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Este síndrome es potencialmente letal, grave, mediado por toxinas y que se caracteriza por fiebre alta, hipotensión intensa, eritrodermia difusa, hiperemia de las mucosas, faringitis, diarrea y síntomas generales. Puede evolucionar con rapidez a una disfunción de múltiples órganos caracterizada por alteraciones electrolíticas graves, insuficiencia renal y estado de choque. El síndrome de choque tóxico se relaciona con múltiples factores de riesgo y casi todos los casos ya no se vinculan con las menstruaciones o con el empleo del tampón.1 El síndrome de choque tóxico estreptocócico es un trastorno parecido al síndrome de choque tóxico pero más peligroso; después surgió relacionado con infecciones estreptocócicas de múltiples órganos y locales; véase adelante Síndrome de choque tóxico estreptocócico.
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En el cuadro 145-1 se proporciona la definición de un caso de síndrome de choque tóxico. Ante la falta de un indicador de laboratorio definitivo, está justificada la aplicación estricta de la definición de caso, pero indudablemente descarta los casos menos graves (asintomáticos).2
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En el cuadro 145-2 se enumeran los riesgos del choque tóxico.
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Doce por ciento de los casos de síndrome de choque tóxico no relacionados con la menstruación se vinculan con el empleo de dispositivos de inserción vaginal, como las esponjas anticonceptivas y los diafragmas.3 Se ha aislado Staphylococcus aureus de la vagina de 98% de las mujeres con síndrome de choque tóxico en comparación con una tasa de portador de 8 a 10% en testigos. Aproximadamente una décima parte de los pacientes con síndrome de choque tóxico es del género masculino.4 La tasa de mortalidad para varones y mujeres con síndrome de choque tóxico es 3.3 veces mayor que la de las mujeres con síndrome de choque tóxico relacionado con la menstruación. En niños menores de dos años de edad, los factores de riesgo para el síndrome de choque tóxico son lesiones cutáneas no quirúrgicas, como quemaduras, infección de vesículas de varicela, paroniquia y heridas infectadas. Asimismo, se ha comunicado el síndrome de choque tóxico tras episodios de gripe y enfermedades seudogripales, con una tasa de mortalidad importante en estos casos (43%). El taponamiento nasal (tapones nasales) también se relaciona con el síndrome de choque tóxico; 20 a 40% de la población adulta es portadora de S. aureus en el vestíbulo nasal. El incremento reciente del arte corporal (tatuajes y perforaciones) ha introducido nuevas vías de infección.5
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La toxina producida en el síndrome de choque tóxico tiene efectos tóxicos directos y estimula mediadores secundarios. Las propiedades biológicas de la toxina del síndrome del choque tóxico comprenden la capacidad para: 1) provocar directamente fiebre por sus efectos sobre el hipotálamo o de manera indirecta a través de la formación de interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF, tumoral necrosis factor); 2) favorecer la “superantigenización” y estimulación excesiva del linfocito T; 3) activar la producción de interferón; 4) intensificar la hipersensibilidad tardía; 5) suprimir la migración de neutrófilos y la secreción de inmunoglobulina, y 6) intensificar la sensibilidad del hospedador a las endotoxinas. Se han identificado enterotoxinas B y C de cepas en pacientes con síndrome de choque tóxico no relacionado con la menstruación y tienen una estructura bioquímica casi idéntica a la de la toxina del síndrome del choque tóxico. Esto explica la similitud de las manifestaciones clínicas del síndrome de choque tóxico relacionado con la menstruación y el no relacionado con la menstruación. Este último puede ser mediado por precursores no identificados y toxinas o por productos secundarios de la toxina del síndrome del choque tóxico 1.6
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La mayor parte de los casos relacionados con la menstruación se debe a cepas de S. aureus que producen toxina del síndrome del choque tóxico 1. La cantidad de toxina generada se intensifica en determinadas condiciones vaginales: temperatura de 39 a 40°C, pH neutral, presión parcial de oxígeno >5% y dióxido de carbono complementario. Estas condiciones se cumplen cuando el contenido de oxígeno y dióxido de carbono de la vagina aumenta con la introducción de tampones o dispositivos intravaginales. Otros factores que influyen son las fibras sintéticas que componen el tampón y una relación sinérgica entre S. aureus y Escherichia coli.
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El aspecto más impresionante de la fisiopatología del síndrome de choque tóxico es la vasodilatación masiva y el desplazamiento rápido de proteínas séricas y líquidos desde el espacio intravascular hasta el extravascular. La hipotensión se debe a disminución del tono vasomotor, filtración no hidrostática de líquido hacia el intersticio, depresión de la función cardiaca y déficit de agua corporal total por vómito, diarrea y fiebre. El factor de necrosis tumoral desencadena acidosis intensa, choque e insuficiencia de múltiples órganos en modelos animales que son similares a los efectos de la toxina del síndrome de choque tóxico. La insuficiencia de múltiples órganos puede reflejar un efecto directo de la toxina sobre los tejidos o la aparición rápida de hipotensión y disminución del flujo sanguíneo. En la convalecencia, se encuentran títulos bajos a la toxina del síndrome de choque tóxico y a las enterotoxinas B y C en la mayoría de los pacientes con síndrome de choque tóxico hasta un año después de la infección.6
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La insuficiencia renal aguda consecutiva a necrosis tubular aguda es una complicación del síndrome de choque tóxico. La insuficiencia renal se debe a hipovolemia e hipotensión, rabdomiólisis y posiblemente lesión directa de mediadores de toxina. Se han comunicado arritmias ventriculares, bloqueo de rama, bloqueo cardiaco de primer grado y cambios en la onda T y en la onda ST-T. La ecocardiografía en pacientes con síndrome de choque tóxico muestra anomalías del movimiento de la pared y disminución de la fracción de acortamiento, lo cual indica miocardiopatía tóxica. El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome) con hipotensión resistente a tratamiento es la manifestación final de la lesión de órganos terminales.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Se considera el síndrome de choque tóxico en pacientes con cualquier enfermedad febril sin causa explicable que se acompañe de eritrodermia, hipotensión y alteraciones orgánicas difusas. Las pacientes con enfermedad relacionada con la menstruación suelen presentar síntomas entre el tercer y el quinto días de la menstruación. Las mujeres que no están menstruando en el periodo posquirúrgico tienen síntomas en un lapso aproximado de dos días y éstos pueden aparecer antes que se ponga de manifiesto una infección de la herida quirúrgica.
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El síndrome de choque tóxico leve por lo general se caracteriza por fiebre y escalofríos, mialgias, dolor abdominal, faringitis, náusea, vómito y diarrea. No suele ocurrir hipotensión y la enfermedad desaparece de manera espontánea.
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El síndrome de choque tóxico grave es una enfermedad de múltiples órganos de inicio agudo con signos, síntomas y anomalías en los valores de laboratorio que reflejan afectación en múltiples órganos. Los pacientes están graves con eritrodermia e hipotensión. La cefalea es la manifestación más frecuente. El inicio súbito de fiebre y escalofríos ocurre aproximadamente uno a cuatro días antes de la presentación del cuadro clínico. Se han notificado las mialgias difusas y la debilidad muscular, sobre todo en las superficies proximales de las extremidades, el abdomen y el dorso y son comunes las artralgias. Puede observarse rabdomiólisis. La mayoría de los pacientes presenta diarrea líquida abundante y vómitos repetidos. Tal vez aparezca faringitis, cefalea, parestesias, fotofobia, hiperemia conjuntival, dolor abdominal o tos. Puede haber edema no depresible entre la cara y las extremidades. Cincuenta a 75% de los pacientes tiene faringitis con una lengua roja con aspecto de fresa. En 25 a 35% de las pacientes con síndrome de choque tóxico relacionado con la menstruación se presenta dolor y edema de los genitales externos, hiperemia vaginal difusa, cuello uterino “en fresa”, secreción cervicouterina purulenta y dolor a la palpación de los anexos en ambos lados.
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El exantema vinculado es una eritrodermia difusa que palidece con la presión, el cual se ha descrito de manera típica como “quemadura solar” indolora. Las variaciones del exantema comprenden eritrodermia en placas y exantemas maculopustulosos circunscritos. En todos los casos, ocurre una descamación fina y generalizada de la piel, con descamación en las plantas de los pies, los dedos de las manos, los dedos de los pies y las palmas de las manos, seis a 14 días después del inicio de la enfermedad. La mayoría de los pacientes muy graves presenta pérdida de pelo y las uñas dos a tres meses después.
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Aproximadamente 75% de los enfermos manifiesta anomalías neurológicas no focales sin signos de irritación meníngea. Manifestaciones como confusión, desorientación, agitación, histeria, somnolencia y convulsiones son compatibles con una encefalopatía tóxica por edema cerebral. En la figura 145-1 se ilustran las relaciones temporales de las principales manifestaciones del síndrome de choque tóxico.
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Se ha de tomar en cuenta el diagnóstico antes que se cumplan todos los criterios, pues la descamación aparece en una etapa tardía de la evolución de la enfermedad y manifestaciones, como la hipotensión y la confusión, quizá no sean signos que se presenten (fig. 145-1). Para valorar las complicaciones, se ordenan análisis de gases en sangre arterial, hemograma completo con frotis de sangre periférica, determinaciones de electrólitos séricos que incluyan concentraciones de magnesio y calcio, valores de creatina fosfocinasa cuando las mialgias son un síntoma destacado, estudios de la coagulación, análisis de orina y radiografías torácicas. Tal vez también sea necesario un electrocardiograma lo mismo que un ecocardiograma para valorar causas cardiógenas de hipotensión y edema no depresible.
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Los valores anormales de las pruebas de laboratorio reflejan afectación de múltiples órganos en el síndrome de choque tóxico. Puede haber leucocitosis, linfocitopenia y anemia leve con datos en el frotis de sangre periférica compatibles con anemia hemolítica microangiopática. A medida que sobreviene insuficiencia renal aguda, se observa hiperazoemia, mioglobinuria y anomalías del sedimento urinario (piuria estéril y cilindros eritrocíticos). Las alteraciones de la función hepática y la hiperbilirrubinemia surgen en casi 3% de los individuos con signos clínicos de coagulopatía. También se observa acidosis metabólica consecutiva a hipotensión. Son frecuentes las anomalías electrolíticas, como hipocalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia e hipopotasemia. La hipocalcemia es desproporcionada al grado de hipoalbuminemia y es difícil de corregir cuando hay una disminución concomitante de la concentración sérica de magnesio.
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Se obtiene una tomografía computarizada (CT, computed tomography) y se lleva a cabo una punción lumbar para valorar los síntomas neurológicos.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Otras enfermedades generales que se caracterizan por fiebre, exantema, diarrea, mialgias y afectación de múltiples órganos se parecen al síndrome de choque tóxico (cuadro 145-3).
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El choque séptico (cap. 146, Estado de choque séptico) siempre se debe tomar en cuenta en el diagnóstico diferencial. En general, la presentación o un antecedente de un exantema y los resultados de laboratorio anormales vinculados con el síndrome de choque tóxico ayudan a diferenciar estas dos entidades patológicas. El choque tóxico relacionado con Clostridium puede confundirse con el síndrome de choque tóxico estafilocócico.8
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TRATAMIENTO Y DESTINO DEL PACIENTE
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El aspecto más importante de las medidas terapéuticas iniciales es el tratamiento agudo del choque circulatorio, por lo general en la unidad de cuidados intensivos. Es indispensable la valoración continua de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno, diuresis y presión venosa central mediante el equipo de vigilancia pertinente. Durante las primeras 24 h, los pacientes quizá necesiten 4 a 20 L de cristaloide y plasma fresco congelado. En los casos graves, también puede ser necesaria la vigilancia de la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares. Se puede utilizar una infusión intravenosa de dopamina comenzando con 5 a 20 μg/kg/min cuando la corrección del volumen no logra restablecer la presión arterial normal. La administración de grandes cantidades de líquidos intravenosos y vasopresores para tratar la hipotensión resistente al tratamiento puede dar por resultado la aparición rápida de edema pulmonar. Es posible que después sobrevenga ARDS y que sea necesaria la respiración mecánica con presión positiva al final de la espiración.
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Los pacientes con características de coagulación anormales y signos de hemorragia precisan reposición de coloide, administración de plasma fresco congelado o transfusiones. En caso de trombocitopenia, quizá se requiera la transfusión de plaquetas. Se identifican cualesquiera focos infecciosos y se tratan con rapidez. Se obtienen muestras de cultivo de zonas potencialmente infectadas antes de comenzar la antibioticoterapia. Se retira cualquier cuerpo extraño, como tapones, taponamiento nasal o compresas quirúrgicas. Es necesaria la interconsulta temprana al servicio de cirugía o al de ginecología si será necesario el drenaje y el desbridamiento de zonas infectadas.
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Aunque los antibióticos no afecten al pronóstico de la enfermedad aguda, se administran para erradicar estafilococos productores de toxina y disminuir la tasa de recurrencia. Los antibióticos seleccionados han de incluir una penicilina antiestafilocócica o una cefalosporina con estabilidad contra lactamasa β. La nafcilina o la oxacilina en dosis de 2 g IV cada 4 h proporcionan una protección antimicrobiana adecuada o se puede utilizar linezolida en dosis de 600 mg IV cada 12 h.9 La cefazolina a razón de 2 g IV cada 6 h es una opción, pero las cefalosporinas de primera generación son menos estables en lactamasa β que las penicilinas antiestafilocócicas. Algunos autores recomiendan clindamicina, 600 a 900 mg IV cada 8 h o linezolida debido a evidencia de que cualquiera de ellas disminuye la producción de toxinas.10 Se utiliza vancomicina, 1 g cada 12 h cuando se sospecha infección por cepas resistentes a la meticilina. En pacientes alérgicos a la penicilina, se puede emplear clindamicina, vancomicina y cefalosporinas de primera generación (a discreción del médico tratante). Aunque no se dispone de datos sobre la duración óptima del tratamiento antimicrobiano, parece prudente administrar antibióticos parenterales durante un mínimo de tres días o hasta que el paciente mejore clínicamente. Luego se proporcionan antibióticos antiestafilocócicos ingeridos (dicloxacilina o clindamicina en pacientes alérgicos a la penicilina) durante otros 10 a 14 días más, a menos que se disponga de los resultados del cultivo para dirigir el tratamiento. La administración de metilprednisolona e inmunoglobulina IV ha dado por resultado mejoría en algunos casos.11-14 En un análisis realizado en 2009, se recomendó la inmunoglobulina intravenosa cuando no se observó mejoría clínica después de 6 h de tratamiento de apoyo agudo.10 La dosis recomendada de inmunoglobulina IV es de 1 a 2 g/kg, la cual se repite en 48 h y algunos pacientes pueden necesitar una dosis más alta.13 Lo recomendado para la inmunoglobulina IV es 1 a 2 g/kg y se repite la dosis en 48 h aunque algunos pacientes necesitan una dosis más alta.13 La deficiencia de inmunoglobulina A es una contraindicación absoluta para el empleo de inmunoglobulina IV.
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La mayoría de los pacientes deja de tener fiebre y se normaliza la presión al cabo de 48 h de hospitalización. Los resultados anormales en las pruebas de laboratorio iniciales se resuelven en un lapso de una a dos semanas, aunque la corrección completa de la anemia tiene lugar en cuatro a seis semanas. Se han comunicado múltiples secuelas las cuales consisten en inicio tardío de exantema maculopapuloso, disminución de la función renal, pérdida reversible de pelo y uñas, anomalías neuromusculares prolongadas y cianosis de las extremidades. Son frecuentes los déficit neurológicos y 50% de los pacientes tiene deficiencias residuales de la memoria, así como disminución de la capacidad para concentrarse y alteraciones electroencefalográficas difusas. Se desconoce el mecanismo que genera estas secuelas.
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Los pacientes que se tratan con antibióticos estables contra lactamasa β pueden tener recurrencia de la enfermedad.7 La mayor parte de los episodios recurrentes de síndrome de choque tóxico relacionado con la menstruación en mujeres se presenta hacia el segundo mes después del episodio inicial y ocurre el mismo día de la menstruación que el episodio previo, aunque algunas han presentado la recurrencia en menos de un mes y algunas hasta un año más tarde. En la mayoría de las pacientes con recurrencia, los títulos de anticuerpo de convaleciente son bajos y no protectores. El episodio inicial es el más grave, aunque han ocurrido fallecimientos por recurrencia de casos inicialmente leves.