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Existen cuatro subespecies de micobacterias; cada una causa enfermedad tuberculosa: Mycobacterium africanum, M. bovis, M. microti y M. tuberculosis. Esta última es la causa primaria de tuberculosis (TB) en humanos. La transmisión de la enfermedad se produce por la inhalación de bacilos en aerosol. Se sabe que incluso 1 a 10 bacilos pueden originar la infección, pero sólo aproximadamente 20% de las personas expuestas terminan infectadas.
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Entre las medidas preventivas están los controles ambientales (cuartos con ventilación a presión negativa, y radiación ultravioleta) en el entorno asistencial; controles administrativos (realizar la valoración de riesgos de contraer TB; implementar prácticas laborales eficaces para contener casos sospechados de tuberculosis y otros más); aplicación directamente observada de tratamientos y generación de vacunas.16 Las exposiciones ocupaciones del personal asistencial pueden ser menos graves al emplear las precauciones estándar y contra partículas que viajan por el aire,16 y estas medidas incluyen el empleo sistemático de mascarillas con filtro de partículas de respirador (N95) aprobados por el National Institute for Occupational Safety and Health, durante encuentros con sujetos en peligro de mostrar tuberculosis.
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Es necesario seleccionar inmediatamente a todos los pacientes con síntomas de vías respiratorias, y en el momento de la anamnesis habrá que valorar la posible exposición a micobacterias tuberculosas, así como la detección de síntomas de una posible tuberculosis. Se necesita aislar en una sala idónea contra infecciones de partículas que viajan en el aire a todos los individuos en peligro de mostrar tuberculosis (migrantes de países con elevada prevalencia de la enfermedad; sujetos infectados de VIH; residentes y personal de prisiones o refugios de individuos sin hogar, alcohólicos y consumidores de drogas ilícitas e instituciones de asilo y permanencia a largo plazo) que tengan desde el comienzo síntomas compatibles con la tuberculosis (consúltese la definición anterior en la sección de Aislamiento, en el apartado de Precauciones contra partículas transportadas por el aire), tan pronto como sea posible, y se utilizará una mascarilla durante la fase de valoración. El personal asistencial expuesto al paciente debe utilizar mascarillas-respiradores N95 perfectamente adaptadas a su rostro.
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La medida más eficaz de erradicación o control son los regímenes curativos de individuos con tuberculosis pulmonar infectante. A nivel mundial la vacuna a base del bacilo de Calmette-Guérin es la que más se aplica entre todas las vacunas, pero las dudas en cuanto a su eficacia y tendencia a ocasionar reacciones de hipersensibilidad en la piel al derivado proteínico modificado, han impedido su empleo en Estados Unidos. En ese país los CDC han recomendado el uso de farmacoterapia preventiva (antibióticos) y la obtención de vacunas para personas expuestas a riesgo de presentar tuberculosis activa; sin embargo, las investigaciones no apoyan todavía el uso de tales medidas.17 Pudiera estar justificado el uso sistemático cada año o cada seis meses de pruebas con el derivado proteínico modificado o la práctica de radiografías de tórax si el personal trabaja en entornos de alto riesgo.
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El sarampión es un trastorno viral agudo causado por un paramixovirus de RNA monocatenario. A nivel mundial constituye la causa más frecuente de muerte en niños, que se puede evitar más fácilmente con vacuna. Entre los obstáculos a la erradicación de sarampión en Estados Unidos están el número creciente de niños y lactantes susceptibles aún no vacunados y la circulación de virus sarampionosos que provienen de otras regiones geográficas del mundo.
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La transmisión del agente causal se hace más bien de una persona a otra a través de grandes gotitas de vías respiratorias; el mecanismo de transmisión mencionado en particular de las gotitas secas en aerosol ha sido corroborado en áreas cerradas. El aislamiento de los pacientes es el elemento básico de la contención de brotes, pero dicho mecanismo no es eficaz para evitar nuevos casos. Se prefiere la prevención primaria por medio de vacunación.
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La vacuna contra el sarampión se distribuye en la forma monovalente con el nombre de Attenuvax (Merck & Co., Inc.) y las combinaciones incluyen las de sarampión-parotiditis-rubéola (MMR) (M-M-RII, Merck & Co., Inc) y la de sarampión-rubéola (M-R-Vax, Merck & Co., Inc.). Todas las vacunas son muy eficaces y se aplican en un calendario de dos dosis por vía SC y la segunda dosis se aplica cuando menos un mes después de la primera. El personal asistencial debe cumplir siempre las recomendaciones del fabricante en cuanto a dosis. MMR (vacuna triple) es la más indicada cuando se necesita protección contra cualquiera de las tres enfermedades señaladas, salvo que esté contraindicada cualquiera de las vacunas que la componen.
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Las personas que laboran en instalaciones asistenciales deben ser vacunadas contra el sarampión antes de iniciar sus labores. En el caso de que no hayan sido vacunadas antes, en lo que toca a PEP, la vacuna contra el sarampión brinda protección permanente y puede evitar la enfermedad si se aplica en término de 72 h de la exposición. Dicho mecanismo profiláctico es preferible a usar el concentrado inmunoglobulínico; este último puede evitar o modificar la enfermedad si se administra en término de seis días de la exposición. La inmunidad que produce el concentrado es temporal.18 Entre las medidas preventivas para los miembros del personal asistencial están el uso de precauciones estándar y contra partículas que viajan en el aire, así como la vacunación si no hay datos precisos del estado inmunitario o de vacunaciones.19
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La transmisión de la parotiditis se produce por el viaje de partículas en el aire o el contacto directo con gotitas secas infectadas o saliva.
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El aislamiento de pacientes es el elemento básico de erradicación de brotes, pero tal medida no evita los casos subsecuentes. Se prefiere la prevención primaria por vacunación. La vacuna contra la parotiditis se distribuye en la forma monovalente llamada Mumpsvax (Merck & Co., Inc.). Las combinaciones incluyen vacunas contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (MMR; M-M-RII, Merck & Co., Inc.) y rubéola-parotiditis (Biavax II, Merck & Co., Inc.). Todas las vacunas son muy eficaces y se aplican por vía SC en un plan de dos dosis, en la que la segunda aplicación se hace, como mínimo, un mes después de la primera. El personal asistencial debe cumplir siempre las recomendaciones posológicas del fabricante. MMR es la vacuna más indicada cuando se necesita protección contra cualquiera de las tres enfermedades, salvo que esté contraindicada alguna de sus vacunas componentes.
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En lo que toca a la PEP, el concentrado inmunoglobulínico contra la parotiditis y la inmunoglobulina son ineficaces y no se recomienda su uso.18 La vacuna antiparotidítica después de la exposición no es dañina y puede proteger de exposiciones ulteriores. Si no hay certeza del estado inmunitario o de vacunaciones, las medidas preventivas para el personal asistencial incluyen el uso de precauciones estándar y contra gotitas de secreciones respiratorias, así como la vacunación.
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La transmisión del virus de la rubéola se hace de una persona a otra por gotitas o partículas que cursan por el aire, provenientes de secreciones de vías respiratorias de sujetos infectados. El elemento básico para la contención del brote es el aislamiento de los pacientes, pero esa medida no es eficaz para evitar casos subsecuentes. Se prefiere la prevención primaria por medio de vacunación.
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La vacuna contra la rubéola se distribuye en la forma monovalente con el nombre de Meruvax (Merck & Co., Inc.). Entre las combinaciones están MMR (M-M-RII, Merck & Co., Inc.), sarampión-rubéola (M-R-Vax, Merck & Co., Inc.), y rubéola-parotiditis (Biavax, Merck & Co., Inc.). Todas las vacunas son muy eficaces y se aplican por vía SC en un plan de dos dosis, en que la segunda se administra, como mínimo, un mes después de la primera. El personal asistencial debe cumplir siempre con las recomendaciones del fabricante respecto a dosis. MMR o vacuna triple es la más indicada cuando se necesita protección contra cualquiera de las tres enfermedades, salvo que esté contraindicada alguna de las vacunas que la componen.
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En lo que toca a la PEP, la vacuna contra la rubéola o el concentrado inmu-noglobulínico no son eficaces.18 La vacunación después de la exposición no es dañina y posiblemente impida la enfermedad ulteriormente. Entre las medidas preventivas para el personal asistencial están el uso de precauciones estándar y contra gotitas de vías respiratorias y también la vacunación si no hay certidumbre del estado de la inmunidad o vacunaciones.
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VARICELA Y HERPES ZóSTER
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El virus de la varicela-zóster (VZV, varicella-zoster virus) es un herpesvirus de DNA bicatenario. La infección primaria por él origina la varicela. El herpes zóster (boqueras) es la consecuencia de infección repetitiva por dicho virus. La varicela es altamente contagiosa y constituye un grave riesgo nosocomial y ocupacional de infección.
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La transmisión de VZV se hace de una persona a otra, y en ella intervienen secreciones infectadas de vías respiratorias. Dicha transmisión también puede hacerse por contacto directo o inhalación de aerosoles de líquido de vesículas de lesiones cutáneas, de varicela o zóster agudas.
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La inmunidad activa se obtiene con la vacuna Oka (Merck & Co., Inc.). Se aplica por vía SC en un plan de dos dosis en que la segunda se administra cuatro a ocho semanas después de la primera. El personal asistencial debe cumplir siempre con las recomendaciones posológicas del fabricante. El uso de la vacuna contra varicela después de exposición al contagio puede evitar la infección.20 Entre las medidas preventivas en el caso del personal asistencial están el uso de precauciones estándar, contra partículas que cursan en el aire y contactos, así como la vacunación si no hay certeza del estado inmunitario. Los miembros del personal que sean susceptibles a la varicela evitarán el contacto con pacientes infectados si se cuenta con otras personas inmunes que pueden encargarse de esa tarea. Para evitar la enfermedad y la propagación nosocomial de VZV, las instituciones clínicas deben asegurar que todo su personal muestra signos de inmunidad a la varicela20,21 y en el caso de sujetos sin ella se recomienda la vacunación.20
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El concentrado inmunoglobulínico de varicela-zóster (VZIG), si se administra en término de 96 h de la exposición, puede modificar o impedir la varicela clínica y sus complicaciones. Dicho producto está indicado en sujetos susceptibles en peligro de mostrar complicaciones que han tenido exposición intensa (contacto directo por largo tiempo). Como aspecto destacable, VZIG brinda protección temporal, y es necesario aplicarlo tan pronto sea posible después de la exposición. Los miembros no vacunados del personal que no tienen otras manifestaciones o signos de inmunidad y que están expuestos a VZV pueden ser infectantes entre el décimo y el vigésimo primer día después de la exposición, y durante este lapso es necesario concederles una licencia laboral.20 La aplicación del concentrado no cambia la recomendación anterior.
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Todas las personas ≥60 años de edad sin contraindicaciones deben recibir la vacuna contra herpes zóster, incluso aquellas que señalaron un episodio anterior de la enfermedad o que tienen otros cuadros clínicos crónicos.22 Los CDC no han planteado recomendaciones específicas para el personal asistencial.
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La gripe es una enfermedad altamente infectante causada por un ortomixovirus de RNA monocatenario. Los dos tipos de virus de la gripe que causan epidemias en humanos son A y B. Los niveles máximos de actividad de la enfermedad se detectan en climas templados a finales de diciembre y comienzos de marzo.
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El virus de gripe es transmitido por gotitas o secreciones en aerosol provenientes de las vías respiratorias de personas infectadas. Un mecanismo de transmisión de las gotitas, menos importante, es el contacto directo. En Estados Unidos los CDC siguen recomendando la protección de vías respiratorias, es decir, protección mínima, como lo hace un respirador N95 desechable perfectamente adaptado a la cara, para el personal asistencial que está en contacto íntimo con personas en quienes se sospecha gripe por H1N1 de 2009 o se confirma su presencia.23 Medidas preventivas adicionales incluyen el uso de precauciones estándar, contra partículas que viajan por el aire o por contactos.
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Se cuenta con dos medidas para aminorar el impacto de la gripe: inmunoprofilaxis con una vacuna a base de virus muertos inactivados y farmacoprofilaxis con antivirales específicos contra gripe. Los fármacos antivirales contra gripe son un complemento de la vacuna y no un sustitutivo de la misma. La vacuna trivalente se prepara siguiendo un calendario anual (típicamente dos cepas de gripe A y otra cepa de gripe B) que representan los virus que posiblemente circulen en el próximo invierno. La inmunidad después de aplicar la vacuna rara vez rebasa los 12 meses. La eficacia de la vacuna varía con la edad y el buen funcionamiento inmunitario de quien la recibe y el grado de semejanza entre los virus de la vacuna y los que están en circulación. La vacuna alcanza su mayor eficacia si su aplicación no rebasa los dos a cuatro meses después de la exposición. El personal asistencial debe ser vacunado cada año, en fecha óptima, en octubre.24 Se aplica por vía IM una dosis de la vacuna y es importante cumplir con las recomendaciones del fabricante en cuanto a dosis. El personal asistencial y el de servicios de urgencias constituyen dos de los primeros grupos destinatarios para los cuales los CDC han recomendado la aplicación de vacuna monovalente contra el nuevo virus de gripe H1N1.25
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En Estados Unidos se han aprobado cuatro productos antivirales para evitar o tratar la gripe y las recomendaciones en cuanto a dosis y duración de administración varían según los grupos de edad y trastornos médicos. Las recomendaciones para utilizar fármacos individuales cambia con los perfiles de susceptibilidad y resistencia y son vigilados por los CDC (consúltese http://www.cdc.gov/flu). En Estados Unidos la FDA ha aprobado el uso de amantadina y rimantadina para profilaxis y tratamiento de la gripe de tipo A en personas de un año de vida y mayores. Los dos fármacos se expenden en presentaciones ingeribles (comprimidos, cápsulas y jarabe). También se ha aprobado para tratar la gripe A o B en personas de siete años de vida y mayores que han tenido síntomas por un lapso que no exceda de dos días, el zanamivir (se distribuye en polvo por inhalación); no se ha aprobado este último fármaco para profilaxis. El oseltamivir (en comprimidos) ha recibido aprobación para tratar la gripe A y B en personas de un año de edad y mayores y con síntomas por un lapso no mayor de dos días. El oseltamivir es el fármaco más indicado para combatir H1N1 en individuos que cumplen con los criterios de los CDC para el tratamiento; conviene consultar http://www.cdc.gov/flu en cuanto a recomendaciones. El último fármaco mencionado ha recibido aprobación para profilaxis de gripe infectante en personas de 13 años y mayores.24
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Hay que considerar la posibilidad de farmacoprofilaxis en personal asistencial que ha tenido una exposición identificada con un contacto cercano y que no tiene protección, con otra persona con una exposición confirmada, probable o sospechada a H1N1 u otros casos de gripe estacional. Consúltese http://www.cdc.gov/flu para conocer las recomendaciones actuales.
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ENFERMEDAD POR MENINGOCOCOS
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Neisseria meningitidis se ha transformado en la causa principal de meningitis bacteriana en Estados Unidos después de disminuir impresionantemente la frecuencia de ataque de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.26 Es posible que se abuse de la farmacoprofilaxis en personal asistencial que atiende a sujetos infectados de N. meningitidis.27 Las únicas exposiciones de alto riesgo que justifican farmacoprofilaxis son las que afrontan miembros del personal que han realizado reanimación boca a boca, que intubaron o que aspiraron al paciente sin estar protegidos con una mascarilla. La farmacoprofilaxis se emprenderá solamente después de exposición a casos confirmados en que se ha identificado en cultivos N. meningitidis o se le ha recuperado en una reacción de cadena de la polimerasa, o un señalamiento de la presencia de diplococos gramnegativos (o cocos) hecha por el laboratorio, de un sitio invasor. La profilaxis recomendada incluye 10 mg de rifampicina/kg cada 12 h (máximo 600 mg por dosis) durante dos días o 250 mg de ceftriaxona en una sola dosis o 500 mg de ciprofloxacina en una sola dosis. Comentarios más detallados de la profilaxis se incluyen en el capítulo 168, Infecciones del sistema nervioso central y médula espinal.
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La escabiosis o sarna es una dermatosis pruriginosa altamente contagiosa causada por Sarcoptes scabiei var. hominis, un ácaro. El organismo patógeno para seres humanos aparece en forma endémica en muchos países en desarrollo en los que su prevalencia varía de 20 a 100%.
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La escabiosis de personas es transmitida más bien por contacto personal directo con sujetos infectados. La transmisión también se produce por contacto con ropa de cama y personal contaminados. El ácaro vive dos a tres días en objetos inanimados. Dicho parásito está inactivo a temperatura ambiente y no tiene la capacidad de “brincar” o volar de una persona a otra.
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El sujeto promedio infestado con Sarcoptes tiene en su interior 10 a 15 ácaros hembras adultas vivas en cualquier momento particular. Los individuos con la sarna encostrada o noruega, que es una forma típica de escabiosis, tienen miles a millones de ácaros; esta forma de la sarna también se observa en personas con deficiencias físicas o mentales, inmunodeficientes o dentro de instituciones de cuidado a largo plazo. Algunas fuentes recomiendan estudiar a los pacientes que muestran la sarna encostrada, para buscar infección por VIH. Las medidas preventivas en el personal asistencial comprenden el empleo de las precauciones estándar y de contactos en sujetos con erupciones pruriginosas.
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La pediculosis es la infestación de la piel con un parásito, los piojos. Las infestaciones en diversas regiones corporales (como la cabeza, el tórax y las ingles) son causadas por el piojo de la cabeza (Pediculus humanus capitis), el del cuerpo (P. humanus corporis), y las ladillas (Phthirus pubis). Los piojos adultos tienen el tamaño aproximado de una semilla de ajonjolí y viven hasta 30 días en el sujeto infestado. Dichas formas también succionan sangre y pueden vivir incluso dos días en objetos inanimados. Los piojos se transmiten por contacto directo con sujetos infestados o el uso común de ropas de cama y personales, peines, cepillos o artículos para la cabeza, con los parásitos. La prevención de exposiciones ocupacionales a miembros del personal asistencial incluye el uso de precauciones estándar y por contacto.
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El látex (caucho o goma) es un citosol lácteo secretado por las células lactíferas del árbol del caucho (Hevea brasiliensis).28 El citosol contiene cis-1, 4 poliisopreno que es inmunológicamente inerte. El proceso de elaboración hace que se establezcan enlaces cruzados de las cadenas de poliisopreno y se genere un polímero que tiene excelente potencia tensil, elasticidad, y capacidad de contención (barrera),28 características deseables que han permitido utilizar el látex en la elaboración de muchos productos usados en medicina, como los guantes (para cirugía, exploraciones y uso doméstico y limpieza); dispositivos intravasculares (catéteres o sonda con globo, tubos intravenosos y portales); dispositivos de ventilación (sondas o cánulas nasofaríngeas, sondas endotraqueales y mascarillas para oxígeno), torniquetes, manguitos de esfigmomanómetro, derivaciones (electrodos) de ECG, cintas y apósitos.
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Reacciones al látex Las reacciones inmunitarias a los productos de látex pueden asumir tres formas: por irritación, la dermatitis por contacto (tipo IV) y la causada por la inmunoglobulina E (IgE; tipo I).
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Las reacciones por irritación no son de tipo inmunitario y originan un eritema seco en la piel limitado a sitios de contacto.
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La dermatitis por contacto surge como consecuencia de la exposición de la piel a sustancias químicas utilizadas en la elaboración de productos de látex. Las sustancias más frecuentes que inducen este tipo de respuesta IV son los tirámicos y los tiazoles; dicha reacción que puede extenderse y rebasar el sitio de contacto, origina un eritema seco, prurito, exudado y vesículas. La pér-dida de la integridad cutánea permite el acceso de las proteínas del látex al sistema inmunitario y puede originar una respuesta mediada por IgE.
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La respuesta de IgE (tipo I) es una reacción inmunitaria a alergenos proteínicos contenidos en el látex. Las manifestaciones clínicas de las reacciones de ese tipo incluyen urticaria, asma, rinitis, angioedema, edema laríngeo y anafilaxia. Las reacciones por IgE pueden surgir como consecuencia de exposición de mucosas, piel, contacto o inhalación. La harina de maíz en polvo que sirve como lubricante para facilitar la colocación de guantes de látex se une y dispersa en aerosol los alergenos proteínicos, lo cual origina exposición por inhalación.
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El riesgo máximo de que surja una alergia por látex mediada por IgE lo tienen las personas con una gran exposición a dicha sustancia y que muestran atopia. Los trabajadores en industrias que elaboran productos de caucho (como los fabricantes de llantas y de muñecas) y los que utilizan los productos de tal material (amas de casa, peluqueros y personal asistencial), están expuestos a un gran riesgo de presentar la alergia. Cualquier persona puede mostrar la alergia al látex, pero algunas poblaciones específicas están expuestas a un riesgo mayor. Los individuos que con mayor probabilidad terminarán por mostrar la alergia mencionada incluyen los que tienen el antecedente de múltiples alergias (que incluyen reacciones dérmicas, de vías respiratorias, boca o cara a los productos de látex y caucho); asma (enfermedad reactiva de vías respiratorias); eritema, múltiples alergias a alimentos (en particular a bananas, aguacates y otras frutas tropicales); métodos quirúrgicos u odontológicos frecuentes, múltiples métodos en aparato urogenital (como los realizados en vejiga, vagina o recto), espina bífida y trastornos similares a la mielodistrofia, anomalías congénitas del aparato urinario o sensibilidad al óxido de etileno (fármaco esterilizante).
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Productos sin látex que llevan al mínimo la alergia a dicha sustancia En el mercado se cuenta con innumerables productos médicos sin látex, y es posible utilizarlos en vez de los productos de uso común. Evitar enfermedades en el personal asistencial es de máxima importancia y obliga a utilizar guantes sintéticos o hipoalergénicos sin talco.28 En Estados Unidos el National Institute for Occupational Safety and Health y los CDC han publicado el documento que describe los peligros de la alergia al látex y sugiere a quienes brindan la atención clínica, algunas medidas que pueden protegerlos.29 Para resguardarse razonablemente de la exposición al látex y la alergia en el sitio laboral, el personal asistencial puede: utilizar guantes que no sean de látex para actividades laborales que no incluyan el contacto con materiales infectantes; usar guantes de material sintético o hipoalergénico sin talco cuando manipulen materiales infectantes; no usar lociones de manos o cremas con base de aceite cuando utilicen los guantes de látex (para evitar el deterioro de los mismos); lavarse las manos con jabón neutro y secarlas perfectamente después de quitar los guantes; limpiar frecuentemente las áreas de trabajo y el equipo contaminado con polvo del látex; obtener orientación y preparación en cuanto a la alergia por látex y reconocer los síntomas de dicha forma de alergia. El personal asistencial debe estar consciente de que los guantes hipoalergénicos no aminoran el riesgo de alergia a látex, pero sí aplacan las reacciones a los aditivos químicos en tal material.