CAPÍTULO 137: Hipoglucemia y urgencias metabólicas en lactantes y niños

Las urgencias metabólicas extremas son trastornos muy graves de niños que suelen manifestarse inicialmente por signos y síntomas inespecíficos que a veces remedan entidades más comunes como la septicemia. El retraso en la confirmación del diagnóstico exacto culmina en cifras notables de morbilidad y mortalidad, en tanto que el tratamiento intensivo y oportuno basado en un diagnóstico probable puede salvar la vida y aminorar el número de secuelas neurológicas a largo plazo. En cualquier recién nacido sano el deterioro repentino y agudo de su estado debe obligar a quienes lo cuidan y al personal clínico a considerar la posibilidad de una metabolopatía. Las manifestaciones clínicas más comunes de este tipo de urgencias metabólicas extremas son vómito, alteración del estado mental y deficiencia de la alimentación. Es posible iniciar en la sala de urgencias, incluso sin que se tenga un diagnóstico definitivo, el tratamiento inicial apropiado; este capítulo se ocupa de las metabolopatías más frecuentes que se manifiestan inicialmente por descompensación aguda del lactante de corta edad, y su tratamiento en la sala de urgencias. La hipoglucemia se expone por separado. Asimismo, se incluye la insuficiencia suprarrenal congénita porque tiene puntos comunes en su cuadro inicial con otras metabolopatías hereditarias y también porque es trascendental su identificación y tratamiento oportunos en el recién nacido en estado crítico. En etapas ulteriores de la niñez pueden surgir metabolopatías hereditarias, como enfermedades de depósito lisosómico; suelen ser diagnosticadas y tratadas fuera de la sala de urgencias, razón por la cual no son incluidas en estos apartados.

Se define a la hipoglucemia como la concentración de glucosa plasmática <45 mg/100 ml en cualquier paciente sintomático a <35 mg/100 ml en un recién nacido asintomático.^1,2 Lucas et al.³ detectaron que el rendimiento intelectual era deficiente a los 18 meses en pequeños que habían nacido en forma prematura y cuyas concentraciones de glucemia fueron persistentemente <47 mg/100 ml; ello hizo que se fijara como cifra límite recomendada para emprender tratamiento 45 mg/100 ml para los recién nacidos, quienes pueden estar expuestos a un mayor peligro de desenlaces neurológicos insatisfactorios respecto a los lactantes y los niños de mayor edad.⁴ La aparición de hipoglucemia en niños que obliga a emprender reanimación (fluidoterapia) se acompaña de una cifra mayor de mortalidad.²

FISIOPATOLOGÍA

Los recién nacidos comienzan su vida extrauterina con 60 a 80% de las concentraciones de glucemia de su madre. En término de 2 a 4 h comienzan a regular por sí mismos su glucemia. El mantenimiento de tal función depende del alimento que reciban y de la gluconeogénesis y la glucogenólisis endógenas mediadas por varias hormonas. La concentración de glucosa sérica se altera cuando hay un desequilibrio entre la insulina (hormona hipoglucemiante) y las hormonas contrarreguladoras como son cortisol, hormona de crecimiento, glucagon y adrenalina (hormonas hiperglucemiantes). La insulina estimula la captación de glucosa por las células y suprime la lipólisis, en tanto que las hormonas hiperglucemiantes estimulan la lipólisis y la glucogenólisis. La hiperinsulinemia o exceso de insulina origina hipoglucemia, sin que aparezcan cetonas en orina. La hipoglucemia en el recién nacido o el lactante puede ser consecuencia de ingestión inadecuada de alimentos, exceso de insulina, deficiencia de hormonas hiperglucemiantes (como la deficiencia de hormonas del crecimiento o las hormonas suprarrenales); perturbaciones de la oxidación de ácidos grasos o del metabolismo de carbohidratos, aminoacidopatías y acidurias orgánicas (por inhibición de la gluconeogénesis), o infección generalizada (septicemia). Los hijos de madres diabéticas están expuestos al peligro de hipoglucemia porque tienen concentraciones excesivas de insulina fetal en reacción a las mayores cantidades de glucosa en el suero de su madre, en tanto que los prematuros o los que son pequeños respecto a la edad gestacional están en peligro por no disponer de reservas adecuadas de glucógeno.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Anamnesis Los recién nacidos y los lactantes con hipoglucemia manifiestan en forma típica desde el comienzo alteraciones en el estado psíquico. Entre los síntomas inespecíficos están alimentación deficiente (inapetencia), llanto anormal o de tono alto, cianosis e hipotermia, así como grados variables de irritabilidad, nerviosismo o letargo. La hipoglucemia profunda puede originar coma o convulsiones.

En el interrogatorio se indagará lo referente a complicaciones durante el embarazo (que incluyan diabetes gestacional, retraso del crecimiento e infecciones) y también el antecedente de abortos espontáneos o muertes tempranas de los lactantes, que pudieron ser manifestación de alguna metabolopatía hereditaria. Hay que obtener datos de la alimentación en forma detallada, corroborar la duración y evolución de síntomas y también la presencia de otros signos y síntomas como vómito, diarrea, anormalidades de la micción, ictericia e inestabilidad térmica.

Exploración física Los signos clásicos de hipoglucemia que se observan en niños de mayor edad y en adultos son consecuencia de la acción de las hormonas hiperglucemiantes e incluyen signos de estimulación adrenérgica como taquicardia, diaforesis, temblor, ansiedad y taquipnea. Los recién nacidos y lactantes posiblemente no manifiesten los signos anteriores, en tanto los más notables llegan a ser letargo, apnea o convulsiones. La exploración neurológica cuidadosa debe orientarse al estado psíquico, tono muscular y reflejos y puede detectar déficit neurológicos focales semejantes a la parálisis de Todd en casos de hipoglucemia duradera e intensa. A veces aparecen convulsiones.

La exploración física completa es importante para identificar las causas de hipoglucemia. Hay que cuantificar el peso y compararlo con el peso en el nacimiento (si se sabe). La macrosomía o el retraso del crecimiento aporta una pista rápida sobre alguna causa posible. También se corroborarán los signos de dismorfias. La fiebre o la hipotermia sugiere infección. En la exploración cardiovascular puede haber signos de cardiopatías congénitas (como coartación crítica de la aorta) y el estudio de los pulmones llega a revelar taquipnea, apnea o dificultad respiratoria, que sugieren neumonía o septicemia. La revisión del abdomen es importante en un lactante con antecedente de vómito para descartar catástrofe u obstrucción abdominal (como atresia, vólvulo, invaginación o estenosis pilórica). El estudio del aparato urinario permite identificar genitales ambiguos que sugieran la presencia de hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) [el tema se expone por separado en el apartado de Hiperplasia suprarrenal congénita (insuficiencia suprarrenal)].

Valoración por estudios de laboratorio En la sala de urgencias los estudios diagnósticos más importantes en los recién nacidos, los lactantes o los niños en estado crítico o que muestran alteración de sus funciones psíquicas son los métodos rápidos de detección sistemática de la glucemia (nivel de glucosa en suero). Los resultados anormales se confirmarán con los obtenidos de una muestra venosa que se envió al laboratorio. A pesar de que el tratamiento de la hipoglucemia debe ser inmediato y por ningún concepto se diferirá, los datos de la muestra de sangre obtenida del recién nacido o el lactante hipoglucémico son de máxima importancia para corroborar el diagnóstico definitivo, y cuando sea posible, habrá que llenar con sangre un tubo con fluoruro sódico u oxalato potásico para una prueba de tolerancia a la glucosa y colocar en hielo con la finalidad de practicar más estudios que incluirán la medición de insulina, péptido C, hormona del crecimiento, cortisol y concentraciones de glucosa en suero.⁵

La segunda medida importante es la cuantificación de cetonas en la orina. La cetonuria es un signo característico de la hipoglucemia cetósica, deficiencia de hormonas suprarrenales o del crecimiento y otros errores innatos del metabolismo. La ausencia de cetonas en la orina sugiere hiperinsulinismo o defectos de la oxidación de ácidos grasos.^6,7 El análisis para valorar insulina, péptido C y hormonas en suero, como fue descrito en párrafos anteriores, permite diferenciar algunas de las posibilidades diagnósticas mencionadas.

La administración de 0.3 mg de glucagon/kg de peso por vía IM o IV en el estado hipoglucémico puede confirmar el diagnóstico y tener utilidad terapéutica. Si el glucagon es eficaz para normalizar la glucemia, se corrobora la presencia de reservas hepáticas y es probable que la hipoglucemia provenga de deficiencia hormonal (panhipopituitarismo o insuficiencia suprarrenal) (fig. 137-1). La ausencia de respuesta al glucagon sugiere que hay pocas reservas de glucógeno. Entre los factores en que se advierte falta de respuesta al glucagon, el más común es el ayuno; le sigue por frecuencia la galactosemia y la intolerancia hereditaria a la fructosa, aunque tampoco los niños con hipoglucemia cetótica reaccionan al glucagon. El cuadro clínico será el que oriente en relación con la práctica de estudios adicionales de laboratorio y el diagnóstico diferencial; en dichos estudios se incluyen cultivos de sangre, orina y LCR si se sospecha septicemia. Para el diagnóstico definitivo de errores innatos específicos del metabolismo se necesita a veces valorar las concentraciones de ácidos orgánicos en orina y aminoácidos en suero y lactato sérico (que se expone más adelante en el apartado Metabolopatías congénitas), así como amoniaco y ácido láctico en suero.

En muchos casos de hipoglucemia no se necesitan los estudios imagenológicos sistemáticos, pero pueden ser útiles si existe alguna anormalidad primaria de órganos.

TRATAMIENTO

Es necesario tratar inmediatamente la hipoglucemia mientras llegan los resultados de estudios diagnósticos. El recurso primario es la solución glucosada que se administra por vía IV, aunque también se puede suministrar por vía enteral (PO o sonda nasogástrica) o parenteral (IV o IO). La dosis de solución glucosada es de 0.5 a 1.0 g/kg de peso, sea cual sea la vía de administración. Los recién nacidos deben recibir 5 ml/kg de una solución glucosada al 10% (D10), en tanto que en los lactantes y los niños la dosis será 2 ml de solución glucosada al 25%/kg de peso. Con un acceso intravenoso adecuado habrá que administrar 1 ml de solución glucosada al 50%/kg de peso a niños de mayor edad y también a adultos. Algunas autoridades recomiendan un bolo (administración endovenosa rápida) de solución glucosada a razón de 0.2 g/kg de peso para llevar al mínimo la hiperglucemia y la secreción resultante de insulina, que prolongarían la hipoglucemia. También se ha sugerido el uso de soluciones diluidas en niños de menor edad, para minimizar el daño vascular que surge con soluciones más concentradas.

En el caso de usar solución glucosada al 10% como forma de mantenimiento, se administrarán 6 a 8 mg/kg de peso/min, que es un ritmo 1.5 veces mayor que la velocidad normal de mantenimiento para lactantes y niños. Si es imposible contar con accesos IV o IO o no se puede colocar una sonda nasogástrica fácilmente, cabe administrar por vía IM 0.3 mg de glucagon/kg de peso. En estados hiperinsulinémicos como la presencia de tumores insulinógenos, puede surgir hipoglucemia rebelde al tratamiento, y la situación es sugerida por la presencia de hipoglucemia que obliga a administrar más de 6 a 8 mg/kg de peso/min. En tal situación es indispensable la valoración frecuente y el ajuste de dosis de la solución glucosada por vía endovenosa. Si se sospecha insuficiencia suprarrenal se administrarán 25 g de hidrocortisona por vía IV o IM en el caso de recién nacidos y lactantes; 50 g para preescolares y escolares y 100 g para adolescentes. El tratamiento de la hipoglucemia se resume en el cuadro 137-1.

La septicemia es una de las entidades patológicas que deben incluirse siempre en el diagnóstico diferencial del recién nacido, el lactante o del niño en estado crítico o que muestra alteraciones de su estado psíquico; por esa razón, las medidas terapéuticas deben incluir la administración expedita de antibióticos de amplio espectro, tal como lo indique el cuadro clínico; en este renglón se utilizarán 50 mg de ampicilina/kg de peso y 5 a 7.5 mg de gentamicina/kg o 50 mg de cefotaxima/kg en recién nacidos y lactantes en los primeros dos meses de vida y 50 mg de ceftriaxona/kg de peso (100 mg/kg si se sospecha meningitis) en lactantes de mayor edad y niños.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Todos los recién nacidos y lactantes con hipoglucemia sintomática que obliga a usar la fluidoterapia en la sala de urgencias deben ser hospitalizados para valoración y tratamiento más detallados. Se puede internar en la unidad de cuidados intensivos a los pacientes en quienes existe la posibilidad de septicemia y los que necesitan dosis de soluciones glucosadas que rebasen los 6 a 8 mg/kg/h calculados.

La diversidad y la complejidad de los errores innatos del metabolismo en lactantes y niños pueden parecer abrumadoras, pero no hay que olvidar que la confirmación de un diagnóstico definitivo tiene la misma importancia que conservar la suspicacia y la perseverancia, y que la estabilización y el tratamiento inmediatos son relativamente sencillos. Los trastornos de esta categoría comprenden deficiencias enzimáticas de las que surgen errores del metabolismo que culminan en la acumulación de productos bioquímicos tóxicos que originan disfunción de múltiples órganos y sistemas, en particular el nervioso central. Es extraordinariamente raro cada tipo de error innato del metabolismo, pero en forma grupal son relativamente frecuentes y su incidencia va de un caso en 1 400 a uno en 200 000 recién nacidos vivos.^5,6

Las manifestaciones clínicas de los errores innatos del metabolismo son consecuencia de la acumulación de metabolitos tóxicos y sus efectos en órganos terminales. Entre las manifestaciones más comunes de este tipo de trastornos están la encefalopatía aguda con acidosis metabólica e hipoglucemia o sin ella (se expuso en el apartado Hipoglucemia). Muchos de los productos tóxicos cruzan la placenta y son eliminados por enzimas de la gestante, razón por la cual muchos recién nacidos no presentan síntomas y los manifiestan después de lapsos variables una vez que comienza la alimentación enteral. La hipoglucemia puede constituir la manifestación primaria inicial de algunos trastornos hereditarios del metabolismo y se expusieron datos de ella (consúltese Hipoglucemia). La ictericia y la disfunción hepática surgen en diversos trastornos hereditarios como la galactosemia.⁸ En el caso de la insuficiencia suprarrenal congénita se observan choque y colapso cardiovascular, pero hay que incluir en el diagnóstico diferencial de lactantes que son llevados en los últimos instantes de su existencia a la sala de urgencias, otros cuadros no metabólicos como cardiopatías congénitas y septicemia. Los comentarios en este apartado se circunscribirán a los cuadros que aparecen típicamente en la lactancia temprana, con la posibilidad de que tengan consecuencias fatales.

FISIOPATOLOGÍA

Muchos errores innatos del metabolismo son consecuencia de defectos monogénicos con diversos perfiles de herencia. Dichos defectos originan anormalidades del metabolismo de proteínas, grasas, carbohidratos u otras moléculas complejas. Las proteínas alteradas incluyen enzimas, cofactores enzimáticos y proteínas de transporte. El resultado de las deficiencias heterogéneas es la acumulación de sustancias tóxicas en sentido retrógrado al punto de la proteína alterada, o de productos intermediarios derivados de otros procesos metabólicos, en sentido anterógrado. Con base en las manifestaciones metabólicas y clínicas, suele agruparse a las entidades de esta categoría en las que tienen defectos que originan hiperamonemia, acidosis metabólica, hipoglucemia o hiperbilirrubinemia y disfunción hepática.⁸

Los defectos del ciclo de la urea, las acidemias orgánicas y algunos defectos de la oxidación de ácidos grasos pueden hacer que se acumule amoniaco y con ello surja una encefalopatía.⁹ Entre los ejemplos de acidemias orgánicas que se manifiestan en las primeras 24 horas de vida están la acidemia glutárica y la deficiencia de piruvato carboxilasa (que ocasionan acidemia láctica). De manera típica, los defectos del ciclo de la urea se manifiestan después de las primeras 24 h de vida extrauterina y a veces no se acompañan de acidosis metabólica. Entre los ejemplos de ese grupo están las deficiencias de ornitina transcarbamilasa, de carbamilfosfato sintetasa y la citrulinemia. La deficiencia de ornitina transcarbamilasa está ligada al X en su mecanismo de herencia y por ello afecta predominantemente a varones.

Las acidemias orgánicas también pueden ocasionar hiperamonemia, aunque se acompañan en forma típica de acidosis metabólica. Entre los ejemplos están las acidemias metilmalónica, propiónica e isovalérica. Los defectos del metabolismo de piruvato, los que ocurren en enzimas de la cadena respiratoria y los de la mitocondria también originan acidosis metabólica que suele ser independiente de la ingestión de proteínas. Las alteraciones en cuestión propician acidosis láctica con cifras normales de ácidos orgánicos en orina e incluyen la deficiencia de piruvato deshidrogenasa.

Los trastornos del metabolismo de carbohidratos, lípidos y ácidos grasos incluyen enfermedades por depósito de glucógeno y deficiencia de la acilcoenzima A deshidrogenasa de cadena mediana. Tales alteraciones anulan la capacidad de utilizar o producir glucosa, lo cual puede originar hipoglucemia y a menudo en el marco de ayuno o deficiente ingesta. Las enfermedades por depósito de glucógeno y lípidos suelen manifestarse en etapas ulteriores de la lactancia o la niñez, y se observan retraso del desarrollo, rasgos dismórficos y hepatomegalia. Los defectos del metabolismo de ácidos grasos ocasionan hipoglucemia no cetósica (consúltese Hipoglucemia en párrafos anteriores), lo cual constituye su característica peculiar. La carencia secundaria de carnitina suele detectarse en la deficiencia de acilcoenzima A deshidrogenasa de cadena mediana.

La hiperbilirrubinemia y la disfunción hepática pueden ser las manifestaciones iniciales de errores innatos del metabolismo como galactosemia, tirosinemia o deficiencia de antitripsina α₁. La galactosemia es consecuencia de la deficiencia de galactosa-1-fosfato-uridililtransferasa, lo que permite la acumulación de galactosa-1-fosfato y otros metabolitos que son tóxicos para el hígado. Además de la disfunción hepática, los lactantes con este problema pueden presentar hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hemólisis o infección sobreaguda.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Antecedentes y anamnesis Como fue destacado en párrafos anteriores, las manifestaciones iniciales de muchos errores innatos del metabolismo son inespecíficas e incluyen irritabilidad, letargo, vómito y deficiencias alimentarias; la hipoglucemia profunda o la encefalopatía metabólica pueden tener convulsiones como manifestaciones iniciales. Sin embargo, la definición precisa de los síntomas anteriores puede orientar hacia la presencia de una metabolopatía: la inapetencia y el letargo pueden ser más notables en la mañana antes del primer alimento, como consecuencia de un periodo relativo de ayuno. Los padres pueden identificar aversión del pequeño al consumo de proteínas o carbohidratos. La diarrea puede acompañar a trastornos del metabolismo de carbohidratos o enfermedad de mitocondrias. Los progenitores pueden señalar al médico que se percataron de que la orina o el cuerpo despedía un olor anormal, aunque por lo regular es un signo que detectan los clínicos. El olor anormal es un signo típico de acidemia isovalérica, acidemia glutárica o enfermedad de orina en jarabe de arce la cual, como su nombre sugiere, se acompaña del característico olor dulzón de la orina.

Es importante conocer los antecedentes alimentarios y del desarrollo. Los cambios frecuentes en las fórmulas por vómito o por retraso del crecimiento pueden denotar alguna metabolopatía de fondo que no haya sido diagnosticada. Una pista que oriente en el diagnóstico puede ser el retraso inexplicado del desarrollo. Es importante hacer una anamnesis minuciosa, con los antecedentes personales. El dato de hospitalizaciones repetitivas con mejoría después de administrar soluciones glucosadas por vía IV puede sugerir una metabolopatía primaria. En el caso de una mujer, el interrogatorio puede incluir preguntas sobre abortos espontáneos previos, o provocados y la muerte de productos en los comienzos de la vida. Las complicaciones de la madre durante el embarazo, como sería la esteatorrea aguda (consúltese el síndrome HELLP [hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas, recuento plaquetario bajo]) puede provenir de heterozigosidad por defectos en la oxidación de ácidos grasos. Los antecedentes familiares deben incluir información sobre parientes con enfermedades en los comienzos de la vida, síndrome de muerte repentina del lactante, trastornos neurológicos y hepatopatías que comenzaron en la niñez; todas ellas pueden denotar algún trastorno hereditario del metabolismo.

Exploración física La exploración física comienza con la valoración de los signos vitales. Durante crisis metabólicas agudas suele aparecer taquicardia, y la hiperplasia suprarrenal congénita puede ocasionar hipotensión. Muchas metabolopatías, en particular los defectos del ciclo de la urea y la acidemia orgánica, se acompañan de hipotermia. Puede detectarse taquipnea sin incremento del trabajo de la respiración en sujetos con acidosis metabólica y puede ocasionar alcalosis respiratoria. La mayor parte de los errores innatos del metabolismo que se manifiestan en los comienzos de la lactancia no se acompañan de otros signos específicos en la exploración física, pero los que surgen en etapas ulteriores de la niñez como la enfermedad por depósito de glucógeno o depósito lisosómico y las mucopolisacaridosis, pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia, retraso del crecimiento, hipotonía muscular, retraso del desarrollo y rasgos gruesos.¹⁰ Algunos trastornos metabólicos tienen más signos como las cataratas (p. ej., la galactosemia) o luxación del cristalino (homocistinuria). La exploración de las vías genitourinarias es importante cuando se piensa en la insuficiencia suprarrenal, porque las mujeres con un defecto específico pueden presentar signos de virilización [consúltese Hiperplasia suprarrenal congénita (insuficiencia suprarenal)]. El clínico hará una revisión física completa de la cabeza a los pies, a pesar de que no se detecten signos característicos en muchos de los errores innatos del metabolismo que aparecen inicialmente en la lactancia, para así descartar otros diagnósticos y entidades que incluyen septicemia y cardiopatías congénitas.

Estudios de laboratorio Ante la rareza y la diversidad de estos trastornos, no se han definido con certeza los aspectos de su cuadro clínico agudo y tratamiento en la sala de urgencias. Una estrategia simplificada pero no exhaustiva en el caso de dichos errores se presenta en las siguientes exposiciones y en la figura 137-2. Entre los estudios fundamentales de laboratorio útiles para que el médico de la sala de urgencias oriente en el tratamiento inmediato y que sugieren entidades posibles, están medición de la glucemia en forma directa, concentración de cetonas y de amoniaco plasmático, estudios básicos de cribado metabólico, análisis de gases en sangre y concentración de lactato en plasma. Todos los anteriores se exponen con mayor detalle en las secciones siguientes. Se pueden obtener más datos con la hematimetría completa, pruebas de función hepática y función muscular (como las cifras de lactato deshidrogenasa, creatincinasa y mioglobina) (cuadro 137-2). El diagnóstico definitivo suele depender de las concentraciones plasmáticas y séricas de aminoácidos, el perfil de acilcarnitina y las concentraciones de ácidos láctico y pirúvico, así como de los resultados de estudios de orina en busca de ácidos orgánicos, acilglicinas y ácido orótico y potencialmente resultados de investigaciones en líquido cefalorraquídeo que incluyen valoraciones de lactato, piruvato, ácidos orgánicos y de aminoácidos.^8,10,11 En el cuadro 137-2 se incluye un resumen de los estudios de laboratorio en casos de sospecha de metabolopatías y su utilidad e importancia.

Mediciones de concentraciones de glucosa y de cetonas en orina La hipoglucemia puede ser una manifestación de diversos errores innatos del metabolismo, incluida la enfermedad por depósito de glucógeno, perturbaciones de la oxidación de ácidos grasos y alteraciones de la gluconeogénesis. Algunas acidemias orgánicas se acompañan también de hipoglucemia. La hipoglucemia en caso de no detectar cetonas en orina, sugiere un defecto de la oxidación de ácidos grasos, pero la que muestra positividad de ellas en orina, se observa a veces en las acidemias orgánicas.

Concentración de amoniaco en plasma El amoniaco se forma durante la desaminación de aminoácidos y se excreta en forma de urea en la orina. La urea es producida en la mitocondria y el citosol de hepatocitos por el proceso metabólico conocido como ciclo de la urea. Las concentraciones normales de amoniaco en recién nacidos son <65 μmol/L, pero puede duplicarse o triplicarse en recién nacidos y lactantes con sobrecarga metabólica o que no están en ayuno. Las concentraciones >200 μmol/L sugieren una metabolopatía y son el signo definitorio de trastornos del ciclo de la urea. La hiperamonemia detectada en las primeras 24 h de vida puede acompañarse de deficiencia de piruvato carboxilasa, en tanto la propia de los defectos del ciclo de la urea por lo regular se manifiesta inicialmente después de comenzar el consumo de proteínas y las concentraciones de amoniaco en ese caso pueden rebasar los 400 μmol/L. La hiperamonemia profunda de los trastornos del ciclo de la urea puede estimular la aparición de hiperventilación de origen central y surgir así alcalosis respiratoria. Causas secundarias de la hiperamonemia menos intensa incluyen defectos mitocondriales, de la cadena respiratoria o la oxidación de ácidos grasos, que por lo regular se vinculan con acidosis metabólica, láctica o de ambos tipos.

Análisis de gases sanguíneos y pruebas metabólicas básicas La valoración del estado acidobásico se alcanza mejor por medio del análisis de muestras de gases en orina y las concentraciones de electrólitos en suero. Las concentraciones de ácido láctico en suero (que se describen en el apartado Concentración de lactato plasmático) aportan información adicional. El desequilibrio aniónico [sodio – (cloruro + bicarbonato)] suele ser <15 meq/L. pero se intensifica con la producción excesiva de ácido. Las acidemias orgánicas se acompañan de notable acidosis por desequilibrio aniónico, que suele rebasar los 30 a 50 meq/L. Otros errores innatos del metabolismo del surgen con acidosis metabólica incluyen trastornos de la cadena respiratoria, del metabolismo de ácido pirúvico y algunas enfermedades por depósito de glucógeno. En comparación con las acidemias orgánicas, tales trastornos incluyen de manera típica acumulación notable de ácido láctico, que permite diferenciarlas de las acidemias orgánicas.^7,8,10

Concentración de lactato plasmático El ácido láctico (lactato) se genera a partir del ácido pirúvico, y la acidosis láctica es un signo común de enfermedades graves que van desde septicemia hasta hipoxia por neumopatías o cardiopatías o choque hipovolémico. La deshidratación suele acompañar a la metabolopatía y puede ocasionar un grado moderado de acidosis láctica en cualquier recién nacido en estado crítico con una metabolopatía; sin embargo, restar la cifra de lactato plasmático, de la del desequilibrio aniónico, es un recurso útil para diferenciar entre la acidosis láctica primaria y la que resulta de trastornos mitocondriales, defectos de la oxidación de ácidos grasos y algunas enfermedades por depósito de glucógeno (desequilibrio aniónico normal después de restar la cifra de lactato), y las causas metabólicas secundarias como las acidemias orgánicas (desequilibrio aniónico elevado después de restar el ácido láctico).⁸

TRATAMIENTO

A pesar del origen diverso y de la complejidad de los errores innatos del metabolismo, las medidas de reanimación y estabilización de pacientes con tales problemas es relativamente sencilla en la sala de urgencias. Los recién nacidos, los lactantes y los niños que son llevados por una crisis metabólica del origen que sea, muestran combinaciones de deshidratación, acidosis metabólica y encefalopatía, trastornos que hay que corregir inmediatamente. En consecuencia, con el tratamiento se intenta mejorar el estado circulatorio al restaurar el volumen intravascular, aportar sustratos energéticos para frenar la catabolia, eliminar el sustrato metabólico desencadenante (leche comercial o materna) y eliminar los metabolitos tóxicos.^12-14

Al igual que se haría en toda persona en estado crítico, la primera medida es ocuparse de los cuatro elementos básicos de la reanimación como son ventilación, respiración, circulación, discapacidades (estado neurológico) que en lengua inglesa se resumen con el epónimo ABCD. La apnea, la hipoventilación y la hipoxia son tratadas con ventilación a presión positiva o intubación endotraqueal y administración de oxígeno. Es importante no provocar parálisis muscular en un pequeño dentro de una crisis metabólica porque la acidosis metabólica puede empeorar si se le suma la de tipo respiratorio en caso de que la ventilación sea insuficiente. Es necesario restaurar la circulación con la administración endovenosa rápida de soluciones de cristaloides, a razón de 10 a 20 ml/kg de peso en el recién nacido y 20 ml/kg en el lactante, con revaloraciones frecuentes y mayor administración de soluciones según están indicadas clínicamente (ello se debe a que las cardiopatías congénitas pueden tener un cuadro inicial similar al de la crisis metabólica, razón por la cual es esencial la revaloración cuidadosa después de administrar las soluciones en forma de bolo o endovenosa rápida). Incluso el paciente que no está en choque puede beneficiarse de la administración en bolo de solución salina normal (NS), seguida del doble de la cantidad usual de soluciones de mantenimiento con glucosa, porque la hidratación intensiva estimula la diuresis, con mayor eliminación de metabolitos tóxicos (como ácidos orgánicos y amoniaco), en tanto que la glucosa sirve como sustrato metabólico. Es importante no usar soluciones hipotónicas porque pueden agravar el riesgo de edema cerebral, particularmente en estados hiperamonémicos. Se valorará el estado del sistema nervioso antes de emprender las maniobras definitivas de intubación y ventilación. Habrá que identificar la causa del estado mental alterado (hipoglucemia o hiperamonemia) y puede ser reversible y difícil de valorar en el niño al que se aplicaron miorrelajantes o sedantes (véase adelante).

La acidosis metabólica durante una crisis de igual nombre puede provenir de la deshidratación que a veces mejora con administración de soluciones, o por el defecto metabólico básico. La producción constante de metabolitos ácidos puede obligar a administrar soluciones de bicarbonato de sodio; sin embargo, dicho tratamiento no es aceptado unánimemente y a veces se acompaña de efectos adversos que incluyen sobrecarga de sodio, edema cerebral y disfunción cardiaca. Una estrategia conservadora es tratar a la persona con pH sanguíneo <7.0 con 0.5 meq/kg de peso/h.^5,12

En todo paciente que muestra una crisis metabólica habrá que imponer ayuno para eliminar posibles sustratos metabólicos desencadenantes (proteínas, carbohidratos y grasas), y se aportarán cantidades adecuadas de glucosa como sustrato anabólico. En dicha situación se prefiere la solución glucosada al 10% y se administrará con una velocidad del doble de la ordinaria para mantenimiento.

La siguiente medida en el tratamiento de una crisis metabólica en una sala de urgencias es la eliminación de los metabolitos tóxicos. El origen más frecuente de encefalopatía metabólica en lactantes es la hiperamonemia, como se observa en defectos del ciclo de la urea y algunas acidemias orgánicas. Las concentraciones de amoniaco <500 μmol/L deben ser tratadas con una combinación de fenilacetato y benzoato sódicos: 250 mg/kg de peso en una solución glucosada al 10% que se administra por un catéter venoso central o inclusive intraóseo, durante 90 min, para seguir con 250 mg/kg/día en goteo continuo. También habrá que aportar 210 mg de arginina/kg de peso por vía IV/IO en solución glucosada al 10% durante 90 min, para seguir con 210 mg/kg de peso/día en goteo continuo. La administración de arginina con benzoato de sodio o sin él sobre bases empíricas puede disminuir drásticamente la concentración de amoniaco. El tratamiento intensivo temprano elimina a veces la necesidad de hemodiálisis para la eliminación del exceso de amoniaco. Medidas adicionales pueden incluir la administración IV/IO de 400 mg de carnitina que se combinan con los ácidos orgánicos para formar acilcarnitinas que son excretadas fácilmente por la orina. La disminución de la concentración de acilcoenzima A elimina sus efectos inhibidores en el ciclo de la urea y como resultado aminoran las cifras séricas de amoniaco.^9,13

Tratamientos adicionales En caso de haber hiperamonemia >600 μmol/L, habrá que considerar la posibilidad de realizar diálisis. En el caso de los lactantes con convulsiones, cabe probar la administración de 100 mg de piridoxina por vías IV/IO sobre bases empíricas, contra trastornos metabólicos que dependen de dicha vitamina; si son ineficaces, cabrá pensar en el uso de 2.5 mg de ácido folínico por vías IV/IO o 10 mg de biotina por sonda nasogástrica.⁵ En el cuadro 137-3 se incluye un resumen de tratamientos de segunda línea en el caso de errores innatos del metabolismo, específicos y sospechados.

COMPLICACIONES

Septicemia Durante la crisis metabólica la acumulación de ácidos orgánicos suprime a las células madre granulopoyéticas y con ello origina la supresión de todas las líneas celulares en la médula ósea. Lo anterior culmina en un estado de inmunodeficiencia con una mayor incidencia de infecciones y septicemia en dichos pacientes, por microorganismos poco comunes. La incidencia es de 15 a 30% por 100 episodios. Por todo lo comentado, es esencial descartar infecciones o septicemia en todos los individuos que están en una crisis metabólica. Algunos errores innatos del metabolismo se acompañan de anemia y trombocitopenia crónicas, que a veces se intensifican durante la crisis metabólica. En dichos casos se administrarán sobre bases empíricas antibióticos de amplio espectro como 50 mg de ceftazidima/kg de peso por vía IV.

Edema cerebral La hiperamonemia es un factor específico de riesgo de edema cerebral, en particular cuando se administran durante el tratamiento soluciones hipotónicas. El edema mencionado es una entidad clínica diagnóstica y hay que sospechar su presencia cuando mejoran los parámetros de estudios de laboratorio pero persisten las alteraciones del estado psíquico. El tratamiento del edema cerebral incluye manitol (0.5 g/kg de peso por vías IV/IO) y evitar hipoventilación e hiperventilación. No se administrarán corticoesteroides porque exacerban la hiperamonemia.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Todos los pacientes que presentan una crisis metabólica deben ser hospitalizados o transferidos a un hospital infantil de nivel terciario cuando se cuenta con especialistas en metabolismo, para auxiliar en el diagnóstico definitivo y el tratamiento dietético. Los pacientes con anormalidades metabólicas graves que obligan a hemodiálisis deben ser atendidos en las unidades de cuidados intensivos.

La hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) resulta de la deficiencia de una de las cinco enzimas que participan en la producción de cortisol. Al no contar el organismo con las enzimas en cuestión, disminuye la conversión de 17-hidroxiprogesterona en 11-desoxicortisol, y como resultado surge la deficiencia de cortisol. Gran parte de las deficiencias enzimáticas también bloquean la conversión hasta la forma de progesterona y 11-desoxicorticosterona en la vía de los mineralocorticoides, situación que hace que disminuya la producción de aldosterona. La deficiencia de 21-hidroxilasa explica incluso 95% de los casos de CAH y afecta a 1 de 10 000-15 000 recién nacidos vivos.¹⁵ De los recién nacidos afectados, 75% presentan la clásica variante natriopénica virilizante en cuyo cuadro clínico predominan la pérdida de sodio por orina, con hiperpotasemia e hiponatremia. Se sabe que 24% de los casos corresponden al tipo virilizante simple sin pérdida de sodio. En forma típica, los pequeños con las formas natriopénicas de CAH entran en crisis durante la segunda a la quinta semanas de vida, en ocasiones antes de que se cuente con los resultados de métodos de cribado (detección sistemática) de la enfermedad en recién nacidos.

FISIOPATOLOGÍA

Como ya fue destacado, la CAH es una alteración de la biosíntesis de esteroides por suprarrenales que es consecuencia de algún defecto en una de cinco enzimas. Con arreglo a la deficiencia de la enzima específica, la deficiencia de cortisol se acompaña a veces de deficiencia de mineralocorticoides la cual culmina en hipoaldosteronismo y, como resultado, en pérdida de sodio. El cortisol suprime el eje hipotálamo-hipófisis, razón por la cual la deficiencia originada por CAH hace que aumente la secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocortitropic hormone) sin supresión retroalimentaria. Al no haber inhibición, las cantidades adicionales de ACTH estimulan a la glándula suprarrenal y con ello ésta se hipertrofia. Las mayores concentraciones de ACTH también causan hiperpigmentación cutánea, predominantemente en los labios mayores o el escroto y en los pezones. Los precursores de hormonas esteroideas en sentido retrógrado en relación con el defecto enzimático, se acumulan y son desviados a rutas alternas. Las deficiencias de 21-hidroxilasa permiten que se acumulen los precursores que son metabolizados hasta la forma de andrógenos; éstos, a su vez, originan virilización de mujeres afectadas que se manifiesta por clitoromegalia. Los varones afectados pueden pasar inadvertidos en el nacimiento porque sus genitales tienen aspecto normal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Antecedentes En forma típica las variantes natriopénicas de CAH se manifiestan en la forma de crisis agudas desde la segunda semana de vida. Los síntomas son inespecíficos e incluyen letargo, irritabilidad, inapetencia, vómito y escaso incremento ponderal. Con arreglo a la duración e intensidad de las manifestaciones, el cuadro inicial de los lactantes puede ser deshidratación notable incluso hasta choque. Es importante contar con los antecedentes completos de los síntomas iniciales porque entre las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial de la crisis natriopénica suprarrenal están septicemia, cardiopatía congénita y otros errores innatos del metabolismo. Es importante revisar la edad gestacional, el peso neonatal y los antecedentes maternos respecto a presencia de complicaciones del embarazo, embarazos anteriores, abortos espontáneos o de otro tipo y muertes de lactantes en etapas previas. Es necesario obtener los resultados de los estudios de detección sistemática en recién nacidos.

Exploración física El clínico debe registrar signos vitales y peso del paciente y valorar su estado de hidratación y sus funciones psíquicas. Además de realizar una exploración completa de todo el cuerpo se explorarán con gran detenimiento los genitales: a veces se advierte fusión de los labios mayores y clitoromegalia en las niñas. Los varones pueden tener genitales normales, microfalo o hipospadias. También se detectará cualquier hiperpigmentación, en particular en el escroto o labios y alrededor de los pezones.

Valoración por estudios de laboratorio El estudio de laboratorio más importante para identificar CAH incluye la medición de la glucemia y la cantidad de electrólitos séricos en forma directa. La hipoglucemia es rara, pero la deficiencia de la alimentación y la presencia de vómito pueden ocasionar hipoglucemia secundaria que obligue a tratamiento urgente. La anormalidad electrolítica clásica en CAH natriopénica es la hiponatremia y la hiperpotasemia. Puede haber aumento en la concentración de potasio sérico entre los 6 y 12 meq/L, aunque pocas veces surgen cambios en las funciones del corazón y los trazos ECG. Por lo regular la acidosis metabólica acompaña a las clásicas anormalidades de electrólitos como consecuencia de la deficiencia de aldosterona y la deshidratación.

El diagnóstico definitivo depende de los datos de los análisis de los niveles hormonales en la sangre; de ser posible se obtendrán los resultados del perfil de esteroides antes del tratamiento, pero no se retrasará este último en el recién nacido en estado crítico. Las manifestaciones iniciales de la crisis natriopénica suprarrenal son inespecíficas y por ello hay que pensar en otras entidades diagnósticas como la septicemia.

Los lactantes con CAH por lo común toleran la hiperpotasemia adecuadamente y por ello se practicará ECG de 12 derivaciones, porque los cambios hiperpotasémicos pueden alterar el tratamiento de urgencia y la canalización. Los procedimientos imagenológicos no están indicados sistemáticamente ni son útiles.

TRATAMIENTO

Es frecuente observar colapso circulatorio causado por la deficiencia de cortisol y la deshidratación, razón por la cual hay que contar a la brevedad posible con accesos IV o IO. Se administrarán soluciones por vía IV, en particular 10 a 20 ml de solución salina normal/kg de peso. La pérdida hídrica en CAH es isotónica y la reposición se hará con solución normal. Se tratará la hipoglucemia con solución glucosada al 10% a razón de 5 ml/kg de peso como se expuso en el apartado Hipoglucemia.

En forma urgente se emprenderá la reposición de hormonas corticoesteroideas: se administrarán 25 mg de hidrocortisona por vía IV/IO a recién nacidos; 50 mg a preescolares y escolares y 100 mg a los adolescentes. La deficiencia de mineralocorticoides en la CAH se trata en forma primaria por reposición del sodio con solución salina normal, pero con las dosis de hidrocortisona utilizadas se obtiene un moderado efecto mineralocorticoide.

Si la hiperpotasemia origina cambios ECG o arritmias, se administrarán por vía IV 100 mg de gluconato de calcio al 10%/kg de peso (1 ml/kg) y 1 meq de bicarbonato sódico/kg de peso. No se administrará insulina ni solución glucosada contra la hiperpotasemia en lactantes porque puede agudizar la hipoglucemia. La administración de solución salina normal e hidrocortisona por lo común basta para disminuir las concentraciones de potasio sérico en caso de no haber manifestaciones cardiacas.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Los lactantes que muestran crisis natriopénicas necesitan ser hospitalizados. Los lactantes con signos de choque o hiperpotasemia intensa, con cambios ECG, deben ser internados en la unidad de cuidados intensivos, con consulta del endocrinólogo.

Reconocimiento: los autores agradecen la colaboración de Ralph Cordle, autor de este capítulo en la edición anterior.