CAPÍTULO 133: Trastornos musculoesqueléticos en niños

La anatomía del sistema musculoesquelético pediátrico es singular y refleja el crecimiento activo y desarrollo que ocurre durante la infancia. La clasificación de las fracturas, método terapéutico, tipos de complicaciones tienen relación directa con esta anatomía singular. Quizá la forma más útil para dividir las lesiones musculoesqueléticas pediátricas es en aquellas que ocurren antes y después del cierre de las placas de crecimiento. En términos generales, ambos patrones de lesión y métodos de tratamiento en niños en quienes ya ocurrió el cierre de la placa de crecimiento es similar al de los adultos. Por tanto, el principal objetivo de este capítulo se dirige a las lesiones que ocurren en niños prepúberes. Además, también se revisan las enfermedades específicas de los niños que causan síntomas musculoesqueléticos no traumáticos.

Los huesos largos de los niños consisten en áreas anatómicas aisladas. La placa de crecimiento es un área cartilaginosa de crecimiento que puede observarse en un extremo (p. ej., las falanges) o en ambos extremos (p. ej., tibia y fémur) de un hueso largo. El área del hueso entre el cartílago de crecimiento y la articulación adyacente se denomina epífisis. Una apófisis es un tipo de placa de crecimiento que se observa en el extremo de un hueso donde no hay huesos en el otro extremo (p. ej., el calcáneo) y a menudo sirve como punto para la inserción de músculos o ligamentos. La porción media de un hueso largo se denomina diáfisis. La metáfisis de un hueso largo es la región entre la diáfisis y la placa de crecimiento (fig. 133-1; véase cap. 264, Valoración inicial y tratamiento de traumatismos del aparato locomotor.)

A diferencia de los huesos largos de los adultos, los huesos largos de los niños son menos densos y más porosos; responden a las fuerzas mecánicas con arqueo y pandeo más que con fracturas de un lado al otro. El periostio de la diáfisis y la metáfisis es grueso en los niños y es continuo desde la metáfisis hasta la epífisis, rodeando y protegiendo el disco de crecimiento, que es más débil desde el punto de vista mecánico. La debilidad de este disco, en parte se relaciona con la reducción en la tensión de oxígeno que se encuentra en la zona hipertrófica de dicho disco de crecimiento. Esta zona hipertrófica es la ubicación frecuente de las fracturas en el disco de crecimiento y también es sensible a alteraciones en el riego sanguíneo; las lesiones del disco de crecimiento pueden ocasionar trastornos del crecimiento.

El crecimiento del sistema musculoesquelético y su respuesta a la lesión también se ve influida por el crecimiento de los músculos y del tejido conjuntivo. Los ligamentos de los niños son más fuertes y más elásticos que los de adultos y los ligamentos toleran fuerzas mecánicas mejor que un disco de crecimiento débil. Por tanto, los desprendimientos apofisarios o las fracturas de las epífisis son más comunes que las lesiones ligamentarias durante la infancia.

FRACTURAS QUE AFECTAN EL DISCO DE CRECIMIENTO

La capa más delgada del disco de crecimiento es la zona de células hipertróficas. Esta área es susceptible a las fuerzas de cizallamiento y al doblado; esta es la zona que se fractura más a menudo. La irrigación de la zona de células hipertróficas del disco de crecimiento se deriva de la vasculatura epifisaria. Cuando ocurren lesiones fisarias, la reserva de células cartilaginosas proliferativas permanecen en la epífisis y la irrigación permanece intacta.

Las fuerzas de compresión solas pueden afectar el crecimiento óseo. Esto es particularmente cierto cuando se aplican fuerzas de compresión al lado epifisario del disco de crecimiento. La lesión del crecimiento óseo causada por compresión es consecuencia de la interrupción de la circulación epifisaria a las células en reproducción del disco de crecimiento.

Quizá la forma más fácil para dividir las lesiones ortopédicas en la población pediátrica son las que ocurren en niños con esqueleto inmaduro con discos de crecimiento abiertos y aquellos en los cuales ya se han cerrado dichos discos. El tipo de lesión en niños con inmadurez esquelética suele describirse en relación con la región fisaria. El sistema de clasificación de Salter-Harris (fig. 264-7 y cap. 264, Valoración inicial y tratamiento del aparato locomotor) se basa en la relación de la línea de fractura con el disco de crecimiento y el pronóstico del trastorno del crecimiento.

FRACTURAS TIPO I DE SALTER-HARRIS

Las lesiones fisarias de tipo I ocurren cuando la epífisis se separa de la metáfisis. La separación ocurre a través de la zona de células hipertróficas de la región fisaria, permaneciendo las células reproductivas de la región fisaria en la epífisis. No hay fragmento óseo asociado, porque la inserción perióstica gruesa que rodea la región fisaria permanece intacta. Sin embargo, la epífisis puede desplazarse en cierta medida de la metáfisis. Las lesiones tipo I tienen una baja incidencia de trastornos del crecimiento.

Se sospecha una lesión tipo I de Salter-Harris cuando hay un punto doloroso sobre la región fisaria. Los datos radiográficos suelen ser sutiles o estar ausentes y la única anomalía detectable podría ser la hinchazón de tejidos blandos o el derrame articular. El desplazamiento epifisario suele apreciarse en las radiografías en una o más proyecciones (fig. 133-2); sin embargo, en ausencia de desplazamiento epifisario el diagnóstico es sobre todo clínico.

El tratamiento de la mayor parte de fracturas tipo I consiste en la inmovilización de la probable fractura utilizando una férula apropiada, compresas frías y la elevación de la extremidad para limitar la hinchazón. El paciente se envía a valoración con un cirujano ortopédico para vigilar los posibles trastornos del crecimiento. Las fracturas de tipo I de la porción distal del cúbito son excepciones porque no se asocian con detención del crecimiento y puede vigilarlas el médico de atención primaria después de colocar una férula.

FRACTURAS TIPO II DE SALTER-HARRIS

En una lesión de tipo II, la línea de fractura se extiende a una distancia variable a lo largo de la zona de células hipertróficas de la región diafisaria y después a través de una pieza de hueso metafisaria. El periostio que recubre el fragmento epifisario permanece intacto, mientras que el periostio en el extremo opuesto de la fractura se separa de la diáfisis al tiempo que permanece adherido a la epífisis. Se conserva el crecimiento porque las capas reproductivas de la región fisaria conservan su posición con la epífisis y se conserva la circulación epifisaria. El diagnóstico se establece por medios radiográficos al notar un fragmento de forma triangular de la metáfisis que no se asocia con una lesión identificable en la epífisis (figs. 133-3 y 133-4).

Estas fracturas se tratan con reducción cerrada del desplazamiento seguida de inmovilización con férula, hielo, elevación de la extremidad, analgesia y cuidados ortopédicos.

FRACTURAS DE SALTER-HARRIS TIPO III

Las fracturas fisarias de este tipo son intraarticulares. La línea de fractura se extiende en la región intraarticular desde la epífisis, a través de la zona hipertrófica de la región fisaria, con un plano de fractura sobre la región fisaria hasta la periferia. El pronóstico del crecimiento óseo subsiguiente se relaciona con la conservación de la circulación al fragmento óseo epifisario, sin embargo el pronóstico es bastante favorable.

El diagnóstico de las lesiones de tipo III se establece por medios radiográficos y se basa en el aspecto del fragmento epifisario no asociado con una fractura metafisaria aparente. Puede haber o no lesión perióstica asociada (fig. 133-5). En ocasiones se utilizan estudios de imagen adicionales con CT o MRI para valorar mejor la extensión de la fractura y la afección de la superficie articular. El tratamiento requiere valoración y vigilancia por un ortopedista, porque podría ser necesaria la reducción abierta en algunos casos para asegurar la alineación apropiada de la superficie articular.

FRACTURAS TIPO IV DE SALTER-HARRIS

En las lesiones de tipo IV la línea de fractura se origina de la superficie articular y se extiende a través de la epífisis, la totalidad del grosor de la región fisaria continúa hacia la metáfisis (fig. 133-6). El riesgo de alteración del crecimiento con este tipo de fractura es significativo y la reducción debe ser precisa.

El diagnóstico de lesión de tipo IV se establece por medios radiográficos al identificar fragmentos epifisarios y metafisarios. El tratamiento suele consistir en reducción quirúrgica abierta y fijación interna.

FRACTURAS TIPO V DE SALTER-HARRIS

Las lesiones tipo V por lo común afectan la rodilla y el tobillo y son consecuencia de fuerzas intensas de compresión transmitidas a la región fisaria, lo que ocasiona aplastamiento de los condrocitos en las zonas de reserva y proliferativa. El desplazamiento de la epífisis suele ser mínimo pese al daño significativo de la región fisaria.

El diagnóstico de la lesión tipo V puede ser difícil al inicio, ocasionando una falta de apreciación de la gravedad de la lesión. Un diagnóstico inicial de esguince o de fractura fisaria tipo I puede ser incorrecto en el desarrollo subsiguiente de detención prematura del crecimiento en el periodo de vigilancia. Las radiografías pueden parecer normales o demostrar estrechamiento focal de la placa de crecimiento. También suele haber derrame articular. Sin embargo, los antecedentes deben apuntar a una lesión de tipo V, porque debe haberse sufrido un mecanismo significativo. El tratamiento consiste en la colocación de aparato de yeso y vigilancia por un ortopedista en espera de la detención del crecimiento óseo.

FRACTURAS EN RODETE (EN TORUS)

Las fuerzas de compresión a menudo ocasionan protrusión del periostio en lugar de una línea de fractura completa. Las fracturas corticales o en rodete reciben este nombre para describir la prominencia o protrusión de la corteza ósea, que por lo común afecta la metáfisis.

Una fractura simple en rodete no produce una deformidad visible en la forma de la extremidad; sin embargo, suele haber hinchazón de tejidos blandos y un punto doloroso sobre la lesión ósea. En niños que no son obesos, la fractura en rodete en ocasiones se palpa como una prominencia sobre la región metafisaria de un hueso largo.

Desde el punto de vista radiográfico, las fracturas en rodete pueden ser sutiles. Se revisa de manera cuidadosa el contorno de la protrusión metafisaria. Cualquier asimetría, protrusión o desviación del borde cortical indica una fractura en rodete. Suele ser evidente la hinchazón de tejidos blandos (fig. 133-7). Las fracturas en rodete no suelen acompañarse de angulación grave, desplazamiento o anomalías en la rotación, de forma que rara vez es necesaria la reducción. El tratamiento consiste en ferulación en una posición funcional con vigilancia por un ortopedista en un lapso de una semana. Las fracturas simples en rodete de la porción distal del radio pueden ferularse sin que sea necesaria la vigilancia posterior por un ortopedista.

FRACTURAS EN RAMA VERDE

La fractura en rama verde se caracteriza por la rotura cortical y del periostio en el lado convexo del hueso, conservando el periostio intacto en el lado cóncavo de la fractura. Las fracturas en rama verde son más estables y un poco menos dolorosas que las fracturas completas porque el área de periostio intacto limita el desplazamiento óseo (fig. 133-8).

La necesidad de reducción depende del grado de angulación de la fractura, edad del niño y ubicación anatómica de la lesión.

DEFORMIDADES PLÁSTICAS (FRACTURAS POR ARQUEAMIENTO Y POR FLEXIÓN)

Las deformidades plásticas, también conocidas como fracturas por arqueamiento o por flexión suelen limitarse casi exclusivamente a los huesos largos del antebrazo y las extremidades inferiores. Por lo general se observan las lesiones por arqueamiento en combinación con fracturas completas de otros huesos del antebrazo o de la extremidad inferior. La corteza de la diáfisis del hueso largo se reforma, pero el periostio se conserva en la totalidad de la diáfisis.

El diagnóstico de las deformidades plásticas de las fracturas se establece por medios radiográficos. La interpretación apropiada de la radiografía requiere conocer la forma normal de los huesos largos afectados, porque podría no haber línea de fractura o rotura del periostio. La comparación de las placas con la extremidad afectada pueden ser útiles para establecer el grado de deformidad.

Es necesaria la valoración inmediata por un ortopedista en el caso de cualquier deformidad plástica, porque es esencial la reducción y alineación apropiadas. La reducción por lo común requiere completar la fractura y restablecer el alineamiento apropiado.

FRACTURAS POR ABUSO INFANTIL

Véase el capítulo 290, Abuso y negligencia infantiles para una revisión completa del abuso infantil.

FRACTURA DE LA CLAVÍCULA

Las fracturas de la clavícula ocurren en dos tiempos distintos: en el periodo neonatal y en la infancia. Las fracturas de la clavícula en el recién nacido suelen ser consecuencia de lesiones durante el parto (fig. 133-9). Los factores de riesgo incluyen productos grandes al nacimiento y distocia de hombros. El recién nacido puede presentar parálisis de las extremidades superiores como consecuencia de una lesión del plexo braquial o puede tener una “seudoparálisis” de la extremidad como consecuencia del dolor. Muchas fracturas de clavícula se detectan al nacimiento, pero el diagnóstico puede retrasarse, en especial si la fractura no se desplazó. Es posible que el niño sea llevado a los servicios de urgencias cuando no mueva uno de los brazos durante la primera semana de vida o cuando los padres observen “una pequeña protrusión” o callo al nivel de la clavícula durante las primeras dos o tres semanas de vida. La mayor parte de fracturas de la clavícula en el recién nacido no necesitan tratamiento específico. Lo único que se requiere es el control del dolor y la manipulación cuidadosa del niño.

Las fracturas de clavícula fuera del periodo neonatal suelen ser consecuencia de lesiones accidentales en un niño que se desplaza por sí mismo. Sin embargo, las fracturas claviculares en niños <2 años de edad deben hacer surgir la sospecha de abuso. El mecanismo de lesión más común es por caída con la mano en extensión o de costado sobre el hombro. La fractura de clavícula puede presentarse entre sitios generales: la diáfisis, extremo interno o extremo externo.

Fracturas del tercio medio de la clavícula Las fracturas de la diáfisis suelen ocurrir en el tercio medio de la clavícula y son las más comunes de todas las fracturas claviculares. El tratamiento consiste en el uso de un cabestrillo, según lo tolere el niño. Las fracturas desplazadas y con superposición tienden a consolidar bien con la simple inmovilización con un cabestrillo simple por tres a cuatro semanas. La consolidación y remodelación completas pueden tardar más de un año y en la mayor parte de los casos puede palparse un callo pequeño si hubo desplazamiento de la fractura. Por lo general es suficiente la vigilancia habitual por el médico de atención primaria.

Fracturas de la porción media de la clavícula Las fracturas en el extremo interno de la clavícula son poco comunes. Dadas las fuertes inserciones ligamentarias de la clavícula al esternón, las lesiones en esta área suelen ocasionar afección epifisaria. La presentación clínica y tratamiento dependen de la dirección del desplazamiento. Cuando el desplazamiento es anterior, suele haber dolor a la palpación y protrusión palpable en el extremo distal de la clavícula. Por lo general es necesaria la reducción y fijación abiertas. Si el desplazamiento es posterior, la compresión de la tráquea y esófago puede ocasionar disfagia y dificultad respiratoria. El tratamiento de los desplazamientos posteriores sintomáticos consiste en la reducción urgente por un cirujano ortopedista o traumatólogo.

Fracturas de la porción distal de la clavícula Las fracturas del extremo distal de la clavícula son poco comunes en niños y son más frecuentes que las afecciones epifisarias. Las lesiones del extremo distal de la clavícula con mayor probabilidad son consecuencia de traumatismos directos a la región. Las fracturas de clavícula con desplazamiento distal mínimo sólo necesitan la colocación de un cabestrillo. La reducción quirúrgica puede ser necesaria para fracturas con mayor desplazamiento.

FRACTURAS DEL HÚMERO

Las fracturas del húmero se dividen en tres grupos: fracturas de la porción proximal del húmero, fracturas de la diáfisis humeral y fracturas supracondíleas. Las fracturas supracondíleas se revisan más adelante en la sección Fracturas de codo en pediatría.

Fracturas de la porción proximal del húmero Este tipo de fracturas pueden ocurrir al nivel de la región fisaria o en la metáfisis humeral proximal y tienen una capacidad extraordinaria para repararse en forma espontánea. Las fracturas fisarias humerales proximales ocurren más a menudo en adolescentes porque esta área es relativamente débil durante el periodo de rápido crecimiento. Las fracturas de la porción proximal de la metáfisis humeral son más comunes en preadolescentes. El tratamiento depende de la edad del niño y el grado de desplazamiento. Es necesaria la valoración por un ortopedista para decidir el mejor método de tratamiento. En términos generales, los niños pequeños pueden tolerar un mayor grado de desplazamiento. Para las fracturas con desplazamiento leve, el tratamiento es conservador, con inmovilización en un cabestrillo y vigilancia por un ortopedista. Las fracturas desplazadas en más de 30° pueden necesitar reducción cerrada e inmovilización.

Fracturas de la diáfisis humeral Las fracturas de la diáfisis humeral son poco comunes en niños. El traumatismo directo puede causar fracturas transversas y una rotación violenta puede causar una fractura helicoidal. El fragmento de fractura puede lesionar el nervio radial conforme ésta transcurre en el surco radial. Se valora la función del nervio radial en la exploración inicial y después de cualquier intento de reducción (valoración de los músculos extensores y supinador desde la muñeca, sensibilidad de la región dorsorradial de la mano, del pulgar y del segundo dedo).

Debe sospecharse abuso infantil con fracturas de la diáfisis del húmero, porque se necesita una fuerza significativa para producir fracturas en esta región.

El potencial de cicatrización es bueno y el tratamiento suele consistir en inmovilización con un aparato de yeso largo y vigilancia por un ortopedista. Puede ser necesaria la reducción cerrada para fracturas desplazadas. Las fracturas transversas tienden a ser más inestable que las helicoidales.

FRACTURAS DE CODO EN PEDIATRÍA

En comparación con otras fracturas, las fracturas del codo en niños a menudo se pasan por alto en los servicios de urgencias. El diagnóstico radiológico de fracturas de codo es difícil por el gran componente cartilaginoso del mismo.

Radiografías de codo Son esenciales las radiografías de codo en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral verdadera y podría ser necesaria la administración de analgésicos sistémicos para facilitar los estudios apropiados de imagen. En una radiografía lateral verdadera, la línea humeral anterior debe dividir el cóndilo en el tercio medio (línea humeral anterior) (fig. 133-10).

Si el cóndilo se encuentra por detrás de la línea, el posible diagnóstico es fractura supracondílea en extensión. Otros diagnósticos que se consideran incluyen fracturas del cóndilo externo o rara vez fracturas transfisarias. Además, el radio debe señalar al cóndilo en todas las proyecciones radiográficas (línea radiocondílea) (fig. 133-11).

De no ser así, deben sospecharse fracturas del cóndilo externo, del cuello radial, de Monteggia o luxación del codo. Un indicador sensible de la angulación del húmero distal es el plano frontal en el ángulo de Baumann (el ángulo húmerocóndilo entre el eje largo de la diáfisis humeral y la región fisaria del cóndilo externo). El ángulo normal es de 9 a 26°. Suele ser anormal en las fracturas supracondíleas.^1,2

También se utilizan las radiografías laterales para valorar derrames articulares útiles cuando se sospecha una fractura oculta. El cojinete adiposo anterior puede ser normal y aparecer como una pequeña gota de aceite que rodea la porción distal anterior del húmero. Un signo patológico es la protrusión de un cojinete graso anterior que adquiere forma de una vela en la porción distal del húmero (“signo de la vela”). El cojinete adiposo posterior siempre es patológico y es dato de hemartrosis por una lesión intraarticular.

Pueden obtenerse proyecciones oblicuas si existe la sospecha clínica de fractura sin datos radiográficos claros en las proyecciones AP y lateral estándar.

Centros de osificación en el codo Es importante identificar los centros de osificación alrededor del codo para evitar la confusión con fracturas. Existen seis centros de osificación que aparecen en grados variables en el codo de los niños. Durante varios años se ha utilizado la nemotecnia CRITOE (cóndilo, cabeza radial, epicóndilo interno, tróclea, olécranon, epicóndilo externo) (cuadro 133-1). Todos los centros de osificación pueden observarse en la proyección AP del codo en niños de la edad apropiada. En la proyección lateral se observan todos con excepción del de la tróclea y el epicóndilo externo (nemotecnia CRIO). Cuando existen dudas, se compara con radiografías del codo sano.

Lesiones del codo • Fracturas supracondíleas Las fracturas supracondíleas son las más comunes en niños <8 años de edad. La mayor parte de las fracturas supracondíleas ocurren en niños de tres a 10 años de edad, con incidencia máxima entre los cinco y siete años de edad. Las fracturas en extensión son las más comunes, representando 90 a 98% de los casos. Una fractura supracondílea en extensión es causada por una caída con la mano extendida y con el codo en hiperextensión. Las fracturas en flexión ocurren por las caídas sobre el codo flexionado y son poco comunes. Las complicaciones de las fracturas supracondíleas, aunque poco comunes, varían desde la neurapraxia transitoria a la contractura isquémica de Volkmann.

Clasificación de las fracturas supracondíleas Esta clasificación se basa en el grado de desplazamiento de los fragmentos de la fractura. Las fracturas tipo I tienen desplazamiento mínimo o ningún desplazamiento y pueden tener un signo de cojinete adiposo anterior o posterior como único dato radiográfico (fig. 133-12). Las fracturas tipo II se desplazan con grados variables de angulación, pero la corteza posterior del húmero se encuentra intacta (fig. 133-13). Las fracturas tipo III presentan desplazamiento completo sin contacto cortical (fig. 133-14). El fragmento distal puede presentar rotación posterointerna (IIIa) y, por tanto, puede lesionar el nervio radial o bien, presentar rotación posteroexterna (IIIb). En las fracturas con desplazamiento posteroexterno la arteria humeral y el nervio mediano se encuentran en riesgo de lesión y puede desarrollarse síndrome compartimental.^1,3 Si se sospecha síndrome compartimental (cap. 275, Síndrome compartimental), se necesita la valoración urgente por un ortopedista. Está indicada la tracción y reducción si existe palidez, frialdad y ausencia de pulsos en la mano. La simple ausencia de pulsos en una mano por lo demás viable es una contraindicación para la manipulación en los servicios de urgencias.

Tratamiento El nivel de desplazamiento y la exploración física antes de la reducción dictan el tratamiento de las fracturas supracondíleas en niños. Las fracturas supracondíleas de tipo I son inherentemente estables. El objetivo del tratamiento es la comodidad e inmovilización. Se aplica una férula doble en “pinza de azúcar” o una férula posterior larga en el brazo con el codo flexionado a 90° y el antebrazo en pronación o rotación neutral por tres semanas. Se asegura la valoración por un ortopedista en las siguientes 48 h. Las fracturas tipos II y III necesitan valoración por el ortopedista en los servicios de urgencias para tratamiento definitivo, que por lo general incluye intervención quirúrgica con fijación con clavos y los pacientes deben mantenerse en ayuno.

Fracturas del epicóndilo externo Las fracturas del epicóndilo externo suelen ser de tipo IV de Salter-Harris. El mecanismo de lesión es tensión en varo con el codo en extensión y el antebrazo en supinación. La hinchazón y dolor a la palpación suelen limitarse a la porción externa del codo y es poco común la lesión neurovascular. El diagnóstico puede establecerse con radiografías AP y lateral estándar, pero debe solicitarse una proyección oblicua si la sospecha clínica es elevada. El tratamiento depende del grado de desplazamiento y de la congruencia articular pero a menudo es necesaria la reducción abierta con fijación interna si la lesión es transfisaria e intraarticular. Complicaciones bien descritas incluyen la seudoartrosis, consolidación viciosa, osteonecrosis, cúbito en valgo y parálisis tardía del nervio cubital, de forma que es necesaria la valoración por el ortopedista para decidir cuál es la mejor opción terapéutica.

Fracturas del epicóndilo interno Las fracturas del epicóndilo interno tienden a ocurrir en niños mayores, entre los 10 y 14 años de edad. No existen lesiones verdaderas del tipo Salter-Harris, porque se afecta la apófisis más que la porción fisaria. Las fracturas simples en el epicóndilo interno son lesiones extraarticulares con afección limitada de los tejidos blandos, pero casi la mitad de las lesiones se asocian con luxación de codo. Las fracturas se clasifican con base en el grado de desplazamiento y lesiones asociadas en las extremidades; es necesaria la valoración por el ortopedista para decidir el mejor tratamiento.

Fracturas fisarias humerales distales La mayor parte de las fracturas fisarias humerales distales ocurren en niños <2.5 años de edad. La identificación es difícil e importante, en especial en lactantes, en quienes las lesiones en particular a menudo son consecuencia del abuso infantil. Esta lesión parece ser consecuencia de mecanismos de torsión que lesionan la epífisis distal.

Fracturas del olécranon Las fracturas del olécranon por lo general son consecuencia de caídas sobre el codo. Es mejor la valoración por un ortopedista para guiar el tratamiento. Si la fractura se desplaza <5 mm, debe inmovilizarse en la posición más estable, por lo general con el codo en flexión a 45°, por tres a seis semanas. Está indicada la reducción abierta y fijación interna en caso de fracturas inestables. Las fracturas del olécranon ocurren en asociación con fracturas de la cabeza y cuello radiales. Una fractura “simple” del olécranon puede ser parte de una lesión de Monteggia de forma que debe valorarse con gran cuidado la posición de la cabeza radial.

Fracturas de la cabeza y cuello radiales Las fracturas de la cabeza y cuello del radio son poco comunes en niños (figs. 133-15 y 133-16). El cuello radial se fractura más a menudo que la cabeza radial y la mayor parte de las fracturas del cuello radial ocurren a través de la metáfisis. El mecanismo más común es la caída. Debe solicitarse la valoración por un ortopedista para guiar el tratamiento. Está indicada la reducción abierta cuando la angulación es >60° o el desplazamiento es >50%.

Luxación del codo La luxación de codo ocurre más a menudo en varones (70%), por lo general por caídas con la mano en extensión. El tipo más común de luxación es la posterior, que suele acompañarse de cierto desplazamiento lateral (fig. 133-17). Se exploran de manera cuidadosa las radiografías en busca de fracturas asociadas, en particular del epicóndilo interno y de la cabeza radial. Las lesiones neurológicas se asocian con casi 10% de las luxaciones de codo. La neuropatía cubital es la más común y suele asociarse con atrapamiento del epicóndilo interno. La lesión del nervio mediano puede ser causada por atrapamiento del nervio en el interior de la articulación, por detrás del epicóndilo interno o en la fractura del epicóndilo. Las lesiones de la arteria y nervio radiales son poco comunes. Se solicita valoración por el ortopedista de urgencia si se sospecha lesión neurovascular (véase cap. 267, Lesiones de codo y antebrazo). Después de la reducción y revisión de las radiografías, se inmoviliza el codo reducido con una férula posterior y se envía a valoración por un ortopedista en un lapso de una semana. La complicación más grave a largo plazo es la rigidez de codo.

LESIONES DEL ANTEBRAZO

Fracturas en rodete Las fracturas en rodete (o en torus) (fig. 133-7) del antebrazo son extremadamente comunes y pueden ser sutiles en la valoración radiográfica. Existe un punto doloroso sobre el antebrazo, en ocasiones acompañado de hinchazón localizada. Las fracturas en rodete del antebrazo por lo general se tratan con una férula palmar o en pinza de azúcar y se programa la valoración por un ortopedista en el lapso de una semana.

Fracturas fisarias Las fracturas de Salter-Harris de la región fisaria radial distal son muy comunes. Incluso si no hay datos en las radiografías, se asume que existe una fractura de Salter-Harris tipo I si hay dolor a la palpación o hinchazón en la región fisaria distal. Se inmoviliza con una férula en pinza de azúcar y se solicita la valoración por un ortopedista en el lapso de una semana. Las lesiones tipo II de Salter-Harris requieren reducción si existe desplazamiento fisario (fig. 133-18). Para los tipos III, IV y V de Salter-Harris es necesaria la valoración inmediata por un ortopedista.

Fracturas de la diáfisis radial y cubital • Fracturas diafisarias distales La valoración clínica y radiográfica debe incluir el antebrazo y las articulaciones por arriba y por abajo de la lesión primaria para valorar la presencia de fracturas o luxaciones asociadas en dichas articulaciones. La posibilidad de remodelación es mejor en niños pequeños y en lesiones más distales. La mayor parte de las fracturas diafisarias afectan el tercio distal del antebrazo. Desde el punto de vista clínico, suele haber dolor en un punto a la palpación, hinchazón y deformidad evidente. Aunque todas las fracturas de antebrazo necesitan vigilancia por el ortopedista, la edad del paciente y el grado de deformidad determinan la necesidad de envío inmediato y reducción.

Cualquier fractura con deformidad por rotación o angulación >10° en niños >8 años de edad o bien >15 a 20° en niños más pequeños, requiere valoración por el ortopedista para decidir si es necesaria la reducción. Por lo demás, es adecuado el tratamiento con inmovilización en una férula y vigilancia en una semana. Las fracturas en rama verde o las fracturas incompletas de la porción distal del radio y cúbito tienden a desplazarse si no se inmovilizan de manera apropiada, de forma que se prefieren las férulas en “pinza de azúcar” sobre las férulas palmares simples.

Fracturas diafisarias proximales Las fracturas proximales de la porción media de la diáfisis pueden permanecer inestables pese a los intentos en la reducción cerrada y en ocasiones es necesaria la fijación abierta. La incapacidad para corregir el arqueamiento puede ocasionar deformidad e incapacidad permanentes. Sin embargo, la detección de una fractura con arqueamiento puede ser difícil, aunque es útil la comparación de ambas extremidades. Al igual que con las fracturas anguladas en rama verde incompletas, las fracturas por arqueamiento requieren completar la fractura para establecer una alineación apropiada.

Fractura cubital aislada Las fracturas aisladas del cúbito son poco comunes. Por lo común la misma fuerza causa fractura o luxación del radio. La combinación de una fractura cubital con una luxación de la cabeza radial se conoce como fractura de Monteggia (fig. 133-19). Desde el punto de vista clínico, puede haber dolor a la palpación sobre el codo; sin embargo, incluso sin datos clínicos significativos, son esenciales las radiografías de codo en los casos de fractura de cúbito para valorar posibles luxaciones. Cuando se sospecha fractura de Monteggia es necesaria la valoración inmediata por un ortopedista. La fractura de Galeazzi es la fractura de la diáfisis del radio que se acompaña de luxación de la articulación radiocubital distal (fig. 133-20). Esta lesión es poco común, pero de nuevo está indicada la valoración inmediata por el ortopedista.

LESIONES DE LA MUÑECA

Las fracturas de los huesos del carpo son muy poco comunes en niños con inmadurez esquelética. Sin embargo, tales lesiones se incrementan en frecuencia en población adolescente, con madurez esquelética. La mayor parte son lesiones relacionadas con actividades deportivas. Los patrones de fractura y presentación son similares a los de los adultos. Por ejemplo, el hueso escafoides puede fracturarse en adolescentes mayores, en el cual el mecanismo típico es la caída con la mano en extensión. Suele haber dolor a la palpación en la tabaquera anatómica y dolor con la compresión longitudinal del pulgar. Sin embargo, a diferencia de los adultos, la seudoartrosis es menos común en niños. Una característica distintiva de las lesiones de los huesos del carpo es el dolor fuera de proporción con los datos de la exploración. Se necesita un alto índice de sospecha para este tipo de lesión. Cualquier probable fractura de huesos del carpo debe ser inmovilizada con un aparato de yeso con una valoración precoz por el ortopedista, incluso cuando no existen datos radiográficos. Para la valoración adicional de la lesión se repiten las radiografías simples, se realiza CT o MRI.

FRACTURAS DE LAS FALANGES

La lesión más común es la de las falanges distales como consecuencia de lesiones por aplastamiento, que suele observarse cuando la mano del niño queda atrapada en una puerta. Se inmovilizan las fracturas “del penacho de la falange distal” con una férula en el dedo. Si existe lesión asociada del lecho ungueal, la fractura se considera expuesta y debe programarse una valoración por un ortopedista en menos de una semana. Es tema de controversia la utilidad de los antibióticos profilácticos en fracturas expuestas del penacho distal, sin evidencias claras de los beneficios.

Las fracturas del penacho de la falange distal deben explorarse en busca de desplazamiento, deformidad por rotación y rotura tendinosa. Las fracturas con un desplazamiento o rotación significativa o aquellas con lesión tendinosa debe valorarlas un ortopedista para su reducción y reparación.

FRACTURAS PÉLVICAS

La pelvis inmadura y relativamente cartilaginosa de la población pediátrica es relativamente flexible. Por tanto, las fracturas pélvicas en niños suelen ser consecuencia de una gran fuerza.⁴ La excepción son las lesiones de tipo avulsión, que suelen ser consecuencia de contracciones musculares súbitas relacionadas con lesiones deportivas.

El mecanismo más común para fracturas pélvicas no relacionadas con avulsión son las colisiones de vehículos motorizados con peatones. En niños con fractura de pelvis deben sospecharse lesiones multisistémicas y trasladarlos a unidades hospitalarias especializadas en el tratamiento de niños con múltiples traumatismos. En niños, las hemorragias que ponen en riesgo la vida suelen ser consecuencia de lesiones a otras regiones corporales más que por lesiones a los vasos pélvicos.

Las lesiones por avulsión de la pelvis son consecuencia de contracciones súbitas de la musculatura unida a la pelvis y por lo común ocurren durante actividades deportivas. Tales lesiones suelen observarse en adolescentes después de que se han desarrollado los centros de osificación secundaria y son poco comunes antes de los ocho años de edad. Desde el punto de vista clínico, el niño puede referir dolor súbito y tener dolor localizado y posible hinchazón sobre el sitio de la fractura (por lo general en la cresta iliaca anterosuperior). Casi todas las fracturas por avulsión pueden tratarse de manera conservadora con reposo, limitación de la actividad hasta que cedan los síntomas y vigilancia por el ortopedista.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE CADERA

El traumatismo puede ocasionar rotura epifisaria o fractura de la cabeza o cuello del fémur o bien de la región trocantérica o subtrocantérica. Las fracturas proximales afectan la cabeza o cuello femorales y tienen un alto riesgo de complicaciones como necrosis avascular y detención del crecimiento. El tratamiento siempre consiste en reparación quirúrgica urgente.

Las luxaciones traumáticas de la cadera también son poco comunes en la población pediátrica y se dividen mejor tomando en consideración aquellas que ocurren en adolescentes y las que ocurren en niños con inmadurez esquelética. La mayor parte de las luxaciones de cadera en adolescentes son posteriores y son consecuencia de traumatismos intensos. Las luxaciones en niños <10 años de edad pueden ocurrir con traumatismos de baja energía. El tratamiento de las luxaciones de cadera en pediatría es la reducción cerrada urgente. Está indicada la valoración inmediata por un ortopedista, porque cualquier retraso significativo en la reducción se acompaña de una elevada incidencia de complicaciones. Es posible que ocurran fracturas patológicas a través de lesiones o quistes óseos.

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL

El fémur es el segundo hueso en osificarse en el feto y el más grande de los huesos largos en el cuerpo. La fuerza del fémur continúa incrementándose en etapas avanzadas de la infancia y por lo general se requiere una fuerza significativa para fracturas de la diáfisis femoral. Las fracturas femorales en la población pediátrica ocurren más a menudo en varones y se observan con una distribución bimodal, con cifras máximas durante etapas tardías de la edad preescolar y a la mitad de la adolescencia.

El mecanismo más común de lesión son las caídas, en incidentes de peatones con vehículos en movimiento, colisiones de vehículos motorizados y lesiones deportivas. Debe sospecharse abuso infantil con fracturas de fémur en niños que aún no caminan.

Las manifestaciones clínicas de la fractura de fémur son obvias. Suele haber dolor e hinchazón en el sitio de la fractura. El niño puede mantener la pierna en rotación externa y mostrarse renuente a soportar peso. La pierna puede presentar acortamiento. Dado el elevado grado de fuerza necesaria para fracturar el fémur, debe realizarse una valoración amplia en busca de traumatismos multisistémicos. La hipotensión no suele estar relacionada con la fractura aislada de fémur en niños pequeños, por lo que la presencia de hipotensión debe inducir a la búsqueda de otras lesiones.⁵

Todas las fracturas de la diáfisis femoral requieren valoración inmediata por el ortopedista. El tratamiento depende de la edad y tamaño del niño, así como del grado de alineación y la fiabilidad para realizar la vigilancia después del tratamiento.

DESLIZAMIENTO DE LA EPÍFISIS DE LA CABEZA FEMORAL

El deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral (SCFE, slipped capital femoral epiphysis) es un trastorno de la infancia que se caracteriza por deslizamiento crónico de la epífisis femoral de la cadera. Las complicaciones incluyen necrosis avascular de la cadera y cierre prematuro de la región fisaria. El SCFE es la causa más común de incapacidad de la cadera en adolescentes. Las causas son multifactoriales y cualquier niño puede desarrollar SCFE durante un brote de crecimiento; sin embargo, los más afectados son adolescentes obesos cuyas caderas están expuestas a traumatismos mínimos repetitivos. Los varones se afectan tres veces más a menudo que las niñas, a una edad promedio de entre 14 y 16 años. Las niñas por lo general presentan manifestaciones más tempranas, alrededor de los 11 a 13 años de edad, siendo muy poco frecuente la aparición después de la menarquia. Los factores hormonales y genéticos también parecen participar en el desarrollo de SCFE. Ocurre SCFE atípico en niños cuya obesidad no es un factor de riesgo. El SCFE atípico puede observarse en niños con artritis crónica juvenil, con ciertos tipos de antígeno leucocítico humano, en endocrinopatías, insuficiencia renal y antecedentes de radioterapia o quimioterapia (fig. 133-21).

El deslizamiento puede ser crónico, agudo o crónico agudizado. El deterioro agudo en el desplazamiento crónico leve puede ocurrir después de traumatismos mínimos. Desde el punto de vista clínico, el niño puede desarrollar dolor de cadera que se irradia al muslo o a la rodilla. El dolor puede ser vago y de naturaleza crónica. Todo adolescente con dolor crónico en la región inguinal, cadera, muslo o rodilla debe ser estudiado con radiografías de cadera bilaterales para valorar un posible SCFE. El retraso en el diagnóstico puede ocasionar incapacidad significativa. Las radiografías adecuadas incluyen proyecciones AP y lateral de cadera. Ambas caderas deben valorarse con métodos de imagen, dada la elevada incidencia de enfermedad bilateral. El uso de proyecciones “en posición de rana” es motivo de controversia dado que podría existir desplazamiento epifisario adicional con esta posición.

Desde el punto de vista radiográfico, el deslizamiento epifisario puede detectarse al revisar las relaciones anatómicas del cuello femoral con la cabeza femoral (fig. 133-22). Se han sugerido varias técnicas para la medición de la presencia de deslizamiento o el grado del mismo, pero los casos sutiles pueden ser difíciles de detectar en los estudios radiográficos. Por tanto, todo niño con dolor sospechoso de SCFE debe ser valorado por un ortopedista en los servicios de urgencias. Pueden recomendarse estudios de imagen adicionales con MRI para detectar deslizamientos tempranos. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, el objetivo terapéutico es evitar el deslizamiento adicional. El tratamiento incluye intervención quirúrgica definitiva y evitar de manera estricta el soportar peso. Algunos autores recomiendan la aplicación de clavos en la cadera contralateral, incluso si no existe afección aparente.⁶

El pronóstico depende del grado de desplazamiento; sin embargo, incluso en el mejor de los casos, muchos pacientes quedan con limitación residual del arco de movimiento e incremento del riesgo para desarrollar osteoartritis.

El diagnóstico diferencial incluye fractura transfisaria traumática de la porción proximal del fémur. La fractura transfisaria por lo general puede diferenciarse del SCFE con base en la historia clínica y datos radiográficos de anomalías femorales preexistentes. El SCFE tiene un inicio por lo general insidioso, con antecedente de dolor en cadera intermitente y el traumatismo precipitante es mínimo. Por el contrario, se necesita un traumatismo agudo y significativo para que se fracture la región fisaria femoral en una cadera sana.

LESIONES DE LAS RODILLAS

En comparación con el adulto, las lesiones ligamentosas de la rodilla en la población pediátrica son mucho menos comunes que las fracturas. Las reglas para la rodilla de Ottawa (véase cap. 271, Lesiones de la rodilla) han sido validadas para niños ≥2 años de edad y pueden ayudar a determinar la necesidad de radiografías.⁷

Fracturas de la región fisaria femoral distal Las fracturas a través de la región fisaria femoral distal son poco comunes y conllevan una tasa significativa de complicaciones. La arteria poplítea se encuentra cercana a la metáfisis femoral distal y también puede lesionarse junto con el nervio peroneo. Puede ocurrir detención del crecimiento como consecuencia del daño permanente a la región fisaria. Aunque podrían no apreciarse las fracturas de Salter-Harris tipo I en las radiografías, todo niño en quien se sospeche lesión significativa debe tener vigilancia ortopédica. Cualquier rotura fisaria femoral distal desplazada requiere valoración ortopédica inmediata para reducción (fig. 133-23).

Luxaciones rotulianas Las lesiones rotulianas en niños suelen ser luxaciones. De hecho, la luxación rotuliana es una de las causas más comunes de hemartrosis traumática en niños. El mecanismo típico es el pivote o de la rodilla con la pierna en posición fija. A menudo la reducción ocurre en el sitio de la lesión, aunque por lo general puede obtenerse el antecedente de un “chasquido de la rodilla”. Si persiste la luxación al momento de acudir al servicio de urgencias, la rótula desplazada por lo general se desplaza en posición externa y la rodilla se mantiene en flexión. No debe retrasarse la reducción en espera de las radiografías, la cual se lleva a cabo con facilidad al extender con seguridad la rodilla mientras un asistente “eleva” la rótula hacia su sitio. Aunque en realidad no es necesario que la rótula se desplace a su sitio, el segundo asistente puede ayudar a prevenir una reducción traumática, que podría ocasionar fracturas adicionales. Se obtienen radiografías después de la reducción para valorar la fractura, que más a menudo se observa en el cóndilo femoral externo o en el borde interno de la rótula. Se aplica un inmovilizador de la rodilla y se programa vigilancia por un ortopedista. La mayor parte de los pacientes mejora con tratamiento conservador y rehabilitación; sin embargo, algunos niños están predispuestos a luxaciones crónicas y finalmente se someterán a realineación del mecanismo extensor.

Fractura de la rótula Las fracturas de la rótula son poco comunes en niños y suelen ocurrir por traumatismo directo. Las “fracturas en manguito” de la rótula, en la cual se observa avulsión de un “manguito” de rótula al nivel del cuerpo de dicho hueso, es una fractura rotuliana singular de los niños. El mecanismo típico de la fractura “en manguito” por avulsión es la contracción forzada del cuadríceps contra una extremidad inferior fija. Se recomienda la valoración por un ortopedista para decidir cuál es el tratamiento apropiado.

Fracturas proximales de la tibia • Fracturas de la espina tibial Desde el punto de vista mecánico, una fractura por avulsión de la espina tibial es el equivalente a la rotura del ligamento cruzado anterior en un adulto. El ligamento cruzado anterior se inserta en la espina de la tibia (eminencia intercondílea) y este ligamento y su inserción son mucho más fuertes que el hueso epifisario en niños. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse en forma conservadora con inmovilización y vigilancia por un ortopedista. Sin embargo, las fracturas desplazadas requieren reducción y valoración inmediata por dicho especialista.

Fracturas de la tuberosidad de la tibia Estas fracturas por lo común son por avulsión y ocurren más a menudo por contracción fuerte del cuadríceps contra una pierna fija. Tales lesiones suelen estar relacionadas con actividades deportivas. Las fracturas de la tuberosidad de la tibia se clasifican como tipos I, II o III dependiendo de la ubicación del trazo de fractura. Las lesiones de tipo I se caracterizan por fractura a través de una pequeña porción distal de la tuberosidad de la tibia; las de tipo II ocurren después de que se han fusionado los centros de osificación secundaria de la tuberosidad hacia la metáfisis. La fractura divide la epífisis de la tuberosidad de la epífisis de la tibia proximal. Las fracturas de tipo III incluyen las fracturas articulares y se acompañan de riesgo de síndrome compartimental. Las fracturas tipos I y II suelen tratarse con inmovilización. Las lesiones desplazadas tipos II y III deben tratarse con reducción y fijación y requieren la valoración inmediata por un ortopedista.

Fracturas fisarias de la porción proximal de la tibia Este tipo de fracturas son relativamente poco comunes y más a menudo son del tipo I de Salter-Harris. Las lesiones vasculares de la arteria poplítea son motivo de preocupación y es importante documentar si los pulsos se encuentran intactos.

FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ

La mayor parte de las fracturas de tibia y peroné ocurren al nivel de la metáfisis. Si la fractura presenta desplazamiento mínimo o no hay evidencia de síndrome compartimental, la pierna puede inmovilizarse con una férula posterior larga y con programación de una valoración por el servicio de ortopedia. Sin embargo, si la angulación es >10° en cualquier plano, está indicada la valoración y reducción por un ortopedista.

Fractura del preescolar La fractura del preescolar es una fractura helicoidal aislada de la tibia en un preescolar. El mecanismo típico consiste en la rotación externa del pie con la rodilla en flexión, como ocurre en los niños que utilizan andadera. Los padres pueden notar que el niño cojea o que se niega a soportar peso sin una razón evidente o después de lo que parece ser un traumatismo poco importante. Clínicamente, suele haber dolor con la palpación y con la rotación de la porción distal de la tibia, aunque la hinchazón puede ser mínima o estar ausente y en ocasiones no hay dolor a la palpación. Se solicitan radiografías de las extremidades inferiores en niños que cojean, incluso en ausencia de datos a la exploración física. En las radiografías se observa un trazo de fractura en el tercio distal de la metáfisis tibial (fig. 133-24). En ocasiones las radiografías estándar iniciales pueden ser normales. Las proyecciones oblicuas pueden mostrar un trazo de fractura cuando las proyecciones estándar parecen normales. Si se sospecha fractura del preescolar en la valoración clínica inicial y las radiografías no muestran datos de fractura, se inmoviliza la extremidad y se programa una nueva valoración en una semana con nuevos estudios radiográficos o con CT. En caso de fracturas evidentes en las radiografías, se inmoviliza la pierna con una férula larga y se programa la valoración por el ortopedista en los días siguientes para la colocación del aparato de yeso definitivo.

LESIONES DEL TOBILLO

Las lesiones del tobillo en niños incluyen roturas ligamentarias y fracturas. Las lesiones del ligamento son poco comunes antes del cierre fisario por la naturaleza relativamente fuerte de los ligamentos cuando se compara con los discos de crecimiento abiertos. Los esguinces de tobillo en niños mayores con zonas de crecimiento cerradas se clasifican y tratan como en los adultos.

Las fracturas de tobillo en la población pediátrica pueden afectar la porción distal de la tibia, el peroné o ambos. Son de extremada importancia la valoración meticulosa y el tratamiento apropiado, porque cualquier alteración en la superficie articular puede ocasionar complicaciones a largo plazo pese a una presentación inicial en apariencia benigna. A menudo se utilizan técnicas de imagen adicionales como CT e MRI para ayudar a definir la extensión de la fractura.

Fracturas peroneas distales Las fracturas más comunes de la porción distal del peroné son de los tipos I y II de Salter-Harris, las cuales constituyen casi 90% de las fracturas distales aisladas del peroné. Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones con fracturas de Salter-Harris tipo I pueden ser sutiles; sin embargo, suele haber dolor en el disco de crecimiento y es común la hinchazón de tejidos blandos. Las fracturas aisladas tipo I de Salter-Harris de la porción distal del peroné se diferencian de los esguinces de los ligamentos externo del tobillo por la presencia de dolor sobre la región fisaria en las fracturas de SalterHarris tipo I. Las radiografías simples muestran hinchazón de tejidos blandos en la porción externa del peroné. En términos generales, las fracturas tipo I o II que no están desplazadas pueden tratarse con inmovilización y no suele ser necesaria la vigilancia por un ortopedista.

Fracturas tibiales distales Las fracturas más comunes de la porción distal de la tibia son también de los tipos I y II de Salter-Harris. En términos generales, estas fracturas pueden tratarse con reducción cerrada si existe desplazamiento, seguidas de inmovilización. Las fracturas de Salter-Harris tipo III constituyen casi 25% de las fracturas de la porción distal de la tibia y suelen necesitar reducción abierta de cualquier desplazamiento. La fractura de Tillaux es una fractura de Salter-Harris tipo III de la porción anteroexterna de la región distal de la tibia (fig. 133-25). La ubicación de la fractura de Tillaux es consecuencia del orden en el cual se cierra la región fisaria distal de la tibia. El cierre necesario ocurre inicialmente en el centro, luego en dirección interna y por último en dirección externa, lo que hace a la porción anteroexterna la más vulnerable. Por tanto, este tipo de fracturas suele observarse en niños que casi han alcanzado la madurez esquelética. El tratamiento consiste en la reducción quirúrgica.

Las fracturas tipo IV de Salter-Harris incluyen la fractura triplanar, que comprende fracturas en los planos sagital, coronal y transversal, dando origen a múltiples fragmentos de fractura. El tratamiento consiste en reducción quirúrgica.

LESIONES DEL PIE Y DE LOS DEDOS DEL PIE

En la infancia temprana, la flexibilidad y la falta de osificación de los huesos del pie hacen poco comunes las fracturas en esta región. Con la edad, conforme se incrementa la osificación, las fracturas se vuelven más comunes, pero aún son inusuales las fracturas significativas. El pie se divide en el retropié (calcáneo y astrágalo), mediopié (huesos escafoides, cuboides y segunda y tercera cuñas) y los metatarsianos y falanges. Las fracturas del retropié y mediopié son poco comunes; sin embargo, cuando ocurren por lo general son consecuencia de caídas. La identificación de fracturas en estas áreas puede ser difícil y podría ser necesario realizar CT o MRI para identificar y definir estas fracturas. Las fracturas de los metatarsianos y las falanges son relativamente comunes en niños y por lo general son consecuencia de golpes directos por caídas de objetos. Casi siempre consolidan sin secuelas. Las lesiones por aplastamiento del pie pueden causar compromiso vascular y síndrome compartimental.

La mayor parte de las fracturas no desplazadas de los metatarsianos y falanges puede tratarse con inmovilización con una férula posterior corta y vigilancia por un ortopedista. Las fracturas de los metatarsianos y falanges con desplazamiento significativo y las fracturas del primer dedo del pie con afección intraarticular pueden necesitar fijación, aunque ésta por lo general se realiza en forma ambulatoria.

Las fracturas de la base del quinto metatarsiano son comunes con las lesiones por inversión del tobillo, al igual que en los adultos. La valoración de las lesiones de los tobillos debe incluir radiografías del pie cuando se observe dolor a la palpación sobre el quinto metatarsiano. En los esqueletos inmaduros se encuentra un centro de osificación por fuera de la base del quinto metatarsiano al cual se inserta el tendón del músculo peroneo corto. Este centro de osificación puede confundirse con una fractura, aunque es posible que ocurra una fractura por avulsión en este sitio que se manifiesta con dolor a la palpación y desplazamiento del centro de osificación (fig. 133-26). Se recomienda la inmovilización y la valoración por un ortopedista.

ARTRITIS SÉPTICA AGUDA

Las bacterias son patógenos habituales en las infecciones agudas de huesos y articulaciones. Las bacterias pueden lograr el acceso a la articulación por vía hematógena, por extensión directa de una osteomielitis adyacente o por inoculación, como se observa en una artrocentesis o punción de la vena femoral. La diseminación hematógena es la más común. Staphylococcus aureus es el patógeno más común en las infecciones osteoarticulares, aunque se está incrementando la infección por S. aureus extrahospitalario resistente a la meticilina y otros microorganismos resistentes a múltiples antibióticos. En Europa, se ha reportado que la bacteria Kingella kingae (un cocobacilo gramnegativo) causa infecciones óseas y articulares con reportes esporádicos de brotes epidémicos en Estados Unidos.⁸ La vacunación amplia ha disminuido la prevalencia de Haemophilus influenzae tipo B como causante de enfermedad invasora. Los agentes causales comunes varían con la edad del niño (cuadro 133-2).

Aunque las infecciones de las articulaciones son poco comunes en niños, son trastornos importantes porque se acompañan del riesgo de causar incapacidad permanente.

Características clínicas y diagnóstico por imagen Los signos y síntomas iniciales de la artritis séptica son sutiles. Por lo general los recién nacidos no tienen aspecto de enfermos y en casi la mitad de los casos no hay fiebre. Los lactantes mayores, preescolares y niños, por lo general tienen fiebre y signos localizados. Los lactantes pueden tener seudoparálisis como único signo (ausencia de movimientos espontáneos) en una extremidad o dolor aparente al movilizar la extremidad afectada. El niño con artritis séptica de cadera o rodilla puede cojear o no caminar en lo absoluto. El niño mantiene la cadera infectada en flexión, abducción o rotación interna. En la exploración física las manifestaciones son de infección localizada (eritema, hinchazón, dolor espontáneo y a la palpación). Los niños mayores tendrán aspecto de enfermos, a menudo con fiebre elevada (40 a 40.5°C) con aprensión e irritabilidad.

Los niños con riesgo especial para infecciones desde hueso y articulaciones incluyen aquellas con inmunodeficiencia subyacente o enfermedad sistémica, lo que incluye drepanocitosis, artritis reumatoide y enfermedad intestinal inflamatoria. Debe mantenerse un alto índice de sospecha para artritis séptica en tales niños.

Con frecuencia las radiografías simples no son diagnósticas en etapas tempranas de la infección, pero deben obtenerse para ayudar en la identificación de osteomielitis, fractura u otro proceso patológico incluido en el diagnóstico diferencial.

El ensanchamiento del espacio articular con derrame articular y distensión son manifestaciones tardías. Las líneas adiposas se desplazan en etapas tempranas de la artritis séptica por la distensión capsular. Las proyecciones del lado contrario pueden ser de utilidad con fines de comparación. Puede utilizarse ecografía para documentar la presencia de un derrame articular y puede ser de utilidad en la aspiración con aguja. La CT y la MRI proporcionan una mejor resolución de los tejidos blandos y pueden ayudar en el diagnóstico.

En el cuadro 133-3 se muestran los diagnósticos diferenciales.

Diagnóstico Si se sospecha artritis séptica, se solicitan biometría hemática completa, cultivos de sangre, tasa de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate), proteína C reactiva (CRP) y cultivos de exudado faríngeo. La artrocentesis proporciona el diagnóstico definitivo y no debe retrasarse en espera de otros estudios de laboratorio (véase cap. 281, Trastornos agudos de las articulaciones y las bolsas). Ante la sospecha de artritis séptica se inicia de inmediato la administración de antibióticos en forma empírica. Los pacientes con riesgo de artritis séptica por lo general tienen temperatura >38.5°C, CPR >20 mg/L, leucocitosis (>12 000 células/mm³), dolor intenso, dolor a la palpación con espasmo muscular y rechazo a caminar.

La ESR es inespecífica y puede estar elevada en otros trastornos infecciosos o enfermedades inmunitarias. La CRP puede ser de utilidad, porque concentraciones >20 mg/L tienen alto valor pronóstico para artritis séptica.

Se obtiene líquido articular el cual se envía para análisis con recuento celular, tinción de Gram, medición de las concentraciones de glucosa y cultivo. El aislamiento de un microorganismo de líquido articular es el criterio principal para el diagnóstico de artritis séptica. Muchos microorganismos de crecimiento lento podrían no proliferar en el medio de cultivo. De la misma forma, el efecto bacteriostático de líquido sinovial o el tratamiento previo con antibióticos empíricos puede disminuir la sensibilidad de los cultivos de líquido aspirado de la articulación. En casi una tercera parte de los casos no se identifica un patógeno específico. Cuando se tienen cultivos de sangre, suelen ser positivos en menos de la mitad de los casos, pero en casi 10% de los casos son el único sitio del que puede aislarse el agente causal. Los estudios de reacción en cadena de polimerasa mejoran la detección de microorganismos en el líquido articular.⁹

Las infecciones simultáneas en otros sitios pueden asociarse con artritis séptica y los cultivos de tales sitios pueden ayudar a definir el patógeno (p. ej., bacilos gramnegativos en orina, S. aureus en piel o en heridas; Neisseria gonorrhoeae en uretra, cuello uterino, recto y faringe).

Tratamiento El tratamiento consiste en la administración inmediata de antibióticos IV y el drenaje precoz de la articulación (a menudo con técnica abierta, en la sala de operaciones). En el tratamiento inicial debe incluirse vancomicina, clindamicina y en casos poco comunes, cuando se ha desarrollado resistencia a la vancomicina, se incluye la linezolida. Si las pruebas de susceptibilidad revelan S. aureus sensible a meticilina, entonces el tratamiento se cambia a meticilina o nafcilina. En el cuadro 133-4 se enumeran las posibles elecciones para la antibioticoterapia inicial, lo que incluye el tratamiento empírico. El pronóstico depende de la duración entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento. Con más de cuatro días se incrementa la probabilidad de complicaciones ortopédicas y los lactantes tienen peores resultados.

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

La artritis idiopática juvenil (JIA) es un término genérico que ha sustituido al término artritis reumatoide juvenil. La JIA incluye un grupo heterogéneo de artrítides de causa desconocida que se desarrolla en niños <16 años de edad. La presentación detallada de cada tipo de artritis rebasa los objetivos de este capítulo. En los siguientes párrafos se revisa la JIA.

La JIA sistémica se asocia con fiebre elevada y escalofríos, en forma característica con alzas térmicas de hasta 39°C por un mínimo de dos semanas. También suele haber eritema leve con máculas eritematosas que coalescen y que afectan el tronco, palmas y plantas. La artritis suele ser poliarticular. Las manifestaciones asociadas incluyen hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y pleuritis o derrame pericárdico. Los exámenes de laboratorio no son muy específicos pero pueden mostrar anemia significativa, leucocitosis, trombocitosis, incremento en las concentraciones de reactivos de fase aguda (ESR, CRP) y aumento de las concentraciones de inmunoglobulinas séricas. Puede ser necesario realizar artrocentesis para descartar artritis séptica aguda, en especial en enfermedades oligoarticulares. En etapas tempranas de la evolución las radiografías muestran edema de tejidos blandos y tal vez derrames sinoviales. En etapas tardías se observa destrucción de hueso y cartílago.

Es necesaria la hospitalización para establecer el diagnóstico y el tratamiento de una probable artritis supurativa aguda mientras se esperan los cultivos de líquido sinovial.

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ-PERTHES

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es un trastorno de la cadera que por lo general inicia entre los cuatro y nueve años de edad en 80% de los pacientes; puede aparecer de los dos a 13 años de edad. Es la forma mejor conocida de necrosis avascular de la cabeza femoral y debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cojera en niños en este intervalo de edad. Los casos son más comunes en varones que en mujeres con una proporción de 4:1 y es bilateral en 10% de los casos. La mayor parte de los niños con el trastorno son de talla corta, con un peso promedio o por arriba del promedio. A menudo presentan retraso en la maduración esquelética.

Manifestaciones clínicas La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes inicia con episodios repetidos de isquemia de la cabeza femoral, que producen infarto y necrosis. Más tarde la necrosis avascular se complica con fracturas subcondrales por sobrecarga. La reosificación y el remodelamiento (reabsorción) ocurren en dos a cuatro años. La cabeza femoral se aplana y se colapsa y está propensa a la subluxación. El resultado es una articulación de la cadera dolorosa con limitación del arco de movimiento, espasmos musculares y contracturas de tejidos blandos.

El inicio de la enfermedad suele ser insidioso. El dolor leve de la cadera y la cojera pueden presentarse por semanas o meses antes de que se establezca el diagnóstico. Al inicio, el dolor es leve o está ausente y a menudo se refiere a la región anterointerna del muslo o en la rodilla. Los datos en la exploración física incluyen disminución de la abducción de la cadera y de la rotación interna. En ocasiones la presentación inicial se asocia con traumatismos. También pueden observarse atrofia de la porción proximal del muslo y, en casos avanzados, acortamiento de la extremidad.

Desde el punto de vista radiográfico, la etapa inicial de la enfermedad (uno a tres meses) se caracteriza porque la epífisis de la cabeza femoral no crece por la falta de irrigación sanguínea. Las radiografías de la cadera muestran ensanchamiento del espacio del cartílago en la cadera afectada y un tamaño pequeño del núcleo osificado de la cabeza femoral (fig. 133-27). A continuación, la línea de fractura subcondral por sobrecarga en la cabeza femoral se hace evidente (signo de Caffey). Conforme progresa la enfermedad, la cabeza femoral se hace más radiopaca y se deposita nuevo hueso en las trabéculas avasculares. Más tarde, ocurre calcificación de la médula ósea necrótica con el consecuente aplastamiento de las trabéculas avasculares en el domo de la epífisis. Además, progresa la distorsión de la cabeza femoral, junto con subluxación y extrusión de la cabeza femoral del acetábulo.

Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes demanda un alto índice de sospecha, porque a menudo las radiografías iniciales son normales. La gammagrafía ósea y la MRI pueden detectar la enfermedad antes de que se hagan evidentes las anomalías en las radiografías simples. El diagnóstico diferencial incluye sinovitis tóxica, deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral (SCFE), fiebre reumática aguda, artritis tuberculosa, tumores como granuloma eosinófilo, osteoma osteoide, osteoblastoma y linfoma. El tratamiento inicial consiste en no apoyar peso y envío con el ortopedista pediatra para atención definitiva.

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER

La enfermedad de Osgood-Schlatter es la apofisitis de la espina tibial como consecuencia de sobrecarga normal repetida o uso excesivo. La sobrecarga repetitiva impuesta al tendón de la rótula en su sitio de inserción ocasiona microavulsiones del centro de osificación y del cartílago subyacente. La inflamación causa tendonitis rotuliana y el desarrollo de prominencia notable, induración y dolor en la tuberosidad tibial. No hay necrosis avascular del tubérculo tibial. Los niños suelen encontrarse entre los 10 y 15 años de edad al momento de inicio; más a menudo ocurre en deportistas que realizan saltos o que corren. Los varones se afectan más a menudo que las niñas y la mayor parte de los casos son bilaterales, aunque los síntomas suelen ser asimétricos.

Manifestaciones clínicas Los signos y síntomas de la enfermedad de Osgood-Schlatter son dolor crónico, intermitente y dolor a la palpación sobre el borde anterior de la rodilla y la tuberosidad tibial. El dolor se agrava con actividades como correr, flexionar las rodillas, ponerse en cuclillas y subir escaleras, mientras que el dolor mejora con el reposo. En la exploración, hay prominencia e hinchazón de tejidos blandos sobre el tubérculo tibial. El tendón rotuliano está doloroso y engrosado. El resto de la exploración de la rodilla suele ser normal y no hay derrame de la rodilla.

No son esenciales las radiografías, pero por lo general se solicitan. Los datos radiográficos de hinchazón de tejidos blandos e irregularidades del tubérculo tibial son inespecíficos (fig. 133-28). La irregularidad de la osificación del tubérculo tibial es normal en este grupo de edad. Las radiografías laterales de rodilla pueden mostrar prominencia de la tuberosidad tibial, calcificación de la región del tubérculo tibial o separación de los huesecillos del borde anterior del tubérculo.

Tratamiento La enfermedad suele ceder en forma espontánea y la mayor parte de los síntomas del paciente responden al reposo y al evitar de manera transitoria las actividades que producen síntomas. Sin embargo, no es esencial evitar por completo la actividad o los deportes. La inmovilización está contraindicada y puede ocasionar atrofia rápida del cuadríceps. La terapia física y los ejercicios de flexibilidad para estirar y alargar el cuadríceps y los músculos de la corva pueden ayudar a aliviar la tensión en el tubérculo y a evitar recurrencias. La aplicación de hielo después de la actividad puede disminuir la hinchazón y el dolor puede controlarse con NSAID. No deben inyectarse corticoesteroides en el tendón rotuliano o en los tejidos paraapofisarios. Se informa a los padres que la enfermedad es benigna y cede en forma espontánea y que se resolverá después del cierre del crecimiento de la placa tibial proximal. En raras ocasiones pueden persistir huesecillos después de alcanzar la madurez esquelética, los cuales causan dolor y podrían requerir la ablación.

FIEBRE REUMÁTICA AGUDA

La fiebre reumática aguda afecta principalmente a niños de edad escolar. La incidencia de fiebre reumática aguda ha permanecido estable en los países desarrollados en los últimos 50 años. Sin embargo, el resurgimiento de casos de infecciones por estreptococo hemolítico β que se ha presentado en los últimos 10 años incrementó las preocupaciones sobre la fiebre reumática aguda y otras secuelas no supurativas de infecciones estreptocócicas. De manera regular se reportan brotes epidémicos de fiebre reumática aguda en Estados Unidos. Esto se ve precedido por la infección con ciertas cepas de Streptococcus hemolítico β del grupo A (tipos mucoides 3, 5 y 18). Diferentes capas de la pared celular del estreptococo parecen estimular la producción de anticuerpos contra diferentes tejidos del hospedador. La característica histológica distintiva de la fiebre reumática son los cuerpos de Aschoff, que se encuentran en el tejido conjuntivo y crean fibras de colágena edematosas y fragmentadas. El tejido conjuntivo del corazón, articulaciones, sistema nervioso central, tejidos subcutáneos y piel son objeto de reacciones inmunitarias. La carditis es una endomiocarditis, con la que se afectan principalmente las válvulas mitral y aórtica. La artritis se caracteriza por edema sinovial e hinchazón periarticular con derrames articulares.

Manifestaciones clínicas El niño desarrolla el trastorno en las dos a seis semanas siguientes a una faringitis estreptocócica. Aunque en etapas iniciales predominan síntomas inespecíficos de enfermedad sistémica, la exploración física revela datos de artritis, carditis, movimientos coreiformes, eritema marginal o nódulos subcutáneos, en forma individual o combinados. En el cuadro 133-5 se ilustran los criterios de Jones para establecer el diagnóstico de fiebre reumática aguda. Se necesitan dos criterios mayores o uno mayor y dos menores además de la evidencia de una infección estreptocócica previa para establecer el diagnóstico.

La artritis ocurre en 60 a 75% de las crisis iniciales y se caracteriza por artritis poliarticular migratoria de corta duración que afecta principalmente las articulaciones grandes. Ocurre carditis en una tercera parte de los nuevos casos y puede ser leve o grave. Su presencia se anticipa por la combinación de un nuevo soplo cardiaco, taquicardia, ritmo de galope, frote pericárdico, insuficiencia cardiaca congestiva o hiperactividad precordial. La corea de Sydenham ocurre hasta en 10% de los casos y tiene su aparición inicial meses después de una infección estreptocócica. La corea puede ser la única manifestación de fiebre reumática aguda. El exantema de la fiebre reumática aguda (eritema marginal) se describe como serpiginoso y persiste por varios días. Por lo general coexiste con la presencia de carditis en alguna forma. Los nódulos subcutáneos son más raros y suelen ubicarse en las superficies extensoras de las muñecas, codos y rodillas. La mayor morbilidad y mortalidad se deben a carditis.

Diagnóstico Los estudios diagnósticos se usan para clarificar el antecedente de infección por Streptococcus del grupo A (cultivo de exudado faríngeo, títulos de antiestreptolisinas, títulos de estreptozima) o se emplean para identificar y valorar la presencia y extensión de la carditis. Se obtiene un ECG para identificar retrasos en la conducción o hipertrofia. La radiografía torácica sirve para identificar dilatación cardiaca o edema o congestión vascular pulmonar. La ecocardiografía identifica la vasculitis o la insuficiencia valvular (véase el cap. 122B, Cardiopatías en niños: cardiopatías adquiridas).

El diagnóstico diferencial incluye JIA, artritis séptica, enfermedad de Kawasaki, miocardiopatía viral o de otros tipos, leucemias y otras formas de vasculitis, lo que incluye púrpura de Henoch-Schönlein y reacciones medicamentosas. Rara vez los tumores del sistema nervioso central requieren diagnóstico diferencial con fiebre reumática aguda cuando la única manifestación clínica en el niño es la corea.

Tratamiento En el departamento de urgencias el tratamiento se dirige principalmente a la atención de las complicaciones de la carditis. En ausencia de inestabilidad cardiaca o hemodinámica (que suele ser la regla), se recomienda la valoración por un cardiólogo pediatra y en etapas iniciales por lo general se recomienda la hospitalización hasta que se confirme el diagnóstico. La artritis se trata con ácido acetilsalicílico en dosis elevadas (75 a 100 mg/kg/día) para lograr concentraciones séricas de salicilatos de 20 a 30 mg/100 ml. Se reduce la dosis de ácido acetilsalicílico después de casi una semana a 50 mg/kg/día por otras cuatro a seis semanas. Se sopesan los beneficios y riesgos del tratamiento con ácido acetilsalicílico durante la temporada de gripe (por su asociación con el síndrome de Reye). La carditis o insuficiencia cardiaca congestiva se tratan con prednisona en dosis de 1 a 2 mg/kg por día. Se continúa con prednisona por dos semanas después de la desaparición de los síntomas y el restablecimiento de cifras normales en la tasa de eritrosedimentación. Se reducen los esteroides gradualmente a lo largo de cuatro a seis semanas. La corea puede tratarse con haloperidol, 0.01 a 0.03 mg/kg/día en cuatro dosis divididas. Todos los niños con fiebre reumática aguda se tratan con penicilina, incluso si los cultivos para Streptococcus del grupo A son negativos. La dosis de penicilina benzatínica es de 600 000 unidades IM si el niño pesa <27 kg y de 1.2 millones de unidades IM si pesa >27 kg. La penicilina G benzatínica puede administrarse en dosis única de 1.2 millones de unidades. La penicilina V administrada por vía oral también es eficaz. En pacientes alérgicos a la penicilina, se utiliza eritromicina. El tratamiento se administra por 10 días.

Se recomienda la administración de antibióticos profilácticos por cinco años para niños sin afección cardiaca. Los pacientes con carditis necesitan profilaxis de por vida. Los regímenes profilácticos incluyen penicilina G benzatínica, 1.2 millones de unidades administradas IM una vez al mes o penicilina V potásica o sulfadiazina, ambas por vía oral una vez al mes.

SINOVITIS TRANSITORIA DE LA CADERA

La sinovitis tóxica o transitoria es un proceso inflamatorio benigno, que cede en forma espontánea y afecta la cadera. Afecta a varones más que a mujeres y es la causa más común de dolor agudo de cadera en niños menores de 10 años de edad. La incidencia máxima se encuentra entre los tres y seis años de edad, pero se ha reportado de los nueve meses de edad a la adolescencia. Es ocho veces más frecuente que la artritis séptica de cualquier articulación. Se desconoce la causa y al parecer puede ser una secuela después de enfermedad viral, pero también se han citado como posibles causas a los traumatismos, infecciones bacterianas, reacciones posvacunales o medicamentosas. Las artralgias y artritis son secundarias a la inflamación transitoria e hipertrofia de la membrana sinovial.

Manifestaciones clínicas Los síntomas se caracterizan por inicio súbito con dolor unilateral de la cadera y restricción del movimiento de dicha articulación (la cual se mantiene de preferencia en abducción y rotación externa). El niño puede referir dolor en la cara anterointerna o anteroexterna del muslo y rodilla. Aunque los niños refieren dolor con el movimiento de la extremidad, en general es posible desplazar la articulación en todo su arco de movimiento, a diferencia de la artritis séptica de la cadera, en la cual el dolor y el espasmo son más intensos y hay disminución del arco de movimiento. El niño no tiene aspecto tóxico y no se observan otros signos de enfermedad general. Podría no haber fiebre o bien presentarse febrícula. El recuento de leucocitos y la ESR son menores que los casos de artritis séptica, pero no pueden utilizarse para diferenciar entre sinovitis transitoria y artritis séptica en un paciente individual (véase la revisión de Artritis séptica aguda antes, en este capítulo).

Las radiografías de la cadera pueden ser normales o mostrar un derrame. No hay cambios óseos relacionados con la sinovitis transitoria. La ecografía es más sensible que las radiografías simples para detectar derrames articulares, aunque la precisión disminuye en pacientes <1 año de edad. Los reportes de un derrame en la cadera por medio de ecografía en sinovitis tóxica varían de 50 a 95%.

El diagnóstico diferencial incluye deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral y otras fracturas de cadera, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y artritis séptica de cadera. Causas menos comunes incluyen fiebre reumática aguda, artritis idiopática juvenil y, rara vez, tuberculosis de cadera.

Diagnóstico Si el recuento de leucocitos en sangre periférica y la ESR se encuentran sustancialmente elevados y se observa un derrame articular en la cadera en los estudios radiográficos o ecográficos, se realiza una artrocentesis diagnóstica y se solicita valoración por un ortopedista para descartar artritis séptica. El líquido sinovial se envía a cultivo para bacterias aerobias y anaerobias, tinción de Gram y cultivo para bacilos acidorresistentes. El líquido sinovial de tipo trasudativo es claro, estéril y no se observan microorganismos en la tinción de Gram.

Tratamiento El tratamiento consiste en reposo y no apoyar peso hasta que se resuelve el dolor, por lo general en tres a siete días, seguido por actividad limitada por una o dos semanas. Los NSAID son el tratamiento de primera línea para el dolor. No hay secuelas por la sinovitis transitoria. Mientras exista certeza diagnóstica, debe programarse una nueva valoración por su médico de atención primaria en un lapso de dos semanas.

Reconocimiento: el autor desea agradecer al Dr. Richard A. Christoph por su contribución a este capítulo en las ediciones previas.