CAPÍTULO 144: Enfermedades de transmisión sexual

Las enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases) constituyen un problema grave de salud pública. Según la información obtenida en Estados Unidos por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en el año 2007, se notificaron hasta 1 108 374 casos de infección por clamidia, 355 991 casos de gonorrea y 40 920 casos de sífilis.¹ La Organización Mundial de la Salud calcula que >340 millones de personas sufre una STD curable.² La meta principal en el servicio de urgencias es diagnosticar y tratar las STD, pero otros objetivos importantes son proteger la salud y la fertilidad futura de la paciente, proteger los contactos sexuales del paciente y ofrecer educación preventiva e instrucciones para la detección futura. Dentro del diagnóstico de cualquier STD, se deben hacer pruebas de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y hepatitis B.³

Las normas terapéuticas y los patrones de resistencia cambian con frecuencia; por ello, los autores recomiendan leer el Morbidity and Mortality Weekly Report (http://www.cdc.gov/mmwr) publicado por los CDC para informarse sobre las modificaciones del tratamiento y obtener información para los pacientes en diversos idiomas.

El aspecto más importante en el diagnóstico de las STD es permanecer alerta de manera constante. Algunas veces, los signos y los síntomas de una STD son evidentes, como la presencia de una lesión genital o secreción vaginal, pero en otras ocasiones son menos específicos, por ejemplo, disuria, dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen, dispareunia, manchado o menstruaciones anormales. La anamnesis sobre los antecedentes sexuales se lleva a cabo de forma objetiva e imparcial para establecer el riesgo de padecer STD, infección por el VIH o hepatitis, además de guiar la exploración física y los análisis. Ciertas poblaciones tienen mayor morbilidad por las STD, como mujeres jóvenes (de 15 a 24 años de edad), embarazadas y varones que tienen relaciones sexuales con otros varones. Los CDC sugieren ciertas preguntas para obtener los antecedentes sexuales y establecer el riesgo que tiene un paciente de padecer una STD. Estas preguntas se enfocan en cinco áreas: parejas, prevención, protección, costumbres y antecedentes de STD (cuadro 144-1).

En toda mujer en edad reproductiva se realiza una prueba de embarazo, ya que esta información modifica las opciones terapéuticas. Según se necesite, se solicita un acompañante al llevar a cabo la exploración mamaria, genital o rectal. En las mujeres, se lleva a cabo una exploración vaginal con espejo, exploración bimanual y exploración rectal. En los varones, se retrae el prepucio para valorar el pene en ausencia de circuncisión. Se exploran las áreas entre los pliegues cutáneos, principalmente en los pacientes obesos. Se obtienen las muestras correspondientes a cada caso, que comprenden orina, así como secreción vaginal, rectal y uretral para realizar pruebas diagnósticas.

Con frecuencia una sola persona padece varias STD de modo simultáneo. Algunas veces la vigilancia y el cumplimiento terapéutico del paciente son deficientes. La falta de medidas terapéuticas contribuye a la infertilidad, el cáncer y las complicaciones urogenitales. Por estas razones, se recomienda seguir los siguientes pasos en los pacientes con sospecha de una STD:

1. Cuando se sospecha una STD, administrar tratamiento, principalmente contra gonorrea y clamidia, con algún régimen de una sola dosis en urgencias.

2. Descartar la posibilidad de embarazo y, en caso de ser positivo, enviar con el ginecólogo.

3. Buscar otras STD (VIH, sífilis y hepatitis) en el servicio de urgencias o durante la vigilancia.

4. Notificar las infecciones obligatorias, como la causada por Chlamydia trachomatis, la gonorrea, el VIH y la sífilis.

5. Proporcionar consejos en el servicio de urgencias para prevenir las STD, asegurarse de que se realizan pruebas de VIH en el servicio de urgencias o durante la vigilancia, conforme esté indicado. Fuera de la abstinencia, ningún método es 100% eficaz para prevenir las STD, pero son útiles los preservativos de látex en los varones y los preservativos femeninos.

6. Recomendar el tratamiento de la pareja e informar el intervalo ideal para tener de nuevo relaciones sexuales.

7. Disponer la vigilancia.

En septiembre del 2006, los CDC recomendaron que todos los médicos, no obstante su ambiente de trabajo, deben buscar VIH en los pacientes de 13 a 64 años de edad, subrayando que el servicio de urgencias constituye una oportunidad subutilizada para buscar VIH al azar.⁴ Sin embargo, hasta el año 2008, muy pocos médicos del servicio de urgencias ofrecían la detección del VIH o planeaban hacerlo en los siguientes dos o tres años. Por tanto, sería magnífico si en el servicio de urgencias se ofrecieran pruebas rápidas del VIH de acuerdo con las normas de los CDC, pero esto rara vez se lleva a cabo.

INFECCIONES POR CLAMIDIA

Manifestaciones clínicas En Estados Unidos y el Reino Unido, la STD que se notifica con más frecuencia es C. trachomatis. Ésta constituye una de las causas de la uretritis no gonocócica y a menudo coexiste con gonorrea. Es más frecuente en individuos <25 años de edad y por lo menos 50% de los varones infectados y 70% de las mujeres infectadas permanece asintomático. La clave es buscar el microorganismo causal. Se recomienda efectuar una revisión sistemática en mujeres ≤25 años de edad con vida sexual activa y mujeres mayores con una pareja sexual nueva o múltiples parejas sexuales. Hoy día, no se recomienda la detección sistemática en varones con vida sexual activa.^3,4

La infección por clamidia en varones provoca uretritis, epididimitis, proctitis o síndrome de Reiter (uretritis, conjuntivitis y exantema cutáneo). En mujeres, casi siempre genera una cervicitis asintomática. Los síntomas comprenden secreción vaginal, hemorragia intermenstrual y disuria. Cuando se combina con Neisseria gonorrhoeae, la secreción es mucopurulenta (fig. 144-1). Uno de los diagnósticos diferenciales en la piuria estéril es la uretritis por clamidia. En la mujer, las complicaciones comprenden enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease), embarazo ectópico e infertilidad.

Diagnóstico Las pruebas preferidas son los métodos de detección sin cultivo (inmunofluorescencia directa, enzimoinmunoanálisis de adsorción, pruebas de hibridación de ácidos nucleicos y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, nucleic acid amplification testing). La NAAT es más sensible (90%) y específica (99%) para clamidia. Además, han sido aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos para realizar pruebas en orina y algunos análisis han sido aprobados para muestras vaginales.

Tratamiento Los CDC recomiendan una sola dosis de azitromicina o doxiciclina durante siete días. Ambos regímenes son igual de eficaces.⁵ En el cuadro 144-2 se enumeran las dosis y otras opciones terapéuticas. La azitromicina es inocua en las embarazadas y en ellas se lleva a cabo una prueba de curación entre tres y cuatro semanas después del tratamiento. Cuando no es posible administrar azitromicina, otro fármaco inocuo en el embarazo es la amoxici-lina.

Es importante enviar a las parejas sexuales para que se sometan a análisis y tratamiento cuando tuvieron contacto sexual en los últimos 60 días. Algunos médicos prefieren que sus pacientes lleven el tratamiento a sus parejas (lo cual corresponde al tratamiento avalado de la pareja de los CDC), método para prevenir la diseminación de esta STD. No obstante la inclusión de los pacientes en el servicio de urgencias en estudios que demuestran una pequeña reducción de las recurrencias de clamidia con el tratamiento avalado de la pareja, estos autores no recomiendan la adopción universal de este método en este momento por una serie de cuestiones éticas y consecuencias medicolegales. Por lo menos en 13 estados está prohibido que los médicos administren o prescriban fármacos a los enfermos si no los han examinado directamente.

Se aconseja a los pacientes que eviten las relaciones sexuales hasta que hayan transcurrido siete días después de finalizado el antibiótico. Se exhorta a las mujeres a llevar a cabo otra prueba unos tres meses después del tratamiento por la frecuencia tan elevada de reinfección y por el hecho de que las mujeres con una reinfección tienen mayor riesgo de padecer PID.³

INFECCIONES GONOCÓCICAS

La gonorrea es la STD que se notifica con más frecuencia. N. gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo.

Manifestaciones clínicas La mayor parte de las gonococias en la mujer es asintomática y coexiste con otra infección por clamidia. Las gonococias subclínicas generan complicaciones que van desde embarazo ectópico hasta dolor pélvico crónico o PID.^6,7 Las mujeres tienden a manifestar molestias inespecíficas en los cuadrantes inferiores del abdomen y cervicitis mucopurulenta después de un periodo de incubación de siete a 14 días. Entre 80 y 90% de los varones manifiesta síntomas en las primeras dos semanas después del contacto. Los síntomas más frecuentes en los varones son disuria y secreción abundante y purulenta del pene (fig. 144-2), pero algunas veces también manifiestan epididimitis y prostatitis aguda. En 30 a 50% de las mujeres con cervicitis gonocócica aparece también infección rectal con secreción anal mucopurulenta y dolor; en los varones que tienen relaciones sexuales con otros varones, el recto suele ser el único punto de infección. También es posible aislar N. gonorrhoeae en la faringe, pero rara vez provoca faringitis.

Los signos y los síntomas de gonococemia diseminada son lesiones como petequias o lesiones acrales cutáneas pustulosas sobre una base eritematosa (fig. 144-3), artralgias asimétricas, tenosinovitis o artritis séptica y fiebre o malestar general. La infección por N. gonorrhoeae se acompaña de una mayor propagación del VIH.⁸

Diagnóstico El diagnóstico en los varones sintomáticos se confirma fácilmente al realizar una tinción de Gram en la secreción uretral. Se confirma el diagnóstico cuando la muestra sometida a tinción de Gram muestra a los diplococos intracelulares clásicos y los leucocitos polimorfonucleares. Este método diagnóstico no se recomienda como instrumento de detección en varones asintomáticos y no es suficiente para las muestras endocervicales, faríngeas o rectales. Los CDC recomiendan realizar una NAAT en las muestras cervicales, vaginales, uretrales o urinarias. La paciente misma puede recolectar la muestra. No todas las NAAT son iguales (algunas pruebas se utilizan en ciertas muestras, así que es importante conocer con cuál cuenta la institución en la que trabaja). Para el cultivo y las pruebas de hibridación de ácidos nucleicos se necesitan muestras obtenidas con hisopo de secreción endocervical o uretral. El diagnóstico de gonococia diseminada es más difícil y se obtienen resultados positivos únicamente en 20 a 50% de los hemocultivos o cultivos de la lesión y las articulaciones. Los cultivos de las muestras cervicales, rectales y faríngeas aumentan la probabilidad de diagnosticar la gonococia.

Tratamiento Los CDC recomiendan ceftriaxona intramuscular o cefixima ingerida para el tratamiento de la gonorrea (cuadro 144-2). Ya no se recomiendan las fluoroquinolonas como tratamiento de primera elección por la resistencia del microorganismo a este fármaco.⁹ Al mismo tiempo se administran medidas terapéuticas contra clamidia. Aunque la penicilina es eficaz, algunas cepas de N. gonorrhoeae son resistentes. Las embarazadas deben recibir una cefalosporina o, si son alérgicas, 2 g de espectinomicina intramuscular en una sola dosis. Las instrucciones para los contactos sexuales son iguales a la de las infecciones por clamidia. La enfermedad inflamatoria pélvica (PID) o la gonococia diseminada se tratan con dosis más elevadas de ceftriaxona (250 mg IM en una sola dosis, combinada con doxiciclina, 100 mg c/12 h durante 14 días o metronidazol, 500 mg cada 12 h durante 14 días o ambos fármacos). En caso de gonococemia, el paciente se hospitaliza para administrar antibióticos IV y realizar valoración en busca de endocarditis o meningitis. En los pacientes con artritis gonocócica, a menudo es necesario realizar un drenaje quirúrgico ortopédico e irrigación de las articulaciones enfermas. La decisión de hospitalizar depende del estado clínico del paciente y la probabilidad de su vigilancia extrahospitalaria.

URETRITIS NO GONOCÓCICA

El diagnóstico de uretritis no gonocócica se establece cuando se excluye a N. gonorrhoeae como causa de una uretritis. Esta uretritis casi siempre es causada por C. trachomatis, pero la frecuencia de clamidia es menor en varones mayores que en jóvenes. Otras causas de uretritis no gonocócica son Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, virus de herpes simple y adenovirus. Muchos casos son idiopáticos. No está indicado efectuar análisis en busca de U. urealyticum ni M. genitalium. Cuando la muestra uretral del paciente tiene cinco o más leucocitos por campo de inmersión en aceite o la primera muestra de orina de la mañana sugiere infección, se prescribe tratamiento empírico contra uretritis por clamidia. Si los síntomas persisten, el paciente no cumple con régimen terapéutico, el paciente ha tenido una pareja sexual nueva o la pareja previa no recibió tratamiento, se repite el tratamiento contra uretritis por clamidia. Por lo demás, se obtiene una muestra para cultivo de T. vaginalis y se proporciona tratamiento con metronidazol, 2 g en una sola dosis ingerida o con una combinación de tinidazol, 2 g ingeridos, con azitromicina, 1 g por vía oral en una sola dosis.

TRICOMONIASIS

Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado que causa infecciones urogenitales principalmente en mujeres. Su frecuencia global es de aproximadamente 3% de las mujeres en edad reproductiva.¹⁰ La infección por T. vaginalis se acompaña con gran frecuencia de otras STD.

Manifestaciones clínicas El periodo de incubación abarca tres a 28 días. La tricomoniasis varía desde portador asintomático hasta una enfermedad inflamatoria grave. Por lo general, se caracteriza por irritación vulvar y secreción líquida y fétida (70%) acompañada de ardor, prurito, disuria, frecuencia urinaria y dispareunia y, en ocasiones, por dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen. Estos síntomas aumentan durante la menstruación. Rara vez se observa la secreción espumosa de color amarillo verdoso clásica.¹¹ La exploración física muestra una región vulvar irritada y mucosa vaginal inflamada y a veces se detectan hemorragias cervicales puntiformes; en los varones, suele ser asintomática (77%),¹² pero algunas veces provoca uretritis.

Diagnóstico La confirmación bajo el microscopio de los parásitos móviles clásicos es diagnóstica. Los protozoarios se mueven durante 10 a 20 min después de recolectar la muestra, por lo cual los frotis cervicales o las muestras de orina tienen una sensibilidad sólo de 60 a 70%. La prueba más sensible y específica es el cultivo, pero algunas veces tarda hasta siete días en obtenerse el resultado. En vista de este retraso, en varias instituciones se utilizan pruebas comerciales con sondas de DNA y anticuerpos monoclonales.¹³

Tratamiento La paciente debe evitar las relaciones sexuales durante una semana después de la última dosis de antibiótico. Toda mujer con tricomoniasis debe recibir tratamiento independientemente de los síntomas. También es importante tratar a sus parejas sexuales para evitar las recurrencias. El tratamiento más frecuente es el metronidazol, 2 g ingeridos en una sola dosis o 500 mg ingeridos cada 12 h durante siete días. La tasa de curación con estos regímenes es de 82 a 88%.³ Los regímenes que utilizan una sola dosis tienen mejor cumplimiento y menos candidosis vaginal; las dosis inferiores de metronidazol tienen menos efectos adversos generalizados.³ Es importante recalcar que la paciente debe evitar el alcohol durante el tratamiento con metronidazol puesto que éste genera una reacción similar a la del disulfiram. Hay gel de metronidazol, pero se prefiere el tratamiento por vía oral puesto que la eficacia del gel tópico es <50% que la de la preparación para ingerir. El metronidazol es un fármaco de la categoría B durante el embarazo y constituye el fármaco de elección para el tratamiento de la embarazada con síntomas. No se cuenta con pruebas vinculadas con el metronidazol durante el primer trimestre del embarazo con efectos teratógenos, no obstante el riesgo hipotético.¹⁴ Sin embargo, en la embarazada, la tricomoniasis asintomática no requiere medidas terapéuticas. No obstante las recomendaciones de los CDC y la bibliografía abundante que respalda el tratamiento de la embarazada sintomática con metronidazol, muchos médicos evitan los fármacos ingeridos durante el primer trimestre. Según las normas de los CDC, la embarazada puede recibir una sola dosis de 2 g de metronidazol. El tratamiento de las parejas es igual que el de la paciente, pero además se deriva a una clínica de enfermedades de transmisión sexual por la frecuencia tan elevada de infecciones concomitantes.

Las enfermedades que se caracterizan por la presencia de úlceras genitales son sífilis, herpes, chancroide, linfogranuloma venéreo (LGV, lymphogranuloma venereum) y granuloma inguinal (donovanosis). Además, estas infecciones se acompañan con frecuencia del VIH. No todas las enfermedades concomitantes con úlceras genitales son de transmisión sexual. En el cuadro 144-3, se enumeran las características de las lesiones, así como los signos y los síntomas concomitantes.

SÍFILIS

Treponema pallidum, espiroqueta, es el microorganismo causal de la sífilis, la frambesia y el mal del pinto. El microorganismo penetra al organismo a través de las mucosas o una solución de continuidad de la piel. Hoy día, T. pallidum es muy sensible a la penicilina. La frecuencia de la sífilis va en aumento, quizá por las conductas ligadas a la drogadicción y la transmisión entre varones.^1,15

Manifestaciones clínicas La sífilis consta de tres fases: primaria, secundaria y terciaria o sífilis latente. Se puede diagnosticar en cualquiera de estas tres etapas.

Sífilis primaria La primera fase de la infección se caracteriza por un chancro indoloro con bordes indurados en el pene (fig. 144-4), vulva (fig. 144-5) u otras zonas de contacto sexual. El periodo de incubación aproximado es de 21 días y las lesiones desaparecen después de tres a seis semanas. No se acompaña de síntomas generales y, durante la fase primaria, no siempre aparecen lesiones. Esta lesión involuciona de manera espontánea.

Sífilis secundaria La fase secundaria de la sífilis empieza entre tres y seis semanas después del final de la fase primaria y se caracteriza por eritema y linfadenopatía. Con frecuencia éstos se acompañan de síntomas inespecíficos como disfagia, malestar general, fiebre y cefalea. El eritema casi siempre empieza en el tronco (fig. 144-6) y las superficies flexoras de las extremidades y se extiende hacia las palmas de las manos (fig. 144-7) y las plantas de los pies. El exantema cutáneo a menudo consta de puntos rugosos de color rosado y pápulas (similar a pitiriasis rosada). La sífilis secundaria desaparece de modo espontáneo.

Sífilis terciaria (latente) El síndrome de la sífilis terciaria se observa en 33% de los pacientes que han padecido sífilis secundaria latente y aparece entre tres y 20 años después de la infección inicial. Se caracteriza por daño del sistema nervioso y el aparato cardiovascular, además de lesiones granulomatosas diseminadas (gomas). Sus manifestaciones más específicas son meningitis, demencia, neuropatía (tabes dorsal) y aneurismas torácicos.

Diagnóstico T. pallidum no se puede cultivar en el laboratorio y no existe ninguna alternativa óptima. La sensibilidad y la especificidad de las pruebas para sífilis dependen de la fase de la enfermedad y el tipo de prueba. El análisis de la concentración de anticuerpos no treponémicos (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL], reagina plasmática rápida [RPR, rapid plasma reagin]) por lo general se correlaciona con la actividad de la enfermedad y es la prueba de detección que se utiliza con más frecuencia en el servicio de urgencias cuando existe sospecha de sífilis. En el cuadro 144-4 se resumen las características de diversas pruebas para sífilis.

Los métodos definitivos para diagnosticar sífilis incipiente son el análisis en campo oscuro y las pruebas de anticuerpos con fluorescencia directa en las lesiones cutáneas o exudados, pero la ausencia del microorganismo no descarta la posibilidad de sífilis.

Para la sífilis secundaria, las pruebas de anticuerpos no treponémicos tienen una sensibilidad cercana a 100% y una especificidad de 97 a 98%.¹⁶ La sangre de los pacientes que reciben tratamiento no reacciona en las pruebas de anticuerpos no treponémicos. Los sujetos que padecen la enfermedad y han tenido un resultado positivo en una prueba de anticuerpos antitreponémicos tendrán un resultado positivo durante el resto de la vida no obstante la actividad de la enfermedad o el tratamiento.

El diagnóstico de presunción de sífilis se establece cuando se obtiene un resultado positivo en una prueba de anticuerpos no treponémicos (p. ej., RPR o VDRL) combinada con un resultado positivo en una prueba de anticuerpos antitreponémicos (p. ej., prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes).¹⁷ Es prudente administrar tratamiento con base en el cuadro clínico en espera de los resultados cuando el seguimiento es incierto. En vista de la dificultad potencial para interpretar las pruebas treponémicas, se recomienda que los médicos consulten la página de los CDC en http://www.cdc.gov/STD/syphilis/default.htm para una clasificación detallada del diagnóstico por laboratorio o bien que recurran al departamento local de salud para consultar las recomendaciones sobre las pruebas con base en la frecuencia local de las STD.

Tratamiento El tratamiento de elección de la sífilis tanto primaria como secundaria es la penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades IM en una sola dosis. En las personas que son alérgicas a la penicilina, se utiliza doxiciclina cada 12 h durante dos semanas (cuadro 144-2). Las embarazadas reciben penicilina G por vía parenteral puesto que es el único fármaco eficaz en esta población. Las embarazadas con sífilis y alergia a la penicilina se desensibilizan y posteriormente reciben este fármaco. El tratamiento de la sífilis terciaria o latente consta de 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatínica IM cada semana durante tres semanas. La vigilancia del paciente debe estar a cargo de su médico de cabecera o la institución de salud pública para repetir los análisis serológicos a los seis y 12 meses. La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente durante la sífilis incipiente y se caracteriza por una reacción febril aguda con cefalea y mialgias durante las primeras 24 h después de iniciado el tratamiento. Informar a los pacientes sobre la posibilidad de esta reacción. Se recomienda administrar regímenes terapéuticos a las parejas sexuales que han tenido contacto en los 90 días previos. Para obtener una explicación más detallada sobre el tratamiento de las parejas, consultar la página de los CDC en Internet.

INFECCIONES POR HERPES SIMPLE

Las infecciones por los virus de herpes simple (HSV) tipo 1 o 2 son vitalicias y producen herpes genital por el contacto con las mucosas o las soluciones de continuidad en la piel con el virus. Cerca de 25% de la población estadounidense posee evidencia serológica de infección por herpes. La mayor parte de las infecciones genitales es producida por el virus de HSV-2. Sólo entre 10 y 25% de los individuos seropositivos para HSV-2 revela el antecedente de herpes genital, lo cual sugiere que la mayoría de éstos padece una infección sintomática, pero sin diagnóstico o completamente asintomática. Tal vez la causa principal para la transmisión del HSV es el desprendimiento o eliminación de virus por parte de las personas que desconocen su infección.¹⁸

Manifestaciones clínicas Los brotes “clásicos” de infección genital primaria por el HSV empiezan por un periodo prodrómico de dos a 24 h, el cual se caracteriza por dolor circunscrito o regional, parestesias y ardor. Cerca de 80% de las infecciones primarias se acompaña de síntomas generales, como cefalea, fiebre, linfadenopatía inguinal dolorosa, anorexia y malestar general. Conforme la enfermedad avanza, aparecen pápulas y vesículas sobre una base eritematosa. Estas vesículas se erosionan en un lapso de varias horas o días. Los patrones de la infección por el HSV-1 y el HSV-2 son idénticos: las vesículas por lo general son de tamaño uniforme y el centro rígido se erosiona hasta formar un centro deprimido. Estas lesiones forman una costra y posteriormente se epitelizan de nuevo y curan sin dejar cicatriz. En los varones, las úlceras aparecen en el cuerpo o el glande del pene (fig. 144-8). En la mujer, las úlceras se forman en el introito (fig. 144-9), el meato uretral, los labios y el perineo. Estas lesiones son muy dolorosas y a veces se acompañan de secreción serosa. Las mujeres manifiestan más síntomas generales que los varones. En ambos géneros, se observan lesiones en la región perineal, los muslos o los glúteos. En la mujer, a menudo se acompaña de disuria, que degenera en retención urinaria consecutiva al dolor tan intenso. Casi siempre cicatrizan por completo en tres semanas, aunque la excreción del virus persiste durante 10 a 12 días después del inicio del exantema. Los brotes recurrentes son más leves que el episodio inicial. De manera típica, se forman grupos de lesiones y los virus se desprenden a una menor concentración y durante un tiempo más corto (es decir, alrededor de tres días).¹⁹ Esta enfermedad se transmite a pesar de la ausencia de úlceras.

Diagnóstico El diagnóstico casi siempre es clínico. Cuando hay incertidumbre sobre el diagnóstico, la prueba de Tzanck muestra grandes inclusiones intranucleares o se puede obtener una muestra para cultivo viral con un sistema previamente envasado (no con hisopos de algodón). La ampolla se punciona y el hisopo se frota con el líquido. La base de la lesión se frota vigorosamente, pues el virus se encuentra dentro de las células. La ausencia de HSV no significa que la infección no exista, ya que el desprendimiento viral es intermitente.³

Tratamiento Las medidas terapéuticas aceleran la recuperación, pero no son curativas. Los antivirales acortan el intervalo hasta la formación de costras, reducen el dolor y los síntomas generales y acortan varios días el periodo de desprendimiento viral.²⁰

Primer episodio clínico En éste se administra aciclovir, famciclovir o valaciclovir (cuadro 144-2). La duración del tratamiento se prolonga cuando la lesión persiste. Para el régimen terapéutico de la proctitis o la infección bucal, se proporciona una dosis mayor (aciclovir, 400 mg cinco veces al día durante siete a 10 días). En los pacientes hospitalizados, se utiliza aciclovir a razón de 5 a 10 mg/kg IV cada 8 h durante cinco a siete días. Tanto el famciclovir como el valaciclovir tienen gran biodisponibilidad cuando son ingeridos, por lo cual éstos constituyen otras opciones.

Episodios recurrentes Las infecciones recurrentes se tratan durante cinco días con aciclovir, famciclovir o valaciclovir a dosis menores que para el tratamiento primario (fig. 144-2). El tratamiento se instituye cuando empiezan los síntomas o el primer día. Se cuenta con tratamiento supresor para los individuos que sufren más de seis episodios anuales. Este tratamiento reduce pero no elimina el desprendimiento viral. Las infecciones recurrentes graves (que se observan principalmente en personas con inmunodepresión) constan de aciclovir, 5 a 10 mg/kg cada 8 h IV, por lo menos durante dos a siete días antes de cambiar al tratamiento por vía oral.

CHANCROIDE

Haemophilus ducreyi es un bacilo pleomórfico gramnegativo que causa el chancroide, las úlceras genitales dolorosas y la linfadenitis. Cuando se han generado brotes de úlceras genitales masculinas, se ha observado con frecuencia a H. ducreyi como causa.²¹ Ante la presencia de chancroide, es importante buscar otras infecciones; 10% de los pacientes infectados en Estados Unidos también tiene HSV o T. pallidum (esta tasa es mayor en los países en desarrollo) y el chancroide es un cofactor para la transmisión del VIH (más que otras enfermedades acompañadas de úlceras).

Manifestaciones clínicas En el sitio de la infección, aparece una pápula eritematosa dolorosa (casi siempre confinada a la región genital) después de un periodo de incubación de cuatro a 10 días. Uno o dos días después, la lesión se erosiona, se ulcera y se convierte en pústula (no vesícula). Las úlceras por lo general miden 1 o 2 cm de diámetro, sus bordes son definidos y socavados y son muy dolorosas (fig. 144-10). La base friable de las úlceras se cubre de exudado necrótico de color amarillo grisáceo. Hasta 50% de los pacientes (más en mujeres) tiene lesiones múltiples y a menudo revelan “lesiones besuqueadas” (infección de la piel adyacente por autoinoculación). Entre una y dos semanas después de la infección primaria, aparece linfadenopatía inguinal dolorosa (fig. 144-11). Si se deja sin tratamiento, los ganglios linfáticos se necrosan y supuran. Rara vez hay síntomas generales y úlceras concomitantes.

Diagnóstico Por lo regular, el diagnóstico se establece con base en los datos clínicos, pero es importante excluir otras enfermedades (como infección por HSV y sífilis). Se puede cultivar una muestra de la lesión o pus obtenida con hisopo de un ganglio linfático supurante (bubón), pero se necesita un medio especial que no se consigue fácilmente y la sensibilidad del cultivo es <80%. Algunos laboratorios clínicos han creado su propia reacción en cadena de la polimerasa, pero hoy día no existe ninguna reacción en cadena de la polimerasa aprobada por la FDA.

Tratamiento La incisión y el drenaje o la aspiración de los bubones se considera un método sistemático para prevenir la formación de fístulas y úlceras secundarias.²² Tanto la azitromicina ingerida en una sola dosis como la ceftriaxona intramuscular en una sola dosis, la ciprofloxacina durante tres días o la eritromicina base durante siete días son eficaces para el tratamiento de la infección por H. ducreyi (cuadro 144-2). Es importante verificar los patrones de resistencia locales a los antibióticos. Por lo general, la azitromicina y la ceftriaxona se utilizan en los pacientes sin VIH y la otra opción es la ciprofloxacina. La eritromicina constituye una opción razonable cuando el costo es un problema, pero la necesidad de dosis múltiples y sus efectos digestivos reducen su atractivo. Los síntomas disminuyen en unos tres días y las lesiones en la primera semana. Las úlceras grandes tardan entre dos y tres semanas en cicatrizar. Las parejas sexuales también deben recibir tratamiento cuando han tenido contacto sexual en los últimos 10 días, no obstante la presencia de síntomas.³ Las embarazadas se tratan con ceftriaxona o, en su defecto, eritromicina.

LINFOGRANULOMA VENÉREO

Existen tres serotipos específicos de C. trachomatis, L1, L2 y L3, que causan linfogranuloma venéreo (LGV), conocido en otros países como escrófula, bubón tropical y enfermedad de Durand-Nicolas-Favre. El LGV es endémico en todo el mundo, pero se observa de manera esporádica en Estados Unidos. En los Países Bajos, la frecuencia de las enfermedades de transmisión sexual se ha incrementado entre los varones que tienen relaciones sexuales con otros varones.²³ La lesión primaria adquiere diversos aspectos, por lo que muchas veces se confunde con otras lesiones (cuadro 144-3).

Manifestaciones clínicas El chancro primario indoloro casi nunca se advierte y dura sólo dos o tres días (fig. 144-12). Por lo general, entre una y tres semanas después de la aparición de la lesión inicial, se forma una linfadenopatía inguinal unilateral (60% de los casos) (fig. 144-13). La piel que la cubre adquiere una coloración púrpura. La lesión inicial avanza a linfadenopatía supurativa, lo cual tiene como resultado la rotura espontánea del absceso o la formación de un tumor inguinal duro. También se observa proctitis por LGV (úlceras rectales, hemorragia y secreción), principalmente entre los homosexuales, que a menudo se confunde con una colitis ulcerosa de nueva aparición. La cicatrización de estos tumores origina depresiones lineales paralelas al ligamento inguinal, formando el llamado signo del surco (fig. 144-14). El LGV se acompaña de síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos, artralgias, eritema nudoso y, en raras ocasiones, meningoencefalitis. A veces se confunde con otras enfermedades ulcerosas, como sífilis, chancroide y herpes simple. Al igual que muchas STD, el LGV facilita la transmisión y la adquisición de VIH.

Diagnóstico La prueba serológica de clamidia para LGV no ha sido estandarizada y, por tanto, sólo es útil para confirmar el diagnóstico en las circunstancias adecuadas. Tampoco son muy accesibles el cultivo, las pruebas de inmunofluorescencia directa y las NAAT de la muestra de una lesión o líquido aspirado de un bubón, ni tampoco la genotipificación. Por estas limitaciones diagnósticas, los pacientes con un cuadro clínico que sugiere LGV deben recibir tratamiento. Los CDC pueden ayudar con las pruebas en caso necesario.

Tratamiento El régimen habitual es a base de doxiciclina durante 21 días (cuadro 144-2). Los bubones por lo general se drenan. Los casos leves sin tratamiento desaparecen de manera espontánea en ocho a 12 semanas. Las embarazadas o las mujeres que amamantan se tratan con eritromicina. Las parejas sexuales también deben recibir tratamiento. Es importante evitar la actividad sexual hasta haber concluido el régimen con antibióticos completo.³

GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)

El granuloma inguinal, también llamado donovanosis, es causado por Klebsiella granulomatis, bacteria intracelular gramnegativa. Esta enfermedad es rara en Estados Unidos pero endémica en India, sur de Asia y países del Pacífico.

Manifestaciones clínicas Después de un periodo de incubación variable de dos semanas a seis meses, el granuloma inguinal empieza en forma de nódulos subcutáneos en el pene o la región labiovulvar. Posteriormente los nódulos se convierten en las lesiones ulcerosas indoloras clásicas (fig. 144-15). Estas lesiones son muy vascularizadas, lo cual explica tanto su aspecto (rojo carnoso) como su tendencia a sangrar fácilmente. Casi siempre se acompañan de linfadenopatía. El granuloma inguinal no es muy contagioso y es necesario tener contactos múltiples para contraer la enfermedad. Es posible la autoinoculación, situación que genera lesiones bucales y del aparato digestivo.

Diagnóstico K. granulomatis es difícil de cultivar y para el diagnóstico por lo general es necesario observar los cuerpos característicos de Donovan en la biopsia.

Tratamiento La doxiciclina ingerida durante tres semanas detiene el avance de las lesiones (cuadro 144-2), pero para que las úlceras cicatricen por completo es necesario prolongar el tratamiento. Otras opciones son azitromicina, ciprofloxacina, eritromicina base y trimetoprim-sulfametoxazol, que se administran por lo menos durante tres semanas. La doxiciclina, la ciprofloxacina y las sulfonamidas están contraindicadas en el embarazo. No se ha comprobado que la azitromicina sea eficaz durante la gestación; por ello, el tratamiento recomendado en la mujer embarazada o que amamanta es la eritromicina base con la posible adición de un aminoglucósido por vía parenteral. También deben recibir tratamiento las personas con quienes el paciente ha tenido contacto sexual en los 60 días previos a la aparición de las lesiones.

VERRUGAS GENITALES

Hay más de 40 genotipos distintos de virus de papiloma humano (HPV, human papillomavirus) que infectan el aparato genital del ser humano por transmisión directa. En clínica, estos virus generan verrugas genitales y cáncer cervicouterino. Hoy día, cerca de 20 millones de personas están infectadas por HPV genital en Estados Unidos.²⁴ Hasta 50% de estas infecciones se observa en los adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 24 años de edad.²⁵ La infección por HPV es tan frecuente que la mayoría de los adultos con actividad sexual se infecta en algún momento de la vida. La importancia de las verrugas genitales trasciende a su presencia molesta, puesto que entre 15 y 18 genotipos se consideran oncógenos. Los genotipos 6 y 11 causan verrugas genitales y se piensa que con ellos el riesgo de padecer cáncer cervicouterino es reducido. Sin embargo, los genotipos 16 y 18 conllevan un riesgo oncógeno elevado. Se cuenta con dos vacunas contra el HPV. La vacuna tetravalente, que ha sido aprobada por la FDA, es eficaz contra los dos HPV oncógenos más importantes (genotipos 16 y 18), así como contra los genotipos que causan verrugas genitales (genotipos 6 y 11). La vacuna bivalente, cuya aprobación por la FDA está pendiente, es efectiva únicamente contra los genotipos 16 y 18. Se recomiendan tres dosis de la vacuna para niñas de 11 a 12 años de edad. Esta serie de inmunizaciones se puede instituir desde los nueve años de edad. Se recomienda ponerse al corriente con las vacunaciones en mujeres de 13 a 26 años de edad que no han recibido o concluido la serie completa.²³

Manifestaciones clínicas Las verrugas genitales son pápulas de color carne o proyecciones similares a coliflor que aparecen después de un periodo de incubación de uno a ocho meses y que se unen para formar condilomas acuminados (fig. 144-16). En la mujer, se observan en los genitales externos (fig. 144-17) y la región perianal. Casi siempre son indoloras, pero según sea su ubicación anatómica pueden ser friables, dolorosas o pruriginosas y a menudo crecen durante el embarazo. Los varones infectados presentan lesiones en el pene que no cicatrizan, algunas veces acompañadas de prurito y secreción uretral. Hasta 80% de las mujeres con condilomas vulvares tiene condilomas perianales, que son frecuentes en los varones que tienen relaciones sexuales con otros varones.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico.

Tratamiento Las decisiones terapéuticas dependen del tamaño y el número de las lesiones, las molestias que ocasionan y las preferencias del paciente. El tratamiento de las verrugas genitales externas ayuda a reducir la carga viral, pero no es curativo. Todas las opciones terapéuticas se consideran igual de eficaces y se utilizan a discreción del paciente y el médico. Una opción es la podofilina, en solución o gel al 0.5%, aplicada con un hisopo de algodón o el dedo sobre las verrugas visibles cada 12 h durante tres días, seguida de cuatro días sin tratamiento y con repetición del ciclo hasta cuatro veces. También se recomienda el imiquimod, crema al 5%, que se aplica al acostarse tres veces por semana durante 16 semanas. Entre 6 y 10 h después de usar imiquimod, la zona se lava. La mayoría de los pacientes experimenta una reacción inflamatoria circunscrita después del tratamiento. Muchas personas prefieren que el médico aplique crioterapia o ácido tricloroacético y los individuos con numerosas verrugas se deben derivar con el especialista.³

Los CDC publican normas para el diagnóstico y el tratamiento de las STD cada determinado número de años. La publicación más reciente se emitió en el año 2006 y se puede consultar en http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO

Las embarazadas con una STD se deben enviar al médico que les proporciona atención prenatal. Se cree que durante el embarazo se puede utilizar penicilina, ceftriaxona, azitromicina, cefixima, metronidazol y aciclovir sin peligro.

PROFILAXIS DESPUÉS DE ABUSO SEXUAL

La agresión sexual se describe con detalle en el capítulo 291, Agresión sexual femenina y masculina, pero a continuación se resumen brevemente los regímenes profilácticos. Una vez que se han obtenido las muestras para la investigación forense y el cultivo, se suministra profilaxis en forma de dosis únicas de ceftriaxona, 125 mg IM y metronidazol, 2 g ingeridos más azitromicina, 1 doxiciclina, 100 mg ingeridos cada 12 h durante siete días, con los ajustes necesarios en caso de alergia y embarazo. También se aplica vacuna contra hepatitis B (el régimen completo de tres inyecciones) sin inmunoglobulina en aquellos que no han sido vacunados. La decisión de administrar profilaxis contra el VIH depende de cada caso. Las personas que sobreviven a este tipo de abuso deben valorarse de nuevo 72 h después para analizar el riesgo de VIH. Entre una y dos semanas después, se repite la valoración para cerciorarse que se ha erradicado la infección.

Reconocimiento: los autores agradecen las contribuciones de Joel Kravitz, coautor de este capítulo en la edición previa.