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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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A pesar de que las hemorragias intracerebral y subaracnoidea no traumática representan una porción más bien pequeña de las consultas en el servicio de urgencias (ED, emergency department), un mal diagnóstico puede producir consecuencias devastadoras. El reconocimiento oportuno y el tratamiento enérgico pueden mejorar el resultado final.
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La hemorragia subaracnoidea es la fuga de sangre al espacio subaracnoideo. Cerca del 75% de las hemorragias subaracnoideas se debe a la rotura de aneurisma. Alrededor del 20% de los pacientes con un aneurisma tendrá otro aneurisma, lo que hace que la identificación del aneurisma inicial sea más im-portante. En 20% de los casos de hemorragia subaracnoidea, no se identifica la causa.1 El 5% restante está relacionado con una variedad de trastornos, como malformaciones arteriovenosas, fármacos u otras causas menos frecuentes. La localización de la hemorragia en una tomografía computarizada (CT, computed tomography) puede ayudar a identificar la causa.1
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El 2% de los familiares de un paciente con hemorragia subaracnoidea padecerá la misma enfermedad. Este riesgo se incrementa conforme aumenta el número de familiares afectados o con un antecedente familiar de enfermedad renal poliquística del adulto.1 La hipertensión y el tabaquismo incrementan el riesgo.2 En el cuadro 160-1 se señalan otros factores de riesgo.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Los pacientes con hemorragia subaracnoidea casi siempre se presentan en el ED con la llamada cefalea en trueno o con una cefalea de inicio agudo que llega a su máxima intensidad en minutos. En general, la cefalea persiste durante varios días, pero se puede resolver en un periodo más corto.1 La hemorragia subaracnoidea se diagnostica en 11 a 25% de los pacientes que acude al ED con una cefalea en trueno.7,8 Incluso si el paciente no está experimentando el “peor dolor de cabeza de su vida”, la cefalea que es diferente en intensidad o calidad de cefaleas anteriores despierta sospecha de hemorragia subaracnoidea. Las cefaleas asociadas a pérdida de la conciencia, convulsiones, diplopía u otros signos neurológicos o rigidez de nuca también exigen investigación.9 Los enfermos pueden presentarse con náusea y vómito, alteración del estado mental, fotofobia o síntomas que suelen sugerir una apoplejía isquémica. En ausencia de traumatismo cerrado, la hemorragia retiniana subhialoidea es patognomónica de hemorragia subaracnoidea, pero sólo se observa en 11 a 33% de los casos (fig. 160-1). Los enfermos pueden relatar una cefalea intensa reciente, que en general se piensa que representa una “hemorragia centinela”. En cerca del 20% de los pacientes, los síntomas aparecen mientras practican actividades que ...