CAPÍTULO 143B: Procedimientos pediátricos: punción lumbar en niños

La meta principal de la punción lumbar (LP, lumbar puncture) en niños es obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para buscar indicadores de infección. No es necesario medir la presión de abertura, por lo que el procedimiento es sencillo. El estado de los niños con hipoxemia, dificultad respiratoria, hipotensión y taquicardia a menudo se deteriora cuando se les coloca en posición para una punción lumbar, por lo cual es importante contar con reanimación y administrar antibióticos IV de forma empírica antes de la punción. En niños con trombocitopenia o deficiencia de algún factor, es importante administrar plaquetas o tal factor antes de la punción.

Imaginar el procedimiento y sus dificultades. Debe obtenerse una aguja del tamaño correcto, los contenedores necesarios para recolectar muestras con etiquetas impresas y asegurarse que el ambiente sea tranquilo sin interrupciones. Se explica la técnica a las personas que cuidan al niño. En algunas instituciones, es necesario obtener un consentimiento bajo información escrita. Se describe la sedación en caso necesario y se consigue el consentimiento.

Se aplica una crema o aerosol de anestésico tópico antes de introducir la aguja para reducir el dolor y mejorar los buenos resultados de la punción.^1,2 Muchos lactantes se tranquilizan y lloran menos si se les permite succionar un chupón humedecido en solución de sacarosa. Se prepara la piel siguiendo la técnica estéril.

Solicitar que algún médico o enfermera con experiencia sostenga al niño. Si el niño se envuelve en sábanas, se limita mejor el movimiento de las piernas. Es más importante flexionar la cadera que el cuello. Además, en ocasiones la flexión del cuello provoca dificultad respiratoria. La elección entre el decúbito lateral y la posición sedente depende de la preferencia del médico. En un estudio en el que se midió el espesor de las apófisis espinosas por medio de ecografía, se encontró que la posición sedente es mejor que el decúbito lateral.³ Si bien la posición sedente mejora la flexión a nivel de la cadera, también es más difícil que el ayudante la mantenga.

La mayor parte de las punciones se realiza con una aguja para punción lumbar calibre 22, casi siempre de 3.8 cm (1.5 pulgadas) de longitud para lactantes, 6.35 cm (2.5 pulgadas) para niños de dos a ocho años de edad y de 8.89 cm (3.5 pulgadas) para niños mayores. En el paciente obeso es más difícil elegir el tamaño de la aguja. En un estudio se calculó que la longitud de la aguja para punción (en centímetros) debe ser de 1 + [17 × (peso en kg/talla en cm)].⁴ Para obtener esta fórmula, la profundidad de la punción lumbar se midió con tomografía computarizada (CT, computed tomography) de abdomen. Las agujas lumbares con un centro transparente muestran el flujo de líquido cefalorraquídeo antes de las que poseen un centro de metal u opaco. La aguja se introduce entre las apófisis espinosas de L4 y L5, en el espacio intervertebral, sobre la línea media de la espalda y se dirige hacia el ombligo. Este espacio se ubica fácilmente puesto que yace en la línea entre las crestas iliacas. La aguja se introduce con el bisel hacia arriba. Se inserta hasta que el sonido explosivo característico identifica la introducción en el espacio subaracnoideo. Otro método es extraer el estilete de la aguja⁵ una vez que atraviesa la piel. La aguja se inserta, sin estilete, hasta que fluye LCR. Algunas veces el hecho de rotar la aguja en el sentido o en contra de las manecillas del reloj hasta 360 grados mejora el flujo siempre y cuando el bisel se encuentre en dirección lateral. Una vez que se extrae la aguja lumbar se inserta de nuevo el estilete.

Originalmente, Bonadio publicó la extracción temprana del estilete como “método de Cincinnati” en 1992.⁵ Las primeras experiencias con agujas huecas sin estilete vincularon esta técnica con la formación de tumores epidermoides después del procedimiento. Sin embargo, esta complicación debería eliminarse al puncionar la epidermis con el estilete en su sitio y al extraer el estilete después de introducirlo en la epidermis. En dos publicaciones, se observó que el método de Cincinnati y la administración de anestésicos tópicos mejoran los buenos resultados del procedimiento.^1,2

Después de penetrar en el espacio subaracnoideo, se obtienen tres tubos de LCR, cada uno por lo menos con 0.5 ml de líquido. El primer tubo se envía para recuento celular, que comprende leucocitos y eritrocitos; en el segundo, se miden proteínas y glucosa y, en el tercero, se realiza un cultivo bacteriano con tinción de Gram (cuadro 143B-1). Es posible obtener otros tubos para reacción en cadena de la polimerasa de bacterias y virus conforme sea necesario (p. ej., enterovirus, virus del herpes simple). Si el niño ha recibido tratamiento previo con antibióticos, se realiza una prueba de aglutinación con látex en busca de Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, estreptococo del grupo B, Escherichia coli y Neisseria meningitidis serogrupos A, B, C, Y y W135. Sin embargo, la aglutinación con látex es poco sensible en el caso de infecciones bacterianas.

Después de un intento fallido, se obtiene una aguja nueva y el procedimiento se realiza de nuevo. Algunas veces conviene introducirla en el espacio intervertebral de L3-L4 o L5-S1. Cuando todo lo demás falla, se realiza una punción lumbar bajo guía ecográfica o fluoroscópica.