CAPÍTULO 155: Zoonosis

La Organización Mundial de la Salud define a las zoonosis como las enfermedades y las infecciones transmitidas naturalmente entre los animales vertebrados y humanos. Esta clase amplia de entidades incluye más de 200 enfermedades y síndromes específicos que abarcan una enorme variedad de constelaciones clínicas y de tratamientos médicos.¹ Las zoonosis se transmiten a los humanos por contacto directo con un animal o con un producto animal infectados, por ingestión de agua o productos alimenticios contaminados, por inhalación y por artrópodos vectores.

Es importante incluir a las zoonosis como parte relevante de entidades en el diagnóstico diferencial de cualquier síndrome infeccioso poco preciso que incluya fiebre, cefaleas, mialgias, malestar general y debilidad. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico es difícil. Identificar los factores de riesgo del contagio de una zoonosis permite esclarecer algunos puntos del diagnóstico diferencial. Las ocupaciones y situaciones específicas que incluyen el contacto con animales y algunos cuadros patológicos médicos coexistentes conllevan un mayor riesgo (cuadro 155-1). La exposición a garrapatas entraña un peligro notable de transmisión de zoonosis, en particular rickettsiosis. También el tipo de contacto con animales constituye un factor trascendente. Elementos que conllevan un mayor peligro de padecer una zoonosis son el aliño, el despellejamiento o la manipulación de la piel de animales; el antecedente de mordeduras o excoriaciones infligidas por animales y la ingestión de productos animales o lácteos. La caza de especies menores en matorrales es una actividad con un riesgo especialmente grande. Viajes recientes, particularmente en primavera, verano y comienzos del otoño (hemisferio septentrional), y el antecedente de habitación, especialmente en países o zonas rurales subdesarrollados, constituyen factores adicionales de riesgo. Las zoonosis aparecen en cualquier estación del año, pero en Estados Unidos muchas de ellas ocurren en particular durante la primavera y el verano.

El cuadro inicial de la zoonosis suele ser el de un trastorno febril o infección indiferenciados, como se señala en el cuadro 155-2. La lista incluye sólo algunos de los trastornos más frecuentes de este tipo.

A nivel mundial, más zoonosis son transmitidas por garrapatas que por cualquier otro vector, y las enfermedades por ellas transmitidas deben ser incluidas en el diagnóstico diferencial de cuadros febriles inespecíficos, en particular si surge también una erupción. Muchos de los enfermos no recuerdan haber sido picados por un artrópodo.² Las zoonosis de ese origen tienen una distribución geográfica (cuadro 155-3) y muestran variaciones estacionales cuya máxima incidencia en Estados Unidos se sucede en primavera y verano.

ELIMINACIÓN DE LAS GARRAPATAS

El procedimiento más eficaz para eliminar una garrapata adherida incluye cuatro fases. En primer lugar se aplicará lidocaína viscosa para causar la muerte del parásito y anestesiar el sitio de la picadura. En segundo lugar con pinzas o tenacillas de punta fina se tomará la cabeza del animal y se le elevará suavemente. Otra opción es utilizar un fragmento de sutura fina dispuesto en un nudo alrededor de la garrapata, entre la piel y su cuerpo. Hay que tomar al vector lo más cerca posible de la superficie cutánea y se evitará pinchar o asir el cuerpo del parásito, porque se puede romper y liberar las rickettsias. En tercer lugar se desprenderá la garrapata en su totalidad. Se utilizará disección cortante aunque superficial, según se necesite. Los restos del animal pueden desencadenar una reacción granulomatosa e infección persistente. En cuarto lugar, después de la separación completa de la garrapata se limpiará y desinfectará la superficie cutánea. Guardar el cuerpo del parásito dentro de una bolsa de plástico facilita su identificación y el diagnóstico en caso de que surja enfermedad. No se quemará ni triturará la garrapata. Otros remedios que no deben usarse son gasolina, queroseno, vaselina o esmalte de uñas, pues los intentos pueden agravar la facilidad de que se contagie la infección por regurgitación del vector en el sitio de la picadura y será incompleta su eliminación.

FIEBRE EXANTEMÁTICA (MACULOSA)

La fiebre maculosa o fiebre de las Montañas Rocallosas (RMSF, Rocky Mountain spotted fever) es la más grave de todas las enfermedades transmitidas por garrapatas en Estados Unidos y su frecuencia máxima se observa entre abril y septiembre en ese país. Se ha calculado que el índice de letalidad de RMSF está entre 5 y 10%.² Desde el punto de vista geográfico, más de la mitad de los casos notificados se han localizado en las regiones de la costa atlántica meridional y media y 56% de los casos notificados y corroborados provinieron de cinco estados: Carolina del Norte y Carolina del Sur, Tennessee, Oklahoma y Arkansas.² El microorganismo causal de RMSF es Rickettsia rickettsii, intracelular obligado pleomórfico y sus vectores son las garrapatas de género Dermacentor: D. variabilis y D. andersoni, y sus hospedadores zoonóticos² son los ciervos, los roedores, los caballos, el ganado vacuno, los gatos y los perros.

Manifestaciones clínicas Es difícil diferenciar esta enfermedad de otros cuadros infecciosos y no infecciosos. El clínico depende de los datos epidemiológicos y de la exclusión clínica de otras enfermedades. Los signos y síntomas incipientes de RMSF son fiebre, cefalea, mialgias y malestar general; otros más son linfadenopatía, dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, hepatoesplenomegalia, cefalea, conjuntivitis, confusión, meningismo, insuficiencias renal y respiratoria y miocarditis. El cuadro clásico incluye la tríada de fiebre, erupción y mordedura de garrapata, pero sólo la mitad de los enfermos recuerdan haber sido picados por dicho artrópodo. Las picaduras en cuestión pasan inadvertidas, porque el sitio en que acaecen quizá no sea visible a simple vista para el enfermo; la picadura sea indolora, y el artrópodo pequeñísimo.

La erupción aparece dos a cuatro días después del comienzo de la fiebre, pero en casi 20% de los pacientes no se manifiesta.³ Muchos enfermos no presentan las petequias cuando solicitan por primera vez la atención médica.² La erupción surge en fechas más anteriores en los niños que en los adultos y comienza en la forma de pequeñas máculas eritematosas o de color rosa que palidecen y que más adelante se transforman en petequias; estas lesiones maculopapulosas características comienzan en las manos, los pies, las muñecas y los tobillos, para propagarse en sentido centrípeto y llegar al tronco (consúltese el cap. 245, Trastornos cutáneos generalizados graves). La erupción no es patognomónica y se le observa a veces en otras enfermedades.

Diagnóstico y tratamiento En el suero de fase aguda no se detectan anticuerpos específicos de tipos IgG o IgM; sin embargo, para instrumentar un diagnóstico diferencial y una estrategia terapéutica, puede ser útil practicar una hematimetría completa, una serie integral metabólica y una extensión de sangre periférica.² Como dato adicional, las anormalidades en estudios de laboratorio suelen ser inespecíficas, pero la combinación de neutropenia, trombocitopenia, mayores cifras en los estudios de función hepática e hiponatremia sugieren RMSF, en particular si la enfermedad ha avanzado. El diagnóstico se confirma por un incremento en el título de anticuerpos entre los sueros de fase aguda y de convalecencia; la biopsia de piel con técnica inmunofluorescente o el cultivo, aunque ninguno de ellos es útil para el diagnóstico en la sala de urgencias. El tratamiento preferido en adultos y niños es la doxiciclina (cuadro 155-4). El peligro de manchas estéticamente perceptibles en los dientes al parecer es insignificante si se realiza un solo ciclo de tratamiento. En Estados Unidos la American Academy of Pediatrics y los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan a la doxiciclina como el fármaco más indicado contra todas las rickettsiosis, incluida RMSF, en niños de todas las edades.²

ENFERMEDAD DE LYME

En Estados Unidos la enfermedad de Lyme es la zoonosis más frecuente transmitida por vectores y cada año son notificados unos 25 000 casos.⁴ El microorganismo patógeno es Borrelia burgdorferi, una espiroqueta, y el vector es la garrapata del ciervo Ixodes, conocida también como garrapata de patas negras. La enfermedad de Lyme ha sido notificada en los 48 estados de la zona continental de Estados Unidos. Muchos de los casos se localizan en la zona noreste, la zona superior y media de la costa atlántica y los estados norcentrales, y en los meses de verano se observa la cifra máxima de transmisión. El peligro global de que surja la enfermedad después de la mordedura de garrapata del ciervo es pequeña, y es de 3%, en promedio, en las zonas fuertemente endémicas. Sin embargo, el riesgo de infección es proporcional al tiempo en que la garrapata se alimenta de sangre del hospedador.^5,6 Prácticamente no hay riesgo si la garrapata permanece en el cuerpo del hospedador <72 h y si la permanencia es de 72 h o más, el riesgo de infección es de casi 25%.^5,7

Manifestaciones clínicas La enfermedad de Lyme tiene tres fases. La primera fase suele caracterizarse por eritema crónico migratorio: una placa eritematosa con una zona central peculiar (fig. 155-1), que surge en 60 a 80% de los casos,² en término de dos a 20 días en el sitio de la picadura y es consecuencia de vasculitis. Puede persistir incluso un mes y reaparecer en la fase secundaria de la enfermedad de Lyme. El eritema migratorio no tratado muestra resolución espontánea en un lapso de tres a cuatro semanas.

La segunda fase comienza con la diseminación de la espiroqueta Borrelia y se produce en término de días a seis meses de la infección inicial. Se caracteriza por fiebre, adenopatía, neuropatías, anormalidades cardiacas, problemas artríticos y la aparición de múltiples lesiones anulares en la piel. Estas últimas se observan incluso en la mitad de los sujetos infectados y constituyen el componente más característico de la fase secundaria de la enfermedad.

La manifestación neurológica más común en la fase secundaria de la enfermedad es la aparición de neuritis de pares craneales, muy a menudo parálisis unilateral o bilateral del nervio facial. La parálisis mencionada también se observa junto con la erupción inicial del eritema migratorio. En 15% de los pacientes no tratados se manifiesta la neuroborreliosis y consiste en cefalea periódica, rigidez de cuello, dificultad en los procesos psíquicos, ataxia cerebelosa, mielitis, encefalitis, radiculoneuritis motora o sensitiva, mononeuritis múltiple y parálisis facial.⁶ Otra complicación es la artritis oligoarticular asimétrica de grandes articulaciones, con predilección por las rodillas. Frecuentemente se observan ataques breves de la artritis recién mencionada en una persona no tratada que está en la fase secundaria de la enfermedad. Los ataques, de manera característica, están separados por intervalos (meses) de remisión.⁷ En 8% de los enfermos aparecen anormalidades cardiacas, que asumen la forma de grados diversos de bloqueo auriculoventricular que a veces obliga a la colocación de un marcapasos temporal para estabilización. Como aspecto adicional, la miopericarditis puede ser también una manifestación notoria en el cuadro inicial.

La fase terciaria aparece años después de la infección inicial y se caracteriza por artritis crónica, miocarditis, encefalopatía subaguda, polineuropatía axónica y leucoencefalopatía.⁶ Las formas neurológicas crónicas avanzadas de la enfermedad de Lyme persisten >10 años.⁷

Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico es clínico, aunque se puede confirmar por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polimerase chain reaction), inmunoanálisis por fluorescencia polivalente o método Western de inmunotransferencia.⁶ Es difícil cultivar B. burgdorferi. El tratamiento de la fase primaria y, en cierta medida, de la fase secundaria, incluye doxiciclina, amoxicilina, cefuroxima, ceftriaxona o eritromicina (cuadro 155-4). En algún momento se distribuyó en el comercio una vacuna, pero fue retirada de él en febrero de 2002 por el fabricante, ante su poca demanda.⁸

Las medidas profilácticas en caso de una mordedura de garrapata se pueden sugerir sólo en circunstancias particulares, pues únicamente 3%, en promedio, de las mordeduras transmiten la enfermedad y porque la antibioticoterapia profiláctica puede deprimir la respuesta inmunitaria del trastorno.⁹ Entre las consideraciones recomendadas para la profilaxis están tratar la mordeduras de garrapata del ciervo en zonas en que es altamente endémica la enfermedad de Lyme, tratar las ninfas de la garrapata cuando están, como mínimo, ingurgitadas con sangre y emprender el tratamiento si la garrapata ha estado adherida >72 h.⁸ La enfermedad de Lyme se puede evitar con una sola dosis de 200 mg de doxiciclina administrada en término de 72 h de haber ocurrido la mordedura de la garrapata del ciervo.⁹ Prácticamente 33% de los pacientes que reciben la dosis única de dicho antibiótico terminarán por mostrar náusea y vómito.¹⁰

EHRLICHIOSIS

La ehrlichiosis es un grupo de zoonosis causadas por miembros del género Ehrlichia, bacterias que son cocobacilos pleomórficos gramnegativos que infectan los leucocitos circulantes.² La infección generada por E. chaffeensis o E. ewingii también recibe el nombre de ehrlichiosis monocítica humana. El vector es la garrapata texana Amblyomma americanum. El principal animal que sirve de reservorio en Estados Unidos es el venado de cola blanca en la zona sureste de dicho país.

Las manifestaciones por lo común surgen en término de 10 a 14 días de la mordedura de la garrapata.² Entre ellas están fiebre, cefalea, malestar general, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal y artralgia. Al evolucionar el trastorno, un corto número de enfermos termina por presentar complicaciones graves como insuficiencia renal y respiratoria, y encefalitis. La fase aguda del trastorno dura <4 semanas y la mayor parte de los enfermos se recupera y comienza su fase de convalecencia. En estudios de laboratorio se demuestran leucocitopenia, trombocitopenia e incremento del nivel de las enzimas hepáticas. El diagnóstico se funda en los hallazgos clínicos, pero se confirma por el incremento en el título de anticuerpos en las fases aguda y de convalecencia. El tratamiento incluye doxiciclina en adultos y niños (cuadro 155-4).

ANAPLASMOSIS

La anaplasmosis es una enfermedad transmitida por artrópodos causada por Anaplasma phagocytophilum.¹¹ Entre los términos antiguos para calificarla estaban ehrlichiosis granulocítica humana y anaplasmosis granulocítica humana. La vectora es la garrapata de patas negras Ixodes scapularis y se sabe que las fases de ninfa y adulta transmiten la enfermedad (las garrapatas Ixodes también transmiten la enfermedad de Lyme). Los animales que sirven de reservorio son los ciervos, los alces y los roedores y el trastorno prevalece en las zonas noreste, costa atlántica, zona media y superior, estados norcentrales y norte de California en Estados Unidos. La frecuencia máxima de transmisión se observa en el verano. Las manifestaciones aparecen en término de tres semanas de la picadura. Los signos y síntomas son inespecíficos, similares a los de la ehrlichiosis o la influenza: fiebre, escalofríos, cefalea y mialgias. Los datos de estudios de laboratorio son inespecíficos pero suelen incluir leucocitopenia, trombocitopenia y aumento de la concentración de enzimas hepáticas. El diagnóstico se hace sobre bases clínicas y se confirma por el estudio serológico en fase aguda y de convalecencia además de PCR, para detectar la presencia de anaplasmosis. El tratamiento incluye doxiciclina (cuadro 155-4).

FIEBRE RECURRENTE TRANSMITIDA POR GARRAPATAS

La fiebre recurrente es causada por Borrelia, espiroquetas, y sus vectores son las garrapatas Ornithodoros o blandas y los principales animales que sirven de reservorio son los roedores salvajes.¹² A menudo, el cuadro inicial incluye una erupción o una escara prurítica en el sitio de la mordedura. Antes que surjan fiebre, escalofríos, cefalalgia, mialgias, artralgias, dolor abdominal y malestar general, hay un periodo promedio de incubación de siete días. De manera característica, los episodios de fiebre se intercalan con periodos afebriles. Los datos típicos de estudios de laboratorio son la leucocitosis y la trombocitopenia. El diagnóstico se confirma por la identificación de espiroquetas con microscopio de campo oscuro, en extensiones de sangre periférica teñidas con colorante de Wright-Giemsa.¹² En Estados Unidos se sabe que cada año se producen unos 25 casos de fiebre recurrente por garrapatas. El tratamiento en adultos y niños incluye doxiciclina o eritromicina y, como alternativa, cloranfenicol (cuadro 155-4).

FIEBRE POR GARRAPATAS DE COLORADO

Es causada por el virus de RNA del género Coltivirus de la familia Reoviridae.¹³ El principal vector es la garrapata de la madera D. andersoni y los animales reservorios son ciervos, marmotas y puercoespines. La enfermedad es endémica en las zonas montañosas del occidente de Estados Unidos, que tienen más de 4 000 pies sobre el nivel del mar (1 300 m), pero cada año son notificados sólo unos 300 casos. El periodo de incubación es de tres a siete días y el comienzo del trastorno se caracteriza por fiebre, escalofríos, cefaleas, mialgias y fotofobia. Pueden aparecer máculas o petequias. Las complicaciones son raras. El diagnóstico más bien se basa en los signos clínicos y las características geográficas. El tratamiento incluye medidas de sostén.

TULAREMIA

La tularemia, que ha sido caracterizada como una “enfermedad de roedores similar a la peste”,¹⁴ es un cuadro causado por un cocobacilo no móvil gramnegativo, Francisella tularensis. Los animales vectores son las garrapatas de la especie Dermacentor y Amblyomma y los reservorios zoonóticos principales son los conejos, las liebres y los ciervos.¹⁵ La tularemia se contrae por medio de las picaduras de las garrapatas o heridas abiertas, en tanto se aliña un animal hospedador infectado. El cuadro inicial depende del mecanismo de inoculación, y las formas clínicas son llamadas ulceroganglionar y ganglionar (en ocasiones se les denomina ulceroglandular y glandular), tifoídica, neumónica y oculoorofaríngea. La forma ulceroganglionar es la más común y se caracteriza por una úlcera en el sitio de la picadura de la garrapata y una adenopatía regional dolorosa. La forma ganglionar comprende la adenopatía dolorosa sin úlceras. La forma tifoídica comprende fiebre, escalofríos, cefalea y dolor abdominal. La forma oculoorofaríngea y la neumónica son resultado del depósito en los ojos o la inhalación de F. tularensis. Los datos de estudios de laboratorio son inespecíficos y el diagnóstico se confirma por cultivo y por enzimoinmunoanálisis de absorción o ELISA.¹⁵ El tratamiento de adultos y niños incluye estreptomicina o gentamicina, algunos otros fármacos por utilizar son doxiciclina, cloranfenicol o ciprofloxacina¹⁶ (cuadro 155-4).

BABESIOSIS

La babesiosis es un trastorno similar al paludismo transmitido por garrapatas y los agentes etiológicos son los protozoos parásitos Babesia microti y B. equi.¹⁷ Los principales animales que sirven de reservorio son algunos mamíferos domesticados, roedores y ciervos. Los principales vectores son las garrapatas Ixodes. Se ha dicho que en la transmisión de la babesiosis participan las transfusiones de sangre.¹⁷ Desde el punto de vista clínico el cuadro inicial, que comprende malestar generalizado, anorexia, fiebre y escalofríos, a veces evoluciona y llega a otro de diaforesis intermitente, mialgias, cefalea y anemia hemolítica. Entre los factores de riesgo están la esplenectomía y la inmunodepresión. Los datos de estudios de laboratorio señalan hemólisis, disfunción hepática, anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal. En promedio, 20% de los sujetos con babesiosis también están infectados de enfermedad de Lyme.¹⁸ El diagnóstico se confirma al detectar las formas anulares intraeritrocíticas en la extensión de sangre periférica teñida con colorante de Giemsa, aunque aparecen resultados negativos falsos cuando son pocos los parásitos. El tratamiento típicamente dura siete a 10 días con atovacuona y además azitromicina o clindamicina, a las que se agrega quinina en enfermos en grave estado (cuadro 155-4).

La encefalitis zoonótica muy a menudo es una infección por arbovirus, de transmisión hematógena por parte de un artrópodo o un insecto vector, como paso ulterior a la afectación de un animal hospedador.¹⁹ Se conocen 17 arbovirus diferentes que originan la encefalitis mencionada en Estados Unidos y Canadá. Aún más, la enfermedad también se detecta en infecciones zoonóticas no virales causadas por Bartonella henselae, Brucella canis, borreliosis, Coxiella burnetii, especies de Ehrlichia, listeriosis, leptospirosis, enfermedad de Lyme, RMSF, psitacosis y toxoplasmosis.¹⁹

Frecuentemente el vector es un mosquito o una garrapata y el hospedador animal un ave o un mamífero pequeño. La única excepción es la rabia (consúltese el cap. 152, Rabia), en la cual el virus se desplaza por las fibras de nervios periféricos después de ser inoculado por la mordedura de un animal infectado.

Las manifestaciones clínicas iniciales son inespecíficas: malestar general, mialgias y fiebre y después de ellas surge cefalea y un deterioro repentino del estado psíquico. Los datos de la CT de la cabeza suelen ser normales. El líquido cefalorraquídeo (LCR) suele mostrar anormalidades, entre ellas un incremento leve de la presión de abertura, concentración normal de proteínas o un poco mayor, concentraciones normales de glucosa y predominio de linfocitos. Los trazos del electroencefalograma son anormales y hay lentificación bilateral difusa, interrumpida por actividad ahusada ocasional. Los cultivos del LCR en busca de virus suelen ser estériles y rara vez en dicho líquido se aísla el agente infeccioso. Cabe recurrir a ELISA del suero para detectar muchas de las infecciones por arbovirus que causan encefalitis. El tratamiento incluye medidas de sostén y se dirige a disminuir la hipertensión intracraneal. En el diagnóstico diferencial hay que incluir las causas tratables de la encefalitis, como la infección por herpes simple o la varicela.

ENCEFALITIS POR VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL

La partícula mencionada es un arbovirus que origina un cuadro similar a la gripe, la llamada “fiebre del Nilo occidental” o encefalitis. Mosquitos infectados transmiten el virus a los humanos y a otros animales, en sus picaduras. El tratamiento de la encefalitis por el virus en cuestión incluye medidas de sostén únicamente²⁰ (cuadro 155-5; consúltese el capítulo. 148, Infecciones virales diseminadas).

La meningitis zoonótica es causada por brucelosis, listeriosis, peste, salmonelosis, tularemia, leptospirosis, enfermedad de Lyme, ehrlichiosis, fiebre Q, RMSF o psitacosis. El líquido cefalorraquídeo casi siempre es anormal y en él se advierte un incremento moderado en la presión de abertura, la concentración de proteínas es normal o un poco mayor, las concentraciones de glucosa son normales y hay un predominio de linfocitos. El tratamiento se orienta al microorganismo específico identificado por cultivo en el LCR. Sin embargo, hay que emprender inmediatamente la protección con antibioticoterapia sobre bases empíricas en todo caso sospechado de meningitis, en un intento de disminuir la mortalidad y la morbilidad (consúltese el cap. 168, Infecciones del sistema nervioso central y médula espinal).

Las infecciones de esta categoría se dividen en las de la zona alta de las vías respiratorias (faringitis) y las de la zona baja de las mismas (neumonía).

INFECCIONES ZOONÓTICAS DE LA ZONA ALTA DE VÍAS RESPIRATORIAS

La faringitis estreptocócica recurrente corroborada por cultivo en un miembro del círculo familiar puede provenir de un animal, a menudo de una mascota casera.^21,22 Para la erradicación completa de esta forma de faringitis en un círculo familiar se necesita a veces someter a la mascota y a miembros de la familia a un ciclo con antimicrobianos antiestreptocócicos.

La faringitis exudativa duradera despierta la sospecha de que tenga un origen zoonótico o atípico, particularmente si la faringitis en cuestión incluye síntomas de orden general y leucocitosis, y que sea resistente al tratamiento antiestreptocócico corriente. Los perros y los animales de granja domesticados pueden ser el punto de partida para especies de Streptococcus, Corynebacterium ulcerans, especies de Yersinia y estomatitis vesiculosa viral. Todas estas zoonosis pueden tener como manifestación inicial faringitis exudativa. Animales no domesticados también pueden originar la faringitis exudativa, como resultado de infección por especies de Bordetella, F. tularensis, Streptobacillus moniliformis y Y. pestis. Las aves domésticas (mascotas) y las salvajes tienen en su cuerpo Chlamydophila psittaci que puede causar una faringitis exudativa atípica en seres humanos.

INFECCIONES ZOONÓTICAS DE LA ZONA BAJA DE VÍAS RESPIRATORIAS

El cuadro inicial de la neumonía zoonótica incluye el de una inflamación atípica de origen comunitario, de los pulmones, con síntomas de orden general. Muy a menudo el cuadro mencionado incluye tos productiva o no productiva, fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias y una erupción inespecífica. Las manifestaciones evolucionan con gran rapidez. La anamnesis detallada es un instrumento importante para sospechar e identificar la neumonía de este tipo. Se necesita indagar lo referente a exposición a animales, ocupación y viajes recientes. Se pensará en la neumonía zoonótica como un cuadro que corresponde a la neumonía de origen comunitario, por gramnegativos, y en el caso de neumonía atípica, con síntomas de orden general²¹ (cuadro 155-6).

Carbunco El carbunco por inhalación (Bacillus anthracis) se contagia muy a menudo con la manipulación de pellejos de animales o lana virgen importados, y suele ser letal. Es una mediastinitis sin afectación alveolar y no constituye una neumonía verdadera. Las primeras manifestaciones incluyen un cuadro similar a gripe, que evoluciona y llega a la insuficiencia respiratoria en tres a cuatro días, con edema mediastínico e hiliar intenso. Es posible utilizar la vacuna contra el carbunco más bien en grupos con alto riesgo de exposición a las esporas de B. anthracis en aerosol: personal militar y trabajadores de laboratorio.^23,24 El protocolo para vacunación contra la enfermedad consiste en cinco inyecciones intramusculares los días 0, semana 4, mes 6, mes 12 y mes 18. Las reacciones locales mínimas, que incluyen dolor a la palpación y rubor en el sitio de inyección, se observan en 30% de personas que reciben la vacuna. Son raras las reacciones graves y las de índole general se detectan en menos de 0.2% de las personas vacunadas. En la profilaxis después de exposición se utiliza un ciclo de 60 días de antibioticoterapia en combinación con otro ciclo a base de tres vacunas y es muy eficaz en ese sentido.²⁵

Brucelosis La entidad mencionada (causada por especies de Brucella) aparece muy a menudo por el consumo de productos lácteos no pasteurizados. Otro mecanismo de contagio es el de trabajadores de mataderos expuestos a aerosoles que contienen bacterias de Brucella.²⁶ En lo que se refiere a la forma de brucelosis por inhalación, el cuadro inicial incluye infección de vías respiratorias altas con tos, ronquera y sibilancias. En forma típica en las radiografías se identifica linfadenomegalia peritraqueal e hiliar. Pocas veces se detectan infiltrados o consolidación pulmonar. En los casos de la resolución de vieja fecha, entre los datos característicos están la presencia de granulomas y ganglios linfáticos calcificados. El tratamiento eficaz incluye la combinación de doxiciclina con rifampicina, pero su duración recomendada es de seis semanas para evitar la reaparición del trastorno^26,27 (cuadro 155-5).

Psitacosis La enfermedad mencionada (fiebre o enfermedad de los loros, u ornitosis) es causada por Chlamydophila psittaci (anteriormente Chlamydia psittaci), microorganismo que afecta frecuentemente muchos pájaros y aves domesticadas. Las personas contraen la infección por inhalación de polvo de las heces secas de los animales, polvo de plumas, o secreciones de vías respiratorias en aerosol de las aves. El trastorno se caracteriza por un periodo de incubación de cinco a 14 días seguido de otro cuadro de comienzo repentino y comprende fiebre, escalofríos, cefalalgia, mialgias y malestar generalizado. La neumonía es atípica y surge tos seca (no productiva) e infiltrados lobares o intersticiales detectados en las radiografías de tórax. Entre las manifestaciones extrapulmonares están las de corazón, sistema nervioso central, hígado, bazo y riñones. Las tetraciclinas son los fármacos más indicados para el tratamiento, y muchos sujetos mejoran con la ingestión de 100 mg de doxiciclina administrados dos veces al día o 500 mg de clorhidrato de tetraciclina, administrados cuatro veces al día²⁸ (cuadro 155-5).

Fiebre Q La fiebre en cuestión (C. burnetii) es una rickettsiosis que se adquiere por la inhalación de aerosol y no por intervención de un artrópodo vector. La fiebre Q es común en animales domesticados de granja en Estados Unidos y el microorganismo se propaga en la orina, productos del parto y heces; es muy resistente a la degradación ambiental. Los lotes de alimentos suelen estar contaminados por C. burnetii. El trastorno cede por sí solo y muestra manifestaciones pulmonares y extrapulmonares variables. Además de los infiltrados pulmonares se observan pericarditis, miocarditis y endocarditis, así como hepatitis granulomatosa.²⁹ La doxiciclina es el fármaco más indicado contra la fiebre Q aguda y es más eficaz si su uso se comienza en término de los primeros tres días de la enfermedad. Habrá que comenzarlo de nuevo si reaparece la enfermedad³⁰ (cuadro 155-5).

Pasteurelosis La enfermedad mencionada causada por Pasteurella multocida es endémica y el microorganismo es parte de la flora normal de las fauces de los gatos y muchos perros.²⁸ Suele acompañarse de celulitis necrosante por mordeduras, bronquitis, bronconeumonía y derrames pleurales supurados como consecuencia de la infección de pulmones. Los fármacos contra ella incluyen amoxiciclina-clavulanato, tetraciclina, penicilina y una cefalosporina de tercera generación^29,30 (cuadro 155-5).

Melioidosis El trastorno en cuestión es una entidad que puede ser grave y es causada por la bacteria saprófita gramnegativa Burkholderia pseudomallei (anteriormente Pseudomonas pseudomallei). Muy frecuentemente el trastorno se manifiesta en la forma de neumonía, con septicemia o sin ella, pero la melioidosis también origina abscesos, particularmente en la piel y las partes blandas. Los fármacos más indicados son doxiciclina o trimetoprim-sulfametoxazol, pero estudios en humanos no han definido claramente la duración óptima del tratamiento y su eficacia³¹ (cuadro 155-5).

Fiebre maculosa de las Montañas Rocallosas (RMSF) Es causada por R. rickettsii; origina vasculitis de capilares pulmonares y bronquiolitis acompañante.^9,32 A menudo aparece tos seca (no productiva). Los signos en las radiografías de tórax varían desde la trama normal hasta otra que incluye infiltrados intersticiales difusos y derrames pleurales (cuadro 155-4). La neumonía bacteriana secundaria suele aparecer después de la neumonía por rickettsias.³²

Peste pulmonar La peste (forma pulmonar) causada por Yersinia pestis es un trastorno endémico en Estados Unidos; a menudo son afectadas ardillas de las rocas y roedores campestres de la zona suroccidental de Estados Unidos. Los gatos también pueden portar el microorganismo de la peste y el principal vector es la pulga de los roedores. Los seres humanos y las mascotas caseras pueden infectarse si son picadas por una pulga infectada. A menudo aparece una escara en el sitio de la picadura, y después aparece un bubón, que es un ganglio linfático proximal agrandado y supurado. Después de la formación del bubón surge septicemia y neumonía por propagación hematógena. La forma neumónica es muy contagiosa y se transmite por aerosoles de secreciones de vías respiratorias.³³ Si no se emprende tratamiento intensivo, la enfermedad puede causar la muerte a breve plazo. Es necesario iniciar el tratamiento en término de 24 h, con doxiciclina o ciprofloxacina como fármacos más indicados y, como alternativa, la gentamicina³⁴ (cuadro 155-5).

Influenza Los virus de dicha enfermedad ocasionan neumonía zoonótica. Los tipos de influenza A, B y C infectan seres humanos, pero las infecciones de animales se limitan al de tipo A.³⁵ Se piensa que los animales reservorios de la influenza de tipo A son las aves acuáticas migratorias. Los caballos y los mamíferos marinos también actúan como reservorios del virus zoonótico. La influenza se transmite de una especie a otra como sería entre los cerdos y las personas.³⁵ Las variaciones antigénicas mayores de RNA viral a menudo causan, junto con el reservorio zoonótico, las pandemias de influenza poco frecuentes en seres humanos. A diferencia de ello, las variaciones antigénicas menores de las proteínas de la superficie viral, que son hemaglutinina y neuraminidasa, originan las epidemias de influenza anuales. Las estrategias de tratamiento antiviral dependen de los perfiles de resistencia. Las medidas en cuestión dependen de la actividad de la influenza en la comunidad y la identificación de personas expuestas a un gran peligro de mostrar enfermedad grave.

Virus Hanta Partícula viral identificada en 1977; origina una zoonosis. El agente etiológico identificado en Estados Unidos es el llamado virus Sin Nombre que pertenece a la familia Bunyaviridae. Hasta la fecha se han detectado como mínimo 10 serotipos característicos, cada uno con un roedor específico que actúa como vector, distribución geográfica propia y manifestaciones clínicas.^35,36 El ratón Peromyscus maniculatus es el principal vector en el suroeste de Estados Unidos.^36-38 Los roedores infectados excretan virus Hanta en sus heces, orina y saliva. El ser humano se infecta al inhalar partículas de heces secas, con el contacto con la orina, o con la mordedura de un roedor. La mayor parte de los serotipos de los virus Hanta muestra predilección por el riñón y el cuadro inicial más común a nivel mundial es la insuficiencia renal aguda que también se acompaña de trombocitopenia, anormalidades de los ojos y un cuadro similar al de la gripe. En Estados Unidos el cuadro inicial de la zoonosis es el síndrome pulmonar por virus Hanta^36,37 que comprende un pródromo inicial similar a la gripe que dura tres o cuatro días, para seguir después con alteraciones como edema pulmonar, hipoxia, hipotensión, taquicardia y acidosis metabólica. Frecuentemente se observan mareo, náusea, vómito, ausencia de tos y trombocitopenia y son datos útiles para diferenciar el síndrome pulmonar por virus Hanta respecto del síndrome de dificultad respiratoria aguda, la neumonía bacteriana y la neumonía de la influenza. El síndrome pulmonar por virus Hanta conlleva una mortalidad altísima de 50 a 70%. El diagnóstico se confirma por técnicas de inmunofluorescencia o de transferencia inmunitaria. El tratamiento comprende medidas de sostén y tal vez el empleo de ribavirina en solución por inhalación.^36,37

Muchos de los parásitos, bacterias y virus que ocasionan la gastroenteritis comparten una fuente zoonótica, además de la humana. En la valoración de personas con sospecha de gastroenteritis, es de enorme importancia la información respecto a antecedentes de viajes y contactos con animales. Factores importantes para identificar el origen zoonótico incluyen la exposición ocupacional a ganado vacuno y equino, aves de corral, ovejas, cerdos o reptiles, e incluso la exposición a una mascota casera. Se sabe que en particular los perros tienen un índice de portadores de Giardia lamblia de 40% y de enteropatógenos bacterianos como las especies de Salmonella y de Yersinia de 30%.³⁹

GASTROENTERITIS ZOONÓTICA

El cuadro inicial del trastorno mencionado incluye fiebre, cefalea y dolor abdominal que suele estar localizado en el cuadrante inferior derecho. Los enfermos pueden tener diarrea o estreñimiento. Los datos de estudios de laboratorio pueden consistir en anormalidades de electrólitos y acidobásicas si la diarrea es intensa. La leucocitosis a veces surge en caso de que se haya producido invasión intersticial y la eosinofilia es un signo frecuente en caso de parasitosis intestinales. Muchos casos de gastroenteritis zoonótica ceden por sí solos y únicamente necesitan hidratación. Sin embargo, algunos patógenos específicos necesitan tratamiento particularizado (cuadro 155-7).

HEPATITIS E

El virus de la hepatitis E (HEV) es una partícula sin cubierta de 27 a 34 nm con un genoma de RNA monocatenario. Su distribución es global y se caracteriza por un medio de transmisión zoonótica y de otro tipo.⁴⁰ La enfermedad se transmite por cuatro vías corroboradas: agua, consumo de carne cruda o mal cocida de animales salvajes infectados; transmisión parenteral y transmisión vertical de la madre a su hijo. Se sospecha que el trastorno tiene origen zoonótico al provenir de jabalíes, ciervos y cerdos domésticos, ganado vacuno, bovino y caprino, así como patos. Los cerdos domésticos son particularmente susceptibles de portar el HEV y constituyen una fuente importante de exposición a los seres humanos particularmente en Japón. Muchas de las infecciones en las personas son asintomáticas.⁴¹ Los síntomas típicos de HEV son muy similares a los de la hepatitis A, e incluyen ictericia, coluria, hepatomegalia, mayores cifras de estudios de función hepática, dolor abdominal, náusea, vómito y fiebre. El HEV es una infección muy grave en la embarazada y conlleva un índice elevado de mortalidad para la gestante y el feto. La infección crónica por HEV origina hepatitis crónica y cirrosis entre quienes reciben un órgano en trasplante. Para facilitar el diagnóstico se han elaborado las técnicas PCR y ELISA. El tratamiento incluye más bien medidas de sostén, aunque se sabe que la vacuna está en la fase final de obtención.⁴¹

Los signos dermatológicos son frecuentes en las infecciones zoonóticas, porque la dermis suele ser el sitio de inoculación y puede presentar signos focales. Las infecciones más comunes de la piel, como impétigo, ectima y celulitis pueden ser transmitidas por animales y las infestaciones de humanos también serlo, con artrópodos y piojos. Las dermatofitosis por Tinea verrucosum y Microsporum canis comprenden la mayor parte de las zoonosis por dermatofitos, y M. canis abarca 15% de todas las dermatofitosis de humanos.⁴² Las lesiones chancriformes (úlceras en el sitio de inoculación) son consecuencia de la infección zoonótica de origen bacteriano, micobacteriano, micótico o viral.

DERMATOSIS ZOONÓTICAS POR BACTERIAS

Las lesiones zoonóticas de tipo chancriforme por bacterias de mayor importancia son el carbunco (causado por B. anthracis); la linforreticulosis benigna (por B. henselae); el erisipeloide (causado por Erysipelothrix rhusiopathiae), la tularemia (F. tularensis), la listeriosis (por Listeria monocytogenes), la infección por Mycobacterium marinum y el muermo (por P. mallei).^40,42 La mayor parte de estas infecciones zoonóticas chancriformes aparecen en trabajadores que se ocupan de todo tipo de ganado, rancheros con ganado vacuno, veterinarios, trabajadores de establos, domadores de caballos, trabajadores de rastros y al cuidado de aves de corral y granjeros. La infección zoonótica de tipo micótico más importante es la causada más bien por Blastomyces dermatitidis (blastomicosis cutánea) y por Sporothrix schenckii (esporotricosis). Los propietarios de perros y gatos, junto con los veterinarios, son los expuestos al mayor riesgo de contraer estas dos zoonosis micóticas.⁴² Todas las infecciones zoonóticas chancriformes muy a menudo se manifiestan en el sitio de la inoculación, a menudo las manos o los antebrazos.

CARBUNCO CUTÁNEO

Una entidad particular importante es el carbunco cutáneo (fig. 155-2), conocido también como enfermedad de los cardadores de lana que comprende 95% de todas las infecciones por carbunco. La variante cutánea es más frecuente en sociedades que dependen y que están en íntima cercanía con diversos tipos de ganado y también las que se basan en la agricultura. Las manos y los dedos de ellas son las zonas corporales infectadas con mayor frecuencia pero también puede haber afectación de brazos, miembros pélvicos y pies. Las esporas del carbunco se depositan en una herida cutánea y en cuestión de uno a cinco días aparece en el sitio del inóculo una mácula pruriginosa, misma que evoluciona hasta llegar a la úlcera, con muchas vesículas serosanguinolentas. Las vesículas contienen el bacilo del carbunco y son infectantes. El diagnóstico suele corroborarse por la tinción de Gram o el cultivo de líquido de las vesículas. Finalmente la úlcera evoluciona hasta llegar a una escara negra indolora que se desprende en término de dos semanas. La protección con antibióticos es igual a la que se hace en el carbunco pulmonar o sistémico (cuadro 155-6), pero no modifica la evolución del carbunco cutáneo hasta la forma generalizada.

DERMATOSIS ZOONÓTICAS POR VIRUS

Las dermatosis zoonóticas por virus incluyen las causadas por especies de Vaccinia(variolovacuna); especies de Paravaccinia (seudovariolovacuna) y estomatitis papulosa bovina. Las zoonosis virales cutáneas comentadas suelen aparecer en las manos y antebrazos de personas que están en íntimo contacto con ganado bovino, ovino, caprino o equino. Las zoonosis sistémicas se acompañan de manifestaciones en la piel, por lo común maculopápulas generalizadas, situación que es frecuente en la bartonelosis, la coriomeningitis linfocítica, la fiebre por garrapatas de Colorado, la leptospirosis, la psitacosis y la rickettsiosis. Sin embargo, las maculopápulas que surgen en casi todas las infecciones zoonóticas son inespecíficas y no facilitan el diagnóstico. Las entidades zoonóticas con manifestaciones específicas de la piel que facilitan el diagnóstico son las infecciones por especies de Aeromonas, la enfermedad de Lyme, RMSF, las especies de Vibrio y las fiebres hemorrágicas por virus (cuadro 155-8).

Se han identificado >30 enfermedades importantes de seres humanos que provienen del contagio de mascotas caseras.⁴³ Los perros y los gatos son las dos mascotas más comunes en Estados Unidos y de ellos proviene la mayor parte de las infecciones zoonóticas. Una fracción pequeña de esta categoría de trastornos en Estados Unidos^43,44 (cuadro 155-9) es transmitida por roedores pequeños, pájaros en cautiverio, reptiles y peces de acuario. Los propietarios de mascotas suelen estar en contacto íntimo con los animales, pero las zoonosis que de éstos provienen son raras y a menudo pasan inadvertidas. Sin embargo, tales infecciones tienen orígenes muy diversos e incluyen parasitosis, infecciones bacterianas, rickettsiosis y micosis.

HELMINTOS (VERMES)

Incluso la mitad de los canes domésticos están infectados, al menos, con un parásito intestinal, y 15% de los perros adultos excretan activamente Toxocara canis, que es el parásito de toxocarosis y de la toxocarosis visceral.^39,44 A pesar de su prevalencia en perros, la toxocarosis de seres humanos pocas veces se diagnostica, tal vez porque a menudo es un trastorno subclínico. De manera típica, el único signo de la infección es la eosinofilia. Los niños pueden mostrar fiebre, tos y alguna erupción inespecífica y retraso del crecimiento. En raras ocasiones se observan infiltrados en pulmones, hepatoesplenomegalia y convulsiones. El diagnóstico se confirma por la biopsia de tejido infectado o por ELISA. El tratamiento en la persona sintomática consiste en albendazol o mebendazol (cuadro 155-5). Los corticoesteroides se pueden utilizar para erradicar el componente alérgico.

Otros parásitos intestinales que pueden transmitirse a las personas desde mascotas caseras incluyen Ancylostoma caninum (anquilostomosis cutánea), Echinococcus granulosus (equinococosis) y Dipylidium caninum (dipilodiosis o teniosis de perros y gatos).^43,44 La larva migratoria cutánea suele ser una erupción serpiginosa, eritematosa, pruriginosa que cede por sí sola, causada por la migración de las larvas por la piel, y suele adquirirse por tierra contaminada por heces. El tiabendazol tópico o ingerido es eficaz para abreviar la evolución de la enfermedad.^42,44 Los perros y otros carnívoros son los hospedadores definitivos de E. granulosus, pero la equinococosis es más frecuente en zonas de cría de ganado bovino y ovino. Dichas zoonosis afectan múltiples órganos y sistemas: hígado, pulmones, músculos, huesos, riñones y cerebro. En forma típica se advierte un quiste uniloculado que contiene múltiples larvas que con el tiempo aumentan de tamaño. El diagnóstico y el tratamiento por lo común se confirman en el momento de la extirpación quirúrgica. La aspiración del quiste está contraindicada porque al derramarse el líquido del mismo puede propagar la infección y ocasionar una reacción anafiláctica.

Dipilidiosis La dipilidiosis causada por la tenia de perros y gatos tiene distribución mundial; la infección de seres humanos es rara pero, cuando ocurre, lo hace más en niños y se manifiesta inicialmente con inespecificidad con diarrea y prurito anal. A veces los proglótidos en forma de pepino se identifican en las heces de los niños. El tratamiento incluye prazicuantel o niclosamida⁴⁴ (cuadro 155-5).

PROTOZOOS

Toxoplasmosis Los gatos son los hospedadores del protozoo intracelular Toxoplasma gondii que causa toxoplasmosis. La toxoplasmosis en seres humanos se adquiere por tres mecanismos: al ingerir carne cruda o mal cocida, en particular la de cerdo o carnero, que contenga los quistes de Toxoplasma; por ingestión de los ovocitos de las heces de gatos y animales salvajes, y por vía transplacentaria.^43,44 Esta última forma de transmisión puede originar anormalidades congénitas como retinocoroiditis, hidrocefalia, hepatoesplenomegalia y trombocitopenia en 10% de los niños infectados. La mayor parte de los productos infectados por vía transplacentaria con toxoplasmosis no presentan anormalidades graves. Sin embargo, las embarazadas deben limitar su contacto a sólo gatos caseros y limpios y evitar la exposición a sus heces. El trofozoíto enquistado se reactiva en un hospedador previamente infectado si éste muestra disminución de sus defensas inmunitarias. El tratamiento incluye pirimetamina (25 a 100 mg/día ingeridos durante tres a cuatro semanas), a la que se agrega sulfadiazina (1.0 a 1.5 g ingeridos cuatro veces al día durante tres a cuatro semanas) y ácido folínico.^44,45

ZOONOSIS BACTERIANAS

Las zoonosis bacterianas provenientes de mascotas caseras incluyen (aunque no exclusivamente) brucelosis, leptospirosis, salmonelosis y campilobacterosis.

Brucelosis La brucelosis (B. canis) es una infección poco común de humanos y suele provenir del contagio de perros. Transmisores menos frecuentes son los cerdos, el ganado vacuno y el caprino. La evolución típica de la brucelosis es la de un cuadro que cede por sí solo, con fiebre, cefalea, mialgias y datos inespecíficos de estudios de laboratorio. El tratamiento se incluye en el cuadro 155-5.

Leptospirosis Leptospira canicola infecta prácticamente a todos los mamíferos, pero los perros son los vectores principales de la infección de seres humanos. Estos últimos se infectan por exposición a líquidos corporales, en particular orina, de un animal infectado. La fase aguda de la leptospirosis se caracteriza por cefalea, malestar general, mialgias y fiebre. Después de la fase aguda hay una erupción inespecífica, meningitis, uveítis y leptospiruria. Para mayores datos consúltese el capítulo 156, Viajeros internacionales; el tratamiento se incluye en el cuadro 155-5.⁴⁴

Campilobacterosis Campylobacter jejuni es un microorganismo que causa de manera importante diarrea infecciosa en humanos. La campilobacterosis es una infección zoonótica que también aparece en perros, gatos, cerdos, aves de corral, ganado bovino y equino. Pocas veces una persona se infecta con el microorganismo de una mascota enferma, pero la presencia de un cachorro de perro o gato con una enfermedad diarreica es la causa y los contactos humanos con diarrea deben despertar la sospecha de campilobacterosis proveniente de los animales. La enfermedad suele ceder por sí sola pero el tratamiento con eritromicina facilita la resolución de los casos de larga duración.^42,44

Salmonelosis La salmonelosis no tifoídica es de manera típica un trastorno autorremitente del tubo digestivo prevalente en perros. Pocas veces se produce la transmisión a seres humanos. La diarrea en cualquier mascota debe alertar a su propietario para intensificar su higiene personal y eliminar de manera apropiada los excrementos del animal.^42,44

Las personas inmunodeprimidas incluyen las que presentan inmunodeficiencias congénitas, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o insuficiencia hepática; personas a las que se extirpó el bazo; alcohólicos crónicos, cancerosos y personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana. De todos estos pacientes, los que reciben quimioterapéuticos y los que tienen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida están expuestos al máximo riesgo de contagiarse de una zoonosis.⁴⁵ Se ha calculado que 30 a 40% de los pacientes inmunodeprimidos son propietarios de mascotas.⁴⁶ La salmonelosis y la campilobacterosis son las dos infecciones más frecuentes que son contagiadas a los sujetos inmunodeprimidos, por sus mascotas, pero el riesgo global de transmisión de Salmonella y Campylobacter por el contacto con los animales es pequeño. Como dato adicional, el contagio de M. marinum de animales acuáticos y de Bartonella de gatos también se hace con los microorganismos que adquieren los enfermos inmunodeprimidos. Otras zoonosis adquiridas a las que son susceptibles los enfermos inmunodeprimidos incluyen las causadas por T. gondii, Cryptosporidium, Giardia, Rhodococcus equi y B. bronchiseptica (cuadro 155-10). Con excepción de la bartonelosis (linforreticulosis benigna), muchas de las zoonosis contagian a los enfermos inmunodeprimidos a partir de contactos diferentes de la exposición a animales,^45,46 y tales fuentes son más bien alimentos o agua contaminados. Sin embargo, es importante que los médicos en la sala de urgencias indaguen todo lo referente a la exposición a animales y los factores de riesgo de presentar zoonosis cuando valoren a personas inmunodeprimidas. Puede estar justificada la consulta con un infectólogo y un veterinario al valorar a los pacientes recién mencionados, en la sala de urgencias.