CAPÍTULO 169: Procedimientos y aparatos para diagnosticar enfermedades del sistema nervioso central

La punción lumbar se considera el más preciado de los procedimientos diagnósticos para ayudar a los clínicos en la valoración de hemorragia subaracnoidea, meningitis y otras condiciones neurológicas. Se pueden administrar ansiolíticos, como las benzodiazepinas, para mejorar el bienestar, la relajación y la cooperación del paciente. Las contraindicaciones para la punción lumbar se listan en el cuadro 169-1.

Si se usa un ansiolítico, debe administrarse un fármaco de acción corta para no enmascarar la valoración clínica subsecuente. Debe observarse estrictamente la técnica antiséptica. El sitio debe frotarse con yoduro de povidona y permitírsele secar completamente para evitar la introducción de la sustancia química por la punción lumbar y la producción subsiguiente de aracnoiditis química.

En adultos, una línea transversal trazada entre las crestas iliacas cruza la columna a la altura de la apófisis espinosa de L4. El espacio intervertebral L4-L5 es el más comúnmente usado para punción lumbar, aunque también se puede seleccionar el espacio entre L3-L4. El espacio vertebral entre L4-L5 debe palparse mientras el paciente está encorvado en posición fetal tanto como sea posible. Alternativamente, el paciente puede estar sentado en el borde de una cama o carrito, inclinado sobre una charola con pedestal. Esta última técnica es particularmente útil cuando los puntos de referencia son inciertos debido a la complexión física.

Idealmente, en adultos debe usarse una aguja de 3.5 pulg (9 cm), calibre 22, atraumática. La utilización de una aguja de calibre mayor de 20 puede duplicar la incidencia de cefalea pospunción lumbar, en comparación con una aguja pequeña. El uso de una aguja atraumática o de punta de lápiz (como una aguja de Whitacre o de Sprotte) se asocia con menos cefaleas pospunción lumbar que una aguja cortante convencional^1,2 (fig. 169-1). También, un tamaño de aguja más pequeño se asocia con una reducción en la frecuencia de cefaleas pospunción lumbar.¹

Ensamble todo el equipo. Luego, coloque apropiadamente al paciente e identifique el espacio intervertebral L4-L5. Ahora póngase su bata, máscara y guantes estériles. Enseguida, aplique yoduro de povidona al área y déjelo secar. Aplique paños estériles. Anestesie la piel con lidocaína al 1%; forme una vesícula en la piel; dirija luego la aguja hacia el ombligo e inyecte el anestésico en un área en abanico alrededor del sitio de punción lumbar propuesto. No olvide jalar el émbolo para asegurarse de que no hay un retorno sanguíneo antes de empujar el líquido, con el fin de evitar una inyección intravascular. Revise otra vez la posición del paciente, asegurándose de que está perpendicular a la horizontal y no inclinado. Compruebe la aguja y asegúrese de que es del tamaño correcto y de que el estilete se quita y se reinserta con facilidad. Verifique que el bisel de la aguja (aguja de Quincke) o su ranura (aguja de Whitacre) está hacia el techo. Ensamble el manómetro, cerciorándose de que sabe cómo funcionan las válvulas. Suponiendo que usted es diestro, identifique el espacio intervertebral con su mano izquierda y coloque la aguja en el espacio intervertebral L4-L5, paralela a la horizontal, y diríjala firme y lentamente hacia el ombligo del paciente. Conforme la aguja avanza, puede tener la suficiente suerte para oír un ligero “pop”, señal de que ha perforado el ligamento amarillo y la duramadre. Retire el estilete, observe que drene el líquido cefalorraquídeo (LCR), y aplique el manómetro para medir la presión de abertura. Tras extraer al menos 1 ml en cada uno de cuatro tubos, desconecte el manómetro y reemplace el estilete antes de extraer la aguja medular (fig. 169-2).

La punción lumbar no es siempre un procedimiento fácil. Si no puede usted penetrar el espacio subaracnoideo, es mejor retirar la aguja completamente, fuera de la piel, y redirigirla de nuevo. En algunos pacientes (p. ej., los extremadamente obesos o que tienen enfermedad degenerativa de la columna), la punción lumbar puede ser ejecutada por el radiólogo, usando fluoroscopia.³

Las imágenes ecográficas (US,) de las eminencias interespinosas superan a la palpación si el médico domina esa técnica.⁴ Se aplica una sonda lineal, de 5 a 10 MHz en el plano sagital para identificar las apófisis espinosas dorsales, y se marca entonces el punto medio con marcador estéril. Entonces se realiza la punción lumbar como se describió antes. Cuando se terminó de escribir este capítulo, la ecografía en el ED se empleaba para identificar el espacio intervertebral y no para guiar el procedimiento en sí mismo (fig. 169-3).

Para que los resultados sean significativos, la presión de abertura debe medirse con el paciente en decúbito lateral (de costado). Las presiones medidas con el paciente aún encorvado en flexión extrema, o sentado, pueden estar artificialmente elevadas. La presión normal es <170 mmH₂O. Es posible el reposicionamiento cuidadoso (enderezar al paciente encorvado, o ayudar al paciente sentado a recostarse) con seguridad teniendo la aguja colocada.

Se obtienen típicamente cuatro tubos, cada uno con al menos 1 ml de LCR. Para los tubos 1 y 4 se deben obtener recuentos de eritrocitos y leucocitos con diferencial. El 4 puede usarse también para cultivo y tinción de Gram. El 2 se envía para determinación de niveles de proteína y glucosa. El 3 debe guardarse para otros estudios, si se requieren. No es necesario determinar la presión de cierre.⁵ En el cuadro 169-2 se listan los hallazgos normales de líquido cefalorraquídeo. Para mayor información sobre la interpretación del LCR, véanse los capítulos 160 y 168.

COMPLICACIONES DE LA PUNCIÓN LUMBAR

La cefalea pospunción lumbar es la complicación más común de tal procedimiento. El dolor local en la espalda se resuelve en unos pocos días. Las complicaciones serias, como la hernia transtentorial o el hematoma epidural, se evitan seleccionando apropiadamente al paciente para el procedimiento.

Se cree que la causa de la cefalea pospunción lumbar es la fuga continua de LCR del sitio de punción dural. La tracción sobre los vasos emisarios, la duramadre y los nervios causa cefalea. La cefalea pospunción lumbar empieza usualmente 24 a 48 h después del procedimiento y se localiza en el área frontal u occipital. El diagnóstico es clínico. Se siente una presión y pulsación de intensidad variable. Se intensifica cuando el paciente está sentado o de pie, y con las maniobras de Valsalva, como toser. La cefalea mejora o se resuelve cuando el paciente está recostado. Puede estar asociado con náusea, vómito, y aun vértigo y acúfenos. Los factores de riesgo para cefalea pospunción lumbar incluyen la utilización de un tamaño grande de aguja (calibre >22), utilizar una aguja cortante (de Quincke), intentos múltiples y el no recolocar el estilete cuando se extrae la aguja.⁶ La cefalea pospunción lumbar no parece estar relacionada con la presión de abertura, el volumen de LCR extraído, o el reposo en cama después del procedimiento. La mayor parte de las cefaleas se resuelve con reposo en posición supina, mantenimiento de la hidratación y administración de antieméticos y analgésicos.⁶ Comúnmente se administra cafeína IV (500 mg IV de benzoato de sodio y cafeína), pero es controvertido si mejora o no la cefalea. La cefalea persistente (>24 h) puede ser tratada con un parche epidural hemático. En este procedimiento, realizado usualmente por un anestesiólogo, se introduce una aguja en el espacio epidural y se inyectan 20 a 30 ml de sangre del paciente en el espacio epidural.

La derivación mecánica es el tratamiento primario para la hidrocefalia. La colocación de una derivación de LCR es el tratamiento neuroquirúrgico pediátrico más común en Estados Unidos y es también el procedimiento neuroquirúrgico con la incidencia más alta de complicaciones posoperatorias.⁷ Existen muchos tipos de sistemas de derivación de LCR (figs. 169-4 y 169-5). La mayor parte de los sistemas constan de tres componentes; inician con un tubo de silástico que se introduce al ventrículo a través de un agujero de taladro. Este tubo se pasa en forma subcutánea hasta una cámara de válvula. Ésta, que es el segundo componente, establece un gradiente de presión que asegura el drenaje de líquido fuera del ventrículo. La cámara de válvula, o en algunos casos un recipiente separado, permite el acceso al sistema de derivación para prueba de permeabilidad, medición de la presión, muestreo de LCR, inyección de medicamentos (p. ej., quimioterapia, antibióticos) o administración de material de contraste. El tubo distal, que es el tercer componente, conecta la cámara de válvula a un punto de drenaje. El sitio de drenaje más común es la cavidad peritoneal, otros sitios de drenaje incluyen la aurícula derecha, la vesícula biliar, la cavidad pleural y el uretero.

Hay nuevas válvulas de derivación programables que permiten un control más fácil del gasto, lo que es particularmente útil en casos antes difíciles que requerían ajustes frecuentes. La válvula puede ser ajustada y probada usando una herramienta localizadora e indicadora que determina la presión programada en la válvula. Enseguida se puede usar una herramienta de calibración para aumentar o disminuir la presión o la actuación de la válvula según se requiera. Las válvulas típicas de presión no ajustable están disponibles con graduación baja, media o alta. Estas válvulas se abren a un gradiente de presión de 2 a 4, 4 a 6 y 8 a 10 cmH₂O para sus graduaciones baja, media y alta, respectivamente. Las válvulas ajustables poseen de manera típica cinco posiciones preestablecidas de presión, que pueden seleccionarse o ajustarse según la exigencia clínica. Se debe dar al paciente (o a la familia) una tarjeta que documente las posiciones iniciales y cualesquiera ajustes subsecuentes. Las calibraciones de presión pueden ser confirmadas por radiografía, porque los indicadores en la válvula son radiopacos.

La exposición a campos magnéticos fuertes y algunas unidades de MRI pueden cambiar la calibración de presión de la válvula, de modo que debe verificarse la calibración en los pacientes tras cualquier exposición a campos magnéticos fuertes. Actualmente no hay indicios de que el uso de válvulas ajustables reduzca el número de revisiones de las derivaciones.

MAL FUNCIONAMIENTO DE LA DERIVACIÓN

Las fallas en la derivación son las complicaciones más comunes encontradas con las derivaciones de LCR. El mal funcionamiento de una derivación puede deberse a obstrucción, falla mecánica, sobredrenaje, loculación de los ventrículos, o complicaciones abdominales.

Obstrucción La obstrucción es el tipo más común de mal funcionamiento de la derivación. La ubicación más frecuente de la obstrucción es el tubo proximal, seguido por el tubo distal y luego la cámara de válvula. Las obstrucciones proximales ocurren usualmente en los primeros años tras la inserción de la derivación. En el cuadro 169-3 se listan las causas comunes de obstrucción proximal y distal de la derivación.

La obstrucción distal es la que se encuentra con más frecuencia en derivaciones colocadas por >2 años.⁸ La obstrucción de la derivación se manifiesta usualmente con signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal. Los niños pequeños se presentan generalmente con vómito, irritabilidad y fontanela protuberante.⁹ Los niños mayores y los adultos pueden presentarse con cefalalgia, náusea, vómito, letargia, ataxia y parálisis de nervios craneales.⁹

Falla mecánica La falla mecánica de las derivaciones puede ser secundaria a fractura, desconexión, migración o mala colocación. Típicamente, las fracturas aparecen en el tubo distal muchos años después de que se colocó la derivación; esto se debe tanto a degradación del tubo como a tensiones por el crecimiento del paciente.¹⁰ El sitio más común de una fractura es a nivel de la clavícula o costillas inferiores.¹⁰ Los pacientes se presentan con síntomas leves de presión intracraneal aumentada. No son raros los síntomas locales de dolor, eritema leve y edema sobre el área afectada.¹⁰ De hecho, no es inusual que una fractura sea encontrada incidentalmente porque la vía por donde pasa la derivación sirve a menudo como conducto entre los segmentos fracturados.¹⁰ La desconexión ocurre a menudo poco después de la inserción y se manifiesta con aumento de presión intracraneal y líquido en la piel del sitio que rodea la desconexión. La migración ocurre cuando un catéter apropiadamente colocado migra a una posición en la que el drenaje se daña parcial o completamente.¹⁰ La mala colocación comprende acomodar el catéter en el parénquima cerebral, el plexo coroideo o las astas de los temporales; se manifiesta comúnmente en forma posoperatoria, con señales de falla.¹⁰

Síndrome de colapso ventricular El sobredrenaje y el síndrome de colapso ventricular se ven en aproximadamente 5% de los pacientes con derivación. A causa del sobredrenaje, los tejidos de hecho ocluyen los orificios del aparato de derivación proximal. Conforme aumenta la presión intracraneal, el mismo tejido que ocluye se suelta, lo que permite reanudar el drenaje. Este fenómeno es cíclico y propicia las características episódicas o de incremento y disminución del mismo. Los pacientes se presentan con episodios de presión intracraneal elevada causada por una obstrucción transitoria del catéter ventricular de un ventrículo colapsado. Una distensibilidad cerebral disminuida puede impedir que los ventrículos se expandan completamente conforme aumentan la presión y el volumen intracraneales, lo que contribuye adicionalmente al colapso ventricular. La frecuencia de esta complicación es menor para los sistemas de derivación usados actualmente, que poseen dispositivos antisifón y válvulas de derivación programables.⁹

Loculación Pueden desarrollarse acumulaciones separadas, no comunicantes, de LCR dentro de un ventrículo, de modo que el dispositivo de derivación no puede drenar el sistema ventricular entero, así que quedan bolsas crecientes de líquido que tienen secuelas compresivas.⁹ El síndrome de atrapamiento del cuarto ventrículo ocurre cuando éste se torna loculado, presumiblemente por cierre del acueducto de Silvio.⁹ Los pacientes se presentan con síntomas típicos de presión intracraneal aumentada, así como síntomas de compresión del tallo cerebral, incluidos bajo apetito, mirada desconjugada y dificultad para deglutir.⁹

Complicaciones abdominales Varios procesos abdominales pueden producir, en forma secundaria, mal funcionamiento de una derivación. La complicación más comúnmente encontrada es el mal funcionamiento debido a formación de seudoquistes. Éstos son acumulaciones localizadas de líquido abdominal que se forman alrededor del catéter peritoneal. A menudo son asintomáticas, hasta que crecen y causan dolor abdominal difuso.⁹

Presentación clínica Los síntomas de mal funcionamiento de derivación se desarrollan usualmente en varios días, aunque se han reportado deterioros rápidos en término de 24 h. Las características clínicas incluyen cambios de estado mental, cefalea, náusea, vómito, dolor abdominal, letargia, actividad intelectual disminuida, ataxia, coma e inestabilidad autónoma. Con frecuencia, la queja de presentación es vaga. Ni un solo signo o síntoma es exacto para predecir el mal funcionamiento de una derivación, aunque una disminución en nivel de conciencia puede tener la más alta correlación con él.⁸ Conforme aumenta la presión intracraneal, se puede desarrollar parálisis de la mirada hacia arriba, pupilas dilatadas y papiledema. La parálisis de mirada hacia arriba (o síndrome “del anochecer”) es causada mediante la compresión del tallo cerebral por el tercer ventrículo conforme éste se congestiona. Los síntomas del síndrome de colapso ventricular se exacerban o precipitan cuando el paciente se pone de pie o hace ejercicio, debido a drenaje excesivo de LCR, y se alivian cuando el paciente se recuesta o está en la posición de Trendelenburg.

Valoración de la derivación La identificación del tipo de derivación es importante, aunque frecuentemente difícil. Existen muchos tipos diferentes y la valoración apropiada depende del aparato implantado. Por ejemplo, muchas válvulas de control de flujo tienen una alta resistencia, de modo que el flujo es bastante bajo, pero constante; sin embargo, tal pauta de flujo podría indicar obstrucción en una derivación de baja resistencia.¹⁰ El funcionamiento de la derivación se evalúa mediante pruebas manuales y procedimientos radiológicos. La palpación de la derivación permite al médico localizar la cámara de válvula. La permeabilidad de la derivación se evalúa de manera algo diferente para cada tipo de dispositivo, según diversas características; a saber: presencia de válvulas o de recipientes con forma de domo o cilíndrica. Generalmente, la prueba se guía por expectativas intuitivas, pero puede aún ser desconcertante para clínicos no experimentados. Para un dispositivo simple, una vez que se localiza la cámara hay que comprimirla suavemente y observar cómo se rellena. La dificultad para comprimir la cámara indica obstrucción de flujo distal, mientras que un relleno lento, definido como que requiere >3 s después de la compresión, indica generalmente obstrucción proximal. Los clínicos deben entender que la compresión es imprecisa para identificar una obstrucción de la derivación, porque hasta un 40% de las derivaciones obstruidas exhiben un relleno normal durante la palpación normal.⁵ Más aún, se ha encontrado que el valor predictivo positivo (PPV, predictive positive value) es de apenas 0.12 para el bombeo de la derivación.¹⁰ En cualquier caso, se requiere valoración adicional.

Una serie de radiografías simples para una derivación incluye radiografías anteroposterior y lateral del cráneo y una vista anteroposterior de tórax y abdomen (para derivaciones ventriculoperitoneales). Aunque las radiografías simples identifican curvado, migración o desconexión del sistema de derivación, se requiere la CT para evaluar el tamaño ventricular (figs. 169-6 y 169-7). Se necesita la comparación con imágenes tomográficas computarizadas previas, porque muchos pacientes con derivación poseen un tamaño ventricular basal anormal. En una serie en que se utilizó sólo CT, o CT y radiografía simple, 24% de los pacientes con malfuncionamiento documentado de su derivación no mostraron evidencia radiológica del mal funcionamiento.¹¹ En otra serie, se demostró que las radiografías tenían una sensibilidad de 20% y un valor predictivo negativo (NPV, negative predictive value) de 22%; la CT tuvo una sensibilidad de 83% y un NPV de 95%.⁸ Por lo tanto, en pacientes con características clínicas sugestivas no se puede confiar en hallazgos intrascendentes en la CT, en la serie radiográfica de la derivación o ambas para excluir obstrucción en ésta. En consecuencia, debe obtenerse la consulta neuroquirúrgica siempre que se sospeche mal funcionamiento de una derivación.

Puede ser necesario hacer una punción de la derivación para diagnosticar el mal funcionamiento de una derivación, excluir infección o aliviar una presión intracraneal elevada que amenace la vida. A menos que exista una urgencia del SNC, la punción debe ser realizada por un neurocirujano para evitar daño al dispositivo de válvula. Los médicos de urgencias deben estar preparados para hacer una punción de la derivación si no está disponible un neurocirujano o si se necesita para controlar una presión intracraneal que ponga en peligro la vida.

Para realizar una punción, localice y esterilice el sitio del cuero cabelludo rasurado que queda sobre el sistema de válvula o el recipiente. Inserte en el recipiente una aguja o mariposa de calibre 23 acoplada a un manómetro. Si no sale líquido, o si el flujo cesa, es probable una obstrucción proximal. La presión de abertura debe medirse mientras está ocluido el flujo de salida del recipiente. Una presión de abertura ≥20 cmH₂O indica obstrucción distal, mientras que presiones bajas indican obstrucción proximal. La presión intracraneal basal normal es 12 ± 2 cmH₂O.

La MRI instantánea ha asumido una participación en el examen serial del funcionamiento de las derivaciones para evitar algo de la exposición de radiación asociada con la CT. Con el advenimiento y la difusión del uso de derivaciones programables, existe preocupación por la falla de las derivaciones después de la MRI. Un pequeño estudio mostró un 50% de falla permanente en la ajustabilidad de estas válvulas cuando se exponen a campos magnéticos.¹²

Manejo Generalmente se requiere intervención quirúrgica en casos de obstrucción de la derivación. Como medida paliativa, puede bajarse la presión intracraneal mediante métodos estándar de hiperventilación y diuresis osmótica (manitol). Si estas medidas fallan y la intervención quirúrgica no es una posibilidad inmediata, se puede reducir la presión intracraneal extrayendo LCR a través del recipiente cuando el mal funcionamiento es distal. Para prevenir el sangrado del plexo coroideo, el LCR debe extraerse lentamente y el procedimiento discontinuarse cuando la presión intracraneal alcance 10 a 20 cmH₂O. Los pacientes estables en quienes se sospecha obstrucción, requieren ingreso y consulta neuroquirúrgica. Deben ser observados por cualquier cambio neurológico, quejas abdominales o desarrollo de fiebre.

INFECCIÓN DE LA DERIVACIÓN

Con las técnicas y las derivaciones mejoradas las tasas de infección han disminuido a 5 a 8% por procedimiento.⁷ El índice de infección más alto se encuentra en muy jóvenes y ancianos, así como en pacientes que han tenido múltiples revisiones de su derivación. No existe asociación entre el tipo de derivación y la tasa de infecciones.

La mitad de todas las infecciones de las derivaciones se presentan dentro de las primeras dos semanas de haber sido colocadas, 70% se presentan en los primeros dos meses y 80% se presentan dentro de los primeros seis meses desde la colocación. Hasta un 10% de las infecciones de derivaciones se presentan >1 año después de la cirugía. Las infecciones de las derivaciones de LCR se pueden categorizar en internas y externas. Las infecciones externas involucran la ruta subcutánea alrededor de la derivación, que usualmente duele y hay a menudo una acumulación de líquido asociado dentro de la piel. Una infección interna incluye la derivación y el LCR contenido dentro de esa derivación. Los pacientes con derivación de LCR tienen un riesgo más alto de desarrollar meningitis por patógenos típicos (p. ej., Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis), que la población general. Este riesgo incrementado puede deberse a la interrupción de la barrera hematoencefálica por material extraño.

Si la infección de la derivación se diagnostica y trata de modo oportuno, la mortalidad es baja. Sin embargo, si se desarrolla ventriculitis la mortalidad va de 30 a 40%, lo que subraya la necesidad para un diagnóstico pronto y un manejo diligente.¹³

Bacteriología Las infecciones de derivación de LCR son causadas típicamente por microorganismos de baja virulencia. En adultos, el más comúnmente cultivado es Staphylococcus epidermidis, causante de casi la mitad de todas las infecciones de derivación, seguido por S. aureus y Propionibacterium acnes.¹⁴ Las infecciones por microorganismos gramnegativos, anaerobios y mixtos dan cuenta de aproximadamente 5 a 10% de las infecciones de derivación. Los gramnegativos tienen vínculo con la mortalidad más alta.

Características clínicas La presentación clínica varía con la virulencia del organismo y la gravedad de la infección. Típicamente, los pacientes se presentan con síntomas de obstrucción y posiblemente síntomas meníngeos, incluidos cambios del estado mental, cefalea, náusea, vómito, rigidez del cuello e irritabilidad. Puede haber fiebre y dolor abdominal. Estos signos no se observan universalmente. De hecho, el hallazgo de fiebre es altamente variable y el meningismo puede estar en sólo un tercio de pacientes con infección de la derivación.⁵ El dolor abdominal puede ser el síntoma predominante en pacientes con derivación ventriculoperitoneal. La inflamación, el eritema y el dolor a lo largo del trayecto del tubo de la derivación son altamente sugerentes de una infección externa.¹³

Valoración Para excluir la infección de la derivación de LCR se requiere una punción de la misma (fig. 169-8). Una punción lumbar tradicional a menudo pasa por alto la infección y no tiene una participación significativa en la valoración cuando se sospecha infección de la derivación.

El análisis del líquido de las derivaciones de LCR infectadas revela usualmente una alta cuenta leucocítica, un elevado nivel de proteína y un nivel normal de glucosa. Casi 20% de los pacientes evaluados para determinar un mal funcionamiento de la derivación tienen resultados positivos en cultivo de LCR, a pesar de los resultados normales en el análisis del LCR. Otros valores de laboratorio (no de LCR) pocas veces son útiles para diagnosticar infección de la derivación de LCR. Se requieren gammagrafías por CT y radiografías simples de la derivación (serie de derivación) para descartar su mal funcionamiento mecánico, que a menudo coexiste con una infección de la misma.⁷ El US o la CT abdominales están indicados si se sospecha acumulación abdominal de líquido, seudoquistes o abscesos.

Tratamiento Los pacientes con una infección de la derivación de LCR o sospecha de la misma, requieren consulta neuroquirúrgica urgente e ingreso al hospital. Hasta que el agente infeccioso sea identificado, se recomienda terapia con antibióticos de amplio espectro efectivos contra patógenos típicos (p. ej., ceftriaxona y vancomicina). Se ha administrado rifampina, junto con vancomicina, para el tratamiento de infecciones grampositivas recurrentes.

El chaleco con halo provee uno de los tipos más rígidos de inmovilización cervical disponibles. Consiste en un anillo radiotransparente ligero unido a un chaleco ajustable también ligero. Los chalecos actuales permiten el ajuste de la columna cervical en múltiples planos. Los clavos de titanio que no interfieren con la MRI son más fuertes, más ligeros y más costosos que los antiguos de acero inoxidable. Los clavos son usualmente apretados a 8 libras (4 kg) de presión¹⁵ (fig. 169-9).

Los dispositivos con halo están indicados para la estabilización de una columna cervical inestable, incluidas la estabilización de fracturas, dislocaciones y subluxaciones y alineación de columnas fuertemente xifóticas y escolióticas. No se aplica halo si hay un déficit sensitivo que se extiende por debajo del chaleco, porque esto conduce a un riesgo más alto de laceración e infección de la piel. Los sitios para colocar los clavos se escogen a modo de evitar nervios, vasos y músculos en el área de mayor espesor posible de la bóveda craneal. Generalmente, se usan cuatro clavos. Los clavos anteriores se colocan en las regiones frontal o temporal. Los clavos posteriores se colocan en sitios aproximadamente opuestos a los sitios de los clavos anteriores.

COMPLICACIONES

Que se aflojen los clavos es la complicación más común encontrada en el ED.¹⁵ Se debe obtener consulta neuroquirúrgica y hay que descartar la infección en el sitio del clavo. Si al aflojarse el clavo se ha producido movimiento del dispositivo de halo, asuma que la columna cervical es inestable, inmovilícela utilizando una técnica alternativa y obtenga radiografías para verificar que hay una alineación apropiada. La radiografía, CT o MRI de plano tangencial puede usarse para descartar la penetración de un clavo a través de la meseta interna de la bóveda craneana. La infección del sitio del clavo es la segunda complicación más frecuentemente encontrada. Ocurre en alrededor de 10 a 20% de los pacientes con dispositivo de halo.^15,16 Casi 50% de las infecciones ocurren en las cuatro semanas que siguen a la colocación del halo y 60% involucran los clavos anteriores.¹⁵ Se requiere un examen cuidadoso para diferenciar una infección localizada en el sitio de un clavo, respecto de infecciones menos comunes y más serias (<1% de los casos),¹⁵ como celulitis, osteomielitis y formación de abscesos. Estas infecciones más serias deben ser consideradas si hay dolor persistente, drenaje continuo a pesar de antibioticoterapia, drenaje claro o antecedentes de una caída.¹⁵ Los pacientes con celulitis se presentan a menudo con fiebre, signos sistémicos y síntomas de infección. Quienes padecen osteomielitis por lo general sufren una infección prolongada, aflojamiento del sitio del clavo y anormalidades radiológicas. Los enfermos que desarrollan un absceso suelen tener cambios neurológicos e indicios de penetración de la meseta interna (fuga de LCR, traumatismo).

Las infecciones locales en el sitio del clavo se manejan comúnmente con cuidados locales de la herida. Debe ejercerse tracción de la piel que circunda el sitio del clavo para permitir su limpieza completa abajo del clavo y de la interfaz piel-clavo con agua y jabón, cuatro veces al día. Hay que obtener muestras del sitio de la herida para su cultivo. Se deben administrar antibióticos. Se utilizan fármacos efectivos contra patógenos de la piel (p. ej., especies de Staphylococcus y Streptococcus). Si la infección local no responde al tratamiento, o si se sospecha celulitis, osteomielitis o absceso, se requiere consulta neuroquirúrgica para ingreso, antibióticos IV y una posible intervención quirúrgica.

Se presentan molestias en el sitio del clavo en 10 a 20% de los pacientes.^15,16 Lo más común es que sean resultado de una inflamación local. Sin embargo, en cada caso debe considerarse infección (localizada o generalizada). Los déficit sensitivos y motores, o las parestesias, indican daño o presión en nervios, mientras que una masticación dolorosa indica inflamación del músculo temporal, que a menudo se debe a una colocación demasiado lateral de los clavos. Si se descarta infección, se recomienda un tratamiento corto de analgésicos. Se requiere consulta neuroquirúrgica si continúa el dolor o se sospecha una complicación seria.

En 10 a 13% de pacientes ocurre migración del anillo o pérdida de la inmovilización.¹⁷ Hay que sospechar pérdida de la inmovilización en pacientes que se quejan de dolor en el cuello y cambio en el ajuste o en la posición del anillo o del chaleco. Inmovilice inmediatamente la columna cervical utilizando una técnica alternativa (p. ej., collar duro más respaldo) y obtenga radiografías para revisar cambios en la alineación. Se debe obtener consulta neuroquirúrgica para reaplicar el dispositivo de halo.

Las laceraciones de piel y llagas de presión ocurren en 11 a 30% de pacientes.^15,16 Si alguna está presente, se debe inspeccionar el chaleco para asegurarse de que son adecuados el acolchamiento y la posición de las correas. Se puede requerir remisión urgente a un neurocirujano para el reajuste.

En 1 a 2% de los pacientes con dispositivos de halo hay disfagia.^15,16 La causa usual es una inmovilización que sostiene la cabeza en extensión exagerada. El ajuste del halo remedia este problema. Alternativamente, puede ocurrir disfagia después del desplazamiento anterior de un injerto óseo. Este diagnóstico se puede hacer mediante radiografía simple o un estudio de deglución, y requiere intervención quirúrgica de urgencia.

Las punciones durales ocurren en 1 a 2% de pacientes y son por traumatismo del sistema de halo.^15-17 Esto rara vez puede atribuirse a traumatismo posaplicación porque los nuevos ajustadores de clavos están diseñados intencionalmente para fallar cuando la torsión excede las 8 libras (4 kg).¹⁵ Los síntomas incluyen cefalea, malestar o cambios visuales. La exploración física puede revelar fuga de LCR o evidencia de fractura craneal. Todos los pacientes con punción dural requieren ingreso y consulta neuroquirúrgica. El tratamiento incluye elevación de la cabeza, antibióticos IV y extracción del clavo.

En raros casos se requiere reanimación cardiopulmonar en pacientes con dispositivo de halo. Para hacer las compresiones del pecho, retire la porción anterior del chaleco. Las instrucciones para quitar el chaleco de halo están impresas por lo general al frente. La intubación se realiza con el halo en su sitio. La incidencia de intubación de urgencia o de semiurgencia fue de casi 13% en una serie.¹⁵ Si la intubación orotraqueal fracasa, hay otras opciones de manejo de la vía aérea que incluyen intubación nasotraqueal (si está activa la respiración), máscara laríngea y cricotirotomía.

POBLACIONES ESPECIALES

La utilización de dispositivos de halo conlleva un riesgo especial en pacientes ancianos. Se reporta un índice de mortalidad de 21% en pacientes >79 años de edad.¹⁶ Los índices de complicaciones serias, como depresión respiratoria (8% de casos) y disfagia (11% de casos), son mucho más altos que en pacientes más jóvenes.¹⁶

DISPOSITIVOS PARA VENOCLISIS DE BACLOFÉN INTRATECAL

En 15 a 25% de pacientes con parálisis cerebral hay distonía generalizada. El baclofén, un agonista del ácido aminobutírico gamma que actúa a nivel de la médula espinal impidiendo la liberación de neurotransmisores excitadores, disminuye la espasticidad. Por vía oral ofrece a los pacientes sólo un alivio leve por su incapacidad de cruzar la barrera hematoencefálica y por su escasa solubilidad en lípidos. La administración intratecal (fig. 169-10) es más efectiva, requiere dosis más bajas y propicia concentraciones más altas en LCR. Por vía intratecal reduce la espasticidad y mejora la marcha, la capacidad para sentarse y la función de las extremidades superiores en la mayoría de los pacientes.¹⁸ Las complicaciones observadas en personas que los reciben continuamente de manera intratecal se listan en el cuadro 169-4.

Cuando ocurre una complicación que interrumpe la administración de baclofén, los síntomas de abstinencia pueden ser serios, incluidos hipertonicidad extrema y espasmos que pueden conducir a rabdomiólisis. Puede utilizarse baclofén oral, dantroleno y benzodiazepinas orales o parenterales para aliviar estos síntomas.¹⁸ Los catéteres intratecales disponibles recientemente causan menos complicaciones que los antiguos. Se necesita más experiencia con la administración continua de baclofén intratecal para determinar sus beneficios a largo plazo. Las complicaciones se presentan en aproximadamente 20 a 30% de casos y la infección que requiere el retiro del dispositivo tiene lugar en aproximadamente 5 a 8% de casos.¹⁸ Las preocupaciones por bombas de baclofén deben ser remitidas siempre al neurólogo.

ESTIMULADORES IMPLANTABLES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se piensa que la patogénesis de la enfermedad de Parkinson involucra actividad no regulada del núcleo subtalámico y del globo pálido interno. La estimulación de alta frecuencia con dispositivos de SNC implantables se está utilizando para la supresión de temblores parkinsonianos y hereditarios. Se utiliza típicamente la neuroestimulación si la farmacoterapia no ha podido controlar los temblores. La neuroestimulación es tan eficiente para controlar los temblores como la talamotomía clásica, pero es menos cruenta. Los estudios de estimulación cerebral profunda han mostrado un 40 a 75% de mejora en los puntajes motores, así como mejoras en rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural.¹⁹ Los índices de complicaciones reportados van de 7 a 65%, con una disminución en el número de complicaciones reportadas conforme aumenta la experiencia del médico.¹⁹ Las tasas de infección se aproximan a 3 a 10%.¹⁹ Los pacientes se pueden presentar al ED con quejas variadas, incluidos problemas relacionados con el generador subcutáneo de pulsos, parestesias temporales o permanentes, disartria, desequilibrio o falla del neuroestimulador para suprimir los temblores. Se necesita consulta neuroquirúrgica, porque estas quejas pueden representar un desplazamiento o una migración de la sonda que requiere corrección o reemplazo quirúrgico. Si el diagnóstico permanece incierto, puede requerirse la observación con el estimulador apagado, para ayudar a diferenciar la falla mecánica de un déficit neurológico agudo.¹⁹

ESTIMULACIÓN DE MÉDULA ESPINAL

La estimulación de médula espinal es una modalidad establecida para tratar dolor crónico de espalda, dolor de esclerosis múltiple, síndromes de dolor regional complejos, dolor imaginario, neuropatía diabética, neuralgia posherpética, angina de pecho y síndromes de dolor asociados con enfermedad vascular. Se colocan electrodos multicontacto en el espacio epidural y el extremo distal del electrodo se conecta a un generador de pulsos internalizado. Se cree que la respuesta terapéutica es resultado de la estimulación de uno de varios haces dorsales.²⁰ Se han reportado tasas de complicación de 0 a 63%.²¹ Las complicaciones incluyen punción dural, compresión de médula espinal, fuga de LCR, hemorragia, infección, abscesos, fibrosis epidural, migración, interrupción de los alambres, corrosión de contactos y falla de batería. La más frecuente es la falla del dispositivo, que comprende 20 a 25% de las complicaciones.²¹

Reconocimiento: la autora agradece las aportaciones del Dr. Joseph Pagane, coautor de este capítulo en la edición previa.