++
La foliculitis es una inflamación de los folículos pilosos relacionada con infección, irritación química o lesión física de la piel.93 Suele consistir en una in-fección bacteriana superficial de los folículos pilosos con material purulento en la epidermis.
++
Epidemiología y microbiología La foliculitis suele ser causada por S. aureus y ser portadora nasal de este microorganismo es un factor de riesgo para la foliculitis.49 La “foliculitis de la tina caliente” o la “foliculitis relacionada con la bañera de hidromasaje” suele atribuirse al género Pseudomonas y ocurre en tinas de baño calientes que no se cloran de forma adecuada, bañeras de hidromasaje y piscinas.57,94 Los síntomas de foliculitis no complicada y de P. folliculitis relacionada con la bañera de hidromasaje suelen ser leves y autolimitados y los pacientes no buscan atención médica.57
++
Los individuos expuestos a baños de pies en bañeras de hidromasaje de salones de uñas tienen riesgo de furunculosis micobacteriana.49,95 Las especies del género Candida intervienen en las infecciones de personas que reciben antibióticos de amplio espectro, glucocorticoides y que por lo demás tienen inmunodepresión.44
++
Manifestaciones clínicas Los lugares más frecuentes de afectación por foliculitis son las zonas apocrinas de la parte superior de dorso, tórax, nalgas, caderas y axilas, pero se puede presentar foliculitis en cualquier región del cuerpo con pelo, sobre todo en zonas de afeite repetido. La foliculitis consiste en cúmulos de lesiones pruriginosas y eritematosas que suelen tener <5 mm de diámetro con pústulas que a veces se presentan en los centros.44 La foliculitis por Pseudomonas puede presentarse en zonas expuestas al agua contaminada y las lesiones a menudo son más grandes (de hasta 3 cm de diámetro).57,96
++
La seudofoliculitis es un trastorno no infeccioso relacionado que se presenta con más frecuencia en los sujetos de raza negra como consecuencia del afeitado. Ocurre cuando el folículo piloso queda atrapado y, en vez de salir del folículo, se enrosca y crece hacia la pared folicular.97 Tales datos en la región dela barba se denominan “ficosis de la barba” o “foliculitis de la barba” y puede avanzar a infecciones profundas que quizá generen cicatrización de la cara (cap. 246, Trastornos de la cara y la piel cabelluda).
++
Diagnóstico La foliculitis se diagnostica por los datos clínicos. Se debe distinguir de otros trastornos, como acné vulgar, impétigo, infecciones micóticas, dermatitis por contacto, escabiosis y picaduras por insectos, así como trastornos virales, como el herpes.
++
Tratamiento, destino y vigilancia del paciente En los casos simples de foliculitis sin complicaciones o de foliculitis de la “tina de baño caliente”, la suspensión de la exposición o la retirada del agente nocivo y la limpieza dos veces al día con jabón de mano suave suele ser suficiente.98 Las lesiones por lo general desaparecen de forma espontánea, pero si es conveniente, se pueden aplicar compresas tibias varias veces al día y también es posible emplear un antibiótico tópico, como bacitracina o polimixina B. Se ha de evitar el afeitado de las zonas afectadas. La seudofoliculitis se trata permitiendo el crecimiento de los pelos 2 a 3 mm por arriba de la superficie y después con la utilización de los rastrillos comercializados para este problema. En los casos dolorosos o más extensos, se recomiendan los antibióticos orales con actividad contra Streptococcus y Staphylococcus, como cefalexina, dicloxacilina o azitromicina.
+++
HIDRADENITIS SUPURATIVA
++
La hidradenitis supurativa es una enfermedad recurrente, purulenta y cicatrizante de las glándulas apocrinas que se presenta con más frecuencia en las axilas y las regiones del pubis de las mujeres y en las de personas de ascendencia africana.61 El trastorno no es contagioso ni se debe a una higiene deficiente. El diagnóstico se basa en los datos clínicos. En el capítulo 248, Trastornos de la ingle y pliegues cutáneos, se describe su diagnóstico y tratamiento.
++
Los abscesos pilonidales se localizan en el pliegue glúteo superior. Hay quienes consideran que un quiste pilonidal se forma sobre el pliegue glúteo posiblemente durante la etapa de la embriogénesis, aunque otros consideran que es un trastorno adquirido como consecuencia de traumatismo de los tejidos blandos locales. Los quistes pilonidales están revestidos de epitelio escamoso y pelo y la obstrucción del trayecto fistuloso con pelo y otro material queratinoso da por resultado la invasión bacteriana y la infección. Los microorganismos causantes suelen ser la microflora cutánea normal y los más frecuentes son del género Staphylococcus. También es posible la contaminación con microorganismos peritoneales y fecales.
++
Manifestaciones clínicas Los pacientes tienden a presentar síntomas al final de la adolescencia y a principios del tercer decenio de vida y si no se da un tratamiento quirúrgico definitivo, tienden a aparecer infecciones recurrentes, que a veces forman un trayecto fistuloso que drena de forma crónica. El absceso pilonidal es un nódulo doloroso, edematoso y fluctuante ubicado sobre el pliegue glúteo superior (figs. 147-9 y 147-10).
++
++
++
Tratamiento El tratamiento en el servicio de urgencias consiste en incisión y drenaje, teniendo cuidado de eliminar pelo excesivo y el residuo de la cavidad del absceso. Se empaca la cavidad con gasa empapada en yodo y se le pide al paciente que regrese dos a tres días después para el cambio de curación. Casi nunca se necesitan antibióticos. Es posible recomendar el envío al servicio de cirugía para el tratamiento definitivo, el cual suele consistir en una escisión quirúrgica amplia y cicatrización por segunda intención. El tratamiento quirúrgico, aunque a menudo da resultado, conlleva heridas difíciles y un tiempo de cicatrización prolongado. El llevar a cabo procedimientos menos extensos cuando es posible suele ser lo mejor para el paciente.96
+++
QUISTES SEBÁCEOS INFECTADOS
++
Las glándulas sebáceas se encuentran dispersas en todo el organismo. La obstrucción del conducto de una glándula sebácea puede dar lugar a la aparición de un quiste glandular que puede existir por un periodo prolongado sin infectarse. Una vez que ocurre la invasión bacteriana, es frecuente la formación de absceso. Un quiste sebáceo infectado constituye un nódulo eritematoso, doloroso y fluctuante en la piel. La incisión y el drenaje simples conforman el tratamiento apropiado en el servicio de urgencias. El quiste siempre contiene una cápsula que se debe retirar para evitar la infección adicional. Esto suele llevarse a cabo en una consulta de seguimiento subsiguiente cuando la inflamación inicial ha mejorado o se ha resuelto. En ocasiones, se puede sujetar la pared del saco con una pinza y retirarse en el momento del drenaje.
+++
ABSCESO DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLIN
++
Los abscesos de la glándula de Bartholin son frecuentes en las mujeres en edad de procrear. Un absceso en una mujer en la perimenopausia requiere vigilancia ginecológica para descartar carcinoma. Las glándulas de Bartholin son un par de glándulas con forma de guisante situadas en los labios menores en las posiciones de las 4:00 y las 8:00 h. No son palpables si no están infectadas. Las glándulas se encuentran revestidas de epitelio secretor de moco que proporciona humedad a la vulva. La formación del absceso comienza con la formación de un quiste por la obstrucción del conducto de la glándula. El dolor y la molestia vulvar se presentan con la infección. Las infecciones son polimicrobianas y se deben a microflora vaginal, anaerobios y, en una minoría importante, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
++
La exploración de los labios suele revelar una masa fluctuante de 2 a 4 cm.
++
Tratamiento El tratamiento definitivo es la marsupialización del absceso para evitar la recurrencia.
++
Se describe aquí la técnica temporal de incisión, drenaje y la colocación de un catéter de Word (fig. 147-11). Se separan los labios para exponer por completo la zona. Se limpia con solución de yodopovidona. Se aplica anestesia local con lidocaína y se valora la sedación para el procedimiento o los analgésicos complementarios antes del mismo. Se lleva a cabo una incisión elíptica sobre la superficie de la mucosa vaginal del absceso, paralela al borde interno del anillo del himen, en una dirección anteroposterior. Se retira la porción de tejido seccionada. Se obtiene un cultivo del contenido de la cavidad. Se expulsa el exudado de líquido purulento con presión suave. Se inserta una pequeña pinza hemostática y se rompe cualquier adherencia que se detecte. Se inserta la punta del catéter de Word en la parte profunda de la cavidad. Mediante una aguja se inyectan 2 a 4 ml de solución salina estéril en el extremo libre del catéter para insuflar el globo. El dolor a la distensión del globo por lo general indica hiperinflación. Según sea el tratamiento de vigilancia, el catéter de Word puede dejarse colocado hasta por cuatro semanas. Si no se dispone de un catéter de Word, se empapa con gasa. El absceso debe conservarse empacado hasta la revisión de vigilancia. Se comienzan los baños de asiento en dos días. Se prescriben analgésicos por vía oral apropiados. Si son convenientes los antibióticos en el momento del drenaje, la cefalexina más el metronidazol pueden ser una opción apropiada cuando no se sospecha una enfermedad de transmisión sexual (STD, sexually transmitted disease). Se añade metronidazol al tratamiento sistemático de las enfermedades de transmisión sexual (cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual) cuando éstas se sospechan. Se hacen preparativos para que un ginecólogo efectúe la vigilancia al cabo de dos días en pacientes con síntomas importantes o al cabo de una semana en caso de síntomas leves. La paciente ha de regresar al servicio de urgencias si se agravan los síntomas pese al tratamiento.
++
+++
PARONIQUIA Y PANADIZOS
++
La paroniquia y los panadizos se describen en el capítulo 280, Trastornos no traumáticos de la mano.
+++
ABSCESOS PERIRRECTALES
++
Los abscesos perirrectales se describen en el capítulo 88, Trastornos anorrectales.
++
La esporotricosis es una micosis causada por el hongo Sporothrix schenckii.
++
Epidemiología La esporotricosis se presenta en todo el mundo, pero es más frecuente en zonas tropicales y subtropicales. Es endémica en Centroamérica y Sudamérica al igual que en África.97 El microorganismo se encuentra con más frecuencia en suelo, musgo esfagno y materia vegetal en descomposición. Es una enfermedad frecuente entre floristas, jardineros y avicultores. La inoculación del hospedero ocurre con más frecuencia cuando una espina o una púa de una planta punciona la piel durante su manejo. Alrededor de 10 a 62% de los pacientes relaciona la infección con traumatismo penetrante de espinas de plantas, astillas de madera o material orgánico contaminado. El brote epidémico de esporotricosis más extenso en Estados Unidos ocurrió en 1988 y afectó a 15 estados y 84 personas, todas las cuales manejaban siembras de coníferas embarcadas en musgo esfagno contaminado por S. schenckii.97
++
Se ha documentado la transmisión por animales infectados, sobre todo gatos. Por consiguiente, los veterinarios, las personas que manejan animales y los propietarios de gatos tienen más riesgo.99,100 El paciente típico es un adulto joven sano, pero la infección también se puede presentar en sujetos inmunodeprimidos, como aquellos que padecen alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias malignas hematológicas, quienes han recibido trasplantes de órganos o los que tienen infección por VIH.101
++
Fisiopatología S. schenckii es un hongo térmicamente dimorfo que cambia de su forma micelial a su forma de levadura al entrar en un ambiente con temperatura corporal. La enfermedad suele estar limitada a zonas cutáneas locales o linfocutáneas. La afectación osteoarticular, que comprende osteomielitis, artritis séptica, bursitis y tenosinovitis, puede presentarse y extenderse desde una infección cutánea local o quizá sea consecutiva a la diseminación hematógena. Aunque es menos frecuente, la transmisión puede ocurrir por la inhalación del hongo a través de las vías respiratorias superiores y tal vez surja la diseminación hematógena subsiguiente. Cuando se inhala, puede aparecer la neumonitis granulomatosa con formación de cavidades.98
++
Manifestaciones clínicas El periodo de incubación promedia tres semanas después de la inoculación inicial, pero varía desde algunos días hasta varias semanas. Después que el hongo entra en el cuerpo a través de una pérdida de la continuidad de la piel, pueden presentarse tres tipos de infecciones circunscritas. La de tipo cutáneo fijo se caracteriza por lesiones restringidas a la zona de inoculación y puede aparecer como una úlcera encostrada o una placa verrugosa (fig. 147-12). Las infecciones de tipo cutáneo local también permanecen circunscritas, pero se presentan como un nódulo subcutáneo o una pústula. La piel circundante se vuelve eritematosa con posibilidad de ulcerarse y dar por resultado un chancro. La linfadenitis local es frecuente. El tipo linfocutáneo es el tercer tipo y más ordinario. Se caracteriza por un nódulo indoloro o pápula inicial en el lugar de la inoculación que más tarde se transforma en nódulos subcutáneos con zonas ilesas claras a lo largo de los conductos linfáticos locales (fig. 147-13). Las reacciones locales en los tres tipos de infecciones tienden a ser relativamente indoloras, pero no muestran signos de mejoría sin tratamiento.
++
++
++
Los pacientes a veces presentan enfermedades extracutáneas de lo que más probablemente es una diseminación hematógena. La mayoría de los casos de esporotricosis extracutánea afecta el aparato locomotor. La manifestación más frecuente es una modalidad inconstante de artritis monoarticular. También a veces se presenta osteomielitis, tenosinovitis y síndrome del túnel del carpo. La artritis multiarticular suele observarse sólo en los pacientes con inmunodepresión. Es infrecuente la afectación pulmonar, la cual por lo general ocurre en alcohólicos de edad avanzada y los datos clínicos son parecidos a los de la tuberculosis. La meningitis linfocítica crónica puede ser una complicación tardía de una infección por esporotricosis y se debe tomar en cuenta en pacientes con síntomas meníngeos crónicos.
++
Diagnóstico Los antecedentes y los datos físicos son clave para el diagnóstico. Los cultivos micóticos son el mejor método para aislar el hongo y los cultivos de biopsia de tejidos suelen ser diagnósticos. Son adecuados para el cultivo: pus, líquido sinovial, esputo, sangre o fragmentos de tejido.98,102
++
Las pruebas de laboratorio habituales son inespecíficas, pero puede surgir un incremento del recuento de leucocitos y de eosinófilos, así como de la tasa de eritrosedimentación. El diagnóstico diferencial comprende tuberculosis, abscesos subcutáneos de tularemia, enfermedad por “arañazo de gato” (linforreticulosis benigna), leishmaniasis, linfangitis estafilocócica, paracoccidioidomicosis, cromoblastomicosis, blastomicosis, piodermia bacteriana, sífilis primaria e infecciones causadas por micobacterias atípicas, como Mycobacterium marinum.98
++
Tratamiento El itraconazol (100 a 200 mg/día durante tres a seis meses) es el tratamiento de elección en las infecciones circunscritas y sistémicas.103 El fluconazol es menos eficaz que el itraconazol y se ha de reservar para los pocos pacientes que no toleran el itraconazol. Se ha demostrado que el cetoconazol logra resultados más desfavorables que el fluconazol. La anfotericina B por vía intravenosa es eficaz, pero las reacciones adversas limitan su uso a las formas diseminadas de la enfermedad. En lesiones endémicas o en caso de brotes epidémicos, una solución saturada de yoduro de potasio es una alternativa de bajo costo y eficaz.104
++
Reconocimiento: los autores desean agradecer al doctor Steven G. Folstad por su contribución a este capítulo en ediciones previas.