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El virus de VZV es el microorganismo causante tanto de la varicela como del herpes zóster. Es muy contagioso y, antes de la vacunación sistemática, por lo general se adquiere durante la infancia.
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La varicela se presenta cada año, pero es más frecuente durante los meses de invierno y primavera. La tasa de infección varía entre 60 y 100% en individuos expuestos. La introducción de la vacuna de la varicela en las inmunizaciones habituales de la infancia en 1995 redujo bastante la morbilidad clínica del virus.7
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El herpes zóster puede presentarse cuando desaparece la respuesta inmunitaria contra el virus, por lo regular a medida que avanza la edad. Puesto que más de 90% de los adultos tiene signos serológicos e infección por VZV, la incidencia de herpes zóster en el curso de la vida se ha calculado en ~10 a 20%. El riesgo de herpes zóster se incrementa con la supresión inmunitaria yatrógena, determinadas enfermedades, como trastornos linfoproliferativos, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y trasplante de órganos.8,9
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El VZV se disemina a la mucosa respiratoria de un hospedero susceptible a través de las gotitas de aerosol de las secreciones respiratorias de los pacientes con varicela. Se puede propagar también por contacto directo con el líquido de las vesículas en el herpes zóster, pero no es tan contagioso en esta situación. El virus se multiplica en los ganglios linfáticos regionales y luego se disemina a las superficies nasofaríngeas y la piel, lo cual ocasiona el exantema característico. Es contagioso hasta que todas las lesiones se han encostrado. El VZV permanece latente en el ganglio de la raíz dorsal y más tarde puede reactivarse a lo largo de dermatomas y dar por resultado herpes (fig. 148-6).
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Varicela La varicela es una enfermedad febril con un exantema vesicular; a menudo se acompaña de síntomas inespecíficos de cefalea, malestar y pérdida del apetito. El exantema es superficial y aparece en grupos, de manera que los pacientes suelen tener lesiones en etapas variables, que comprenden pápulas, vesículas y lesiones encostradas (fig. 148-7). Las lesiones se concentran más en el tronco y en la cara y casi siempre se encostran y esfacelan después de una a dos semanas. Casi todas las infecciones son leves e involucionan de manera espontánea. En ocasiones, los pacientes inmunizados presentan varicela leve.
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Tal vez surjan complicaciones. Las superinfecciones bacterianas de las lesiones cutáneas, muy a menudo por estreptococos del grupo A, pueden causar enfermedades graves, entre ellas fascitis necrosante. Se observan otras complicaciones importantes en los hospedadores inmunodeprimidos, en los pacientes muy pequeños y en los sujetos de edad avanzada. Los niños con linfoma y leucemia pueden presentar varicela progresiva en la cual las vesículas siguen experimentando excreción hacia la segunda semana de la enfermedad, a veces con afectación visceral de pulmones, hígado y cerebro. Están bien descritas las complicaciones en el SNC, como ataxia cerebelosa, meningitis, meningoencefalitis y vasculopatía. La neumonitis puede ser grave y es más frecuente en embarazadas.7
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Herpes zóster El herpes zóster suele comenzar con un pródromo de malestar, cefalea y fotofobia. El paciente presenta dolor, prurito y parestesias en uno o más dermatomas. Estos síntomas van seguidos de la aparición de un exantema maculopapuloso que se vuelve vesiculoso, pero que no cruza la línea media (fig. 148-8). Es más frecuente que el herpes zóster afecte al tórax y la cara, pero surge a cualquier nivel dermatómico. El herpes zóster oftálmico puede ser causa de ceguera y se debe a la reactivación del virus en la distribución oftálmica del nervio trigémino (cap. 236, Urgencias oftalmológicas). El VII par craneal puede estar afectado y ocasionar parálisis y lesiones del nervio facial y el conducto auditivo (herpes zóster ótico). La neuralgia posherpética, el dolor que persiste por más de 30 días, es una complicación temida. La frecuencia aumenta conforme avanza la edad y el dolor puede persistir por meses o años.
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La diseminación de VZV tal vez ocurra en pacientes inmunodeprimidos. El herpes zóster que afecta a más de tres dermatomas suele deberse a una inmunodepresión. La presentación de herpes zóster en una persona joven y por lo demás sana puede ser un signo de infección por VIH. En muchos casos de enfermedad diseminada, la piel es la única estructura afectada. Sin embargo, el virus puede diseminarse a los órganos viscerales y causar neumonitis, hepatitis y encefalitis.
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Las infecciones por el VZV tienen un aspecto característico, de manera que en la mayoría de los casos es suficiente un diagnóstico clínico. Los médicos deben buscar el exantema característico de la varicela, el cual consiste en vesículas que parecen racimos en diferentes etapas de la enfermedad. El herpes zóster se diagnostica cuando aparecen cúmulos de vesículas y pápulas en la distribución de un dermatoma.
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Es necesario el diagnóstico de laboratorio en pacientes con enfermedad atípica o padecimiento grave. Esto se logra mediante el cultivo viral, las pruebas de antígeno o las pruebas de PCR del líquido vesical. Aunque se ha erradicado la viruela, sigue siendo una amenaza potencial como un arma biológica y las lesiones se podrían confundir con las de la varicela. Las lesiones de la viruela son más grandes y se distribuyen más en las extremidades y todas las lesiones están en la misma etapa de desarrollo.
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Se obtiene una radiografía torácica cuando se sospecha neumonitis. Ante la posibilidad de afectación neurológica es apropiado llevar a cabo un estudio de resonancia magnética del cerebro, una punción lumbar y pruebas de PCR para VZV.
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Varicela La mayoría de los pacientes sin otras enfermedades sólo necesitan cuidados de apoyo para la varicela. El aciclovir disminuye el número de lesiones y abrevia la evolución en niños sanos cuando el tratamiento se comienza las primeras 24 h del inicio del exantema. Sin embargo, la repercusión de las medidas terapéuticas es moderada, de manera que no se recomienda de manera sistemática en personas por lo demás sanas. Las infecciones cutáneas secundarias suelen ser causadas por estreptococos del grupo A y se pueden tratar con una cefalosporina de primera generación.
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Se valora el aciclovir para los pacientes que tienen riesgo de complicaciones (cuadro 148-2). Los enfermos con alto riesgo son adultos y niños >12 años de edad, personas con trastornos cutáneos o pulmonares crónicos, quienes reciben tratamiento con salicilatos a largo plazo y los pacientes inmunodeprimidos. El VZV es menos sensible a aciclovir que herpesvirus y precisa dosis más altas y más frecuentes. Famciclovir y valaciclovir no están autorizados para el tratamiento de la varicela en Estados Unidos.
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Herpes zóster El objetivo principal del tratamiento del herpes zóster es disminuir la gravedad de la neuralgia posherpética. El empleo de tratamiento antiviral en pacientes inmunodeprimidos puede reducir el riesgo de enfermedad diseminada grave. Se comienza con fármacos antivirales en las primeras 72 h luego del inicio del exantema y se valora el tratamiento en >72 h cuando todavía están presentes o formándose nuevas vesículas. Las ventajas son más notorias en los pacientes >50 años de edad. El tratamiento es bien tolerado y el riesgo de efectos adversos es mínimo. Se trata a los pacientes inmunodeprimidos sea cual sea el tiempo transcurrido a partir del comienzo del exantema.9
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Los individuos con herpes zóster diseminado, los que tienen afectación del SNC y los pacientes con inmunodepresión grave que tienen herpes zóster se tratan con aciclovir IV. En el herpes zóster oftálmico, es posible administrar valaciclovir y un oftalmólogo con experiencia debe valorar al paciente (cap. 236, Urgencias oftalmológicas).
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El herpes zóster puede ser muy doloroso y precisar analgésicos narcóticos potentes. Los corticoesteroides en combinación con antivirales quizá generen una disminución moderada del dolor agudo, pero no disminuyen la aparición de neuralgia posherpética. Se pueden valorar los corticoesteroides complementarios en personas de mayor edad con dolor intenso que no tienen contraindicaciones para su empleo.9
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Se dispone de vacunas para evitar tanto la varicela como el herpes zóster, aunque ninguna de ellas tiene 100% de eficacia. Los médicos de urgencias deben alentar a los padres a que vacunen a sus niños y aleccionar a individuos mayores sobre la disponibilidad de una vacuna para evitar el herpes zóster. Se dispone de inmunoglobulina de varicela-zóster, pero su uso por lo general se limita a la prevención por exposición en embarazadas no inmunes y en las personas con inmunodepresión grave. Los individuos sanos que no son inmunes se pueden vacunar después de la exposición. Es necesario vigilar de modo constante a los individuos expuestos y se han de administrar antivirales a los pacientes con alto riesgo si manifiestan síntomas.10