CAPÍTULO 131: Alteración del estado mental en niños

La alteración del estado mental en niños se caracteriza por la incapacidad para responder a los estímulos verbales o físicos en una forma apropiada para el nivel de desarrollo del niño. La incidencia de alteración del estado mental en las salas de urgencias en niños varía ampliamente dependiendo del tipo de institución que realiza el reporte, la población de pacientes atendida y la definición específica que se utiliza de estado mental alterado.^1,2 Los niños con alteración del estado mental requieren que se realice en forma simultánea la estabilización, diagnóstico y tratamiento. Los objetivos del tratamiento son conservar la vida y evitar el daño irreversible al sistema nervioso central. Una vez que se reanimó al paciente, el objetivo siguiente es establecer la causa y detener la progresión de la enfermedad.

El espectro de alteración del estado mental varía de la confusión o delirio (trastornos en la percepción) a letargo, estupor y estado de coma (disminución del estado de alerta). Un niño con letargo tiene disminución del estado de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. En los servicios de urgencias esto se manifiesta como disminución del contacto ocular con los miembros de la familia y con el personal sanitario. Un niño con estupor tiene disminución del contacto ocular, disminución de la actividad motora y vocalización ininteligible. Los pacientes estuporosos pueden ser despertados con un estímulo nocivo intenso. Los pacientes en estado de coma no responden y no pueden ser despertados con estimulación verbal o física, como la realización de flebotomía, cateterismo arterial o punción lumbar.³

Sin importar la causa, la alteración del estado mental indica depresión de la corteza cerebral o anomalías localizadas del sistema activador reticular ascendente. Deben afectarse ambas cortezas cerebrales para causar alteración del estado mental. Las causas típicas de alteración cortical bilateral son los estados tóxicos y metabólicos que privan al encéfalo de los sustratos normales. La alteración del estado mental también puede producirse a través de la disfunción del sistema activador reticular que se aloja en el tronco del encéfalo y mesencéfalo. Este sistema conecta los núcleos de los pares craneales y se extiende desde el tronco del encéfalo hasta el tálamo. El sistema activador reticular controla la función respiratoria y cardiovascular, varios aspectos de la homeostasis y los ciclos diarios de vigiliasueño. Cualquier interrupción súbita o destrucción selectiva del sistema activador reticular puede ocasionar alteración del estado mental.⁴

Los trastornos patológicos que afectan la conciencia y el estado de alerta pueden dividirse en tres categorías patológicas amplias: tumoraciones o lesiones supratentoriales, tumoraciones o lesiones subtentoriales y encefalopatía metabólica.⁵

Las lesiones y tumoraciones supratentoriales abarcan el tronco del encéfalo, el diencéfalo o ambos. Los signos y síntomas de este tipo de lesión incluyen las anomalías motoras focales, que a menudo se presentan por el inicio de alteración del nivel de conciencia. La progresión de la disfunción neurológica es en dirección rostral a caudal, con falla secuencial de las funciones del mesencéfalo, protuberancia anular y del bulbo raquídeo. Cuando el compromiso es ocasionado por lesiones supratentoriales el componente del nistagmo se aleja del estímulo frío durante las pruebas calóricas.

Las tumoraciones o lesiones subtentoriales producen disfunción del sistema activador reticular, en las cuales la regla suele ser la pérdida rápida del nivel de conciencia. Son frecuentes las anomalías de los pares craneales y los patrones anómalos de respiración como la respiración de Cheyne-Stokes, la hiperventilación neurógena y la respiración atáxica. Con las lesiones del tronco del encéfalo, se encuentran pupilas fijas, asimétricas o ambas. No ocurren movimientos oculares pese a la irrigación con agua fría de ambos conductos auditivos.

La encefalopatía metabólica suele causar depresión del nivel de conciencia antes que se observe depresión de los signos motores; estos últimos suelen ser asimétricos. Las anomalías respiratorias son secundarias al desequilibrio acidobásico. Por lo general se conservan los reflejos pupilares. Las pupilas pueden reaccionar con lentitud, pero se encuentran intactas y simétricas, con excepción de los casos con anoxia o envenenamiento grave con colinérgicos, anticolinérgicos, opioides o barbitúricos.

La anamnesis debe ser metódica y amplia. Se investiga sobre eventos prodrómicos antes del cambio del nivel de conciencia, así como sobre enfermedades recientes o exposiciones a infecciones y se valora la probabilidad de traumatismo o lesiones por abuso. Se investiga sobre el antecedente de fiebre, cefalea, inclinación de la cabeza, dolor abdominal, vómito, diarrea, trastornos de la marcha, convulsiones, ingestión de fármacos o drogas, palpitaciones, debilidad, hematuria, pérdida de peso y exantemas. Para lactantes y niños pequeños se revisa el desarrollo neurológico. Los antecedentes personales patológicos, vacunas y antecedentes heredofamiliares son importantes en niños de todas las edades. Se debe estar alerta de cualquier respuesta inapropiada, inconsistencias o retrasos en la búsqueda de atención médica, lo que puede hacer surgir la sospecha de abuso infantil.^3,6

Se continúa con la exploración general sólo después de haber realizado la reanimación respiratoria, cardiaca y cerebral. Los objetivos de la exploración son identificar infecciones ocultas, traumatismos, efectos tóxicos o enfermedades metabólicas. La exploración neurológica debe documentar la respuesta del niño a los estímulos sensitivos, actividad motora, reacción pupilar, reflejos oculovestibulares y patrones de respiración. Se han publicado diversas escalas para el estado de coma, pero la más simplificada y funcional en los servicios de urgencias es la escala AVPU. En esta herramienta descriptiva la A significa “alerta”, V significa “responde a los estímulos Verbales”, P significa “responde al estímulo doloroso (Painful)” y U significa “no responde (unresponsive)”. Las letras A, V, P y U corresponden, respectivamente a las calificaciones de la escala del coma de Glasgow de 15, 13, 8 y 3.⁷

Después de realizar una anamnesis y exploración física dirigidas se anticipan y se observan los cambios en el estado del niño que pudieran indicar mejoría o deterioro.⁸

El diagnóstico diferencial de la alteración aguda del estado mental en niños incluyen diversos trastornos que difieren ligeramente de la que se observa en pacientes adultos. La nemotecnia AEIOU TIPS (alcohol, encefalopatía, insulina, opioides, uremia, traumatismos, infección, envenenamientos y convulsiones; alcohol, encephalopathy, insulin, opiates, uremia, trauma, infection, poisoning, and seizure) es una herramienta útil para organizar las posibilidades diagnósticas (cuadro 131-1).

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA

Los procedimientos para diagnosticar las causas de alteración del estado mental incluyen análisis de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR); electrocardiografía, estudios de imagen incluyendo radiografías simples, ecografía y CT.⁹ Las pruebas diagnósticas se guían con base en la situación clínica.¹⁰ Se mide al lado de la cama la concentración de glucosa en sangre con tiras reactivas y en todos los casos el resultado se confirma con análisis de laboratorio de sangre venosa. Se miden las concentraciones séricas de electrólitos, pruebas de función hepática y estudios de función renal. Si los datos de la anamnesis son compatibles con ingestión de tóxicos o se identifica un síndrome tóxico, se realizan detecciones en suero o en orina en busca de sustancias tóxicas a fin de considerar la valoración por un centro de envenenamientos. El recuento de leucocitos con diferencial como exámenes independientes rara vez es útil, excepto cuando se valore a un niño con fiebre elevada y menor de dos años de edad. Se obtienen cultivos de sangre si se sospecha de infección bacteriana grave.

La medición de gases en sangre arterial o el análisis de gases en sangre capilar con oximetría de pulso puede proporcionar información útil en casos de traumatismo, insuficiencia respiratoria o sospecha de desequilibrio acidobásico.

La capnometría puede ser de utilidad para la valoración rápida del estado acidobásico. Se corrige el estado de choque, hipotensión e hipoxia antes de intentar la punción lumbar; si se sospecha meningitis bacteriana se administran antibióticos empíricos antes de realizar dicha punción. La punción lumbar con examen del LCR es necesaria tan pronto como el paciente se encuentre en condición estable (cap. 113, Fiebre y enfermedades bacterianas graves).

Se obtiene un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones si hay datos patológicos a la auscultación o si se observan trastornos del ritmo mientras el paciente está conectado a un monitor. El ECG puede guiar el tratamiento en casos de sobredosis por antidepresivos tricíclicos.

Los estudios de imagen se dirigen a las manifestaciones clínicas. El primer paso en el tratamiento de un paciente con traumatismo cefálico o traumatismos múltiples es la inmovilización de la columna vertebral cervical, seguido de la realización de una radiografía de la columna cervical o CT de columna cervical y cráneo. La radiografía de tórax confirma o aclara los datos de la exploración física y documenta la colocación de la sonda endotraqueal. Las radiografías abdominales están indicadas si se sospecha la ingestión de material radiopaco o si el paciente muestra signos y síntomas de abdomen agudo, lo que incluye probable intususcepción. Los estudios de ecografía abdominal son útiles para buscar intususcepción con presentación atípica. La CT de cráneo puede obtenerse si se sospecha hipertensión intracraneal, trastornos vasculares o lesiones tumorales. En niños con alto riesgo y que presentan su primer cuadro convulsivo puede programarse una resonancia magnética nuclear como estudio de neuroimagen.¹¹

Otros estudios que son útiles en casos específicos son las concentraciones de amonio, plomo y alcohol en sangre; osmolalidad sérica, pruebas de función tiroidea, y radiografías del esqueleto en busca de lesiones si se sospecha abuso. Con un equipo de electroencefalografía portátil puede diagnosticarse estado epiléptico sin manifestaciones motoras.

TRASTORNOS ESPECÍFICOS QUE CAUSAN ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Intoxicación por alcohol La intoxicación aguda en población pediátrica con alcohol puede ocurrir por el consumo de metanol, etanol e isopropanol.¹² En niños pequeños, la ingestión de alcohol suele ser accidental; es más probable la ingestión intencional en adolescentes. Puede haber hipoglucemia simultánea.

Trastornos acidobásicos y metabólicos La presentación clásica de la cetoacidosis diabética en niños incluye pérdida de peso, poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, vómito, dolor abdominal, respiración de Kussmaul, aliento afrutado con olor a acetona y alteración del estado mental. Los niños con cetoacidosis diabética o con otras enfermedades de la población pediátrica asociadas con reducción del volumen circulante pueden desarrollar deshidratación hipotónica o hipertónica, lo que conduce a alteración del estado mental con o sin convulsiones (véase cap. 139, El niño con diabetes). Los pacientes con mala perfusión o intercambio inadecuado de aire tienen suministro insuficiente de oxígeno al tejido encefálico y muestran insomnio, somnolencia y confusión. Los niños que desarrollan hipercapnia como consecuencia de neumopatía o disfunción neurológica también pueden presentar alteración del estado mental. Aquellos con insuficiencia hepática presentan náusea, fatiga y alteraciones di-la conducta y con rapidez pueden sufrir obnubilación. Los pacientes con metabolopatías congénitas manifiestan desde edades tempranas mala alimentación, vómito recurrente, convulsiones, acidosis metabólica, letargo, estupor y alteración del estado mental (véase cap. 137, Hipoglucemia y urgencias metabólicas en lactantes y niños).

Arritmias y otros trastornos cardiógenos En la crisis de Adams-Stokes, el bloqueo cardiaco causa pérdida de la conciencia. La estenosis crítica de la válvula aórtica ocasiona inconciencia a través de la disminución del gasto cardiaco. La alteración del estado mental puede acompañarse de taquipnea, taquicardia e hipotensión que no responde a la administración de volumen intravenoso en casos de taponamiento pericárdico.⁹

Encefalopatía Puede ocurrir encefalopatía hipertensiva en niños con presiones sistólicas de 100 a 110 mmHg. El síndrome de Reye aparece después de una infección viral, como la gripe o varicela y suele asociarse con el uso de ácido acetilsalicílico. Los pacientes se encuentran afebriles y anictéricos y desarrollan vómito intenso. La confusión y delirio pueden ocasionar mayor obnubilación. El estado de choque hemorrágico y la encefalopatía son un complejo sintomático de causa desconocida que afecta a lactantes previamente sanos. Las características comunes incluyen manifestaciones prodrómicas leves, enfermedad inespecífica de varios días de duración seguida del inicio de diarrea acuosa profusa que más tarde se torna sanguinolenta y a la cual se añaden convulsiones. El paciente se presenta con hipoperfusión, acidosis metabólica grave y datos de coagulación intravascular diseminada. Son comunes los datos de laboratorio de fallas hepática, renal, pancreática y miocárdica. La encefalopatía de Wernicke, caracterizada por alteración del estado mental, ataxia y parálisis ocular puede ocurrir en casos poco comunes en niños con deficiencias nutricionales, cáncer y estados de inmunodeficiencia.¹³

Enfermedades endocrinas La alteración del estado mental es una manifestación poco común de los trastornos endocrinos. Los niños con enfermedad de Addison se presentan con náusea, vómito, dolor abdominal, debilidad, malestar general, hipotensión y cambios en el estado mental, lo que incluye psicosis. El diagnóstico presuncional depende de datos clínicos como hiperpigmentación, disminución de las concentraciones de sodio y glucosa, aumento de las concentraciones de potasio e incremento variable en las concentraciones de calcio. Los lactantes con hiperplasia suprarrenal congénita pueden presentarse con pérdida aguda de sal, crisis de hipotensión con reducción del volumen circulante o virilización con genitales ambiguos y la insuficiencia del cortisol también puede manifestarse como hipoglucemia. Los lactantes con tirotoxicosis pueden presentar arritmias ventriculares. Los niños con tirotoxicosis también pueden mostrar síntomas similares a los de los adultos, lo que incluye bocio, irritabilidad, exoftalmos, hipertermia, insuficiencia cardiaca congestiva de gasto alto, manía, delirio, psicosis y en etapas avanzadas apatía y disminución del nivel de conciencia. Los pacientes con feocromocitoma pueden presentarse con encefalopatía hipertensiva.

Desequilibrios electrolíticos Los niños con hiponatremia presentan síntomas con concentraciones plasmáticas de sodio cercanas a 120 meq/L. Las manifestaciones incluyen anorexia, cefalea, náusea, vómito, irritabilidad, debilidad, calambres, desorientación, convulsiones y alteración del estado mental. La hipernatremia ocasiona debilidad muscular, irritabilidad, convulsiones y alteración del estado mental. Los trastornos de las concentraciones de calcio, magnesio y fósforo se manifiestan con signos neuromusculares, lo que incluye debilidad, tetania, convulsiones y apatía (véase cap. 142, Tratamiento con líquidos y electrólitos en lactantes y niños).

Hipoglucemia La hipoglucemia puede ser el resultado final de una endocrinopatía (p. ej., insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo o hipopituitarismo) o ser resultado de la exposición a sustancias exógenas como etanol, salicilatos, hipoglucemiantes orales o insulina. La hipoglucemia también puede ser consecuencia de disminución de la gluconeogénesis como en la septicemia o en el síndrome de Reye.⁶ Los signos de descarga adrenérgica, lo que incluye palpitaciones, sensación de hambre y diaforesis se observan con concentraciones de glucosa <60 mg/100 ml. Con concentraciones ≤40 mg/100 ml pueden observarse irritabilidad, confusión, convulsiones y estado de coma (véase cap. 137, Hipoglucemia y urgencias metabólicas en lactantes y niños). Los lactantes y niños están propensos a desarrollar hipoglucemia cetósica con el ayuno, en especial con infecciones en etapas tempranas de la lactancia. La alteración del estado mental por hiperglucemia puede observarse rara vez durante la infancia. Con el incremento en la incidencia de diabetes en la infancia, ha habido un incremento en el número de casos de alteración del estado mental por estado hiperglucémico-hiperosmolar no cetósico.¹⁴

Intususcepción La intususcepción se diagnostica con facilidad en un porcentaje pequeño de niños que acuden con las manifestaciones clásicas de dolor abdominal, vómito, tumoración abdominal y hemorragia rectal. La alteración del estado mental puede ser el síntoma inicial y predominante de intususcepción. Persiste la alteración del estado mental hasta que se reduce la obstrucción intestinal (véase cap. 124, Dolor abdominal agudo en niños).¹⁵

Ingestión de opioides Los niños que han ingerido opioides pueden presentar miosis, ausencia de ruidos intestinales y letargo. Los opioides comunes que pueden encontrarse en el hogar incluyen dextrometorfano, difenoxilato con atropina y loperamida. La ingestión de clonidina puede causar signos y síntomas similares a los de la intoxicación por opioides. Debe sospecharse abuso y negligencia en niños que acuden con intoxicación por opioides.

Uremia En niños con insuficiencia renal crónica, puede desarrollarse disfunción neurológica como consecuencia de apoplejía, hipertensión o trastornos metabólicos. La encefalopatía ocurre en más de una tercera parte de los pacientes con insuficiencia renal crónica y se manifiesta por cefalea, irritabilidad, trastornos cognitivos y convulsiones. El síndrome hemolítico-urémico es la causa más común de insuficiencia renal aguda en niños. Se caracteriza por oliguria, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia con púrpura (véase cap. 128, Urgencias renales en lactantes y niños). Aunque existen muchas causas, la más común es la enteritis prodrómica por Escherichia coli y la infección invasora por Streptococcus pneumoniae.

Traumatismos Los traumatismos pueden ocurrir a nivel celular o general. La hipovolemia o hemorragia por traumatismo multisistémico puede ocasionar perfusión cerebral insuficiente y alteración del estado mental. Los estados hipovolémicos por otros trastornos, como peritonitis primaria o perforación apendicular pueden ocasionar alteración del estado mental. Los niños pueden experimentar pérdida transitoria del nivel de conciencia después de un traumatismo cefálico cerrado. En ocasiones pueden presentarse convulsiones inmediatamente después de un traumatismo cefálico cerrado, lo que ocasiona alteración del estado mental por el periodo posictal. Los signos y síntomas de hematoma epidural agudo suelen consistir en pérdida de la conciencia después de traumatismos seguida de un intervalo lúcido y más tarde progresión rápida a disminución del nivel de conciencia. El hematoma epidural agudo también puede presentarse con pérdida gradual del nivel de conciencia asociado con dilatación pupilar ipsolateral. Al igual que los adultos, los hematomas subdurales pueden ser agudos, subagudos o crónicos. La mayor parte de los niños con hematomas subdurales tienen signos externos de traumatismos. Las excepciones son lactantes víctimas de abuso, por lo común <6 meses de edad quienes no tienen datos externos de lesión. Los niños víctimas de abuso que han sido sacudidos por lo general se presentan con antecedente de vómito, convulsiones y cambios en el patrón respiratorio, así como alteración del estado mental. Las hemorragias retinianas o las fontanelas hipertensas pueden sugerir el diagnóstico (véase el capítulo 290, Abuso y negligencia infantiles). Los niños con traumatismo cefálico cerrado tienen mayor propensión que los adultos a desarrollar edema cerebral difuso, incremento de la presión intracraneal y alteración del estado mental sin acumulación intracerebral o extracerebral de sangre (véase cap. 254, Traumatismo craneoencefálico en adultos y niños).¹⁶

Tumores Los tumores cerebrales primarios o la infiltración leucémica metastásica o meníngea pueden alterar el metabolismo del encéfalo. Los tumores intracerebrales a menudo producen disfunción neurológica focalizada, mientras que los tumores de la fosa posterior por lo común bloquean el sistema ventricular y producen signos y síntomas que sugieren hidrocefalia. Los tumores supratentoriales e infratentoriales pueden presentarse súbitamente con alteración del estado mental, fiebre o meningitis después de hemorragia intratumoral (véase el cap. 136, Urgencias oncológicas y hematológicas en niños).¹⁷

Alteración de la termorregulación Las alteraciones de la temperatura corporal pueden ocasionar disfunción del sistema nervioso central. La hipotermia progresiva puede ocasionar alteración lenta del estado mental. Los niños que desarrollan temperaturas corporales centrales >41°C desarrollan cefalea, debilidad y mareo seguidos de confusión, euforia, agresividad y alteración del estado mental. Pueden presentarse alteraciones de la postura, convulsiones, hemiparesia y cambios pupilares.

Infección Las infecciones son una causa más común de alteración del estado mental en niños que en adultos. La incidencia de meningitis bacteriana y septicemia es más elevada en etapas tempranas de la lactancia y se considera más caciones común en la infancia que en la edad adulta. La meningitis bacteriana debe encontrarse en los primeros lugares en el diagnóstico diferencial de fiebre en niños con alteración del estado mental. A menos que existan contraindicaciones para la punción lumbar, debe considerarse el análisis del LCR en niños con letargo y fiebre. Los pacientes con encefalitis que tienen fiebre y cefalea pueden presentar signos de irritación meníngea o déficit neurológicos. Las infecciones por herpesvirus, arbovirus, rotavirus y virus de Epstein-Barr se encuentran entre las causas virales más comunes relacionadas con encefalitis. La encefalitis puede ocurrir en la evolución de enfermedades por Mycoplasma, shigelosis, enfermedad de Lyme o enfermedad por arañazo de gato.¹⁸ La larva migratoria visceral puede producir encefalopatía en niños pequeños.

Un absceso cerebral puede producir signos y síntomas que sugieren encefalitis. Los niños con absceso cerebral presentan fiebre y cefalea que precede a los cambios en la presentación y en el nivel de conciencia. Los síntomas de presentación también incluyen convulsiones generalizadas o focales. Los factores de riesgo para absceso cerebral incluyen sinusitis, otitis media, mastoiditis, infecciones de tejidos blandos de la cara, cardiopatías congénitas cianóticas, inmunodeficiencia, fracturas conminutas de cráneo, derivación ventriculoperitoneal y abuso de drogas intravenosas.¹⁹

Cualquier infección sistémica relacionada con vasculitis o con la producción de toxinas vasodepresoras y acompañadas de estado de choque puede ocasionar alteración del estado mental como consecuencia de la hipoperfusión cerebral.

Trastornos vasculares intracerebrales Los eventos cerebrovasculares son poco comunes en niños, pero la hemorragia subaracnoidea por malformaciones arteriovenosas o la rotura de un aneurisma cerebral saculado puede causar déficit neurológicos focalizados seguidos de estado epiléptico y coma. La rigidez de nuca es una manifestación inconstante. Las telangiectasias o hemangiomas de la piel pueden estar presentes en algunos trastornos hereditarios asociados con malformaciones vasculares. La trombosis venosa puede aparecer después de deshidratación grave o infección piógena de los senos paranasales, mastoides u oído medio. El edema periorbitario con anomalías de los pares craneales es un indicio. Las trombosis arteriales son poco comunes en niños, con excepción de casos con homocistinuria. Los niños con homocistinuria tienen aspecto marfanoide, luxación del cristalino y retraso mental. Las hemorragias intracerebrales e intraventriculares pueden aparecer después del nacimiento en recién nacidos con asfixia o traumatismos, pero en niños mayores pueden significar coagulopatía congénita o adquirida. Los signos de endocarditis bacteriana subaguda incluyen hemorragias en flama, esplenomegalia, hematuria microscópica y alteración del estado mental causado por embolia cerebral. La hemiplejía infantil aguda se manifiesta como convulsiones agudas seguidas de hemiparesia y estado de coma. La jaqueca (migraña) confusional aguda puede asociarse con alteraciones graves en el nivel de conciencia. Los niños con anemia drepanocítica pueden desarrollar trombosis cerebral, estado epiléptico y estado de coma.

Envenenamiento Los fármacos pueden transferirse al feto por vía transplacentaria. Los lactantes y los niños pueden ingerir fármacos por descuido, abuso o en forma accidental. Los fármacos pueden tomarse en intentos de suicidio en adolescentes. La alteración del estado mental puede ser causada por tóxicos endógenos como etanol, etilenglicol, alcohol metílico, paraldehído, salicilatos, anticolinérgicos, antihistamínicos, colinérgicos, opioides, carbamazepina, clonidina, hipnóticos-sedantes, anfetaminas, cocaína, canabinoides, nicotina, monóxido de carbono, hidrocarburos y diversos psicotrópicos que pertenecen a la categoría de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos. La ingestión de productos domésticos y de belleza puede causar alteración del estado mental.

Falta de respuesta de causa psicógena Es un trastorno poco común en niños. Se caracteriza por disminución de la respuesta pero otros datos a la exploración neurológica son por lo demás normales, lo que incluye los reflejos oculovestibulares. La falta de respuesta de causa psicógena puede ocurrir como una reacción conversiva, una reacción de ajuste, un estado de pánico o en casos de simulación.

Convulsiones Las convulsiones motoras generalizadas tónico-clónicas mayores y el estado epiléptico de ausencia se asocia con falta de respuesta prolongada en niños.²⁰ La fase posictal prolongada en un niño con fiebre y convulsiones sugiere infección intracraneal (véase cap. 129, Convulsiones y estado epiléptico en niños).

En el cuadro 131-2 se describe el tratamiento de la alteración del estado mental en niños.

Los niños con alteración del estado mental requieren hospitalización en una unidad de cuidados intensivos o transferencia a un centro médico de alta especialidad con cuidados intensivos pediátricos. Sólo aquellos pacientes con causas transitorias reversibles pueden tratarse y vigilarse en las salas de urgencias y ser dados de alta después de un periodo de observación. Los pacientes que son dados de alta (p. ej., aquellos con traumatismo cefálico cerrado o convulsiones febriles simples) deben recibir instrucciones específicas sobre la enfermedad al momento del alta. Los pacientes que son valorados por alteración del estado mental y son dados de alta a su domicilio deben valorarse en las 24 h siguientes al alta.

Reconocimientos: los autores reconocen la contribución de Nancy Pook y Natalie Cullen, las coautoras de este capítulo en la edición previa.