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Se deben valorar en los pacientes alteraciones de la conciencia, inestabilidad hemodinámica y dificultad respiratoria. Se debe colocar una línea IV en cada paciente, iniciar monitorización continua del ritmo cardiaco y obtener un ECG. Se requieren ECG seriados en la mayoría de los pacientes. Los estudios de laboratorio sugeridos incluyen determinaciones de las concentraciones de electrólitos séricos, creatinina y glucosa. Debido a la incidencia de coingestiones y a la amplia disponibilidad de analgésicos sin receta, se recomienda una determinación cuantitativa de paracetamol (acetaminofén) en sangre para la mayoría de los pacientes con sobredosis. Se requiere una medición de gases en sangre para la mayoría de los pacientes sintomáticos. En pacientes con síntomas antimuscarínicos, se puede requerir cateterización urinaria para prevenir la retención de orina, así como la colocación de una sonda nasogástrica en caso de íleo. Pacientes inicialmente asintomáticos pueden deteriorarse con rapidez y por tanto se deben monitorizar de cerca durante 6 h. La exposición a antidepresivos cíclicos debe ser reportada al centro regional de control de intoxicaciones.
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DESCONTAMINACIÓN DE TUBO DIGESTIVO
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Aunque el mejor método para descontaminación GI en ingestión de antidepresivos cíclicos no está bien definido, se pueden hacer algunas pocas generalizaciones. El empleo del jarabe de ipecacuana no se recomienda bajo ninguna circunstancia.13,15 El carbón activado adsorbe eficazmente los antidepresivos cíclicos y disminuye su absorción. Por tanto, todos los pacientes deben recibir una sola dosis de 1 g/kg PO de carbón activado; no se recomiendan las dosis múltiples.13 Muchos médicos de urgencias prefieren hacer un lavado gástrico seguido de la administración de carbón activado en pacientes que se presentan en forma relativamente temprana (<1 h) después de una gran ingesta intencional de antidepresivos cíclicos. Los pacientes asintomáticos con historias confiables de ingestión mínima de antidepresivos cíclicos pueden ser tratados sólo con carbón activado y observados para signos de toxicidad.
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TRATAMIENTO CON BICARBONATO DE SODIO
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Las indicaciones para terapia con bicarbonato de sodio incluyen hipotensión refractaria a hidratación con líquidos, anomalías de conducción cardiaca (p. ej., prolongación del QRS o configuración de los Brugada), y arritmias ventriculares. Se ha visto que el bicarbonato de sodio mejora la conducción cardiaca, incrementa la contractilidad y suprime la ectopia ventricular.10 El bicarbonato de sodio se administra como un bolo IV inicial de 1 a 2 meq/kg, que puede ser repetido hasta que se note una mejora en el paciente o hasta que el pH sanguíneo sea 7.50-7.55 (fig. 171-3). Se desaconseja la alcalinización más allá de este punto porque puede ser perjudicial. La infusión continua de bicarbonato de sodio se administra como 150 meq añadidos a 1 L de dextrosa al 5% en agua (o 100 meq añadidos a 5% de dextrosa en solución salina al 0.45%: una solución ligeramente hipertónica con la adición del bicarbonato de sodio) e infundida IV a una velocidad de 2 a 3 ml/kg/h. Los ajustes en la velocidad de infusión se basan en las medidas de pH sanguíneo, la concentración de sodio sérico y la respuesta clínica a la terapia. La hipopotasemia es una complicación esperada de la terapia con bicarbonato de sodio. Habitualmente se requiere enriquecer con potasio IV y se deben medir las concentraciones de éste de manera frecuente.
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NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO
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El antagonismo de los receptores postsinápticos muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos α contribuye al desarrollo de un estado mental alterado en la sobredosis por antidepresivos cíclicos. El coma debido a toxicidad por antidepresivos cíclicos es de inicio rápido y sirve como factor predictivo para el desarrollo de cardiotoxicidad, convulsiones o ambas.6,7 No se debe administrar flumazenilo a pacientes en los que se sospeche de una sobredosis mixta de fármacos, que involucre antidepresivos cíclicos y benzodiazepinas, porque puede precipitar convulsiones generalizadas. Hay una incidencia muy alta de aspiración pulmonar entre los pacientes comatosos por sobredosis de antidepresivos cíclicos. Frecuentemente se observa agitación antes del inicio del coma, así como en pacientes previamente comatosos conforme despiertan. La agitación se controla mejor con tranquilización, disminución de estímulos ambientales y con benzodiazepinas. No se debe administrar fisostigmina a pacientes que toman antidepresivos cíclicos.
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La mayor parte de las convulsiones ocurren dentro de las primeras 3 h que siguen a la ingestión. Típicamente, estas convulsiones son generalizadas y de corta duración.6 Se han reportado convulsiones múltiples en alrededor de 10 a 30% de los casos de sobredosis de antidepresivos cíclicos. Las convulsiones focales son atípicas y deben promover una evaluación neurológica más profunda. Las convulsiones son especialmente comunes con las ingestiones de maprotilina y amoxapina y requieren de un manejo intensivo, porque el estado epiléptico está frecuentemente asociado con esos dos antidepresivos particulares.16 Las benzodiazepinas (p. ej., diazepam, lorazepam) son los anticonvulsivos de elección para detener la actividad convulsiva existente. Los barbitúricos (p. ej., fenobarbital) están indicados para tratar las convulsiones resistentes a benzodiazepinas. La dosis IV inicial de fenobarbital es 15 mg/kg, pero puede incrementarse en pacientes con actividad convulsiva continua y presión arterial adecuada. La hipotensión es un efecto secundario grave de la administración de fenobarbital. Se requieren intubación endotraqueal y apoyo respiratorio cuando se combinan las benzodiazepinas con barbitúricos o propofol. La difenilhidantoína no es efectiva para detener las convulsiones inducidas por antidepresivos cíclicos. Ni la fisostigmina ni el bicarbonato de sodio detienen las convulsiones inducidas por antidepresivos cíclicos. Si continúan las convulsiones a pesar de una dosis adecuada de benzodiazepinas y fenobarbital, se debe considerar paralizar al paciente con un bloqueador neuromuscular. Esto detendrá las manifestaciones físicas de las convulsiones y sus efectos secundarios, que incluyen acidosis metabólica, hipertermia, rabdomiólisis e insuficiencia renal. Los paralizantes neuromusculares no detienen la actividad convulsiva cerebral. Por tanto, después de inducirles la parálisis muscular, los pacientes requieren monitorización electroencefalográfica y terapia anticonvulsiva continua.
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La hipotensión debe ser tratada inicialmente con líquidos cristaloides isotónicos en bolos IV en incrementos de 10 ml/kg. En el caso de deterioro de la contractilidad cardiaca se puede desarrollar edema pulmonar si se administran líquidos excesivos. La hipotensión que no mejora con la reposición adecuada de líquidos, debe ser tratada con bicarbonato de sodio (con independencia de la duración del complejo QRS). Se deben usar vasopresores cuando la hipotensión no responde a la terapia con líquidos o bicarbonato de sodio. El vasopresor más efectivo es la noradrenalina porque compite directamente con los antidepresivos cíclicos en los receptores adrenérgicos α. La dosificación de noradrenalina debe comenzar con una infusión IV a 1 μg/min y debe ser ajustada en función de la presión sanguínea hasta 30 μg/min. La dopamina es menos efectiva que la noradrenalina para revertir la hipotensión inducida por antidepresivos cíclicos porque tiene principalmente actividad agonista adrenérgica α indirecta y, a menores dosis, promueve la vasodilatación a través de sus acciones adrenérgicas β y dopaminérgicas. En el manejo de los pacientes cuya hipotensión es resistente al tratamiento con líquidos, bicarbonato de sodio y vasopresores, la colocación de un catéter en la arteria pulmonar, para monitorizar, es problemática porque puede precipitar trastornos en la conducción y arritmias ventriculares que ponen en peligro la vida mientras el catéter pasa a través del ventrículo derecho. El apoyo circulatorio mecánico con una derivación cardiopulmonar, electroestimulación cardiaca o un balón intraaórtico, puede estar justificado en pacientes con hipotensión refractaria, aunque no hay estudios que documenten la efectividad de estas medidas. Hay reportes de casos aislados que sugieren que el glucagon puede ser efectivo en pacientes con hipotensión resistente al tratamiento inducida por antidepresivos cíclicos.10
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TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN CARDIACA Y ARRITMIAS
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A menudo, los antidepresivos cíclicos alteran la frecuencia, la conducción y la contractilidad cardiacas. Estos efectos negativos aumentan con la acidosis, que tiene lugar frecuentemente en pacientes con depresión respiratoria o convulsiones. Los pacientes asintomáticos con taquicardia sinusal, prolongación aislada del intervalo PR o con bloqueo auriculoventricular de primer grado no requieren terapia farmacológica específica. Los bloqueos de la conducción mayores que un bloqueo auriculoventricular de primer grado son preocupantes porque pueden progresar rápidamente a un bloqueo cardiaco completo secundario al deterioro de la conducción infranodal. El punto de controversia es si pacientes asintomáticos o levemente tóxicos con prolongación aislada del complejo QRS deben ser tratados con terapia de bicarbonato de sodio. No hay ensayos controlados en seres humanos que demuestren beneficios en pacientes por lo demás asintomáticos con prolongación del complejo QRS. Sin embargo, muchos médicos usan la terapia con bicarbonato de sodio en pacientes asintomáticos o mínimamente tóxicos con sobredosis de antidepresivos cíclicos si la duración del QRS es >100 ms. La hiperventilación representa una alternativa razonable a la terapia con bicarbonato de sodio en el caso de insuficiencia renal, edema pulmonar o edema cerebral.
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Se ha reportado que la administración de solución salina hipertónica disminuye la ectopia ventricular en un paciente con cardiotoxicidad resistente al tratamiento con bicarbonato de sodio.11 Las arritmias ventriculares deben ser tratadas inmediatamente con administración de bicarbonato de sodio. La lidocaína es el segundo agente de elección para tratar las arritmias ventriculares, pero una administración excesiva de lidocaína es capaz de producir convulsiones. Se ha observado que la fenitoína revierte los trastornos de conducción y puede ser considerada en casos de taquicardia ventricular resistente.10 La cardioversión sincronizada es apropiada en pacientes con taquidisritmias inestables persistentes.
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La taquicardia ventricular se debe tratar inicialmente con 2 g de sulfato de magnesio IV. Se deben hacer esfuerzos para identificar otras causas de taquicardia ventricular, como trastornos electrolíticos. Frecuentemente se requiere electroestimulación cardiaca para evitar la recurrencia de esta arritmia. El isoproterenol IV puede ser de algún beneficio para tratar la taquicardia ventricular recurrente cuando no se dispone de la electroestimulación cardiaca. Los siguientes medicamentos están contraindicados en el tratamiento de arritmias inducidas por antidepresivos cíclicos: todos los antiarrítmicos clase Ia y Ic, bloqueadores β, bloqueadores de conductos del calcio y todos los antiarrítmicos clase III.
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Como se ha observado ya, los antidepresivos cíclicos son altamente solubles en lípidos y se ha postulado que la emulsión lipídica intravenosa puede crear un “vertedero lipídico” que secuestra el fármaco e impide su toxicidad. A la fecha, sólo hay modelos animales y un caso informado en seres humanos, informalmente documentado, para apoyar este tratamiento.17 Parece razonable considerar una infusión de emulsión lipídica al 20% en bolo IV de 100 ml durante 1 min, seguido de 400 ml IV durante 20 min en pacientes con cardiotoxicidad inducida por antidepresivos cíclicos que amenaza la vida y que es resistente a otras medidas.