CAPÍTULO 171: Antidepresivos cíclicos

Los antidepresivos cíclicos (heterocíclicos) se consideran antidepresivos de primera generación, junto con los inhibidores de monoaminoxidasa (véase cap. 173, Inhibidores de monoaminooxidasa). Aunque tienen diferentes mecanismos de acción, ambas clases comparten un enfoque farmacológico inespecífico para tratar la depresión, un bajo índice terapéutico, molestos efectos secundarios y el potencial de producir toxicidad grave con la sobredosis.

En 2008 se reportaron cerca de 102 000 exposiciones humanas a antidepresivos en los centros de control de intoxicaciones en Estados Unidos, y 11 000 de esas exposiciones involucraron antidepresivos cíclicos.¹ Los antidepresivos fueron la tercera causa más común de muerte por fármacos, siendo los antidepresivos cíclicos la clase más comúnmente identificada de antidepresivos que produjeron muerte por sobredosis.¹ Aproximadamente la mitad de todas las exposiciones a antidepresivos cíclicos involucra también otros fármacos. Esta es una consideración importante, porque las coingestiones típicamente incrementan la incidencia y gravedad de la toxicidad por sobredosis de antidepresivos cíclicos. La mayor parte de las exposiciones a un fármaco único con antidepresivos cíclicos ocurren en adultos jóvenes, son intencionales, requieren tratamiento en una unidad de salud y tienen 75% de probabilidad de causar algún grado de toxicidad clínica. Dos antidepresivos relacionados, la amoxapina y la maprotilina, tienen diferencias estructurales menores con los antidepresivos cíclicos tradicionales, pero tienen una toxicidad similar en sobredosis y, por tanto, se discuten en este capítulo. La ciclobenzaprina es un relajante muscular que es casi estructuralmente idéntico a la amitriptilina pero carece de actividad antidepresiva.²

La toxicidad de fármacos relacionados con antidepresivos cíclicos puede ocurrir en dosis terapéuticas (cuadro 171-1).

Los antidepresivos cíclicos tienen una estructura química distintiva que consiste en tres anillos aromáticos: un anillo central de siete miembros, dos anillos externos de benceno y una cadena lateral de aminopropilo conectada al anillo central. Los antidepresivos cíclicos son agentes no selectivos con una multitud de efectos farmacológicos (cuadro 171-2) y una considerable variabilidad en su potencia a dosis terapéuticas.⁴ Sin embargo, estas diferencias se hacen menos importantes con las concentraciones plasmáticas más elevadas que se ven típicamente en la sobredosis. Se cree que sólo unas pocas de las acciones farmacológicas tienen un efecto terapéutico directo, tal como la inhibición de la recaptación de aminas (noradrenalina, serotonina) y antagonismo de los receptores postsinápticos de serotonina. Las acciones farmacológicas restantes parecen no tener beneficio terapéutico para tratar la depresión mayor, pero contribuyen significativamente a los efectos adversos relacionados con los antidepresivos cíclicos y a la toxicidad por sobredosis.

Todos los antidepresivos cíclicos comparten propiedades farmacocinéticas similares.⁴ Son muy lipofílicos y atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica, y alcanzan concentraciones plasmáticas pico entre 2 y 6 h después de la ingestión a dosis terapéuticas. La absorción gastrointestinal (GI) puede ser prolongada debido a su efecto antimuscarínico sobre la motilidad intestinal. La biodisponibilidad es sólo de 30 a 70% debido a su extenso metabolismo de primer paso en el hígado. Están muy unidos a la proteína de las glucoproteínas ácidas α1. Su volumen de distribución aparente es extremadamente grande y va desde los 10 a los 50 L/kg. Las concentraciones hísticas de los antidepresivos cíclicos, comúnmente son 10 a 100 veces mayores que las concentraciones plasmáticas. Solamente 1 a 2% de la carga corporal total de antidepresivos cíclicos se encuentra en la sangre. Estas propiedades farmacocinéticas explican por qué los intentos para eliminar los antidepresivos cíclicos por hemodiálisis, hemoperfusión, diálisis peritoneal o diuresis forzada, generalmente no son útiles.¹³

Los antidepresivos cíclicos se eliminan casi por completo a través de oxidación hepática, la cual consiste en una desmetilación N de los grupos amino de las cadenas laterales y la hidroxilación de las estructuras en anillo. La eliminación de un grupo metilo de la amina terciaria de la cadena lateral, usualmente produce el metabolito activo designado con el prefijo desmetilo. La toxicidad clínica por los antidepresivos cíclicos habitualmente dura más que lo que se explica por la actividad del fármaco original debido a la producción de metabolitos activos.

El promedio de la semivida de eliminación de los antidepresivos cíclicos es de aproximadamente 24 h (intervalo, 6 a 36 h) en dosis terapéuticas, pero puede aumentar a 72 h después de la sobredosis. La inhibición del metabolismo de los antidepresivos cíclicos por otros fármacos que utilizan las mismas enzimas hepáticas puede prolongar la semivida de los antidepresivos cíclicos. Esto acarrea el riesgo de elevar las concentraciones plasmáticas de los antidepresivos cíclicos y producir toxicidad clínica por antidepresivos cíclicos a dosis terapéuticas.

Una característica de los antidepresivos cíclicos interesante, pero que desconcierta, es su capacidad para llevar a cabo una marcada redistribución farmacológica en la necropsia.¹⁴ Las concentraciones plasmáticas pueden incrementarse significativamente después de la muerte cuando los sitios hísticos de unión liberan antidepresivos cíclicos de vuelta a la sangre. Este es un proceso que depende del tiempo y, por tanto, la precisión diagnóstica de las concentraciones de antidepresivos cíclicos después de la muerte es inversamente proporcional al tiempo transcurrido para obtener la muestra después del deceso. La redistribución de los antidepresivos cíclicos después de la muerte es relevante para los médicos de urgencias en caso de muerte en el ED de un paciente que recibía terapia con antidepresivos cíclicos.

Las dosis terapéuticas de los antidepresivos cíclicos son altamente variables y se determinan por muchos factores, pero generalmente van de 1 a 5 mg/kg/día. Las ingestiones <1 mg/kg se consideran no tóxicas.¹⁵ Los síntomas que amenazan la vida habitualmente ocurren con ingestiones >10 mg/kg en adultos y las muertes comúnmente están asociadas con ingestiones >1 g. Los pacientes pediátricos son particularmente susceptibles a la actividad antimuscarínica de los antidepresivos cíclicos y muestran toxicidad clínica a menores dosis.⁵ Se espera que la mayoría de las ingestiones intencionales de los adultos y las ex-posiciones accidentales pediátricas >2.5 mg/kg produzcan algo de toxicidad clínica basada en el bajo índice terapéutico de los antidepresivos cíclicos.¹⁵ Adicionalmente, los pacientes con un mayor riesgo de toxicidad por antidepresivos cíclicos incluyen pacientes que han coingerido cardiotóxicos o hipnoticosedantes, pacientes geriátricos y pacientes con una enfermedad cardiaca o neurológica subyacente. La desipramina es el bloqueador de conductos del sodio más potente entre los antidepresivos cíclicos y es capaz de precipitar cardiotoxicidad grave (p. ej., complejo QRS ensanchado, hipotensión) sin producir síntomas antimuscarínicos significativos. Se asocia con una tasa de mortalidad más elevada que la de otros antidepresivos cíclicos, con base en el número de exposiciones farmacológicas.¹⁶ La amoxapina y la maprotilina históricamente han sido vinculadas a una toxicidad mayor que la de otros antidepresivos cíclicos, especialmente como causa de convulsiones.¹⁶

Los pacientes con una concentración plasmática combinada de antidepresivos cíclicos originales y metabolitos >1 000 ng/ml tienen un riesgo mayor de desarrollar convulsiones y cardiotoxicidad. Sin embargo, la gravedad de la toxicidad clínica no siempre se correlaciona con el grado de elevación plasmática de los antidepresivos cíclicos. La toxicidad grave rara vez se desarrolla en concentraciones terapéuticas (<300 ng/ml). Cuando esto ocurre, se deben investigar otras causas para explicar la condición del paciente.

La presentación clínica de la toxicidad por antidepresivos cíclicos varía tremendamente desde síntomas antimuscarínicos leves a cardiotoxicidad grave secundaria al bloqueo de conductos del sodio. Los síntomas antimuscarínicos comúnmente sirven como marcadores para toxicidad por antidepresivos cíclicos (p. ej., boca y axila secas, taquicardia sinusal), pero ellos solos raramente son causa de la muerte de pacientes. Más aún, los síntomas antimuscarínicos no están uniformemente presentes en la toxicidad por antidepresivos cíclicos. La alteración del estado mental es el síntoma más comúnmente reportado tras la exposición a antidepresivos cíclicos.^5,16 Una puntuación <8 en la Escala del Coma de Glasgow en el ED es un fuerte predictor de complicaciones graves como convulsiones y arritmias cardiacas.^6,7 La taquicardia sinusal es la arritmia más frecuentemente observada en la toxicidad por antidepresivos cíclicos, que ocurre hasta en el 70% de los pacientes sintomáticos.⁷

La mayor parte de las muertes por sobredosis de antidepresivos cíclicos ocurren dentro de las horas iniciales después de la ingestión, a menudo antes de que el paciente llegue al hospital. La toxicidad grave casi siempre se ve dentro de las 6 h siguientes a la ingestión masiva de antidepresivos cíclicos y consiste en los siguientes síntomas: coma, retrasos en la conducción cardiaca, taquicardia supraventricular, hipotensión, depresión respiratoria, latidos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular y convulsiones.¹⁶ Las complicaciones secundarias de la toxicidad grave incluyen neumonía por aspiración, encefalopatía anóxica, hipertermia y rabdomiólisis. El edema pulmonar es una complicación bien reconocida de la sobredosis de antidepresivos cíclicos. Las convulsiones habitualmente son generalizadas y de corta duración.⁶ La excepción a esta regla se ve en las sobredosis de amoxapina y de maprotilina; estos agentes pueden causar estado epiléptico. Las convulsiones por amoxapina comúnmente ocurren sin el correspondiente ensanchamiento del complejo QRS. Las sobredosis por ciclobenzaprina están caracterizadas usualmente por sedación prolongada del sistema nervioso central y por toxicidad antimuscarínica con cardiotoxicidad mínima en comparación con la amitriptilina.²

Las pruebas cualitativas para detección de antidepresivos cíclicos en orina están disponibles en la mayor parte de los hospitales, habitualmente tienen un tiempo de respuesta rápido, pero la prueba no puede diferenciar entre concentraciones terapéuticas y tóxicas. Se han informado resultados falsos positivos para antidepresivos cíclicos en la detección sistemática farmacológica cualitativa en orina para un número de medicamentos, como la carbamazepina, cetirizina, ciclobenzaprina, ciproheptadina, difenhidramina, hidroxizina, quetiapina y fenotiazinas (p. ej., tioridazina). El resultado falso positivo de la detección sistemática para antidepresivos cíclicos generalmente depende de la dosis y tiene lugar más a menudo después de una sobredosis que con concentraciones terapéuticas de estos medicamentos.

Al menos la mitad de todas las exposiciones a antidepresivos cíclicos involucran coingestión de otras sustancias, que pueden incrementar o alterar de forma significativa la toxicidad clínica.

Las anomalías electrocardiográficas (ECG) son comunes en la toxicidad por antidepresivos cíclicos y son útiles para identificar a los pacientes con un riesgo incrementado de convulsiones y arritmias ventriculares. El ECG clásico de la toxicidad por antidepresivos cíclicos muestra taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha en los 40 ms terminales y prolongación de los intervalos PR, QRS y QT (fig. 171-1). Esta pauta de ECG clásica se ve frecuentemente en la toxicidad moderada a grave por antidepresivos cíclicos, pero su ausencia no elimina la posibilidad de toxicidad y pueden ocurrir complicaciones que amenazan la vida en ausencia de anomalías ECG significativas. Frecuentemente se observa una prolongación moderada del intervalo QT, aun con dosis terapéuticas de antidepresivos cíclicos. Las anomalías inespecíficas del segmento ST y de la onda T se observan comúnmente en la sobredosis por antidepresivos cíclicos. Las anomalías ECG menos comunes incluyen bloqueo de rama derecha y bloqueos auriculoventriculares de alto grado. El síndrome de los hermanos Brugada se ve en aproximadamente 15% de los pacientes con intoxicación por antidepresivos cíclicos, quienes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos, y es altamente específico para cardiotoxicidad por antidepresivos cíclicos.

La desviación del eje a la derecha se demuestra comúnmente como una onda R terminal positiva en la derivación aVR y una onda S negativa en la derivación I (fig. 171-2). El ensanchamiento del complejo QRS y la deflexión positiva del complejo QRS terminal en la derivación aVR son igualmente útiles para identificar a los pacientes en riesgo por toxicidad grave.⁷

De manera universal, las anomalías ECG se desarrollan dentro de las 6 h que siguen a la ingestión y típicamente se resuelven en 36 a 48 h.⁷ La identificación de un ensanchamiento del complejo QRS >100 ms, la desviación terminal del eje hacia la derecha >120 grados o una configuración de la enfermedad de los Brugada demandan la terapia con bicarbonato de sodio y el ingreso a una cama hospitalaria con monitorización.¹⁰

Se deben valorar en los pacientes alteraciones de la conciencia, inestabilidad hemodinámica y dificultad respiratoria. Se debe colocar una línea IV en cada paciente, iniciar monitorización continua del ritmo cardiaco y obtener un ECG. Se requieren ECG seriados en la mayoría de los pacientes. Los estudios de laboratorio sugeridos incluyen determinaciones de las concentraciones de electrólitos séricos, creatinina y glucosa. Debido a la incidencia de coingestiones y a la amplia disponibilidad de analgésicos sin receta, se recomienda una determinación cuantitativa de paracetamol (acetaminofén) en sangre para la mayoría de los pacientes con sobredosis. Se requiere una medición de gases en sangre para la mayoría de los pacientes sintomáticos. En pacientes con síntomas antimuscarínicos, se puede requerir cateterización urinaria para prevenir la retención de orina, así como la colocación de una sonda nasogástrica en caso de íleo. Pacientes inicialmente asintomáticos pueden deteriorarse con rapidez y por tanto se deben monitorizar de cerca durante 6 h. La exposición a antidepresivos cíclicos debe ser reportada al centro regional de control de intoxicaciones.

DESCONTAMINACIÓN DE TUBO DIGESTIVO

Aunque el mejor método para descontaminación GI en ingestión de antidepresivos cíclicos no está bien definido, se pueden hacer algunas pocas generalizaciones. El empleo del jarabe de ipecacuana no se recomienda bajo ninguna circunstancia.^13,15 El carbón activado adsorbe eficazmente los antidepresivos cíclicos y disminuye su absorción. Por tanto, todos los pacientes deben recibir una sola dosis de 1 g/kg PO de carbón activado; no se recomiendan las dosis múltiples.¹³ Muchos médicos de urgencias prefieren hacer un lavado gástrico seguido de la administración de carbón activado en pacientes que se presentan en forma relativamente temprana (<1 h) después de una gran ingesta intencional de antidepresivos cíclicos. Los pacientes asintomáticos con historias confiables de ingestión mínima de antidepresivos cíclicos pueden ser tratados sólo con carbón activado y observados para signos de toxicidad.

TRATAMIENTO CON BICARBONATO DE SODIO

Las indicaciones para terapia con bicarbonato de sodio incluyen hipotensión refractaria a hidratación con líquidos, anomalías de conducción cardiaca (p. ej., prolongación del QRS o configuración de los Brugada), y arritmias ventriculares. Se ha visto que el bicarbonato de sodio mejora la conducción cardiaca, incrementa la contractilidad y suprime la ectopia ventricular.¹⁰ El bicarbonato de sodio se administra como un bolo IV inicial de 1 a 2 meq/kg, que puede ser repetido hasta que se note una mejora en el paciente o hasta que el pH sanguíneo sea 7.50-7.55 (fig. 171-3). Se desaconseja la alcalinización más allá de este punto porque puede ser perjudicial. La infusión continua de bicarbonato de sodio se administra como 150 meq añadidos a 1 L de dextrosa al 5% en agua (o 100 meq añadidos a 5% de dextrosa en solución salina al 0.45%: una solución ligeramente hipertónica con la adición del bicarbonato de sodio) e infundida IV a una velocidad de 2 a 3 ml/kg/h. Los ajustes en la velocidad de infusión se basan en las medidas de pH sanguíneo, la concentración de sodio sérico y la respuesta clínica a la terapia. La hipopotasemia es una complicación esperada de la terapia con bicarbonato de sodio. Habitualmente se requiere enriquecer con potasio IV y se deben medir las concentraciones de éste de manera frecuente.

NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO

El antagonismo de los receptores postsinápticos muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos α contribuye al desarrollo de un estado mental alterado en la sobredosis por antidepresivos cíclicos. El coma debido a toxicidad por antidepresivos cíclicos es de inicio rápido y sirve como factor predictivo para el desarrollo de cardiotoxicidad, convulsiones o ambas.^6,7 No se debe administrar flumazenilo a pacientes en los que se sospeche de una sobredosis mixta de fármacos, que involucre antidepresivos cíclicos y benzodiazepinas, porque puede precipitar convulsiones generalizadas. Hay una incidencia muy alta de aspiración pulmonar entre los pacientes comatosos por sobredosis de antidepresivos cíclicos. Frecuentemente se observa agitación antes del inicio del coma, así como en pacientes previamente comatosos conforme despiertan. La agitación se controla mejor con tranquilización, disminución de estímulos ambientales y con benzodiazepinas. No se debe administrar fisostigmina a pacientes que toman antidepresivos cíclicos.

CONVULSIONES

La mayor parte de las convulsiones ocurren dentro de las primeras 3 h que siguen a la ingestión. Típicamente, estas convulsiones son generalizadas y de corta duración.⁶ Se han reportado convulsiones múltiples en alrededor de 10 a 30% de los casos de sobredosis de antidepresivos cíclicos. Las convulsiones focales son atípicas y deben promover una evaluación neurológica más profunda. Las convulsiones son especialmente comunes con las ingestiones de maprotilina y amoxapina y requieren de un manejo intensivo, porque el estado epiléptico está frecuentemente asociado con esos dos antidepresivos particulares.¹⁶ Las benzodiazepinas (p. ej., diazepam, lorazepam) son los anticonvulsivos de elección para detener la actividad convulsiva existente. Los barbitúricos (p. ej., fenobarbital) están indicados para tratar las convulsiones resistentes a benzodiazepinas. La dosis IV inicial de fenobarbital es 15 mg/kg, pero puede incrementarse en pacientes con actividad convulsiva continua y presión arterial adecuada. La hipotensión es un efecto secundario grave de la administración de fenobarbital. Se requieren intubación endotraqueal y apoyo respiratorio cuando se combinan las benzodiazepinas con barbitúricos o propofol. La difenilhidantoína no es efectiva para detener las convulsiones inducidas por antidepresivos cíclicos. Ni la fisostigmina ni el bicarbonato de sodio detienen las convulsiones inducidas por antidepresivos cíclicos. Si continúan las convulsiones a pesar de una dosis adecuada de benzodiazepinas y fenobarbital, se debe considerar paralizar al paciente con un bloqueador neuromuscular. Esto detendrá las manifestaciones físicas de las convulsiones y sus efectos secundarios, que incluyen acidosis metabólica, hipertermia, rabdomiólisis e insuficiencia renal. Los paralizantes neuromusculares no detienen la actividad convulsiva cerebral. Por tanto, después de inducirles la parálisis muscular, los pacientes requieren monitorización electroencefalográfica y terapia anticonvulsiva continua.

HIPOTENSIÓN

La hipotensión debe ser tratada inicialmente con líquidos cristaloides isotónicos en bolos IV en incrementos de 10 ml/kg. En el caso de deterioro de la contractilidad cardiaca se puede desarrollar edema pulmonar si se administran líquidos excesivos. La hipotensión que no mejora con la reposición adecuada de líquidos, debe ser tratada con bicarbonato de sodio (con independencia de la duración del complejo QRS). Se deben usar vasopresores cuando la hipotensión no responde a la terapia con líquidos o bicarbonato de sodio. El vasopresor más efectivo es la noradrenalina porque compite directamente con los antidepresivos cíclicos en los receptores adrenérgicos α. La dosificación de noradrenalina debe comenzar con una infusión IV a 1 μg/min y debe ser ajustada en función de la presión sanguínea hasta 30 μg/min. La dopamina es menos efectiva que la noradrenalina para revertir la hipotensión inducida por antidepresivos cíclicos porque tiene principalmente actividad agonista adrenérgica α indirecta y, a menores dosis, promueve la vasodilatación a través de sus acciones adrenérgicas β y dopaminérgicas. En el manejo de los pacientes cuya hipotensión es resistente al tratamiento con líquidos, bicarbonato de sodio y vasopresores, la colocación de un catéter en la arteria pulmonar, para monitorizar, es problemática porque puede precipitar trastornos en la conducción y arritmias ventriculares que ponen en peligro la vida mientras el catéter pasa a través del ventrículo derecho. El apoyo circulatorio mecánico con una derivación cardiopulmonar, electroestimulación cardiaca o un balón intraaórtico, puede estar justificado en pacientes con hipotensión refractaria, aunque no hay estudios que documenten la efectividad de estas medidas. Hay reportes de casos aislados que sugieren que el glucagon puede ser efectivo en pacientes con hipotensión resistente al tratamiento inducida por antidepresivos cíclicos.¹⁰

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN CARDIACA Y ARRITMIAS

A menudo, los antidepresivos cíclicos alteran la frecuencia, la conducción y la contractilidad cardiacas. Estos efectos negativos aumentan con la acidosis, que tiene lugar frecuentemente en pacientes con depresión respiratoria o convulsiones. Los pacientes asintomáticos con taquicardia sinusal, prolongación aislada del intervalo PR o con bloqueo auriculoventricular de primer grado no requieren terapia farmacológica específica. Los bloqueos de la conducción mayores que un bloqueo auriculoventricular de primer grado son preocupantes porque pueden progresar rápidamente a un bloqueo cardiaco completo secundario al deterioro de la conducción infranodal. El punto de controversia es si pacientes asintomáticos o levemente tóxicos con prolongación aislada del complejo QRS deben ser tratados con terapia de bicarbonato de sodio. No hay ensayos controlados en seres humanos que demuestren beneficios en pacientes por lo demás asintomáticos con prolongación del complejo QRS. Sin embargo, muchos médicos usan la terapia con bicarbonato de sodio en pacientes asintomáticos o mínimamente tóxicos con sobredosis de antidepresivos cíclicos si la duración del QRS es >100 ms. La hiperventilación representa una alternativa razonable a la terapia con bicarbonato de sodio en el caso de insuficiencia renal, edema pulmonar o edema cerebral.

Se ha reportado que la administración de solución salina hipertónica disminuye la ectopia ventricular en un paciente con cardiotoxicidad resistente al tratamiento con bicarbonato de sodio.¹¹ Las arritmias ventriculares deben ser tratadas inmediatamente con administración de bicarbonato de sodio. La lidocaína es el segundo agente de elección para tratar las arritmias ventriculares, pero una administración excesiva de lidocaína es capaz de producir convulsiones. Se ha observado que la fenitoína revierte los trastornos de conducción y puede ser considerada en casos de taquicardia ventricular resistente.¹⁰ La cardioversión sincronizada es apropiada en pacientes con taquidisritmias inestables persistentes.

La taquicardia ventricular se debe tratar inicialmente con 2 g de sulfato de magnesio IV. Se deben hacer esfuerzos para identificar otras causas de taquicardia ventricular, como trastornos electrolíticos. Frecuentemente se requiere electroestimulación cardiaca para evitar la recurrencia de esta arritmia. El isoproterenol IV puede ser de algún beneficio para tratar la taquicardia ventricular recurrente cuando no se dispone de la electroestimulación cardiaca. Los siguientes medicamentos están contraindicados en el tratamiento de arritmias inducidas por antidepresivos cíclicos: todos los antiarrítmicos clase Ia y Ic, bloqueadores β, bloqueadores de conductos del calcio y todos los antiarrítmicos clase III.

Como se ha observado ya, los antidepresivos cíclicos son altamente solubles en lípidos y se ha postulado que la emulsión lipídica intravenosa puede crear un “vertedero lipídico” que secuestra el fármaco e impide su toxicidad. A la fecha, sólo hay modelos animales y un caso informado en seres humanos, informalmente documentado, para apoyar este tratamiento.¹⁷ Parece razonable considerar una infusión de emulsión lipídica al 20% en bolo IV de 100 ml durante 1 min, seguido de 400 ml IV durante 20 min en pacientes con cardiotoxicidad inducida por antidepresivos cíclicos que amenaza la vida y que es resistente a otras medidas.

Los pacientes que permanecen asintomáticos después de 6 h de observación no requieren ingreso hospitalario por razones toxicológicas.¹⁶ Aún pueden requerir ingreso hospitalario por otras condiciones coexistentes médicas o psiquiátricas. Todos los pacientes sintomáticos requieren ingreso hospitalario a una cama monitorizada. Los pacientes que presentan signos de toxicidad moderada a grave deben ser ingresados a una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes hospitalizados pueden ser dados de alta médicamente tras 24 h de estar asintomáticos, lo que incluye tener un ECG normal o basal, estado mental normal y resolución de todos los síntomas muscarínicos.