CAPÍTULO 148: Infecciones virales diseminadas

Las infecciones virales son unas de las enfermedades más frecuentes y se atienden en el servicio de urgencias. Aunque la mayor parte de ellas es trivial, hay algunas infecciones que pueden poner en peligro la vida, que tienen tratamientos específicos o repercusiones en la salud pública. En este capítulo se analizan algunas de las infecciones virales más graves que producen afectación diseminada o muestran tendencia a afectar al sistema nervioso central (SNC).

Los herpesvirus son una clase de virus de DNA con cubierta que generan una amplia gama de enfermedades humanas, las cuales fluctúan desde los padecimientos leves que desaparecen de manera espontánea y que afectan la piel y las mucosas hasta las infecciones graves potencialmente letales. Las enfermedades relacionadas con el herpes pueden deberse a infección primaria o a reactivación de una infección latente y algunas responden a los fármacos antivirales. La mayor parte de las enfermedades graves se presenta en individuos inmunodeprimidos (cap. 149, Infección por virus de inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida y cap. 295, El paciente con trasplante), pero uno que otro hospedero sano por desgracia padecerá complicaciones graves. En este capítulo se analizan las infecciones por herpesvirus 1 y 2, virus de varicela-zóster (VZV, varicella-zoster virus), citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus), lo mismo que algunos arbovirus (virus transmitidos por artrópodos).

Los virus del herpes simple tipos 1 y 2 (HSV-1, HSV-2) son virus de DNA bicatenario sumamente relacionados que suelen producir infecciones bucales y genitales y, pocas veces, afectación devastadora del SNC. Las infecciones por herpes simple se pueden tratar con fármacos antivirales, de manera que es importante el reconocimiento inicial de las infecciones graves.

EPIDEMIOLOGÍA

El virus del herpes simple es frecuente en todo el mundo. La transmisión se presenta cuando una persona susceptible es expuesta a secreciones infectadas. El HSV-1 suele adquirirse durante la infancia a través del contacto no sexual: el HSV-2 casi siempre se transmite por la vía sexual (cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual). La seroprevalencia de HSV-1 varía de acuerdo al estado socioeconómico, la edad y la ubicación geográfica. Se considera que >85% de toda la población del mundo tiene seropositividad para HSV-1.^1,2

El HSV-1 es una de las causas virales más frecuentes de encefalitis en Estados Unidos. Ocurre con más frecuencia en pacientes <20 años y >50 años de edad. Las tasas de mortalidad para la enfermedad no tratada es >70%.³

Los recién nacidos con infección por HSV tienen una alta frecuencia de afectación visceral y del sistema nervioso central. La encefalitis en los recién nacidos muy a menudo es causada por HSV-2, la cual se adquiere del aparato genital materno en el momento del parto. Este riesgo es máximo cuando la madre adquiere la infección durante el tercer trimestre.

FISIOPATOLOGÍA

Los virus del herpes simple se transmiten a través del intercambio de saliva, líquido de las vesículas, semen y líquido cervicouterino. El virus debe entrar en contacto con una superficie mucosa o piel con abrasión, donde éste se reproduce y ocasiona los síntomas circunscritos antes de volverse latente en los ganglios de los nervios sensoriales. El HSV-1 suele residir en los ganglios del trigémino y el HSV-2 se localiza en los ganglios sacros. El virus reactivado se desplaza hacia la superficie cutánea y da lugar a exantemas vesiculares circunscritos (fig. 148-1).

Se considera que el virus logra acceso al cerebro a través del nervio olfativo o el trigémino, con una predisposición a afectar los lóbulos medial e inferior del cerebro.

La mayor parte de los hospedadores sanos pueden controlar el virus y limitar su reproducción a las superficies mucosas. Durante la infección primaria, pocas veces el virus se puede diseminar más allá de los ganglios locales de la raíz dorsal y producir una afectación más generalizada. La alteración de múltiples órganos es mucho más frecuente en las personas inmunodeprimidas y en los recién nacidos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las infecciones por HSV se presentan en cualquier época del año. El virus puede transmitirse por contacto con personas que tienen lesiones ulcerosas o por las que están eliminándolo sin tener manifestaciones de la enfermedad. Los síntomas de la infección por HSV dependen de múltiples factores, entre ellos, la zona anatómica afectada, el estado inmunitario del hospedero, el tipo de virus y si la infección es primaria o recurrente. La mayor parte de las infecciones por HSV es leve. La infección sintomática por HSV-1 muy a menudo origina lesiones bucolabiales recurrentes, en tanto que HSV-2 es causa más habitual de herpes genital. Las infecciones primarias suelen originar lesiones más extensas que afectan la mucosa y las zonas extramucosas, acompañándose a menudo de signos y síntomas generales. La gingivoestomatitis y la faringitis son las manifestaciones características de la infección primaria por HSV-1 (fig. 148-2) y la recurrencia se presenta como herpes labial (fig. 148-3). Son manifestaciones cutáneas menos frecuentes el panadizo herpético y el “herpes de gladiador” (piel). El eccema herpético (fig. 247-14) puede presentarse en pacientes con dermatitis atópica. La parálisis de Bell quizá se deba a HSV-1 latente en los ganglios geniculados (cap. 166, Lesiones neurológicas periféricas agudas). La queratitis herpética puede producir ceguera corneal. El HSV-1 y el HSV-2 tal vez sean la fuente de lesiones genitales idénticas, pero la infección genital por HSV-2 es más común y tiene una tasa de recurrencias más alta. Las infecciones primarias pueden manifestarse por meningitis aséptica, con más frecuencia en las mujeres.

La característica distintiva de la encefalitis por HSV es el inicio agudo de fiebre y síntomas neurológicos. Los pacientes pueden presentar hemiparesia, anomalías de pares craneales, ataxia, convulsiones focales y alteraciones del estado mental. Muchos presentan anomalías de la conducta. Quizá sea difícil distinguir clínicamente la encefalitis por HSV de otros tipos de meningoencefalitis. La meningitis ocurre hasta en 25% de las mujeres con infecciones primarias por HSV-2. La meningitis por HSV-2, a diferencia de la encefalitis, tiene una evolución benigna y los pacientes se restablecen sin problemas. Algunos presentan meningitis linfocítica recurrente (síndrome de Mollaret).

Las infecciones por HSV en hospedadores inmunodeprimidos pueden dar por resultado la diseminación generalizada con afectación de múltiples órganos (fig. 148-4). Los pacientes que reciben trasplante de órgano pueden tener esofagitis, hepatitis, colitis y neumonía (cap. 295, El paciente con trasplante). Las personas con quemaduras graves también son propensas a la afectación potencialmente letal. Asimismo, las infecciones por HSV son causa de manifestaciones mediadas por factores inmunitarios, como eritema multiforme, anemia hemolítica y trombocitopenia.

DIAGNÓSTICO

La prueba diagnóstica preferida al confirmar la infección sospechada por HSV depende del cuadro clínico. Se puede obtener una muestra de cultivo viral del líquido de una vesícula descubierta. La sensibilidad del cultivo es máxima en las primeras etapas y en caso de enfermedad primaria. En el tejido obtenido mediante frotis, es factible una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) o una prueba de anticuerpo fluorescente directo. Casi nunca es útil una prueba de Tzanck.

La identificación de lesiones en el lóbulo temporal en los estudios de tomografía computarizada (CT) o de imagen por resonancia magnética (MRI) es muy indicativa de encefalitis por HSV (fig. 148-5). Un electroencefalograma muestra ondas lentas de gran amplitud intermitentes características localizadas en los lóbulos temporales.

El análisis de líquido cefalorraquídeo muestra una pleocitosis linfocítica en casi todos los casos. La eritrocitosis no es un dato frecuente.⁴ Las pruebas de PCR del líquido cefalorraquídeo constituyen la modalidad de elección para la meningoencefalitis por HSV y tienen una sensibilidad de 94% y una especificidad de 98%.³ Se puede detectar DNA viral en las primeras 24 h y los resultados siguen siendo positivos durante una semana o más. Para llevar a cabo esta prueba, casi todos los laboratorios necesitan 0.5 a 1.0 ml adicional de líquido además del necesario para el análisis normal. La biopsia de cerebro se reserva para los casos difíciles y para la investigación de diagnósticos alternativos.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y del estado inmunitario del paciente (cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual). El aciclovir por vía intravenosa es el antiviral de elección en pacientes con encefalitis por HSV o infección diseminada y en personas inmunodeprimidas con trastorno mucocutáneo grave (cuadro 148-1). El valaciclovir es un profármaco de aciclovir con mayor biodisponibilidad. Famciclovir y valaciclovir precisan menos dosis por día.

Aun con el tratamiento temprano, los pacientes con encefalitis por HSV tienen una alta mortalidad. Sin regímenes terapéuticos, la mortalidad es >70%. Los sobrevivientes a menudo quedan con secuelas neurológicas a largo plazo.³ Los factores independientes que permiten prever un pronóstico desfavorable en los pacientes con encefalitis por HSV conforman una calificación ≤6 en la Escala del coma de Glasgow, lesiones focales en el SNC en la CT, más edad de los pacientes y el inicio del tratamiento antiviral >4 días después que comienzan los síntomas.⁵ Debido a que las alteraciones del estado mental y las anomalías neurológicas son características clave de la encefalitis y puesto que es clínicamente difícil distinguir ésta de la meningitis, se valora el añadir aciclovir empírico a la antibioticoterapia normal en pacientes en quienes también se está tomando en cuenta el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda.⁶

Los sujetos sanos con infecciones primarias por HSV-1 o HSV-2 pueden tratarse con aciclovir, como valaciclovir o famciclovir durante 7 a 10 días. El herpes labial recurrente casi nunca necesita tratamiento. En quienes presentan recurrencias graves o frecuentes, quizá sea útil el tratamiento supresor diario.

El virus de VZV es el microorganismo causante tanto de la varicela como del herpes zóster. Es muy contagioso y, antes de la vacunación sistemática, por lo general se adquiere durante la infancia.

EPIDEMIOLOGÍA

La varicela se presenta cada año, pero es más frecuente durante los meses de invierno y primavera. La tasa de infección varía entre 60 y 100% en individuos expuestos. La introducción de la vacuna de la varicela en las inmunizaciones habituales de la infancia en 1995 redujo bastante la morbilidad clínica del virus.⁷

El herpes zóster puede presentarse cuando desaparece la respuesta inmunitaria contra el virus, por lo regular a medida que avanza la edad. Puesto que más de 90% de los adultos tiene signos serológicos e infección por VZV, la incidencia de herpes zóster en el curso de la vida se ha calculado en ~10 a 20%. El riesgo de herpes zóster se incrementa con la supresión inmunitaria yatrógena, determinadas enfermedades, como trastornos linfoproliferativos, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y trasplante de órganos.^8,9

FISIOPATOLOGÍA

El VZV se disemina a la mucosa respiratoria de un hospedero susceptible a través de las gotitas de aerosol de las secreciones respiratorias de los pacientes con varicela. Se puede propagar también por contacto directo con el líquido de las vesículas en el herpes zóster, pero no es tan contagioso en esta situación. El virus se multiplica en los ganglios linfáticos regionales y luego se disemina a las superficies nasofaríngeas y la piel, lo cual ocasiona el exantema característico. Es contagioso hasta que todas las lesiones se han encostrado. El VZV permanece latente en el ganglio de la raíz dorsal y más tarde puede reactivarse a lo largo de dermatomas y dar por resultado herpes (fig. 148-6).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Varicela La varicela es una enfermedad febril con un exantema vesicular; a menudo se acompaña de síntomas inespecíficos de cefalea, malestar y pérdida del apetito. El exantema es superficial y aparece en grupos, de manera que los pacientes suelen tener lesiones en etapas variables, que comprenden pápulas, vesículas y lesiones encostradas (fig. 148-7). Las lesiones se concentran más en el tronco y en la cara y casi siempre se encostran y esfacelan después de una a dos semanas. Casi todas las infecciones son leves e involucionan de manera espontánea. En ocasiones, los pacientes inmunizados presentan varicela leve.

Tal vez surjan complicaciones. Las superinfecciones bacterianas de las lesiones cutáneas, muy a menudo por estreptococos del grupo A, pueden causar enfermedades graves, entre ellas fascitis necrosante. Se observan otras complicaciones importantes en los hospedadores inmunodeprimidos, en los pacientes muy pequeños y en los sujetos de edad avanzada. Los niños con linfoma y leucemia pueden presentar varicela progresiva en la cual las vesículas siguen experimentando excreción hacia la segunda semana de la enfermedad, a veces con afectación visceral de pulmones, hígado y cerebro. Están bien descritas las complicaciones en el SNC, como ataxia cerebelosa, meningitis, meningoencefalitis y vasculopatía. La neumonitis puede ser grave y es más frecuente en embarazadas.⁷

Herpes zóster El herpes zóster suele comenzar con un pródromo de malestar, cefalea y fotofobia. El paciente presenta dolor, prurito y parestesias en uno o más dermatomas. Estos síntomas van seguidos de la aparición de un exantema maculopapuloso que se vuelve vesiculoso, pero que no cruza la línea media (fig. 148-8). Es más frecuente que el herpes zóster afecte al tórax y la cara, pero surge a cualquier nivel dermatómico. El herpes zóster oftálmico puede ser causa de ceguera y se debe a la reactivación del virus en la distribución oftálmica del nervio trigémino (cap. 236, Urgencias oftalmológicas). El VII par craneal puede estar afectado y ocasionar parálisis y lesiones del nervio facial y el conducto auditivo (herpes zóster ótico). La neuralgia posherpética, el dolor que persiste por más de 30 días, es una complicación temida. La frecuencia aumenta conforme avanza la edad y el dolor puede persistir por meses o años.

La diseminación de VZV tal vez ocurra en pacientes inmunodeprimidos. El herpes zóster que afecta a más de tres dermatomas suele deberse a una inmunodepresión. La presentación de herpes zóster en una persona joven y por lo demás sana puede ser un signo de infección por VIH. En muchos casos de enfermedad diseminada, la piel es la única estructura afectada. Sin embargo, el virus puede diseminarse a los órganos viscerales y causar neumonitis, hepatitis y encefalitis.

DIAGNÓSTICO

Las infecciones por el VZV tienen un aspecto característico, de manera que en la mayoría de los casos es suficiente un diagnóstico clínico. Los médicos deben buscar el exantema característico de la varicela, el cual consiste en vesículas que parecen racimos en diferentes etapas de la enfermedad. El herpes zóster se diagnostica cuando aparecen cúmulos de vesículas y pápulas en la distribución de un dermatoma.

Es necesario el diagnóstico de laboratorio en pacientes con enfermedad atípica o padecimiento grave. Esto se logra mediante el cultivo viral, las pruebas de antígeno o las pruebas de PCR del líquido vesical. Aunque se ha erradicado la viruela, sigue siendo una amenaza potencial como un arma biológica y las lesiones se podrían confundir con las de la varicela. Las lesiones de la viruela son más grandes y se distribuyen más en las extremidades y todas las lesiones están en la misma etapa de desarrollo.

Se obtiene una radiografía torácica cuando se sospecha neumonitis. Ante la posibilidad de afectación neurológica es apropiado llevar a cabo un estudio de resonancia magnética del cerebro, una punción lumbar y pruebas de PCR para VZV.

TRATAMIENTO

Varicela La mayoría de los pacientes sin otras enfermedades sólo necesitan cuidados de apoyo para la varicela. El aciclovir disminuye el número de lesiones y abrevia la evolución en niños sanos cuando el tratamiento se comienza las primeras 24 h del inicio del exantema. Sin embargo, la repercusión de las medidas terapéuticas es moderada, de manera que no se recomienda de manera sistemática en personas por lo demás sanas. Las infecciones cutáneas secundarias suelen ser causadas por estreptococos del grupo A y se pueden tratar con una cefalosporina de primera generación.

Se valora el aciclovir para los pacientes que tienen riesgo de complicaciones (cuadro 148-2). Los enfermos con alto riesgo son adultos y niños >12 años de edad, personas con trastornos cutáneos o pulmonares crónicos, quienes reciben tratamiento con salicilatos a largo plazo y los pacientes inmunodeprimidos. El VZV es menos sensible a aciclovir que herpesvirus y precisa dosis más altas y más frecuentes. Famciclovir y valaciclovir no están autorizados para el tratamiento de la varicela en Estados Unidos.

Herpes zóster El objetivo principal del tratamiento del herpes zóster es disminuir la gravedad de la neuralgia posherpética. El empleo de tratamiento antiviral en pacientes inmunodeprimidos puede reducir el riesgo de enfermedad diseminada grave. Se comienza con fármacos antivirales en las primeras 72 h luego del inicio del exantema y se valora el tratamiento en >72 h cuando todavía están presentes o formándose nuevas vesículas. Las ventajas son más notorias en los pacientes >50 años de edad. El tratamiento es bien tolerado y el riesgo de efectos adversos es mínimo. Se trata a los pacientes inmunodeprimidos sea cual sea el tiempo transcurrido a partir del comienzo del exantema.⁹

Los individuos con herpes zóster diseminado, los que tienen afectación del SNC y los pacientes con inmunodepresión grave que tienen herpes zóster se tratan con aciclovir IV. En el herpes zóster oftálmico, es posible administrar valaciclovir y un oftalmólogo con experiencia debe valorar al paciente (cap. 236, Urgencias oftalmológicas).

El herpes zóster puede ser muy doloroso y precisar analgésicos narcóticos potentes. Los corticoesteroides en combinación con antivirales quizá generen una disminución moderada del dolor agudo, pero no disminuyen la aparición de neuralgia posherpética. Se pueden valorar los corticoesteroides complementarios en personas de mayor edad con dolor intenso que no tienen contraindicaciones para su empleo.⁹

PROFILAXIS

Se dispone de vacunas para evitar tanto la varicela como el herpes zóster, aunque ninguna de ellas tiene 100% de eficacia. Los médicos de urgencias deben alentar a los padres a que vacunen a sus niños y aleccionar a individuos mayores sobre la disponibilidad de una vacuna para evitar el herpes zóster. Se dispone de inmunoglobulina de varicela-zóster, pero su uso por lo general se limita a la prevención por exposición en embarazadas no inmunes y en las personas con inmunodepresión grave. Los individuos sanos que no son inmunes se pueden vacunar después de la exposición. Es necesario vigilar de modo constante a los individuos expuestos y se han de administrar antivirales a los pacientes con alto riesgo si manifiestan síntomas.¹⁰

El EBV interviene en diversas enfermedades humanas. Es el microorganismo causante de la mononucleosis infecciosa con positividad para heterófilos. La infección por EBV también se relaciona con neoplasias malignas, como linfoma de células B, enfermedad de Hodgkin, linfoma de Burkitt y carcinoma nasofaríngeo.

Surgen dos puntos máximos (picos) de infección relacionados con la edad: en las primeras etapas de la infancia y los adultos jóvenes. En los países en desarrollo, la infección por EBV es generalizada en las primeras etapas de la infancia y suele ser asintomática. Los estudiantes universitarios y los reclutas tienen la máxima morbilidad. El EBV requiere contacto cercano para su transmisión, la cual es frecuente en la adolescencia tardía; la infección por EBV a veces se conoce como la “enfermedad del beso”. La infección suele adquirirse de un individuo asintomático que elimina el virus.

FISIOPATOLOGÍA

El EBV se transmite a través de las secreciones salivales. Después de infectar el epitelio bucofaríngeo, se disemina a través del torrente circulatorio. El virus infecta a los linfocitos B y produce un incremento de los linfocitos T, lo cual da por resultado crecimiento del tejido linfoide. En pacientes inmunodeprimidos con disminución de la función del linfocito T, los linfocitos B continúan proliferando y la proliferación puede dar por resultado una transformación neoplásica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones de la infección por el EBV dependen del estado inmunitario. Las infecciones en los lactantes y los niños pequeños pueden ser asintomáticas o consistir en una faringitis leve. Los adolescentes y los adultos jóvenes quizá tengan mononucleosis infecciosa, que se caracteriza por fiebre, linfadenopatía y faringitis. Los exudados amigdalinos son frecuentes y a menudo extensos o incluso de aspecto necrótico (fig. 148-9). La esplenomegalia ocurre en más de 50% de los pacientes. Por lo general, los síntomas desaparecen en el curso de dos a tres semanas y la mayoría de los pacientes se restablece sin complicaciones. La fatiga grave es una característica distintiva y puede persistir por meses. Los pacientes tratados con ampicilina o amoxicilina por una faringitis estreptocócica sospechada a menudo presentan un exantema morbiliforme si tienen una infección por EBV.

El EBV puede afectar a casi todos los órganos y sistemas. Se han descrito complicaciones neurológicas, como encefalitis, meningitis y síndrome de Guillain-Barré. También son complicaciones conocidas la hepatitis, la miocarditis y los trastornos hematológicos. Raras veces el paciente fallece como resultado de desgarro esplénico, complicaciones del SNC u obstrucción de las vías respiratorias. Se ha comunicado una forma infrecuente de infección crónica por EBV caracterizada por títulos altos de DNA viral. Los pacientes están enfermos durante ≥6 meses y tienen signos histológicos de afectación de órganos importantes. El pronóstico es desfavorable y el tratamiento no está bien definido.

DIAGNÓSTICO

Cuando se sospecha mononucleosis infecciosa con base en los antecedentes y la exploración física, un hemograma completo y una prueba de Monospot pueden confirmar el diagnóstico. Suele haber una linfocitosis con >50% de linfocitos y se detectan linfocitos atípicos en el análisis del frotis. Éstos son linfocitos T citotóxicos reactivos que también pueden identificarse en otras enfermedades, como la infección por CMV, la infección por VIH y la hepatitis viral. La prueba de Monospot identifica anticuerpos heterófilos que aglutinan eritrocitos animales y un resultado positivo se considera diagnóstico de infección por EBV en el contexto clínico apropiado. La prueba Monospot puede ser negativa en las primeras etapas de la evolución de la enfermedad y quizá sea necesario repetirla. La sensibilidad de la prueba también disminuye en los lactantes y en las personas de edad avanzada. Las pruebas son muy importantes en embarazadas, pues algunas otras causas de mononucleosis con negatividad para heterófilo pueden ser teratógenas. Se dispone de pruebas para anticuerpos específicos contra la cápside y el antígeno nuclear del EBV, pero casi nunca son necesarias debido a la gran sensibilidad y especificidad de la prueba de aglutinación heterófila.

TRATAMIENTO

El reposo y la analgesia son los componentes fundamentales del tratamiento. La mayoría de los casos involuciona de forma espontánea y no precisan tratamiento específico. El empleo de corticoesteroides conlleva un incremento de las complicaciones y se recomienda sólo en los pacientes con enfermedad grave, como obstrucción de vías respiratorias superiores, afectación neurológica o anemia hemolítica. Aciclovir tiene actividad contra EBV, pero se piensa que es eficaz sólo para la leucoplaquia vellosa bucal vinculada con infección por VIH. Se recomienda a los pacientes que eviten todos los deportes de contacto durante un mínimo de cuatro semanas tras el inicio de la enfermedad a fin de evitar las lesiones esplénicas.^1,2

El CMV es un microorganismo patógeno en el ser humano que produce una amplia gama de enfermedades, las cuales abarcan desde las infecciones asintomáticas en la mayoría de las personas hasta la neumonía potencialmente letal en pacientes que reciben trasplante. Al igual que otros herpesvirus, el CMV ocasiona una infección primaria y luego permanece en latencia de por vida.

EPIDEMIOLOGÍA

Se piensa que el CMV es muy contagioso y para la transmisión es necesaria la exposición repetida o prolongada. El virus se disemina por contacto sexual, saliva, lactación natural y trasplante y también por vía transplacentaria y a través de transfusiones sanguíneas. Las tasas de seroprevalencia se acercan a 100% en África y en algunos países asiáticos. En las naciones desarrolladas es infrecuente que los individuos mayores adquieran una infección primaria. Esto tiene especial interés en las mujeres en edad de procrear debido a los efectos teratógenos. El riesgo de infección fetal por CMV es máximo durante el primer trimestre del embarazo en una madre previamente seronegativa que adquiere una infección primaria.

Los pacientes que reciben trasplante de órganos pueden adquirir infecciones, muy a menudo entre el primer y cuarto meses después del trasplante. El riesgo es máximo cuando un sujeto seronegativo recibe un órgano positivo para CMV.

FISIOPATOLOGÍA

El CMV suele inocularse en la superficie mucosa de las vías respiratorias superiores o los genitales, donde el virus se multiplica y después se disemina. La mayor parte de las infecciones sólo produce síntomas leves. La enfermedad primaria en la adolescencia tardía y en la edad adulta da por resultado un síndrome de mononucleosis infecciosa. El virus permanece latente en la mayoría de los individuos, a menos que haya una depresión grave de la inmunidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La infección primaria en las personas sanas suele ser asintomática. El CMV puede ser causa de un síndrome de mononucleosis infecciosa con negatividad para anticuerpos heterófilos que se caracteriza por fiebre prolongada, mialgias y linfocitosis, pero no faringitis exudativa. La enfermedad grave en el hospedero sin otros padecimientos muy a menudo comprende hepatitis, colitis, síndrome de Guillain-Barré, encefalitis y anemia hemolítica.¹¹

Las infecciones congénitas y neonatales se relacionan con algunas de las complicaciones más importantes de la infección primaria por CMV. Los síntomas en los lactantes pueden ser devastadores y consisten en hepatoesplenomegalia, ictericia, microcefalia, petequias y retraso del crecimiento. Las infecciones graves conllevan una gran mortalidad y los que sobreviven a menudo tienen secuelas neurológicas.¹²

Las infecciones en pacientes inmunodeprimidos pueden ser graves y suelen afectar cualquier órgano. La enfermedad grave quizá surja en personas previamente sanas con seropositividad para CMV con una respuesta anormal del linfocito T durante la afectación crítica. Las infecciones subsiguientes a trasplante de hemocitoblastos y de órganos sólidos son una causa importante de morbilidad (cap. 295, El paciente con trasplante). La infección suele comenzar en el órgano trasplantado y después se disemina y causa neumonía, hepatitis y afectación del SNC. Las infecciones por CMV también producen enfermedad de injerto contra hospedero crónica de aparición tardía en pacientes que reciben trasplantes de citoblastos. Los síntomas suelen comenzar con fiebre prolongada, respiración nocturna y fatiga.¹²

En los pacientes infectados por VIH con inmunodeficiencia importante (recuento de linfocitos de CD4 <50 linfocitos/mm³), la retinitis es la manifestación más frecuente de infección y genera ceguera indolora. Otras manifestaciones relacionadas con la infección causada por VIH son encefalopatía, colitis y polirradiculopatía periférica.

DIAGNÓSTICO

No se establece un diagnóstico específico en el servicio de urgencias. Los líquidos corporales, como orina, saliva, sangre, lágrimas, semen y líquido vaginal pueden someterse a pruebas de antígeno, análisis de PCR, pruebas de anticuerpo, valoración histológica y cultivo viral. La característica distintiva de la infección por CMV en el estudio histológico es una célula de gran tamaño que contiene un “ojo de búho” intranuclear basófilo de gran tamaño y cuerpos de inclusión intracitoplásmicos.

TRATAMIENTO

Varios antivirales sistémicos tienen actividad contra la infección por CMV, por ejemplo, ganciclovir, valganciclovir, foscarnet y cidofovir (cuadro 148-3). La enfermedad en el hospedero por lo demás sano suele desaparecer de modo espontáneo y no precisa tratamiento antiviral. La mononucleosis infecciosa provocada por CMV se trata de forma sintomática.

Los receptores de trasplante que tienen infección por CMV se tratan de manera aguda (cap. 295, El paciente con trasplante). El tratamiento puede incluir el empleo de globulina hiperinmune contra CMV, así como ganciclovir y valganciclovir. Se cuenta con implantes de ganciclovir para sujetos infectados por VIH con retinitis por CMV.

Las infecciones por arbovirus son infecciones que se diseminan por picaduras de mosquitos, garrapatas y moscas. La encefalitis japonesa es una de las causas más frecuentes e importantes de encefalitis en el mundo. El surgimiento de la infección por el virus del Nilo occidental ha originado un renovado interés en Norteamérica en relación con la encefalitis viral epidémica. En esta sección se analizan algunas de las infecciones por arbovirus más importantes y graves, concentrándose en las que ocurren en Norteamérica¹³ (cuadro 148-4). En el capítulo 156, Viajeros internacionales, se describen otras infecciones importantes por arbovirus.

EPIDEMIOLOGÍA

Las infecciones por arbovirus se presentan en todo el mundo, pero cada virus tiene una especie como vector específico. Las infecciones por arbovirus suelen afectar por temporadas y tienen una alta frecuencia en los meses más tibios debido a las características de reproducción de los artrópodos vectores. Los hospedadores principales son mamíferos y aves. Cuando las aves migratorias son las que transmiten el virus, éste se puede propagar con rapidez a grandes distancias. Los seres humanos por lo general son hospedadores incidentales y adquieren la enfermedad cuando se aventuran en regiones ocupadas por el hospedero reservorio.

El grupo de edad afectado suele depender de la prevalencia local. La encefalitis japonesa, que es muy endémica en algunas partes de Asia, por lo general afecta a los niños. La mayoría de los adultos ha estado expuesta y es inmune. Los adultos de edad avanzada tienen riesgo de encefalitis de San Luis.

Los virus del dengue, la fiebre amarilla, la fiebre del Valle del Rift y de chikungunya son algunos de los virus que producen fiebre hemorrágica viral (cap. 156, Viajeros internacionales). El virus del dengue es una causa frecuente de fiebre y exantema en zonas tropicales con grandes poblaciones de mosquitos (fig. 148-10). La fiebre hemorrágica grave por el dengue puede presentarse en personas de la localidad expuestas a una segunda infección por un serotipo diferente. La fiebre amarilla se presenta en el trópico de África y Sudamérica. El mosquito Aedes aegypti vector del virus de la fiebre amarilla en un tiempo se había erradicado en Estados Unidos, pero hoy día está volviendo a aparecer. Este mosquito también puede diseminar los virus del dengue y de chikungunya.

El virus de la encefalitis japonesa produce más de 15 000 muertes cada año, principalmente en Asia y ahora se esta diseminando a Australia. En Norteamérica se detectan el virus del Nilo occidental y los virus que producen la encefalitis de La Crose, la encefalitis de San Luis, la encefalitis equina oriental y la encefalitis equina occidental.^14,15

FISIOPATOLOGÍA

Un mosquito u otro vector apropiado se infectan después que se alimentan de la sangre de un hospedero viral. Los seres humanos se infectan cuando el artrópodo se alimenta de sangre. El virus se reproduce cerca del lugar de la inoculación antes que entre en el sistema reticuloendotelial y luego se disemina a diversos órganos elegidos como objetivo.^13,14 Suele haber una viremia leve hasta que el hospedero puede producir anticuerpos neutralizantes del tipo de la inmunoglobulina M (IgM). Si el sistema inmunitario no puede despejar el virus, entonces quizá resulten evidentes las manifestaciones más graves de fiebre hemorrágica y encefalitis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayor parte de las infecciones por arbovirus es asintomática o produce una enfermedad leve inespecífica. Sólo algunos individuos presentan fiebre hemorrágica o encefalitis. Las enfermedades graves por arbovirus humanos con mucha frecuencia se manifiestan como cuatro síndromes: fiebre y mialgias, artritis y exantema, encefalitis, así como fiebre hemorrágica. Estos síndromes pueden imbricarse; los virus que causan encefalitis y fiebre hemorrágica también pueden generar fiebre y mialgias. La cefalea es un síntoma habitual de casi todas las infecciones por arbovirus y puede ser muy grave. La fiebre hemorrágica se manifiesta por hemorragia de encías, petequias y del tubo digestivo. El cuadro característico de la encefalitis viral es fiebre, cefalea y alteraciones del estado de alerta. Los pacientes pueden estar letárgicos y con confusión y a veces presentan convulsiones.¹³ En general, los individuos de los extremos de edad tienen más posibilidades de padecer una enfermedad grave.

DIAGNÓSTICO

La obtención de los antecedentes detallados de viaje y de exposición y el conocimiento de los patrones epidemiológicos locales ayudan al diagnóstico de infecciones por arbovirus. En pacientes con encefalitis, se obtienen CT e MRI del cerebro. Estos últimos son más sensibles y pueden mostrar focos de aumento de la intensidad de la señal en el parénquima.

El líquido cefalorraquídeo por lo general muestra una pleocitosis linfocítica y un aumento leve de la concentración de proteína, aunque estos datos son inespecíficos. Cuando la encefalitis forma parte del diagnóstico diferencial, se guarda un frasco adicional de líquido cefalorraquídeo para pruebas adicionales y las infecciones menos frecuentes suelen diagnosticarse sólo con pruebas graduales después que se han descartado causas más ordinarias.

Las pruebas serológicas constituyen el método principal de diagnóstico de infecciones por arbovirus. Los cultivos virales son muy laboriosos y técnicamente difíciles. Asimismo, los pacientes son portadores del virus sólo durante algunos días después de que comienza la enfermedad. Por lo general, la IgM aparece al cabo de algunos días. Los pacientes se someten a pruebas en una etapa muy temprana del curso de la enfermedad y pueden tener un resultado negativo falso. Se puede establecer un diagnóstico presuntivo de la infección por arbovirus sospechada con base en una concentración de IgM elevada y esto puede confirmarse con un incremento de los títulos de anticuerpo entre las muestras aguda y convaleciente. Muchos arbovirus son antigénicamente similares y reaccionan de forma cruzada en las pruebas.

TRATAMIENTO

El control de los síntomas constituye la base del tratamiento. Se descartan otras causas graves y tratables de meningitis y encefalitis. No son útiles los fármacos antivirales, el interferón ni los corticoesteroides. El tratamiento empírico con aciclovir y antibióticos es apropiado hasta que se descarten encefalitis por HSV y meningitis bacteriana. Tal vez sea necesario el tratamiento antiepiléptico cuando ocurren convulsiones.

La fiebre hemorrágica también se trata con cuidados de apoyo. Los pacientes con fiebre hemorrágica precisan un control diligente de líquidos para evitar la hipervolemia.^13,14