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La definición del niño dependiente de tecnología incluye a aquel que necesita algún dispositivo médico para compensar la pérdida de una función vital y sustancial, y atención constante de enfermería para no morir o para evitar mayor discapacidad.11
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Entre los ejemplos están los que requieren de ventilador o que cuentan con marcapasos, sondas de traqueostomía, o de gastrostomía y catéteres en vena central.11,12 Es importante establecer contacto con el médico de atención primaria y la enfermera domiciliaria en los comienzos del proceso de evaluación para no realizar métodos y hospitalizaciones innecesarios y para simplificar la atención.
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CUIDADO DE LA TRAQUEOSTOMÍA
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Entre las complicaciones que surgen con los tubos de traqueostomía están la descanulación, obstrucción, reinserción del tubo en un conducto falso, neumomediastino y neumotórax. El granuloma o la aparición de una estrechez en el estoma o en el sitio en que el extremo del tubo topa con la pared de la tráquea, pueden ocasionar hemorragia localizada por la manipulación de la cánula. La erosión del tronco braquiocefálico es rara y por lo común se observa en caso de que el estoma de traqueostomía esté en posición inferior. Hay que pensar en consultar con el otorrinolaringólogo y practicar broncoscopia urgente en casos de hemorragia.
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Las infecciones vinculadas con los cuidados de traqueostomía incluyen traqueítis, neumonía y asma. Las secreciones normales suelen ser transparentes o blanquecinas y más bien líquidas. Las secreciones anormales son espesas y de color amarillento o verde. Hay que aspirar la tráquea para obtener líquido y cultivarlo en niños con fiebre, dificultad respiratoria, cambio en las secreciones, o necesidad de oxígeno.
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Las complicaciones que surgen con el uso de ventiladores, como el neumotórax, se tratan con arreglo a los principios corrientes. Se necesita ventilación con globo (balón) en caso de que el ventilador no funcione y en esta situación puede ser necesario solucionar las fallas si son de origen mecánico (cuadro 138-8).
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COMPLICACIONES DE LAS SONDAS DE ALIMENTACIÓN
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El niño con necesidades especiales y con una sonda nasogástrica puede presentar sinusitis, irritación de vías nasales y esófago, desalojamiento u obturación de la sonda o broncoaspiración pulmonar. Las sondas de gastrostomía a veces ocasionan reflujo gastroesofágico, infección alrededor del estoma, peritonitis, perforación o hemorragia gástrica, fístula gastrocólica, úlceras estomacales y obstrucción del píloro. La sonda de gastrostomía puede desalojarse y a veces es difícil devolverla a su posición original si se deja fuera de su sitio un lapso particular. Se introducirá una sonda fina de alimentación u otra de Foley, en tanto se hacen medidas para introducir de nuevo la sonda apropiada (consúltese el cap. 89, Procedimientos y dispositivos para el aparato digestivo). Las complicaciones incluyen diarrea, desplazamiento de la sonda, perforación de intestino delgado e invaginación (consúltese el cap. 90, Complicaciones de procedimientos quirúrgicos generales).
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Las complicaciones del estoma incluyen dermatitis, hipersensibilidad alérgica, tejido de granulación, celulitis y micosis. La hemorragia superficial por tejido de granulación puede cauterizarse con nitrato de plata en aplicadores.
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Las complicaciones de la alimentación parenteral incluyen obstrucción u oclusión del catéter, embolia aérea, rotura, desplazamiento o infección del catéter. Otras complicaciones comprenden colestasis, que a veces ocasiona hepatopatía irreversible u osteopatía metabólica.
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DERIVACIONES PARA LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
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Las complicaciones propias de las derivaciones ventriculoperitoneales comprenden fallas en la función mecánica, drenaje excesivo e infecciones (cuadro 138-9).13,14 En promedio, 75% de los pacientes con las derivaciones del tipo mencionado presentan deficiencias de su función en algún momento de su vida. Se calcula que el índice anual de fallas en la función de la derivación llega a 5% y la cifra más alta se observa en los primeros meses de haber sido colocada.
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Las convulsiones suelen acompañarse de otros signos y síntomas y pocas veces, si acaso, constituyen el único signo de función deficiente de la derivación. Los pacientes con hipertensión intracraneal pueden mostrar como cuadro inicial hipertensión arterial, bradicardia y respiraciones irregulares conocidas como tríada de Cushing, aunque ésta puede ser un signo tardío de hernia cerebelosa inminente y constituye una urgencia neuroquirúrgica verdadera. Si no se dispone inmediatamente de los servicios de un neurocirujano y el niño presenta síntomas de hernia que puede ser mortal, se intentará extraer el líquido cefalorraquídeo a través del reservorio de la derivación.
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Las infecciones de la derivación ventriculoperitoneal suelen acaecer en término de meses de colocado el dispositivo; muchas en las primeras semanas y por lo común su frecuencia disminuye con el paso del tiempo. Los índices de infección varían de 1 a 40% y se sitúan en límites de 5 a 10%. Los signos y síntomas de funcionamiento deficiente de la derivación pueden ser inespecíficos e incluyen fiebre, cambio en el nivel de conciencia, irritabilidad, vómito o dolor abdominal. Las derivaciones infectadas pueden coincidir con fallas mecánicas de la derivación. Los antibióticos deben escogerse para combatir microorganismos grampositivos (los más comunes Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus y especies de Streptococcus) y especies gramnegativas (Escherichia coli, especies de Enterococcus y Haemophilus influenzae).
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La valoración para detectar funcionamiento mecánico deficiente de la derivación debe incluir los siguientes estudios para corroborar la continuidad del dispositivo (radiografías simples de todo el cráneo, cuello, tórax y abdomen) o tomografía computarizada con resonancia magnética rápida de la cabeza, para valorar el tamaño de los ventrículos y la posición de la derivación. La mayor anchura de los ventrículos cerebrales, en particular cuando se compara con la detectada en estudios anteriores, denota colocación deficiente de la derivación. Sin embargo, puede haber funcionamiento deficiente sin que cambie el tamaño del ventrículo; y ello se debe a que se perdió la distensibilidad ventricular vecina. La “negatividad” de un procedimiento neuroimagenológico no descarta la posibilidad de funcionamiento deficiente u obstrucción de la derivación. En promedio, 11% de las deficiencias del dispositivo acaecen con ventrículos pequeños. Cuando se valore la función de la derivación es importante no utilizar los métodos neuroimagenológicos como única modalidad diagnóstica o definitiva. Si se sospecha funcionamiento deficiente o infección de dicho dispositivo, se necesita la consulta con el neurocirujano para una valoración más detenida que incluye aspiración de la derivación, estudios de flujo con radionúclidos, hospitalización y vigilancia seriada.
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DERIVACIONES DE ORINA
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Los dispositivos para derivación de orina incluyen vesicostomías, ureterostomías, conductos de derivación ileal y aumentos vesicales. Las complicaciones comprenden estenosis y prolapso del estoma en el caso de la vesicostomía; estenosis de las ureterostomías; pielonefritis, estenosis de la anastomosis ureteroileal; hernia o estenosis alrededor del estoma en conductos de asa ileal y peritonitis letal que es consecuencia de la rotura de la vejiga y perforación en caso de aumento de esta víscera. La obtención de cualquier segmento intestinal para reconstruir las vías urinarias puede originar obstrucción del yeyunoíleon. Muchas de las complicaciones se tratan en consulta con el urólogo del paciente.