CAPÍTULO 153: Paludismo

El paludismo, enfermedad por protozoos transmitida por la picadura del mosquito Anopheles, es uno de los azotes más temibles y graves de la humanidad y ocasiona morbilidad y mortalidad mayores que las de cualquier otra enfermedad de seres humanos, especialmente en África. En promedio, 55% de la población mundial está expuesta a la infección que afecta sobre todo a personas jóvenes y a las embarazadas. Es endémico o esporádico en gran parte de los trópicos y zonas subtropicales situadas a menos de 1 500 m de altura, con exclusión del litoral mediterráneo, Estados Unidos y Australia.

El paludismo posiblemente sea la enfermedad más grave adquirida en viajes internacionales a los trópicos. Cinco especies del género Plasmodium infectan seres humanos; a saber: P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum y una nueva especie, P. knowlesi. Cada año, más de 500 millones de personas terminan por padecer el paludismo y >1 millón de ellas fallecen.^1,2 En África los parásitos P. falciparum solos cobran la vida de 1 a 2% de los niños y causan cada año, como mínimo, un millón de fallecimientos.

La incidencia del paludismo va en aumento a pesar de los intentos intensivos de erradicación a nivel mundial. No sólo es el mosquito vector que se ha vuelto menos susceptible a diversos insecticidas, sino que P. falciparum (el parásito que causa la variante más letal del paludismo), se ha tornado cada vez más resistente a los antipalúdicos.

El paludismo, en particular el causado por P. falciparum, es una urgencia médica en cualquier hospedador no inmune. El índice de mortalidad de la variedad grave va de 10 hasta 50% en personas no tratadas. Los signos incipientes son inespecíficos y el paludismo puede remedar otras infecciones. El hecho de no diagnosticar rápidamente la infección ni utilizar los antipalúdicos a los que es susceptible la cepa individual, puede culminar en la muerte en fecha temprana. Hay que pensar en la posibilidad de paludismo como entidad patológica en toda persona que vuelve de los trópicos y que tiene una enfermedad febril no explicada.

La transmisión del paludismo tiene lugar en grandes áreas de América Central y del Sur y países del Caribe, África subsahariana, el subcontinente de la India, sureste asiático, el Medio Oriente y Oceanía. Algunas especies predominan en un área geográfica particular.³ Por ejemplo, P. vivax es más común en el subcontinente de la India y en América Central, en tanto que P. falciparum es la especie que prevalece más en África, Haití y Nueva Guinea. Se ha identificado P. knowlesi en Malasia, Myanmar (Birmania), Tailandia, las Filipinas y Singapur.⁴

El riesgo de contraer la enfermedad varía enormemente de una región a otra. En 2007 en Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) notificaron 1 505 casos de paludismo en personas en Estados Unidos⁵ y de 1 155 casos importados en que se identificó la región del contagio, 744 (64%) fueron adquiridos en África (en promedio, 75% en África occidental); 253 (22%) en Asia (casi 60% de ellos en la India), 99 (9%) en países del Caribe y América Central; 27 (2%) en Oceanía y sólo 20 (2%) en América del Sur. De todos los casos, los producidos por P. falciparum comprendieron 62%, en tanto que los causados por P. vivax abarcaron sólo 29%. De ese modo, casi la mitad de todos los casos de paludismo, incluida la mayor parte de los producidos por P. falciparum, dependieron de contagio en viajes a África occidental. A pesar de ello, por cada persona que viajó a países subsaharianos de África, cuando menos otras 10 visitaron áreas potencialmente palúdicas de Asia y Sudamérica cada año. Sin duda, la intensidad de la exposición al parecer es mucho mayor en países subsaharianos. Surgieron complicaciones en 24% de los casos de paludismo notificados en 2007, pero por fortuna sólo uno fue mortal.

Sigue en aumento la resistencia de P. falciparum a la cloroquina⁶ (cuadro 153-1). Además, subespecies de P. falciparum son resistentes a otros fármacos terapéuticos que incluyen pirimetamina-sulfadoxina (ya no se le recomienda), quinina, mefloquina, doxiciclina y las artemisininas.⁷ En amplias zonas de Tailandia, Myanmar (Birmania), Camboya y China se han identificado cepas de P. falciparum resistentes a mefloquina. Se han aislado cepas de P. vivax en sujetos en que fue ineficaz el tratamiento con cloroquina.⁸

El parásito es transmitido principalmente por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles infectada; dicho vector aparece más a menudo en regiones tropicales y subtropicales situadas a menos 2 500 m sobre el nivel del mar. Los esporozoítos del plasmodio son inyectados en la corriente sanguínea del hospedador durante la succión de sangre por parte del mosquito hembra y transportados hemáticamente al hígado. Invaden los hepatocitos del parénquima y comienza la fase de reproducción asexual del parásito (esquizogonia preeritrocítica o fase exoeritrocítica). Se forman miles de merozoítos hijos (ciclo de amplificación), se rompe el hepatocito y quedan en libertad merozoítos hijos que vuelven a la circulación, en donde invaden rápidamente eritrocitos (fase eritrocítica). En la infección por P. vivax y P. ovale, no son liberadas algunas de las formas intrahepáticas y quedan inactivas durante meses para activarse más adelante y originar recurrencias clínicas.

Los primeros signos clínicos del paludismo surgen en la fase eritrocítica. Una vez que los merozoítos comienzan su actividad en esta fase nunca invaden de nuevo el hígado. Los merozoítos maduran dentro del eritrocito y asumen diversas formas que incluyen las anulares tempranas, los trofozoítos y los esquizontes (que representan una masa de nuevos merozoítos). Finalmente sufre lisis el eritrocito afectado y nuevos merozoítos invaden eritrocitos sanos, lo cual perpetúa la infección y ocasiona manifestaciones clínicas. La lisogenia puede tornarse regular y surgir a intervalos de dos a tres días en infecciones establecidas y no tratadas, con lo cual surge la clásica periodicidad de los síntomas (aunque ahora se le observa con menor frecuencia).

Después de algunos ciclos, una parte de los merozoítos termina por transformarse en variantes sexuales (gametocitos). Al ser ingeridos por otro mosquito Anopheles, los gametocitos masculinos y los femeninos experimentan reproducción sexual y se transforman en esporozoítos infectantes listos para afectar al hospedador siguiente.

Cada especie de Plasmodium posee características específicas que incluyen las formas típicas y un tropismo eritrocítico selectivo (cuadro 153-2). Muchas de las características son las que causan consecuencias fisiopatológicas importantes.

P. knowlesi es en realidad una zoonosis. El hospedador natural lo constituyen los macacos (monos del Viejo Mundo), pero son atraídos por igual a humanos y monos grupos de los miembros de Anopheles leucosphyrus, y han originado casos en personas. El hábitat de la zona selvática del mosquito por fortuna limitará la propagación de esta especie.⁹ El paludismo también se transmite por transfusión directa de sangre infectada o por vía transplacentaria de la madre al feto. En estos casos no se produce la fase exoeritrocítica.

El paroxismo febril repetitivo del paludismo corresponde a la hemólisis de los eritrocitos infectados y la liberación de los productos antigénicos, con activación de macrófagos y la producción de citocinas proinflamatorias. La hemólisis también puede ser grande en la infección por P. falciparum porque la parasitemia puede ser abrumadora y son susceptibles los eritrocitos de cualquier edad. Los glóbulos rojos parasitados pierden flexibilidad y obstruyen la microcirculación, lo cual ocasiona anoxia hística de pulmones, riñones, cerebro y otros órganos vitales. Pueden surgir edema pulmonar no cardiógeno, insuficiencia renal y paludismo cerebral. El secuestro explica los poquísimos parásitos maduros observados en las extensiones de sangre periférica de pacientes infectados por P. falciparum.

Además de la fiebre alta duradera, la hemólisis, y en el caso de infección por P. falciparum, también puede observarse obstrucción del flujo capilar, secuelas inmunológicas que culminen en glomerulonefritis, síndrome nefrótico, trombocitopenia y estimulación por anticuerpos policlonales. Por último, puede observarse hiperesplenismo con pancitopenia resultante, sobre todo en casos de paludismo duradero no tratado.

El periodo de incubación que media entre la infección y el cuadro sintomático varía con cada parásito (cuadro 153-3). En el sujeto no inmune los síntomas comienzan después de un periodo de incubación que varía de ocho días a algunas semanas o más. La supresión incompleta de la enfermedad por profilaxis farmacológica parcialmente activa e inmunización incompleta, puede prolongar el periodo de incubación y hacer que dure meses o incluso años. En el caso de residentes estadounidenses que terminaron por mostrar paludismo por viajes al extranjero durante 2007, la enfermedad se manifestó en término de 30 días de haber llegado a su hogar en 80% de los casos causados por P. falciparum, pero sólo en 36% de los casos producidos por P. vivax. Sólo 1% de las personas enfermaron después de un año de haber vuelto a Estados Unidos.⁵

El signo clínico definitorio del paludismo son las fiebres periódicas con un pródromo de malestar general, mialgias, cefalea, y febrículas, a menudo con escalofríos.¹ En algunos pacientes pueden ser notables la cefalea, el dolor torácico, la tos, el dolor abdominal, las artralgias o la diarrea. Las manifestaciones incipientes son totalmente inespecíficas y se les confunde fácilmente con las de un síndrome viral, influenza, hepatitis u otros cuadros menos graves. El trastorno por lo regular evoluciona hasta llegar a escalofríos intensos por fiebres altísimas acompañadas de taquicardia, náuseas, mareo ortostático y debilidad extrema. Las infecciones bacterianas pueden ser confundidas fácilmente con el paludismo y por ello siempre hay que descartar la septicemia bacteriana. Después de algunas horas la fiebre cede, el paciente entra en fase de diaforesis abundante y queda agotado. Con el tiempo pueden surgir los paroxismos de paludismo (escalofríos y fiebre seguida de diaforesis) a intervalos prácticamente regulares que corresponden a la duración de los ciclos eritrocíticos asexuales (cuadro 153-2). Los clásicos paroxismos de paludismo a menudo no aparecen en la variante causada por P. falciparum o en personas que han recibido alguna forma de profilaxis medicamentosa.

Los signos detectados en la exploración física no son específicos de paludismo. Muchos enfermos tienen un aspecto muy grave, con fiebre alta, taquicardia y taquipnea. En la infección avanzada frecuentemente se advierte esplenomegalia, con dolor del abdomen a la palpación. Puede haber o no hepatomegalia. Entre las manifestaciones totalmente atípicas del paludismo están la linfadenopatía y maculopápulas en la piel.

En ocasiones los signos iniciales en niños son anemia e ictericia leve. En los que tienen un número importante de parásitos la anemia crónica se manifiesta al final de la estación palúdica.

Entre los signos de paludismo cerebral están fiebre, parasitemia de plasmodios y coma, o alteraciones del estado psíquico.

COMPLICACIONES DE LA INFECCIÓN PALÚDICA

Las complicaciones del paludismo surgen rápidamente en infecciones no tratadas, en particular las causadas por P. falciparum.¹⁰ Las ocasionadas por especies de Plasmodium originan hemólisis, esplenomegalia y a veces rotura del bazo. La glomerulonefritis mediada por mecanismos inmunitarios también es frecuente en todas las formas, pero tiende a aparecer más a menudo en la infección por P. malariae. La infección por P. falciparum puede ser mortal porque origina parasitemia grandísima y secuestro con “oclusión capilar por sedimento”. Lo anterior aparece en ocasiones en infecciones por P. knowlesi. El paludismo cerebral (que se caracteriza por somnolencia, coma, delirio y convulsiones), conlleva índices de mortalidad que rebasan el 20%. Por lo común está indicada la punción lumbar para descartar meningitis o encefalitis bacteriana. Por lo común el líquido cefalorraquídeo es normal en el paludismo cerebral, salvo un incremento pequeño en la presión de abertura y en la concentración de proteínas o tal vez, por la presencia de pleocitosis mínima. Otras complicaciones letales que surgen con la infección por P. falciparum incluyen insuficiencia respiratoria por edema pulmonar agudo no cardiógeno (similar al síndrome de dificultad respiratoria del adulto); insuficiencia renal (necrosis tubular aguda) y anormalidades metabólicas profundas que incluyen acidosis láctica e hipoglucemia notable. Cualquier órgano efector es susceptible de los efectos de la hipoxia hística grave, por la citoadherencia del eritrocito parasitado al endotelio vascular del hospedador.

Están expuestos al máximo riesgo de complicaciones por la infección por P. falciparum¹¹ personas de muy corta edad, ancianos y embarazadas. Además de los factores mencionados del hospedador, entre los otros factores adicionales del peligro de que surja una forma letal del paludismo están un estado de inmunodepresión, asplenia, no seguir la profilaxis medicamentosa apropiada, rechazo o retardo en solicitar la atención médica y diagnósticos equivocados.¹⁰

En la práctica el diagnóstico se basa en que el clínico sospeche decididamente la presencia de la enfermedad y se practique una extensión gruesa de sangre perfectamente preparada (fig. 153-1). El diagnóstico definitivo se corrobora por la visualización de parásitos en extensiones de gota gruesa y gota delgada teñidas con colorantes de Field o de Giemsa. El método más sencillo es colocar una gota pequeña de sangre (5 μl) en una laminilla de microscopio, dejar que seque y teñirla con alguno de los colorantes referidos. El resultado incluye la cuantificación de parásitos por campo de alta amplificación; 100 por campo de gran amplificación equivale a que estén infectados 1% de los eritrocitos; lo anterior equivaldría a la parasitemia moderada de P. falciparum que infecta >30% de los eritrocitos. Los demás paludismos por lo regular originan parasitemias mucho menos intensas (<1%). Por todo lo expuesto, se necesita una investigación minuciosa y cuidadosa en busca de parásitos.

En la infección incipiente, en particular la causada por P. falciparum, en que son secuestrados en la corriente sanguínea los eritrocitos parasitados, tal vez no sea detectable la parasitemia. Asimismo, la parasitemia fluctúa con el tiempo y suele alcanzar su máximo durante los escalofríos y en la fase de incremento de la fiebre. Las fiebres altas son esquizonticidas. En casos fuertemente sospechosos, el hecho de no detectar la parasitemia no constituye indicación para no emprender tratamiento. Si no se identifica parasitemia en la extensión de gota fina teñida, se puede corroborar el diagnóstico con otra de gota gruesa que concentra los eritrocitos (cuadros 153-4 y 153-5). Es de importancia el cuidado extraordinario en la preparación de las extensiones porque los restos a veces inducen positividad falsa en ellas. La primera extensión genera resultados positivos en >90% de los casos.¹² Si no se visualizan los parásitos, habrá que repetir las extensiones cuando menos dos veces al día durante dos a tres días para descartar absolutamente la existencia de paludismo. Técnicas nuevas para el diagnóstico e identificación de especies rápidos incluyen microscopia fluorescente de la capa leucocítica de tipo cuantitativo, detección de antígeno (Binax NOW), técnicas serológicas de proteína 2 con abundante histidina (método ParaSight-F), antígeno de lactato deshidrogenasa del parásito y técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa.^13,14 Cada uno de los métodos tiene limitaciones importantes cuando se comparan con lo que obtiene un parasitólogo experto en microscopia corriente. Los problemas en cuestión incluyen sensibilidad y especificidades bajas, limitaciones cronológicas, disponibilidad, equipo, problemas de preparación y entrenamiento, y costos. Las dos interrogantes mayores que debe esclarecer la extensión de sangre son el grado de parasitemia existente (se relaciona con el pronóstico) y si la infección es causada por P. falciparum. Entre los datos orientadores del diagnóstico de infección por P. falciparum están la presencia de formas anulares pequeñas con protuberancias de doble cromatina dentro del eritrocito; múltiples anillos infectados en eritrocitos individuales, escasez de trofozoítos y esquizontes en la extensión; el gametocito patognomónico semilunar (o en forma de banana), y la parasitemia que rebasa el 4%. Se practicarán extensiones diariamente para valorar la eficacia de la farmacoterapia. Por lo común se hace el diagnóstico equivocado de P. knowlesi, y se le confunde con las formas menos agresivas de P. malariae porque las dos son idénticas en la imagen de la microscopia corriente; para ser diferenciadas resulta necesaria la reacción en cadena de la polimerasa. Debe asumirse que todo paciente proveniente de Asia con gran número de parásitos semejantes a P. malariae está infectado por P. knowlesi,⁴ hasta que se demuestre lo contrario.

Entre las manifestaciones inespecíficas de estudios de laboratorio están anemia normocítica normocrómica, con signos que sugieren hemólisis, un número total de leucocitos normal o con disminución leve, trombocitopenia, aceleración de la velocidad de eritrosedimentación, aumento de la lactosa deshidrogenasa y pequeñas anormalidades en las funciones de hígado y riñones. Otras anormalidades en los parámetros de estudios de laboratorio incluyen hiponatremia, hipoglucemia y una reacción positiva falsa del VDRL (serológica de sífilis).

Las decisiones terapéuticas se basan en la gravedad de la enfermedad, el agente causal y si el sujeto puede estar infectado por P. falciparum resistente a cloroquina.^2,3,12 En el cuadro 153-6 se resumen los regímenes de tratamiento contra el paludismo. La norma es la farmacoterapia combinada. El diagnóstico y el tratamiento del paludismo muestran diferencias de un país a otro. En países en que la enfermedad es endémica el diagnóstico suele confirmarse solamente sobre bases clínicas y es posible obtener con facilidad algunos fármacos que no se distribuyen en Estados Unidos, como los derivados de artemisinina.

Para la reanimación inicial se necesita a veces oxígeno para combatir la hipoxia; intubación en caso de síndrome de dificultad respiratoria grave o choque séptico y alteraciones del estado psíquico, reposición con soluciones para cubrir pérdidas insensibles o vómitos, soluciones glucosadas por vía IV para tratar la hipoglucemia y otras medidas contra el choque séptico (consúltese el cap. 146, Estado de choque séptico). Es importante no diferir el tratamiento mientras llegan los datos confirmatorios de estudios de laboratorio porque la extensión inicial en busca de P. falciparum puede arrojar resultados falsamente negativos en el primer análisis. En un sujeto inestable (signos vitales anormales, anemia intensa, insuficiencia renal, edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria, coagulación intravascular diseminada, acidosis, ictericia, hemoglobinuria o convulsiones) y que tiene antecedentes que sugieren decididamente la existencia de paludismo, se comenzará a administrar el artesunato (si se dispone de él) o gluconato de quinidina y doxiciclina (cuadros 153-6 y 153-7). En Estados Unidos el fármaco inicial más indicado por vía IV es la quinidina, porque se le puede obtener más fácilmente que la quinina o el artesunato por vías IV (las distribuyen únicamente los CDC) y porque tiene mayor actividad contra P. falciparum en comparación con la quinina por vía IV. La quinina parenteral debe reservarse para personas con gran peligro de presentar cardiotoxicidad o que están en fase de presentarla mientras reciben quinidina IV. Para comenzar el protocolo terapéutico de los CDC con el uso de artesunato en un enfermo de paludismo grave, debe utilizarse la llamada CDC Malaria Hotline: 770-488-7788 (M-F, 9:00 am-5:00 pm, hora del este) o, después de horas de oficina, llamar al 770-488-7100 y solicitar hablar con el Clínico de la Rama de Paludismo de los CDC.¹⁵ El fármaco más indicado contra el paludismo grave según la Organización Mundial de la Salud, es el artesunato por vía IV. El fármaco mencionado tiene eficacia a muy breve plazo y es extraordinariamente potente en todas las fases eritrocíticas. No ocasiona problemas del corazón o hipoglucemia, es eficaz y probablemente mejor que la quinina por vía IV.¹⁶ Es de importancia decisiva el tratamiento inmediato contra el paludismo grave, y la principal limitación del artesunato pudiera ser que no se dispone de él oportunamente (p. ej., se le consigue sólo en alrededor de 1 de cada 20 centros de cuarentena de los CDC). Cuando se utiliza el artesunato (o cualquier derivado de la artemisinina, si ello importa), es necesario combinarlo con otro fármaco de semivida larga (atovacuona-proguanilo, doxiciclina o clindamicina o mefloquina) como consecuencia de su semivida breve y el peligro de que surja resistencia durante el tratamiento con él.

El tratamiento de la infección por P. falciparum por lo común se hace mejor en el hospital, en particular si el nivel de parasitemia rebasa el 3% (5% o más constituye uno de los criterios de infección grave).¹⁷ Salvo que el personal asistencial tenga la certeza de que el paciente no tiene una infección por P. falciparum resistente a cloroquina con base en la exposición geográfica (cuadro 153-1), se emprenderá el tratamiento con una combinación de quinina y doxiciclina o atovacuona-proguanilo (más opciones se señalan en el cuadro 153-6). Si el ataque es poco intenso, cabe emprender el tratamiento oral. Se dejó de usar la pirimetamina-sulfadoxina porque con ella surgió resistencia muy amplia.¹⁷ Cuando está contraindicada la doxiciclina, se puede utilizar clindamicina.

La atovacuona-proguanilo, un fármaco con dosis fijas, también es muy eficaz; tiene índices de cura de al menos 90%.¹⁸ Suele ser tolerada satisfactoriamente y constituye otra opción excelente de tratamiento. Es importante no utilizarla si se le ha administrado como profiláctico y entonces se sospecha que es un producto ineficaz. La atovacuona-proguanilo puede ser más eficaz que la mefloquina.¹⁷ Los nuevos compuestos de artemisinina (como artemisinina, dihidroartemisinina, artemether, artemotil y artesunato) son activos contra cepas de P. falciparum resistentes a quinina.^17,19 En abril de 2009 en Estados Unidos la FDA aprobó una combinación de artemether y lumefantrina en dosis fija 1:6 contra el paludismo agudo sin complicaciones; las seis dosis en cuestión en un régimen que dura tres días tienen una eficacia >95% contra P. falciparum y son toleradas mucho mejor que la quinina y la mefloquina y con ellas se obtienen índices de cura más duraderos.²⁰

La mefloquina suele ser eficaz contra P. falciparum resistente a cloroquina (y las fases eritrocíticas asexuales de otras especies de Plasmodium), sola o combinada con doxiciclinas. No se empleará si se administró como profiláctico o si la persona vuelve de un área en que se ha detectado resistencia a ella. Se advierte una mayor incidencia de reacciones neuropsiquiátricas graves con esta opción terapéutica en casos no complicados de P. falciparum resistente a cloroquina.

La cloroquina es el medicamento más indicado para tratar la infección por P. vivax, P. ovale y P. malariae.¹⁷ Con el tratamiento debe disminuir significativamente el número de parásitos en las primeras 24 a 48 h. Es necesario que tres a cuatro días después de completar el tratamiento no se detecten formas asexuales del plasmodio. Los gametocitos, que son las formas sexuales y que no causan la enfermedad en el hospedador humano, a veces persisten semanas después del tratamiento, pero ello no denota ineficacia terapéutica. La cloroquina no ejerce efecto alguno en los parásitos exoeritrocíticos que pudieran estar inactivos en el hígado, en la infección por P. vivax y P. ovale. Salvo que se aplique tratamiento terminal con primaquina, por lo común se advierten recurrencias clínicas. Es importante no usar la primaquina en individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa porque dicho fármaco puede inducir hemólisis eritrocítica masiva. Tampoco se necesita el tratamiento terminal con ese fármaco en individuos con paludismo por P. falciparum causado por la ausencia de formas asexuales inactivas en el hígado.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

En el cuadro 153-7 se resumen los efectos adversos más comunes y precauciones o contraindicaciones de los fármacos antipalúdicos. A pesar del tratamiento con cloroquina y primaquina puede persistir la recidiva o la infección. Los individuos cuyo cuadro inicial incluye las complicaciones causadas por P. falciparum o que por presentar vómito no toleran fármacos ingeribles, deben recibir los fármacos por vía IV.

Las medidas de sostén son de suma importancia en personas con complicaciones e incluyen la vigilancia hemodinámica minuciosa, la reposición de líquidos, la corrección de anormalidades metabólicas y medidas adicionales de apoyo según se necesiten (como diálisis, ventilación mecánica u otras más). La exanguinotransfusión ha logrado salvar la vida en algunas personas con parasitemia mayor de 10%,²¹ aunque datos de un metaanálisis reciente sugirieron que dicha técnica no generó beneficio significativo en la supervivencia, en comparación con los antipalúdicos solos.²² Es importante comparar los riesgos y los beneficios de la exanguinotransfusión antes de decidir su práctica, por ser un tratamiento controvertido. Los glucocorticoides no brindan beneficio alguno en el paludismo cerebral y no se les utilizará.²³ Otros fármacos complementarios que son dañinos o cuya eficacia no se ha probado incluyen heparina, quelantes de hierro, pentoxifilina y dicloroacetato.¹⁷

La quinina y la quinidina son inductores potentes de la liberación de insulina y pueden causar hipoglucemia intensa (cuadro 153-7). Los cambios repentinos en la orientación, la diaforesis, el temblor, la taquicardia o la ansiedad deben obligar a una medición inmediata de la glucemia y el tratamiento, según lo indiquen los resultados. Los alcaloides de la quina son depresores del miocardio, de tal forma que durante su administración se necesita la vigilancia de la función cardiaca. Se ha notificado en el sureste asiático resistencia completa a la quinina, cuando menos parcial y posible.

Si es posible descartar la infección por P. falciparum, será factible tratar a muchos enfermos fuera del hospital. Se necesita la vigilancia minuciosa que incluya la repetición de las extensiones de sangre. Los individuos con hemólisis grave o los que tienen algún problema médico crónico e intenso (de fondo) pueden mostrar agravamiento por las fiebres altas o la hemólisis y será mejor hospitalizarlos. También se hospitalizará a los lactantes y las embarazadas infectados.

El paludismo se puede evitar en gran medida por el uso de recursos protectores personales y profilaxis apropiada. Los individuos que viajan a zonas palúdicas a menudo no utilizan recursos contra los mosquitos ni ingieren antipalúdicos.^10,24 De los civiles norteamericanos contagiados de paludismo en países extranjeros durante 2007, 68% señalaron que no emprendieron medida profiláctica alguna; de los que sí las emprendieron, 26% indicaron que no habían cumplido con un régimen profiláctico medicamentoso recomendado por los CDC en el área a la cual habían viajado.⁵ También, personas que emigraron a Estados Unidos hace años desde zonas palúdicas pueden suponer falsamente que están inmunes a la enfermedad. Entre el atardecer y el amanecer los viajeros deben permanecer en zonas perfectamente protegidas, utilizar mosquiteros si es necesario, y utilizar ropas de colores claros y mangas largas. Pueden ser muy eficaces los mosquiteros impregnados de insecticidas de efecto perdurable. Durante las horas del atardecer y antes de acostarse la persona deberá usar un nebulizador insecticida que contenga piretro. La permetrina se puede rociar en las ropas para obtener protección adicional y se aplicará a la piel al descubierto un repelente de insectos que contenga N,N-dietil-m-toluamida (DEET, N,N-diethyl-m-toluamide) en concentraciones que no excedan de 35%. Los repelentes a base de DEET son mucho más eficaces que los que no tienen dicha toluamida.^25,26 Existen nuevas presentaciones de DEET con encapsulación en polímeros y de liberación sostenida y con ella se obtiene protección más duradera con menores concentraciones del fármaco activo. La profilaxis apropiada depende del sitio al que el viajero desea acudir. Si es posible la exposición potencial a mosquitos infectados está justificada la profilaxis incluso si el contacto será breve. En el cuadro 153-8 se resumen los agentes terapéuticos más indicados.^3,6 El hecho de no emprender profilaxis medicamentosa apropiada constituye un factor de riesgo grave de que surja una infección letal.²⁷

Por último, incluso con el empleo riguroso de medidas contra mosquitos y profilaxis antipalúdica, la persona puede infectarse de paludismo o la enfermedad puede reaparecer. Están en fase de investigación vacunas dirigidas contra algunos antígenos del plasmodio.²⁸