++
El metanol y el etilenglicol guardan semejanza en que los compuestos originales apenas si contribuyen a los efectos tóxicos (ambos causan ebriedad y moderada irritación gástrica directa); más bien los principales efectos tóxicos se manifiestan cuando el hígado metaboliza a los dos alcoholes y los transforma en sustancias que originan acidosis metabólica y daño específico de órgano terminal. El tratamiento se orienta sobre todo a impedir la formación de dichos metabolitos tóxicos.
++
Epidemiología El metanol, que es el alcohol más sencillo (CH3OH con peso molecular de 32.05), es un líquido volátil incoloro con un peculiar “olor a alcohol”. Se utiliza en la síntesis de otras sustancias químicas y se le detecta en soluciones para limpieza de parabrisas de automóviles, combustible líquido para estufas y braserillos calentadores, combustible de modelos de aeroplanos, limpiador de carburadores, anticongelante para tubos de gas, líquido para fotocopias y disolventes. Aparecen cantidades pequeñísimas de aquél en frutas y verduras, productos con aspartame y licores fermentados.
++
Muchos casos de intoxicación por metanol surgen con la sola ingestión. Gran cantidad de exposiciones contemporáneas en Estados Unidos se produjo por la ingestión involuntaria de líquido para limpiar parabrisas y otros productos de limpieza automotriz.22 En 2008, la American Association of Poison Control Centers recibió informes de 2 008 exposiciones a una sustancia que fue el metanol y, como consecuencia, se produjeron 10 fallecimientos.23 Algunas zonas de países en desarrollo aún presentan epidemias masivas esporádicas de intoxicación por contaminación de bebidas alcohólicas y también episodios de ese mismo tipo se han registrado en Europa. Personas que desean consumir etanol, pero que no tienen suficiente dinero o por otras razones pueden consumir metanol en vez de aquél de manera intencional o involuntaria (por etiquetado inadecuado o confusión del recipiente que contiene la palabra alcohol). El metanol se puede absorber a nivel sistémico después de inhalación o exposición de la piel, si bien tales situaciones rara vez originan efectos tóxicos graves. Por todo lo comentado, no se necesita la observación extensa o la práctica de estudios después de exposiciones de la piel o inhalaciones de poca monta.
++
Fisiopatología Después de ingerir el metanol, éste se absorbe rápidamente y alcanza concentraciones máximas en sangre en un lapso de 30 a 60 min, aunque se ha sabido de un informe en que las concentraciones máximas surgieron 8 h después de la ingestión de un gran volumen.24 El metanol se distribuye rápidamente en el agua corporal total (volumen de distribución, 0.6 a 0.77 L/kg de peso). Sin tratamiento, se piensa que la dosis letal mínima para seres humanos es de 1 g/kg, en promedio o 1.25 ml/kg de peso. Con tratamiento, se ha señalado supervivencia de las víctimas después de ingerir cantidades mucho mayores. Se desconoce la dosis necesaria para causar deficiencias visuales permanentes en el adulto, pero se ha calculado que es como mínimo de 24 g o 30 ml (en promedio, un “trago”).
++
El compuesto original no es tóxico, salvo que ocasiona ebriedad mínima; son sus metabolitos tóxicos los que dañan los tejidos y ocasionan disfunción de órgano terminal. El metanol se metaboliza de manera seriada en el hígado por acción de la alcohol deshidrogenasa hasta generar formaldehído y, en siguiente término, por acción de la aldehído deshidrogenasa hasta generar ácido fórmico (fig. 179-4). La cinética de primer orden está presente con concentraciones muy pequeñas de metanol con una semivida de eliminación de 1.8 a 3.0 h.25 Sin embargo, con concentraciones mayores, el metabolismo cambia a la cinética de orden cero y la concentración sanguínea de metanol disminuye con un ritmo o razón fijos, en promedio, 8.5 mg/100 ml/h con base en el informe de un caso en seres humanos.26 El compuesto original sin modificaciones también puede ser expulsado en la forma de vapor desde las vías respiratorias, en cantidades pequeñísimas. Si se bloquea con propósito terapéutico el metabolismo de dicho alcohol por medio de fomepizol o etanol, el metanol sin modificaciones se excreta por los riñones con base en la cinética de primer orden, con una semivida de eliminación de unas 52 h (límites, 22 a 87 h).27,28
++
++
El ácido fórmico es el metabolito que ocasiona los efectos tóxicos y la acidosis metabólica que aparecen en la intoxicación por metanol. La acidosis guarda correlación directa con las concentraciones de ácido fórmico, en su magnitud y en el aspecto cronológico de su aparición y evolución. El principal mecanismo de toxicidad del ácido fórmico es su unión con la citocromo oxidasa, con bloqueo ulterior de la fosforilación oxidativa; ello origina metabolismo anaeróbico y aparición de acidosis láctica.29 Además, el metabolismo del metanol incrementa la proporción de NADH/NAD+ que facilita la conversión de ácido pirúvico en láctico y ello empeora la acidosis láctica. Se piensa que en el comienzo de la evolución de la intoxicación por metanol una porción mayor de la acidosis proviene del propio ácido fórmico, en tanto que más adelante, conforme se bloquea la respiración celular aeróbica y se genera más lactato, adquiere mayor importancia la contribución de este último compuesto (ácido láctico).29
++
Además de constituir un signo de intoxicación, la acidosis agrava la intoxicación por metanol al exacerbar los efectos tóxicos del ácido fórmico.
++
Manifestaciones clínicas La intoxicación por metanol se caracteriza de manera clásica por depresión de las funciones del SNC, acidosis metabólica y cambios visuales. Sin embargo, también hay afectación de otros órganos y sistemas. Si en el cuadro inicial surgen estado de coma, convulsiones y acidosis metabólica grave, se anticipa un mal pronóstico en la intoxicación por dicho alcohol.30 La gravedad de los efectos tóxicos guarda una relación más directa con el nivel de acidosis que con el de metanol.
++
El metanol por sí solo no es tóxico, pero se necesita que sea metabolizado hasta la forma de ácido fórmico para que surja el daño hístico, razón por la cual los signos y los síntomas clínicos pueden aparecer inclusive 12 a 48 h después de la exposición. El etanol compite por la alcohol deshidrogenasa, razón por la cual surgirán los metabolitos tóxicos del metanol incluso por un periodo más largo, si también se ingirió etanol.
++
El metanol causa leve ebriedad y los individuos con tolerancia al etanol también muestran el mismo fenómeno ante los efectos intoxicantes del metanol. Entre los síntomas neurológicos que surgen en la toxicidad por metanol están cefalea, vértigo, mareos y convulsiones. La retina y el tejido del nervio óptico al parecer son especialmente sensibles a los efectos tóxicos del ácido fórmico. Las acciones tóxicas en la función visual pueden manifestarse inicialmente en la forma de fotofobia, visión borrosa o de “campo de nieve” y signos clínicos que incluyen papiledema, nistagmo (raro) y midriasis no reactiva, una vez que se ha producido daño permanente.
++
Los signos cardiovasculares comprenden taquicardia e hipotensión que puede evolucionar y llegar al estado de choque. En el comienzo, los enfermos suelen mostrar taquipnea y falta de aire, en tanto intentan compensar la acidosis metabólica, pero con el paso del tiempo lo anterior evoluciona y puede llegar a la depresión y la insuficiencia respiratoria.
++
El metanol irrita el tubo digestivo y puede ocasionar anorexia, dolor abdominal, náusea y vómito. La pancreatitis y la gastritis han sido señaladas con frecuencia relativamente mediana. Puede haber incremento de las concentraciones de transaminasas, pero por lo común es leve y transitorio.29 Se ha señalado un caso de insuficiencia renal mioglobinúrica.33 Además de los efectos tóxicos directos, cualquier individuo en estado de coma o de choque está en peligro de mostrar rabdomiólisis e insuficiencia renal.
++
Epidemiología El etilenglicol [CH2CH2(OH)2, con peso molecular de 62.07], es un liquido dulzón, inodoro e incoloro. En los comienzos del siglo pasado, se le consideró como un producto atóxico hasta que en 1930 se notificó el primer caso de toxicidad en que fallecieron dos varones después de ingerir anticongelante que contenía 95% de dicho alcohol.34 Hoy día, el etilenglicol tiene muchos usos, sobre todo como enfriador y anticongelante automotor. Es un disolvente orgánico que también se utiliza como sustitutivo de la glicerina, conservador, componente de líquido para frenos hidráulicos, estabilizador de espuma y como componente para síntesis química.
++
Virtualmente todas las exposiciones son consecuencia de la ingestión, porque el etilenglicol tiene una baja tensión de vapor y no penetra de manera satisfactoria en la piel. En 2008, la American Association of Poison Control Centers recibió notificaciones de 5 532 exposiciones al etilenglicol como sustancia única y 21 fallecimientos como consecuencia.23 Su sabor dulzón hace que dicho alcohol constituya una sustancia atractiva para los niños y las mascotas. Otra situación frecuente en la exposición incluye la ingestión de un sustitutivo del etanol cuando no se cuenta con este último y la ingestión con intención suicida.
++
Fisiopatología El etilenglicol se absorbe rápidamente en el tubo digestivo y las concentraciones en sangre por lo común alcanzan su máximo 1 a 4 h después de su ingestión. El alcohol en cuestión se dispersa rápidamente con un volumen de distribución de 0.5 a 0.8 L/kg. Con base en datos de estudios en animales y un número limitado de notificaciones de casos, se calcula que la dosis letal mínima para seres humanos es de 1.0 a 1.5 ml/kg o 1.1 a 1.7 g/kg (~100 ml en un adulto).34
++
A semejanza del metanol, el propio etilenglicol ocasiona efectos tóxicos mínimos (y produce una ebriedad más intensa que la del metanol y el etanol y origina irritación gástrica) y es precisamente la oxidación de dicha sustancia por el hígado la que genera los metabolitos tóxicos que causan el daño en órgano terminal. El hígado metaboliza, en promedio, 80% de una dosis ingerida, en tanto que el resto es excretado sin modificaciones por la orina. Si no hay bloqueos en el metabolismo, el etilenglicol sigue una cinética de orden 0 con una semivida de eliminación de 3 a 8 h. Después del bloqueo metabólico del etanol o el fomepizol, la eliminación depende de la excreción renal de primer orden y la semivida de eliminación aumenta a 17 a 20 h.34
++
A semejanza de otros alcoholes tóxicos, el etilenglicol es metabolizado de forma seriada por la alcohol deshidrogenasa hasta la forma de glucoaldehído y a ello sigue el metabolismo por parte de la aldehído deshidrogenasa hasta la formación de ácido glicólico (fig. 179-5). La conversión ulterior del ácido glicólico en ácido glioxílico es la etapa cineticolimitante del metabolismo del etilenglicol. El ácido glicólico es el metabolito tóxico y su generación ocasiona gran parte de la acidosis metabólica. Una vez que el ácido glicólico es transformado en ácido glioxílico, puede ser metabolizado por varias vías (fig. 179-5) y la principal es la conversión de ácido glioxílico en ácido oxálico, mismo que puede formar complejos con calcio, lo cual ocasiona hipocalcemia y precipitación de cristales de oxalato de calcio en los tejidos y la orina.
++
++
El daño terminal de órganos por la intoxicación por etilenglicol, según se piensa, proviene de la citotoxicidad directa del ácido glicólico (aunque no hay certeza del mecanismo exacto por el cual surge) y el daño hístico por precipitación de cristales de oxalato de calcio.
++
Manifestaciones clínicas La intoxicación por etilenglicol se caracteriza de manera típica por depresión de las funciones del SNC, acidosis metabólica e insuficiencia renal. Sin embargo, puede afectar otros órganos y sistemas. Desde el punto de vista histórico, la intoxicación clínica se ha dividido en tres fases, aunque las fechas varían y las etapas pueden “superponerse” en la vida real.
++
La primera etapa o “neurológica” comienza por lo común 30 min a 12 h después de ingerir dicho alcohol. Aparecen los síntomas del SNC por los efectos intoxicantes del compuesto original y pueden variar desde depresión leve hasta convulsiones y estado de coma. Los individuos con tolerancia a los efectos depresores del etanol también pueden presentar un grado relativo de ella a los efectos embriagantes del etilenglicol. A menudo se describe a los pacientes como si estuvieran ebrios por el etanol (con ataxia, confusión y balbuceo al hablar), pero sin el característico olor del etanol en el aliento. El etilenglicol tiene una semivida relativamente breve y por ello la encefalopatía persistente posiblemente sea consecuencia de los efectos adversos de éste, como acidosis, hipoxia, anomalías de electrólitos o edema cerebral. El etilenglicol irrita directamente el tubo digestivo, de tal forma que pueden surgir dolor abdominal, náusea y vómito.
++
Por lo regular, se necesita que transcurran 4 a 12 h para que se formen los metabolitos tóxicos, aunque tal lapso puede ser más largo si también se ingirió etanol. En este punto, la citotoxicidad del ácido glicólico y el depósito de cristales de oxalato de calcio en los tejidos cerebrales puede contribuir a los efectos tóxicos en el SNC y aparecer así edema encefálico, meningismo y meningoencefalitis no infecciosa (estéril). Surge hipocalcemia cuando el calcio se combina con el oxalato y ello quizá contribuya a la aparición de convulsiones. La acidosis metabólica surge conforme se generen metabolitos tóxicos.
++
La segunda fase o “cardiopulmonar” comienza 12 a 24 h después de la ingestión del alcohol y se caracteriza por taquicardia y posiblemente hipertensión. Tal vez surja taquipnea para compensar la acidosis metabólica. La citotoxicidad difusa por ácido glicólico y el depósito de cristales de oxalato en los tejidos puede ocasionar insuficiencia de múltiples órganos que incluya insuficiencia cardiaca congestiva, lesión pulmonar aguda y miositis. La hipocalcemia, si aparece en cualquiera de las fases, tal vez prolongue el intervalo QT y ocasione depresión del miocardio y arritmias. La mayor parte de los fallecimientos se produce en esta fase.
++
La tercera fase o “renal” suele diferirse 24 a 72 h después de la ingestión del alcohol y se caracteriza por insuficiencia renal y es la complicación grave más frecuente de la intoxicación profunda por etilenglicol. Suele ser necesaria la hemodiálisis a breve plazo, aunque a veces se necesitan semanas o meses para que se recuperen los riñones, pero a pesar de ello rara vez se necesita la diálisis permanente.
++
Las pruebas de laboratorio en un paciente en quien se sospecha intoxicación por etanol o por etilenglicol deben incluir análisis de gases en sangre arterial, características bioquímicas (concentraciones de sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, glucosa, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, calcio y magnesio), osmolaridad en suero, concentraciones de creatina cinasa y de etanol. Si se detecta acidosis metabólica o desequilibrio osmolar, es útil conocer las concentraciones de cetonas e hidroxibutirato β (si se practican) y de lactato en suero. En sujetos con nivel alterado del estado de conciencia, habrá que medir la glucemia en la sangre obtenida por punción digital. En personas con dosis excesivas, se debe pensar en la cuantificación de las concentraciones de acetaminofén y salicilato en suero. Habrá que pensar en intoxicación por metanol o etilenglicol en un sujeto con acidosis inexplicada (cap. 19, Trastornos acidobásicos).
++
Es importante saber que la acidosis no siempre aparecerá inmediatamente después de la exposición a los alcoholes. Los propios compuestos originales no la causan y es necesario que se conviertan en metabolitos tóxicos y comiencen a ejercer sus efectos en tejidos para que surja tal complicación; esa situación puede tardar horas o incluso un día, en particular si también se ingirió etanol.
++
La mejor prueba de laboratorio para diagnosticar la intoxicación por metanol o etilenglicol es medir la concentración sérica específica de los alcoholes. Los individuos asintomáticos por lo común tienen concentraciones <20 mg/100 ml. Las manifestaciones del sistema nervioso pueden surgir si las concentraciones llegan a ser >20 mg/100 ml. Los problemas oculares pueden surgir con valores de metanol >50 mg/100 ml y el peligro de muerte aumenta con concentraciones >150 a 200 mg/100 ml. Sin embargo, la toxicidad que corresponde a un nivel particular depende en gran medida del tiempo que transcurrió desde que se ingirió el alcohol y se midió la concentración. El nivel máximo de 50 mg/100 ml denota una ingestión de menor volumen y efectos tóxicos menores que si la misma concentración se obtuvo 12 h después de la ingestión.35
++
Por desgracia, en muchos laboratorios de hospital y clínicas no se miden de forma oportuna las concentraciones de metanol y etilenglicol para auxiliar en las decisiones médicas iniciales. En tales circunstancias, el desequilibrio osmolar puede utilizarse como un marcador indirecto que oriente respecto de las concentraciones de alcohol tóxicas (cuadro 179-1). El cálculo anterior permite conocer la diferencia entre los osmoles séricos medidos y los calculados. El metanol y el etilenglicol (pero no sus metabolitos) son activos desde el punto de vista osmótico y contribuirán a la osmolaridad sérica cuantificada.
++
++
Para el cálculo preciso del desequilibrio osmolar, se extraen de manera simultánea muestras de sangre para obtener las características bioquímicas básicas en suero (que incluyan nitrógeno ureico, glucosa y sodio), la medición de la concentración de etanol y también la osmolaridad sérica. Es inaceptable usar una muestra que haya sido extraída con anterioridad para cuantificar la osmolaridad sérica (“métodos adicionales”), porque cualquier alcohol tóxico presente en ella quizá se volatilizó desde la extracción de la sangre. La deficiencia osmolar “normal” en sujetos sanos está en límites de −14 a +10 mosm/L, aunque sus límites pueden diferir de uno a otro laboratorio clínico. En general, la deficiencia osmolar que exceda de 10 a 15 mosm/L debe generar preocupación de que exista un efecto tóxico. La deficiencia osmolar >50 mosm/L sugiere fuertemente intoxicación tóxica por alcohol.
++
El desequilibrio osmolar alcanza su máximo cuando la concentración de alcohol tóxico original llega a su punto mayor (30 a 60 min después de la ingestión), antes de que se haya producido metabolismo importante (fig. 179-6). Los metabolitos del metanol y del etilenglicol no contribuyen en grado importante al desequilibrio osmolar. Conforme el tiempo desde la ingestión se prolongue y se metabolice el compuesto original, se estrechará el desequilibrio osmolar. Por tal razón, es posible que los sujetos que acuden tardíamente al servicio de urgencias no tengan desequilibrios osmolares importantes. Conforme se produce el metabolismo, se acumulan metabolitos ácidos y surge acidosis metabólica con desequilibrio aniónico a medida que se “angosta” el desequilibrio osmolar. Puede haber un lapso en el rango intermedio si el sujeto tiene los dos tipos de desequilibrio, el osmolar y el aniónico.36
++
++
El desequilibrio osmolar puede ser útil junto con el resto del cuadro clínico, pero tiene muchas deficiencias y es imposible depender de él para el diagnóstico definitivo o la exclusión de la intoxicación por un alcohol tóxico. Otros cuadros, como cetoacidosis, estado de choque o la septicemia pueden hacer que aumente el desequilibrio osmolar.37 También, cuando se calcula el desequilibrio osmolar, un error común es no tomar en consideración al etanol.
++
Los límites de variación normal son muy amplios, razón por la cual puede existir una concentración tóxica de metanol o etilenglicol con un desequilibrio osmolar en límites normales.37 Por ejemplo, 1 mg de etanol/100 ml aumentará 0.34 mosm/L, la osmolaridad sérica.29 Por esa razón, la concentración de metanol de 50 mg/100 ml (que suele aceptarse como tóxica) hará que aumente 17 mosm/L la osmolaridad sérica. Para comenzar, si la cifra inicial en un paciente estaba en los límites bajos de lo normal, dicha concentración de metanol no originará un desequilibrio osmolar anormal.
++
Por costumbre añeja, se ha enseñado que la fluorescencia de la orina con la luz ultravioleta o la de una lámpara de Wood es un signo útil que denota la intoxicación por etilenglicol, porque los productos anticongelantes contienen fluoresceína sódica, aditivo para facilitar la detección de las fugas de radiadores (fig. 179-7). Sin embargo, no todos los productos con el alcohol mencionado contienen fluoresceína y el signo comentado puede ser breve (dura unas 4 h después de ingerir el anticongelante). Por tal razón, el que no surja la fluorescencia en la orina, no descarta la ingestión de etilenglicol. Además, pueden aparecer casos positivos falsos porque muchos tipos de recipientes de vidrio o plástico fluorescen de modo intrínseco y también innumerables alimentos, fármacos, toxinas y sustancias endógenas pueden dar a la orina su carácter fluorescente. Algunos estudios llevados a cabo en niños no intoxicados corroboraron la fluorescencia de la orina en casi todos ellos.38,39
++
++
En promedio, 50% de los enfermos intoxicados por etilenglicol mostró cristales de oxalato de calcio monohidratado o dihidratado en sus análisis de orina; a menudo se les consideró erróneamente, como cristales de ácido hipúrico. En el caso de aparecer, comienzan a hacerlo 4 a 6 h después de la ingestión y pueden persistir días, en particular en sujetos con insuficiencia renal. La forma monohidratada es más común y la dihidratada es la más específica de la intoxicación por etilenglicol.
++
En veterinaria, se cuenta con un método colorimétrico cualitativo para detectar etilenglicol en suero de animales. En un estudio preliminar, se observó que la prueba en cuestión tenía una sensibilidad de 100% y especificidad de 89% para detectar concentraciones de etilenglicol >27 mg/100 ml en suero humano.40
++
Los alcoholes tóxicos se absorben con gran rapidez y por ello el vaciamiento gástrico posiblemente no brinde beneficio alguno y no hay pruebas en pro de su uso sistemático.29,34,41 No está indicado el consumo de carbón vegetal activado en la ingestión de alcohol, aunque si se sospecha que también se ingirió otra sustancia que adsorbe al carbón se puede utilizar por esa razón.
++
Los principios básicos del tratamiento de la intoxicación por metanol y etilenglicol incluyen practicar la hidroterapia inicial, brindar apoyo cardiopulmonar, evitar la formación de metabolitos tóxicos, corregir la acidosis e intensificar la eliminación del compuesto original y los metabolitos tóxicos. El diagnóstico clínico puede ser considerado inicialmente, pero se necesita tiempo para confirmarlo y el tratamiento inmediato es importante para evitar la formación de metabolitos tóxicos; por ambas razones, la decisión de antagonizar el metabolismo suele tomarse necesariamente antes de que se corrobore el diagnóstico (cuadro 179-2). Es prudente emprender el tratamiento en tanto se dilucidan las manifestaciones clínicas, para así proteger al enfermo de efectos tóxicos graves, como la ceguera o la insuficiencia renal.
++
++
Bloqueo metabólico La primera fase del metabolismo del metanol (fig. 179-4) o del etilenglicol (fig.179-5) se realiza por la acción de la alcohol deshidrogenasa, enzima que inhibe de forma competitiva el etanol o el fomepizol (4-metil-1H-pirazol). Los dos compuestos tienen una mayor afinidad por la alcohol deshidrogenasa que el metanol o el etilenglicol. Por costumbre, con ese fin, se administraba etanol, pero en años recientes dicho alcohol ha sido sustituido en gran medida por el fomepizol y la ventaja principal de este último es que no produce efectos adversos, como depresión del SNC, irritación del tubo digestivo e hipoglucemia, como sí causa el tratamiento con etanol.42-44
++
La administración de fomepizol se inicia con una dosis de “saturación” de 15 mg/kg por vía IV cada 30 min, a la cual seguirán dosis adicionales de 2 mg/kg IV (también se infunde por goteo endovenoso durante 30 min), cada 12 h. Se continúa la administración de fomepizol hasta que la concentración del alcohol tóxico sea <20 mg/100 ml y haya desaparecido la acidosis metabólica. Se dice que el fomepizol induce su propio metabolismo, razón por la cual se recomienda aumentar la dosis a 15 mg/kg cada 12 h si el tratamiento dura >48 h.29 Un análisis reciente cuestionó el dato que refuerza tal recomendación, pero en ese sentido se concluyó que se necesitaban estudios clínicos antes de realizar cualquier cambio.45 Durante la hemodiálisis, se necesitan dosificaciones más frecuentes (cada 4 h) porque dicho método elimina el fomepizol. Este compuesto no necesita la medición seriada de las concentraciones séricas ni ajustes de dosis, como son necesarios con el tratamiento a base de etanol.
++
Los efectos adversos con el fomepizol son raros y los señalados más comúnmente son náusea, cefalea, mareos e irritación del sitio de inyección, todos transitorios.28 En Estados Unidos, el costo actual del fomepizol es de unos 1 000 dólares por ampolleta que contiene 1.5 g, aunque muchos hospitales adquieren el producto a un precio menor. Por otra parte, otros costos son menores con el fomepizol que con el tratamiento a base de etanol, por ejemplo, porque se necesita menor atención intensiva de enfermería y tampoco se requiere la medición frecuente de las concentraciones de etanol.
++
Si no se cuenta con el fomepizol o su uso está contraindicado (como el caso del sujeto con alergia corroborada a este fármaco), cabe recurrir al etanol para inhibir el metabolismo del alcohol tóxico. Dicho alcohol puede administrarse por vía oral o IV. A pesar de que éste puede evitar el metabolismo del alcohol tóxico en concentraciones sanguíneas incluso de 30 mg/100 ml, la recomendación general es que la concentración “prefijada” del etanol sea de 100 a 150 mg/100 ml.29 Si las concentraciones séricas del alcohol tóxico son demasiado grandes, puede superarse la diferencia en la afinidad enzimática y quizá se necesiten concentraciones de etanol >150 mg/100 ml para bloquear el metabolismo. Es difícil alcanzar dichas concentraciones porque las respuestas individuales al etanol varían enormemente con arreglo al consumo inicial de etanol.
++
La dosis inicial o de saturación de etanol por vía IV es de 800 mg/kg (10 ml/kg de una solución IV al 10%). Las dosis de sostén varían con el uso “basal” del etanol por parte del paciente, pero en promedio suelen ser de 100 mg/kg/h (1.2 ml/kg/h o solución IV al 10%), con límites entre 70 y 150 mg/kg/h (0.8 a 2 ml/kg/h de solución IV al 10%). La dosis inicial por vía oral (ingerida o por sonda nasogástrica) con el empleo de una solución de 40 grados (80 proof) es 1.5 a 2.0 ml/kg seguidos por dosis de sostén de 0.2 a 0.5 ml/kg/h. No se utilizarán por vía IV preparados de etanol que sean ingeribles. Es importante medir cada 1 a 2 h las concentraciones séricas de etanol y se duplican las dosis de sostén en personas en quienes se practica hemodiálisis.
++
En situaciones que comprenden intoxicación grave de adultos en que pudiera tardar la administración de fomepizol o que pueda ser largo el lapso de transporte hasta el hospital, la administración de tres o cuatro “copas” de 30 ml de un licor de 40 grados (80 proof) debe incrementar las concentraciones del etanol en sangre en grado suficiente para impedir el metabolismo del alcohol tóxico en un adulto de 70 kg.29 Las dosis de sostén incluyen una a dos “copas” por hora.
++
El tratamiento con etanol se continúa hasta que la concentración de metanol o etilenglicol es <20 mg/100 ml y la acidosis metabólica ha mostrado involución. La desventaja de utilizar el etanol es que induce un estado de ebriedad, de tal forma que se necesita vigilancia minuciosa en busca de depresión neurológica o respiratoria. Las variaciones metabólicas individuales complican el ajuste de dosis y se necesitan vigilancia frecuente de la concentración sérica y modificaciones en las dosis. Los niños y los sujetos desnutridos están expuestos particularmente a presentar hipoglucemia, aunque con la vigilancia cuidadosa y la medición seriada, dicha complicación es rara.43 Para administrar la solución de etanol por vía IV en dilución al 10%, se necesita un acceso venoso central porque es hiperosmolar e irrita las venas periféricas. Para utilizar soluciones menos concentradas, como las de etanol IV al 5%, a veces se necesita utilizar grandes cantidades de líquido.
++
Se desconoce la inocuidad del fomepizol en embarazadas, de tal forma que habrá que comparar los riesgos y los beneficios para el feto y la madre, con los de otros regímenes. Los señalamientos indican eficacia satisfactoria del fomepizol en niños.46
++
El tratamiento con etanol o fomepizol lentifica enormemente la eliminación del metanol y el etilenglicol. Dicho procedimiento inhibe la oxidación hepática y por ello la eliminación depende de la excreción renal de primer orden; la semivida de eliminación es de ~52 h para el metanol y de 17 a 20 h para el etilenglicol,27,28,34 situación problemática cuando se utiliza el etanol para antagonismo metabólico porque los enfermos necesitan recibir de modo constante la infusión intravenosa, con los efectos adversos resultantes y la vigilancia intensiva y seriada durante días después de ingerir grandes volúmenes.
++
La hemodiálisis puede utilizarse para eliminar con rapidez los alcoholes tóxicos y cualquiera de sus metabolitos perjudiciales, así como para corregir trastornos acidobásicos y con ello acortar la duración del antagonismo metabólico terapéutico;29,34 sin embargo, ante el uso cada vez más amplio del fomepizol los pacientes son sometidos al tratamiento duradero con menos efectos adversos y sin la necesidad de hemodiálisis en caso de intoxicación por metanol.47
++
La hemodiálisis a veces se necesita con base en la urgencia para individuos con acidosis, cambios visuales, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal, todos graves (cuadro 179-3).29,34,48 Se considera indicación para hemodiálisis la concentración sérica de alcohol tóxico ≥50 mg/100 ml, pero tal criterio ha sido cuestionado recientemente porque no todos los sujetos con concentraciones altas de metanol o etilenglicol han sido tratados de forma eficaz sin hemodiálisis.48 El médico debe considerar y analizar todo el cuadro clínico y no orientarse a una decisión basada sólo en una concentración sérica. Después de interrumpir la hemodiálisis, puede haber un “rebote” en las concentraciones del alcohol tóxico, razón por la cual se recomienda continuar con la administración del antídoto durante varias horas después de haber interrumpido la diálisis y volver a medir la concentración sanguínea para asegurar que sigue siendo <20 mg/100 ml.29
++
++
Además de impedir el metabolismo, corregir la acidosis es importante para mejorar el pronóstico en sujetos intoxicados con metanol o etilenglicol. Como se destacó en párrafos previos, la acidosis intensifica los efectos tóxicos del ácido fórmico, de tal forma que deben utilizarse soluciones de bicarbonato en venoclisis para conservar el pH de 7.35 a 7.45 en personas intoxicadas por metanol.29 En fechas recientes, se ha señalado mejoría rápida en las manifestaciones visuales y generales de otra índole al suprimir la acidosis. Asimismo, la alcalinización puede ser útil para intensificar la eliminación del ácido fórmico al disminuir su resorción en los túbulos renales proximales.27
++
Tratamientos complementarios La administración complementaria de algunas vitaminas es recomendable para eliminar mejor y con mayor rapidez los metabolitos tóxicos del metanol y el etilenglicol. No existen pruebas de peso que indiquen que el tratamiento con vitaminas sea necesario o incluso útil, pero quizá no cause daño alguno.49
++
En la intoxicación por metanol, las dosis altas de ácido fólico o folínico pueden facilitar la degradación del ácido fórmico en dióxido de carbono y agua (fig. 179-4). Los animales de experimentación, como las ratas, que poseen grandes reservas de ácido fólico, no terminan por mostrar acidosis ni efectos tóxicos con la intoxicación por metanol, salvo que haya depleción artificial de dicho ácido. En teoría, el incremento de las reservas de ácido fólico debería acelerar la destoxicación del ácido fórmico y evitar que se acumule y origine daños de órganos terminales. Se prefiere el ácido folínico, que es la forma activada del ácido fólico, pero puede utilizarse este último si no se dispone del primero. Las dosis recomendadas son 1 mg/kg (incluso 50 mg) por vía IV cada 4 a 6 h.29
++
En la intoxicación por etilenglicol, se pueden utilizar complementos, como piridoxina, tiamina y magnesio para facilitar el metabolismo del glioxilato a glicina y ácido α-hidroxi-β-cetoadipoico atóxico (fig. 179-5). Si se utiliza el magnesio, es posible administrarlo en una sola dosis de sulfato de magnesio, a razón de 2 g por vía IV. Las dos vitaminas se proporcionan en grandes dosis: tiamina, 100 mg IV y piridoxina, 50 a 100 mg por vía IV, ambas cada 6 h durante dos días.50
+++
DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE
++
Ante las decisiones terapéuticas complejas necesarias en casos de intoxicación por metanol o etilenglicol, se recomienda decididamente consultar con un toxicólogo clínico o autoridades de un centro regional de lucha contra intoxicaciones. Otra finalidad de entrar en contacto con dicho centro es facilitar la reunión de datos precisos para que el análisis de exposiciones toxicológicas sea lo más completo posible. Los síntomas de la intoxicación por metanol o etilenglicol pueden aparecer inmediatamente, en particular si se ingirió de manera simultánea el etanol. Es necesario observar al paciente en quien se sospeche ingestión del etilenglicol y vigilarlo durante 6 h y, en caso de no haber etanol, si el paciente está totalmente asintomático, si no hay desequilibrio osmolar o no surgió acidosis metabólica, puede darse de alta al enfermo. Los efectos tóxicos del metanol quizás aparezcan con un retraso todavía mayor, de tal forma que ha de observarse a la persona en quien se sospecha la ingestión de tal alcohol, durante 12 h, siguiendo los mismos criterios. El sujeto con graves manifestaciones debe ser internado en una unidad de cuidados intensivos. Los enfermos atendidos en instituciones en que no se practica hemodiálisis ni cuidados intensivos, deben ser transferidos a otras que cuenten con tales servicios, lo más pronto posible, si están en un estado clínico lo suficientemente estable. Los suicidas fallidos deben recibir una valoración psiquiátrica si su estado mejora y antes de darlos de alta de cualquier institución.
++
Reconocimiento: los autores agradecen a los doctores William A. Berk y Wilma V. Henderson, sus contribuciones a este capítulo en ediciones anteriores.