CAPÍTULO 141: Trastornos conductuales y psiquiátricos en niños y lactantes

Las urgencias pediátricas de salud mental son frecuentes en la práctica médica de urgencias y comprenden una parte sustancial y creciente de la atención médica pediátrica de urgencias.^1-10

Las urgencias de salud mental pediátrica abarcan problemas diversos, incluidos trastornos psicológicos como depresión, ideación suicida, comportamiento agresivo, trastornos de la conducta, enfermedad bipolar y síndrome por estrés postraumático, además de abuso de sustancias, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastornos del espectro autista y retraso mental. Las consecuencias psicológicas y a veces físicas del maltrato infantil; los incidentes con múltiples víctimas y los desastres, y la exposición a la violencia y muertes inesperadas son otras causas probables de urgencias de salud mental en niños que llegan a la sala de urgencias.^9-11

La participación del médico de urgencias en la atención de niños con problemas urgentes de salud mental incluye el logro de la estabilización médica, diferenciación entre enfermedad orgánica y psiquiátrica, realización de una entrevista psicosocial e inicio del tratamiento. Es posible que el manejo inicial incluya tratamiento farmacológico, poner en práctica la moderación física y remisión para hospitalización o terapia ambulatoria.^9,10

OBJETIVOS GENERALES

El primer objetivo en la valoración de niños con urgencias de salud mental es identificar y tratar las urgencias médicas que impliquen un peligro agudo para la vida. El segundo objetivo es determinar si el niño en condición médica estable representa una amenaza inminente para su propia vida o para la de otros, ya que esto señala la necesidad de hospitalización. A continuación deben descartarse las causas orgánicas de la urgencia psiquiátrica o conductual. En el cuadro 141-1 se listan los trastornos médicos y psiquiátricos que podrían manifestarse con agitación, psicosis y obnubilación. En el cuadro 141-2 se enumeran algunas características generales que podrían distinguir las causas de psicosis orgánicas de las psiquiátricas. Por último, y con base en los pasos previos, se determina si la urgencia conductual o psiquiátrica del niño tiene una causa médica (“orgánica”). A continuación se describe la estrategia general para esta valoración; los trastornos psiquiátricos individuales se presentan con más detalle en Trastornos psicoconductuales específicos en niños.

ANAMNESIS

El interrogatorio debe enfocarse en la queja principal y los detalles de los síntomas y circunstancias de presentación. Deben buscarse los fenómenos desencadenantes (p. ej., causas de estrés social). El momento y la secuencia de los incidentes, así como los síntomas relacionados, ayudan a distinguir los trastornos orgánicos de los psiquiátricos; la revisión minuciosa por sistemas también aporta información al respecto. Se pregunta sobre alucinaciones auditivas y visuales. Las alucinaciones auditivas se relacionan con psicosis, mientras que las visuales podrían indicar intoxicación. Un antecedente de lesión encefálica, cefaleas crónicas o progresivas, cambios visuales, vómito (sobre todo matutino) y deterioro de las habilidades motoras o la marcha sugieren un proceso intracraneal como un tumor cerebral o un hematoma subdural. Los síntomas constitucionales que pueden aportar datos sobre una causa orgánica incluyen inestabilidad de la temperatura corporal, palpitaciones y cambios en el apetito, pautas de evacuación, pelo o piel.

Los antecedentes médicos son importantes para identificar síntomas médicos o psiquiátricos previos, y su tratamiento. Debe revisarse el historial farmacológico, incluida la observancia de los regímenes prescritos y su eficacia. Los antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica u orgánica podrían indicar una predisposición genética.

Además de identificar estos elementos estándar del interrogatorio, hay que prestar atención especial a los antecedentes sociales. Son importantes el desempeño escolar, los detalles sobre la situación de vida actual, cualquier forma de violencia en el ambiente doméstico y el consumo de drogas y alcohol. Debe identificarse al tutor legal del menor a fin de obtener el consentimiento para la terapéutica y seguimiento del paciente.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es preciso identificar trastornos fisiológicos que pongan en peligro la vida; se inicia con la valoración de los signos vitales y las vías aéreas, respiración y circulación, seguida de un examen neurológico detallado. Las alteraciones en los signos vitales pueden aportar indicios sobre una posible intoxicación, ingestiones o patología orgánica. La taquicardia, la hipertensión, la fiebre y la taquipnea sugieren intoxicación con estimulantes como anfetaminas, cocaína y éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina). La valoración en busca de síndromes toxicológicos ayuda a identificar síntomas colinérgicos o toxicidad por salicilatos. Las respuestas pupilares, la presencia o ausencia de nistagmo, temperatura y humedad cutáneas, y las condiciones de las mucosas ayudan a identificar los síndromes toxicológicos.

El examen neurológico debe enfocarse en el nivel de conciencia; marcha y coordinación, así como en los reflejos. También debe aplicarse el miniexamen del estado mental. Hay que observar el afecto y apariencia general del niño; el contenido y organización del pensamiento, y la articulación y expresión del habla. El habla apresurada con lluvia de ideas sugiere manía aguda, mientras que la ecolalia, una “ensalada de palabras” y otras manifestaciones de pensamiento desordenado indican psicosis aguda.

PRUEBAS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS DE IMÁGENES

Las pruebas de laboratorio y las imágenes dependen de los datos del interrogatorio y la exploración física. En caso de niñas puberales, debe obtenerse una prueba de embarazo, ya que muchos fármacos psiquiátricos podrían afectar a un feto. La detección urinaria de drogas puede ser útil cuando se sospecha intoxicación con drogas de abuso. Se miden las concentraciones séricas de acetaminofén y ácido acetilsalicílico en los niños que ingirieron fármacos o intentaron suicidarse. Los análisis de laboratorio adicionales dependen de los datos del interrogatorio y la exploración física. La hiperglucemia, hipoglucemia e hiperamonemia pueden alterar el estado mental, y la cuantificación de glucosa y amoniaco pueden ser de utilidad en pacientes obnubilados. Un ECG de 12 derivaciones es pertinente en casos de posible ingestión o intoxicación para detectar la prolongación de intervalo o las anomalías en la conducción. Las pruebas de laboratorio para detección que se realizan en caso de urgencia psiquiátrica varían con la institución. Muchas instituciones hospitalarias psiquiátricas requieren paneles químicos básicos y detección de trastornos tiroideos. En el capítulo 131, Alteración del estado mental en niños, se presenta una descripción más detallada del estado mental alterado.

Los estudios de imágenes rara vez están indicados o son útiles, salvo cuando los hallazgos del interrogatorio o la exploración física los justifican. Las radiografías torácicas permiten identificar la aspiración en el paciente con vómito y obnubilado. Las radiografías abdominales permiten identificar objetos extraños radiopacos o ingestiones. Las imágenes del sistema nervioso permiten descartar tumoraciones intracraneales en los pacientes con signos y síntomas sugestivos.

El tratamiento agudo de las alteraciones del estado mental de los niños no se describe aquí; para ello debe consultarse el capítulo 131, Alteración del estado mental en niños. En los pacientes pediátricos bajo condiciones médicas estables, la prioridad terapéutica más frecuente es garantizar la seguridad del paciente y el personal si presenta agitación aguda. Los pacientes que implican un peligro directo para sí o para el personal, a veces requieren restricciones físicas o químicas, aunque los esfuerzos iniciales para apaciguar el comportamiento agresivo deben incluir disminución de estímulos externos y colocación del niño en una habitación tranquila y segura. Además, es necesaria una habitación que permita la observación para prevenir el daño a sí mismo y la fuga de la sala de urgencias. En el cuadro 141-3 se presentan varias opciones farmacológicas para el niño con agitación aguda o psicosis. Los requerimientos institucionales y estatales de documentación y revaloración de los pacientes que ameritan restricción física varían, pero es necesaria la documentación cuidadosa de la necesidad médica en todos los pacientes restringidos, y deben hacerse esfuerzos por eliminar las restricciones en cuanto se considere que el niño ya no es peligroso para sí mismo o para otros.

CONSULTA

Los trabajadores sociales a menudo están disponibles en la sala de urgencias y son recursos invaluables para identificar los sistemas de apoyo familiar y comunitario, así como para acelerar su empleo.

Si es posible, debe consultarse con un psiquiatra pediátrico con respecto a los niños que requieren hospitalización. Tal vez sea preciso notificar a los servicios de protección infantil y a la policía local si el ambiente doméstico resulta preocupante, o en el caso del egreso, si los padres o el tutor legal se rehúsan a cuidar al niño en casa.

Es probable que los niños con urgencias que ponen en peligro su vida, como los intentos de suicidio, ameriten atención crítica u hospitalización para tratamiento médico hasta que se encuentren estables. Estos pacientes a veces requieren la presencia de un cuidador o guardián en todo momento para prevenir un comportamiento que los dañe a sí mismos y la fuga. Los pacientes en condiciones médicas estables que implican una amenaza inminente para sí u otros y aquellos incapaces de cuidar de sí mismos o cuyos cuidadores no pueden atenderlos de manera segura en casa, requieren servicios psiquiátricos intrahospitalarios. En algunas comunidades, estos servicios son limitados, lo que obliga a la estancia prolongada en la sala de urgencias hasta que sea posible trasladarlos a instituciones remotas. En caso de los niños en condiciones médicas estables y que no representan una amenaza inmediata para ellos mismos y otros, es seguro su regreso a casa con remisión a los servicios ambulatorios de salud mental en las siguientes 24 a 48 h, o seguimiento con el médico de atención primaria.

SUICIDIO

El suicidio afecta a personas de todas las edades, ambos sexos y de todos los grupos socioeconómicos y raciales; los Centers for Disease Control and Prevention informan que uno de cada cinco estudiantes de preparatoria (20%) en Estados Unidos ha considerado con seriedad el suicidio, 15% han desarrollado un plan suicida y 8% han intentado suicidarse.³⁵ Desde el punto de vista epidemiológico, los intentos de suicidio son más frecuentes en niñas que en niños (3:1) y a menudo implican ingestiones;³⁶ los varones tienen mayor probabilidad de consumar el suicidio (proporción varones:mujeres, 5.5:1 entre los de 15 a 24 años de edad, 3:1 entre niños prepuberales)¹⁰ y las armas de fuego son el método más frecuente. Las tasas de suicidio varían con la región geográfica, las más altas se observan en los estados occidentales y Alaska; el intento de suicidio se ha convertido en la urgencia psiquiátrica pediátrica más frecuente.³⁷

DEPRESIÓN

La depresión puede manifestarse como un solo episodio breve, como múltiples episodios o como una enfermedad crónica recurrente; la depresión mayor se define como uno o más episodios.³⁸ Los signos y síntomas de depresión varían con la edad. Los lactantes con depresión pueden manifestar letargo, aislamiento, aumento ponderal deficiente, falta de progreso y retraso en el desarrollo. En los preescolares, la depresión se manifiesta como molestias somáticas, imagen personal negativa o ambas a la vez. Los niños en edad escolar y los adolescentes pueden experimentar variaciones anímicas y expresar sentimientos de culpa, desesperanza y preocupación por la muerte. Como el maltrato infantil puede conducir a la depresión, todos los niños deprimidos deben ser evaluados para detectar posible negligencia o maltrato. La consulta psiquiátrica está indicada para todos los niños suicidas o deprimidos. Está indicada la valoración intrahospitalaria, a menos que el niño o adolescente no esté en riesgo de dañarse a sí mismo y se garantice su seguridad. Se emplea una gran variedad de fármacos en el tratamiento de la depresión, los más usuales son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La FDA ordenó en fecha reciente la adición de advertencias en recuadro negro a muchos de estos medicamentos por el aumento observado en el riesgo de suicidio después de iniciar su empleo, y sólo debe prescribirlos un médico de atención primaria o profesional de la salud mental que pueda vigilar con cuidado al niño para detectar posibles efectos colaterales o signos de advertencia.

TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar, también conocido como trastorno maniaco-depresivo, tiene dos formas de presentación: depresión y manía alternadas, y cambios rápidos del estado anímico, manifestado como depresión irritable con regulación anómala del afecto. Los adultos tienden a presentar la forma maniaca-depresiva, mientras que los ciclos anímicos rápidos, la forma variante mixta, es más frecuente en niños y adolescentes. En 10% de los adultos con trastorno bipolar, los síntomas iniciaron en la adolescencia temprana. Por desgracia, en los niños y adolescentes a menudo se retrasa o se omite el diagnóstico.³⁹ Los síntomas depresivos incluyen un estado afectivo triste, plano o irritable, además de anhedonia (incapacidad para disfrutar experiencias o actividades placenteras). Por el contrario, los episodios maniacos se caracterizan por energía exacerbada, tendencia a la distracción, habla apresurada, sentimientos de grandiosidad y menor necesidad de sueño.⁴⁰

PSICOSIS

La psicosis es un trastorno en la percepción de la realidad que se manifiesta por alucinaciones, delirio o pensamiento desorganizado. Todos los pacientes psicóticos, de cualquier edad, requieren valoración y tratamiento tempranos por el riesgo de suicidio, comportamiento dañino contra ellos mismos, victimización, impulsividad y agresión.

La psicosis puede ser secundaria a un trastorno médico (orgánico) subyacente o puede formar parte de otro trastorno psiquiátrico. Por tanto, es necesario hacer un interrogatorio y exploración física cuidadosos para enfocar de manera adecuada las pruebas diagnósticas y descartar enfermedades médicas tratables. La lista de los trastornos que pueden causar psicosis es larga, muchos de ellos se incluyen en el cuadro 141-1. Lo más frecuente, sobre todo en los niños, es que la psicosis aguda sea resultado del consumo de drogas. Algunas de las drogas de abuso que a menudo causan psicosis aguda son fenciclidina, hipnóticos sedantes, anfetaminas, cocaína, alucinógenos, cannabis (mariguana), opioides y alcohol. Sin embargo, casi todos los tipos de drogas pueden causar psicosis, incluidos anticonvulsivos, antibióticos, agentes quimioterapéuticos, antihistamínicos, corticoesteroides, fármacos psiquiátricos (p. ej., antidepresivos, ansiolíticos) y cardiovasculares, al igual que los metales pesados. Asimismo, la psicosis aguda puede ocurrir con varios trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia, manía, autismo y trastorno penetrante del desarrollo. Incluso el estrés y la privación del sueño pueden causar alucinaciones.⁴⁰

En los niños, la psicosis es muy inusual, y los síntomas tienden a tener un inicio más insidioso, aunque por lo demás son similares a los de los adultos. Existen alucinaciones auditivas en 80% de los pacientes, las alucinaciones visuales y somáticas son menos frecuentes. Casi la mitad de los niños con psicosis tiene delirio, que es más sencillo, menos atemorizante y menos fijo que en los adultos. El delirio también es más variable y a menudo el niño cree tener poderes superiores, lo cual es difícil de distinguir de la fantasía infantil normal. El niño con agitación aguda a veces requiere restricción química en la sala de urgencias; varias de las alternativas se listan en el cuadro 141-3. Sin embargo, las benzodiazepinas deben considerarse como agentes de segunda línea en los niños, ya que en ellos es frecuente la desinhibición causada por estos fármacos, lo que puede agravar la agitación aguda.⁴⁰

ANSIEDAD

Un trastorno por ansiedad se caracteriza por temor excesivo o aprensión que interfiere con la actividad normal. La ansiedad puede ser generalizada o desencadenada por un fenómeno en particular. Los síntomas relacionados con la ansiedad incluyen palpitaciones, disnea, cefaleas, dolor abdominal, náusea, renuencia para asistir a la escuela, intensa ansiedad por separación y estrés postraumático.⁴¹ La ansiedad a menudo coexiste con otros trastornos psiquiátricos, sobre todo depresión. La mayoría de los pacientes con ansiedad buscan atención y son tratados por el médico general, aunque aquellos con ataques de pánico pueden acudir a la sala de urgencias con hiperventilación y palpitaciones, entumecimiento u hormigueo peribucal, o dolor torácico. Los pacientes con trastornos leves por ansiedad a veces sólo necesitan que se les tranquilice, aunque los casos ocasionales más graves o persistentes requieren remisión psiquiátrica.

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

La somatización es la tendencia a expresar el sufrimiento psicológico como síntomas somáticos para los que entonces puede buscarse atención médica. El rasgo distintivo de los trastornos somatomorfos es una preocupación excesiva por la apariencia física, síntomas o enfermedad en una persona que tiene buena salud y morfología normal. Las quejas del individuo no se relacionan con una ganancia secundaria identificable. Los síntomas se generan por completo de manera involuntaria e inconsciente.

Los trastornos somatomorfos incluyen al trastorno por somatización, trastorno somatomorfo indiferenciado, trastorno doloroso somatomorfo, trastorno dismórfico corporal, hipocondria y trastorno conversivo. Los pacientes con trastorno conversivo se fijan sólo en un síntoma, a diferencia de aquellos con trastorno por somatización, que tienen múltiples quejas físicas.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

La anorexia es la renuencia a mantener un peso corporal no más de 15% por debajo del valor previsto para la edad y la talla.³⁸ Los pacientes bulímicos están obsesionados con su peso y forma corporales. La bulimia se caracteriza por la ingestión compulsiva con un comportamiento compensatorio inapropiado (p. ej., purga o ayuno) para prevenir el aumento de peso. Los mecanismos compensatorios típicos incluyen el vómito autoinducido, ayuno y uso inapropiado de fármacos, como diuréticos, laxantes y enemas.³⁸

Los trastornos de la alimentación pueden desarrollarse en ambos sexos y a cualquier edad, pero son más frecuentes en mujeres adolescentes. La pérdida de peso por trastornos de la alimentación puede tener manifestaciones graves y complicaciones, incluso la muerte súbita (véase cap. 286, Anorexia nerviosa y bulimia).

TRASTORNO DE LA CONDUCTA

El trastorno de la conducta es un comportamiento persistente agresivo, rebelde, intrusivo y poco controlado que viola las normas apropiadas para la edad y los derechos de otros.³⁸ La violencia, peleas, mentiras, ausentismo escolar, vandalismo, robos y abuso de sustancias pueden ser componentes de este trastorno conductual destructivo, que pueden generar problemas legales. Como las características del trastorno de conducta pueden aparecer en otros trastornos psicoconductuales, es difícil hacer el diagnóstico en la sala de urgencias; la valoración médica debe enfocarse en descartar una causa orgánica del comportamiento. Cuando el comportamiento agresivo se manifiesta en la sala de urgencias, debe considerarse la protección de los demás: la familia, profesionales de la salud y otros pacientes, así como del paciente mismo. La gravedad de los síntomas determina la disposición.⁴²

ABUSO DE SUSTANCIAS

El consumo de drogas ilegales y alcohol no es infrecuente entre los adolescentes y puede encontrarse incluso en niños escolares.⁴⁰ El abuso de sustancias genera el 8% de las visitas a la sala de urgencias pediátricas y 7% de los traslados de los servicios médicos de urgencias para pacientes <20 años de edad.⁴⁰ El National Household Survey on Drug Abuse de 1999 calcula que 11% de los adolescentes consume drogas ilegales.⁴¹ Los traumatismos, suicidio y homicidio producen 75% de las muertes entre adolescentes; el alcohol se cita como un componente contribuyente en un cuarto a una mitad de las muertes traumáticas de adolescentes.³⁸

El abuso de sustancias es un elemento concomitante frecuente de otros trastornos psiquiátricos y además puede simularlos; conlleva morbilidad y mortalidad significativas (incluidas las sobredosis letales) y puede generar comportamiento violento o agitado que amerita restricción. Debe considerarse la detección toxicológica urinaria en cualquier paciente que parezca intoxicado. Estas detecciones varían de una institución a otra con respecto a las drogas ilegales que detectan, así como en su sensibilidad y especificidad. El tratamiento médico de los principales tipos de intoxicación se describe en la Sección 15, Toxicología.

TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD CON DÉFICIT DE ATENCIÓN

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD, attention-deficit/hyperactivity disorder) se define como un “grado de actividad motora gruesa, impulsividad y falta de atención en el ambiente doméstico o escolar que es inapropiado para la etapa de desarrollo”.³⁹ Las personas con ADHD se distraen con facilidad, tienen dificultad para mantenerse enfocados y realizan actividades peligrosas sin considerar las consecuencias.⁴³ Se calcula que 2 a 5% de los niños en edad escolar tiene ADHD. Otros trastornos que a menudo coexisten con el ADHD son retraso mental, autismo, trastorno convulsivo y sordera.⁴⁴ Los factores predisponentes incluyen premadurez extrema, consumo materno de drogas y traumatismo cefálico previo. Como sucede con otras urgencias de salud mental, la valoración médica enfocada debe descartar trastornos médicos orgánicos y maltrato infantil.

Los niños y adolescentes con ADHD, conocido o no diagnosticado, a menudo llegan a la sala de urgencias por lesiones traumáticas o cuando los problemas conductuales se intensifican, ya sea en casa, en la escuela o el trabajo. Aunque no es posible confirmar el diagnóstico de ADHD en la sala de urgencias por limitación de tiempo y la necesidad de una valoración longitudinal, el médico de urgencias puede hacer los arreglos para la remisión y, con la consulta adecuada, puede ajustar los fármacos en caso necesario.

MALTRATO INFANTIL

En Estados Unidos, cada año se informan más de tres millones de casos de maltrato infantil.¹¹ Se presenta en todos los grupos culturales, religiosos, étnicos y socioeconómicos.^45,46 El reporte de la sospecha de maltrato infantil es obligatorio para todos los médicos y profesionales de la salud. Cualquier lesión para la cual no se establezca un mecanismo congruente o que por cualquier razón resulte sospechosa de lesión intencional, debe informarse a las autoridades (servicios de protección infantil, policía; véase cap. 290, Abuso y negligencia infantiles). Después de tratar las urgencias médicas o quirúrgicas relacionadas con el traumatismo infligido o abandono y de garantizar la seguridad y bienestar del niño, el médico de urgencias debe ocuparse de las secuelas psicológicas.^11,46 Los niños que son víctimas de maltrato y abandono tienen una elevada tasa de trastornos psicoconductuales; por lo tanto, deben someterse a detección y se les refiere a servicios ambulatorios cuando sea apropiado, ya que es probable que estos pacientes sean incapaces de hablar sobre sus sentimientos y experiencias en el ambiente caótico de la sala de urgencias.

Muchos trastornos psicológicos y conductuales se relacionan con un antecedente de maltrato infantil; incluyen ansiedad, depresión, trastornos de la alimentación, trastornos del sueño, diversos trastornos de la personalidad, psicosis, trastorno por estrés postraumático, suicidio, abuso de sustancias, hiperactividad, comportamiento agresivo, comportamiento delincuencial, comportamiento criminal (violento y no violento), e incluso maltrato de los propios hijos, cónyuge o pareja íntima y animales. Por fortuna, la investigación sugiere que el tratamiento tiene un efecto positivo en la recuperación de la persona maltratada, por lo que es importante la remisión del paciente a través del médico general o profesionales en salud mental.¹¹

VIOLENCIA DOMÉSTICA

Hay indicios de múltiples estudios de que incluso la exposición pasiva a episodios adversos en la infancia o adolescencia, como el crecer en un ambiente doméstico violento, aumenta el riesgo de comportamientos de salud negativos y trastornos psicoconductuales años después de la exposición.^11,47 Por desgracia, el número de niños que presencian violencia en casa, en la comunidad o ambas, alcanza niveles epidémicos, con un cálculo de 3.3 a 10 millones de niños (de tres a 17 años de edad) que observan violencia de los padres al menos una vez al año.⁴⁸ Los niños y adolescentes expuestos a la violencia, sobre todo en su casa, tienen riesgo de desarrollar los mismos trastornos psicológicos y conductuales en el largo plazo que los observados en las víctimas de maltrato. Los adolescentes que presencian violencia en casa tienen riesgo de desarrollar comportamientos autodestructivos y violentos, abuso de sustancias, embarazo en la adolescencia, participación en pandillas, violación en citas, maltrato de niños y animales, y violencia o maltrato de la pareja íntima.^48-52 A los niños y adolescentes que llegan a la sala de urgencias por alguna urgencia conductual o psiquiátrica se les debe preguntar sobre exposición a violencia en casa o la escuela. Muchas instituciones y The Joint Commission obligan a esta detección como el proceso de derivación de pacientes. Debe considerarse la consulta de trabajo social para los que refieren un ambiente inseguro en la casa o la escuela para facilitar las remisiones y el acceso a recursos ambulatorios. Tal vez sea necesario el reporte a la policía o a los servicios de protección infantil.

VIOLENCIA EN LOS MEDIOS

Según varios estudios, incluso la exposición a la violencia en los medios de comunicación promueve un aumento en el comportamiento agresivo y violento de los jóvenes.^11,53 Estos hallazgos llevaron a la American Academy of Pediatrics a recomendar la prevención de la violencia en su declaración de políticas.⁵⁴

INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS Y DESASTRES

Las secuelas psicológicas posibles después de un desastre incluyen trastorno por ansiedad generalizada, depresión mayor, abuso de sustancias y trastorno por estrés postraumático. El riesgo individual de desarrollar secuelas psicológicas después de un incidente con muchas víctimas o un desastre se relaciona con la magnitud de la exposición al desastre; las características del incidente o desastre, y el bienestar psicológico previo del individuo y sus sistemas de apoyo vigentes. En los niños, la separación de los padres durante o después del incidente, la respuesta de los padres al episodio y la presencia (o ausencia) de una unidad familiar fuerte, también influyen en el riesgo de secuelas psicológicas.^11,55

La edad y el nivel de desarrollo influyen en la respuesta individual a un desastre.^11,55 Los niños pequeños carecen de un razonamiento cognitivo completo, en que está incluida una percepción del tiempo que les impide comprender que el desastre es un fenómeno con una duración limitada. Son muy vulnerables los niños con problemas emocionales subyacentes, deficiencias cognitivas y necesidades especiales de atención para la salud.^11,55

El apoyo y la intervención tempranos después de un desastre son cruciales para mitigar las secuelas psicológicas.^11,55,56 El Institute of Medicine consideró el problema de las urgencias pediátricas de salud mental durante un desastre y recomienda la provisión de servicios de salud mental y servicios sociales durante un desastre, además de desarrollar un plan para reunir familias y evitar la separación de los niños y sus padres o cuidadores durante la atención de urgencia siempre que sea posible.⁵⁶