++
A nivel mundial, más zoonosis son transmitidas por garrapatas que por cualquier otro vector, y las enfermedades por ellas transmitidas deben ser incluidas en el diagnóstico diferencial de cuadros febriles inespecíficos, en particular si surge también una erupción. Muchos de los enfermos no recuerdan haber sido picados por un artrópodo.2 Las zoonosis de ese origen tienen una distribución geográfica (cuadro 155-3) y muestran variaciones estacionales cuya máxima incidencia en Estados Unidos se sucede en primavera y verano.
++
+++
ELIMINACIÓN DE LAS GARRAPATAS
++
El procedimiento más eficaz para eliminar una garrapata adherida incluye cuatro fases. En primer lugar se aplicará lidocaína viscosa para causar la muerte del parásito y anestesiar el sitio de la picadura. En segundo lugar con pinzas o tenacillas de punta fina se tomará la cabeza del animal y se le elevará suavemente. Otra opción es utilizar un fragmento de sutura fina dispuesto en un nudo alrededor de la garrapata, entre la piel y su cuerpo. Hay que tomar al vector lo más cerca posible de la superficie cutánea y se evitará pinchar o asir el cuerpo del parásito, porque se puede romper y liberar las rickettsias. En tercer lugar se desprenderá la garrapata en su totalidad. Se utilizará disección cortante aunque superficial, según se necesite. Los restos del animal pueden desencadenar una reacción granulomatosa e infección persistente. En cuarto lugar, después de la separación completa de la garrapata se limpiará y desinfectará la superficie cutánea. Guardar el cuerpo del parásito dentro de una bolsa de plástico facilita su identificación y el diagnóstico en caso de que surja enfermedad. No se quemará ni triturará la garrapata. Otros remedios que no deben usarse son gasolina, queroseno, vaselina o esmalte de uñas, pues los intentos pueden agravar la facilidad de que se contagie la infección por regurgitación del vector en el sitio de la picadura y será incompleta su eliminación.
+++
FIEBRE EXANTEMÁTICA (MACULOSA)
++
La fiebre maculosa o fiebre de las Montañas Rocallosas (RMSF, Rocky Mountain spotted fever) es la más grave de todas las enfermedades transmitidas por garrapatas en Estados Unidos y su frecuencia máxima se observa entre abril y septiembre en ese país. Se ha calculado que el índice de letalidad de RMSF está entre 5 y 10%.2 Desde el punto de vista geográfico, más de la mitad de los casos notificados se han localizado en las regiones de la costa atlántica meridional y media y 56% de los casos notificados y corroborados provinieron de cinco estados: Carolina del Norte y Carolina del Sur, Tennessee, Oklahoma y Arkansas.2 El microorganismo causal de RMSF es Rickettsia rickettsii, intracelular obligado pleomórfico y sus vectores son las garrapatas de género Dermacentor: D. variabilis y D. andersoni, y sus hospedadores zoonóticos2 son los ciervos, los roedores, los caballos, el ganado vacuno, los gatos y los perros.
++
Manifestaciones clínicas Es difícil diferenciar esta enfermedad de otros cuadros infecciosos y no infecciosos. El clínico depende de los datos epidemiológicos y de la exclusión clínica de otras enfermedades. Los signos y síntomas incipientes de RMSF son fiebre, cefalea, mialgias y malestar general; otros más son linfadenopatía, dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, hepatoesplenomegalia, cefalea, conjuntivitis, confusión, meningismo, insuficiencias renal y respiratoria y miocarditis. El cuadro clásico incluye la tríada de fiebre, erupción y mordedura de garrapata, pero sólo la mitad de los enfermos recuerdan haber sido picados por dicho artrópodo. Las picaduras en cuestión pasan inadvertidas, porque el sitio en que acaecen quizá no sea visible a simple vista para el enfermo; la picadura sea indolora, y el artrópodo pequeñísimo.
++
La erupción aparece dos a cuatro días después del comienzo de la fiebre, pero en casi 20% de los pacientes no se manifiesta.3 Muchos enfermos no presentan las petequias cuando solicitan por primera vez la atención médica.2 La erupción surge en fechas más anteriores en los niños que en los adultos y comienza en la forma de pequeñas máculas eritematosas o de color rosa que palidecen y que más adelante se transforman en petequias; estas lesiones maculopapulosas características comienzan en las manos, los pies, las muñecas y los tobillos, para propagarse en sentido centrípeto y llegar al tronco (consúltese el cap. 245, Trastornos cutáneos generalizados graves). La erupción no es patognomónica y se le observa a veces en otras enfermedades.
++
Diagnóstico y tratamiento En el suero de fase aguda no se detectan anticuerpos específicos de tipos IgG o IgM; sin embargo, para instrumentar un diagnóstico diferencial y una estrategia terapéutica, puede ser útil practicar una hematimetría completa, una serie integral metabólica y una extensión de sangre periférica.2 Como dato adicional, las anormalidades en estudios de laboratorio suelen ser inespecíficas, pero la combinación de neutropenia, trombocitopenia, mayores cifras en los estudios de función hepática e hiponatremia sugieren RMSF, en particular si la enfermedad ha avanzado. El diagnóstico se confirma por un incremento en el título de anticuerpos entre los sueros de fase aguda y de convalecencia; la biopsia de piel con técnica inmunofluorescente o el cultivo, aunque ninguno de ellos es útil para el diagnóstico en la sala de urgencias. El tratamiento preferido en adultos y niños es la doxiciclina (cuadro 155-4). El peligro de manchas estéticamente perceptibles en los dientes al parecer es insignificante si se realiza un solo ciclo de tratamiento. En Estados Unidos la American Academy of Pediatrics y los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan a la doxiciclina como el fármaco más indicado contra todas las rickettsiosis, incluida RMSF, en niños de todas las edades.2
++
++
En Estados Unidos la enfermedad de Lyme es la zoonosis más frecuente transmitida por vectores y cada año son notificados unos 25 000 casos.4 El microorganismo patógeno es Borrelia burgdorferi, una espiroqueta, y el vector es la garrapata del ciervo Ixodes, conocida también como garrapata de patas negras. La enfermedad de Lyme ha sido notificada en los 48 estados de la zona continental de Estados Unidos. Muchos de los casos se localizan en la zona noreste, la zona superior y media de la costa atlántica y los estados norcentrales, y en los meses de verano se observa la cifra máxima de transmisión. El peligro global de que surja la enfermedad después de la mordedura de garrapata del ciervo es pequeña, y es de 3%, en promedio, en las zonas fuertemente endémicas. Sin embargo, el riesgo de infección es proporcional al tiempo en que la garrapata se alimenta de sangre del hospedador.5,6 Prácticamente no hay riesgo si la garrapata permanece en el cuerpo del hospedador <72 h y si la permanencia es de 72 h o más, el riesgo de infección es de casi 25%.5,7
++
Manifestaciones clínicas La enfermedad de Lyme tiene tres fases. La primera fase suele caracterizarse por eritema crónico migratorio: una placa eritematosa con una zona central peculiar (fig. 155-1), que surge en 60 a 80% de los casos,2 en término de dos a 20 días en el sitio de la picadura y es consecuencia de vasculitis. Puede persistir incluso un mes y reaparecer en la fase secundaria de la enfermedad de Lyme. El eritema migratorio no tratado muestra resolución espontánea en un lapso de tres a cuatro semanas.
++
++
La segunda fase comienza con la diseminación de la espiroqueta Borrelia y se produce en término de días a seis meses de la infección inicial. Se caracteriza por fiebre, adenopatía, neuropatías, anormalidades cardiacas, problemas artríticos y la aparición de múltiples lesiones anulares en la piel. Estas últimas se observan incluso en la mitad de los sujetos infectados y constituyen el componente más característico de la fase secundaria de la enfermedad.
++
La manifestación neurológica más común en la fase secundaria de la enfermedad es la aparición de neuritis de pares craneales, muy a menudo parálisis unilateral o bilateral del nervio facial. La parálisis mencionada también se observa junto con la erupción inicial del eritema migratorio. En 15% de los pacientes no tratados se manifiesta la neuroborreliosis y consiste en cefalea periódica, rigidez de cuello, dificultad en los procesos psíquicos, ataxia cerebelosa, mielitis, encefalitis, radiculoneuritis motora o sensitiva, mononeuritis múltiple y parálisis facial.6 Otra complicación es la artritis oligoarticular asimétrica de grandes articulaciones, con predilección por las rodillas. Frecuentemente se observan ataques breves de la artritis recién mencionada en una persona no tratada que está en la fase secundaria de la enfermedad. Los ataques, de manera característica, están separados por intervalos (meses) de remisión.7 En 8% de los enfermos aparecen anormalidades cardiacas, que asumen la forma de grados diversos de bloqueo auriculoventricular que a veces obliga a la colocación de un marcapasos temporal para estabilización. Como aspecto adicional, la miopericarditis puede ser también una manifestación notoria en el cuadro inicial.
++
La fase terciaria aparece años después de la infección inicial y se caracteriza por artritis crónica, miocarditis, encefalopatía subaguda, polineuropatía axónica y leucoencefalopatía.6 Las formas neurológicas crónicas avanzadas de la enfermedad de Lyme persisten >10 años.7
++
Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico es clínico, aunque se puede confirmar por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polimerase chain reaction), inmunoanálisis por fluorescencia polivalente o método Western de inmunotransferencia.6 Es difícil cultivar B. burgdorferi. El tratamiento de la fase primaria y, en cierta medida, de la fase secundaria, incluye doxiciclina, amoxicilina, cefuroxima, ceftriaxona o eritromicina (cuadro 155-4). En algún momento se distribuyó en el comercio una vacuna, pero fue retirada de él en febrero de 2002 por el fabricante, ante su poca demanda.8
++
Las medidas profilácticas en caso de una mordedura de garrapata se pueden sugerir sólo en circunstancias particulares, pues únicamente 3%, en promedio, de las mordeduras transmiten la enfermedad y porque la antibioticoterapia profiláctica puede deprimir la respuesta inmunitaria del trastorno.9 Entre las consideraciones recomendadas para la profilaxis están tratar la mordeduras de garrapata del ciervo en zonas en que es altamente endémica la enfermedad de Lyme, tratar las ninfas de la garrapata cuando están, como mínimo, ingurgitadas con sangre y emprender el tratamiento si la garrapata ha estado adherida >72 h.8 La enfermedad de Lyme se puede evitar con una sola dosis de 200 mg de doxiciclina administrada en término de 72 h de haber ocurrido la mordedura de la garrapata del ciervo.9 Prácticamente 33% de los pacientes que reciben la dosis única de dicho antibiótico terminarán por mostrar náusea y vómito.10
++
La ehrlichiosis es un grupo de zoonosis causadas por miembros del género Ehrlichia, bacterias que son cocobacilos pleomórficos gramnegativos que infectan los leucocitos circulantes.2 La infección generada por E. chaffeensis o E. ewingii también recibe el nombre de ehrlichiosis monocítica humana. El vector es la garrapata texana Amblyomma americanum. El principal animal que sirve de reservorio en Estados Unidos es el venado de cola blanca en la zona sureste de dicho país.
++
Las manifestaciones por lo común surgen en término de 10 a 14 días de la mordedura de la garrapata.2 Entre ellas están fiebre, cefalea, malestar general, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal y artralgia. Al evolucionar el trastorno, un corto número de enfermos termina por presentar complicaciones graves como insuficiencia renal y respiratoria, y encefalitis. La fase aguda del trastorno dura <4 semanas y la mayor parte de los enfermos se recupera y comienza su fase de convalecencia. En estudios de laboratorio se demuestran leucocitopenia, trombocitopenia e incremento del nivel de las enzimas hepáticas. El diagnóstico se funda en los hallazgos clínicos, pero se confirma por el incremento en el título de anticuerpos en las fases aguda y de convalecencia. El tratamiento incluye doxiciclina en adultos y niños (cuadro 155-4).
++
La anaplasmosis es una enfermedad transmitida por artrópodos causada por Anaplasma phagocytophilum.11 Entre los términos antiguos para calificarla estaban ehrlichiosis granulocítica humana y anaplasmosis granulocítica humana. La vectora es la garrapata de patas negras Ixodes scapularis y se sabe que las fases de ninfa y adulta transmiten la enfermedad (las garrapatas Ixodes también transmiten la enfermedad de Lyme). Los animales que sirven de reservorio son los ciervos, los alces y los roedores y el trastorno prevalece en las zonas noreste, costa atlántica, zona media y superior, estados norcentrales y norte de California en Estados Unidos. La frecuencia máxima de transmisión se observa en el verano. Las manifestaciones aparecen en término de tres semanas de la picadura. Los signos y síntomas son inespecíficos, similares a los de la ehrlichiosis o la influenza: fiebre, escalofríos, cefalea y mialgias. Los datos de estudios de laboratorio son inespecíficos pero suelen incluir leucocitopenia, trombocitopenia y aumento de la concentración de enzimas hepáticas. El diagnóstico se hace sobre bases clínicas y se confirma por el estudio serológico en fase aguda y de convalecencia además de PCR, para detectar la presencia de anaplasmosis. El tratamiento incluye doxiciclina (cuadro 155-4).
+++
FIEBRE RECURRENTE TRANSMITIDA POR GARRAPATAS
++
La fiebre recurrente es causada por Borrelia, espiroquetas, y sus vectores son las garrapatas Ornithodoros o blandas y los principales animales que sirven de reservorio son los roedores salvajes.12 A menudo, el cuadro inicial incluye una erupción o una escara prurítica en el sitio de la mordedura. Antes que surjan fiebre, escalofríos, cefalalgia, mialgias, artralgias, dolor abdominal y malestar general, hay un periodo promedio de incubación de siete días. De manera característica, los episodios de fiebre se intercalan con periodos afebriles. Los datos típicos de estudios de laboratorio son la leucocitosis y la trombocitopenia. El diagnóstico se confirma por la identificación de espiroquetas con microscopio de campo oscuro, en extensiones de sangre periférica teñidas con colorante de Wright-Giemsa.12 En Estados Unidos se sabe que cada año se producen unos 25 casos de fiebre recurrente por garrapatas. El tratamiento en adultos y niños incluye doxiciclina o eritromicina y, como alternativa, cloranfenicol (cuadro 155-4).
+++
FIEBRE POR GARRAPATAS DE COLORADO
++
Es causada por el virus de RNA del género Coltivirus de la familia Reoviridae.13 El principal vector es la garrapata de la madera D. andersoni y los animales reservorios son ciervos, marmotas y puercoespines. La enfermedad es endémica en las zonas montañosas del occidente de Estados Unidos, que tienen más de 4 000 pies sobre el nivel del mar (1 300 m), pero cada año son notificados sólo unos 300 casos. El periodo de incubación es de tres a siete días y el comienzo del trastorno se caracteriza por fiebre, escalofríos, cefaleas, mialgias y fotofobia. Pueden aparecer máculas o petequias. Las complicaciones son raras. El diagnóstico más bien se basa en los signos clínicos y las características geográficas. El tratamiento incluye medidas de sostén.
++
La tularemia, que ha sido caracterizada como una “enfermedad de roedores similar a la peste”,14 es un cuadro causado por un cocobacilo no móvil gramnegativo, Francisella tularensis. Los animales vectores son las garrapatas de la especie Dermacentor y Amblyomma y los reservorios zoonóticos principales son los conejos, las liebres y los ciervos.15 La tularemia se contrae por medio de las picaduras de las garrapatas o heridas abiertas, en tanto se aliña un animal hospedador infectado. El cuadro inicial depende del mecanismo de inoculación, y las formas clínicas son llamadas ulceroganglionar y ganglionar (en ocasiones se les denomina ulceroglandular y glandular), tifoídica, neumónica y oculoorofaríngea. La forma ulceroganglionar es la más común y se caracteriza por una úlcera en el sitio de la picadura de la garrapata y una adenopatía regional dolorosa. La forma ganglionar comprende la adenopatía dolorosa sin úlceras. La forma tifoídica comprende fiebre, escalofríos, cefalea y dolor abdominal. La forma oculoorofaríngea y la neumónica son resultado del depósito en los ojos o la inhalación de F. tularensis. Los datos de estudios de laboratorio son inespecíficos y el diagnóstico se confirma por cultivo y por enzimoinmunoanálisis de absorción o ELISA.15 El tratamiento de adultos y niños incluye estreptomicina o gentamicina, algunos otros fármacos por utilizar son doxiciclina, cloranfenicol o ciprofloxacina16 (cuadro 155-4).
++
La babesiosis es un trastorno similar al paludismo transmitido por garrapatas y los agentes etiológicos son los protozoos parásitos Babesia microti y B. equi.17 Los principales animales que sirven de reservorio son algunos mamíferos domesticados, roedores y ciervos. Los principales vectores son las garrapatas Ixodes. Se ha dicho que en la transmisión de la babesiosis participan las transfusiones de sangre.17 Desde el punto de vista clínico el cuadro inicial, que comprende malestar generalizado, anorexia, fiebre y escalofríos, a veces evoluciona y llega a otro de diaforesis intermitente, mialgias, cefalea y anemia hemolítica. Entre los factores de riesgo están la esplenectomía y la inmunodepresión. Los datos de estudios de laboratorio señalan hemólisis, disfunción hepática, anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal. En promedio, 20% de los sujetos con babesiosis también están infectados de enfermedad de Lyme.18 El diagnóstico se confirma al detectar las formas anulares intraeritrocíticas en la extensión de sangre periférica teñida con colorante de Giemsa, aunque aparecen resultados negativos falsos cuando son pocos los parásitos. El tratamiento típicamente dura siete a 10 días con atovacuona y además azitromicina o clindamicina, a las que se agrega quinina en enfermos en grave estado (cuadro 155-4).