CAPÍTULO 132: Traumatismos craneoencefálicos menores en lactantes y niños

La mayor parte de los traumatismos craneoencefálicos en población pediátrica no son graves; casi 85% de las lesiones se clasifican como “leves”.⁵ Los traumatismos craneoencefálicos menores (MHI, minor head injury) en niños que acuden a los servicios de urgencias explican sólo 1 a 2% de todas las consultas a los servicios de urgencias pediátricas,¹ esto representa casi 400 000 visitas a dichas salas de urgencias cada año; los más afectados son niños de cero a cuatro años de edad. De todos los niños que acuden a los servicios de urgencias con MHI, se calcula que <5% tiene presión intracraneal² de los cuales <1% de aquellos casos con lesión intracraneal necesita una intervención neuroquirúrgica.^3,4

Dado el gran número de niños con MHI y el pequeño número de intervenciones necesarias, el diagnóstico al que se enfrenta el médico de urgencias es diferenciar aquellos niños con MHI de los que necesitan identificación y tratamiento urgente para evitar morbilidad grave o mortalidad. Como la exposición a la radiación por la CT pone en riesgo al tejido encefálico en desarrollo del niño y a menudo requiere sedación, lo que implica un riesgo adicional, las decisiones de los estudios de imagen requieren una cuidadosa valoración de los riesgos y los beneficios.

La concusión puede asociarse con cualquier grado de traumatismo craneoencefálico, lo que incluye lesiones en apariencia triviales y la identificación de una concusión tiene implicaciones profundas tanto para el tratamiento en los servicios de urgencias y ambulatorio en niños con MHI. Las declaraciones recientes de consenso elaboradas por expertos internacionales resaltan la apreciación creciente de la necesidad de una vigilancia cuidadosa para la concusión y la vigilancia longitudinal estrecha para pacientes ambulatorios y para el tratamiento de niños que sufrieron concusiones. En este capítulo se revisan el diagnóstico y tratamiento actual de los niños con MHI. El capítulo concluye con una revisión de los conceptos cambiantes de la valoración y tratamiento de los niños con concusiones.

En las publicaciones médicas se utilizan diversas definiciones para las lesiones craneoencefálicas “menores” o “leves”. Los elementos básicos para la definición requieren la anamnesis, la identificación del mecanismo de lesión o traumatismo craneoencefálico o los datos de la exploración física de una posible lesión craneoencefálica, lo que incluye déficit neurológicos y manifestaciones extracraneales.

La escala del coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale; cuadro 132-1) o sus variantes para niños pequeños, lactantes y preescolares en etapa preverbal, es el método más utilizado para establecer la gravedad de la lesión craneoencefálica. En este capítulo, se consideran como graves las lesiones que producen una calificación en la GCS ≤8, las lesiones relacionadas con calificaciones de 9 a 13 se consideran como moderadas y aunque no se ha llegado a un acuerdo generalizado sobre la definición de MHI, aquellos con calificaciones de GCS de 13 a 15 (por lo general de 15) y datos normales en la exploración neurológica y estado mental se consideran como MHI (véanse las reglas de decisión, más adelante).⁶ Algunos estudios definen los MHI como una calificación en la GCS de 15 y otros como calificaciones de 13 a 15 en la misma escala.⁷ Los materiales de capacitación actualizados para reanimación también definen al MHI como una calificación de 13 a 15 en la GCS.⁸ La American Academy of Pediatrics define a los niños con MHI como aquellos “que tienen un estado mental normal al inicio de la exploración, que no tienen datos anormales o focalización en la exploración neurológica (lo que incluye el fondo de ojo) y que no tienen datos físicos de fractura de cráneo”.⁹

Los niños tienen una gran bóveda craneal y músculos cervicales pequeños y débiles, lo que afecta las maniobras de protección contra el traumatismo craneoencefálico. Las suturas craneales se encuentran abiertas en el lactante y la cubierta craneal permanece delgada a lo largo de la edad preescolar, de forma que existe menos protección de las estructuras intracraneales en lactantes y preescolares que en niños de edad escolar y mayores. La falta de desarrollo del seno frontal antes de los ocho a 10 años de edad hace que el hueso frontal de los niños sea relativamente fuerte.

Las caídas son la causa más común de traumatismo craneoencefálico en lactantes y preescolares, porque su coordinación y equilibrio son malos. Los niños dependen de la supervisión de los cuidadores y del uso de dispositivos de seguridad apropiados (cascos, barreras) a fin de evitar situaciones peligrosas cuando exploran entornos novedosos y participan en nuevas actividades. Las lesiones intencionales a niños pequeños pueden ocurrir por traumatismo cerrado a la cabeza o a través de aceleración y desaceleración rápidas, como ocurre en los casos de sacudidas, que causan lesiones graves por mecanismos de aceleración-desaceleración a las estructuras craneales y que pueden ocasionar hemorragia intracraneal, edema y lesión celular en ausencia de datos externos de lesión (véase cap. 290, Abuso y negligencia infantiles).

Los niños en edad escolar continúan sufriendo caídas, pero el mecanismo de lesión inicial se modifica por actividades relacionadas con juegos y deportes. Los adolescentes sufren lesiones accidentales por colisiones en vehículos motorizados, ya sea como pasajeros o como peatones y también como consecuencia de asaltos. El alcohol o la intoxicación por sustancias puede complicar la valoración precisa de la extensión de la lesión.

En todos los grupos de edad, los varones experimentan más MHI que las mujeres.

ANAMNESIS

Se obtiene una anamnesis detallada del mecanismo de la lesión interrogando a los cuidadores, testigos y personal de los servicios de urgencias. Se coloca un collarín cervical de tamaño apropiado (fig. 132-1) en casos de posible lesión de la columna cervical. Un antecedente incompatible con la situación o la edad del niño (p. ej., reportar que un niño de un mes de edad rodó del sitio donde le estaban cambiando el pañal o que un niño de seis meses se salió de la cuna por sí solo) sugiere lesión no accidental o negligencia. Se investiga sobre las precauciones de seguridad del niño, supervisión y preocupación de los padres por el bienestar de su hijo cuando se identifiquen múltiples lesiones craneoencefálicas accidentales previas. Se realiza valoración cuidadosa de los detalles de la lesión a fin de identificar la energía potencial del impacto.

Los mecanismos de lesión contribuyen a comprender las fuerzas que participaron en la lesión, pero los síntomas como cefalea, vómito y cambios en la conducta (p. ej., irritabilidad, letargo) y su progresión o resolución en la mayor parte de las decisiones deben explorarse cuidadosamente. Si es posible, se pregunta al niño directamente. Para niños que no pueden expresarse de manera verbal, los cuidadores que conocen la conducta normal del niño pueden identificar conductas que sugieran cefalea o dolor.

Se establece el tiempo de la lesión y los cambios temporales subsiguientes o la persistencia de los síntomas. El empeoramiento de los síntomas sugiere una lesión intracraneal. La persistencia de síntomas como cefalea, confusión y amnesia sugieren concusión.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se inicia con una valoración rápida de la permeabilidad de la vía respiratoria, la respiración, circulación y nivel de conciencia. Se conserva la inmovilización de la columna cervical. Se documenta la calificación de la GCS en la primera valoración. La mayor parte de los niños con MHI tienen signos vitales estables y por definición, se encuentran alertas, activos e interactúan de manera apropiada. Se conserva un alto grado de vigilancia para elementos preocupantes en la anamnesis y datos en la exploración física que podrían requerir investigación más detallada.

Si el niño está durmiendo al momento de llegar a los servicios de urgencias, se le despierta con suavidad para valorar el nivel de conciencia o irritabilidad. Si el niño está molesto, se permite que pase algún tiempo para que se tranquilice antes de continuar con la exploración. El conocimiento del desarrollo neurológico apropiado (p. ej., ansiedad a los extraños) y la consideración del tiempo normal de sueño del niño son factores importantes al valorar el estado mental de un niño con traumatismo craneoencefálico (cap. e109.1, Valoración del niño en el servicio de urgencias: aplicación en el desarrollo normal del niño).

Se realiza una valoración amplia de cabeza a pies, lo que incluye exploración neurológica completa y apropiada para la edad, exploración musculoesquelética y exploración del fondo de ojo, cuando sea posible. Se explora de manera cuidadosa la cabeza para decidir si se necesitan estudios de imagen. Un hematoma de la piel cabelluda en un niño <2 años de edad se asocia con incremento en el riesgo de fractura de cráneo y hemorragia intracraneal.^2,10 Se exploran los conductos auditivos en busca de hemotímpano y la cavidad nasal en busca de fugas de líquido cefalorraquídeo, lo que indicaría fractura de la base del cráneo. La equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”) y las equimosis por detrás de los oídos (signo de Battle), aunque poco comunes, sugieren fractura de la base del cráneo. Se observa el arco espontáneo de movimientos para identificar lesión de la médula espinal y se palpa la columna cervical para detectar dolor en la línea media. Cuando se sospecha traumatismo no accidental en un lactante, se solicita la valoración por un oftalmólogo para la exploración de fondo de ojo a fin de identificar hemorragia retiniana.

Aunque la incidencia de lesión intracraneal en niños con MHI es baja y las lesiones intracraneales que requieren intervención aguda son incluso menos frecuentes, la incidencia de lesiones graves en niños con buen aspecto general con MHI no es de cero. La identificación de tales eventos de baja frecuencia es difícil, porque la CT de cráneo es costosa, produce exposición a la radiación y en ocasiones requiere sedación, lo que confunde las valoraciones neurológicas subsiguientes y expone al niño a riesgos adicionales.¹¹ La dificultad consiste en identificar a aquellos niños que necesitan estudios de neuroimagen utilizando indicadores clínicos y reglas de predicción.

Los síntomas clínicos como cefalea, vómito y cambios en la conducta no discriminan entre niños en buen estado general con y sin hemorragia intracraneal. La cefalea postraumática, por ejemplo, puede ser síntoma de concusión o de hemorragia intracraneal. El vómito es relativamente común y no predice la hemorragia intracraneal.¹² El vómito después de MHI suele ser transitorio (disminuye a lo largo de varias horas) y es más común en niños >2 años de edad.¹³ Un estudio pequeño notó disminución de la frecuencia de vómito en niños con lesiones craneoencefálicas más graves.¹³ El vomito con MHI puede ser más prevalente en niños con antecedentes personales o familiares de jaqueca.¹⁴ Aunque los estudios de lesión craneoencefálica en adultos identifican al vómito como factor de riesgo para una lesión intracraneal,¹⁵ múltiples episodios de vómito en niños representan un factor de riesgo para lesión intracraneal (cuadro 132-2). En pacientes que no pueden expresarse verbalmente y que no pueden describir los síntomas, los cambios de la conducta detectados por los cuidadores pueden ser un indicador precoz de irritabilidad o letargo que sugieren hemorragia intracraneal. Al igual que con el vómito, los cambios en la conducta son comunes en niños después de traumatismo craneoencefálico.¹⁶

En el cuadro 132-2 se resumen las recomendaciones de un grupo de expertos para guiar la realización de estudios de neuroimagen en niños <2 años de edad.¹⁷

REGLAS DE DECISIÓN

La falta de un dato clínico patognomónico para la hemorragia intracraneal en casos de MHI ha llevado a esfuerzos para establecer la opinión de expertos sobre las cuales puedan basarse guías de predicción o para reunir investigaciones diferentes a fin de obtener reglas de predicción para identificar a los niños con MHI en riesgo de hemorragia intracraneal y que podrían beneficiarse de la realización de estudios de neuroimagen con CT. Una regla de decisión clínica sensible y específica podría incrementar la precisión diagnóstica, facilitar el tratamiento apropiado y la solicitud de interconsultas, reducir el costo y la exposición a la radiación relacionada con CT innecesarias, disminución de la frecuencia de sedación para realizar estudios de neuroimagen y reducir en forma considerable la variación en la práctica clínica que a la fecha existe en la utilización de CT en niños con MHI.¹⁸

El mayor esfuerzo para desarrollar una guía clínica para el tratamiento del MHI fue llevado a cabo por la American Academy of Pediatrics en 1999.⁹ En el año 2003, se desarrolló una regla de decisión con base en los datos obtenidos en un estudio prospectivo que incluyó a 175 pacientes con MHI utilizando una versión modificada de la guía clínica desarrollada por el American College of Emergency Physicians³ que incluyó seis variables (cefalea, vómito, intoxicación, convulsiones, déficit de la memoria a corto plazo y traumatismo físico por arriba de las clavículas). La presencia de cualesquiera de las seis variables se relacionó con hemorragia intracraneal y la regla tuvo sensibilidad de 100% para identificar a pacientes con dicha hemorragia. La regla era sensible, pero el uso de tales signos y síntomas comunes produjo baja especificidad y la utilización de esta regla llegó a un incremento en las tasas de CT. En el mismo año, un estudio prospectivo grande incluyó 2 043 pacientes con MHI¹⁹ y desarrolló una regla de decisión utilizando una separación que incluyó seis variables (estado mental anormal, signos clínicos de fractura de cráneo, vómito, hematoma en el cuero cabelludo en niños <2 años de edad y cefalea). Esta regla se valoró en cuanto a su sensibilidad para detectar hemorragia intracraneal y la detección de aquellas hemorragias intracraneales que requerían intervención aguda. La regla tiene una sensibilidad del 99.0% para detectar hemorragia intracraneal y de 100% para detectar hemorragias intracraneales que requerían intervención. De nuevo, la especificidad fue baja y se incrementaron las tasas de estudios de imagen utilizando estos signos y síntomas comunes.

Los resultados del estudio clínico National Emergency X-Radiography Utilization Study II (NEXUS II) llevaron en el año 2005 al desarrollo de otra regla de decisión basada en los datos obtenidos en la población pediátrica en este estudio.²⁰ La regla de decisión para los niños se derivó de los datos obtenidos de dicho estudio que incluyó siete variables (fractura significativa de cráneo, alteración del nivel de alerta, déficit neurológico, vómito persistente, hematoma de la piel cabelluda, conducta anormal y coagulopatía). Esta regla de decisión se aplicó al grupo pediátrico del estudio (NEXUS II) y tuvo una sensibilidad de 98.6%. Sin embargo, la especificidad fue de 15.1% y sólo 13.7% de los pacientes se calificó como “bajo riesgo” y se evitó la CT. Un estudio subsiguiente,²¹ utilizó los mismos datos pediátricos del estudio (NEXUS II), revaloró las reglas de decisiones después de cambios menores en el lenguaje utilizado para definir las variables (al modificar “cefalea” por “cefalea intensa progresiva” y “vómito” por “vómito recurrente, forzado o en proyectil”). La sensibilidad de esta regla modificada se redujo a 90.4%, lo que llevó a los autores a concluir que la desviación de las definiciones más laxas de la regla de decisión del estudio (NEXUS II) podrían tener consecuencias indeseadas o negativas.

Un estudio italiano multicéntrico en el año 2005 clasificó a los niños con base en los datos clínicos al momento de la presentación con el objetivo de determinar aquellos que probablemente fallecerían por la lesión craneoencefálica y cuáles tendrían la probabilidad de padecer hemorragia intracraneal identificada en la CT.²² Este estudio incluyó a 3 806 pacientes con traumatismo craneoencefálico de todos los grados de intensidad y se clasificó a los niños en cinco grupos con un grupo base de pacientes asintomáticos y otros cuatro grupos definidos por un grupo de síntomas gradualmente más intensos. El estudio identificó a 22 niños con hemorragia intracraneal, lo que representa una incidencia considerablemente más baja de la esperada para niños con MHI. La especificidad de los datos clínicos en este grupo de pacientes con lesiones graves (calificación anormal de GCS o exploración neurológica anormal, signos clínicos de fractura de la base del cráneo) se reportó de 98.6%, lo que confirmó la necesidad de investigar a los pacientes con lesiones más graves. La especificidad disminuyó a 93.4% si se incluía cualquier fractura de cráneo y alcanzaba cifras de 87.3%, si se incluía en pacientes con pérdida prolongada del estado de conciencia, cefalea persistente, amnesia o mareo persistentes. Ninguno de los 3 776 pacientes sin síntomas y ninguno de los 2 748 pacientes con vómito, cefalea transitoria, pérdida breve del estado de alerta o convulsiones postraumáticas (pero sin datos físicos a la exploración) tuvo hemorragia intracraneal. En comparación con el estudio (NEXUS II), en el que la regla de decisión produjo una tasa de CT de 86.3%, en este estudio sólo 13.3% de la población estudiada fue sometida a CT.

En el año 2006 se realizó en Inglaterra un estudio clínico grande de niños con traumatismo craneoencefálico, en el que participaron 10 hospitales y del cual se derivó una regla de decisión novedosa que incluye elementos de la anamnesis y exploración física, así como del mecanismo de la lesión.²³ Denominado estudio CHALICE (children's h ead injury algorithm for the prediction of important clinical events; algoritmo en traumatismos craneoencefálicos en niños para la predicción de eventos clínicos importantes), este estudio multicéntrico incluyó a 22 772 niños con traumatismo craneoencefálico de todas las gravedades en los cuales se detectaron 281 hemorragias intracraneales en la CT. La regla de decisión incluyó 14 variables de alto riesgo que se resumen en el cuadro 132-3.²³ Esta regla de decisión tuvo sensibilidad de 98.6% para identificar a los niños con traumatismo craneoencefálico con hemorragia intracraneal. Los datos se analizaron para aquellos pacientes que acudían con GCS de 13 a 15; la regla de decisión tuvo una sensibilidad de 97.6%.

En el año 2008, se reportó el desarrollo de una regla de decisión similar basada en los datos de niños con MHI.²⁴ Este estudio incluyó a 1 000 pacientes; se detectaron 65 hemorragias intracraneales con CT, de las cuales seis requirieron intervención neuroquirúrgica. La regla de decisión incluyó ocho variables (mareo, defectos craneales, déficit sensitivo, cambios en el estado mental, lesión relacionada con bicicletas, edad <2 años, calificación de la GCS <15, evidencia de fractura de la base del cráneo) para la identificación de niños con hemorragia intracraneal y se demostró una sensibilidad de 95.4%.

Una revisión sistemática²⁵ realizada en el año 2009 comparó estas reglas en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo además de valorar la calidad metodológica de cada estudio. Los autores concluyeron que existía una variabilidad considerable en la población de pacientes, factores pronósticos clínicos y resultados en los estudios previos, lo que llevó a dificultades para establecer cuál era el “mejor estudio”. Además, los estudios presentaron variaciones en cuanto al rigor metodológico, lo que produjo dificultades adicionales para realizar comparaciones directas.

Tales resultados sugieren que las reglas de predicción para MHI, que explican gran parte de las consultas en los servicios de urgencias y generan la mayor parte de dudas clínicas sobre la necesidad de estudios de neuroimagen, deberían ser de mayor utilidad que una regla que abarque todas las lesiones craneoencefálicas. En el año 2009 se realizó un estudio multicéntrico grande dirigido por la Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)⁶ que derivó y validó una regla de predicción novedosa para identificar a niños con MHI que se encuentran en riesgo muy bajo para hemorragia intracraneal de importancia clínica en quienes no era necesaria la CT. A fin de valorar la aplicabilidad a niños de todas las edades, se desarrollaron y validaron dos reglas de predicción: una para niños <2 años de edad y otra para niños >2 años de edad. Entre los niños incluidos <2 años de edad, hubo 8 502 pacientes en el grupo de derivación y 2 216 pacientes en el grupo de validación; entre los niños incluidos >2 años de edad, hubo 25 283 pacientes en el grupo de derivación y 6 411 en el grupo de validación. Las reglas de predicción, su sensibilidad y sus valores predictivos negativos se muestran en el cuadro 132-4.⁶ Los autores concluyeron que el desarrollo de estas reglas permitió la identificación de una población de pacientes en los cuales puede evitarse la realización de CT.

Debe iniciarse un envío rápido a un centro especializado en traumatismos pediátricos si en un hospital comunitario no pueden satisfacerse los requerimientos para una valoración continua y tratamiento definitivo.

Los lactantes y niños asintomáticos (p. ej., sin vómito, resultados normales en la exploración neurológica y en el estado mental) que tienen al menos 2 a 4 h después de la lesión pueden ser dados de alta con seguridad con cuidadores fiables sin la realización de estudios de neuroimagen. Deben brindarse instrucciones cuidadosas con respecto a los signos y síntomas por los cuales debe buscarse atención inmediata: letargo, irritabilidad, déficit focal o vómito en las siguientes 24 h.

Los niños <2 años de edad que se consideran con riesgo intermedio, según se define en el cuadro 132-2, deben ser observados por 4 a 6 h o debe obtenerse una CT de cráneo y si permanece estable o mejora, puede ser dado de alta con segu-ridad con cuidadores fiables y vigilancia por su médico de atención primaria.

Los pacientes a los cuales se les tomó una CT y se obtuvo un resultado normal pueden ser dados de alta con seguridad con cuidadores fiables. La incidencia de deterioro tardío después de una CT normal es prácticamente de cero.^17,26 Los padres deben recibir asesoría sobre los síntomas posibles del síndrome de concusión, como se describe más adelante (véase la sección Concusión).

El destino de lactantes y niños con fracturas de cráneo lineales no desplazadas y sin lesiones intracraneales varía en cada institución hospitalaria desde el alta con atención por su médico familiar o vigilancia ambulatoria por un neurocirujano a la hospitalización para observación por 24 h. Los lactantes en el primer año de vida se encuentran en riesgo de “fracturas progresivas” y debe asegurarse la vigilancia de estos pacientes. Ocurre una fractura progresiva cuando las leptomeninges se desgarran por debajo de la fractura, lo que permite la formación de un quiste leptomeníngeo de líquido cefalorraquídeo que desplaza los bordes de la fractura y ocasiona seudoartrosis. Aunque poco común, esta es una complicación de las fracturas de cráneo singular de los lactantes que requiere reparación neuroquirúrgica. Las decisiones sobre el destino de los pacientes debe realizarse en combinación con un neurocirujano. Los pacientes con lesiones intracraneales requieren hospitalización, por lo general en la unidad de cuidados intensivos, dependiendo de la enfermedad de fondo.

CONCUSIÓN

Los síntomas persistentes después de MHI en niños, como cefalea, mareo, inestabilidad, confusión, desorientación o amnesia, con o sin hemorragia intracraneal, indican concusión; sin embargo, en niños ésta puede ser más difícil de diagnosticar por la falta de identificación de tales síntomas por los niños o los cuidadores.²⁷ La American Academy of Neurology define a la concusión como “un traumatismo que induce alteraciones en el estado mental que podrían o no incluir pérdida de la conciencia”.²⁸ En fechas más recientes, en la Second International Conference on Concussion in Sport, se redefinió a la concusión como “un proceso fisiopatológico complejo que afecta el encéfalo y que es inducido por fuerzas mecánicas traumáticas”.²⁹ El Concussion in Sport Group recomendó el abandono de esquemas previos para la clasificación de la concusión³⁰ que se basaron principalmente en la pérdida de la conciencia, observando que la gravedad de la concusión puede establecerse sólo después de la resolución de los síntomas de concusión, la normalización de los datos de la exploración neurológica y el restablecimiento de las funciones cognitivas iniciales. En su lugar, la conferencia recomendó el uso de mediciones combinadas de la recuperación para establecer la gravedad de la lesión y guiar la decisión sobre reanudar la actividad deportiva. La herramienta Sideline Concussion Assessment Tool (SCAT) fue desarrollada por esta organización y puede ser de utilidad en la valoración de niños activos con MHI.

Las concusiones se clasifican como simples o complejas. Las primeras se describen como la resolución gradual de los síntomas en siete a 10 días, con limitaciones en la actividad deportiva y entrenamiento mientras persistan los síntomas y sin la necesidad de intervenciones adicionales. Las concusiones complejas se describen como síntomas persistentes o alteración cognitiva, síntomas con el esfuerzo o secuelas específicas. La concusión simple es una forma común de lesión que puede vigilar con facilidad el médico de atención primaria después del alta. El tratamiento de una concusión simple incluye reposo hasta que se hayan resuelto todos los síntomas seguido por un programa gradual de esfuerzo antes de participar en la actividad deportiva plena. Los niños con concusiones complejas deben referirse con un especialista en medicina del deporte o con otros expertos en concusiones porque estos niños podrían necesitar pruebas neuropsicológicas formales o asesoramiento continuo antes de reiniciar la actividad deportiva. Estos niños pueden haber sufrido múltiples concusiones con el paso del tiempo o concusiones repetidas con impactos pequeños progresivos. El síndrome de segundo impacto es el incremento de la vulnerabilidad del encéfalo a traumatismos menores durante el periodo siguiente a una concusión,³¹ lo que puede producir muerte súbita. La fisiopatología y la verdadera incidencia de esta entidad no está bien definida, pero se han desarrollado guías para restablecer la actividad deportiva a fin de reducir la lesión cerebral acumulada por concusiones repetidas.

En sus declaraciones, el Concussion in Sport Group recomendó el tratamiento rápido de la concusión con retiro inmediato del juego o práctica, vigilancia y supervisión regulares, valoración médica y regreso a la actividad deportiva escalonada y supervisada. Relacionado con los casos en los cuales no existe certeza sobre el diagnóstico de concusión, la organización estableció de manera sucinta “Cuando existan dudas, ¡envíelos a la banca!” El restablecimiento de la actividad deportiva debe realizarse de acuerdo a un protocolo que establezca una progresión de la actividad en seis pasos, dado que el niño permanezca asintomático por 24 h entre cada paso:

1. Sin actividad; reposo completo

2. Ejercicio aeróbico ligero (p. ej., caminar)

3. Ejercicios deportivos específicos, adición progresiva de ejercicio con resistencia

4. Ejercicios de entrenamiento sin contacto

5. Entrenamiento con contacto después del alta médica

6. Participación en la actividad deportiva