CAPÍTULO 149: Infección por virus de inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) acuden a valoración al servicio de urgencias en diversas etapas de la infección con una amplia gama de enfermedades que prácticamente pueden afectar todo órgano y sistema. Los factores de riesgo relacionados con la infección por VIH son homosexualidad y bisexualidad, uso de fármacos inyectables, exposición heterosexual, recepción de una transfusión sanguínea antes de 1985 e infección materna por VIH (riesgo de transmisión vertical y horizontal entre madre y recién nacido).

El uso creciente de los servicios de urgencias por personas infectadas por VIH se debe en parte a cambios en la distribución demográfica de los casos de enfermedades por VIH y relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los estudios de seroprevalencia en un servicio de urgencias de los barrios del centro de la ciudad reflejan estas tendencias y las tasas de infección por VIH en adultos no seleccionados han aumentado de 6 a 11.4% durante el periodo de cuatro años.⁵ En un análisis de 2003, se comunicó una seroprevalencia en Estados Unidos de 2 a 14% en pacientes adultos que acudían al servicio de urgencias.^6,7

El VIH es un retrovirus citopático de la familia lentivirus que destruye a las células infectadas. El virus es muy lábil y es neutralizado fácilmente por calor y compuestos desinfectantes de uso común, como etanol al 50%, alcohol isopropílico al 35%, peróxido de hidrógeno al 0.3% o una solución de blanqueador doméstico diluido 1:10. Hay dos subtipos principales de VIH: VIH-1 y VIH-2. El VIH-1 es el subtipo predominante en todo el mundo y es la causa del SIDA. El VIH-2 produce un síndrome inmunitario importante, pero está restringido principalmente a África occidental y pocas veces se observa en Estados Unidos.

El virión del VIH consta de una molécula de RNA central y una proteína transcriptasa inversa rodeada por una proteína central envuelta por una cubierta lipídica de doble capa. Después de la infección, el VIH ataca de manera selectiva a las células del hospedero que intervienen en la función inmunitaria, principalmente los linfocitos T CD4+. Dentro de la célula del hospedero, el RNA codificado por el VIH experimenta transcripción inversa hacia el DNA por acción de la enzima transcriptasa inversa. Después, el genoma viral se integra de modo permanente en el genoma del hospedero, donde puede perdurar latente o transcribirse y traducirse de forma activa para generar proteínas codificadas por el virus y nuevos viriones de VIH. Como consecuencia de la infección, tarde o temprano ocurren anomalías inmunitarias, como linfopenia, defectos cualitativos de la función de linfocito T (CD4+) y fenómenos autoinmunitarios. Los defectos intensos de la inmunidad celular finalmente dan por resultado la aparición de diversas infecciones oportunistas y neoplasias.

Se ha aislado el VIH de saliva, orina, líquido cefalorraquídeo (LCR), pus, cerebro, lágrimas, líquido alveolar, líquido sinovial y líquido amniótico. La transmisión de VIH ocurre a través del semen, las secreciones vaginales, los productos sanguíneos o la sangre y la leche materna e, in utero, por la transmisión transplacentaria. Nunca se ha documentado la transmisión por contacto casual. Sólo hay un caso registrado de transmisión del personal de atención a la salud a un paciente en Estados Unidos, en el cual un dentista infectado en Florida transmitió el virus a seis pacientes.

HISTORIA NATURAL Y ETAPAS CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH

Los síntomas de infección aguda por VIH (también llamado síndrome retroviral agudo) ocurren en 50 a 90% de los pacientes según estudios.⁸ El diagnóstico se pasa por alto en 75% de los casos debido a cuadros clínicos inespecíficos (que se parecen a un síndrome seudogripal o a la mononucleosis) y un bajo grado de sospecha. Los síntomas de infección aguda por VIH generalmente aparecen dos a cuatro semanas después de la exposición y duran <14 días. Los datos clínicos más frecuentes de infección aguda por VIH son fiebre (>90%), fatiga (70 a 90%), faringitis (>70%), exantema (40 a 80%), cefalea (30 a 70%) y linfadenopatía (40 a 70%); otros síntomas habituales son adelgazamiento, cefaleas y diarrea.^9,10 Las ventajas y las repercusiones de la detección temprana de la enfermedad se describen más adelante en Ventajas del diagnóstico temprano.

La seroconversión refleja la respuesta de anticuerpo detectable a VIH y casi siempre ocurre tres a ocho semanas después de la infección, aunque se han comunicado retrasos de hasta 11 meses. Esta fase va seguida de un periodo prolongado de infección asintomática durante el cual los pacientes casi nunca tienen datos en la exploración física a no ser por una posible linfadenopatía generalizada persistente (adenomegalia y por lo menos dos zonas no contiguas diferentes a los ganglios inguinales). El tiempo medio de incubación desde la exposición hasta la aparición de SIDA en pacientes no tratados se estima en 8.23 años para los adultos y 1.97 años para los niños menores de 5 años de edad. Los estudios virológicos de los enfermos durante este periodo indican que hay un estado estacionario de replicación del VIH y muerte de linfocitos T CD4+ y sustitución de los mismos hasta que aparecen grados crecientes de replicación del VIH. Las variables que mejor pronostican la etapa de la enfermedad son la densidad viral y los recuentos de linfocitos T CD4+, al observarse una disminución más acentuada de dicho recuento y una mayor densidad viral con la evolución rápida y el pronóstico desfavorable.¹¹ En la época del tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART, highly active antiretroviral therapy) estas variables tradicionales pronostican menos mortalidad en quienes tienen infección por VIH/SIDA en etapa tardía que otros factores no relacionados con el VIH, como edad y neoplasias malignas, siempre y cuando el paciente se apegue al esquema de HAART.¹²

La infección sintomática temprana se caracteriza por trastornos que son más frecuentes y más graves en pacientes con infección por VIH pero, por definición, no son trastornos indicadores de SIDA. Algunos ejemplos son moniliasis, candidosis vulvovaginal persistente, neuropatía periférica, displasia cervico-uterina, herpes zóster recurrente y púrpura trombocitopénica idiopática. Estos trastornos surgen con frecuencia creciente conforme el recuento de linfocitos T CD4+ desciende a 500 células/mm³. A medida que el recuento de linfoci-tos T CD4+ disminuye por debajo de 200 linfocitos/mm³, aumenta de modo considerable la frecuencia de infecciones oportunistas. Los Centers for Disease Control and Prevention definen el SIDA como la aparición de cualquier trastorno indicador (cuadro 149-1) o un recuento de linfocitos T CD4+ <200 linfocitos/mm³. Antes de contar con el HAART y su repercusión en mejores estadísticas de supervivencia, la mediana del tiempo de supervivencia en un paciente con un recuento de linfocitos T CD4+ <200 linfocitos/mm³ era de 3.7 años y la mediana de supervivencia después de una complicación definitoria de SIDA era 1.3 años. Se presenta infección por VIH sintomática tardía o avanzada en pacientes con recuento de linfocitos T CD4+ <50 linfocitos/mm³ o signos clínicos de enfermedad en etapa terminal, como infección diseminada por complejo de Mycobacterium avium (MAC) o infección diseminada por citomegalovirus (CMV). El MAC consta de dos especies: M. avium y M. intracellulare; no obstante, debido a que estas especies son difíciles de distinguir, también se les designa de forma conjunta como M. avium-intracellulare. La reconstitución inmunitaria con tratamientos antirretrovirales potentes y la profilaxis eficaz retrasa en grado importante el tiempo transcurrido hasta el inicio de las infecciones oportunistas y la muerte, aun en pacientes con trastornos definitorios de SIDA.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NORMALES

La infección por VIH puede diagnosticarse mediante algunos métodos, a saber: detección de antígeno específico del virus, identificación de ácido nucleico de VIH, aislamiento del virus en cultivo y detección de anticuerpos contra VIH. El método normal y más común es la detección de anticuerpos contra el virus. Las pruebas consisten en el empleo secuencial de un enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme linked immunosorbent assay) y un análisis por el método de inmunotransferencia. El análisis ELISA tiene una especificidad de ~99% y una sensibilidad de 98.5%, la prueba por el método de inmunotransferencia es casi 100% sensible y específica si se lleva a cabo en condiciones de laboratorio ideales. ELISA permite detectar la unión de anticuerpos séricos específicos a antígenos de VIH que se adhieren a una placa de microtítulo. El análisis de inmunotransferencia detecta anticuerpos contra VIH para antígenos virales definidos que se separan por medios electroforéticos y se transfieren a un papel de microcelulosa. Un resultado positivo en la prueba de inmunotransferencia precisa la detección de por lo menos un producto génico, aunque son variables los criterios que aplican los laboratorios. No se comprenden bien las causas de los resultados indeterminados de la prueba, pero tales resultados pueden indicar una seroconversión temprana o la presentación de una enfermedad autoinmunitaria.

No se puede establecer el diagnóstico de infección por VIH aguda con las pruebas serológicas habituales pues por lo general aún no ha ocurrido la seroconversión. Los métodos para la detección más oportuna de VIH-1 son las técnicas para detectar DNA, RNA o antígenos de VIH. Ninguno de estos análisis se considera más exacto que las pruebas serológicas habituales, pero se han de tomar en cuenta en pacientes con sospecha de encontrarse en un periodo de latencia y que presentan un síndrome retroviral agudo. La sensibilidad de las diversas pruebas difiere según la etapa de la enfermedad y la técnica de la prueba, pero casi siempre se comunican de un orden >99% para las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de DNA, 95% para los análisis cuantitativos de RNA de VIH o densidad viral, 95 a 100% para el cultivo viral de células mononucleares en la sangre periférica y de hasta 100% para la detección más reciente del antígeno p24 (que se utiliza para la detección de donadores de sangre).

VENTAJAS DEL DIAGNÓSTICO TEMPRANO

Aunque la infección por VIH aguda no se diagnostica hasta en 75% de todos los casos, se considera que por lo regular las ventajas del reconocimiento temprano superan los riesgos y los costos de ofrecer pruebas a los pacientes en quienes se sospecha infección aguda por VIH. Para el enfermo individual, las ventajas potenciales son el inicio de un tratamiento antirretroviral temprano y agudo, lo cual puede dar por resultado la reconstitución inmunitaria, la prevención de la mutación viral y de la resistencia a fármacos, la ralentización de la evolución de la enfermedad y un mejor pronóstico a largo plazo. Otras ventajas para la salud se logran debido a los beneficios de salud pública reconocidos (p. ej., menor transmisión de la enfermedad, debido a la modificación de la conducta de alto riesgo en personas infectadas por VIH).^9,13 En quienes se sospecha pero no se confirma la infección aguda por VIH (es decir, aquellos con características de alto riesgo y que acuden con fiebre de origen desconocido o un síndrome sospechoso de seroconversión aguda), se debe iniciar en el servicio de urgencias la asesoría y la remisión urgente para vigilancia extrahospitalaria a fin de realizar las pruebas apropiadas.

PRUEBAS RÁPIDAS DE VIH

Hoy día se dispone de cuatro pruebas rápidas para VIH (Uni Gold^TM Recombigen®, Multispot HIV-1/HIV-2 Rapid Test®, Reveal G3® y OraQuick Advance® HIV ½ aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos que ofrece un tiempo de entrega de resultados a partir de la obtención de la muestra de 10 a 20 min. Se utilizan estas pruebas en muchos servicios de urgencias de todo Estados Unidos en casos de exposición laboral y en algunos servicios de urgencias para pruebas diagnósticas o detección. Para la prueba se utiliza sangre completa, una muestra obtenida con punción del dedo, orina y saliva. Estos resultados se deben utilizar en un laboratorio aprobado por la Ley de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos o bajo la autorización del mismo. OraQuick Advance® VIH ½ de OraSure Technologies, fue la primera prueba rápida para utilizar en el centro de atención que recibió la autorización de la FDA y la única que permite analizar el líquido bucal. La sensibilidad y la especificidad son equivalentes a las de las pruebas serológicas normales y es necesaria una capacitación mínima para la administración. Se comunican los resultados de estas pruebas al paciente como positivos preliminares si son reactivos y es necesaria la confirmación con pruebas mediante el método de inmunotransferencia. Los resultados de una prueba negativa pueden comunicarse como negativos sin que sean necesarias más pruebas.

RECUENTOS DE LINFOCITOS T CD4+

El conocimiento de los recuentos recientes de linfocitos T CD4+ y de la densidad viral de VIH puede tener gran utilidad en la valoración en el servicio de urgencias. Los recuentos de linfocitos T CD4+ <200 células/mm³ y una densidad viral >50 000 copias/mm³ conllevan un incremento del riesgo de enfermedades definitorias de SIDA. Estos índices también son utilizados a menudo por el médico de atención primaria o el especialista en VIH como indicadores para el inicio del tratamiento antirretroviral (aunque de hecho es debatida la utilidad del umbral para el inicio de las medidas terapéuticas). Cuando no se cuenta con esta información o se desconoce la etapa de la enfermedad, es posible utilizar el recuento total de linfocitos para calcular el recuento de linfocitos T CD4+, pues una cifra total de linfocitos <1 200 células/mm³ en combinación con síntomas es muy indicadora de un recuento de linfocitos T CD4+ <200 células/mm³. Sin embargo, la sensibilidad de este método quizá sea de un mínimo de 62%.¹⁴

PRUEBAS DE VIH EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Las limitaciones de tiempo, los costos, las dificultades para la vigilancia y las necesidades de confidencialidad se han citado previamente como motivos para no llevar a cabo las pruebas de VIH en el servicio de urgencias y, apenas en 2005, sólo 0.3% de los pacientes de los servicios de urgencias recibía pruebas para VIH.⁶ Si bien algunos de estos obstáculos persisten, las directrices para las pruebas de VIH de 2006 de los CDC¹⁵ ofrecen un enfoque simplificado para las pruebas de VIH con menos requisitos para la asesoría previa a la prueba y el empleo de análisis sin consentimiento (en las cuales no es necesario el consentimiento escrito por separado). Sin embargo, en algunos estados todavía es requisito un consentimiento para la prueba por escrito y por separado. No obstante, en los últimos años, las pruebas de VIH se han vuelto mucho más frecuentes en todos los servicios de urgencias de Estados Unidos.¹⁶ Las pruebas se realizan con más frecuencia cuando hay una sospecha clínica, pero en algunos servicios de urgencias (de manera muy notable los que sirven a comunidades con una seroprevalencia de VIH más alta) las pruebas dirigidas o la detección de VIH a escala más amplia se llevan a cabo como parte de las medidas de prevención de salud pública más generales.^17-19

La gama de enfermedades causadas por infección por VIH es muy variable. Muchos pacientes con infección asintomática acuden a servicios de urgencias debido a manifestaciones no relacionadas con la enfermedad por este virus. Los sujetos con síntomas quizá tengan afectación de casi cualquier órgano y sistema, comúnmente con múltiples trastornos interrelacionados. Las manifestaciones diversas de VIH y la serie compleja de infecciones oportunistas relacionadas tal vez dificulten la valoración y el diagnóstico de pacientes con infección por VIH en el servicio de urgencias.

La valoración de los pacientes infectados por VIH se debe llevar a cabo con el mismo método lógico basado en prioridades que se utilizan en todos los enfermos atendidos en los servicios de urgencias, con atención a los problemas específicos de esta población. Hasta ahora, no han tenido éxito los esfuerzos por establecer directrices de detección especializadas para los individuos infectados por VIH.²⁰ Los pacientes con signos vitales inestables precisan atención a las vías respiratorias, la respiración y la circulación y una estabilización rápida. Siempre se aplican las precauciones generales (en algunos hospitales denominadas precauciones normales). Se enfocan la obtención de los antecedentes y la exploración física en la identificación de la etapa clínica de la enfermedad a fin de dirigir la atención a las complicaciones más probables. Se obtiene un informe minucioso de fármacos previos y actuales y de infecciones previas y se hacen preguntas sobre la capacidad de los pacientes para llevar a cabo actividades cotidianas. Los datos físicos que podrían ayudar a la estadificación son el surgimiento de candidosis, los signos de emaciación temporal y la aparición de demencia.

El diagnóstico y el tratamiento se dirigen al reconocimiento de la afectación de órganos y sistemas, la valoración de la gravedad de la enfermedad y la instauración de tratamiento sintomático y específico. En las siguientes secciones, se proporciona un panorama general de las presentaciones más frecuentes relacionadas con el VIH, así como el tratamiento. Para información más actualizada, así como más detalles sobre las dosis de los fármacos, se remite al lector a la página Web de los CDC (http://www.cdc.gov/hiv/dhap.htm) o a la guía de actualización anual del tratamiento del paciente con infección por VIH de la Johns Hopkins University School of Medicine, que constituye un instrumento de recursos clínicos excelente.²¹

SÍNTOMAS GENERALES Y ENFERMEDAD FEBRIL: ESTABILIZACIÓN INICIAL

Los síntomas generales, como fiebre, adelgazamiento y malestar son frecuentes en pacientes infectados por VIH y constituyen la mayor parte de los cuadros clínicos relacionados con este virus que se atienden en los servicios de urgencias.²² En éstos, se identifica o se excluye la infección sistémica y cualquier manifestación aguda potencialmente letal de alguna neoplasia maligna. Las investigaciones de laboratorio apropiadas pueden incluir determinaciones de electrólitos, química sanguínea completa, hemocultivos (para microorganismos aerobios, anaerobios y hongos), análisis y cultivo de orina, pruebas funcionales hepáticas, radiografía torácica y pruebas serológicas para sífilis, criptococosis, toxoplasmosis, infección por CMV y coccidioidomicosis. Es posible valorar la punción lumbar (LP, lumbar puncture) si hay signos o síntomas neurológicos o fiebre inexplicable.

Los pacientes con infección por VIH/SIDA en etapa más avanzada quizá no manifiesten los signos característicos y los datos de laboratorio relacionados con la infección sistémica. Por consiguiente, es decisiva la impresión clínica para determinar la valoración clínica y su destino apropiado. Los enfermos de aspecto grave deben recibir rehidratación, antibióticos empíricos en el servicio de urgencias y la hospitalización para mayor valoración y tratamiento. La valoración y el tratamiento extrahospitalarios tienen indicaciones sólo cuando se cumplen todas las siguientes condiciones: el origen de la fiebre exige el ingreso, se han iniciado los estudios de laboratorio apropiados, el paciente puede funcionar adecuadamente en su hogar (p. ej., puede mantener una suficiente ingestión) y se pueden hacer los arreglos para la vigilancia médica oportuna.

ETAPA DE LA INFECCIÓN POR VIH Y CAUSAS DE FIEBRE

En los pacientes con infección por VIH sin signos o síntomas localizadores, las causas de la fiebre varían según la etapa de la enfermedad. En caso de recuentos de linfocitos T CD4+ >500 células/mm³, por lo general las causas de fiebre son similares a las de los pacientes inmunodeprimidos, en tanto que en quienes presentan recuentos de linfocitos T CD4+ de entre 200 y 500 células/mm³ tienen más posibilidades de tener infecciones respiratorias bacterianas iniciales.²³ En caso de recuentos de linfocitos T CD4+ <200 células/mm³, las causas más frecuentes de fiebre sin signos localizadores evidentes son la neumonía por Pneumocystis carinii (P. jiroveci) (PCP, Pneumocystis carinii pneumoniae); infección del catéter central; infección por MAC, M. tuberculosis o CMV; fiebre por fármacos y sinusitis (cap. 239, Epistaxis, fracturas nasales y rinosinusitis). Las causas menos frecuentes de fiebre son endocarditis, linfoma e infección por Histoplasma capsulatum o Cryptococcus neoformans. La fiebre generada por infección por VIH por sí sola tiende a presentarse en las tardes o las noches y generalmente responde a los antipiréticos.

La infección diseminada por MAC ocurre sobre todo en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ ≤100 células/mm³. La fiebre persistente y los sudores nocturnos son característicos. Algunos síntomas concomitantes incluyen pérdida de peso, diarrea, malestar y anorexia. La diseminación a médula ósea, hígado y bazo da por resultado anemia y elevación de las concentraciones de fosfatasa alcalina. El diagnóstico se puede establecer mediante la tinción acidorresistente de las heces y otros líquidos corporales o mediante el hemocultivo. Los cultivos que utilizan el método de lisis y centrifugación son más sensibles para MAC (e histoplasmosis) y se obtienen para los pacientes con enfermedad en etapa tardía y fiebre de origen desconocido. El tratamiento de MAC reduce la bacteriemia y mejora los síntomas (pero no erradica la enfermedad). El esquema terapéutico se debe iniciar con claritromicina en combinación con etambutol y rifabutina (cuadro 149-2).

Conforme se utiliza más el HAART, ha surgido una forma de infección por MAC más focal e invasora llamada enfermedad de reconstitución inmunitaria a MAC.²⁴ El cuadro clínico clásico consiste en linfadenitis con síntomas que suelen comenzar semanas a meses después de iniciar el HAART. Las directrices terapéuticas actuales recomiendan continuar el tratamiento antirretroviral e iniciar antimicrobianos. Los corticoesteroides son útiles. La enfermedad por reconstitución inmunitaria también se ha observado en un grupo de otras infecciones, como tuberculosis (TB), infección por CMV, criptococosis, hepatitis, herpes zóster y leucoencefalopatía multifocal progresiva. Los síntomas a menudo se parecen a los de la infección original y se deben a inflamación.²⁵

El CMV es la causa más frecuente de enfermedad viral oportunista grave en pacientes infectados por VIH. La enfermedad diseminada suele afectar el aparato digestivo, el aparato respiratorio y el sistema nervioso central. La manifestación más importante es la retinitis (véase más adelante Retinitis por citomegalovirus). El tratamiento es con foscarnet o ganciclovir. Se puede utilizar ganciclovir oral para la profilaxis (cuadro 149-2).

La fiebre en los consumidores de fármacos inyectables siempre planteará la inquietud con respecto a una endocarditis infecciosa, la cual a menudo tiene el cuadro clínico inespecífico en el servicio de urgencias (cap. 294, Usuarios de drogas inyectables y cap. 150, Endocarditis infecciosa). Aunque los estudios previos no han logrado identificar indicadores clínicos o de laboratorio fiables de endocarditis infecciosa en usuarios de fármacos inyectables, los análisis de diagnóstico molecular como las pruebas en reacción en cadena de la polimerasa pueden resultar útiles.^26,27 La norma de atención de salud actual consiste en ingresar a los consumidores de fármacos inyectables con fiebre y esperar a los resultados de los hemocultivos y la ecocardiografía. Se recomienda la hospitalización por la morbilidad y la mortalidad importantes que se vinculan con la endocarditis pasada por alto y las dificultades para la vigilancia extrahospitalaria de esta población.

Las causas no infecciosas de fiebre en los pacientes infectados por VIH más frecuentes son neoplasia y fiebre farmacológica. Los linfomas no de Hodgkin son la neoplasia más frecuente y se caracterizan por lesiones anaplásicas rápidamente expansivas. Los síntomas del sistema nervioso central (SNC) recientes, sobre todo un cambio del estado mental junto con fiebre, se han de valorar mediante estudios de diagnóstico por neuroimágenes. El diagnóstico definitivo precisa biopsia. La radioterapia y la quimioterapia son esquemas terapéuticos eficaces. La fiebre farmacológica puede ser consecutiva a abuso de fármacos inyectables o a reacciones adversas a fármacos (véase más adelante Interacciones farmacológicas y efectos adversos en pacientes infectados por VIH).

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

La afectación del SNC se presenta en 90% de los pacientes con SIDA y 10 a 20% de los infectados por VIH tiene al principio síntomas del SNC. La afectación neurológica es causada por diversas infecciones oportunistas y neoplasias, así como por los efectos directos e indirectos de la infección por VIH del SNC. Los síntomas principales frecuentes que indican anomalías patológicas en el SNC comprenden convulsiones, alteraciones del estado mental, cefaleas, meningismo y déficit neurológicos focales. Las causas más frecuentes de síntomas neurológicos son demencia por SIDA, infección por Toxoplasma gondii e infección por C. neoformans. Desde el empleo generalizado del HAART, las tasas de infección del SNC y de neoplasias malignas han disminuido de modo considerable, en tanto que las tasas de demencia por SIDA han permanecido sin cambio.

La valoración en el servicio de urgencias ha de incluir una exploración neurológica completa y, cuando es apropiado, CT y punción lumbar. En general, la CT debe anteceder a la punción lumbar. La fiebre, el meningismo, las alteraciones del estado mental y la cefalea son indicadores independientes de lesiones expansivas.^28,29

Si bien no hay directrices de consenso uniforme sobre la investigación diagnóstica de cefalea en los pacientes infectados por VIH, se recomienda el siguiente enfoque.³⁰ Los estudios por neuroimágenes y la punción lumbar se utilizan en quienes no se identifica una explicación alternativa o cuando hay una indicación clara para una investigación diagnóstica adicional (p. ej., el paciente refiere “la peor jaqueca de mi vida”). En caso de recuentos de linfocitos T CD4+ <200 células/mm³, se recomienda un método más agudo.²⁹ Las cefaleas en combinación con alteraciones del estado mental, convulsiones o datos focales requieren imágenes de urgencia. Se debe llevar a cabo la punción lumbar cuando los estudios por imágenes no revelan datos. Las cefaleas aisladas que son prolongadas o que han cambiado de cualidad (aun sin que existan otros datos neurológicos) también deben ser motivo para realizar estudios de neuroimágenes de inmediato.²⁸

La CT sin intensificación con medio de contraste es un estudio por imágenes inicial que es apropiado en el servicio de urgencias en pacientes infectados por VIH con déficit neurológico, ya que el añadir medio de contraste tiene una utilidad limitada en aquellos con estudios de CT sin intensificación con medio de contraste completamente normales.^29,31 Cuando hay una gran sospecha clínica de una alteración patológica en el SNC, pero los datos en la CT son equívocos o negativos, la CT intensificada con medio de contraste o la MRI se deben solicitar en el servicio de urgencias. Los estudios específicos de líquido cefalorraquídeo (LCR) que pueden ser útiles son presiones de abertura y de cierre, recuentos de células, concentración de glucosa, concentración de proteínas, tinción de Gram, tinción con tinta china, cultivo bacteriano, cultivo para virus, cultivo para hongos, análisis de antígenos de toxoplasmosis y criptococosis, así como título de coccidioidomicosis. De ser posible, se ha de conservar el LCR excesivo para pruebas adicionales cuando persista sin esclarecerse el diagnóstico. Aun cuando la valoración en el servicio de urgencias no confirme un diagnóstico, es indispensable hospitalizar a todos los pacientes con signos o síntomas neurológicos recientes o sin cambio.

Demencia por SIDA El complejo de demencia por SIDA (también designado como una encefalopatía por VIH o encefalitis subaguda) es el trastorno progresivo que suele ir precedido de alteraciones leves de la memoria para los hechos recientes y otras disfunciones cognitivas. Se presenta en 10 a 15% de los pacientes infectados por VIH, aunque hasta 30% de los individuos con recuentos de linfocitos CD4+ <100 células/mm³ presenta el trastorno.³² En las etapas iniciales, la demencia por SIDA se puede confundir con depresión, trastornos por ansiedad o toxicomanía. En las fases más avanzadas de la enfermedad, son característicos los cambios evidentes del estado mental así como la afasia y las anomalías motrices. Los sujetos con un diagnóstico establecido de demencia por SIDA que manifiestan signos o síntomas neurológicos o psicológicos progresivos precisan una valoración adicional de trastornos sistémicos o del SNC. Un estudio de CT en enfermos con demencia por SIDA suele mostrar atrofia cortical y crecimiento de los ventrículos. La demencia por SIDA conlleva un incremento de las concentraciones de proteína del LCR en 50 a 70% de los casos.

Toxoplasmosis La toxoplasmosis es la causa más frecuente de encefalitis focal en pacientes con SIDA. Los síntomas pueden consistir en cefalea, fiebre, disfunciones neurológicas focales, alteraciones del estado mental y convulsiones. Las pruebas serológicas son inútiles para establecer o descartar el diagnóstico pues los anticuerpos contra T. gondii prevalecen en la población general. Un dato de anticuerpos contra T. gondii en el LCR es eficaz, si bien es considerable la tasa de resultados negativos falsos. En un estudio de CT sin intensificación con medio de contraste, la toxoplasmosis suele manifestarse por lesiones subcorticales múltiples con una tendencia a afectar los ganglios basales.

En general, sólo hay indicaciones para la CT sin intensificación con medio de contraste en el servicio de urgencias y los estudios durante la hospitalización permiten definir mejor la lesión. Cuando se utiliza un medio de contraste, las lesiones de la toxoplasmosis son un anillo de intensificación con zonas de edema circundantes. La MRI es un poco más sensible que la CT intensificada con medio de contraste para detectar la magnitud y el número de lesiones en la toxoplasmosis. Otros trastornos que han de tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las lesiones con intensificación anular en la CT intensificada con medio de contraste son linfoma, infección por hongos y tuberculosis cerebral. En el servicio de urgencias, casi nunca es posible diferenciar estas causas con base en los estudios por imágenes iniciales, pero se han descrito patrones generales en el aspecto de las lesiones basados en las alteraciones patológicas subyacentes. La toxoplasmosis tiende a producir un mayor número de lesiones con una tendencia a afectar los ganglios basales y las regiones corticomedulares, en tanto que el linfoma se caracteriza más a menudo por lesiones simples en la sustancia blanca periventricular o en el cuerpo calloso. La TB se distingue por un aspecto inflamatorio característico en la CT, con un exudado espeso e isodenso que llena las cisternas basales.

Los pacientes en quienes se sospecha toxoplasmosis se deben hospitalizar y tratar con pirimetamina y sulfadiazina, añadiendo ácido folínico para reducir la toxicidad hematológica (cuadro 149-2). Los corticoesteroides (dexametasona en dosis de 4 mg IV c/6 h) son útiles para el edema importante o el efecto expansivo.

Criptococosis La infección del SNC por criptococos puede producir lesiones cerebrales focales o meningoencefalitis difusa. Los signos principales más frecuentes son fiebre y cefalea, seguidas de náusea, alteraciones del estado mental y disfunciones neurológicas focales. El cuadro clínico puede ser leve y es infrecuente el meningismo. En los estudios por neuroimágenes, los datos suelen ser normales. El diagnóstico se basa en identificar microorganismos en el LCR mediante las pruebas de antígeno criptocócico (que tiene una sensibilidad y una especificidad de casi 100%), cultivo (con una sensibilidad de 95 a 100%) o la tinción con tinta china (sensibilidad de 60 a 80%). Las pruebas de antígeno criptococócico en suero también son útiles, pero tienen una sensibilidad un poco inferior (~95%). La hipertensión intracraneal se relaciona con la meningitis criptococócica y una presión de abertura >25 cmH₂O será motivo para evacuar líquido hasta que la presión sea <20 cmH₂O o 50% de la presión de abertura. Los pacientes con criptococosis del SNC necesitan hospitalización. El tratamiento comprende anfotericina B por vía intravenosa (IV) con flucitosina oral durante 14 días, seguida de fluconazol durante ocho semanas para despejar el LCR (cuadro 149-2). Cabe esperar que 60% de los pacientes responda al tratamiento y los efectos adversos son frecuentes, de modo muy notable la supresión de la médula ósea. El tratamiento de sostén de por vida con fluconazol (200 mg/día) se utiliza en los pacientes, pero puede suspenderse cuando se demuestra la reconstitución inmunitaria.

Otros trastornos neurológicos Otras infecciones menos frecuentes del SNC que se han de tomar en cuenta cuando se presentan síntomas neurológicos son meningitis bacteriana, histoplasmosis (por lo general, diseminada), infección por CMV, leucoencefalopatía multifocal progresiva, infección por virus del herpes simple (HSV), neurosífilis y tuberculosis. Los procesos no infecciosos del SNC son linfoma del SNC (casi siempre se manifiesta como un agravamiento neurológico subagudo que ocurre por varios meses con una sola lesión de intensificación anular en la CT), apoplejías y encefalopatías metabólicas.

El trastorno más frecuente del sistema nervioso periférico es la neuropatía por VIH, que se caracteriza por dolor del pie. Aunque la infección por VIH en sí es la causa más frecuente, también se han de tomar en cuenta los fármacos utilizados para el tratamiento de la infección por VIH como una posible causa y quizá sea útil modificar los esquemas de tratamiento. Los fármacos modificadores del dolor, como la nortriptilina, pueden causar delirio en personas con demencia por VIH concomitante. Tal vez sean necesarios los analgésicos narcóticos en los casos graves.

COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS FRECUENTES

Setenta y cinco por ciento de los pacientes con SIDA presenta complicaciones oculares. Aunque ocurre una amplia gama de enfermedades oftálmicas, es muy decisivo el reconocimiento de algunas. El dato oftálmico más frecuente en los pacientes con SIDA es la microvasculopatía retiniana, que se caracteriza por puntos en algodón en rama retinianos cuyo aspecto es idéntico al que se observa en la diabetes o en la hipertensión. También aparecen microaneurismas en la retina, principalmente en la periferia. Se piensa que estas lesiones son incidentales y no generan alteraciones visuales. El dilema diagnóstico radica en distinguir estos datos de la infección inicial por CMV y se recomienda la interconsulta al servicio de oftalmología.

Retinitis por citomegalovirus La retinitis por CMV (fig. 149-1) es la infección oportunista ocular más frecuente y grave y constituye la causa principal de ceguera en pacientes con SIDA. En la era del HAART, se ha reducido la incidencia de infección por CMV, debido en gran parte a la reconstitución inmunitaria que acompaña al tratamiento.²³ Los signos y los síntomas de retinitis por CMV son variables. La retinitis puede ser asintomática en las primeras etapas, pero más tarde produce cambios en la agudeza visual, cortes en el campo visual, fotofobia y escotomas, así como enrojecimiento o dolor del ojo. Los datos en la oftalmoscopia indirecta son característicos y se observan lesiones perivasculares blancas esponjosas con zonas de hemorragia dentro de ellas. Los implantes intraoculares de ganciclovir son un tratamiento eficaz, junto con el ganciclovir por vía oral; el tratamiento de primera opción alternativo es ganciclovir sin implantes durante 14 a 21 días (cuadro 149-2). La pérdida de la visión y la ceguera ocurren en todos los casos sin detección temprana y tratamiento inmediato. Aun con medidas terapéuticas, hay recurrencias frecuentes y avance de la enfermedad y 10% de los pacientes afectados finalmente queda ciego.

Herpes zóster oftálmico Esta entidad patológica por lo general se manifiesta por parestesias y molestias en la distribución del VI par craneal (rama oftálmica), seguidas de la aparición del exantema cutáneo característico del herpes zóster. Las complicaciones oculares comprenden conjuntivitis, epiescleritis, iritis, queratitis, glaucoma secundario y, pocas veces, retinitis.³³ El reconocimiento y el tratamiento en una etapa temprana pueden evitar la lesión ocular. El tratamiento preferido se describe en el capítulo 236, Urgencias oftalmológicas.

COMPLICACIONES PULMONARES

Las causas más frecuentes de anomalías pulmonares en pacientes infectados por VIH son neumonía bacteriana extrahospitalaria, PCP, TB, infección por CMV, criptococosis, histoplasmosis y neoplasias. La causa más común de neumonía en pacientes infectados por VIH es Streptococcus pneumoniae.³⁴ Además de los antecedentes y la exploración física, la valoración de los sujetos con manifestaciones pulmonares se complementa con el análisis oximétrico del pulso, la determinación de gases en sangre arterial, el cultivo del esputo, la tinción de Gram y la tinción acidorresistente de esputo, el hemocultivo y las radiografías torácicas. Los datos radiográficos pulmonares resultan útiles para determinar las causas probables (cuadro 149-3). Se debe tomar en cuenta la hospitalización en pacientes con síntomas pulmonares de aparición reciente, sobre todo cuando hay hipoxia. Las decisiones en torno a los individuos con afectación pulmonar conocida se basan en una comparación con el estado inicial, la eficacia del tratamiento activo previo y la capacidad del individuo para obtener vigilancia extrahospitalaria. La población que se estudió y de la que se obtuvieron los criterios del Pneumonia Outcomes Research Team (PORT)³⁵ para la neumonía extrahospitalaria no incluyó pacientes con infección por VIH y, por tanto, estos criterios no se deben aplicar a los pacientes infectados por VIH.

Neumonía por Pneumocystis La PCP es la infección oportunista más frecuente en los pacientes con SIDA.³⁶ El microorganismo causante se conoce como P. jiroveci o P. carinii. El nombre previo, P. carinii, todavía suele utilizarse. Aproximadamente 70% de los pacientes infectados por VIH adquiere PCP en algún momento durante su enfermedad y la PCP suele ser la infección oportunista inicial que establece el diagnóstico de SIDA. Esta enfermedad es la complicación grave más frecuente de la infección por VIH en Estados Unidos y la causa identificable de muerte con más frecuencia en los pacientes con SIDA. Los síntomas principales característicos de la PCP son fiebre, tos (casi siempre no productiva) y disnea (que avanza desde la disnea de esfuerzo hasta la disnea en reposo).

Los síntomas suelen ser inconstantes y se acompañan de fatiga. Las radiografías torácicas muy a menudo muestran infiltrados intersticiales difusos (cuadro 149-3). Se comunican datos radiográficos negativos en 15 a 20% de los pacientes con PCP.³⁷ Se han de llevar a cabo más pruebas cuando los datos radiográficos no son diagnósticos y los signos y los síntomas indican PCP. La concentración de lactato deshidrogenasa se incrementa en los sujetos con PCP, pero la prueba de lactato deshidrogenasa tiene relativamente escasa sensibilidad y especificidad, por lo cual no es práctico su uso en el servicio de urgencias. El análisis de gases en sangre arterial por lo general demuestra hipoxemia y un incremento del gradiente alveoloarterial. Se ha de sospechar PCP en una etapa temprana cuando un paciente muestra una disminución de los valores oximétricos del pulso con el ejercicio. El diagnóstico presuntivo de PCP suele establecerse en el servicio de urgencias cuando hay hipoxia sin alguna otra explicación. Las pruebas diagnósticas en los pacientes hospitalizados pueden comprender broncoscopia con lavado, biopsia y cultivo o análisis del esputo provocado mediante inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales.

El tratamiento inicial de la PCP es trimetoprim-sulfametoxazol (cuadro 149-2) por vía oral o intravenosa durante tres semanas. La dosis oral típica es dos tabletas de media potencia tres veces al día. Las reacciones adversas consisten en exantema, fiebre y neutropenia y se presentan hasta en 65% de los pacientes con SIDA. La pentamidina es un fármaco alternativo (cuadro 149-2). Se administran corticoesteroides cuando la presión parcial de oxígeno arterial es <70 mmHg o el gradiente de oxígeno alveoloarterial es >35 mmHg. El esquema habitual consiste en comenzar la prednisolona oral en dosis de 40 mg dos veces al día y reducirla gradualmente en el curso de 21 días (cuadro 149-2).

Tuberculosis La frecuencia de TB en pacientes con SIDA se estima en 200 a 500 veces mayor que en la población general.³⁸ Estudios de prevalencia demuestran variaciones regionales importantes, las cuales se atribuyen tanto a las características demográficas de la población como a la eficacia de las medidas de control de salud pública locales. Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en pacientes infectados por VIH varían de modo considerable según la gravedad de la inmunodepresión. La TB a menudo se presenta en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ de 200 a 500 células/mm³. Las manifestaciones pulmonares características son tos con hemoptisis, sudores nocturnos, fiebres prolongadas, pérdida de peso y anorexia. A medida que se agrava la inmunodepresión son más frecuentes las manifestaciones atípicas y las extrapulmonares. Los lugares frecuentes de diseminación son ganglios linfáticos periféricos, médula ósea y el aparato genitourinario. La afectación típica del lóbulo superior y las lesiones cavitarias son menos frecuentes, sobre todo en los pacientes con SIDA en etapa tardía.³⁸ Los resultados de la prueba de TB con derivado de proteína purificada negativos son habituales en los enfermos de SIDA a causa de la inmunodepresión. El diagnóstico definitivo se puede establecer mediante la tinción y el cultivo del esputo, aunque en algunos casos quizá sea necesaria la broncoscopia con biopsia.

En el servicio de urgencias, se debe sospechar tuberculosis por la gran posibilidad de su presencia en los pacientes infectados por VIH con síntomas pulmonares, dadas las altas tasas de transmisión entre las personas. Se aísla al paciente en un cubículo del servicio de urgencias hasta que se descarte el diagnóstico.³⁹ La decisión para el aislamiento adicional se basa en los resultados de las radiografías torácicas y la información detallada de los antecedentes y la valoración clínica. Las directrices terapéuticas actuales recomiendan el tratamiento empírico inicial con cuatro fármacos (cuadro 149-2; cap. 70, Tuberculosis).^40,41 La TB resistente a múltiples fármacos sigue siendo un problema y es necesario tener muy en cuenta la necesidad del aislamiento en una etapa temprana. Todos los pacientes infectados por VIH con resultados positivos en la prueba de derivados de proteína purificada han de recibir profilaxis con isoniazida más piridoxina durante 9 a 12 meses; algunas alternativas son rifampicina y rifabutina durante 4 meses. El tratamiento empírico se debe administrar a las personas infectadas por VIH con un contacto estrecho con el paciente que tiene tuberculosis activa.⁴²

Neumonía bacteriana La neumonía bacteriana es la infección pulmonar más común en los pacientes infectados por VIH. Los microorganismos patógenos frecuentes son S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. La tos productiva, la leucocitosis y la presentación de un infiltrado focal indican neumonía bacteriana, sobre todo en los sujetos que tienen una enfermedad en etapa más temprana. La respuesta al tratamiento empírico tiende a ser satisfactoria; se puede establecer un diagnóstico específico mediante tinción de Gram y cultivo.

Neumonía micótica y otros trastornos pulmonares Los pacientes con inmunodepresión grave tienen predisposición a las infecciones micóticas diseminadas, como las causadas por C. neoformans y Aspergillus fumigatus. Otros trastornos no infecciosos del pulmón que se observan en los pacientes infectados por VIH son neoplasias (p. ej., sarcoma de Kaposi) y neumonitis intersticial linfocítica. Las infecciones por CMV o MAC son poco frecuentes, a menos que el recuento de linfocitos T CD4+ descienda a <50 células/mm³.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Éstas son frecuentes en la enfermedad en etapa tardía, pero son difíciles de diagnosticar en el servicio de urgencias. Las complicaciones cardiovasculares pueden estar relacionadas con infecciones oportunistas, malformaciones estructurales o toxicidad farmacológica. Los trastornos cardiovasculares relacionados con la infección por VIH son miocardiopatía, endocarditis infecciosa (en usuarios de fármacos inyectables; cap. 150, Endocarditis infecciosa), derrame pericárdico, insuficiencia cardiaca congestiva, arteriopatía coronaria, arritmias e hipertensión pulmonar relacionada con VIH. Después de la investigación diagnóstica habitual de estos trastornos en el servicio de urgencias, puede haber indicaciones para la interconsulta a un cardiólogo y a un infectólogo.

COMPLICACIONES DEL APARATO DIGESTIVO

Las complicaciones digestivas de la infección por VIH son frecuentes. Aproximadamente 50% de los pacientes con SIDA genera manifestaciones digestivas en algún momento durante su enfermedad. Los síntomas principales más habituales son odinofagia, dolor abdominal, hemorragia y diarrea. La valoración en los servicios de urgencias se ha de enfocar en reconocer la gravedad de los síntomas y llevar a cabo los estudios diagnósticos iniciales que sean apropiados. El tratamiento debe incluir la rehidratación y la reposición de electrólitos, así como el inicio de la antibioticoterapia que sea apropiada. El destino del paciente depende en la duración de los síntomas, el aspecto clínico del enfermo y la respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias.

Complicaciones bucales y esofágicas• Candidosis bucal o algodoncillo Las lesiones bucales son frecuentes en los pacientes infectados por VIH y a menudo contribuyen a la desnutrición. La aparición de las lesiones en la boca en los pacientes infectados por VIH sirve de indicador clínico potencial de la densidad viral y el grado de inmunodepresión.⁴³ La candidosis bucal o algodoncillo (fig. 149-2) afecta a >80% de los pacientes con SIDA. Es frecuente la afectación de la lengua y la mucosa bucal y es fácil raspar las placas de una base eritematosa. Es difícil la diferenciación con respecto a la leucoplaquia vellosa (que por lo general se manifiesta como lesiones adherentes, blancas y engrosadas en los bordes laterales de la lengua), pero se puede utilizar el análisis microscópico de un frotis con hidróxido de potasio para confirmar el diagnóstico. La aparición de candidosis bucal es un signo de pronóstico desfavorable e indica el avance al SIDA. La mayor parte de las lesiones bucales se puede tratar de manera sintomática y extrahospitalaria. La suspensión o las tabletas de clotrimazol o nistatina (cinco veces al día) constituyen el tratamiento preferido. La enfermedad resistente al régimen terapéutico o recurrente se puede tratar con fluconazol por vía oral. La anfotericina B se reserva para los casos graves.

Otras lesiones bucales Otras causas de lesiones bucales y peribucales dolorosas son leucoplaquia vellosa bucal, infección por HSV y sarcoma de Kaposi. Por lo regular, la infección por HSV se puede reconocer por las lesiones vesiculares típicas y el diagnóstico se confirma al identificar células gigantes multinucleadas en raspados o mediante cultivo. Tanto la infección por HSV como la leucoplaquia vellosa responden al aciclovir por vía oral. El sarcoma de Kaposi bucal tiene el aspecto de una lesión violácea, no dolorosa, bien circunscrita y un poco elevada. Para el diagnóstico es necesaria la biopsia. Los tratamientos tópicos son paliativos.

Lesiones esofágicas La afectación esofágica puede aparecer en las infecciones por Candida, HSV y CMV. El cuadro clínico inicial de odinofagia o disfagia suele indicar una esofagitis y estos síntomas pueden ser muy debilitantes. La enfermedad suele ocurrir en pacientes que tienen candidosis bucal y recuentos de linfocitos T CD4+ <100 células/mm³. El tratamiento de la esofagitis en el servicio de urgencias es presuntivo. La endoscopia, la tinción histológica y el cultivo de lesiones, así como la biopsia se utilizan sólo en quienes no responden al tratamiento o tienen cuadros atípicos. El tratamiento presuntivo de la candidosis esofágica es el fluconazol por vía oral (cuadro 149-2) o cetoconazol oral (200 a 400 mg durante dos a tres semanas). La caspofungina IV o la anfotericina B se pueden utilizar cuando no resulta eficaz el tratamiento por vía oral.⁴⁴ Los fracasos terapéuticos precisan endoscopia. Las infecciones por CMV y HSV descubiertas mediante endoscopia se tratan con ganciclovir y aciclovir, respectivamente.

Diarrea La diarrea es la manifestación digestiva más frecuente. Las causas consisten en bacterias (Shigella, Salmonella, Escherichia coli enteroadherente, Entamoeba histolytica, Campylobacter, complejo M. avium-intracellulare, Clostridium difficile y otros), parásitos (Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora belli y otros), virus (CMV, HSV, VIH y otros) y hongos (H. capsulatum, C. neoformans y otros). En muchos casos, nunca se identifica un microorganismo patógeno. La diarrea también es un efecto adverso conocido de los inhibidores de proteasa, muy notablemente nelfinavir y ritonavir.

La valoración en el servicio de urgencias de los pacientes con diarrea ha de incluir la exploración microscópica de las heces para buscar leucocitos, huevecillos y parásitos, así como la tinción acidorresistente y el coprocultivo bacteriano. Se pueden descubrir indicios clínicos con respecto a la causa de las enfermedades diarreicas por medio de los antecedentes del paciente y confirmarse con pruebas complementarias. Los resultados casi nunca están disponibles durante la consulta en el servicio de urgencias. Por lo regular, las infecciones bacterianas tienen una evolución más aguda y fulminante, en tanto que las infecciones parasitarias con más frecuencia son inconstantes. Si se sospecha una infección bacteriana, se puede iniciar el tratamiento empírico con ciprofloxacina, que tiene actividad contra las bacterias patógenas frecuentes. Las infecciones por Cryptosporidium e Isospora son causas parasitarias habituales y se acompañan de diarrea líquida abundante. Los dos microorganismos se pueden identificar con la tinción acidorresistente modificada de una muestra fecal. La infección por I. belli suele responder al tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol, pero son comunes las recurrencias. La criptosporidiosis es difícil de tratar de manera que se pide interconsulta a un infectólogo.

En los pacientes con enfermedad en etapa terminal, los microorganismos patógenos más frecuentes son CMV y complejo de M. avium-intracellulare. El diagnóstico de las dos infecciones suele requerir biopsia. Es necesario el tratamiento antimicrobiano prolongado. La resistencia y las recurrencias son frecuentes en ambas infecciones. Casi 15% de los pacientes con SIDA en etapa terminal presenta diarrea líquida de gran volumen grave, para la cual no se identifica ningún microorganismo patógeno aun después de una investigación diagnóstica minuciosa. El diagnóstico presuntivo es enteropatía relacionada con SIDA. Los pacientes a menudo necesitan hospitalizarse para corregir las anomalías electrolíticas y para la rehidratación. El octreótido, análogo de la somatostatina, puede ser útil en los casos graves.

El tratamiento en el servicio de urgencias consiste en la sustitución de líquidos y electrólitos. Los pacientes que tienen aspecto no tóxico y pueden tolerar líquidos se pueden remitir para vigilancia extrahospitalaria a fin de obtener los resultados de las pruebas. En los casos de diarrea grave que no necesitan antibióticos, es útil el tratamiento sintomático, como la atapulgita, el psilio y, si es necesario, el clorhidrato de difenoxilato con atropina.

Otras complicaciones gastrointestinales La hepatomegalia aparece en ~50% de los individuos con SIDA. El incremento de la concentración de fosfatasa alcalina es común. La ictericia es infrecuente, lo mismo que la infección concomitante por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C, sobre todo en consumidores de fármacos inyectables. Las infecciones oportunistas por CMV, Cryptosporidium, complejo de M. avium-intracellulare y M. tuberculosis también producen hepatitis.

La afectación anorrectal es frecuente en pacientes con SIDA. La proctitis se caracteriza por defecación dolorosa, secreción rectal y tenesmo. Los microorganismos causantes habituales son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum y HSV. La proctocolitis comprende los mismos síntomas y diarrea y quizá sea causada por múltiples bacterias (con más frecuencia Shigella, Campylobacter y E. histolytica). La valoración diagnóstica debe incluir anoscopia con análisis microscópico, tinción de Gram y cultivo de pus o de las heces.

COMPLICACIONES RENALES

La insuficiencia renal en los pacientes con SIDA puede ser consecutiva a hiper-azoemia prerrenal, nefrotoxicidad de fármacos o nefropatía relacionada con VIH. La acidosis tubular renal es común y puede explicar un dato de acidosis metabólica hiperclorémica. El tratamiento con indinavir es una causa frecuente de nefrolitiasis. Las decisiones terapéuticas se tomarán en colaboración con un nefrólogo.

COMPLICACIONES CUTÁNEAS

Los trastornos cutáneos generalizados, como xerosis (piel seca), eccema seborreico y prurito, son frecuentes y pueden surgir antes de infecciones oportunistas. El tratamiento es con emolientes y, si es necesario, corticoesteroides tópicos leves. El prurito puede responder a los baños de avena y a los antihistamínicos. Otras infecciones, como la infección por S. aureus (que se manifiesta por impétigo vesicular, ectima o foliculitis), la infección por Pseudomonas aeruginosa (que puede presentarse con ulceraciones crónicas y maceraciones) y la sífilis, tal vez se manifiesten y han de atenderse con los tratamientos habituales. La colonización por S. aureus resistente a meticilina y la infección son frecuentes y conllevan recuentos bajos de linfocitos CD4+.⁴⁵ En las siguientes secciones se describen con más detalle varios trastornos dermatológicos específicos.

Sarcoma de Kaposi Este padecimiento aparece con más frecuencia en varones homosexuales que en otros grupos de riesgo. Se manifiesta clínicamente por pápulas indoloras y elevadas de color pardo negruzco o púrpura y nódulos que no palidecen con la presión. Son lugares frecuentes la cara, el tórax, los genitales y la cavidad bucal, pero puede ocurrir una diseminación que afecte órganos internos. Puesto que el sarcoma de Kaposi cutáneo casi nunca se acompaña de morbilidad o mortalidad, hay indicaciones para el tratamiento sólo en caso de lesiones extensas, dolorosas o estéticamente deformantes. Se puede utilizar la crioterapia o la radioterapia para las lesiones circunscritas; la afectación generalizada quizá responda a la quimioterapia con vincristina, vinblastina o doxorrubicina.

Herpes simple Las infecciones por HSV son frecuentes y pueden estar circunscritas o ser sistémicas. En los pacientes con inmunodepresión importante, la infección puede tornarse progresiva y aparecer lesiones mucocutáneas ulcerosas crónicas. El diagnóstico y el tratamiento son los mismos que para otros pacientes con infección por HSV (cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual). El tratamiento IV con aciclovir es necesario para la anomalía difusa. En el cuadro 149-2 se describen los esquemas recomendados.

Infección por el virus de la varicela-zóster La reactivación del virus de la varicela-zóster es más frecuente en los pacientes con infección por VIH y SIDA que en la población general. La evolución clínica es prolongada y las complicaciones son más comunes. En los sujetos infectados por VIH, suele bastar con aciclovir, famciclovir y valaciclovir por vía oral (cuadro 149-2). Sin embargo, en los pacientes con enfermedad diseminada o herpes zóster oftálmico, hay indicaciones para el ingreso hospitalario a fin de administrar aciclovir IV.

Las infecciones intertriginosas con Candida o Trichophyton son frecuentes en sujetos con infección por VIH y se pueden diagnosticar mediante el análisis microscópico de preparados de raspados de la lesión con hidróxido de potasio. El tratamiento abarca cremas de imidazol tópicas, como clotrimazol, miconazol o cetoconazol.

Escabiasis Este padecimiento aparece en casi 20% de los pacientes infectados por VIH, pero son menos frecuentes las lesiones intertriginosas características. Todo sujeto con un exantema descamativo, pruriginoso y persistente se ha de tratar con crema de permetrina al 5%, ivermectina o crotamitón. La escabiasis noruega puede presentarse en pacientes inmunodeprimidos y por lo general muestran hiperqueratosis difusa y encostración de las manos, los pies y el cuero cabelludo. El prurito es menos impresionante que el observado en la escabiasis típica. La proliferación extensa de los ácaros y la gran contagiosidad son habituales. Son frecuentes los fracasos del tratamiento y la infección secundaria.

Otros trastornos cutáneos Las infecciones por el virus del papiloma humano surgen con más frecuencia en los individuos inmunodeprimidos. El tratamiento es estético o sintomático y puede consistir en crioterapia, tratamiento tópico o tratamiento con láser. Otros trastornos dermatológicos que ocurren con más frecuencia en pacientes infectados por VIH son psoriasis, dermatitis atópica y alopecia. Es apropiada la remisión para la interconsulta dermatológica.

Las reacciones de hipersensibilidad a los fármacos son frecuentes y pueden consistir en urticaria, exantema maculopapular o síndrome de Stevens-Johnson. Se han de suspender los compuestos causantes e iniciarse el tratamiento de apoyo.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Las personas con máximo riesgo de infección por VIH (es decir, quienes utilizan fármacos inyectables y los varones homosexuales) a menudo presentan alteraciones del estado de ánimo antes y después de contraer el VIH. La infección por VIH da por resultado lesión del cerebro y conlleva diversas alteraciones del SNC y metabólicas que pueden producir síntomas psiquiátricos. La infección por VIH también es un factor psicosocial importante como causa de tensión (estrés), que da lugar al aislamiento social, la pobreza y la desesperanza.

La valoración de los síntomas psiquiátricos en el servicio de urgencias se ha de enfocar en una investigación intensiva de causas orgánicas subyacentes del cuadro clínico agudo.⁴⁶ El delirio indica un trastorno orgánico o un síndrome de abstinencia y es necesaria la valoración metabólica y mediante estudios de imagen apropiados. Los pacientes con psicosis por SIDA tienen alucinaciones, delirios y otros cambios de la conducta. El tratamiento ha sido idéntico al de otras psicosis. En caso de episodios agudos, es necesaria la hospitalización.

Ocurre depresión en 20% de los enfermos, muy a menudo en los que tienen recuentos de linfocitos T CD4+ más bajos.⁴⁷ Los trastornos depresivos suelen responder a la hospitalización y las medidas psicosociales. El tratamiento antidepresivo puede tomarse en cuenta cuando los síntomas de depresión persisten por más de dos semanas. No obstante, dada la mayor propensión de estos pacientes a presentar efectos secundarios por los fármacos, es necesaria la vigilancia estrecha del enfermo. Los sujetos con ideas suicidas suelen necesitar tratamiento psiquiátrico intrahospitalario.

Se observa un aumento de la frecuencia de manía tanto en las etapas tempranas como en la tardía de la infección por VIH. La manía en etapa tardía tiene una relación esencial con la demencia y conlleva un pronóstico desfavorable. El tratamiento de los pacientes con infección por VIH que tienen manifestaciones psiquiátricas debe incluir la atención a la conducta violenta y a la tendencia al suicidio. En la valoración y la estabilización, puede ser necesaria la sujeción física y la intervención farmacológica aguda. Se pueden utilizar neurolépticos y benzodiazepinas en combinación.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Las enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted disease) se relacionan con la infección por VIH desde el punto de vista epidemiológico. Se considera que las úlceras genitales causadas por enfermedades, como herpes, chancroide y sífilis, son las vías de entrada vasculares del VIH. Estudios sobre la prevalencia demuestran un incremento de tres a cinco tantos en las oportunidades relativas de seropositividad para VIH en personas con úlceras genitales.⁴⁸ Se ha observado un incremento similar en el riesgo de infección por VIH en individuos con gonorrea e infecciones por Chlamydia. La prevalencia de las STD, incluida la sífilis, está aumentando.⁴⁹ Estos estudios, junto con las encuestas de prevalencia basadas en el servicio de urgencias han llevado a una recomendación de una mayor vigilancia de las STD como un medio de controlar la transmisión de VIH.⁵⁰ Los pacientes con síntomas indicativos de una STD deben someterse a pruebas de gonorrea, infección por Chlamydia y sífilis. Las pruebas serológicas para sífilis han de realizarse en todas las personas infectadas por VIH con STD sospechada. Algunos expertos recomiendan la detección sistemática combinada de VIH y STD en el servicio de urgencias.⁵¹ En todo paciente con sífilis diagnosticada o sospechada, se debe valorar la posibilidad de neurosífilis, la cual tiene una mayor frecuencia en la población infectada por VIH. El tratamiento de otras STD se basa en las directrices actuales de los CDC (cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual).

INMUNIZACIÓN DE PACIENTES INFECTADOS POR VIH

Las personas infectadas por VIH no deben recibir vacunas de bacterias ni virus vivos.^52,53 La única excepción a esta regla es la vacuna de sarampión-parotiditis-rubéola, que no tiene efectos adversos en esta población.

Las vacunas de microorganismos muertos no plantean ningún peligro para los pacientes inmunodeprimidos.⁵⁴ Dado que las personas infectadas por VIH sintomáticas tienen una respuesta no óptima a las vacunas, se recomienda administrar todas las vacunas de una sola dosis lo más pronto posible durante la evolución de la infección por VIH. En el cuadro 149-4 se resumen las recomendaciones de los CDC para las inmunizaciones frecuentes. Se recomienda la vacuna neumocócica en todos los pacientes >2 años de edad, pues el riesgo de infección neumocócica invasora es 50 a 100 veces mayor en pacientes infectados por VIH que en la población general. Se recomienda la vacuna contra tétanos-difteria como un refuerzo cada 10 años en quienes han concluido la serie primaria. Es recomendable la vacuna contra hepatitis B en individuos con alto riesgo, los cuales comprenden personas que utilizan fármacos inyectables, varones homosexuales sexualmente activos y varones y mujeres sexualmente activos que tienen STD o que han tenido más de una pareja sexual en los últimos seis meses. Los pacientes deben remitirse a un médico de atención primaria para las inmunizaciones sistemáticas.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

El médico de urgencias debe estar familiarizado con las clases generales de fármacos antirretrovirales, los principios para iniciar el tratamiento y las reacciones adversas frecuentes. Se puede consultar una lista completa de los fármacos y una guía actualizada de las clases generales de fármacos antirretrovirales, los principios para iniciar el tratamiento y las reacciones adversas frecuentes en la página Web de los CDC (http://www.cdc.gov/hiv/pubs/mmwr.htm).

Los esquemas de tratamiento inicial preferidos comprenden por lo menos tres fármacos y posiblemente cuatro, de la manera siguiente: dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa más uno o dos inhibidores de proteasa o un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa. Los factores que se toman en cuenta para el inicio del tratamiento comprenden la posibilidad de cumplimiento del esquema terapéutico, la probabilidad de efectos adversos a largo plazo, las posibles interacciones farmacológicas y la conservación de las opciones terapéuticas en el futuro. Según el consenso actual, se recomienda el tratamiento obligatorio de pacientes infectados por VIH que tienen recuentos de linfocitos CD4+ <350 células/mm³ o con un antecedente de enfermedad definitoria de SIDA.^56,57 Otras indicaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral sea cual sea el recuento de linfocitos CD4+ son embarazo, nefropatía relacionada con VIH e infección concomitante por el virus de la hepatitis B que precisa tratamiento.⁵⁸ La instrucción y la asesoría también constituyen una parte integral del tratamiento antirretroviral. Por estos motivos, las decisiones con respecto al inicio y los cambios del tratamiento antirretroviral siempre se harán en interconsulta con el médico de atención primaria y un especialista en enfermedades infecciosas.

El personal de atención a la salud a menudo se expone a sangre y líquidos corporales de individuos infectados por VIH o pacientes con alto riesgo de albergar el VIH. Estudios basados en los servicios de urgencias han demostrado que cantidades considerables de pacientes siguen teniendo infección por VIH no sospechada y que la seropositividad para VIH no se puede pronosticar con precisión, aun después de valorar los factores de riesgo.

PRECAUCIONES GENERALES

Utilizar las precauciones generales y valorar a todos los contactos con sangre o líquidos corporales potencialmente infecciosos. Las precauciones generales comprenden el uso de guantes, bata, mascarilla y protección ocular en cualquier situación con la posibilidad de exposición por salpicadura, pulverización, tacto, punción o inmersión. Estas medidas también se utilizan para todos los procedimientos que se llevan a cabo en los servicios de urgencias, como exploración de pacientes que sangran, inserción de una sonda de pleurostomía, colocación de un catéter central, suturas, cuidado de heridas y punción lumbar.⁵⁹

El riesgo de adquirir VIH a través de la exposición laboral es bajo. La posibilidad de contraer el SIDA después de una exposición parenteral se ha estimado en 0.32%; para la exposición mucocutánea, el riesgo es de cerca de 0.09%. Se ha documentado la transmisión de VIH a través de la piel no ilesa, pero el riesgo estimado es bastante más bajo que el de la exposición mucocutánea. Aproximadamente 80% de los casos de exposición laboral documentada se ha debido a lesiones por punción con agujas huecas. Hasta junio de 2006, los CDC habían documentado 56 casos de seroconversión por VIH temporalmente relacionada con una exposición laboral.⁶⁰ Hubo 140 infecciones adicionales entre el personal de atención a la salud que se consideraron posibles casos de transmisión laboral. Desde diciembre de 2001, no se han registrado casos nuevos de infección por VIH/SIDA adquirida en el trabajo.

PROFILAXIS DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN

Profilaxis después de la exposición laboral Las directrices para la profilaxis después de la exposición del personal de atención a la salud tras una exposición laboral, se basan en un estudio de casos y testigos de lesiones por punción con aguja en las que hubo exposición a la sangre de un paciente infectado por VIH (lo cual comprendió 33 sujetos que experimentaron seroconversión y 739 individuos de control que no la tuvieron). En este estudio se informó que la profilaxis con azidotimidina se relacionaba con reducción del 79% en la transmisión de la enfermedad.⁶¹ Los riesgos para la seroconversión comprenden: 1) lesiones profundas; 2) sangre visible en el dispositivo que produjo la lesión; 3) colocación de la aguja en una vena o una arteria del paciente fuente, y 4) un enfermo fuente con una infección por VIH en etapa tardía. Las recomendaciones para la profilaxis después de la exposición más recientes fueron aprobadas en 2001 y recomiendan el tratamiento basado en la categoría de exposición y el riesgo de la fuente. Deben tomarse las decisiones en interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas.⁶²

La profilaxis subsiguiente a la exposición se debe iniciar lo más pronto posible, de preferencia en las primeras 1 a 2 h. Se desconoce el intervalo después del cual no tiene ninguna utilidad comenzar la profilaxis posterior a la exposición, aunque estudios realizados en animales indican escaso beneficio si se comienza la profilaxis después de la exposición 24 a 36 h posterior a la misma. Por estos motivos, la decisión no debe demorar el inicio de la profilaxis subsiguiente a la exposición, pues se pueden efectuar modificaciones después de iniciado el tratamiento. Las decisiones sobre la profilaxis tras la exposición están basadas en valoraciones del tipo de exposición (superficial, profunda, cutánea, mucosa, aguja hueca) y la categoría del riesgo de exposición (riesgo de material infectado por VIH de la fuente). Los esquemas de tratamiento varían según el tipo de exposición. Las directrices de los CDC recomiendan dos alternativas generales: un esquema básico, que consiste en tratamiento con dos fármacos, que a menudo consisten en azidotimidina y lamivudina y un esquema expandido, que añade un tercer fármaco, como el indinavir o el nelfinavir. Por lo general, se recomienda el esquema expandido para las exposiciones con alto riesgo (definidas como lesión con aguja de gran calibre, lesión visible, sangre visible en el dispositivo que produjo la lesión o lesión por una aguja colocada en la arteria o la vena del paciente) o fuente con alto riesgo (definida como un paciente infectado por VIH sintomático, SIDA, seroconversión aguda o con alta densidad viral). Se han de iniciar también las pruebas apropiadas y el tratamiento de otras infecciones por microorganismos muy infecciosos, como el virus de la hepatitis. La duración del tratamiento de la profilaxis subsiguiente a la exposición es de cuatro semanas. Los efectos digestivos y generales pueden ser considerables; los que comienzan tratamiento, por tanto, deben asesorarse y remitirse para vigilancia oportuna.

Profilaxis después de la exposición no laboral La probabilidad de la transmisión de VIH por determinadas exposiciones sexuales o a fármacos inyectables es del mismo orden de magnitud que el de las exposiciones percutáneas, de manera que los CDC recomiendan la profilaxis subsiguiente a la exposición en estas situaciones. Las recomendaciones actuales del Department of Health and Human Services de Estados Unidos sobre la profilaxis subsiguiente a la exposición no laboral son las siguientes:

• Para las personas que se atienden ≤72 h después de exposición no laboral a la sangre, secreciones genitales u otros líquidos corporales potencialmente infecciosos de una persona infectada por VIH, cuando esa exposición presenta un riesgo considerable de transmisión, se indica un esquema de 28 días de HAART y se debe iniciar la administración de los fármacos antirretrovirales tan pronto como sea posible después de la exposición.

• Para las personas que se atienden ≤72 h después de la exposición no laboral a sangre, secreciones genitales u otros líquidos corporales potencialmente infecciosos de una persona con antecedente de VIH desconocido, cuando tal exposición plantea un riesgo considerable de transmisión si la fuente estuviese infectada por VIH, no se hacen recomendaciones para el empleo de la profilaxis subsiguiente a la exposición no laboral.

• Las personas que tienen antecedentes de exposición que indican carencia de un riesgo considerable de transmisión por VIH o que se atienden >72 h después de la exposición, el Department of Health and Human Services no recomienda el empleo de la profilaxis subsiguiente a la exposición no laboral.

• Los médicos podrían valorar la prescripción de profilaxis después de la exposición no laboral para las exposiciones que confieren un grave riesgo de transmisión, aun cuando la persona busque atención médica después de 72 h de la exposición si, según su criterio, la disminución del beneficio potencial de la profilaxis tras la exposición no laboral es superada por los riesgos de transmisión y los efectos adversos de los fármacos.

A todos los pacientes que buscan atención después de la exposición a VIH se les debe hacer pruebas para determinar anticuerpos VIH al inicio y a las cuatro a las seis semanas, tres meses y seis meses después de la exposición, a fin de determinar si ha ocurrido la infección por VIH. Además, se han de ofrecer pruebas para enfermedades de transmisión sexual, hepatitis B y hepatitis C y embarazo.⁶³

Puesto que el servicio de urgencias suele ser el lugar inicial de valoración y tratamiento de los pacientes que han tenido estos contactos de alto riesgo, la investigación clínica debe comprender la investigación de los antecedentes detallados de exposición y de conductas de gran riesgo previas y llevar a cabo pruebas de laboratorio y de VIH iniciales. En la mayoría de los casos en los cuales la persona probablemente tiene riesgo continuado de exposición, los CDC recomiendan proporcionar asesoría básica para la reducción del riesgo y remitir a programas de reducción de riesgo en vez de ofrecer la profilaxis subsiguiente a la exposición. Se deben utilizar recursos adicionales cuando sea posible ayudar a la toma de decisiones y a los servicios de vigilancia. Se consulta a especialistas en enfermedades infecciosas del hospital. Otros recursos inestimables de información acerca de las exposiciones tanto laborales como no laborales son el CDC/University of California, la línea telefónica de urgencias de profilaxis después de la exposición de los San Francisco National Clinicians (888-448-4911), que proporcionan asistencia las 24 h y que se pueden consultar en línea en http://www.nccc.ucsf.edu.^64-66

Al tratar a los pacientes con positividad para VIH y con SIDA, se valoran interacciones farmacológicas, reacciones y efectos tóxicos que pueden causar los síntomas. Los programas actuales de HAART comprenden un esquema normal de tres fármacos que puede producir cambios en las funciones metabólicas o generales y que también pueden ser tóxicos. Estas reacciones quizá se compliquen por los efectos de la profilaxis con antibiótico que se esté tomando para atacar las infecciones oportunistas. Las reacciones farmacológicas y las interacciones en los pacientes seropositivos se han de tomar en cuenta cuando se hayan descartado otros diagnósticos en una presentación específica.

Las interacciones farmacológicas pueden clasificarse como interacciones farmacocinéticas (cambios en la concentración de uno o más fármacos) o interacciones farmacodinámicas (cambios en el efecto, la respuesta terapéutica o los efectos adversos de uno o más fármacos).⁶⁷ A medida que los antirretrovirales y las modalidades de combinación se sigan utilizando ampliamente y se investiguen más, las posibles reacciones farmacológicas e interacciones también se volverán más complejas. Se recurre al análisis de las fuentes de la bibliografía actual y a la interconsulta a un farmacólogo del hospital, así como a un especialista en enfermedades infecciosas cuando se sospechan reacciones a fármacos.

Hay muchos aspectos éticos que deben tomarse en cuenta para realizar las pruebas y tratar a los pacientes infectados por VIH. La confidencialidad en relación con los diagnósticos relacionados con VIH es importante en el servicio de urgencias.⁶⁸ Se inicia el tratamiento sin discriminación.

La toma de decisiones para la reanimación no es diferente para los pacientes con SIDA que para los que tienen otros trastornos debilitantes. Puesto que los médicos de los servicios de urgencias a menudo tienen información escasa sobre los enfermos individuales, sus deseos y el estado de su enfermedad, se recomienda que se lleven a cabo medidas terapéuticas y de reanimación apropiadas a menos que se disponga de instrucciones por anticipado. La etiqueta VIH o SIDA no debe sesgar el criterio con respecto a cuándo son fútiles los esfuerzos de reanimación. El contacto con un médico de atención primaria del paciente y la familia en las primeras etapas del internamiento en el servicio de urgencias ayuda a la toma de decisiones en relación con la atención a la salud.

La interconsulta a un especialista en enfermedades infecciosas y a veces a otros que tengan experiencia en la infección por VIH suele ser necesaria para proporcionar el tratamiento apropiado y determinar el destino del paciente. Las decisiones en cuanto al destino de todos los enfermos se basan en la necesidad de la valoración y el tratamiento del individuo hospitalizado, así como en su capacidad para funcionar como paciente externo (con consideración especial de la ingestión, la ambulación y la disponibilidad de vigilancia médica apropiada).

Reconocimiento: los autores reconocen con gratitud las colaboraciones de Gabor D. Kelen, un coautor de este capítulo en las ediciones previas.