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Aunque la incidencia de lesión intracraneal en niños con MHI es baja y las lesiones intracraneales que requieren intervención aguda son incluso menos frecuentes, la incidencia de lesiones graves en niños con buen aspecto general con MHI no es de cero. La identificación de tales eventos de baja frecuencia es difícil, porque la CT de cráneo es costosa, produce exposición a la radiación y en ocasiones requiere sedación, lo que confunde las valoraciones neurológicas subsiguientes y expone al niño a riesgos adicionales.11 La dificultad consiste en identificar a aquellos niños que necesitan estudios de neuroimagen utilizando indicadores clínicos y reglas de predicción.
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Los síntomas clínicos como cefalea, vómito y cambios en la conducta no discriminan entre niños en buen estado general con y sin hemorragia intracraneal. La cefalea postraumática, por ejemplo, puede ser síntoma de concusión o de hemorragia intracraneal. El vómito es relativamente común y no predice la hemorragia intracraneal.12 El vómito después de MHI suele ser transitorio (disminuye a lo largo de varias horas) y es más común en niños >2 años de edad.13 Un estudio pequeño notó disminución de la frecuencia de vómito en niños con lesiones craneoencefálicas más graves.13 El vomito con MHI puede ser más prevalente en niños con antecedentes personales o familiares de jaqueca.14 Aunque los estudios de lesión craneoencefálica en adultos identifican al vómito como factor de riesgo para una lesión intracraneal,15 múltiples episodios de vómito en niños representan un factor de riesgo para lesión intracraneal (cuadro 132-2). En pacientes que no pueden expresarse verbalmente y que no pueden describir los síntomas, los cambios de la conducta detectados por los cuidadores pueden ser un indicador precoz de irritabilidad o letargo que sugieren hemorragia intracraneal. Al igual que con el vómito, los cambios en la conducta son comunes en niños después de traumatismo craneoencefálico.16
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En el cuadro 132-2 se resumen las recomendaciones de un grupo de expertos para guiar la realización de estudios de neuroimagen en niños <2 años de edad.17
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La falta de un dato clínico patognomónico para la hemorragia intracraneal en casos de MHI ha llevado a esfuerzos para establecer la opinión de expertos sobre las cuales puedan basarse guías de predicción o para reunir investigaciones diferentes a fin de obtener reglas de predicción para identificar a los niños con MHI en riesgo de hemorragia intracraneal y que podrían beneficiarse de la realización de estudios de neuroimagen con CT. Una regla de decisión clínica sensible y específica podría incrementar la precisión diagnóstica, facilitar el tratamiento apropiado y la solicitud de interconsultas, reducir el costo y la exposición a la radiación relacionada con CT innecesarias, disminución de la frecuencia de sedación para realizar estudios de neuroimagen y reducir en forma considerable la variación en la práctica clínica que a la fecha existe en la utilización de CT en niños con MHI.18
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El mayor esfuerzo para desarrollar una guía clínica para el tratamiento del MHI fue llevado a cabo por la American Academy of Pediatrics en 1999.9 En el año 2003, se desarrolló una regla de decisión con base en los datos obtenidos en un estudio prospectivo que incluyó a 175 pacientes con MHI utilizando una versión modificada de la guía clínica desarrollada por el American College of Emergency Physicians3 que incluyó seis variables (cefalea, vómito, intoxicación, convulsiones, déficit de la memoria a corto plazo y traumatismo físico por arriba de las clavículas). La presencia de cualesquiera de las seis variables se relacionó con hemorragia intracraneal y la regla tuvo sensibilidad de 100% para identificar a pacientes con dicha hemorragia. La regla era sensible, pero el uso de tales signos y síntomas comunes produjo baja especificidad y la utilización de esta regla llegó a un incremento en las tasas de CT. En el mismo año, un estudio prospectivo grande incluyó 2 043 pacientes con MHI19 y desarrolló una regla de decisión utilizando una separación que incluyó seis variables (estado mental anormal, signos clínicos de fractura de cráneo, vómito, hematoma en el cuero cabelludo en niños <2 años de edad y cefalea). Esta regla se valoró en cuanto a su sensibilidad para detectar hemorragia intracraneal y la detección de aquellas hemorragias intracraneales que requerían intervención aguda. La regla tiene una sensibilidad del 99.0% para detectar hemorragia intracraneal y de 100% para detectar hemorragias intracraneales que requerían intervención. De nuevo, la especificidad fue baja y se incrementaron las tasas de estudios de imagen utilizando estos signos y síntomas comunes.
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Los resultados del estudio clínico National Emergency X-Radiography Utilization Study II (NEXUS II) llevaron en el año 2005 al desarrollo de otra regla de decisión basada en los datos obtenidos en la población pediátrica en este estudio.20 La regla de decisión para los niños se derivó de los datos obtenidos de dicho estudio que incluyó siete variables (fractura significativa de cráneo, alteración del nivel de alerta, déficit neurológico, vómito persistente, hematoma de la piel cabelluda, conducta anormal y coagulopatía). Esta regla de decisión se aplicó al grupo pediátrico del estudio (NEXUS II) y tuvo una sensibilidad de 98.6%. Sin embargo, la especificidad fue de 15.1% y sólo 13.7% de los pacientes se calificó como “bajo riesgo” y se evitó la CT. Un estudio subsiguiente,21 utilizó los mismos datos pediátricos del estudio (NEXUS II), revaloró las reglas de decisiones después de cambios menores en el lenguaje utilizado para definir las variables (al modificar “cefalea” por “cefalea intensa progresiva” y “vómito” por “vómito recurrente, forzado o en proyectil”). La sensibilidad de esta regla modificada se redujo a 90.4%, lo que llevó a los autores a concluir que la desviación de las definiciones más laxas de la regla de decisión del estudio (NEXUS II) podrían tener consecuencias indeseadas o negativas.
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Un estudio italiano multicéntrico en el año 2005 clasificó a los niños con base en los datos clínicos al momento de la presentación con el objetivo de determinar aquellos que probablemente fallecerían por la lesión craneoencefálica y cuáles tendrían la probabilidad de padecer hemorragia intracraneal identificada en la CT.22 Este estudio incluyó a 3 806 pacientes con traumatismo craneoencefálico de todos los grados de intensidad y se clasificó a los niños en cinco grupos con un grupo base de pacientes asintomáticos y otros cuatro grupos definidos por un grupo de síntomas gradualmente más intensos. El estudio identificó a 22 niños con hemorragia intracraneal, lo que representa una incidencia considerablemente más baja de la esperada para niños con MHI. La especificidad de los datos clínicos en este grupo de pacientes con lesiones graves (calificación anormal de GCS o exploración neurológica anormal, signos clínicos de fractura de la base del cráneo) se reportó de 98.6%, lo que confirmó la necesidad de investigar a los pacientes con lesiones más graves. La especificidad disminuyó a 93.4% si se incluía cualquier fractura de cráneo y alcanzaba cifras de 87.3%, si se incluía en pacientes con pérdida prolongada del estado de conciencia, cefalea persistente, amnesia o mareo persistentes. Ninguno de los 3 776 pacientes sin síntomas y ninguno de los 2 748 pacientes con vómito, cefalea transitoria, pérdida breve del estado de alerta o convulsiones postraumáticas (pero sin datos físicos a la exploración) tuvo hemorragia intracraneal. En comparación con el estudio (NEXUS II), en el que la regla de decisión produjo una tasa de CT de 86.3%, en este estudio sólo 13.3% de la población estudiada fue sometida a CT.
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En el año 2006 se realizó en Inglaterra un estudio clínico grande de niños con traumatismo craneoencefálico, en el que participaron 10 hospitales y del cual se derivó una regla de decisión novedosa que incluye elementos de la anamnesis y exploración física, así como del mecanismo de la lesión.23 Denominado estudio CHALICE (children's h ead injury algorithm for the prediction of important clinical events; algoritmo en traumatismos craneoencefálicos en niños para la predicción de eventos clínicos importantes), este estudio multicéntrico incluyó a 22 772 niños con traumatismo craneoencefálico de todas las gravedades en los cuales se detectaron 281 hemorragias intracraneales en la CT. La regla de decisión incluyó 14 variables de alto riesgo que se resumen en el cuadro 132-3.23 Esta regla de decisión tuvo sensibilidad de 98.6% para identificar a los niños con traumatismo craneoencefálico con hemorragia intracraneal. Los datos se analizaron para aquellos pacientes que acudían con GCS de 13 a 15; la regla de decisión tuvo una sensibilidad de 97.6%.
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En el año 2008, se reportó el desarrollo de una regla de decisión similar basada en los datos de niños con MHI.24 Este estudio incluyó a 1 000 pacientes; se detectaron 65 hemorragias intracraneales con CT, de las cuales seis requirieron intervención neuroquirúrgica. La regla de decisión incluyó ocho variables (mareo, defectos craneales, déficit sensitivo, cambios en el estado mental, lesión relacionada con bicicletas, edad <2 años, calificación de la GCS <15, evidencia de fractura de la base del cráneo) para la identificación de niños con hemorragia intracraneal y se demostró una sensibilidad de 95.4%.
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Una revisión sistemática25 realizada en el año 2009 comparó estas reglas en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo además de valorar la calidad metodológica de cada estudio. Los autores concluyeron que existía una variabilidad considerable en la población de pacientes, factores pronósticos clínicos y resultados en los estudios previos, lo que llevó a dificultades para establecer cuál era el “mejor estudio”. Además, los estudios presentaron variaciones en cuanto al rigor metodológico, lo que produjo dificultades adicionales para realizar comparaciones directas.
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Tales resultados sugieren que las reglas de predicción para MHI, que explican gran parte de las consultas en los servicios de urgencias y generan la mayor parte de dudas clínicas sobre la necesidad de estudios de neuroimagen, deberían ser de mayor utilidad que una regla que abarque todas las lesiones craneoencefálicas. En el año 2009 se realizó un estudio multicéntrico grande dirigido por la Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)6 que derivó y validó una regla de predicción novedosa para identificar a niños con MHI que se encuentran en riesgo muy bajo para hemorragia intracraneal de importancia clínica en quienes no era necesaria la CT. A fin de valorar la aplicabilidad a niños de todas las edades, se desarrollaron y validaron dos reglas de predicción: una para niños <2 años de edad y otra para niños >2 años de edad. Entre los niños incluidos <2 años de edad, hubo 8 502 pacientes en el grupo de derivación y 2 216 pacientes en el grupo de validación; entre los niños incluidos >2 años de edad, hubo 25 283 pacientes en el grupo de derivación y 6 411 en el grupo de validación. Las reglas de predicción, su sensibilidad y sus valores predictivos negativos se muestran en el cuadro 132-4.6 Los autores concluyeron que el desarrollo de estas reglas permitió la identificación de una población de pacientes en los cuales puede evitarse la realización de CT.
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