CAPÍTULO 180: Opioides

El término opioides abarca de forma amplia todos los compuestos derivados del opio que poseen propiedades analgésicas y sedantes. La denominación “narcóticos” se refiere a un grupo más amplio de fármacos y se utiliza de modo predominante en la aplicación de las leyes, para designar diversas sustancias fiscalizadas que son capaces de ocasionar abuso o adicción al consumirlas. El término “narcótico” no describe una sola clase de productos, razón por la cual muchas veces no se emplea este término en medicina.

En el año 2008, la American Association of Poison Control Centers en Estados Unidos recibió notificaciones de 126 456 exposiciones a opioides; 84 861 de ellas abarcaron varios opioides y 41 595 fueron exposiciones a un solo opioide. En ese grupo, se produjeron 401 muertes, relacionadas con opioides; asimismo, 66 de tales defunciones provinieron de la exposición a un solo producto de esa categoría.⁴

Los opioides modulan la nocicepción en las terminaciones de nervios aferentes en los sistemas nerviosos central y periférico y el tubo digestivo. Los agonistas de los tres receptores primarios de opioides son: µ (mu), κ (kappa) y δ (delta). Los receptores de opioides son similares a otros receptores acoplados a proteína G, en cuanto a que son proteínas transmembrana que experimentan cambios en su conformación cuando son activados por moléculas externas, cambios que alteran algunas facetas de su función intracelular. Los receptores de opioides muestran morfología y distribución muy variadas. Asimismo, también son heterogéneas la especificidad y la afinidad de un producto de este tipo por un receptor particular. Por ejemplo, el tramadol posee 1/6 000 de afinidad de la morfina por el sitio del receptor µ.

La estimulación de los receptores µ ocasiona analgesia, sedación, miosis, depresión respiratoria y supresión de la tos, euforia e hipomotilidad del tubo digestivo. La estimulación de los receptores κ origina un grado menor de analgesia, sedación, miosis, hipomotilidad intestinal, disforia y alucinaciones. La estimulación de los receptores δ genera analgesia, aunque menor de la obtenida con la estimulación de los receptores µ y origina un moderado efecto antidepresor, pero se desconoce en gran medida la actividad clínica de la estimulación del receptor de ese tipo (δ). Todos los agonistas de opioides con que se cuenta poseen actividad en el receptor µ y originan un grado moderado de depresión respiratoria.

Los opioides se dividen en compuestos naturales (denominados opiáceos), modificaciones químicas de compuestos naturales (semisintéticos) y compuestos totalmente artificiales (sintéticos) (cuadro 180-1). Algunos opioides son agonistas de todos los receptores que les corresponden (p. ej., la morfina y la hidromorfona), en tanto que otros son agonistas-antagonistas parciales (p. ej., pentazocina, butorfanol y nalbufina) y ello se debe a la acción diferencial que tienen en los receptores homónimos correspondientes.

Los opioides se absorben con facilidad y después de ingerir una presentación oral corriente, en 30 a 60 min se alcanzan las concentraciones máximas en sangre. Las modalidades de liberación sostenida necesitan más tiempo después de ingeridas para alcanzar niveles máximos en la sangre; por ejemplo, los comprimidos de liberación controlada del sulfato de morfina necesitan unos 90 min para alcanzar las concentraciones máximas mencionadas, en comparación con 30 min que corresponden a los comprimidos de morfina ordinarios. Después de absorción en el tubo digestivo, casi todos los productos de esta categoría son sometidos a metabolismo de primer paso por el hígado, razón por la cual su biodisponibilidad varía de 10 a 80% después de la administración oral. Por esa causa, a igualdad de dosis, muchos opioides son más potentes por vía parenteral que por vía oral. Los escasos opioides con biodisponibilidad plena después de ingeridos son codeína, oxicodona y metadona. El metabolismo de codeína, meperidina, metadona, morfina, oxicodona y propoxifeno se realiza sobre todo en el hígado y está expuesto a interacciones farmacológicas y variaciones genéticas. Por ejemplo, los antirretrovirales intensifican el metabolismo de la metadona, con lo cual en el plasma las concentraciones de esta última son menores. Otro ejemplo es la codeína, la cual es metabolizada hasta la forma de morfina por las isoenzimas 2D6 del citocromo P-450, enzima con variabilidad genotípica y fenotípica. Los individuos con metabolismo rápido de la enzima y el citocromo recién señalado generan más morfina después de una dosis fija de codeína.⁵ Las interacciones y las variaciones genéticas mencionadas se incluyen en el efecto terapéutico de los opioides (cap. 38, Tratamiento del dolor agudo en adultos).

El síndrome completo de intoxicación por opioides incluye depresión de las funciones respiratorias y psíquicas, analgesia, miosis, hipotensión ortostática, náusea y vómito (en particular en sujetos que no habían estado expuestos a los opioides), liberación de histamina que culmina en urticaria localizada (fig. 180-1) y broncoespasmo, íleo que es consecuencia de la menor motilidad del tubo digestivo y retención urinaria que surge por incremento del tono del esfínter vesical.⁶ La depresión del estado psíquico puede ser profunda y la de las funciones respiratorias se caracteriza por respiraciones lentas y superficiales y origina a veces hipercarbia, hipoxia y cianosis. Con la intoxicación por cualquier opioide, no siempre surge miosis; después del uso de difenoxilato, meperidina, morfina, pentazocina y propoxifeno, se ha corroborado la presencia de pupilas normales o incluso midriáticas. La midriasis puede denotar hipoxia cerebral profunda o ser consecuencia de otros fármacos ingeridos de manera simultánea.

La intoxicación por opioides se diagnostica con bases clínicas y entre las manifestaciones que la sugieren netamente se encuentran estado de coma, miosis y depresión respiratoria, en combinación. En muchas situaciones clínicas, existe evidencia del consumo posible de opioides. La tríada <12 respiraciones por minuto, miosis y pruebas circunstanciales de consumo de opioide (dispositivos para su consumo, marcas de agujas, presencia de un torniquete, corroboración de un testigo) mostró una sensibilidad de 90% para corroborar que se produjo sobredosis de opioide si coexistían las tres manifestaciones y la especificidad correspondiente fue de 76%.⁷

Las pruebas de detección cualitativas en orina en busca de opioides pueden facilitar el diagnóstico, pero su interpretación obliga a tener conocimientos de dichas técnicas y sus limitaciones. La sustancia presente en casi todas las pruebas comerciales para detección de opioides en orina identifica a la morfina; por tal razón, se puede hallar fácilmente la morfina y los opioides que son más metabolizados hasta ser transformados en ella, como la codeína y la heroína. Sin embargo, la hidrocodona y la oxicodona, opioides semisintéticos, no se encuentran mediante los métodos de detección de opioides en orina y de modo esencial todos los opioides sintéticos no se hallan de forma sistemática. Se requiere un método específico en orina para detectar la metadona.

Se han observado resultados positivos falsos en los métodos de detección de opioides en orina;⁸ con arreglo al nivel del “umbral”, la ingestión de semillas de amapola que se encuentran en algunos productos horneados (panes), puede originar un resultado positivo falso. También se ha señalado que la rifampina, la rifampicina, la quinina y las fluoroquinolonas causan este mismo tipo de resultado en las pruebas de detección de opioides en orina, tal vez al interferir en la técnica de inmunoanálisis. Una prueba de detección en busca de opioides en orina encuentra codeína, morfina y heroína incluso dos días después de que el sujeto recibe una sola dosis. Por todo lo expuesto, es posible que la detección de un opioide ingerido en horas previas tal vez no permita identificar con precisión el origen toxicológico del cuadro actual del paciente. En todos los intentos de suicidio, habrá que medir en plasma las concentraciones de acetaminofén y también en todos los casos de sobredosis de combinaciones de opioides y acetaminofén.

Las entidades patológicas por incluir en el diagnóstico diferencial de la intoxicación por opioides incluyen la exposición toxicológica a productos que generan manifestaciones similares, como la clonidina, los organofosforados y los carbamatos, las fenotiazinas y los antipsicóticos atípicos, los fármacos sedantes-hipnóticos y el monóxido de carbono. La sobredosis de clonidina se caracteriza por producir estado de coma, bradicardia, hipotensión, miosis y periodos de apnea que mejoran con la estimulación táctil o auditiva. Las sobredosis de organofosforados y carbamato originan un síndrome tóxico colinérgico: miosis, fasciculaciones musculares, vómito y diarrea profusos, así como diaforesis. Las fenotiazinas, la olanzapina y la risperidona generan depresión neurológica y miosis al disminuir el tono adrenérgico.⁹ El consumo del ácido hidroxibutírico γ suele originar profunda depresión del sistema nervioso central (SNC), bradipnea y, a veces, miosis. Los sedantes-hipnóticos y el monóxido de carbono originan depresión neurológica profunda, aunque casi nunca producen miosis. También hay que incluir en el diagnóstico diferencial padecimientos como hipoglucemia, hipoxia, infecciones del SNC, estados posictales y hemorragias protuberanciales e intracraneales.

La depresión de la función respiratoria constituye la complicación principal y la causa de prácticamente todos los casos de muerte por intoxicación por opioides. Por tal razón, los aspectos más importantes en los tratamientos de personas intoxicadas por opioides son la protección de las vías respiratorias y el apoyo ventilatorio.⁶ En el comienzo, cabe recurrir a dicho apoyo con mascarilla y válvula con globo para conservar la oxigenación adecuada; después se emprende la administración de naloxona o la intubación endotraqueal. Si en un lapso de los últimos 60 min se produjo la exposición al opioide, habrá que utilizar una sola dosis de carbón vegetal activado a razón de 1 g/kg por vía oral. En circunstancias especiales, quizá sean útiles las dosis múltiples y tardías de carbón activado, como en el caso de sobredosis de clorhidrato de difenoxilato-sulfato de atropina y luego de haber ingerido grandes dosis de preparados de liberación sostenida.¹⁰

En 1976 se introdujo en la medicina clínica la naloxona, derivada de la oximorfona; este fármaco es un antagonista competitivo puro de todos los receptores de opioides, con afinidad particular por los receptores µ. Por todo lo expuesto, revierte plenamente los efectos completos de los opioides que incluyen depresión de la función respiratoria y del SNC, miosis y analgesia. La naloxona también antagoniza las convulsiones inducidas por opioides, salvo las desencadenadas por meperidina y tramadol.

La naloxona tiene escasa biodisponibilidad después de ingerida, pero se absorbe de manera satisfactoria luego de aplicarse en inyección (vías IV, SC o IM) o de depositarse en la mucosa (vías endotraqueal o intranasal, pero no sublingual). El comienzo de acción después de administrar naloxona por vía IV es de 1 a 2 min y la duración de la misma es de 20 a 90 min. La naloxona por vía intranasal genera características farmacocinéticas semejantes a las del mismo fármaco por vía IV y la utiliza el personal del servicio de urgencias y paramédicos, así como en programas de administración de naloxona por parte de testigos.^11-13

Los efectos de la naloxona dependen en gran medida de la dosis administrada y de la cantidad del fármaco cuya acción se necesita revertir. En sujetos que dependen de opioides, se recomienda una dosis muy pequeña inicial de naloxona como 0.05 mg por vía IV, si tienen depresión del estado psíquico pero mínima depresión respiratoria. Se recomienda dicha dosis inicial muy pequeña porque se sabe que dosis mayores originan síntomas de abstinencia de opioides en individuos que dependen de ellos. Es conveniente una dosis inicial de 0.4 mg de naloxona por vía IV en individuos que no dependen de opioides y que muestran inicialmente depresión del estado psíquico, pero depresión respiratoria mínima. Cabe administrar dosis ulteriores de 0.05 a 0.04 mg de naloxona por vía IV hasta obtener el efecto buscado. Las dosis crecientes de naloxona aplacan el desencadenamiento de los síntomas de abstinencia aguda de opioides.¹⁴

Habrá que administrar por vía IV una dosis inicial de 2 mg de naloxona a individuos cuyo cuadro inicial es de apnea o el cuadro similar a ella y cianosis, sean cuales sean los antecedentes de consumo de los fármacos. En este último caso, se recomienda usar dosis repetidas de 2 mg por vía IV cada 3 min hasta llegar a un máximo de 10 mg por vía IV o la involución de la depresión respiratoria.

En caso de exposición a opioides sintéticos, como propoxifeno, fentanilo, pentazocina o dextrometorfán y los fármacos de liberación sostenida, se necesitan dosis mayores de las ordinarias. Tal vez sean gravísimos los efectos tóxicos del derrame de paquetes con opioides en el tubo digestivo (como en las personas que transportan la sustancia en el estómago) y, en estos casos, se necesitan grandes dosis sostenidas de naloxona hasta que se expulse o elimine todo el contenido del paquete o los paquetes.

Las publicaciones recientes recomiendan los mismos límites de dosis en niños; sin embargo, en recién nacidos se indica la utilización por vía IV de 0.01 mg/kg para tratar las depresiones psíquica y respiratoria.

La acción de la naloxona suele durar menos que la del opioide patógeno y por esa razón a veces se necesita la infusión IV de naloxona para apoyar la respiración; lo anterior es válido en especial en el caso de algunos opioides de acción larga, como la buprenorfina, la metadona y el propoxifeno y después de exposición a preparados de liberación sostenida en el caso de ingestión de parches dérmicos. Hay que pensar en la infusión IV continua sólo si el paciente mejoró con un “bolo” de naloxona y se necesita repetir la dosis. Para calcular la dosis de naloxona para goteo continuo, se valora la “dosis para que el sujeto esté alerta o despierto” y se administran las dos terceras partes por hora, por infusión IV. Por ejemplo, supóngase que el paciente recuperó el estado de conciencia con un bolo de 1 mg de naloxona. Dos tercios de la dosis de 1 mg equivalen a 0.6 mg. La adición de 6 mg de naloxona a 1 L de solución glucosada al 5% y la introducción en infusión a razón de 100 ml/h dará por resultado la administración de naloxona a razón de 0.6 mg/h. Se necesita a veces hacer ajustes en la velocidad de goteo si el paciente presenta depresión de la función respiratoria (al administrar de nuevo el fármaco en bolo y acelerar el ritmo de goteo) o si surgen síntomas de abstinencia (para lo cual se disminuye la velocidad de infusión). En dichos pacientes cuyo estado se conserva por medio de la infusión de naloxona, se recomienda su internamiento en una unidad con vigilancia.

La naloxona posee características de seguridad extraordinarias. En 33% de sujetos que la reciben ante la sospecha de una sobredosis de opioide, se observan efectos adversos, pero las complicaciones graves son raras.¹⁵ Los efectos adversos más frecuentes que surgen con el uso de naloxona son ansiedad, náusea, vómito, diarrea, cólicos abdominales, piloerección, bostezos y rinorrea, los cuales dependen del desencadenamiento del síndrome de abstinencia de opioides. La dosificación cuidadosa de la naloxona evita la activación de los síntomas de dicho síndrome.^14,16

La intubación endotraqueal es una opción terapéutica en algunos casos de sobredosis de opioides con profunda depresión respiratoria que no mejora o casi no reacciona a la naloxona o en situaciones en que se sospecha lesión pulmonar aguda.⁶ Tiene como ventajas proteger las vías respiratorias, brindar acceso fácil para la aspiración, constituir una ruta alterna de administración de algunos fármacos y lograr el control ventilatorio total. La técnica preferida es la intubación en sucesión rápida, con omisión de anestésicos-sedantes.

El periodo de observación óptimo después de intoxicación por opioides se fija por medio de los datos de la anamnesis y las manifestaciones clínicas. Los datos de un gran estudio prospectivo de usuarios de fármacos inyectables que reaccionaron a naloxona por supuesta intoxicación por heroína, definieron que los pacientes en cuestión pueden ser dados de alta sin consecuencias 1 a 2 h después de administrar la naloxona si cumplen esta norma de decisión clínica derivada: movilidad independiente, saturación de oxígeno con respiración de aire ambiente >92%; >10 respiraciones por minuto; pulso >50 latidos por minuto, temperatura normal y calificación de 15 en la Escala del Coma de Glasgow.¹⁷ En caso de exposición a opioides diferentes de la heroína, se recomienda un periodo de observación de 4 a 6 h en el servicio de urgencias, excepto en caso de opioides con datos presentados en el apartado Consideraciones especiales. Los individuos con síntomas moderados o graves por lo común necesitan hospitalización o atención en unidades con vigilancia y, a veces, requieren la administración ininterrumpida de naloxona. En casos de exposición por intentos suicidas, se necesita la valoración conductual.

BUPRENORFINA

La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores µ introducido en el mercado de Estados Unidos en 2002.¹⁸ En comparación con los agonistas absolutos, dicho agonista posee una actividad intrínseca relativamente menor a nivel de los receptores µ, lo cual hace que sus efectos lleguen a un plano “estable” (o de meseta) incluso con dosis mayores. Muestra gran afinidad por el receptor µ y de él se disocia lentamente, por lo cual el resultado es que su acción dura largo tiempo. Además, no desplazan fácilmente a dicho agonista de su sitio de acción otros agonistas de opioides (como la heroína). La biodisponibilidad de la buprenorfina después de ingerida es escasa, por su metabolismo extenso de primer paso en el hígado y, por ello, se le administra por vía sublingual (SL) o parenteral. La presentación por vía SL administrada más a menudo incluye su combinación con naloxona en una proporción de 4:1. La naloxona tiene escasa biodisponibilidad después de ingerida o de administrada por vía SL y por ello se introdujo en una preparación que evitara y frenara el abuso parenteral de la fracción de buprenorfina y al mismo tiempo no interfiriera en el uso terapéutico, en la forma de una tableta sublingual.

La buprenorfina se utiliza en algunas de tres situaciones clínicas peculiares. En primer lugar, el paciente que no ha estado expuesto a opioides que recibe sobredosis de buprenorfina presentará depresión del estado psíquico, náusea, vómito, miosis y depresión respiratoria (por lo común con una fase “estable” o de meseta). En una serie de casos de ingestión involuntaria de buprenorfina por parte de niños, con la naloxona se revirtieron de modo parcial las depresiones psíquica y respiratoria en 66% de los pacientes a los que se administró.¹⁹ Ante la acción duradera de la buprenorfina es frecuente que se necesite administrar de nuevo la naloxona y la venoclisis de esta última y se necesitará hospitalización en sujetos sintomáticos. La segunda situación posible es la exposición a la buprenorfina en un paciente dependiente de opioides que está aún bajo la influencia del agonista de opioides. En este caso, la buprenorfina desencadena los síntomas de abstinencia de opioides porque el agonista parcial se comporta como un antagonista en presencia de un agonista. La abstinencia inducida por buprenorfina se trata mejor con medidas sintomáticas que incluyen antieméticos, analgésicos no opioides, antidiarreicos y sedantes no benzodiazepínicos contra el insomnio. La tercera situación clínica posible es la exposición a buprenorfina en un individuo que depende de opioides, el cual muestra abstinencia, en quien la buprenorfina actuará como agonista parcial y aliviará las manifestaciones de la abstinencia de opioides; las tres situaciones forman el fundamento de la destoxicación a base de buprenorfina y las medidas de sostén. Por lo expuesto, la buprenorfina tiene la peculiaridad de que induce y trata la abstinencia de opioides, según el momento en que se administra.

METADONA

La metadona puede modificar la conducción eléctrica del corazón y prolongar el intervalo QT en casos de sobredosis aguda o durante el tratamiento a largo plazo con ella. La prolongación del intervalo QT sería el sustrato inductor de arritmias cardiacas, como la taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes). En individuos con sobredosis aguda de metadona que origina la prolongación del intervalo mencionado, habrá que corregir los desequilibrios de electrólitos en suero y se internará al sujeto en una unidad con vigilancia en la cama hasta que el trastorno muestre involución. Las personas que reciben por largo tiempo metadona y que terminan por mostrar un intervalo QT_c >450 ms, pero <500 ms, no necesitarán ajuste de dosis, pero habrá que corregir los desequilibrios de electrólitos (en caso de que surjan) y se vigilará a los enfermos en el medio extrahospitalario por medio de electrocardiogramas (ECG) frecuentes. En los individuos que reciben por largo tiempo metadona y que terminan por generar un intervalo QT_c >500 ms, habrá que corregir los desequilibrios de electrólitos, disminuir las dosis de metadona o interrumpirlas y también se identificarán y eliminarán los factores contribuyentes.²⁰

PROPOXIFENO

El propoxifeno y su metabolito, el norpropoxifeno, son cardiotóxicos y neurotóxicos. La sobredosis del primero se ha vinculado con bloqueo de conductos del sodio y puede prolongar el intervalo QRS, bloquear la conducción auriculoventricular, prolongar el intervalo QT e inducir bigeminismo ventricular. Se han señalado también convulsiones. Al igual que en otros casos de sobredosis en que interviene el bloqueo de conductos del sodio, la prolongación del intervalo QRS inducida por propoxifeno debe tratarse con una solución IV de bicarbonato de sodio a razón de 1 meq/kg. La naloxona no revertirá estos efectos a nivel ECG, pero yugulará las convulsiones inducidas por propoxifeno.

TRAMADOL

La sobredosis del tramadol se acompaña de agitación, hipertensión, depresión respiratoria, convulsiones y muerte, en especial si se excede de 500 mg por VO en adultos.²¹ Las convulsiones inducidas por dicho fármaco son frecuentes y la naloxona no es eficaz para revertirlas. El tratamiento incluye sobre todo medidas de sostén. Con el tramadol,²² se han señalado dependencia durante su uso por largo tiempo y manifestaciones de abstinencia cuando se interrumpe su empleo.

MEZCLAS DE AGONISTAS CON ANTAGONISTAS

Las mezclas de los dos tipos de fármacos incluyen pentazocina, butorfanol y nalbufina; estos fármacos muestran una actividad con predominante antagonismo para el receptor µ. Pueden ocasionar notable depresión respiratoria en dosis excesivas, mismas que podrán revertirse con naloxona. Las mezclas de antagonistas con agonistas desencadenan abstinencia si se administran en exceso en un sujeto que depende de opioides, lo cual aminora su capacidad de ocasionar abuso. La sobredosis de pentazocina origina convulsiones.

CLORHIDRATO DE DIFENOXILATO CON SULFATO DE ATROPINA

Los dos fármacos recién mencionados en combinación se administran a menudo como antidiarreicos. La presentación incluye un comprimido por combinación que contiene 2.5 mg de difenoxilato y 0.025 mg de atropina. En caso de sobredosis, en el comienzo predomina en el cuadro clínico el síndrome tóxico anticolinérgico (cap. 196, Anticolinérgicos). La segunda fase de la intoxicación se caracteriza por el síndrome tóxico de opioides. Los niños <6 años de vida pueden mostrar síntomas después de ingerir una sola tableta. En pacientes pediátricos es posible que la absorción se retrase 6 a 12 h en algunos casos, por el efecto de la atropina en la motilidad del tubo digestivo. Las recomendaciones actuales incluyen hospitalizar a todos los niños <6 años de edad y observarlos con gran detenimiento durante 24 h después de haber ingerido una tableta de difenoxilato y atropina en combinación. Los niños de mayor edad y los adultos deben vigilarse en el servicio de urgencias durante 6 h. En todos los casos, se recomienda la ingestión de carbón vegetal activado.

SÍNDROME DE SEROTONINA

La combinación de meperidina, tramadol y dextrometorfán con inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibidores de la recaptación de serotonina o la linezolida puede ocasionar el síndrome de serotonina (cap. 172, Antidepresivos atípicos, inhibidores de recaptación de serotonina y síndrome serotoninérgico).²³ El síndrome en cuestión se caracteriza por desorientación, hipertermia, inestabilidad del sistema autónomo, hiperreflexia y rigidez muscular, especialmente en los miembros inferiores. A pesar de que pocas veces acaece, se han señalado casos de fallecimiento. La naloxona no es eficaz para tratar el síndrome de serotonina inducido por opioides.^21,23

LESIÓN PULMONAR AGUDA

La lesión pulmonar aguda inducida por opioides, conocida anteriormente como edema pulmonar no cardiógeno, es una complicación rara que depende de la sobredosis de heroína.^6,24 La lesión mencionada puede aparecer inmediatamente después de una sobredosis de dicho fármaco o incluso no aparecer durante 24 h después de ocurrida y hay que sospechar su presencia en todo paciente que termina por mostrar taquipnea, sibilancias o disminución de la saturación de oxígeno, a pesar de tener una silueta cardiaca normal en la radiografía de tórax. En una serie de casos retrospectivos, la incidencia de lesión pulmonar aguda fue de 10% y surgió como consecuencia de la sobredosis intensa de heroína que llevó al uso de naloxona.²⁵ Se tienen pocos datos de la fisiopatología de la lesión pulmonar aguda inducida por heroína, pero se sospecha que interviene en algún grado la lesión capilar directa. El tratamiento comprende complementos de oxígeno, apoyo respiratorio con modalidades sin y con penetración corporal y el uso de presión teleespiratoria. No está indicada la adición de fármacos, como naloxona, diuréticos ni digoxina.

COMBINACIONES DE FÁRMACOS Y CONTAMINANTES

La heroína ilícita suele estar mezclada con otros compuestos, como cocaína, escopolamina, clembuterol y fentanilo, que pueden contribuir a los efectos tóxicos o sobredosis del fármaco principal. Además, entre los productos que adulteran la heroína ilícita están estricnina, quinina, lactosa y talco. La escopolamina es un antimuscarínico que origina el síndrome tóxico anticolinérgico. El clembuterol es un agonista adrenérgico β de larga acción similar al albuterol y se usa en medicina veterinaria. Las combinaciones de heroína-fentanilo ocasionaron cientos de fallecimientos en usuarios de fármacos inyectables en áreas metropolitanas de Estados Unidos en 2007.²⁶ Se utilizó una neurotoxina potente, la 1-metil-4-fenil-1,2,3,-tetrahidropiridina como adulterador de la meperidina y ocasionó síntomas de parkinsonismo en los usuarios.²⁷

SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE OPIOIDES

Con el empleo a largo plazo de los opioides, surge disminución en el número de receptores de endorfinas, dimorfinas y de opioides endógenos. La interrupción repentina del consumo de opioides no permite contar con tiempo para que se recupere el número de receptores y origina un incremento de descargas neuronales y la aparición del síndrome de abstinencia de opioides.

El síndrome de abstinencia de opioides suele comenzar con sensaciones de ansiedad, bostezos, epífora, diaforesis, rinorrea y mialgias difusas (cuadro 180-2).²⁸ Los signos siguientes son piloerección, midriasis, náusea, vómito profuso, diarrea y cólicos abdominales. Las reacciones de abstinencia son muy incómodas aunque no ponen en peligro la vida o rara vez son letales. El vómito y la broncoaspiración de contenido gástrico ocasionan neumonitis y deshidratación; el síndrome en cuestión suele comenzar en un lapso de 6 a 12 h de haber recibido la última dosis de heroína y en un plazo de 30 h de la última exposición a la metadona. Se desencadena por la administración de antagonistas, como la naloxona o la naltrexona o el uso de agonistas parciales, como la buprenorfina. Los síntomas de abstinencia de opioides suelen alcanzar su máximo en el tercer día de la abstinencia y muestran involución entre el quinto y sexto días.

Las manifestaciones de la abstinencia de opioides pueden ser más tolerables si se administra un agonista α₂ central, como clonidina, antieméticos y antidiarreicos.²⁹ La clonidina se puede proporcionar en una dosis de 5 µg/kg por VO si la presión arterial sistólica es >90 mmHg. Según señalamientos, es eficaz la hidroxicina a razón de 50 a 100 mg por vía oral cuatro veces al día durante cinco días, para controlar las manifestaciones de la abstinencia de opioides.³⁰ En los programas de destoxicación extrahospitalarios, para controlar los síntomas de abstinencia, a veces se utilizan regímenes polifarmacológicos.³¹

No hay consenso respecto del tratamiento de sujetos dependientes de opioides, hospitalizados por razones médicas o quirúrgicas. Casi nunca se obtienen buenos resultados con la destoxicación de opioides en el curso de una enfermedad médica aguda y el objetivo debe ser aplacar los síntomas de abstinencia, con reposición del opioide. Para inhibir los síntomas de abstinencia y reducir el deseo incontrolable del opioide, se recomienda la administración diaria de una dosis verificada de metadona por vía oral (o la mitad de la dosis verificada por vía IM si el individuo no puede ingerir fármacos); lo anterior es válido sólo en personas que participan en un programa de tratamiento (destoxicación) con base en metadona y en quienes es factible verificar las dosis. El consumidor habitual que no recibe metadona en el tratamiento de sostén, podrá recibir 20 mg de dicho fármaco por vía oral o 10 mg por vía IM. Las dosis mencionadas deben inhibir los síntomas de la abstinencia, pero no inducir euforia. Es posible proporcionar de forma inocua 0.3 a 1.2 mg de buprenorfina por vía IV o IM cada 6 h a un sujeto que depende de opioides y que tiene una enfermedad médica y que presenta abstinencia, pero que será hospitalizado.³² No se debe utilizar metadona ni buprenorfina en un paciente que depende de opioides, hasta que surjan manifestaciones de abstinencia.