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La MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina) es un derivado feniletilamínico sintético, con semejanza estructural con anfetaminas y mescalina. En la jerga callejera, se le conoce como “éxtasis” entre otros nombres. La MDMA, la MDA (3,4-metilendioxianfetamina) y la MDEA (3,4-metilendioxietanfetamina o Eve) son algunas de las >50 anfetaminas “sintéticas” de las que se abusa por sus propiedades alucinógenas (cap. 181, Cocaína, metanfetamina y otras anfetaminas). Se conoce mejor la MDMA por sus características psicodélicas y efectos peculiares en el estado de ánimo y la intimidad, razón por la cual se ha terminado por llamarla “droga del amor” y su difusión como una “sustancia popular de clubes”.18,19 Ejerce efectos complejos e interactúa con dopamina, noradrenalina, acetilcolina, en receptores adrenérgicos α y 5-HT2A y afecta la liberación de algunas hormonas, incluidas prolactina, oxitocina, hormona adrenocorticotrópica, dehidroepiandrosterona y hormona antidiurética.20,21 En lo que toca a las propiedades alucinógenas de la MDA, ejerce efectos particularmente potentes en el sistema serotoninérgico del cerebro.
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La MDMA casi siempre se ingiere en dosis de 50 a 200 mg. Por lo general, las tabletas son redondas y blancas y suelen tener impresos logos, como pájaros, mariposas, símbolos de rayos o tréboles de cuatro hojas. En la vía pública, cada dosis cuesta 20 o 30 dólares en Estados Unidos. Es una sustancia incolora e insípida, propiedades que permiten usarla como sustancia para cometer violaciones en encuentros eróticos.18,19 Los efectos agudos duran 4 a 6 h e incluyen sensaciones de euforia, paz interior, mayor sociabilidad, verborrea y enorme interés sexual. La MDMA rara vez causa alucinaciones, pero genera efectos sensoriales, como alteraciones en la intensidad de colores o de texturas. Entre las manifestaciones físicas que aparecen con la ingestión de MDMA están los efectos simpaticomiméticos, en particular midriasis e incrementos pequeños del pulso y la presión arterial así como náusea, tensión de maseteros, bruxismo, xerostomía, mialgias y ataxia.
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Los primeros estuches para detección de anfetamina en orina tenían escasa sensibilidad para encontrar MDMA, pero los inmunoanálisis actuales incorporan un anticuerpo monoclonal específico de dicha anfetamina y la detectan de forma sistemática. Sin embargo, los métodos en cuestión tienen especificidad relativamente pequeña y generan resultados positivos falsos, si el sujeto está expuesto a descongestivos nasales (seudoefedrina), anfetaminas que se adquieren con prescripción (p. ej., dextroanfetamina), metabolitos de fármacos psicotrópicos (p. ej., bupropión) y fármacos con estructura similar a las anfetaminas (p. ej., ranitidina).
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El uso generalizado cada vez mayor de MDMA y anfetaminas similares se ha acompañado de un aumento en las notificaciones de complicaciones graves y muertes por su empleo.22-26 Como ocurre con otras anfetaminas, las grandes sobredosis de MDMA originan hipertensión grave y hemorragia intracraneal.22 Además, en sujetos con cardiopatías “de fondo” o sin ellas se han señalado arritmias letales y fallecimiento por efectos cardiacos.22 Sin embargo, las causas citadas con más frecuencia de muerte por MDMA son hipertermia e hiponatremia.27-30 Se ha identificado con frecuencia cada vez mayor31 un patrón de toxicidad en MDMA que se manifiesta por hipertermia, convulsiones, coagulación intravascular diseminada, rabdomiólisis e insuficiencia renal. No cabe la sospecha que el patrón incluya muchas características del síndrome serotonínico y se sabe que la combinación de MDMA con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (cap. 172, Antidepresivos atípicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y síndrome serotoninérgico) o inhibidores de la monoaminooxidasa (cap. 173, Inhibidores de la monoaminooxidasa) conlleva un grave riesgo de interacción farmacológica clínicamente notable.32
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La hiponatremia inducida por MDMA se atribuye al consumo excesivo de agua y la secreción inapropiada de hormona antidiurética.27,28 Las sesiones de baile constituyen una situación frecuente para que surja hipertermia e hiponatremia inducida por MDMA, porque los sitios en que se realizan son cálidos y apiñados.29 Los participantes realizan ejercicio físico vigoroso y sostenido en combinación con sudoración profusa e ingestión excesiva de agua.
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Han surgido graves preocupaciones sobre los efectos neurotóxicos persistentes del empleo de MDMA por largo tiempo.19 Las abundantes evidencias de peso indican que el uso repetido de dicha anfetamina origina lesiones neurotóxicas en las terminaciones axónicas serotonínicas y generan consecuencias funcionales casi permanentes.33 Se ha demostrado que la MDMA origina disminuciones notables de los transportadores serotonínicos en el cerebro y en las concentraciones de metabolitos serotonínicos en el líquido cefalorraquídeo. Los estudios neuropsiquiátricos de usuarios habituales demuestran deficiencias cognitivas perdurables y disfunciones del estado de ánimo e incluyen deterioro de la memoria, menor capacidad de aprendizaje y depresión.
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Si el sujeto ingirió MDMA en los 60 min previos a su arribo al servicio de urgencias, quizá sea útil la descontaminación del tubo digestivo con carbón vegetal activado.34 La hipertensión y la taquicardia suelen mejorar con las benzodiazepinas; si la primera es grave, cabe recurrir a la fentolamina o al nitroprusiato. Será mejor no usar antagonistas selectivos adrenérgicos β, como el propranolol, por el peligro de que surja estimulación adrenérgica α no antagonizada.35,36 Se necesita a veces del ajuste rápido por vía intravenosa con dosis muy grandes de benzodiazepinas o propofol, para controlar los síntomas en sujetos con agitación o convulsiones resistentes. Las arritmias se tratan con las medidas habituales.
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Es necesario cuantificar las concentraciones de electrólitos séricos y, en caso de haber hiponatremia profunda (concentración de sodio sódico <115 meq/L, convulsiones, coma o los tres elementos juntos), habrá que considerar la administración de solución salina hipertónica al 3% a razón de 100 a 200 ml/h durante 1 a 2 h para evitar la hernia del tronco encefálico y la muerte. La hipertermia se trata con medidas agudas de enfriamiento y tratamiento con líquidos.28,29 Los sujetos con >40°C de temperatura tienen un incremento notable en la frecuencia de morbilidad y mortalidad y por ello es importante su enfriamiento rápido.37 La opinión de expertos y los informes de casos se inclinan por el uso de dantroleno cuando la hipertermia inducida por MDMA no desaparece con la sedación y el enfriamiento externo.34,38 Por otra parte, no hay pruebas obtenidas de estudios comparativos de que el uso de dantroleno en la hipertermia inducida por MDMA sea útil y el preparado IV es un poco alcalino y contiene manitol que a veces ejerce reacciones adversas en la excreción de MDMA y en los electrólitos séricos.39 En individuos con manifestaciones del síndrome serotonínico,31 se ha sugerido el uso de antagonistas específicos de serotonina, como la metisergida o la ciproheptadina.