CAPÍTULO 181: Cocaína, metanfetamina y otras anfetaminas

Los registros históricos documentan el consumo de estimulantes desde la antigüedad por parte de culturas indígenas en la región de Sudamérica, cuyos miembros mascaban hojas de Erythroxylum coca. La cocaína se utilizó por primera vez con propósitos terapéuticos en 1884 en procedimientos oftalmológicos. Las anfetaminas se sintetizaron originalmente en 1887 y, en 1932, por primera vez se distribuyeron con fines medicinales en la forma de sustancias inhaladas para tratar la congestión nasal. El uso terapéutico de las metanfetaminas para estimular el rendimiento físico e intelectual comenzó en el decenio de 1930. Hoy día, dicha categoría de fármacos tiene escasa utilidad farmacéutica, pero se les ha utilizado ampliamente como fármacos con capacidad adictiva y de abuso. Todas estas sustancias causan sus efectos y toxicidad por estimulación del sistema nervioso simpático. El abuso de cocaína y metanfetaminas es un grave problema en Estados Unidos, aunque son escasas las tasas precisas de prevalencia.

Para ilustrar lo antes señalado, durante 2008, la American Association of Poison Control Centers recibió informes de 32 476 exposiciones a la cocaína, las metanfetaminas y anfetaminas similares y se identificaron 30 fallecimientos.⁸

COCAÍNA

La cocaína es el alcaloide natural extraído de E. coca, planta indígena de Sudamérica. El clorhidrato hidrosoluble se absorbe a través de todas las superficies mucosas, incluidas las de la boca, las vías nasales, el tubo digestivo y el epitelio vaginal; por esa razón la cocaína puede aplicarse en forma tópica, deglutirse o inyectarse por vía IV. El clorhidrato (sal) con mayor frecuencia se inhala (“toque”) o se inyecta por vía IV. La base libre de la cocaína se prepara de varias formas. Un método de uso común utiliza un alcalino, como el bicarbonato de sodio, para producir el llamado “crack” de cocaína, base libre que es estable en la hidrólisis y puede fumarse, con lo cual se genera el ruido “crujiente” al cual debe su nombre. El comienzo de acción y lo que ella dura varían con las vías de administración (cuadro 181-1).

La cocaína se metaboliza de modo predominante hasta la forma de éster de metilecgonina, por acción de una colinesterasa plasmática. La deficiencia relativa de la enzima puede predisponer a los sujetos afectados a presentar efectos tóxicos letales.⁹ La metilecgonina es otro metabolito importante secretado por la orina y es el compuesto para cuya detección se basan casi todos los estudios toxicológicos sistemáticos en orina. El cocaetileno es el metabolito que actúa por largo tiempo, el cual se forma cuando la cocaína se combina con el etanol. Dicho producto posee propiedades vasoconstrictoras similares a las de la cocaína y una semivida más larga.

La cocaína es un estimulante del sistema nervioso central (SNC) y un analgésico local.¹⁰ Sus efectos centrales son mediados por activación del sistema nervioso simpático al intensificar las actividades de aminoácidos excitadores y antagonismo de la recaptación presináptica de noradrenalina, dopamina y serotonina. El exceso resultante de neurotransmisores en los sitios de receptores postsinápticos origina activación simpática que genera los característicos signos de midriasis, taquicardia, hipertensión y diaforesis, y predispone al usuario a arritmias, convulsiones e hipertermia. El uso de la cocaína genera una euforia que se acompaña de mayor estado de alerta y una sensación general intensa de bienestar. Se piensa que la adicción psicológica, el deseo irrefrenable de consumir el fármaco y los efectos de abstinencia son mediados por la interferencia con el equilibrio de dopamina y serotonina en el SNC. La depleción ulterior de dopamina en las terminaciones nerviosas puede explicar la disforia y la depresión que acompañan al abuso por largo tiempo.

A semejanza de otros anestésicos locales, la cocaína inhibe la conducción de impulsos nerviosos al antagonizar con los conductos del sodio rápidos en la membrana celular. La cocaína también posee efectos quinidiniformes en la conducción y origina ensanchamiento del complejo QRS y prolongación del intervalo QT. Por tal motivo, en grandes dosis, la cocaína puede ejercer un efecto tóxico directo en el miocardio y generar inotropía negativa, arritmia de complejo amplio, bradicardia e hipotensión.

ANFETAMINAS

Las anfetaminas comprenden una clase amplia de derivados estructuralmente similares de la feniletilamina.¹¹ El derivado similar a la metanfetamina conocido también como “hielo” es objeto de abuso por ingestión, inyección IV, inhalación e insuflación nasal. Tal como ocurre con la cocaína, la absorción y los efectos máximos después de consumir metanfetamina aparecen de manera rápida con la inhalación, la insuflación nasal y la inyección IV (cuadro 181-2). La modificación de la estructura básica de la anfetamina produce sustancias con propiedades psicoactivas adicionales.¹¹ Más de 50 tipos de anfetaminas “sobre diseño” han sido elaborados (cuadro 181-3) sobre todo por sus efectos alucinógenos (cap. 182, Alucinógenos). A diferencia de la cocaína, la metanfetamina y las anfetaminas de diseño pueden originar efectos que persistan 12 h o más. Se dispone de formulaciones de liberación inmediata o extendida de fármacos estimulantes para tratar el trastorno de déficit de atención, como el metilfenidato y la dextroanfetamina. Las personas que abusan pueden triturar la tableta de liberación extendida para separar el agente activo de la matriz liberada por extensión, para así alcanzar el comienzo rápido de acción después de su uso.

Las anfetaminas intensifican la liberación de catecolaminas y antagonizan con su recaptación y también estimulan directamente los receptores de estas últimas. Algunos metabolitos de anfetamina inhiben la monoaminooxidasa y con ello también incrementan las concentraciones citoplásmicas de noradrenalina. De la misma forma, algunos derivados anfetamínicos inducen la liberación de serotonina y afectan los receptores serotonínicos centrales; dichos efectos serotoninérgicos explican las propiedades alucinógenas de algunos derivados anfetamínicos, como la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) y de la mescalina (3,4,5-trimetoxifenetilamina). La disminución de la actividad del receptor dopamínico con el empleo por largo tiempo contribuye al fenómeno de abstinencia. La muerte por efectos tóxicos de anfetaminas, a semejanza de la que se observa con la cocaína, es consecuencia de hipertermia, arritmias, convulsiones, hipertensión (hemorragia o infarto intracraneal) y encefalopatías.^12,13

Estimulantes, como el metilfenidato, la efedrina, la seudoefedrina y la fenilpropanolamina, producen síndromes tóxicos similares a los causados por la cocaína y las anfetaminas.^14-17 La fenilpropanolamina, que formaba parte de los productos dietéticos y descongestionantes que se vendían sin prescripción, fue retirada del mercado estadounidense por el peligro cada vez mayor de hemorragia intracraneal, con su uso.¹⁸ La efedrina proviene de la efedra o ma huang (Ephedra sinica) y es un simpaticomimético de acción indirecta, cuya publicidad lo colocaba como un estimulante “natural” de complementos alimenticios “naturistas” y se le recomendaba en dietas para adelgazar, obtener energía y conservar el estado de alerta. Los efectos tóxicos graves en las esferas cardiovascular y neurológica, entre otros, psicosis, hipertensión grave y algunos fallecimientos, hicieron que en Estados Unidos la Food and Drug Administration, en 2004, prohibiera la venta de efedra en complementos dietéticos.¹⁹ El metilfenidato, fármaco que se obtiene con prescripción, es utilizado para tratar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y ha ocasionado casos de abuso.¹⁴ La seudoefedrina se puede obtener en algunos preparados que se venden sin prescripción, aunque casi todos los estados vigilan y rastrean las adquisiciones individuales.

EFECTOS CARDIACOS

La cocaína induce arritmias, miocarditis, miocardiopatía y síndromes coronarios agudos. Otras complicaciones vasculares incluyen rotura de la aorta y disección de ese gran vaso y de arterias coronarias. Dicho alcaloide, incluso en dosis relativamente pequeñas, induce constricción de arterias coronarias y contribuye al dolor retroesternal desencadenado por cocaína.²⁰ La vasoconstricción coronaria es exacerbada por antagonismo adrenérgico β y es antagonizada por la fentolamina, lo cual sugiere que como elemento mediador está la estimulación de los receptores adrenérgicos α.^20,21 El efecto mencionado es potenciado todavía más por el tabaquismo. Además de inducir vasoespasmo, la cocaína potencia el síndrome coronario agudo al intensificar la aterogénesis. Datos obtenidos en animales demostraron mayor agregación plaquetaria y trombogénesis, aceleración de la ateroesclerosis, efectos tóxicos directos en el miocardio y mayor necesidad de oxígeno por dicha capa muscular con el uso a largo plazo de la cocaína.

Las características del sujeto que está expuesto al riesgo máximo de un síndrome coronario agudo por cocaína es un fumador joven varón que utiliza de modo regular dicho alcaloide. Entre personas con dicho síndrome coronario, se observa que el promedio de edad es 33 años (límites de 18 a 52 años); la proporción entre varones y mujeres es de 7:1; >80% fuma cigarrillos y prácticamente 90% es consumidor constante de cocaína.^22,23 Se sabe que 66% de los pacientes acude a solicitar atención médica en un lapso de 3 h luego del consumo del estupefaciente y todas las vías de administración se acompañan de dolor retroesternal y síndrome coronario agudo. En quienes se practica angiografía coronaria de vigilancia, en 31% se identificó arteriopatía coronaria ateroesclerótica. Hubo variabilidad en la aparición de las anomalías ECG, pero se produjeron infartos con onda Q y sin ella. Muchos estudios han señalado la aparición de infarto del miocardio en personas con antecedentes atípicos y datos ECG iniciales que al parecer no poseían características compatibles con isquemia o infarto.

También se han señalado síndromes coronarios agudos y disección aórtica con el consumo de efedrina, fenilpropanolamina y anfetamina.^24,25 Además, los informes de alteraciones de las válvulas mitral y aórtica con el uso de combinaciones anfetamínicas, como la de fentermina-fenfluramina, obligaron a la eliminación voluntaria de tal fármaco. Se han señalado también casos de efectos tóxicos en la esfera cardiopulmonar, con otros complementos dietéticos que incluían anfetamina.

EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se han descrito innumerables síndromes neurológicos vinculados con el abuso de cocaína y de ellos los más comunes han sido convulsiones, infartos intracraneales y hemorragias. Las anomalías son consecuencia del tono hiperadrenérgico que induce hipertensión transitoria intensa, hemorragia o vasoespasmo frontal y, en ocasiones, exacerbaciones de alteraciones primarias de los vasos cerebrales. En un modelo canino, las dosis letales de cocaína por vía IV indujeron convulsiones, acidosis láctica, hipertermia y muerte.²⁶ La sedación y el enfriamiento evitaron que el cuadro evolucionara y llegara a la toxicidad y la muerte.

La vasoconstricción cerebral después de la administración de cocaína se ha observado por medio de la angiografía por resonancia magnética.²⁷ Otras manifestaciones en el SNC informadas después del uso de dicho estupefaciente incluyen infartos de médula espinal, vasculitis cerebral y abscesos intracraneales. La coreoatetosis y otros movimientos repetitivos (que han sido denominados “danza del crack”) se vincularon con la intoxicación por cocaína y anfetamina y al parecer dependen de la disregulación dopamínica. También han surgido reacciones distónicas agudas después del uso y la abstinencia de cocaína.

La ceguera unilateral, según algunos señalamientos, es consecuencia de la oclusión de la arteria retiniana central, y la ceguera bilateral, según se sabe, fue causada por el vasoespasmo difuso. Se conoce también como “ojo por crack cocaínico” un síndrome de abrasiones y úlceras corneales que son consecuencia del humo y la irritación. Se ha descrito también la queratitis por consumo de metanfetamina.

La “depleción de cocaína” es un síndrome que a veces surge en individuos después de abusar por largo tiempo del crack y es consecuencia del agotamiento de neurotransmisores. Se advierte que la persona tiene un nivel menor del estado de conciencia, pero puede “despertarse” a un estado normal, con estimulación. El letargo puede involucionar incluso en 24 h.

La anfetamina, la fenilpropanolamina y la efedrina se han relacionado con hemorragia intracraneal, infarto cerebral, encefalopatía y convulsiones.^11,12,19 Los compuestos de esta categoría también ocasionan una vasculitis del SNC que origina déficit neurológicos focales. Con el abuso y la abstinencia de anfetaminas por largo tiempo, a veces aparecen psicosis paranoides profundas.

EFECTOS PULMONARES

Los efectos de la cocaína en las vías respiratorias se han tornado cada vez más frecuentes con la “epidemia” de fumar crack de cocaína. En estos casos, se han observado hemorragia pulmonar, barotraumatismo, neumonitis, asma y edema pulmonar.²⁸ El neumomediastino, el neumotórax y el neumopericardio son consecuencia del barotraumatismo que surge después de realizar la maniobra de Valsalva (pujar) luego de inhalar o de la insuflación nasal del fármaco en intentos por reforzar sus efectos. La neumonitis, el asma y la bronquiolitis pueden ser fenómenos inmunitarios o aparecer como consecuencia de las innumerables sustancias que adulteran los preparados ilícitos.

El estudio de casos y testigos realizado en un servicio de urgencias urbano detectó mayor incidencia de consumo reciente de cocaína en sujetos que acudieron a dicho servicio con broncoespasmo de comienzo reciente, en comparación con cohortes de iguales características.²⁹ También se ha corroborado³⁰ la aparición de broncoconstricción después de la inhalación de crack de cocaína, pero no luego de la inyección IV del alcaloide solo. Los dos resultados sugieren que el broncoespasmo en cuestión puede ser consecuencia de la irritación local de vías respiratorias. Es posible que la lesión pulmonar aguda por el consumo de cocaína sea multifactorial y quizá sea mediada por catecolaminas porque se ha descrito un síndrome similar en individuos con excesos adrenérgicos por feocromocitoma y hemorragia intracraneal. En personas que fuman el crack de cocaína se observa irritación de la zona alta de las vías respiratorias y una supuesta uvulitis de origen térmico.

EFECTOS EN TUBO DIGESTIVO

El vasoespasmo mesentérico inducido por cocaína puede contribuir a muchos de los casos notificados de isquemia intestinal, necrosis de asas intestinales, colitis isquémica e infarto del bazo. Asimismo, con el uso de cocaína han surgido úlceras del tubo digestivo, hemorragia y perforación. En usuarios habituales de metanfetamina, son habituales las caries avanzadas de piezas dentales (la llamada dentadura de metanfetamina). Es probable que las razones sean multifactoriales y dependan del desaseo de la boca, la xerostomía persistente, el consumo de bebidas carbonatadas con abundantes carbohidratos, los espasmos de los maseteros y “bruxismo”. La idea de que la contaminación con sustancias ácidas y corrosivas provenientes del proceso de elaboración no ha sido corroborada por análisis de la metanfetamina producida de forma ilícita.

EFECTOS RENALES

La cocaína o la anfetamina pueden causar rabdomiólisis traumática y no traumática.^11,31 En la rabdomiólisis inducida por dichos estupefacientes, incluso 33% de los enfermos termina por manifestar insuficiencia renal aguda. Entre los factores de riesgo de la aparición de rabdomiólisis están alteraciones del estado psíquico, convulsiones, arritmias e inestabilidad hemodinámica, incluido el paro cardiaco. Por lo contrario, los pacientes con una concentración inicial de creatina cinasa en suero <1 000 unidades/L con valor normal de creatinina, quizá no terminen por generar complicaciones. Además de originar insuficiencia renal por rabdomiólisis, los estimulantes pueden exacerbar todavía el daño a los riñones al producir hipertermia, vasoconstricción, hipotensión e hipovolemia. Después de la administración IV de cocaína, se ha descrito infarto renal.

EFECTOS DURANTE EL EMBARAZO

La cocaína es un vasoconstrictor potente que altera y disminuye la corriente uteroplacentaria. Abusar de ella durante el embarazo origina mayor incidencia de abortos espontáneos, desprendimiento prematuro de placenta, premadurez del feto y retraso del crecimiento intrauterino.^33,34 Los abortos espontáneos y el desprendimiento prematuro de placenta al parecer son consecuencia de la vasoconstricción placentaria y la mayor contractilidad del útero, con la hipertensión concomitante de la embarazada. También se han señalado casos de intoxicación del lactante alimentado con leche materna como consecuencia del consumo de cocaína de la mujer. El abuso de metanfetaminas durante el embarazo ocasiona efectos nocivos similares en el crecimiento fetal.

OCULTAMIENTO INTERNO

Se conocen algunas formas de ocultamiento interno de cocaína y otras drogas.³⁵ Según el idioma, hay diversas denominaciones coloquiales para las personas que han deglutido cocaína envuelta en sobres de plástico para ocultar la evidencia, después de búsqueda de la policía. Los paquetes deglutidos tienen una envoltura débil y con ello existe un gran peligro de que se rompan o perforen. Sin embargo, cada paquete suele contener una cantidad relativamente pequeña de la droga. A diferencia de ello, los “transportadores” (“burros”) degluten un gran número de paquetes perfectamente sellados para ocultar drogas de una nación a otra. Ante la gran cantidad de droga no adulterada dentro de tales envolturas, si éstas se rompen es posible que causen efectos tóxicos y la muerte.

Por lo regular, se sospecha que existe intoxicación por cocaína o anfetamina con base en los síntomas y los signos del síndrome simpaticomimético: agitación, midriasis, diaforesis, taquicardia, taquipnea, hipertensión y posiblemente hipertermia. El estado psíquico puede variar desde normal, a agitación grave y un cuadro paranoide. El letargo o el coma sugieren un estado posictal o hemorragia intracraneal. Hay que sospechar efectos tóxicos de órgano terminal cuando aparecen síntomas, como dolor retroesternal, palpitaciones, disnea, cefalea o signos neurológicos focales. En caso de no contar con datos adecuados de la anamnesis, es difícil diferenciar el cuadro inicial comentado, de otros trastornos por exceso de catecolaminas, como la abstinencia de bebidas alcohólicas o de sedantes-hipnóticos. La acidosis láctica puede aparecer después de convulsiones o como resultado de vasoconstricción y riego deficiente. Al igual que ocurre con todos los sujetos intoxicados, hay que pensar en la posibilidad de traumatismos ocultos e hipoglucemia.

El consumo simultáneo de alcohol y otros agentes o sustancias suele alterar el cuadro clínico inicial. Por ejemplo, el individuo que utiliza opioides y estimulantes quizá tenga inicialmente un menor nivel del estado de conciencia y escasos signos diagnósticos, si es que los presenta. Cuando la naloxona revierte los efectos de los opioides, se manifiestan plenamente y sin impedimentos los efectos estimulantes, con datos notables.

VALORACIÓN POR LABORATORIO

Si la persona muestra agitación notable o hipertermia, habrá que practicar químicas sanguíneas y medir la concentración de creatina cinasa para valorar la posibilidad de acidosis metabólica, insuficiencia renal o rabdomiólisis. La hiponatremia, a menudo con alteraciones del estado psíquico, suele aparecer después del uso de anfetaminas alucinógenas, como MDMA o mescalina. Si el individuo tiene dolor retroesternal, conviene practicar un ECG y medir las concentraciones de biomarcadores cardiacos para valorar la posibilidad de isquemia del miocardio. Si el paciente tiene síntomas o signos de dificultad para la respiración, conviene obtener una radiografía de tórax. Si hay hipertermia, habrá que realizar estudios basales de coagulación y de función hepática porque los indicadores comentados tienden a empeorar en las 24 h siguientes. La prueba colorimétrica de orina en la cual se advierte positividad de hemo-globina con escasos eritrocitos o sin ellos en el estudio microscópico, sugiere rabdomiólisis. En muchos individuos con alteraciones del estado psíquico que no recuperan el conocimiento después de la administración de glucosa o naloxona, es indispensable efectuar una tomografía computarizada (CT) de la cabeza, porque es frecuente que tengan también lesiones neurovasculares.

Es posible practicar fácilmente métodos de detección inicial de drogas en la orina para confirmar la presencia de cocaína o anfetamina, pero hay que interpretar con cautela los resultados. Muchos de los estudios rápidos de detección en orina en busca de cocaína son muy específicos respecto de los metabolitos (como la benzoilecgonina) y presentan escasa actividad cruzada con el compuesto original u otros metabolitos. Los métodos comerciales de detección del metabolito cocaínico benzoilecgonina en la orina son sensibles incluso con la presencia de 300 ng/ml y encuentran de manera típica el consumo de cocaína en las últimas 24 a 72 h, según la dosis. Es posible identificar esta sustancia en usuarios habituales por medio de técnicas más sensibles (radioinmunoanálisis, cromatografía de gas) incluso dos semanas después de la última vez en que se consumió la droga.

Muchos de los métodos para detección de anfetaminas en la orina hallan dichas sustancias, dextroanfetamina, metanfetamina y, en orden decreciente de sensibilidad, MDEA (3,4-metilendioxietanfetamina), MDMA y MDA (3,4-metilendioxianfetamina). Los métodos comerciales para detectar anfetaminas en orina son sensibles a 1 000 ng/ml y por lo regular identifican el uso de dichas sustancias si se consumieron en las últimas 48 h. Sin embargo, otros productos interfieren y los compuestos de feniletilamina reaccionan de forma cruzada con los inmunoanálisis de anfetamina, lo cual limita su especificidad. Por ejemplo, la utilización excesiva de inhaladores nasales que contienen sustancias estimulantes que muestran reacción cruzada, pueden ocasionar resultados positivos en los inmunoanálisis. Las personas que ingieren seudoefedrina o fenilefrina, que son descongestionantes obtenidos sin prescripción (en algunos países) o que utilizan estimulantes prescritos contra el trastorno de déficit de atención o la narcolepsia, pueden tener un resultado positivo en la orina. Muchos medicamentos, como el bupropión, la clorpromazina, la prometazina, la tioridazina, la trazodona, la desipramina y la doxepina, generan metabolitos que reaccionan con el inmunoanálisis de anfetaminas. Otros productos, como labetalol, isometepteno, ranitidina, ritodrina y trimetobenzamida, poseen semejanza estructural suficiente con la metanfetamina básica para reaccionar también en el inmunoanálisis.

Es importante cumplir con el protocolo básico necesario para sujetos intoxicados (cap. 170, Tratamiento general de los pacientes intoxicados). En personas con manifestaciones tóxicas, hay que contar con un acceso intravenoso y emprender la administración de oxígeno complementario, en quienes exista la posibilidad de presentar isquemia cardiaca o cerebral. En el caso de muchos de los sujetos con efectos tóxicos agudos, la base del tratamiento es la vigilancia constante en busca de signos vitales y la sedación adecuada (cuadro 181-4).³⁶ Los individuos con hipertensión y taquicardia suelen mejorar con el tratamiento a base de benzodiazepinas que aminoran los estímulos simpáticos centrales “de salida”. Se administran 2 mg de lorazepam por vía IV o 5 mg de diazepam por la misma vía y las dosis se ajustan, con base en repeticiones, hasta disminuir la estimulación excesiva de tipo autónomo y nervioso. Será mejor no utilizar antipsicóticos, como el haloperidol, el droperidol y la clorpromazina, porque disminuyen el umbral de convulsiones y contribuyen a veces a que aparezcan hipertermia y arritmias. Es importante medir la temperatura central para detectar hipertermia, porque el tratamiento rápido de la misma disminuye la frecuencia de morbilidad y muerte. Cabe utilizar diversas modalidades para reducir la temperatura corporal y los más prácticos en la situación comentada son los nebulizadores que emiten vapor frío y los abanicos eléctricos (cap. 204, Urgencias por calor).¹³ En personas con rabdomiólisis es de suma importancia el tratamiento intensivo con líquidos para conservar la diuresis y evitar la lesión renal.

Las convulsiones se pueden tratar con benzodiazepinas (cap. 165, Convulsiones y estado epiléptico en adultos); sin embargo, en este último trastorno a veces se necesitan dosis de impregnación de fenobarbital o bloqueo neuromuscular para controlar la actividad motora y evitar la hipertermia, la acidosis y la rabdomiólisis. Lo más recomendable es realizar CT de la cabeza en todos los casos de convulsiones inducidas por estimulantes porque un dato frecuente lo constituye alguna alteración intracraneal que genere un foco epiléptico.

Los pacientes con dolor retroesternal deben valorarse en busca de isquemia del miocardio y también otras complicaciones cardiacas y pulmonares, como las expuestas en los apartados Efectos cardiacos y Efectos pulmonares. Si se sospecha el síndrome coronario agudo, se seguirá el protocolo corriente que incluye benzodiazepina, ácido acetilsalicílico y nitroglicerina (cap. 53. Síndromes coronarios agudos: infarto agudo del miocardio y angina inestable).^37-39 Será mejor no administrar antagonistas adrenérgicos β en el tratamiento de la isquemia o de infarto del miocardio por consumo de cocaína porque la estimulación de los receptores adrenérgicos α no contrarrestada puede empeorar la constricción de vasos coronarios y periféricos y la hipertensión y quizá surja isquemia.³⁹ Algunos autores han sugerido usar labetalol (antagonista combinado de tipos adrenérgico α y adrenérgico β), pero dicho fármaco incrementa las convulsiones y la frecuencia de muerte en modelos animales de toxicidad por cocaína y no disminuye la vasoconstricción coronaria inducida por ella en los seres humanos.³⁹ A pesar de la mayor incidencia de ateroesclerosis coronaria en cocainómanos habituales, será mejor no usar los trombolíticos cuando aparece hipertensión grave o se sospecha vasoespasmo o disección de arterias coronarias.^39-41 La consulta con el especialista puede ser útil antes de emprender el uso de trombolíticos en caso de infarto del miocardio por cocaína. Si se dispone del cateterismo como medida de urgencia, constituye una alternativa diagnóstica terapéutica más segura.³⁹

Las taquiarritmias de complejo amplio y la prolongación del complejo QRS como consecuencia de los efectos quinidiniformes de la cocaína, pueden tratarse al alcalinizar el suero hasta que alcance un pH de 7.45 a 7.55 con soluciones de bicarbonato de sodio. En la situación anterior, se ha usado de manera inocua la lidocaína, pero algunos estudios en animales y pruebas teóricas sugieren que ella puede potenciar la neurotoxicidad de la cocaína y será mejor usarla con gran cuidado en individuos con arritmias que no mejoran con la solución de bicarbonato de sodio.

En ocasiones, la hipertensión intensa que no mejora con sedantes obliga a utilizar nitroprusiato en infusión IV (dosis inicial, 0.3 µg/kg/min) o la fentol-amina (dosis inicial, 2.5 a 5.0 mg por vía IV). A veces se necesita disminuir de manera intensiva la presión arterial si se sospecha que el enfermo no tiene un cuadro hipertensivo crónico. El tratamiento de la hipertensión resistente es similar al que se usa en urgencias por hipertensión de cualquier causa, excepto que no se administran los antagonistas adrenérgicos α (cap. 61, Hipertensión sistémica y pulmonar).

El tratamiento de individuos con secuelas cardiovasculares o neurológicas del uso de anfetaminas u otro estimulante, es similar al señalado con el consumo de cocaína. En épocas pasadas, se recomendaba acidificar la orina para mejorar la excreción de anfetamina, pero es mejor no hacerlo por el mayor peligro de precipitación de mioglobina en los túbulos renales en presencia de rabdomiólisis.

El tratamiento de la persona asintomática que ha ingerido una gran cantidad de sobres con la droga, ante funcionarios de policía y aduanales, constituye un problema para el médico de urgencias.³⁵ Si la persona no muestra signos de toxicidad, se recomienda lavar todo el intestino con una solución de electrólitos y polietilenglicol para acelerar la eliminación de los paquetes que pueden tener suficiente sustancia como para causar la muerte. Es indispensable la consulta inmediata con el cirujano si la persona comienza a mostrar signos de intoxicación, como agitación, hipertensión o taquicardia.⁴² Se administran benzodiazepinas en tanto se hacen preparativos para laparotomía de urgencia y extracción de los paquetes. No se intentan como técnicas sistemáticas la endoscopia ni la colonoscopia, porque los paquetes pueden romperse. Se continúa el lavado de todo el intestino, hasta que se ha expulsado supuestamente el último paquete y después se realiza algún método de imagen confirmatorio (serie gastroduodenal con bario con vigilancia del intestino delgado o CT abdominal con medio de contraste) y así asegurar que no queden dentro del tubo digestivo los recipientes con la droga. A diferencia de ello, hay mayor posibilidad de atender en el servicio de urgencias a quienes ingirieron una cantidad menor de sobres de droga; en esos casos, el tratamiento incluye carbón vegetal activado y lavado de todo el tubo digestivo. Los sujetos sintomáticos pueden ser tratados con sedantes y medidas de apoyo en casi todos los casos.³⁵

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

En el tratamiento del sujeto intoxicado con estimulantes, surgen algunas posibles interacciones con fármacos que debe conocer el médico de urgencias. La cocaína es metabolizada por la colinesterasa plasmática, razón por la cual la administración simultánea de otros fármacos, como la succinilcolina y el mivacurio que también son metabolizados por la misma enzima, puede prolongar la duración de los efectos como consecuencia de la disminución del metabolismo.

La lidocaína y la cocaína son anestésicos locales y actúan como antagonistas de los conductos del calcio; se piensa que sus efectos neurotóxicos acaecen por mecanismos similares. A pesar de algún peligro teórico para tratar con lidocaína las arritmias inducidas por cocaína, se le ha utilizado de forma inocua en individuos con infarto del miocardio por consumo de cocaína.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa antagonizan la degradación de catecolaminas y pueden hacer que aumenten las concentraciones presinápticas de tales sustancias. Las anfetaminas son aminas simpaticomiméticas de acción indirecta e inhibidores débiles de la monoaminooxidasa. Por lo expuesto, en sujetos que reciben inhibidores de monoaminooxidasa y que más adelante consumen anfetaminas o fenilpropanolamina (y en menor magnitud, cocaína), es posible desencadenar un síndrome agudo de liberación excesiva de catecolaminas que origine hipertensión profunda, taquicardia hipertermia, agitación, temblores y posibles efectos neurotóxicos graves en el SNC.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA

El síndrome de abstinencia de cocaína se caracteriza por irritabilidad, ideas paranoides y depresión tardía.⁴³ Estas manifestaciones durante el síndrome de abstinencia de cocaína suelen ser menos intensas que las observadas durante la abstinencia de anfetaminas, pero quizá sea particularmente intensa la adicción psicológica. La abstinencia de metanfetaminas se caracteriza por somnolencia, letargo, hambre, temblor y escalofríos. Existe una gran posibilidad de que surja depresión por largo tiempo y suicidio. Las manifestaciones de la abstinencia alcanzan su punto máximo en las primeras 48 h, pero las de menor intensidad pueden durar incluso dos semanas. En ocasiones, durante los síndromes de abstinencia de cocaína o anfetaminas se utilizan complementos farmacológicos, como antidepresivos, antagonistas adrenérgicos o fármacos dopaminérgicos, pero no hay datos confirmatorios de su eficacia, como para recomendar su empleo.^43,44

La referencia del paciente depende del cuadro clínico inicial, la respuesta al tratamiento y la naturaleza del estimulante consumido, así como de la duración prevista del efecto.^12,36 Las personas que muestran involución de los efectos tóxicos y sensatez en la esfera psíquica, en caso de no haber molestias focales o daños de órgano terminal, deben recibir orientación de los peligros médicos del abuso de la sustancia y enviarlas a los servicios adecuados de destoxicación, orientación y apoyo social.

Las personas cuyo cuadro inicial es de exceso adrenérgico después del consumo reciente de cocaína y que mejoran con la sedación inicial, pueden recuperarse del todo durante un periodo de observación en el servicio de urgencias por la duración relativamente limitada de los efectos de dicha sustancia. A diferencia de ello, el efecto de las anfetaminas dura más y cabe esperar que la toxicidad sea más duradera y ello obliga a hospitalizar o a la observación duradera en algunos casos.

Muchos individuos cuyo cuadro clínico inicial es de dolor retroesternal por consumo de cocaína, necesitan ser objeto de un periodo de observación en busca de infarto del miocardio o para descartarlo (cap. 53, Síndromes coronarios agudos: infarto agudo del miocardio y angina inestable).⁴⁵ Conviene hospitalizar en una unidad de cuidados intensivos a toda persona con incremento notable de las concentraciones de creatina cinasa en suero, hipertermia, mioglobinuria o cambios ECG compatibles con efectos tóxicos en el miocardio.

Reconocimiento: los autores agradecen al Dr. Robert S. Hoffman, haber redactado este capítulo en ediciones anteriores.