++
Las decisiones terapéuticas se basan en la gravedad de la enfermedad, el agente causal y si el sujeto puede estar infectado por P. falciparum resistente a cloroquina.2,3,12 En el cuadro 153-6 se resumen los regímenes de tratamiento contra el paludismo. La norma es la farmacoterapia combinada. El diagnóstico y el tratamiento del paludismo muestran diferencias de un país a otro. En países en que la enfermedad es endémica el diagnóstico suele confirmarse solamente sobre bases clínicas y es posible obtener con facilidad algunos fármacos que no se distribuyen en Estados Unidos, como los derivados de artemisinina.
++
++
Para la reanimación inicial se necesita a veces oxígeno para combatir la hipoxia; intubación en caso de síndrome de dificultad respiratoria grave o choque séptico y alteraciones del estado psíquico, reposición con soluciones para cubrir pérdidas insensibles o vómitos, soluciones glucosadas por vía IV para tratar la hipoglucemia y otras medidas contra el choque séptico (consúltese el cap. 146, Estado de choque séptico). Es importante no diferir el tratamiento mientras llegan los datos confirmatorios de estudios de laboratorio porque la extensión inicial en busca de P. falciparum puede arrojar resultados falsamente negativos en el primer análisis. En un sujeto inestable (signos vitales anormales, anemia intensa, insuficiencia renal, edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria, coagulación intravascular diseminada, acidosis, ictericia, hemoglobinuria o convulsiones) y que tiene antecedentes que sugieren decididamente la existencia de paludismo, se comenzará a administrar el artesunato (si se dispone de él) o gluconato de quinidina y doxiciclina (cuadros 153-6 y 153-7). En Estados Unidos el fármaco inicial más indicado por vía IV es la quinidina, porque se le puede obtener más fácilmente que la quinina o el artesunato por vías IV (las distribuyen únicamente los CDC) y porque tiene mayor actividad contra P. falciparum en comparación con la quinina por vía IV. La quinina parenteral debe reservarse para personas con gran peligro de presentar cardiotoxicidad o que están en fase de presentarla mientras reciben quinidina IV. Para comenzar el protocolo terapéutico de los CDC con el uso de artesunato en un enfermo de paludismo grave, debe utilizarse la llamada CDC Malaria Hotline: 770-488-7788 (M-F, 9:00 am-5:00 pm, hora del este) o, después de horas de oficina, llamar al 770-488-7100 y solicitar hablar con el Clínico de la Rama de Paludismo de los CDC.15 El fármaco más indicado contra el paludismo grave según la Organización Mundial de la Salud, es el artesunato por vía IV. El fármaco mencionado tiene eficacia a muy breve plazo y es extraordinariamente potente en todas las fases eritrocíticas. No ocasiona problemas del corazón o hipoglucemia, es eficaz y probablemente mejor que la quinina por vía IV.16 Es de importancia decisiva el tratamiento inmediato contra el paludismo grave, y la principal limitación del artesunato pudiera ser que no se dispone de él oportunamente (p. ej., se le consigue sólo en alrededor de 1 de cada 20 centros de cuarentena de los CDC). Cuando se utiliza el artesunato (o cualquier derivado de la artemisinina, si ello importa), es necesario combinarlo con otro fármaco de semivida larga (atovacuona-proguanilo, doxiciclina o clindamicina o mefloquina) como consecuencia de su semivida breve y el peligro de que surja resistencia durante el tratamiento con él.
++
El tratamiento de la infección por P. falciparum por lo común se hace mejor en el hospital, en particular si el nivel de parasitemia rebasa el 3% (5% o más constituye uno de los criterios de infección grave).17 Salvo que el personal asistencial tenga la certeza de que el paciente no tiene una infección por P. falciparum resistente a cloroquina con base en la exposición geográfica (cuadro 153-1), se emprenderá el tratamiento con una combinación de quinina y doxiciclina o atovacuona-proguanilo (más opciones se señalan en el cuadro 153-6). Si el ataque es poco intenso, cabe emprender el tratamiento oral. Se dejó de usar la pirimetamina-sulfadoxina porque con ella surgió resistencia muy amplia.17 Cuando está contraindicada la doxiciclina, se puede utilizar clindamicina.
++
La atovacuona-proguanilo, un fármaco con dosis fijas, también es muy eficaz; tiene índices de cura de al menos 90%.18 Suele ser tolerada satisfactoriamente y constituye otra opción excelente de tratamiento. Es importante no utilizarla si se le ha administrado como profiláctico y entonces se sospecha que es un producto ineficaz. La atovacuona-proguanilo puede ser más eficaz que la mefloquina.17 Los nuevos compuestos de artemisinina (como artemisinina, dihidroartemisinina, artemether, artemotil y artesunato) son activos contra cepas de P. falciparum resistentes a quinina.17,19 En abril de 2009 en Estados Unidos la FDA aprobó una combinación de artemether y lumefantrina en dosis fija 1:6 contra el paludismo agudo sin complicaciones; las seis dosis en cuestión en un régimen que dura tres días tienen una eficacia >95% contra P. falciparum y son toleradas mucho mejor que la quinina y la mefloquina y con ellas se obtienen índices de cura más duraderos.20
++
La mefloquina suele ser eficaz contra P. falciparum resistente a cloroquina (y las fases eritrocíticas asexuales de otras especies de Plasmodium), sola o combinada con doxiciclinas. No se empleará si se administró como profiláctico o si la persona vuelve de un área en que se ha detectado resistencia a ella. Se advierte una mayor incidencia de reacciones neuropsiquiátricas graves con esta opción terapéutica en casos no complicados de P. falciparum resistente a cloroquina.
++
La cloroquina es el medicamento más indicado para tratar la infección por P. vivax, P. ovale y P. malariae.17 Con el tratamiento debe disminuir significativamente el número de parásitos en las primeras 24 a 48 h. Es necesario que tres a cuatro días después de completar el tratamiento no se detecten formas asexuales del plasmodio. Los gametocitos, que son las formas sexuales y que no causan la enfermedad en el hospedador humano, a veces persisten semanas después del tratamiento, pero ello no denota ineficacia terapéutica. La cloroquina no ejerce efecto alguno en los parásitos exoeritrocíticos que pudieran estar inactivos en el hígado, en la infección por P. vivax y P. ovale. Salvo que se aplique tratamiento terminal con primaquina, por lo común se advierten recurrencias clínicas. Es importante no usar la primaquina en individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa porque dicho fármaco puede inducir hemólisis eritrocítica masiva. Tampoco se necesita el tratamiento terminal con ese fármaco en individuos con paludismo por P. falciparum causado por la ausencia de formas asexuales inactivas en el hígado.
+++
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
++
En el cuadro 153-7 se resumen los efectos adversos más comunes y precauciones o contraindicaciones de los fármacos antipalúdicos. A pesar del tratamiento con cloroquina y primaquina puede persistir la recidiva o la infección. Los individuos cuyo cuadro inicial incluye las complicaciones causadas por P. falciparum o que por presentar vómito no toleran fármacos ingeribles, deben recibir los fármacos por vía IV.
++
++
Las medidas de sostén son de suma importancia en personas con complicaciones e incluyen la vigilancia hemodinámica minuciosa, la reposición de líquidos, la corrección de anormalidades metabólicas y medidas adicionales de apoyo según se necesiten (como diálisis, ventilación mecánica u otras más). La exanguinotransfusión ha logrado salvar la vida en algunas personas con parasitemia mayor de 10%,21 aunque datos de un metaanálisis reciente sugirieron que dicha técnica no generó beneficio significativo en la supervivencia, en comparación con los antipalúdicos solos.22 Es importante comparar los riesgos y los beneficios de la exanguinotransfusión antes de decidir su práctica, por ser un tratamiento controvertido. Los glucocorticoides no brindan beneficio alguno en el paludismo cerebral y no se les utilizará.23 Otros fármacos complementarios que son dañinos o cuya eficacia no se ha probado incluyen heparina, quelantes de hierro, pentoxifilina y dicloroacetato.17
++
La quinina y la quinidina son inductores potentes de la liberación de insulina y pueden causar hipoglucemia intensa (cuadro 153-7). Los cambios repentinos en la orientación, la diaforesis, el temblor, la taquicardia o la ansiedad deben obligar a una medición inmediata de la glucemia y el tratamiento, según lo indiquen los resultados. Los alcaloides de la quina son depresores del miocardio, de tal forma que durante su administración se necesita la vigilancia de la función cardiaca. Se ha notificado en el sureste asiático resistencia completa a la quinina, cuando menos parcial y posible.