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El suicidio afecta a personas de todas las edades, ambos sexos y de todos los grupos socioeconómicos y raciales; los Centers for Disease Control and Prevention informan que uno de cada cinco estudiantes de preparatoria (20%) en Estados Unidos ha considerado con seriedad el suicidio, 15% han desarrollado un plan suicida y 8% han intentado suicidarse.35 Desde el punto de vista epidemiológico, los intentos de suicidio son más frecuentes en niñas que en niños (3:1) y a menudo implican ingestiones;36 los varones tienen mayor probabilidad de consumar el suicidio (proporción varones:mujeres, 5.5:1 entre los de 15 a 24 años de edad, 3:1 entre niños prepuberales)10 y las armas de fuego son el método más frecuente. Las tasas de suicidio varían con la región geográfica, las más altas se observan en los estados occidentales y Alaska; el intento de suicidio se ha convertido en la urgencia psiquiátrica pediátrica más frecuente.37
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La depresión puede manifestarse como un solo episodio breve, como múltiples episodios o como una enfermedad crónica recurrente; la depresión mayor se define como uno o más episodios.38 Los signos y síntomas de depresión varían con la edad. Los lactantes con depresión pueden manifestar letargo, aislamiento, aumento ponderal deficiente, falta de progreso y retraso en el desarrollo. En los preescolares, la depresión se manifiesta como molestias somáticas, imagen personal negativa o ambas a la vez. Los niños en edad escolar y los adolescentes pueden experimentar variaciones anímicas y expresar sentimientos de culpa, desesperanza y preocupación por la muerte. Como el maltrato infantil puede conducir a la depresión, todos los niños deprimidos deben ser evaluados para detectar posible negligencia o maltrato. La consulta psiquiátrica está indicada para todos los niños suicidas o deprimidos. Está indicada la valoración intrahospitalaria, a menos que el niño o adolescente no esté en riesgo de dañarse a sí mismo y se garantice su seguridad. Se emplea una gran variedad de fármacos en el tratamiento de la depresión, los más usuales son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La FDA ordenó en fecha reciente la adición de advertencias en recuadro negro a muchos de estos medicamentos por el aumento observado en el riesgo de suicidio después de iniciar su empleo, y sólo debe prescribirlos un médico de atención primaria o profesional de la salud mental que pueda vigilar con cuidado al niño para detectar posibles efectos colaterales o signos de advertencia.
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El trastorno bipolar, también conocido como trastorno maniaco-depresivo, tiene dos formas de presentación: depresión y manía alternadas, y cambios rápidos del estado anímico, manifestado como depresión irritable con regulación anómala del afecto. Los adultos tienden a presentar la forma maniaca-depresiva, mientras que los ciclos anímicos rápidos, la forma variante mixta, es más frecuente en niños y adolescentes. En 10% de los adultos con trastorno bipolar, los síntomas iniciaron en la adolescencia temprana. Por desgracia, en los niños y adolescentes a menudo se retrasa o se omite el diagnóstico.39 Los síntomas depresivos incluyen un estado afectivo triste, plano o irritable, además de anhedonia (incapacidad para disfrutar experiencias o actividades placenteras). Por el contrario, los episodios maniacos se caracterizan por energía exacerbada, tendencia a la distracción, habla apresurada, sentimientos de grandiosidad y menor necesidad de sueño.40
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La psicosis es un trastorno en la percepción de la realidad que se manifiesta por alucinaciones, delirio o pensamiento desorganizado. Todos los pacientes psicóticos, de cualquier edad, requieren valoración y tratamiento tempranos por el riesgo de suicidio, comportamiento dañino contra ellos mismos, victimización, impulsividad y agresión.
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La psicosis puede ser secundaria a un trastorno médico (orgánico) subyacente o puede formar parte de otro trastorno psiquiátrico. Por tanto, es necesario hacer un interrogatorio y exploración física cuidadosos para enfocar de manera adecuada las pruebas diagnósticas y descartar enfermedades médicas tratables. La lista de los trastornos que pueden causar psicosis es larga, muchos de ellos se incluyen en el cuadro 141-1. Lo más frecuente, sobre todo en los niños, es que la psicosis aguda sea resultado del consumo de drogas. Algunas de las drogas de abuso que a menudo causan psicosis aguda son fenciclidina, hipnóticos sedantes, anfetaminas, cocaína, alucinógenos, cannabis (mariguana), opioides y alcohol. Sin embargo, casi todos los tipos de drogas pueden causar psicosis, incluidos anticonvulsivos, antibióticos, agentes quimioterapéuticos, antihistamínicos, corticoesteroides, fármacos psiquiátricos (p. ej., antidepresivos, ansiolíticos) y cardiovasculares, al igual que los metales pesados. Asimismo, la psicosis aguda puede ocurrir con varios trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia, manía, autismo y trastorno penetrante del desarrollo. Incluso el estrés y la privación del sueño pueden causar alucinaciones.40
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En los niños, la psicosis es muy inusual, y los síntomas tienden a tener un inicio más insidioso, aunque por lo demás son similares a los de los adultos. Existen alucinaciones auditivas en 80% de los pacientes, las alucinaciones visuales y somáticas son menos frecuentes. Casi la mitad de los niños con psicosis tiene delirio, que es más sencillo, menos atemorizante y menos fijo que en los adultos. El delirio también es más variable y a menudo el niño cree tener poderes superiores, lo cual es difícil de distinguir de la fantasía infantil normal. El niño con agitación aguda a veces requiere restricción química en la sala de urgencias; varias de las alternativas se listan en el cuadro 141-3. Sin embargo, las benzodiazepinas deben considerarse como agentes de segunda línea en los niños, ya que en ellos es frecuente la desinhibición causada por estos fármacos, lo que puede agravar la agitación aguda.40
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Un trastorno por ansiedad se caracteriza por temor excesivo o aprensión que interfiere con la actividad normal. La ansiedad puede ser generalizada o desencadenada por un fenómeno en particular. Los síntomas relacionados con la ansiedad incluyen palpitaciones, disnea, cefaleas, dolor abdominal, náusea, renuencia para asistir a la escuela, intensa ansiedad por separación y estrés postraumático.41 La ansiedad a menudo coexiste con otros trastornos psiquiátricos, sobre todo depresión. La mayoría de los pacientes con ansiedad buscan atención y son tratados por el médico general, aunque aquellos con ataques de pánico pueden acudir a la sala de urgencias con hiperventilación y palpitaciones, entumecimiento u hormigueo peribucal, o dolor torácico. Los pacientes con trastornos leves por ansiedad a veces sólo necesitan que se les tranquilice, aunque los casos ocasionales más graves o persistentes requieren remisión psiquiátrica.
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TRASTORNOS SOMATOMORFOS
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La somatización es la tendencia a expresar el sufrimiento psicológico como síntomas somáticos para los que entonces puede buscarse atención médica. El rasgo distintivo de los trastornos somatomorfos es una preocupación excesiva por la apariencia física, síntomas o enfermedad en una persona que tiene buena salud y morfología normal. Las quejas del individuo no se relacionan con una ganancia secundaria identificable. Los síntomas se generan por completo de manera involuntaria e inconsciente.
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Los trastornos somatomorfos incluyen al trastorno por somatización, trastorno somatomorfo indiferenciado, trastorno doloroso somatomorfo, trastorno dismórfico corporal, hipocondria y trastorno conversivo. Los pacientes con trastorno conversivo se fijan sólo en un síntoma, a diferencia de aquellos con trastorno por somatización, que tienen múltiples quejas físicas.
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TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
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La anorexia es la renuencia a mantener un peso corporal no más de 15% por debajo del valor previsto para la edad y la talla.38 Los pacientes bulímicos están obsesionados con su peso y forma corporales. La bulimia se caracteriza por la ingestión compulsiva con un comportamiento compensatorio inapropiado (p. ej., purga o ayuno) para prevenir el aumento de peso. Los mecanismos compensatorios típicos incluyen el vómito autoinducido, ayuno y uso inapropiado de fármacos, como diuréticos, laxantes y enemas.38
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Los trastornos de la alimentación pueden desarrollarse en ambos sexos y a cualquier edad, pero son más frecuentes en mujeres adolescentes. La pérdida de peso por trastornos de la alimentación puede tener manifestaciones graves y complicaciones, incluso la muerte súbita (véase cap. 286, Anorexia nerviosa y bulimia).
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TRASTORNO DE LA CONDUCTA
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El trastorno de la conducta es un comportamiento persistente agresivo, rebelde, intrusivo y poco controlado que viola las normas apropiadas para la edad y los derechos de otros.38 La violencia, peleas, mentiras, ausentismo escolar, vandalismo, robos y abuso de sustancias pueden ser componentes de este trastorno conductual destructivo, que pueden generar problemas legales. Como las características del trastorno de conducta pueden aparecer en otros trastornos psicoconductuales, es difícil hacer el diagnóstico en la sala de urgencias; la valoración médica debe enfocarse en descartar una causa orgánica del comportamiento. Cuando el comportamiento agresivo se manifiesta en la sala de urgencias, debe considerarse la protección de los demás: la familia, profesionales de la salud y otros pacientes, así como del paciente mismo. La gravedad de los síntomas determina la disposición.42
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El consumo de drogas ilegales y alcohol no es infrecuente entre los adolescentes y puede encontrarse incluso en niños escolares.40 El abuso de sustancias genera el 8% de las visitas a la sala de urgencias pediátricas y 7% de los traslados de los servicios médicos de urgencias para pacientes <20 años de edad.40 El National Household Survey on Drug Abuse de 1999 calcula que 11% de los adolescentes consume drogas ilegales.41 Los traumatismos, suicidio y homicidio producen 75% de las muertes entre adolescentes; el alcohol se cita como un componente contribuyente en un cuarto a una mitad de las muertes traumáticas de adolescentes.38
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El abuso de sustancias es un elemento concomitante frecuente de otros trastornos psiquiátricos y además puede simularlos; conlleva morbilidad y mortalidad significativas (incluidas las sobredosis letales) y puede generar comportamiento violento o agitado que amerita restricción. Debe considerarse la detección toxicológica urinaria en cualquier paciente que parezca intoxicado. Estas detecciones varían de una institución a otra con respecto a las drogas ilegales que detectan, así como en su sensibilidad y especificidad. El tratamiento médico de los principales tipos de intoxicación se describe en la Sección 15, Toxicología.
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TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD CON DÉFICIT DE ATENCIÓN
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El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD, attention-deficit/hyperactivity disorder) se define como un “grado de actividad motora gruesa, impulsividad y falta de atención en el ambiente doméstico o escolar que es inapropiado para la etapa de desarrollo”.39 Las personas con ADHD se distraen con facilidad, tienen dificultad para mantenerse enfocados y realizan actividades peligrosas sin considerar las consecuencias.43 Se calcula que 2 a 5% de los niños en edad escolar tiene ADHD. Otros trastornos que a menudo coexisten con el ADHD son retraso mental, autismo, trastorno convulsivo y sordera.44 Los factores predisponentes incluyen premadurez extrema, consumo materno de drogas y traumatismo cefálico previo. Como sucede con otras urgencias de salud mental, la valoración médica enfocada debe descartar trastornos médicos orgánicos y maltrato infantil.
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Los niños y adolescentes con ADHD, conocido o no diagnosticado, a menudo llegan a la sala de urgencias por lesiones traumáticas o cuando los problemas conductuales se intensifican, ya sea en casa, en la escuela o el trabajo. Aunque no es posible confirmar el diagnóstico de ADHD en la sala de urgencias por limitación de tiempo y la necesidad de una valoración longitudinal, el médico de urgencias puede hacer los arreglos para la remisión y, con la consulta adecuada, puede ajustar los fármacos en caso necesario.