CAPÍTULO 157: Exposiciones ocupacionales, lucha contra infecciones y precauciones estándar

El capítulo presente analiza las precauciones estándar, las zonas de acceso de enfermedades infecciosas (exposición) y las prácticas de lucha contra infecciones. Los comentarios presentes incluyen una descripción somera del control de exposiciones y las de tipo ocupacional más frecuentes que se observan en la sala de urgencias.

En Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention estiman que 8 millones de integrantes del personal asistencial están expuestos al peligro de infectarse en el transcurso de sus labores de atención de sus pacientes. Se sabe que 1.2 millones adicionales de personas que no pertenecen a profesiones médicas están expuestas al peligro de exposición a infecciones, e incluyen las que participan en la aplicación de la ley; extinción de incendios, rescates y servicios de urgencias; instalaciones correccionales; laboratorios de investigación, e industria funeraria.

En el país mencionado, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA), define la exposición ocupacional como “el contacto previsto razonablemente de la piel, los ojos, las membranas mucosas o de tipo parenteral con sangre u otros materiales potencialmente peligrosos, que resulta de la ejecución de las tareas del empleado”.¹ En este contexto se define a la sangre como la “sangre humana, hemoderivados o componentes de ella”.¹ Otros materiales potencialmente infecciosos, según la definición, son: “líquidos del cuerpo humano, saliva, semen y secreciones vaginales; líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, pericárdico, peritoneal y amniótico, cualquier líquido corporal contaminado visiblemente con sangre; tejidos u órganos humanos no fijados; cultivos celulares o hístico, medios de cultivos u otras soluciones que contengan VIH (virus de inmunodeficiencia humana) o HBV (virus de hepatitis B) y todos los líquidos corporales en que sea difícil o imposible diferenciar entre unos y otros”.¹ El personal asistencial debe tratar y manejar todas las secreciones, líquidos y tejidos corporales como si fueran sustancias potencialmente infectantes.

En Estados Unidos el Hospital Infection Control Practices Advisory Committee de los CDC ha elaborado una lista de infecciones y trastornos particulares a los que puede enfrentar el personal de la sala de urgencias, junto con las precauciones ocupacionales recomendadas contra tales exposiciones.^2-4 Se desconoce la distribución geográfica y la incidencia poblacional de muchas enfermedades infecciosas, pero ello no significa que la infectividad se circunscriba a grupos étnicos, razas o subgrupos poblacionales específicos. A medida que se produce una mayor movilidad de la población mundial, sujetos con enfermedades “geográficamente aisladas” pueden migrar a regiones en que la incidencia de la misma puede ser pequeña o inexistente. Además, muchas enfermedades infecciosas presentan complejos heterogéneos y variables en sus manifestaciones, incluidas etapas latentes o asintomáticas duraderas. Por todo lo expuesto, brindar atención a un sujeto aparentemente sano y asintomático no anula la posibilidad de que exista infectividad y exposición a la enfermedad. Los miembros del personal asistencial no siempre identifican fácilmente a las personas infectadas o que tienen comportamientos peligrosos, razón por la cual es prudente utilizar las medidas de lucha contra las infecciones y también el equipo protector (PPE, personal protective equipment) durante todas las actividades asistenciales. El concepto de precauciones estándar se basa precisamente en el supuesto mencionado.

ZONAS DE ACCESO DE EXPOSICIÓN

Las zonas de acceso o penetración de las enfermedades infecciosas incluyen la vía percutánea, la de las membranas mucosas (boca, ojos, vías nasales o recto), las vías respiratorias y la piel.

Las exposiciones percutáneas conllevan el riesgo máximo de que la persona contraiga una enfermedad transmitida por la sangre. Los pinchazos de agujas o las lesiones por objetos cortantes comprenden la mayor parte de las lesiones percutáneas. Entre las actividades laborales que exponen al personal al peligro de este tipo de lesiones están flebotomías, maniobras para instaurar un acceso IV, manipulación de los dispositivos de acceso, suturas e inyección de fármacos. Muchas de las actividades, en teoría, son del dominio de la enfermera, razón por la cual no cabe la sorpresa de que ella constituya la persona que con mayor frecuencia se expone a lesiones por pinchazo de agujas.

Las exposiciones de las membranas mucosas son consecuencia de salpicaduras, rociado, y dispersión de gotas finas de sangre y líquidos corporales. Entre las maniobras asistenciales que imponen tales riesgos están los cuidados de heridas (maniobras de hemostasia, exploración, limpieza, lavado y desbridamiento), aspiración de vías respiratorias, colocación de sondas nasogástricas, bucogástricas, intubación, y manejo de recipientes con muestras de sangre o líquidos corporales.

Las exposiciones de tipo respiratorio son consecuencia de la inhalación de partículas o gotitas transportadas por el aire. El riesgo que afrontan los miembros del personal asistencial a la exposición de ese tipo, proviene de situaciones en que conviven muy cercanamente durante largos periodos con pacientes que expectoran, tosen o estornudan, o en un entorno mal ventilado.

La exposición dérmica comprende el contacto de la piel con los enfermos (directa) o superficies u objetos del ambiente que están contaminados con materiales infecciosos (indirecta). El peligro de infección se agrava si el trabajador expone una gran superficie de su piel o si su dermis no está intacta (con abrasiones, grietas o excoriaciones). Microorganismos fármacorresistentes como Staphylococcus aureus resistente a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina imponen riesgos adicionales a la exposición dérmica. La transmisión puede depender del contacto con enfermos infectados y equipo médico que se utiliza en ellos. Las actividades laborales que generan riesgos al personal asistencial comprenden la exploración del paciente, modificar la posición o girar a los enfermos, y cambiar ropas de cama o apósitos de heridas. Los parásitos del integumento (como el de la sarna, los piojos y otros) también son agentes que intervienen en la exposición dérmica; otras situaciones de este tipo incluyen reacciones de hipersensibilidad de los miembros del personal que a veces surgen por la exposición duradera o repetida de sustancias inertes específicas (como el caucho o látex).

El peligro de infección en un miembro expuesto del personal depende de la zona de acceso (puerta) de la exposición, la concentración (número de microorganismos) del patógeno en el material infeccioso; las características infectantes (virulencia) del patógeno; el volumen (dosis) del material infectante y el buen funcionamiento inmunitario (susceptibilidad) del individuo expuesto. Las características infectantes pueden variar al mutar el patógeno y adquirir resistencia al afrontar las defensas inmunitarias del hospedador. La posibilidad de infección puede aumentar en forma proporcional a la zona en que se producen los cambios de la exposición, es decir, las exposiciones percutáneas tienen una mayor posibilidad de ocasionar infección, que las que se hacen a través de las membranas mucosas, las vías respiratorias o la piel.

Las prácticas de contención de la infección tienen como finalidad evitar la transmisión de microbios y así contar con un amplio margen de seguridad para el personal asistencial. Las prácticas en cuestión incluyen el lavado de manos, uso de equipo protector personal, la desinfección y la esterilización del equipo asistencial y superficie del entorno; descontaminación y lavado de uniformes, ropas personales y de cama contaminados; eliminación de agujas, objetos cortantes y desperdicios infectantes, y sitio en que se atiende al enfermo. Las medidas de contención de infecciones que forman parte sencilla y sistemática de las labores asistenciales y que se practican de manera uniforme en todas las situaciones, son las que mayor posibilidad tienen de lograr su cometido.

Un programa completo de lucha contra infecciones incluye controles administrativos, precauciones de seguridad con el equipo y abastos, normas de seguridad en la práctica, enseñanza del personal activo y medidas preventivas destinadas al personal médico.

Los controles administrativos tienen como finalidad organizar, definir y emprender actividades de lucha directa contra infecciones. El plan escrito para contención de las infecciones (exposición o contacto) define todas las normas, procedimientos y actividades vinculadas con la enseñanza, prevención y tratamiento (eliminación) de enfermedades infecciosas en el sitio de trabajo. Se identifican las tareas y las que son específicas, y se hace una valoración en lo que toca a la posible exposición a enfermedades infecciosas. Todo el personal asistencial debe recibir entrenamiento inicial y repetitivo respecto a los riesgos de enfermedades infecciosas y las actividades peligrosas.

Las precauciones de seguridad con el equipo y los abastos tienen como finalidad disminuir la exposición a los empleados, al eliminar el peligro o aislar al trabajador y evitar su exposición. Entre los ejemplos están las agujas que se cubren por sí solas, la administración por medios sin agujas, receptáculos para objetos puntiagudos o cortantes, equipo desechable para intubación; guardas de salpicaduras de jeringas y el equipo protector personal. Los dispositivos de seguridad médica pueden aminorar en grado notable las exposiciones ocupacionales que afectan al personal asistencial y en el cuadro 157-1⁸ se incluyen las recomendaciones para el empleo específico en cada tarea, de tales dispositivos.

El equipo protector personal incluye “los atuendos o equipo especializados que impiden el paso o la penetración de sangre o sustancias potencialmente infecciosas en las ropas del trabajador, su piel, ojos, boca u otras membranas mucosas, en situación normal de empleo”.¹ El PPE incluye dispositivos como guantes para exploración, mascarillas, protectores oculares, escudos faciales y batas impermeables, pierneras y botas para cubrir calzado. El PPE puede aplacar en grado importante las exposiciones ocupacionales a que está sometido el personal asistencial y en el cuadro 157-2⁸ se incluyen las recomendaciones para el uso de PPE de manera específica para cada tarea.

Las normas de seguridad en la práctica modifican la realización de una tarea, y con ellas se busca llevar al mínimo la exposición a la sangre y líquidos corporales sanguinolentos, así como materiales infectantes. Las normas en cuestión obligan a la elaboración de reglamentos que se ocupen de la eliminación de agujas y de receptáculos con objetos punzocortantes (p. ej., evitar maniobras de cizallamiento o flexión; no cubrir de nuevo con caperuza, e impedir roturas); eliminación de ropas de cama contaminadas y ropas personales, así como desperdicios infectantes; técnicas de desinfección para el equipo no renovable, y restricción de actividades de los trabajadores (evitar comer, beber, fumar o aplicar cosméticos) en zonas de trabajo que tienen una posibilidad razonable de exposición a sangre y líquidos corporales.

La enseñanza del personal incluye transmitir información sobre el tipo de agentes que causan enfermedades infecciosas, características epidemiológicas, mecanismos de transmisión de enfermedades, manifestaciones clínicas de la enfermedad, actividades peligrosas, estrategias para aminorar riesgos, y tratamiento después de contacto o exposición. La enseñanza debe suministrarse en las primeras fases del trabajo del empleado, y repetirlas a intervalos especificados. El personal asistencial también no olvidará que la utilización de PPE y las precauciones de seguridad con el equipo no eliminan totalmente el peligro de infecciones.

Las prácticas de control médico incluyen vacunaciones antes de exposición, valoración médica inmediata luego del contacto o exposición, orientación sobre enfermedades infecciosas, profilaxis infectológica y métodos médicos y canalización. En Estados Unidos la OSHA dictamina que como parte del entrenamiento inicial del personal y en término de 10 días de haber comenzado labores, debe vacunarse a todas las personas en peligro de estar expuestas o en contacto con material infectante.¹ El Advisory Committee on Immunization Practices y el Hospital Infection Control Practices Advisory Committee plantean recomendaciones específicas en cuanto al empleo de algunos fármacos inmunizantes en el personal asistencial.⁹

Una vez que se produjo la exposición infectante, el personal asistencial debe contar permanentemente con un plan de medidas de profilaxis después de la exposición (PEP, postexposure prophylaxis); dicho plan incluirá valoración médica inmediata, análisis de riesgos, orientación, tratamiento y profilaxis y vigilancia que corresponda de manera apropiada al tipo y origen de la exposición.^9-14 El médico especializado en urgencias suele ser el primero en explorar a la persona expuesta y hacer una valoración del riesgo relativo de transmisión, y por ello desempeña un papel importante en la asistencia de casos de exposición ocupacional.

En el cuadro 157-3¹¹ se incluye una estrategia estandarizada, resumida.

La historia clínica de la persona expuesta (notificación de la exposición ocupacional) debe incluir información específica en relación con el incidente de la exposición. Los elementos fundamentales incluyen circunstancias en que se produjo, antecedentes personales del miembro de origen o infectante y la misma documentación de la persona expuesta. En Estados Unidos los CDC recomiendan incluir datos específicos en la notificación de exposición ocupacional (cuadro 157-4).¹⁰

TRATAMIENTO INICIAL Y VALORACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

El tratamiento de la zona expuesta incluye los cuidados corrientes en la herida. Se lavarán perfectamente las heridas expuestas y zonas cutáneas con jabón y agua, y también se dejará correr abundante agua en las membranas mucosas. Es importante no aplicar sustancias cáusticas (blanqueadores), antisépticos ni desinfectantes de manera directa en la herida.

Como paso siguiente se valorará el incidente de la exposición respecto a la posibilidad de transmisión del virus de hepatitis (HBV y HCV) y del VIH, con base en el tipo de sustancia corporal que participó en el incidente y la zona del acceso y la intensidad de la exposición (cuadro 157-5).¹⁰ Sangre, líquidos sanguinolentos u otro material potencialmente infectante (semen, secreciones vaginales, líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico) o tejidos, pueden transmitir virus. La exposición o contacto con tales líquidos a través de una lesión percutánea o el contacto con una membrana mucosa son situaciones que conllevan el peligro de transmisión de virus y obligan a una valoración más detenida. En el caso de la exposición dérmica la vigilancia seriada está indicada solamente si abarca la exposición o contacto con sangre u otro material potencialmente infectante y si la piel no está intacta (con abrasiones, grietas, excoriaciones o heridas abiertas).

MÉTODOS PARA IDENTIFICAR LA EXPOSICIÓN

Los métodos para identificar el estado de infecciones por HBV, HCV y VIH en relación con una fuente de exposición, se practicarán con la mayor rapidez posible (cuadro 157-6).¹⁰ Se obtendrá el consentimiento informado, según sea necesario. También se analizará la posibilidad de practicar la prueba rápida para identificar anticuerpos contra VIH, aprobada por la FDA, en la fuente de la exposición. No se recomiendan las técnicas virales directas (enzimoinmunoensayo del antígeno p24 de VIH; RNA, de VIH y de HCV). Si se desconoce el origen de la exposición se utilizarán datos epidemiológicos para identificar el riesgo de la misma. No se recomienda someter a prueba en busca de contaminación, a agujas o instrumentos cortantes. Si la fuente muestra la presencia de virus de VIH, los datos sobre el estado de dicho virus en la fuente de exposición (número de linfocitos T CD4+; número de virus y tratamiento actual o anterior con antirretrovirales que incluya el antecedente de resistencia a los mismos, si la hubo, y también el pronóstico, orientarán en la selección de un régimen PEP apropiado. Si para el momento de la exposición no se cuenta inmediatamente con dicha información, no se retrasará el inicio de PEP, porque es posible cambiar el régimen en la siguiente visita de vigilancia en término de 72 h de ocurrida la exposición.¹⁰

Exposición potencial al virus de hepatitis B Entre los factores por considerar en las medidas asistenciales en caso de exposición a HBV está identificar el antígeno de superficie de la hepatitis B y su origen, así como la vacunación contra dicho virus y el estado de respuesta vacunal del sujeto expuesto. Todo miembro del personal asistencial que no haya sido vacunado y que quedó expuesto a sangre o líquidos corporales debe recibir la serie de vacunas contra hepatitis B. En el cuadro 157-7¹⁰ se incluyen las recomendaciones resumidas para la exposición percutánea o de mucosas a la sangre, con arreglo al estado del antígeno de superficie B en la “fuente de exposición” (sujeto supuestamente infectado) y el estado de vacunación/respuesta vacunal de la persona expuesta. Si conviene el uso de concentrado inmunoglobulínico de hepatitis B (IG) se le aplicará lo más pronto posible después de la exposición (en circunstancias óptimas, en término de 24 h). Después de siete días se desconoce la eficacia del concentrado recién mencionado de hepatitis B. Cuando convenga la vacuna contra la hepatitis B, se le aplicará lo más pronto posible.

Exposición potencial al virus de hepatitis C En caso de exposiciones ocupacionales a HCV los CDC recomiendan emprender pruebas contra dicha partícula en el paciente de origen. También se practicarán estudios en la persona expuesta, para detectar anticuerpos contra HCV y también el nivel de alanina aminotransferasa en la sesión inicial y en la cita de vigilancia (a los cuatro a seis meses). También se pueden realizar a las cuatro a seis semanas métodos para detectar RNA de HCV si se intentó en fechas anteriores el diagnóstico de dicha partícula. Todos los estudios positivos de anticuerpos contra HCV por medio de enzimoinmunoensayos se corroborarán con la práctica de estudios complementarios (inmunotransferencia de material recombinante). El concentrado inmunoglobulínico y los antivirales no son recomendables para PEP después de exposición a sangre que tiene virus de HCV. El personal médico expuesto a sangre infectada por uno de los dos virus de hepatitis (B o C) no necesita emprender precauciones para evitar la transmisión secundaria durante el periodo de vigilancia; sin embargo, es indispensable que no done sangre, plasma, órganos, tejidos o semen.

Exposición potencial al virus de inmunodeficiencia humana El personal asistencial expuesto potencialmente al contagio de VIH debe ser sometido de manera expedita a valoración (en circunstancias óptimas, antes de una hora) y también a estudios para identificar VIH en la sesión inicial. Si el paciente que constituye el punto de origen no tiene VIH, es decir, es VIH-negativo, normalmente no se necesitan estudios iniciales ni vigilancia ulterior en lo que toca a la persona expuesta. Los factores por considerar en el tratamiento de la exposición a VIH incluyen el tipo de la misma (zonas de acceso percutáneas, membranas mucosas de piel); el volumen de la exposición (pequeño o grande), el estado del pacien-te de origen o fuente en lo tocante al VIH. En Estados Unidos los CDC aportan recomendaciones detalladas respecto a PEP en el caso de exposiciones percutáneas, de membranas mucosas y de piel con soluciones de continuidad (cuadros 157-8 y 157-9);^10,13 las recomendaciones anteriores son válidas para situaciones en que una persona ha quedado expuesta a otra con infección por VIH o cuando los datos sugieren la posibilidad de que la persona de origen tenga una infección por dicho virus. Se emprenderá, tan pronto sea posible, la PEP y, si estudios ulteriores dictaminan que el paciente de origen no tiene VIH (VIH-negativo), se interrumpirá. La PEP es mucho menos eficaz si se inicia 24 a 36 h después de la exposición, aunque no se ha precisado el intervalo después del cual no se obtiene beneficio alguno. Por todo lo comentado, habrá que comenzar la PEP aun si el intervalo ulterior a la exposición rebasó 36 h. Además, se desconoce la duración óptima de la PEP, pero los CDC recomiendan cuatro semanas de tratamiento.

PROFILAXIS DESPUÉS DE EXPOSICIÓN

En un intento por antagonizar o equilibrar el riesgo sustancial de efectos tóxicos de la PEP (en promedio, más de la mitad de los que emprenden dichas medidas las interrumpirán a causa de los efectos adversos) y con el riesgo insignificante de infección por VIH incluso si la persona estuvo expuesta a sangre con VIH (VIH-positiva) en Estados Unidos, los CDC han creado dos regímenes medicamentosos para PEP. El régimen básico que incluye dos fármacos, se utiliza para las exposiciones que a juicio del clínico conllevan un mayor riesgo de transmisión. Los regímenes farmacológicos recomendados y la información posológica sobre los regímenes de PEP básico y ampliado contra VIH se incluyen en el cuadro 157-10 en el caso de lesiones percutáneas y en el cuadro 157-11 en la exposición de membranas mucosas.¹³ La PEP en caso de VIH puede causar varios efectos adversos (cuadro 157-12);¹⁰ por ello habrá que vigilar a los pacientes en su sesión inicial y a las dos semanas y para ello se practicarán hematimetrías y pruebas de riñones e hígado. Se identificarán los anticuerpos contra VIH cuando menos seis meses después de la exposición. Se orientará al personal expuesto, para que emplee las medidas siguientes, y con ello evitar la transmisión secundaria en el periodo de vigilancia (por lo común seis meses e incluso 12 meses): utilizar condones o practicar la abstinencia sexual; abstenerse de donar sangre, plasma, órganos, tejido o semen y evitar el amamantamiento. Se orientará al personal expuesto a que solicite la valoración médica en todo caso de enfermedad aguda que aparezca durante el periodo de vigilancia, porque puede denotar el inicio del síndrome agudo por retrovirales.

El tratamiento de las exposiciones ocupacionales después de ocurridas es complejo debido a las circunstancias variables en que se produjeron (zona de acceso, sustancia corporal que intervino, volumen de material infectante y otros factores), el estado clínico de la persona expuesta (vacunaciones previas, cuadros coexistentes, buena función inmunitaria, naturaleza de la zona de acceso en que ocurrió la exposición); el estado clínico de la persona de origen (vacunaciones previas, cuadros coexistentes, buena función inmunitaria, tratamientos actuales y pasados contra enfermedades infecciosas y otros factores, y recomendaciones de tratamiento y profilaxis ante los conocimientos actuales de los tratamientos óptimos (inmunomoduladores, vacunaciones, antibióticos/antivirales y otros factores). Los lineamientos de los CDC para tratar estos casos complejos están en constante evolución, razón por la cual puede ser muy difícil la atención clínica óptima de cada caso.

En Estados Unidos los CDC recomiendan seguir un régimen con dos fármacos en los casos en que es menor la intensidad de la exposición, pero algunas organizaciones sanitarias recomiendan un régimen con tres o cuatro medicamentos para todas las exposiciones con suficiente intensidad para justificar cualquier tipo de profilaxis. El New York State Department of Health recomienda iniciar uno de los dos regímenes en todos los casos en que el clínico ha confirmado que está justificada la profilaxis contra VIH: 300 mg de zidovudina, dos veces al día, y 300 mg de tenofovir al día, además, emtricitabina, 200 mg al día, o lamivudina, 150 mg dos veces al día.¹⁴

RECURSOS PARA LA PROFILAXIS DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN

En Estados Unidos los CDC brindan tres recursos para afrontar los problemas anteriores y facilitar la atención médica. La línea directa The National Clinicians Post-Exposure Prophylaxis Hotline permite la consulta telefónica durante 24 h para médicos que se ocupan de tratar exposiciones ocupacionales contra patógenos transmitidos por la sangre. Clínicos expertos de University of California-San Francisco y San Francisco General Hospital brindan consultas inmediatas, confidenciales y gratis (1-888-448-4911, http://www.ucsf.edu/hivcntr). Se pretende brindar más bien este servicio para casos que conllevan grandes dificultades para el tratamiento, como sería la notificación diferida o tardía de la exposición (después de 24 a 36 h); paciente de origen desconocido, embarazo en la paciente expuesta, resistencia sospechada al virus original y efectos tóxicos del primer régimen PEP. La Hepatitis Hotline brinda orientación al clínico en lo que se refiere al tratamiento agudo y crónico de la hepatitis (1-888-443-7232, http://www.cdc.gov/hepatitis).

En Estados Unidos, el Hospital Infection Control Practices Advisory Committee de los CDC ha emitido dos grupos de precauciones, estándar y basadas en transmisión. Las primeras suponen una estrategia amplia para protección del personal asistencial y del paciente, al incluir agentes transmitidos por zonas de acceso diferente de la sangre. Las precauciones basadas en transmisión están destinadas a pacientes que tienen patógenos que son transmisibles, hecho probado o sospechado, contra los cuales se necesitan otras medidas adicionales de protección más allá de las precauciones estándar. Las precauciones basadas en la transmisión son de tres tipos: microorganismos transportados por el aire, gotitas de vías respiratorias y contacto directo. Las precauciones basadas en la transmisión se utilizarán además de las corrientes, pero no las sustituirán.^2-4

PRECAUCIONES ESTÁNDAR

Las precauciones de este tipo se emprenden cuando se atiende a todos los pacientes y pueden incluir lavado/limpieza de manos, guantes, protección de mascarilla o de ojos, escudo facial, batas, manejo del equipo asistencial del paciente y lencería, controles ambientales, controles en el sitio de trabajo y ubicación y canalización del paciente, según las indicaciones del caso.

Lavado de manos Esta maniobra se realiza después de tocar sangre, líquidos corporales, secreciones y excreciones y artículos contaminados incluso si la persona usó guantes. Es necesario lavar inmediatamente las manos después de quitarse los guantes, entre uno y otro contactos (de pacientes) y cuando por lo demás así conviene, para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o sitios del entorno. Se necesita a veces lavarse las manos entre un procedimiento y otro en el mismo paciente, para evitar la contaminación cruzada de varias zonas corporales. Para empleo corriente se recomienda el jabón simple y el agua. Cabe utilizar algún microbicida o antiséptico sin agua (gel), para el lavado y control de brotes o infecciones hiperendémicas, porque los antisépticos a base de alcohol no erradican de manera adecuada algunos patógenos como Clostridium difficile.¹⁵

Guantes Es importante utilizar guantes limpios no esterilizados cuando se toca sangre, líquidos corporales, secreciones y excreciones y artículos contaminados. También se utilizarán guantes limpios cuando la persona toque piel y membranas mucosas con soluciones de continuidad. Entre maniobras y tareas se cambiarán los guantes después del contacto con material que pudiera tener un gran número de microorganismos. Antes de tocar artículos no contaminados, superficies del ambiente (teléfonos, interruptores de luz, dispositivos de escritura y otros más) u otros pacientes, se quitará la persona los guantes y se lavará las manos.

Mascarillas y escudos Las mascarillas, los protectores de ojos y de cara (escudos) que son resistentes a líquidos se utilizan para proteger a las membranas mucosas de los ojos, las vías nasales y la boca durante actividades asistenciales y la realización de métodos que posiblemente generen salpicaduras o rociaduras de sangre, líquidos corporales, secreciones, excreciones y materiales infecciosos. Se sustituirán las mascarillas contaminadas, humedecidas por el vapor exhalado por el usuario o contaminada por líquidos tan pronto sea posible, porque se pierde su función protectora si está totalmente saturado el dispositivo de barrera o protector.

Batas Las batas limpias no estériles que sean resistentes a líquidos protegen la piel y el vestido del personal asistencial durante las actividades diarias y la realización de otras que posiblemente generen salpicaduras o rociaduras de sangre, líquidos corporales, secreciones y excreciones. Es necesario sustituir las batas contaminadas tan pronto sea posible, porque se pierde la protección de barrera si quedan saturadas con elementos contaminantes. Se utilizarán protectores de mangas, botas y protectores de piernas si se prevé la exposición a un grado intenso de contaminación o de material infectante.

Eliminación Es importante manejar el equipo usado para la atención y las ropas de cama manchadas de sangre, líquidos corporales, secreciones y excrecio-nes, de manera que se eviten la exposición de la piel y las membranas mucosas, la contaminación de ropas personales y la transferencia de microorganismos a otros pacientes y entornos. Es necesario limpiar y devolver de nuevo a su uso, a artículos no desechables, para así eliminar la infecciosidad. Los artículos desechables habrá que descartarlos a muy breve plazo.

Controles ambientales y de la práctica diaria Los controles ambientales incluyen procedimientos nosocomiales para la descontaminación de objetos en zonas de atención clínica. Es necesario limpiar y desinfectar, entre una y otra sesiones de uso, superficies del entorno, camas, barandales, equipo que está a la cabecera de la cama y superficies tocadas frecuentemente.

Las normas de seguridad en la práctica incluyen la eliminación apropiada de agujas, bisturíes y otros instrumentos cortantes. Es necesario no colocarlesde nuevo su capuchón; no manipularlos excesivamente ni manejar dispositivos cortantes. Se utilizarán dispositivos de autoprotección, recipientes que resistan punciones o pinchazos y se sustituirán otros recipientes para instrumental cortante, antes de que rebasen su capacidad. Habrá que confinar en un cuarto privado, si se cuenta con él, a todo paciente que contamine el entorno y a los que no ayudan en su propia higiene.

PRECAUCIONES CONTRA PARTÍCULAS TRANSPORTADAS POR EL AIRE

Además de las precauciones estándar, las que se siguen contra partículas transportadas por el aire se utilizan en enfermos de los que se sospecha infección con microorganismos transmitidos en gotitas frescas o secas de secreciones de vías respiratorias, transportadas por el aire. Las precauciones de este tipo también son válidas para partículas pequeñas residuales (5 µm o menos) de gotitas evaporadas que contienen microorganismos que permanecen suspendidos en el aire y que las corrientes dispersan hasta llegar a largas distancias. En el cuadro 157-13² se señalan ejemplos de agentes infecciosos propagados por este mecanismo.

Aislamiento La colocación de sujetos en la sala de urgencias obliga a contar con una estancia de aislamiento contra infecciones transmitidas por el aire con: 1) monitorización de la tensión negativa de aire en relación con las zonas vecinas; 2) seis a 12 cambios del volumen de aire por hora, y 3) salida del aire ambiental al exterior o un sistema de filtración muy eficiente del aire antes de que circule a otras zonas del hospital. Es necesario tener cerrada la puerta de acceso al cuarto del paciente y él no debe abandonarlo. También será limitado el movimiento y el transporte del enfermo. Si es inevitable el movimiento, el paciente debe utilizar protectores de vías respiratorias para no contaminar otras zonas del hospital. El personal asistencial que penetre en dicho cuarto debe utilizar protectores de vías respiratorias como serían mascarillas personales perfectamente ajustadas y con filtros eficientes (respirador aprobado de partículas).

PRECAUCIONES CON GOTITAS

Además de las precauciones estándar, se usan las que corresponden a las gotitas, en sujetos en quienes se sospecha o se confirma la presencia de una enfermedad grave transmitida por gotitas de mayor tamaño (>5 µm de diámetro) que pueden ser generadas por el individuo durante el habla, estornudo o tos, o en la realización de procedimientos. En el cuadro 157-14^2,4 se incluyen ejemplos de agentes infecciosos propagados por dicho mecanismo.

Aislamiento y mascarillas Los pacientes deben estar en un cuarto personal o privado si se dispone de él; se considerarán como casos prioritarios los de sujetos con tos y producción de esputo excesivos, de modo que la persona esté sola en un cuarto. No se necesitan manipulación y ventilación especiales y la puerta puede estar abierta. Si no hay estancias o cuartos privados, el paciente puede estar en una sala con otros pacientes que tengan infecciones activas por el mismo microorganismo (es decir, agrupación en cohortes). Si es imposible tal maniobra, habrá que conservar una separación espacial de un metro, como mínimo, entre el sujeto infectado y los demás enfermos y los visitantes, y el paciente debe usar una mascarilla. Es importante no agrupar a enfermos a quienes imponen precauciones propias de gotitas en el mismo cuarto con otros que tienen trastornos que pueden agravar el peligro de muerte o de complicaciones por la infección. También se restringirá el transporte del paciente. Los individuos que deben ser transportados a otras zonas del hospital para practicar estudios y procedimientos deben utilizar mascarillas, y así llevar al mínimo la dispersión de gotitas o secreciones de vías respiratorias. El personal asistencial debe usar mascarillas cuando labore a un metro de distancia del enfermo y también usará protección de vías respiratorias equivalente a un respirador con filtro N95 o una protección todavía mayor durante métodos que generen aerosoles, como la aspiración. Es necesario cambiar los dispositivos de protección y emprender la higiene manual entre uno y otro contactos con todos los enfermos.

PRECAUCIONES REQUERIDAS CON CONTACTOS

Además de las precauciones estándar se recurrirá a las precauciones requeridas con contactos en el caso de pacientes que tienen enfermedades graves o en los que se sospecha su presencia y que son transmitidas fácilmente por contacto directo con el enfermo o con objetos en su entorno inmediato. En el cuadro 157-15^2,4 se incluyen ejemplos de las enfermedades infecciosas comentadas.

Si al explorar y cuidar a un paciente se está en contacto con materiales infectantes y con una gran concentración de microorganismos (material de drenaje de heridas o de heces), se necesita cambiar guantes. También después de que se quite los guantes, el miembro del personal debe lavarse las manos con un antimicrobiano o un antiséptico concentrado. Luego de retirar los guantes y lavar las manos los trabajadores evitarán el contacto con superficies potencialmente contaminadas del entorno u objetos en el cuarto del paciente.

Al entrar al cuarto del enfermo utilice una bata limpia no estéril si prevé que se producirá contacto notable con él o si el enfermo muestra incontinencia, diarrea, se le practicó una colostomía o una ileostomía y que de su herida mane material que los apósitos no absorban totalmente. Se quitará la bata antes de salir del cuarto y no tocará superficies potencialmente contaminadas del entorno inmediato.

Habrá que limitar el transporte y los desplazamientos del enfermo, y si es necesario cambiarlo del sitio, se asegurará llevar al mínimo la propagación de la contaminación por medio de grandes apósitos voluminosos. Los apósitos de este tipo con buena absorción y a prueba de fugas se utilizan para contener secreciones contaminadas y con ello limitar la propagación de la enfermedad.

Es importante destinar a un solo paciente (o a una cohorte de sujetos con infección similar) equipo médico duradero que se pueda usar en varias maniobras (como el manguito de esfigmomanómetros, estetoscopios, cómodos o silletas desplazables y otros más) para evitar compartirlos con sujetos no infectados. El personal que usa el equipo médico propio (como estetoscopio) debe limpiarlo perfectamente entre uno y otro uso en diferentes pacientes si surge la posibilidad de contaminación.

TUBERCULOSIS

Existen cuatro subespecies de micobacterias; cada una causa enfermedad tuberculosa: Mycobacterium africanum, M. bovis, M. microti y M. tuberculosis. Esta última es la causa primaria de tuberculosis (TB) en humanos. La transmisión de la enfermedad se produce por la inhalación de bacilos en aerosol. Se sabe que incluso 1 a 10 bacilos pueden originar la infección, pero sólo aproximadamente 20% de las personas expuestas terminan infectadas.

Entre las medidas preventivas están los controles ambientales (cuartos con ventilación a presión negativa, y radiación ultravioleta) en el entorno asistencial; controles administrativos (realizar la valoración de riesgos de contraer TB; implementar prácticas laborales eficaces para contener casos sospechados de tuberculosis y otros más); aplicación directamente observada de tratamientos y generación de vacunas.¹⁶ Las exposiciones ocupaciones del personal asistencial pueden ser menos graves al emplear las precauciones estándar y contra partículas que viajan por el aire,¹⁶ y estas medidas incluyen el empleo sistemático de mascarillas con filtro de partículas de respirador (N95) aprobados por el National Institute for Occupational Safety and Health, durante encuentros con sujetos en peligro de mostrar tuberculosis.

Es necesario seleccionar inmediatamente a todos los pacientes con síntomas de vías respiratorias, y en el momento de la anamnesis habrá que valorar la posible exposición a micobacterias tuberculosas, así como la detección de síntomas de una posible tuberculosis. Se necesita aislar en una sala idónea contra infecciones de partículas que viajan en el aire a todos los individuos en peligro de mostrar tuberculosis (migrantes de países con elevada prevalencia de la enfermedad; sujetos infectados de VIH; residentes y personal de prisiones o refugios de individuos sin hogar, alcohólicos y consumidores de drogas ilícitas e instituciones de asilo y permanencia a largo plazo) que tengan desde el comienzo síntomas compatibles con la tuberculosis (consúltese la definición anterior en la sección de Aislamiento, en el apartado de Precauciones contra partículas transportadas por el aire), tan pronto como sea posible, y se utilizará una mascarilla durante la fase de valoración. El personal asistencial expuesto al paciente debe utilizar mascarillas-respiradores N95 perfectamente adaptadas a su rostro.

La medida más eficaz de erradicación o control son los regímenes curativos de individuos con tuberculosis pulmonar infectante. A nivel mundial la vacuna a base del bacilo de Calmette-Guérin es la que más se aplica entre todas las vacunas, pero las dudas en cuanto a su eficacia y tendencia a ocasionar reacciones de hipersensibilidad en la piel al derivado proteínico modificado, han impedido su empleo en Estados Unidos. En ese país los CDC han recomendado el uso de farmacoterapia preventiva (antibióticos) y la obtención de vacunas para personas expuestas a riesgo de presentar tuberculosis activa; sin embargo, las investigaciones no apoyan todavía el uso de tales medidas.¹⁷ Pudiera estar justificado el uso sistemático cada año o cada seis meses de pruebas con el derivado proteínico modificado o la práctica de radiografías de tórax si el personal trabaja en entornos de alto riesgo.

SARAMPIÓN

El sarampión es un trastorno viral agudo causado por un paramixovirus de RNA monocatenario. A nivel mundial constituye la causa más frecuente de muerte en niños, que se puede evitar más fácilmente con vacuna. Entre los obstáculos a la erradicación de sarampión en Estados Unidos están el número creciente de niños y lactantes susceptibles aún no vacunados y la circulación de virus sarampionosos que provienen de otras regiones geográficas del mundo.

La transmisión del agente causal se hace más bien de una persona a otra a través de grandes gotitas de vías respiratorias; el mecanismo de transmisión mencionado en particular de las gotitas secas en aerosol ha sido corroborado en áreas cerradas. El aislamiento de los pacientes es el elemento básico de la contención de brotes, pero dicho mecanismo no es eficaz para evitar nuevos casos. Se prefiere la prevención primaria por medio de vacunación.

La vacuna contra el sarampión se distribuye en la forma monovalente con el nombre de Attenuvax (Merck & Co., Inc.) y las combinaciones incluyen las de sarampión-parotiditis-rubéola (MMR) (M-M-RII, Merck & Co., Inc) y la de sarampión-rubéola (M-R-Vax, Merck & Co., Inc.). Todas las vacunas son muy eficaces y se aplican en un calendario de dos dosis por vía SC y la segunda dosis se aplica cuando menos un mes después de la primera. El personal asistencial debe cumplir siempre las recomendaciones del fabricante en cuanto a dosis. MMR (vacuna triple) es la más indicada cuando se necesita protección contra cualquiera de las tres enfermedades señaladas, salvo que esté contraindicada cualquiera de las vacunas que la componen.

Las personas que laboran en instalaciones asistenciales deben ser vacunadas contra el sarampión antes de iniciar sus labores. En el caso de que no hayan sido vacunadas antes, en lo que toca a PEP, la vacuna contra el sarampión brinda protección permanente y puede evitar la enfermedad si se aplica en término de 72 h de la exposición. Dicho mecanismo profiláctico es preferible a usar el concentrado inmunoglobulínico; este último puede evitar o modificar la enfermedad si se administra en término de seis días de la exposición. La inmunidad que produce el concentrado es temporal.¹⁸ Entre las medidas preventivas para los miembros del personal asistencial están el uso de precauciones estándar y contra partículas que viajan en el aire, así como la vacunación si no hay datos precisos del estado inmunitario o de vacunaciones.¹⁹

PAROTIDITIS

La transmisión de la parotiditis se produce por el viaje de partículas en el aire o el contacto directo con gotitas secas infectadas o saliva.

El aislamiento de pacientes es el elemento básico de erradicación de brotes, pero tal medida no evita los casos subsecuentes. Se prefiere la prevención primaria por vacunación. La vacuna contra la parotiditis se distribuye en la forma monovalente llamada Mumpsvax (Merck & Co., Inc.). Las combinaciones incluyen vacunas contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (MMR; M-M-RII, Merck & Co., Inc.) y rubéola-parotiditis (Biavax II, Merck & Co., Inc.). Todas las vacunas son muy eficaces y se aplican por vía SC en un plan de dos dosis, en la que la segunda aplicación se hace, como mínimo, un mes después de la primera. El personal asistencial debe cumplir siempre las recomendaciones posológicas del fabricante. MMR es la vacuna más indicada cuando se necesita protección contra cualquiera de las tres enfermedades, salvo que esté contraindicada alguna de sus vacunas componentes.

En lo que toca a la PEP, el concentrado inmunoglobulínico contra la parotiditis y la inmunoglobulina son ineficaces y no se recomienda su uso.¹⁸ La vacuna antiparotidítica después de la exposición no es dañina y puede proteger de exposiciones ulteriores. Si no hay certeza del estado inmunitario o de vacunaciones, las medidas preventivas para el personal asistencial incluyen el uso de precauciones estándar y contra gotitas de secreciones respiratorias, así como la vacunación.

RUBÉOLA

La transmisión del virus de la rubéola se hace de una persona a otra por gotitas o partículas que cursan por el aire, provenientes de secreciones de vías respiratorias de sujetos infectados. El elemento básico para la contención del brote es el aislamiento de los pacientes, pero esa medida no es eficaz para evitar casos subsecuentes. Se prefiere la prevención primaria por medio de vacunación.

La vacuna contra la rubéola se distribuye en la forma monovalente con el nombre de Meruvax (Merck & Co., Inc.). Entre las combinaciones están MMR (M-M-RII, Merck & Co., Inc.), sarampión-rubéola (M-R-Vax, Merck & Co., Inc.), y rubéola-parotiditis (Biavax, Merck & Co., Inc.). Todas las vacunas son muy eficaces y se aplican por vía SC en un plan de dos dosis, en que la segunda se administra, como mínimo, un mes después de la primera. El personal asistencial debe cumplir siempre con las recomendaciones del fabricante respecto a dosis. MMR o vacuna triple es la más indicada cuando se necesita protección contra cualquiera de las tres enfermedades, salvo que esté contraindicada alguna de las vacunas que la componen.

En lo que toca a la PEP, la vacuna contra la rubéola o el concentrado inmu-noglobulínico no son eficaces.¹⁸ La vacunación después de la exposición no es dañina y posiblemente impida la enfermedad ulteriormente. Entre las medidas preventivas para el personal asistencial están el uso de precauciones estándar y contra gotitas de vías respiratorias y también la vacunación si no hay certidumbre del estado de la inmunidad o vacunaciones.

VARICELA Y HERPES ZóSTER

El virus de la varicela-zóster (VZV, varicella-zoster virus) es un herpesvirus de DNA bicatenario. La infección primaria por él origina la varicela. El herpes zóster (boqueras) es la consecuencia de infección repetitiva por dicho virus. La varicela es altamente contagiosa y constituye un grave riesgo nosocomial y ocupacional de infección.

La transmisión de VZV se hace de una persona a otra, y en ella intervienen secreciones infectadas de vías respiratorias. Dicha transmisión también puede hacerse por contacto directo o inhalación de aerosoles de líquido de vesículas de lesiones cutáneas, de varicela o zóster agudas.

La inmunidad activa se obtiene con la vacuna Oka (Merck & Co., Inc.). Se aplica por vía SC en un plan de dos dosis en que la segunda se administra cuatro a ocho semanas después de la primera. El personal asistencial debe cumplir siempre con las recomendaciones posológicas del fabricante. El uso de la vacuna contra varicela después de exposición al contagio puede evitar la infección.²⁰ Entre las medidas preventivas en el caso del personal asistencial están el uso de precauciones estándar, contra partículas que cursan en el aire y contactos, así como la vacunación si no hay certeza del estado inmunitario. Los miembros del personal que sean susceptibles a la varicela evitarán el contacto con pacientes infectados si se cuenta con otras personas inmunes que pueden encargarse de esa tarea. Para evitar la enfermedad y la propagación nosocomial de VZV, las instituciones clínicas deben asegurar que todo su personal muestra signos de inmunidad a la varicela^20,21 y en el caso de sujetos sin ella se recomienda la vacunación.²⁰

El concentrado inmunoglobulínico de varicela-zóster (VZIG), si se administra en término de 96 h de la exposición, puede modificar o impedir la varicela clínica y sus complicaciones. Dicho producto está indicado en sujetos susceptibles en peligro de mostrar complicaciones que han tenido exposición intensa (contacto directo por largo tiempo). Como aspecto destacable, VZIG brinda protección temporal, y es necesario aplicarlo tan pronto sea posible después de la exposición. Los miembros no vacunados del personal que no tienen otras manifestaciones o signos de inmunidad y que están expuestos a VZV pueden ser infectantes entre el décimo y el vigésimo primer día después de la exposición, y durante este lapso es necesario concederles una licencia laboral.²⁰ La aplicación del concentrado no cambia la recomendación anterior.

Todas las personas ≥60 años de edad sin contraindicaciones deben recibir la vacuna contra herpes zóster, incluso aquellas que señalaron un episodio anterior de la enfermedad o que tienen otros cuadros clínicos crónicos.²² Los CDC no han planteado recomendaciones específicas para el personal asistencial.

INFLUENZA (GRIPE)

La gripe es una enfermedad altamente infectante causada por un ortomixovirus de RNA monocatenario. Los dos tipos de virus de la gripe que causan epidemias en humanos son A y B. Los niveles máximos de actividad de la enfermedad se detectan en climas templados a finales de diciembre y comienzos de marzo.

El virus de gripe es transmitido por gotitas o secreciones en aerosol provenientes de las vías respiratorias de personas infectadas. Un mecanismo de transmisión de las gotitas, menos importante, es el contacto directo. En Estados Unidos los CDC siguen recomendando la protección de vías respiratorias, es decir, protección mínima, como lo hace un respirador N95 desechable perfectamente adaptado a la cara, para el personal asistencial que está en contacto íntimo con personas en quienes se sospecha gripe por H1N1 de 2009 o se confirma su presencia.²³ Medidas preventivas adicionales incluyen el uso de precauciones estándar, contra partículas que viajan por el aire o por contactos.

Se cuenta con dos medidas para aminorar el impacto de la gripe: inmunoprofilaxis con una vacuna a base de virus muertos inactivados y farmacoprofilaxis con antivirales específicos contra gripe. Los fármacos antivirales contra gripe son un complemento de la vacuna y no un sustitutivo de la misma. La vacuna trivalente se prepara siguiendo un calendario anual (típicamente dos cepas de gripe A y otra cepa de gripe B) que representan los virus que posiblemente circulen en el próximo invierno. La inmunidad después de aplicar la vacuna rara vez rebasa los 12 meses. La eficacia de la vacuna varía con la edad y el buen funcionamiento inmunitario de quien la recibe y el grado de semejanza entre los virus de la vacuna y los que están en circulación. La vacuna alcanza su mayor eficacia si su aplicación no rebasa los dos a cuatro meses después de la exposición. El personal asistencial debe ser vacunado cada año, en fecha óptima, en octubre.²⁴ Se aplica por vía IM una dosis de la vacuna y es importante cumplir con las recomendaciones del fabricante en cuanto a dosis. El personal asistencial y el de servicios de urgencias constituyen dos de los primeros grupos destinatarios para los cuales los CDC han recomendado la aplicación de vacuna monovalente contra el nuevo virus de gripe H1N1.²⁵

En Estados Unidos se han aprobado cuatro productos antivirales para evitar o tratar la gripe y las recomendaciones en cuanto a dosis y duración de administración varían según los grupos de edad y trastornos médicos. Las recomendaciones para utilizar fármacos individuales cambia con los perfiles de susceptibilidad y resistencia y son vigilados por los CDC (consúltese http://www.cdc.gov/flu). En Estados Unidos la FDA ha aprobado el uso de amantadina y rimantadina para profilaxis y tratamiento de la gripe de tipo A en personas de un año de vida y mayores. Los dos fármacos se expenden en presentaciones ingeribles (comprimidos, cápsulas y jarabe). También se ha aprobado para tratar la gripe A o B en personas de siete años de vida y mayores que han tenido síntomas por un lapso que no exceda de dos días, el zanamivir (se distribuye en polvo por inhalación); no se ha aprobado este último fármaco para profilaxis. El oseltamivir (en comprimidos) ha recibido aprobación para tratar la gripe A y B en personas de un año de edad y mayores y con síntomas por un lapso no mayor de dos días. El oseltamivir es el fármaco más indicado para combatir H1N1 en individuos que cumplen con los criterios de los CDC para el tratamiento; conviene consultar http://www.cdc.gov/flu en cuanto a recomendaciones. El último fármaco mencionado ha recibido aprobación para profilaxis de gripe infectante en personas de 13 años y mayores.²⁴

Hay que considerar la posibilidad de farmacoprofilaxis en personal asistencial que ha tenido una exposición identificada con un contacto cercano y que no tiene protección, con otra persona con una exposición confirmada, probable o sospechada a H1N1 u otros casos de gripe estacional. Consúltese http://www.cdc.gov/flu para conocer las recomendaciones actuales.

ENFERMEDAD POR MENINGOCOCOS

Neisseria meningitidis se ha transformado en la causa principal de meningitis bacteriana en Estados Unidos después de disminuir impresionantemente la frecuencia de ataque de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.²⁶ Es posible que se abuse de la farmacoprofilaxis en personal asistencial que atiende a sujetos infectados de N. meningitidis.²⁷ Las únicas exposiciones de alto riesgo que justifican farmacoprofilaxis son las que afrontan miembros del personal que han realizado reanimación boca a boca, que intubaron o que aspiraron al paciente sin estar protegidos con una mascarilla. La farmacoprofilaxis se emprenderá solamente después de exposición a casos confirmados en que se ha identificado en cultivos N. meningitidis o se le ha recuperado en una reacción de cadena de la polimerasa, o un señalamiento de la presencia de diplococos gramnegativos (o cocos) hecha por el laboratorio, de un sitio invasor. La profilaxis recomendada incluye 10 mg de rifampicina/kg cada 12 h (máximo 600 mg por dosis) durante dos días o 250 mg de ceftriaxona en una sola dosis o 500 mg de ciprofloxacina en una sola dosis. Comentarios más detallados de la profilaxis se incluyen en el capítulo 168, Infecciones del sistema nervioso central y médula espinal.

ESCABIOSIS

La escabiosis o sarna es una dermatosis pruriginosa altamente contagiosa causada por Sarcoptes scabiei var. hominis, un ácaro. El organismo patógeno para seres humanos aparece en forma endémica en muchos países en desarrollo en los que su prevalencia varía de 20 a 100%.

La escabiosis de personas es transmitida más bien por contacto personal directo con sujetos infectados. La transmisión también se produce por contacto con ropa de cama y personal contaminados. El ácaro vive dos a tres días en objetos inanimados. Dicho parásito está inactivo a temperatura ambiente y no tiene la capacidad de “brincar” o volar de una persona a otra.

El sujeto promedio infestado con Sarcoptes tiene en su interior 10 a 15 ácaros hembras adultas vivas en cualquier momento particular. Los individuos con la sarna encostrada o noruega, que es una forma típica de escabiosis, tienen miles a millones de ácaros; esta forma de la sarna también se observa en personas con deficiencias físicas o mentales, inmunodeficientes o dentro de instituciones de cuidado a largo plazo. Algunas fuentes recomiendan estudiar a los pacientes que muestran la sarna encostrada, para buscar infección por VIH. Las medidas preventivas en el personal asistencial comprenden el empleo de las precauciones estándar y de contactos en sujetos con erupciones pruriginosas.

PEDICULOSIS

La pediculosis es la infestación de la piel con un parásito, los piojos. Las infestaciones en diversas regiones corporales (como la cabeza, el tórax y las ingles) son causadas por el piojo de la cabeza (Pediculus humanus capitis), el del cuerpo (P. humanus corporis), y las ladillas (Phthirus pubis). Los piojos adultos tienen el tamaño aproximado de una semilla de ajonjolí y viven hasta 30 días en el sujeto infestado. Dichas formas también succionan sangre y pueden vivir incluso dos días en objetos inanimados. Los piojos se transmiten por contacto directo con sujetos infestados o el uso común de ropas de cama y personales, peines, cepillos o artículos para la cabeza, con los parásitos. La prevención de exposiciones ocupacionales a miembros del personal asistencial incluye el uso de precauciones estándar y por contacto.

ALERGIA AL LÁTEX

El látex (caucho o goma) es un citosol lácteo secretado por las células lactíferas del árbol del caucho (Hevea brasiliensis).²⁸ El citosol contiene cis-1, 4 poliisopreno que es inmunológicamente inerte. El proceso de elaboración hace que se establezcan enlaces cruzados de las cadenas de poliisopreno y se genere un polímero que tiene excelente potencia tensil, elasticidad, y capacidad de contención (barrera),²⁸ características deseables que han permitido utilizar el látex en la elaboración de muchos productos usados en medicina, como los guantes (para cirugía, exploraciones y uso doméstico y limpieza); dispositivos intravasculares (catéteres o sonda con globo, tubos intravenosos y portales); dispositivos de ventilación (sondas o cánulas nasofaríngeas, sondas endotraqueales y mascarillas para oxígeno), torniquetes, manguitos de esfigmomanómetro, derivaciones (electrodos) de ECG, cintas y apósitos.

Reacciones al látex Las reacciones inmunitarias a los productos de látex pueden asumir tres formas: por irritación, la dermatitis por contacto (tipo IV) y la causada por la inmunoglobulina E (IgE; tipo I).

Las reacciones por irritación no son de tipo inmunitario y originan un eritema seco en la piel limitado a sitios de contacto.

La dermatitis por contacto surge como consecuencia de la exposición de la piel a sustancias químicas utilizadas en la elaboración de productos de látex. Las sustancias más frecuentes que inducen este tipo de respuesta IV son los tirámicos y los tiazoles; dicha reacción que puede extenderse y rebasar el sitio de contacto, origina un eritema seco, prurito, exudado y vesículas. La pér-dida de la integridad cutánea permite el acceso de las proteínas del látex al sistema inmunitario y puede originar una respuesta mediada por IgE.

La respuesta de IgE (tipo I) es una reacción inmunitaria a alergenos proteínicos contenidos en el látex. Las manifestaciones clínicas de las reacciones de ese tipo incluyen urticaria, asma, rinitis, angioedema, edema laríngeo y anafilaxia. Las reacciones por IgE pueden surgir como consecuencia de exposición de mucosas, piel, contacto o inhalación. La harina de maíz en polvo que sirve como lubricante para facilitar la colocación de guantes de látex se une y dispersa en aerosol los alergenos proteínicos, lo cual origina exposición por inhalación.

El riesgo máximo de que surja una alergia por látex mediada por IgE lo tienen las personas con una gran exposición a dicha sustancia y que muestran atopia. Los trabajadores en industrias que elaboran productos de caucho (como los fabricantes de llantas y de muñecas) y los que utilizan los productos de tal material (amas de casa, peluqueros y personal asistencial), están expuestos a un gran riesgo de presentar la alergia. Cualquier persona puede mostrar la alergia al látex, pero algunas poblaciones específicas están expuestas a un riesgo mayor. Los individuos que con mayor probabilidad terminarán por mostrar la alergia mencionada incluyen los que tienen el antecedente de múltiples alergias (que incluyen reacciones dérmicas, de vías respiratorias, boca o cara a los productos de látex y caucho); asma (enfermedad reactiva de vías respiratorias); eritema, múltiples alergias a alimentos (en particular a bananas, aguacates y otras frutas tropicales); métodos quirúrgicos u odontológicos frecuentes, múltiples métodos en aparato urogenital (como los realizados en vejiga, vagina o recto), espina bífida y trastornos similares a la mielodistrofia, anomalías congénitas del aparato urinario o sensibilidad al óxido de etileno (fármaco esterilizante).

Productos sin látex que llevan al mínimo la alergia a dicha sustancia En el mercado se cuenta con innumerables productos médicos sin látex, y es posible utilizarlos en vez de los productos de uso común. Evitar enfermedades en el personal asistencial es de máxima importancia y obliga a utilizar guantes sintéticos o hipoalergénicos sin talco.²⁸ En Estados Unidos el National Institute for Occupational Safety and Health y los CDC han publicado el documento que describe los peligros de la alergia al látex y sugiere a quienes brindan la atención clínica, algunas medidas que pueden protegerlos.²⁹ Para resguardarse razonablemente de la exposición al látex y la alergia en el sitio laboral, el personal asistencial puede: utilizar guantes que no sean de látex para actividades laborales que no incluyan el contacto con materiales infectantes; usar guantes de material sintético o hipoalergénico sin talco cuando manipulen materiales infectantes; no usar lociones de manos o cremas con base de aceite cuando utilicen los guantes de látex (para evitar el deterioro de los mismos); lavarse las manos con jabón neutro y secarlas perfectamente después de quitar los guantes; limpiar frecuentemente las áreas de trabajo y el equipo contaminado con polvo del látex; obtener orientación y preparación en cuanto a la alergia por látex y reconocer los síntomas de dicha forma de alergia. El personal asistencial debe estar consciente de que los guantes hipoalergénicos no aminoran el riesgo de alergia a látex, pero sí aplacan las reacciones a los aditivos químicos en tal material.

Se trata de un síndrome causado por un coronavirus idóneo cuyo nombre a veces se abrevia SARS-CoV. Entre los criterios clínicos para definir la enfermedad moderada están temperatura >38°C y uno o más hallazgos de enfermedades de vías respiratorias; entre los criterios adicionales de la enfermedad grave están los signos radiográficos de neumonía, síndrome de dificultad respiratoria, datos de necropsia compatibles con neumonía o el síndrome de dificultad respiratoria sin causa identificable.³⁰ Además, los criterios epidemiológicos para definir la enfermedad incluyen haber viajado en término de 10 días del comienzo de los síntomas a una zona con SARS, o contacto muy cercano en término de 10 días del comienzo de los síntomas con una persona de la cual se sospechaba tenía SARS.

ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR SARS

Los lineamientos para la erradicación de la infección consisten en lavarse las manos con jabón y agua o algunos líquidos a base de alcohol, en todos los contactos posibles. La erradicación de la infección de los vehículos del personal de urgencias (paramédicos) con contaminación posible incluye el empleo de cualquier detergente o desinfectante registrado en la Environmental Protection Agency de Estados Unidos utilizado en la actualidad por las instituciones asistenciales para la sanidad ambiental. Es necesario limpiar todas las superficies del equipo. En la zona de selección de la sala de urgencias se investigará todo lo referente a la exposición a SARS y, si es factible, se colocará una mascarilla quirúrgica al paciente y se procurará alejarlo de los demás en la sala de espera. En los vehículos de la sala de urgencias o del personal de la misma, habrá que brindar a todos los miembros de personal un atuendo protector completo personal y un respirador desechable con filtro N95. Los pacientes necesitan ser hospitalizados para atención médica, pero no para erradicar la infección, salvo que las medidas en este sentido no sean factibles fuera del hospital (cárceles, refugios para personas sin hogar, dormitorios y otros sitios). Conviene consultar a los CDC en relación con las definiciones más recientes de casos de epidemias, estudios de laboratorio, orientación en viajes y lineamientos para supresión de infecciones en http://www.cdc.gov/ncidod/sars

Reconocimiento: el autor agradece a Kathy J. Rinnert su autoría de este capítulo en las ediciones anteriores.