CAPÍTULO 182: Alucinógenos

Desde hace muchos siglos, los seres humanos han ingerido de manera voluntaria sustancias naturales psicotrópicas para obtener la iluminación mística o religiosa (cuadro 182-1). Antes de que se contara con registros escritos, en los ritos de nativos de distintas culturas del continente americano y en particular en Norteamérica, se utilizaban hongos que contienen psilocibina y también el peyote, un cacto.^1,2 La era moderna en la que surgió interés por los alucinógenos sintéticos comenzó en 1943 cuando el químico suizo Albert Hoffman descubrió las propiedades de la dietilamida del ácido lisérgico (LSD, lysergic acid diethylamide).

Alimentado por la cultura “popular” y el fácil acceso a fármacos, en el decenio de 1960, en Estados Unidos, alcanzó su punto máximo el consumo de alucinógenos con fines hedonísticos. La LSD fue una de las primeras drogas que se popularizó en la “epidemia de drogas estadounidense” y su uso volvió a surgir en el decenio de 1990, pero desde el año 2001, se consume cada vez menos.³ Hoy día (salvo el etanol), la marihuana o cannabis es la sustancia psicoactiva que con mayor frecuencia consumen en exceso las personas jóvenes. Ha disminuido en grado notable la utilización de otros alucinógenos por parte de jóvenes estadounidenses (p. ej., la 3,4-metilendioximetanfetamina [MDMA]) o es poco frecuente (p. ej., fenciclidina [PCP, phencyclidine] o “polvo de ángel”) entre 2000 y 2007.^3,4 Como dato interesante, en ese mismo lapso aumentó el consumo de otros alucinógenos, como hongos, Salvia divinorum, así como los fármacos triptamínicos (dimetiltriptamina, etiltriptamina α y 5-metoxi-diisopropiltriptamina).⁴

En ocasiones, se prefiere el término psicodélico al de alucinógeno. Muchos de los compuestos de este grupo rara vez producen alucinaciones verdaderas, definidas como la disfunción profunda de la percepción de la realidad, sin que exista un estímulo externo. Cuando ellas surgen, suelen ser visuales, pero pueden abarcar cualquier modalidad sensitiva; se caracterizan por ser vívidas y notables con un sentido irresistible de su realidad, al grado que la persona cree que son reales. Otras de las manifestaciones muy frecuentes con compuestos de este grupo son las vivencias ilusorias (definidas como la interpretación falsa por parte del cerebro, de sensaciones causadas por estímulos ambientales), alteraciones rápidas e intensas del estado de ánimo y máxima sugestibilidad. Los usuarios de alucinógenos experimentan distorsiones de su imagen corporal y del paso del tiempo y una enorme intensidad de cualquier emoción en el momento del consumo.

Los alucinógenos comprenden un grupo heterogéneo de sustancias naturales y sintéticas; a pesar de que los miembros del grupo difieren en sus estructuras químicas, todas alteran la percepción, los mecanismos ideatorios o el estado de ánimo.

Los alucinógenos “clásicos” incluyen sustancias de las familias químicas de las indolalquilaminas (LSD, psilocibina, bufotenina); feniletilaminas (mescalina y otras) y tetrahidrocanabinoides (marihuana, hashish). Las sustancias en cuestión originan notables efectos psicológicos y distorsiones sensoriales que son características de un “viaje” psicodélico. Además de los alucinógenos clásicos, otros agentes como MDMA y anfetaminas afines, la PCP, cetamina y productos triptamínicos (dimetiltriptamina, metiltriptamina α y 5-metoxi-diisopropiltriptamina) y S. divinorum, tienen la capacidad de alterar las percepciones sensitivas y podrían incluirse dentro de la categoría general de alucinógenos. El dextrometorfán, antitusígeno de obtención fácil, si se ingiere en dosis grandes produce efectos similares a los de la PCP y la cetamina.

La LSD se puede sintetizar por procedimientos químicos u obtenerse por hidrólisis de alcaloides del cornezuelo, de modo concreto del hongo Claviceps purpurea. Es uno de los compuestos psicoactivos más potentes que se conocen y la ingestión incluso de 25 µg puede originar efectos psicodélicos.^1,5 Las pruebas sugieren que los efectos psicodélicos de la LSD son mediados por sistemas serotoninérgicos y que el ácido en cuestión actúa como agonista del receptor tipo II serotonínico (5-HT₂).

La LSD es una sustancia incolora, insabora, inodora e hidrosoluble que por lo común se suministra en una dosis típica de 20 a 80 µg y que entraña la ingestión de un cuadrito de papel seco “de transferencia” (ácido transferente), saturado con una solución de compuesto. El ácido mencionado suele estar impreso en diseños o diagramas atractivos y constituye a veces el sello personal del fabricante. Entre las formas poco frecuentes de presentación de LSD están los “micropuntos” (tabletas pequeñísimas); las hojas de gelatina y LSD líquida. El ácido en cuestión es relativamente barato y, en Estados Unidos, una dosis cuesta <15 dólares.

La LSD se absorbe rápidamente después de ingerida y en un lapso de unos 30 min comienzan los efectos psicodélicos para alcanzar un máximo luego de las primeras 4 h y el “viaje” dura en total 8 a 12 h.^6,7

Los efectos fisiológicos de LSD suelen anteceder a los psicodélicos y en ellos predominan los síntomas simpaticomiméticos,^6,7 los cuales incluyen midriasis intensa, incrementos leves en la frecuencia del pulso, la presión arterial y la temperatura. Se observan por lo regular hiperemia facial, molestias gástricas leves, piloerección, mayor tensión muscular e hiperreflexia. Muy pocas veces surgen convulsiones u otras complicaciones graves o letales. La sobredosis masiva de LSD puede producir coma, paro respiratorio, hipertermia y coagulopatías.⁸

Los efectos psicodélicos de LSD se perciben como agradables u horripilantes según el ánimo que predomine y las expectativas (prefijadas) del usuario y factores del entorno (la situación). Entre los efectos psicológicos adversos y agudos, conocidos también como reacción disfórica o “mal viaje”, están crisis de pánico, paranoia extrema, reacciones psicóticas agudas y cuadros depresivos. Un peligro grave son las posibilidades de traumatismos físicos como consecuencia del comportamiento peligroso o impulsivo. Se han señalado en ocasiones suicidios. También se han descrito psicosis duraderas y, a veces, permanentes después del consumo de LSD y se observan incluso en 4% de los consumidores.⁹ Se ha sustituido el término reviviscencia por el término trastorno alucinógeno persistente de la percepción como un cuadro debilitante en el cual las personas presentan distorsiones repetitivas de la percepción que recuerdan el estado farmacoinducido y suelen acompañarse de ansiedad o pánico.⁹

Las personas que acuden a las salas de urgencia a causa de los efectos de la LSD están conscientes y alertas y, por lo común, señalan el antecedente de ingestión de la sustancia.⁶ El diagnóstico se basa en los datos de la anamnesis en cuanto al consumo y la presencia de signos simpaticomiméticos. Se han creado técnicas cuantitativas sensibles para detectar LSD, pero en el entorno clínico de urgencias no se practican o no son necesarias. Las técnicas de detección corrientes para identificar la droga en orina casi nunca encuentran LSD, pero pueden estar indicadas si se sospecha la participación de otras sustancias tóxicas. Cuando se cuenta con antecedentes precisos y la persona no tiene signos de complicaciones médicas, es apropiado observarla en un entorno tranquilo y seguro. Por lo regular, las únicas intervenciones necesarias para atender a una persona que presenta una reacción disfórica son la tranquilización verbal y el apoyo emocional. Se puede recurrir a las benzodiazepinas ingeridas o por vía parenteral en caso de agitación extrema o si la persona muestra signos de estimulación simpaticomimética. El haloperidol se puede utilizar como fármaco de segunda elección si se necesita todavía más sedación, pero puede tener el pequeño peligro teórico de disminuir el umbral para que surjan convulsiones. Los individuos están lúcidos y, si su estado es médicamente estable, puede ser dado de alta bajo la custodia de parientes o amigos. Los que tienen manifestaciones paranoides o psicóticas que duran más de 8 a 12 h quizá necesiten hospitalización. Unos pocos pacientes con complicaciones médicas por el uso de sobredosis masivas pueden requerir hospitalización, pero por lo común se recuperan a corto plazo con medidas de apoyo.^6-8

La psilocibina es un alucinógeno natural que está presente en tres géneros de hongos (por lo menos), pero en particular el género Psilocybe que incluye P. semilanceata (“gorro frigio”) y P. cubensis. El uso de los hongos alucinógenos comentados, a los cuales suele denominarse “hongos sagrados o mágicos”, data de miles de años. La psilocibina, con semejanza estructural con la LSD, es una indolalquilamina que es metabolizada hasta generar el compuesto farmacológicamente activo o psilocina. Se piensa que la psilocibina y la psilocina actúan como agonistas del receptor 5-HT₂ de forma semejante a como lo hace la LSD.

Los hongos que contienen psilocibina proliferan de manera natural en muchas áreas del sur de Estados Unidos y en Europa, pero pueden cultivarse del “estuche” que contienen esporas y los demás ingredientes para su preparación y los datos se obtienen en publicaciones “farmacófilas” y en Internet.¹⁰ Muchas especies de los hongos que se mencionaron adquieren un color azuloso cuando son golpeados, pero éste no constituye en definitiva un método de identificación y cuantificación de su potencia alucinógena. Los hongos de este tipo, que se expenden en la vía pública, suelen ser setas no psicoactivas que han sido adulteradas con LSD o PCP.¹¹ Los hongos que contienen psilocibina pueden secarse o coserse sin que pierdan su potencia. El tamaño de cada pieza y la concentración del compuesto psicoactivo varían de una especie a otra y de un hongo a otro, razón por la cual casi no hay correlación entre el número de hongos ingeridos y los efectos alucinógenos que surgen. Un usuario puede comer cinco o incluso 100 hongos en una sola dosis. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration clasifica a la psilocibina y la psilocina como productos dentro de la Fracción I con gran capacidad de dependencia y sin uso médico conocido.

Los síntomas comienzan a surgir luego de 30 min de haber ingerido los hongos que contienen psilocibina y la duración total de los efectos alucinógenos^12,13 es de 4 a 6 h; estos últimos son similares (aunque menos potentes) que los señalados con LSD. Otros efectos comunes incluyen midriasis, taquicardia leve, hiperreflexia, así como náusea y vómito. Son muy raras las complicaciones médicas graves, pero con la ingestión de Psilocybe^14,15 se han observado convulsiones, hipertermia, rabdomiólisis e insuficiencia renal.

El tratamiento de pacientes que son llevados al servicio de urgencias después de comer de manera aislada hongos alucinógenos, casi siempre incluye medidas de apoyo.

Las técnicas corrientes de detección sistemática de drogas en orina no identifican psilocibina ni psilocina, pero quizá se encuentren indicadas si se sospecha presencia de otros productos tóxicos. Cuando las manifestaciones de la persona son incompatibles con la ingestión de psilocibina, habrá que considerar la posibilidad de que los hongos ingeridos pertenezcan a otra variedad más tóxica o intervengan otras sustancias psicodélicas.

La mescalina (3,4,5-trimetoxifeniletilamina) es un alcaloide alucinógeno que está en el peyote mexicano Lophophora williamsii, un cacto pequeño con espinas que crece en toda la zona suroccidental de Estados Unidos y el norte de México. La mescalina es uno de los alucinógenos de la clase de los feniletilamínicos que tiene relaciones estructurales con las anfetaminas. A semejanza de la LSD, se piensa que aquélla actúa como agonista del receptor de 5-HT₂, pero la mescalina es un alucinógeno mucho más débil que la LSD.¹⁶ Durante siglos, se utilizó el peyote en las ceremonias religiosas en tribus de las zonas antes mencionadas y el uso de la mescalina es legal, pero restringido, en la iglesia norteamericana nativa.

La mescalina suele venderse en la forma de “brotes” de peyote que son discos de 2 o 3 cm rebanados del extremo del cacto. Cada brote tiene, en promedio, 45 mg de mescalina; para obtener una dosis típica de 200 a 500 mg se necesitan 3 a 12 brotes. La mescalina puede extraerse también del peyote o sintetizarse químicamente, aunque los métodos para ello son costosos. Las píldoras o las cápsulas que se distribuyen como “mescalina” posiblemente no incluyan la sustancia genuina y pueden contener LSD o PCP en vez de aquélla.¹¹

El peyote tiene sabor amargo y ocasiona reacciones físicas adversas muy incómodas luego de 1 h de ser ingerido.¹⁷ Las manifestaciones iniciales, que suelen incluir náusea y vómito, molestias abdominales, diaforesis, mareos, nistagmo, ataxia y cefalea, suelen involucionar después de unas 2 h. La estimulación adrenérgica origina midriasis e incrementos leves del pulso, la presión arterial y la temperatura. Los efectos alucinógenos, muy similares a los producidos por la LSD, comienzan a aparecer horas después de la ingestión del cacto y persisten 6 a 12 h. Se ha sabido de muertes por comportamiento aberrante bajo la influencia de la sustancia, pero en las publicaciones no existen informes de casos de morbilidad o mortalidad notables causados por los efectos tóxicos de la mescalina. Los sujetos intoxicados por ella casi siempre se tratan con medidas de apoyo. En las técnicas de detección corriente para identificar drogas en la orina, no se encuentra mescalina, pero su práctica podría estar indicada si se corrobora que existen también otras sustancias tóxicas.

La MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina) es un derivado feniletilamínico sintético, con semejanza estructural con anfetaminas y mescalina. En la jerga callejera, se le conoce como “éxtasis” entre otros nombres. La MDMA, la MDA (3,4-metilendioxianfetamina) y la MDEA (3,4-metilendioxietanfetamina o Eve) son algunas de las >50 anfetaminas “sintéticas” de las que se abusa por sus propiedades alucinógenas (cap. 181, Cocaína, metanfetamina y otras anfetaminas). Se conoce mejor la MDMA por sus características psicodélicas y efectos peculiares en el estado de ánimo y la intimidad, razón por la cual se ha terminado por llamarla “droga del amor” y su difusión como una “sustancia popular de clubes”.^18,19 Ejerce efectos complejos e interactúa con dopamina, noradrenalina, acetilcolina, en receptores adrenérgicos α y 5-HT_2A y afecta la liberación de algunas hormonas, incluidas prolactina, oxitocina, hormona adrenocorticotrópica, dehidroepiandrosterona y hormona antidiurética.^20,21 En lo que toca a las propiedades alucinógenas de la MDA, ejerce efectos particularmente potentes en el sistema serotoninérgico del cerebro.

La MDMA casi siempre se ingiere en dosis de 50 a 200 mg. Por lo general, las tabletas son redondas y blancas y suelen tener impresos logos, como pájaros, mariposas, símbolos de rayos o tréboles de cuatro hojas. En la vía pública, cada dosis cuesta 20 o 30 dólares en Estados Unidos. Es una sustancia incolora e insípida, propiedades que permiten usarla como sustancia para cometer violaciones en encuentros eróticos.^18,19 Los efectos agudos duran 4 a 6 h e incluyen sensaciones de euforia, paz interior, mayor sociabilidad, verborrea y enorme interés sexual. La MDMA rara vez causa alucinaciones, pero genera efectos sensoriales, como alteraciones en la intensidad de colores o de texturas. Entre las manifestaciones físicas que aparecen con la ingestión de MDMA están los efectos simpaticomiméticos, en particular midriasis e incrementos pequeños del pulso y la presión arterial así como náusea, tensión de maseteros, bruxismo, xerostomía, mialgias y ataxia.

Los primeros estuches para detección de anfetamina en orina tenían escasa sensibilidad para encontrar MDMA, pero los inmunoanálisis actuales incorporan un anticuerpo monoclonal específico de dicha anfetamina y la detectan de forma sistemática. Sin embargo, los métodos en cuestión tienen especificidad relativamente pequeña y generan resultados positivos falsos, si el sujeto está expuesto a descongestivos nasales (seudoefedrina), anfetaminas que se adquieren con prescripción (p. ej., dextroanfetamina), metabolitos de fármacos psicotrópicos (p. ej., bupropión) y fármacos con estructura similar a las anfetaminas (p. ej., ranitidina).

El uso generalizado cada vez mayor de MDMA y anfetaminas similares se ha acompañado de un aumento en las notificaciones de complicaciones graves y muertes por su empleo.^22-26 Como ocurre con otras anfetaminas, las grandes sobredosis de MDMA originan hipertensión grave y hemorragia intracraneal.²² Además, en sujetos con cardiopatías “de fondo” o sin ellas se han señalado arritmias letales y fallecimiento por efectos cardiacos.²² Sin embargo, las causas citadas con más frecuencia de muerte por MDMA son hipertermia e hiponatremia.^27-30 Se ha identificado con frecuencia cada vez mayor³¹ un patrón de toxicidad en MDMA que se manifiesta por hipertermia, convulsiones, coagulación intravascular diseminada, rabdomiólisis e insuficiencia renal. No cabe la sospecha que el patrón incluya muchas características del síndrome serotonínico y se sabe que la combinación de MDMA con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (cap. 172, Antidepresivos atípicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y síndrome serotoninérgico) o inhibidores de la monoaminooxidasa (cap. 173, Inhibidores de la monoaminooxidasa) conlleva un grave riesgo de interacción farmacológica clínicamente notable.³²

La hiponatremia inducida por MDMA se atribuye al consumo excesivo de agua y la secreción inapropiada de hormona antidiurética.^27,28 Las sesiones de baile constituyen una situación frecuente para que surja hipertermia e hiponatremia inducida por MDMA, porque los sitios en que se realizan son cálidos y apiñados.²⁹ Los participantes realizan ejercicio físico vigoroso y sostenido en combinación con sudoración profusa e ingestión excesiva de agua.

Han surgido graves preocupaciones sobre los efectos neurotóxicos persistentes del empleo de MDMA por largo tiempo.¹⁹ Las abundantes evidencias de peso indican que el uso repetido de dicha anfetamina origina lesiones neurotóxicas en las terminaciones axónicas serotonínicas y generan consecuencias funcionales casi permanentes.³³ Se ha demostrado que la MDMA origina disminuciones notables de los transportadores serotonínicos en el cerebro y en las concentraciones de metabolitos serotonínicos en el líquido cefalorraquídeo. Los estudios neuropsiquiátricos de usuarios habituales demuestran deficiencias cognitivas perdurables y disfunciones del estado de ánimo e incluyen deterioro de la memoria, menor capacidad de aprendizaje y depresión.

Si el sujeto ingirió MDMA en los 60 min previos a su arribo al servicio de urgencias, quizá sea útil la descontaminación del tubo digestivo con carbón vegetal activado.³⁴ La hipertensión y la taquicardia suelen mejorar con las benzodiazepinas; si la primera es grave, cabe recurrir a la fentolamina o al nitroprusiato. Será mejor no usar antagonistas selectivos adrenérgicos β, como el propranolol, por el peligro de que surja estimulación adrenérgica α no antagonizada.^35,36 Se necesita a veces del ajuste rápido por vía intravenosa con dosis muy grandes de benzodiazepinas o propofol, para controlar los síntomas en sujetos con agitación o convulsiones resistentes. Las arritmias se tratan con las medidas habituales.

Es necesario cuantificar las concentraciones de electrólitos séricos y, en caso de haber hiponatremia profunda (concentración de sodio sódico <115 meq/L, convulsiones, coma o los tres elementos juntos), habrá que considerar la administración de solución salina hipertónica al 3% a razón de 100 a 200 ml/h durante 1 a 2 h para evitar la hernia del tronco encefálico y la muerte. La hipertermia se trata con medidas agudas de enfriamiento y tratamiento con líquidos.^28,29 Los sujetos con >40°C de temperatura tienen un incremento notable en la frecuencia de morbilidad y mortalidad y por ello es importante su enfriamiento rápido.³⁷ La opinión de expertos y los informes de casos se inclinan por el uso de dantroleno cuando la hipertermia inducida por MDMA no desaparece con la sedación y el enfriamiento externo.^34,38 Por otra parte, no hay pruebas obtenidas de estudios comparativos de que el uso de dantroleno en la hipertermia inducida por MDMA sea útil y el preparado IV es un poco alcalino y contiene manitol que a veces ejerce reacciones adversas en la excreción de MDMA y en los electrólitos séricos.³⁹ En individuos con manifestaciones del síndrome serotonínico,³¹ se ha sugerido el uso de antagonistas específicos de serotonina, como la metisergida o la ciproheptadina.

La PCP es un derivado piperidínico sintético con semejanza estructural con la cetamina, que se utilizó originalmente como anestésico por disociación. La PCP no se ajusta con facilidad a una clasificación simple porque combina manifestaciones de alucinógenos, depresoras y estimulantes.⁴⁰ La PCP muestra diferencia con los alucinógenos clásicos porque hace que disminuya el nivel del estado de conciencia en vez de estimular el estado de vigilia sensorial. Se piensa que la PCP actúa como un antagonista del glutamato no competitivo a nivel del receptor del N-metil-d-aspartato.

La síntesis de PCP es fácil y barata. El polvo (“polvo de ángel”) suele combinarse con tabaco, marihuana u otras sustancias vegetales y se fuma, pero también se puede ingerir, inhalar por vía nasal o inyectar por vía IV.⁴¹ Puede ocurrir la ingestión involuntaria de PCP porque suele venderse en sustitución de otra droga o sustancia o se utiliza para adulterar otro producto ilícito.¹¹ El comienzo de acción depende de la vía de administración, pero es de unos 5 min después de fumar la fenciclidina. Los efectos agudos suelen durar 4 a 6 h, aunque a veces persisten mucho más.^42,43

Ante la notable variabilidad de los efectos clínicos que surgen, quizá sea muy difícil identificar la intoxicación por PCP.^41,44 El cuadro clínico inicial puede incluir estimulación o depresión del SNC y surgir violencia física, catatonia o estado de coma. A veces surgen combinaciones de efectos colinérgicos, anticolinérgicos y simpaticomiméticos. Muchos sujetos tienen el antecedente de ingerir de manera conjunta otros fármacos, lo cual complica las manifestaciones clínicas.⁴² En individuos intoxicados por PCP, los signos más frecuentes son nistagmo e hipertensión (leve, por lo regular) y se observa cada uno de ellos en ~60% de los casos.⁴² Otras manifestaciones prevalentes son actos violentos, agitación, comportamiento raro, alucinaciones o delirios sistemáticos y taquicardia. Asimismo, a veces surgen diaforesis, rigidez muscular, reacciones distónicas, ataxia y una menor respuesta a estímulos dolorosos. En promedio, 10% de sujetos intoxicados por PCP muestra un cuadro clínico que se describe como estado de coma.⁴³ El diámetro pupilar es variable y, a diferencia de los alucinógenos clásicos, no es frecuente que haya midriasis extrema.⁴²

Las complicaciones médicas por la exposición a PCP son comunes.^40,44,45 En ~3% de los sujetos intoxicados por dicho compuesto, aparecen convulsiones. La rabdomiólisis por mayor actividad muscular, un posible efecto tóxico directo de PCP o ambos factores de consumo se han señalado incluso en 70% de las personas intoxicadas por dicho compuesto.⁴³ A veces surge insuficiencia renal aguda que obliga a emprender diálisis y se debe a catabolia muscular intensa.⁴³ También se han señalado otras manifestaciones como hipoglucemia, hipertensión que cause hemorragias intracerebrales, hipertermia que origina necrosis hepática e insuficiencia de múltiples órganos.^42,43,45,46 Además, a veces hay lesión traumática notable y no es inusual la muerte como consecuencia de un comportamiento violento o aberrante que es característico del consumo de PCP.

La valoración del individuo con intoxicación corroborada o sospechada por PCP debe incluir medición minuciosa en busca de traumatismos ocultos y valoración de la posibilidad de hipoglucemia o rabdomiólisis.^40,41,44 Si la tira colorimétrica indica que hay sangre oculta en la orina y no se identifican eritrocitos en el estudio microscópico, habrá que sospechar mioglobinuria y se medirá la concentración sérica de creatina cinasa para identificar rabdomiólisis. La PCP se detecta por métodos comerciales para detectar drogas en la orina 8 días después de una sola dosis e incluso semanas después de empleo a largo plazo.⁴⁷ Se ha señalado que algunas drogas muestran reacción cruzada con el reactivo usado en la detección para buscar PCP en orina, que generan resultados positivos falsos, como los antitusígenos y los antigripales (dextrometorfán, difenhidramina y doxilamina), los analgésicos (ibuprofén, meperidina y tramadol) y los psicotrópicos (imipramina, mesoridazina, tioridazina y venlafaxina). Por lo antes expuesto, la positividad de una prueba no equivale de manera obligada a la intoxicación aguda por PCP. La violencia y la agitación son signos frecuentes en la intoxicación por PCP y a menudo se necesita sedación, medios de inmovilización física o ambos recursos, para evitar que el paciente se lesione a sí mismo y proteger al personal del servicio de urgencias. Es preferible la intervención farmacéutica a las medidas físicas porque la actividad muscular que gasta el paciente en su forcejeo contra los medios físicos de sujeción puede contribuir a la génesis de la rabdomiólisis. Se recomienda usar las benzodiazepinas por vía parenteral, pero también puede utilizarse el haloperidol.

Las medidas de atención a la salud en sujetos con intoxicación por PCP suelen ser de apoyo, pero los individuos con toxicidad neurológica grave o complicaciones médicas específicas necesitan tratamiento adicional. Las convulsiones deben ser combatidas con benzodiazepinas. Los individuos que muestran estado epiléptico o convulsiones resistentes a las benzodiazepinas pueden necesitar propofol o barbitúricos, a menudo acompañados de la administración de sustancias de bloqueo neuromuscular e intubación endotraqueal. La hipertermia se trata con medidas de enfriamiento rápido y, si aquélla es profunda, habrá que pensar en la intubación endotraqueal con bloqueo neuromuscular. La hipertensión suele eliminarse con sedación, pero la que es muy intensa puede tratarse con nitroprusiato en venoclisis. La rabdomiólisis se controla con hidratación intensiva y medición precisa y eficaz de la diuresis.

Los individuos con graves complicaciones médicas causadas por PCP, como rabdomiólisis, convulsiones, hipertermia o hipertensión grave, necesitan ser hospitalizados. Es posible dar de alta a pacientes que tienen sólo signos clínicos de poca monta de intoxicación por PCP (letargo, comportamiento irregular o violento o agitación) si su estado mejora después de un lapso de observación.^40,41,43,44

La marihuana o cannabis es el resultado de la combinación de hojas secas y flores de Cannabis sativa, en tanto que el hashish se prepara de la resina seca de las sumidades (ápices) floridas de la planta. El ingrediente psicoactivo de la marihuana es δ-9-tetrahidrocanabinol, que se une a un receptor cerebral específico.⁴⁸

La marihuana suele fumarse, pero también puede ser ingerida. Las manifestaciones de su uso persisten 2 a 4 h después de fumarla o un tiempo mayor si se le ingiere. Los efectos clínicos incluyen somnolencia, euforia, percepción sensorial muy intensa, paranoia y distorsiones del tiempo y el espacio, así como sentimientos de algo irreal. Las alucinaciones no aparecen normalmente con las dosis corrientes. Los efectos fisiológicos comunes de la marihuana son taquicardia leve, hiperemia conjuntival, broncodilatación, hipotensión ortostática y deficiencia de la coordinación motora.⁴⁹ Rara vez surgen complicaciones médicas importantes, como reacciones de pánico, psicosis tóxicas leves, neumomediastino y neumotórax. A semejanza de otros tóxicos, la marihuana menoscaba las capacidades motoras y su empleo guarda relación con la frecuencia de choques de vehículos motorizados y accidentes masivos de tránsito.

Los síntomas psiquiátricos agudos causados por la marihuana casi siempre se tratan con la tranquilización verbal sola, pero cabe recurrir a las benzodiazepinas y está justificada la farmacoterapia.

Las técnicas habituales de detección de drogas en orina constituyen indicadores poco fiables de la intoxicación aguda por marihuana. La gran liposolubilidad del δ-9-tetrahidrocanabinol origina depósito extenso en la grasa corporal y excreción lenta por la orina. Después de una sola dosis, se detecta δ-9-tetrahidrocanabinol por métodos comerciales para identificar canabinoides en orina incluso durante tres días. Los canabinoides en orina se detectan incluso 30 días o más luego de que el sujeto entra en abstinencia después de consumo por largo tiempo.⁵⁰ En lo que se refiere a ibuprofén, naproxén y pantoprazol, se ha informado actividad cruzada variable en la prueba de detección de canabinoides en orina. También se ha descrito que el efavirenz, un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido utilizado para tratar la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), genera resultados positivos falsos en las pruebas de detección de canabinoides en orina.

Otros productos con propiedades alucinógenas (cuadro 182-2) han tenido un uso generalizado cada vez mayor por la información diseminada en Internet que alienta el consumo de estos “psicoactivos naturales”.⁵¹

Salvia divinorum (“salvia o menta mágica”) es una herbácea perenne de la familia de la hierbabuena, que se encuentra en algunas áreas de la sierra mazateca de Oaxaca (México) y en la Internet se promueve su uso; a menudo se expende en locales especializados en parafernalia medicamentosa.⁵² La salvia se expende en la forma de semillas, partes de la planta, plantas enteras, hojas frescas o secas y extractos líquidos que supuestamente contienen la salvinorina A, su ingrediente activo. La salvia y la salvinorina A no están reguladas en el Controlled Substance Act, pero algunas entidades de Estados Unidos han impuesto controles a la planta y a su extracto. Cuando se mastica la masa y el jugo de las hojas es retenido dentro de la boca, rápidamente se absorbe el ingrediente activo y se generan efectos clínicos en cuestión de 5 a 10 min. Es posible fumar las hojas secas y también las hojas reforzadas con extracto. El fumar la salvinorina A pura en dosis de 200 a 500 µg origina efectos que comienzan a los 30 s y duran 30 min. Los efectos buscados incluyen percepciones de luces brillantes de colores y formas vívidas, movimientos corporales y distorsiones de objetos.^53,54 Entre los efectos adversos pueden estar disforia, incoordinación, mareo y dificultad del habla. El tratamiento es de apoyo.

Las bufotoxinas (bufotenina, 5-metoxi-diisopropiltriptamina y la bufalina) son sustancias psicoactivas presentes en el veneno, la piel y los huevos de muchos sapos (Bufo alvarius, B. marinus).⁵⁵ Desde hace mucho tiempo se ha utilizado el veneno de sapo como un afrodisiaco (“piedras de amor”) y en algunas drogas tradicionales chinas (chan su y kyushin). El veneno se obtiene al “ordeñar” las glándulas parótidas del sapo y secar el veneno líquido hasta formar el extracto. La práctica de lamer al sapo es mítica porque los usuarios expertos saben que esta técnica es impráctica e ineficaz. El veneno comprende algunos tipos de sustancias bioactivas que incluyen esteroides cardioactivos, catecolaminas, indolalquilaminas y esteroles no cardiacos. La bufoterina ocasiona efectos periféricos de aceleración de la frecuencia cardiaca e incremento de la presión arterial. Las propiedades alucinógenas potentes son causadas por 5-metoxi-diisopropiltriptamina. Las bufaginas (bufadienólidos) son esteroides cardioactivos presentes en el veneno de sapo, que tienen efectos similares a los de los glucósidos cardiacos que aparecen en plantas y causan efectos tóxicos similares a los producidos por los digitálicos.⁵⁶

Los efectos tóxicos varían enormemente con base en la especie del sapo y su localización geográfica. Es difícil anticipar los efectos que se manifestarán; sin embargo, al parecer las acciones cardiovasculares son las más notables y letales. Los signos de la intoxicación por veneno de sapo aparecen casi de inmediato; los efectos pueden circunscribirse a irritación local o aparecer efectos sistémicos. A veces, la sialorrea abundante y los síntomas del tubo digestivo como náusea, vómito y molestias abdominales persisten durante horas. La toxicidad cardiaca es semejante a la observada por la intoxicación aguda con digoxina e incluye hiperpotasemia, bradicardia, bloqueo de la conducción auriculoventricular, taquicardia y fibrilación ventricular y muerte súbita.⁵⁷ Por lo común, se obtienen resultados positivos con el inmunoanálisis en busca de digoxina en suero. Las bradiarritmias se tratan inicialmente con atropina y a veces obligan a colocar un marcapasos. Hay que pensar en el uso de antiarrítmicos contra las arritmias ventriculares. La administración del anticuerpo Fab específico de digoxina ha sido eficaz en modelos animales y casos humanos.^58,59

Las semillas de Ipomoea violacea (I. tricolor y otras) contienen amida del ácido lisérgico (ergina), compuesto muy afín a la LSD. Las semillas a veces se ingieren de modo intencional por sus propiedades alucinógenas; en una “dosis”, se ingieren varios cientos de semillas. Las manifestaciones físicas y psicológicas semejan mucho a los efectos de la LSD y es posible tratar de manera similar a los pacientes.

La nuez moscada es la semilla seca del árbol Myristica fragans tropical. La ingestión accidental o intencional de grandes cantidades origina delirio con alucinaciones.⁶⁰ Las propiedades alucinógenas de dicha semilla pueden provenir de la miristicina, uno de sus componentes, aunque se desconoce el mecanismo de acción. La ingestión de una a tres nueces moscadas o 5 a 15 g de la especia molida produce efectos psicológicos que comienzan 3 a 6 h más tarde y duran 6 a 24 h. Son notables las manifestaciones físicas incómodas y pueden incluir taquicardia, hiperemia, xerostomía, náusea y dolor abdominal. Los signos y los síntomas pueden simular la intoxicación con anticolinérgicos, pero las pupilas suelen tener diámetro pequeño o mediano. El tratamiento incluye por lo regular medidas de apoyo.

El estramonio (Datura stramonium) y el floripondio (D. candida) son plantas originarias de Norteamérica, pero se han propagado a escala mundial en otras áreas con climas cálidos y templados. Todas las especies de Datura contienen los alcaloides anticolinérgicos atropina, escopolanima así como hiosciamina. Es posible ingerir o fumar las semillas y otras partes de la planta que ocasionan delirio, alucinaciones y convulsiones junto con otros efectos anticolinérgicos clásicos, como midriasis, taquicardia, xerostomía y piel seca, visión borrosa, retención de orina e hipertermia (cap. 196, Anticolinérgicos).⁶¹ A menudo hay retraso del vaciamiento gástrico y las pequeñas semillas abundantes de la planta se pueden distribuir de modo excesivo y quedar atrapadas en los pliegues del tubo digestivo; por lo anterior, la descontaminación gástrica es una parte importante en el tratamiento de los pacientes. Se recomienda el lavado de todo el intestino en individuos que han consumido un gran número de semillas. Es mejor no usar fármacos con propiedades anticolinérgicas, como las fenotiazinas. La fisostigmina, un antagonista reversible de la esterasa de acetilcolina, es eficaz contra la intoxicación intensa por anticolinérgicos.

La cetamina y el dextrometorfán guardan semejanza química con la PCP. Se ha descrito que la cetamina y la PCP son fármacos que originan disociación porque distorsionan percepciones de la vista y el sonido y producen sensaciones de “lejanía” del entorno y de la propia persona.^41,62 A semejanza de la PCP, se piensa que la cetamina y el dextrometorfán actúan en el receptor de N-metil-d-aspartato. La cetamina, conocida con nombres ficticios como “vitamina K o especial K”, puede inyectarse (por vía SC o IM) hasta el abuso, ser objeto de inhalación nasal con el polvo o fumarse el polvo seco mezclado con marihuana o tabaco.⁶³ Las personas que abusan de la cetamina a veces acuden al servicio de urgencias por ansiedad, palpitaciones y dolor torácico.⁶⁴ Ha tenido gran aceptación entre adolescentes el dextrometorfán, que se obtiene de productos antitusígenos que se expenden sin prescripción.⁶⁵ Es necesario ingerir en gran cantidad para que el usuario presente efectos alucinógenos. El abuso amplio entre jóvenes ha hecho que muchos estados de la Unión Americana aprueben restricciones en cuanto a la edad del comprador y la máxima cantidad que se puede adquirir y muchos vendedores al menudeo y farmacéuticos “esconden” los antitusígenos que contienen dextrometorfán. Los productos antigripales y antitusígenos suelen contener otros ingredientes, como antihistamínicos y acetaminofén, de tal manera que siempre hay que pensar en la posibilidad de que otro producto ingerido en cantidades tóxicas actúe en cualquier paciente que adquirió dosis alucinógenas de dextrometorfán.

Entre las entidades patológicas que pueden remedar la intoxicación por alucinógenos están la abstinencia de alcohol o benzodiazepinas, la intoxicación con anticolinérgicos, la tirotoxicosis, la infección en el SNC, las lesiones cerebrales estructurales, la psicosis aguda, la hipoglucemia y la hipoxia.⁶⁶ También causan alucinaciones innumerables fármacos que se obtienen con prescripción y sin ella; por esa razón, habrá que hacer todo intento por realizar una anamnesis minuciosa orientada a fármacos. A menudo se representa de manera errónea la identidad de los productos callejeros y a veces hay sustituciones o adulteración de los compuestos.^11,67

La psicosis inducida por fármacos es difícil de distinguir de los trastornos psicóticos primarios.^68,69 Las diferencias útiles (aunque no de carácter diagnóstico) son aquellas por las cuales un sujeto con una psicosis inducida por estupefacientes tiene mayor posibilidad de que se le diagnostique dependencia de cualquier fármaco, señal de alucinaciones visuales y antecedentes de abuso de fármacos por parte de los padres.⁶⁹

El tratamiento inicial de un sujeto que acude al servicio de urgencias por alucinaciones, comportamiento irregular y alteración de los procesos de ideación debe concentrarse en la valoración del estado médico general y estabilización de la ventilación, la respiración y la circulación, según convenga. Habrá que identificar a muy breve plazo y corregir de inmediato la hipoxia y la hipoglucemia. La hipertermia se identifica con medición de la temperatura rectal, cuando sea factible. En algunos cuadros clínicos, están indicadas las tomografías computarizadas del cerebro y también la punción lumbar.

Casi todos los alucinógenos se absorben rápidamente. Muchos enfermos que presentan reacciones adversas por alucinógenos no acuden al servicio de urgencias sino después de varias horas de haber ingerido el compuesto y, por ello, la descontaminación gástrica suele tener escasa utilidad en casi todos los casos. Sin embargo, habrá que pensar en la administración de carbón vegetal activado en casos de ingestiones que hayan ocurrido en la hora previa o más, cuando hay retraso del vaciamiento gástrico.

En muchos casos, basta la tranquilización verbal en un entorno de apoyo para aplacar al paciente agitado. En otros sujetos, se necesitan medidas farmacológicas y tal vez medios físicos de sujeción en aras de la seguridad del paciente y del personal del servicio de urgencias y para facilitar la valoración y el tratamiento de la persona. Se considera que las benzodiazepinas son los fármacos básicos en el tratamiento. Se administran 5 a 10 mg de diazepam por vía oral o IV o 1 a 2 mg de lorazepam por vías oral, IM o IV según la intensidad de los síntomas y la situación clínica. Se utilizan dosis repetidas con la mayor celeridad necesaria y es importante la vigilancia minuciosa ante la posibilidad de hipotensión y depresión respiratoria que pueden ocasionar los fármacos y será mejor no usar fenotiazinas. Como fármaco de segunda elección, cabe pensar en el uso del haloperidol, una butirofenona. Sin embargo, este último fármaco, a semejanza de las fenotiazinas, disminuye el umbral para que surjan convulsiones, agrega propiedades anticolinérgicas indeseables, causa reacciones distónicas y puede originar arritmias cardiacas. Se le utilizará con mayor cautela o mejor no se le usará del todo si la persona muestra síntomas anticolinérgicos. El haloperidol se administra por vía IM o IV con incrementos de 5 mg. A veces se necesitan medios físicos de sujeción, pero será mejor llevar al mínimo su empleo o no utilizarlos. Los medios recién señalados pueden causar lesiones, exacerbar la paranoia y la agitación y contribuir a la aparición de rabdomiólisis e hipertermia en los pacientes, en sus intentos por liberarse de ellos.

Las demás complicaciones médicas deben tratarse de manera apropiada. La taquicardia y la hipertensión suelen reaccionar a la sedación con las solas benzodiazepinas. Las arritmias intensas se tratan por medio de protocolos corrientes. La hipertensión profunda se combate con nitroprusiato con una dosis inicial por infusión IV de 0.5 µg/kg/min y se ajustan a un máximo de 10 µg/kg/min, según sea necesario. Será mejor no usar el propranolol, porque muchos de los alucinógenos causan notable estimulación adrenérgica α y el empleo de un antagonista adrenérgico β puede originar hipertensión paradójica al no ser antagonizada la estimulación adrenérgica α.^35,36 En personas con hipertermia intensa, habrá que emprender medidas rápidas de enfriamiento. El tratamiento de la hipertermia intensa puede obligar a usar miorrelajantes neuromusculares e intubación endotraqueal y pensar en la administración de dantroleno. Las convulsiones se tratan con benzodiazepinas o propofol. En sujetos con rabdomiólisis, se necesita hidratación IV aguda para conservar la diuresis adecuada.

Los alucinógenos, en comparación con otros productos psicoactivos y que ocasionan adicción, tienen una de las proporciones de seguridad “aguda” de mayor magnitud cuando se miden las dosis letales, con las cuales se utilizan comúnmente para obtener los efectos alucinógenos buscados.⁷⁰ Muchos pacientes atendidos en el servicio de urgencias a causa de reacciones adversas por el uso de alucinógenos, pueden ser dados de alta bajo la custodia de parientes o amigos, si están lúcidos y su estado clínico es estable después de un periodo de observación. Los individuos que muestran de modo persistente síntomas psicóticos u otras alteraciones “notables” quizá necesiten valoración psiquiátrica y tal vez hospitalización. Los pacientes con complicaciones médicas del consumo de alucinógenos, como hipertensión intensa, hipertermia, convulsiones o rabdomiólisis, deben ser hospitalizados para emprender el tratamiento ininterrumpido y la observación. Es importante notificar los casos de intoxicación por alucinógenos a centros toxicológicos regionales, para la reunión de datos pertinentes y con el propósito de obtener apoyo en el tratamiento.