CAPÍTULO 184: Acetaminofén

El acetaminofén (N-acetil-p-aminofenol o paracetamol) es el analgésico de mayor aceptación que se obtiene sin prescripción y generador de una de las exposiciones tóxicas más comunes señaladas en los centros de toxicología. El fármaco se expende como sustancia única o combinada con otros compuestos, en formulaciones diversas, como tabletas, cápsulas, geles y líquidos. Las intoxicaciones suelen acaecer por la idea errónea de que el fármaco es benigno o porque la víctima no se percató que era parte de un preparado ingerido. En 2008, la American Association of Poison Control Centers recibió informes de 71 328 exposiciones a combinaciones con acetaminofén y 80 845 casos con exposición al fármaco solo.¹ Hubo 53 defunciones atribuidas a la ingestión sola de combinaciones y 69 fallecimientos por ingerir acetaminofén solo.¹ La posibilidad de que ocurra una sobredosis del fármaco lo denota el dato de que el acetaminofén (solo y en combinaciones) causa ~15% de las muertes observadas, con ingestión del fármaco solo, dentro de las principales 25 categorías que culminan en resultados letales.¹ Al combinar las bases de datos de los servicios de urgencias, de hospitales y de centros toxicológicos, se calculó que cada año en Estados Unidos se produjeron 450 fallecimientos por sobredosis de acetaminofén y en promedio, 100 de ellos no fueron intencionales.²

La dosis recomendada de acetaminofén es de 650 a 1 000 mg en adultos y 10 a 15 mg/kg de peso en niños, cada 4 a 6 h. La dosis máxima diaria total que se sugiere es de 4 g en adultos y 75 mg/kg de peso en niños. Después de ingerir el acetaminofén en dosis terapéuticas, éste se absorbe rápidamente desde el tubo digestivo y en cuestión de 30 min a 2 h se alcanzan concentraciones séricas máximas. En caso de haber una sobredosificación, por lo regular las concentraciones máximas en suero se logran en un lapso de 2 h, pero se ha señalado absorción tardía del fármaco después de dosis excesivas de formulaciones en que se combina el acetaminofén con propoxifeno o difenhidramina y también en aquellas con cinética de liberación alterada, como los preparados de liberación extendida.

En dosis terapéuticas, el acetaminofén se metaboliza de forma predominante en el hígado por mecanismos, como sulfación (20 a 46%) y glucuronidación (40 a 67%) y <5% se elimina directamente a través de los riñones. En circunstancias normales, un porcentaje pequeño se oxida gracias al sistema de citocromo P-450 hasta generar el metabolito reactivo N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI, N-acetyl-p-benzoquinoneimine), destoxicada rápidamente por el glutatión hepático hasta un compuesto atóxico acetaminofén-mercapturato que se elimina por los riñones (fig. 184-1).

Después de consumir una dosis excesiva de acetaminofén, el metabolismo del hígado por medio de glucuronidación y sulfación puede quedar saturado y por ello una proporción mayor del fármaco es metabolizado por el citocromo P-450 hasta la forma de NAPQI, con lo cual se agota el glutatión intracelular. Cuando las reservas hepáticas de glutatión disminuyen a <30% de lo normal, NAPQI se une a otras macromoléculas hepáticas y con ello se genera necrosis de hepatocitos.⁶

A pesar de que en la “forma clásica” tardan en surgir las manifestaciones clínicas de los efectos tóxicos del acetaminofén, en realidad el daño hepático surge tempranamente. En un modelo animal de toxicidad del acetaminofén en el hígado, se produjeron los primeros signos de daño de hepatocitos en un lapso de 12 h de la exposición.⁷

Las manifestaciones iniciales de los efectos tóxicos del acetaminofén en seres humanos se pueden clasificar aproximadamente en cuatro fases (cuadro 184-1). En las primeras 24 h de la exposición (fase 1), las personas suelen tener manifestaciones mínimas e inespecíficas de toxicidad, como anorexia, náusea, vómito y malestar general. En las primeras 24 h mencionadas, a veces surge hipopotasemia y guarda relación con las grandes dosis de acetaminofén administradas cada 4 h.⁸ Se desconoce el mecanismo por el cual surge tal efecto. Entre el segundo y el tercer días (fase 2) los síntomas de la fase 1 suelen mejorar, pero pueden aparecer signos clínicos de hepatotoxicidad que incluyen dolor espontáneo y a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen, con incremento de las concentraciones séricas de transaminasas (aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa). Incluso sin el tratamiento, muchos de los sujetos con hepatotoxicidad leve o moderada terminarán por recuperarse sin secuelas. Sin embargo, algunos pacientes, entre el tercer y el cuarto días (fase 3) evolucionarán y llegarán a la insuficiencia hepática fulminante.^9,10 Los signos característicos incluyen acidosis metabólica, coagulopatía, insuficiencia renal, encefalopatía y síntomas repetitivos del tubo digestivo. Los individuos que sobreviven a las complicaciones de la insuficiencia fulminante comenzarán a recuperarse en las dos semanas siguientes (fase 4) y, después de uno a tres meses, se obtendrá la involución completa de la disfunción hepática en los sobrevivientes.

Las personas con reservas insuficientes de glutatión (p. ej., los alcohólicos y los individuos con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y los pacientes con inducción de la actividad enzimática del citocromo P-450 (p. ej., los alcohólicos y quienes reciben de manera conjunta fármacos anticonvulsivos o antituberculosos) pueden encontrarse expuestos a un riesgo mayor de presentar hepatotoxicidad inducida por acetaminofén después de recibir una dosis excesiva.¹¹ A diferencia de ello, los niños, por su mayor capacidad de metabolizar el acetaminofén por medio de la sulfación en el hígado, están expuestos a un menor riesgo de presentar hepatotoxicidad después de una sobredosis moderada, en comparación con los adultos.^12,13

La exposición tóxica al acetaminofén lo sugiere el hecho de que un adulto ingiera: 1) >10 g o 200 mg/kg en una sola ingestión; 2) >10 g o 200 mg/kg en un lapso de 24 h, o 3) >6 g o 150 mg/kg/24 h en dos días consecutivos, como mínimo.¹⁷ Las cifras anteriores tienen origen empírico y no han sido corroboradas en estudios en seres humanos, pero se han utilizado ampliamente como recomendaciones en valoraciones de urgencia.¹⁷ Los antecedentes de la cantidad ingerida tal vez no sean fiables, pero el señalamiento de ingestión >12 g se acompañó de una incidencia de 30% en la concentración de acetaminofén (a las 4 h) por arriba de 200 mg/100 ml y una incidencia de 6% de hepatotoxicidad.¹⁸ La confirmación de una intoxicación aguda por acetaminofén suele depender básicamente de medir la concentración del fármaco en suero y calcular el tiempo transcurrido desde la ingestión. A diferencia de otros tipos de intoxicaciones, los primeros signos clínicos son inespecíficos y tardíos; por esta razón, habrá que confiar en las pruebas de laboratorio. Ante la disponibilidad de productos que contienen acetaminofén, sus manifestaciones clínicas tardías después de sobredosis y las graves complicaciones de la toxicidad aguda, se recomienda medir la concentración del fármaco en todos los individuos que acuden a ser atendidos en el servicio de urgencias por una supuesta sobredosis intencional de cualquier tipo.^19,20

La trascendencia de una concentración de acetaminofén medido, se conoce por medio de la expresión gráfica del valor (y su comparación) en el nomograma de Rumack-Matthew (fig. 184-2).²⁵ El nomograma en cuestión se obtuvo del análisis retrospectivo de pacientes que recibieron dosis excesivas de acetaminofén y los puntos clínicos finales. La línea original del nomograma que separaba la toxicidad posible de la poco posible se basó en la concentración de acetaminofén a las 4 h, de 200 µg/ml (1 300 µmol/L), pero en Estados Unidos fue modificada por la Food and Drug Administration, al desplazar la línea a una concentración de 150 µg/ml (1 000 mmol/L) de las concentraciones de acetaminofén a las 4 h, para ampliar el margen de seguridad en cuanto a decisiones terapéuticas. De mayor importancia, el nomograma sólo tiene validez directamente para la concentración de acetaminofén medida después de una sola exposición y durante la “ventana” entre las 4 y las 24 h después de la ingestión. La predicción de resultados por empleo de dicho nomograma no se puede aplicar a las concentraciones de acetaminofén que se miden fuera del lapso de 20 h de “ventana” o en el caso de exposiciones crónicas o repetitivas.

Con base en los datos obtenidos antes del empleo generalizado de antídotos, se observó que los individuos con concentraciones séricas de acetaminofén que rebasan la línea original (concentración después de ingerir 200 µg/ml, 4 h antes) tenían un riesgo de 60% de presentar hepatotoxicidad (definida por una concentración de alanina aminotransferasa >1 000 UI/ml) con un riesgo de insuficiencia renal de 1% y un riesgo de muerte de 5% (fig. 184-3).²⁶ Además, los individuos con concentraciones séricas de acetaminofén extraordinariamente grandes (por arriba de una línea paralela que coincidía con la concentración 4 h después de la ingestión de 300 µg/ml o 2 000 µmol/L), tenían un riesgo de 90% de presentar hepatotoxicidad. La seguridad por debajo de la línea del nomograma que correspondía a la concentración de 4 h después de la ingestión de 150 µg/ml fue confirmada en personas que no recibieron antídoto; la incidencia de hepatotoxicidad en sujetos con concentraciones de acetaminofén por debajo de la línea del nomograma fue de 1% y todos los pacientes se recuperaron sin complicaciones.²⁶

El tratamiento de la toxicidad por acetaminofén consiste en descontaminación del tubo digestivo, el uso oportuno de la acetilcisteína como antídoto y medidas de apoyo.^23,24 En casi todos los casos de intoxicación por dicho fármaco, la descontaminación adecuada del tubo digestivo comprende la administración temprana de carbón vegetal activado, ingerido o introducido a través de una sonda nasogástrica. No es conveniente inducir el vómito con jarabe de ipecacuana porque retrasa la administración del antídoto. Además, son innecesarias formas más intensivas de descontaminación, el lavado gástrico o la irrigación de todo el intestino, por la absorción rápida de acetaminofén en el tubo digestivo y los resultados notables de tratar la intoxicación con acetilcisteína. Sin embargo, hay que considerar la descontaminación intensiva del tubo digestivo en casos de sobredosis de varios fármacos en que es posible que otro de los medicamentos ingeridos pueda causar la muerte, como un antidepresivo cíclico o un antagonista de los conductos del calcio de liberación sostenida.

El fundamento para la profilaxis o el tratamiento de la toxicidad por acetaminofén es la administración de acetilcisteína.^27,28 Los protocolos estándar actuales con dicho producto se elaboraron a partir de estudios sobre todo de observación y no se sabe si representan los regímenes más eficaces. A pesar de que no se conocen en detalle los mecanismos de acción, se piensa que la acetilcisteína posee dos importantes efectos benéficos. En la intoxicación temprana (<8 h después de la ingestión), la acetilcisteína revierte los efectos tóxicos al evitar que se una NAPQI con macromoléculas hepáticas. La acetilcisteína puede tener tal propiedad al actuar como un precursor o un sustitutivo del glutatión, un precursor del sulfato o, de manera directa, con la reducción de la NAPQI, que le devuelve a su estado de acetaminofén. En la toxicidad establecida o la que surge >24 h de haber ingerido el fármaco, la acetilcisteína disminuye la necrosis hepática al actuar como un antioxidante, disminuir la infiltración de neutrófilos, mejorar la corriente microcirculatoria o incrementar el aporte de oxígeno hístico y la extracción del mismo.

Si el tratamiento se emprende en un lapso de 4 h de haber acaecido la ingestión aguda de acetaminofén, la eficacia de la acetilcisteína se acerca a 100% para evitar la génesis de hepatotoxicidad.²⁶ Cuanto más se retrase el comienzo de la administración de acetilcisteína más allá de 8 h de haber ingerido el acetaminofén, será mayor el peligro de que surja hepatotoxicidad. Sin embargo, incluso 24 h después de la ingestión de acetaminofén, la administración de acetilcisteína se acompaña de un menor riesgo de hepatotoxicidad que los testigos históricos (fig. 184-4).²⁶

El régimen de acetilcisteína por vía oral que dura 72 h, que se utiliza de manera habitual en Estados Unidos, consiste en una dosis inicial de 140 mg/kg de peso, seguida de dosis de apoyo de 70 mg/kg de peso cada 4 h, en un total de 17 dosis adicionales (cuadro 184-2). Las complicaciones principales de la acetilcisteína por vía oral son náusea y vómito y se deben en parte a su olor característico y sabor a “huevo podrido”. Para ocultar estas características desagradables, la solución corriente de acetilcisteína al 10 o 20% debe diluirse en una concentración al 5% de una bebida muy fría, como una mezcla de polvos, jugo de fruta o una bebida carbonatada antes de administrarla. El olor desagradable se puede llevar al mínimo (y todavía más) al pedir al paciente que sorba una bebida a través de un tubito desde una taza cubierta o al administrar la dosis con una sonda nasogástrica. Algunos individuos con náusea y vómito persistentes, tal vez necesiten la administración concomitante de antieméticos con fármacos, como la metoclopramida, el ondansetrón o el granisetrón por vía IV.^29,30

En muchas situaciones, la ingestión de acetilcisteína contra la intoxicación por acetaminofén ha sido sustituida por un preparado intravenoso que en Estados Unidos se aprobó en el año de 2004.³¹ La principal limitación de la acetilcisteína por vía IV es la aparición de reacciones anafilactoides por el fármaco (que acaecen en las primeras 2 h después de su administración), las cuales, en casos poco intensos, se tratan con difenhidramina y, en pacientes graves, con la lentificación temporal e interrupción de la infusión de acetilcisteína.³² El riesgo de que surja una reacción anafilactoide por esta última por vía IV varía de 4 a 17%.^33-35 Al parecer, los asmáticos tienen el mayor peligro de presentar reacciones anafilactoides durante la administración IV de acetilcisteína, en tanto que los pacientes con grandes concentraciones de acetaminofén por sobredosis en apariencia tuvieron un menor riesgo de manifestar reacciones anafilactoides.^35-37 En promedio, 13% de los pacientes tratados con acetilcisteína por vía IV mostró náusea y vómito. Se han señalado casos de muerte durante la venoclisis con acetilcisteína, pero en muchos de tales accidentes se identificaron dosis inapropiadas o inexactas.³⁵

El régimen corriente para la administración IV de acetilcisteína utiliza un protocolo de 20 h y una dosis inicial de 150 mg/kg de peso en un lapso de 15 a 60 min, seguida por la primera dosis de apoyo de 50 mg/kg de peso en goteo intravenoso durante 4 h, para seguir con la segunda dosis de sostén de 100 mg/kg de peso en infusión intravenosa en un lapso de 16 h (cuadro 184-2). Algunos médicos prefieren administrar la primera dosis durante 60 min para llevar al mínimo la incidencia de reacciones adversas por el fármaco, en particular las de tipo anafilactoide, aunque tal planteamiento no ha sido corroborado en estudios prospectivos.³⁴

La acetilcisteína para uso IV se expende en el comercio en solución al 20% y hay que diluirla hasta obtener una solución al 2% para infusión en una vena periférica. Como diluyentes se usan solución glucosada al 5% o solución salina al 0.45 normal. Dados el volumen y la hipotonicidad de los líquidos necesarios, es indispensable revisar y vigilar con gran cuidado a los niños y a los adultos de talla corta para evitar una sobrecarga de líquidos e hiponatremia durante el tratamiento.³¹

A pesar de no contar con comparaciones con distribución al azar, se ha juzgado que la acetilcisteína por vía IV tiene la misma eficacia que el producto ingerido en el caso de pacientes con intoxicación temprana por acetaminofén, en comparación con cohortes retrospectivas y testigos históricos.^38-40 La vía IV para administrar acetilcisteína es la más indicada para individuos en insuficiencia hepática fulminante inducida por acetaminofén, porque en tal situación no se han hecho estudios adecuados de la presentación ingerible de la acetilcisteína.⁴¹ A pesar del riesgo de reacciones anafilactoides, la presentación intravenosa ha sustituido al producto ingerible porque es más fácil de administrar, tiene mayor aceptación por parte del paciente, eficacia equivalente y el tratamiento es más breve en muchos de los casos de intoxicación por acetaminofén.

Existe la posibilidad de que la toxicidad hepática sea tardía después de terminar el tratamiento con acetilcisteína, en particular el protocolo durante 20 h por vía IV.⁴² Muchos expertos recomiendan cuantificar de nuevo las concentraciones séricas de acetaminofén y las de transaminasa al terminar el tratamiento y, si se detecta hepatotoxicidad o una mayor concentración del acetaminofén en suero, continuar la administración de acetilcisteína hasta que dicha concentración no sea detectable y las concentraciones de transaminasa sean normales o estén en fase de disminución rápida.

La experiencia clínica sugiere que las personas con reservas deficientes de glutatión, como los alcohólicos y los enfermos crónicos, obtienen resultados clínicos excelentes y similares cuando se aplican en su provecho las directrices del tratamiento estándar. Tal como se señala, no hay necesidad de modificar el empleo del nomograma de tratamiento del acetaminofén o cambiar las dosis de acetilcisteína en tales enfermos.

La acetilcisteína ingerida es absorbida por el carbón vegetal activado, pero no hay pruebas de que en casi todas las circunstancias dicho carbón inhiba la eficacia clínica de ésta;^43,44 dicha interacción quizá no tenga gran importancia en muchas situaciones, porque las dosis actuales de acetilcisteína probablemente sean excesivas. Un método razonable para llevar al mínimo la posibilidad de interacción de la acetilcisteína y el carbón vegetal activado es espaciar la primera dosis de dicho fármaco y la del carbón activado, al dejar que transcurran 1 a 2 h, en la medida de lo posible. Obviamente este aspecto de preocupación se elimina con la administración de acetilcisteína por vía intravenosa.

Por último, el peso de las pruebas sugiere que el uso de acetilcisteína es un método seguro y eficaz en la embarazada y no se cambiará la estrategia para tratarla después de ingerir una sobredosis de acetaminofén.

Informes aislados han descrito el empleo de destoxicación extracorporal en pacientes que son llevados para ser atendidos tardíamente después de una sobredosis grave de acetaminofén, para eliminar el fármaco y tratar la encefalopatía hepática.⁴⁷ No hay certeza de la utilidad de dicho tratamiento en la atención global de la toxicidad grave por acetaminofén.

Las directrices terapéuticas de la intoxicación por acetaminofén se basan en el lapso que transcurrió hasta que es llevado el sujeto al servicio de urgencias después de la ingestión del fármaco: <4 h, entre 4 y 24 h y tiempo desconocido o >24 h antes de ser llevado (fig. 184-5).^23,24 Los resultados óptimos con la administración de acetilcisteína se logran si se emprende su uso en un lapso de 8 h luego de haber ingerido el acetaminofén, de tal forma que la “ventana del tiempo y la decisión” óptima para tratamiento se sitúa entre las 4 h de haber ingerido el acetaminofén y el límite de 8 h para emprender el uso de acetilcisteína.²⁶ Una vez que se ha conocido la necesidad de administrar acetilcisteína hasta terminar el ciclo terapéutico, no se necesitan más mediciones del acetaminofén en suero.

En el caso de sujetos que son llevados al servicio de urgencias luego de 4 h y que, según las valoraciones, posiblemente ingirieron una sobredosis importante de acetaminofén, el tratamiento comprende en primer lugar la descontaminación del tubo digestivo (por lo común, con carbón vegetal activado) y esperar que lleguen los resultados de la cuantificación de la concentración de acetaminofén, 4 h después de la ingestión. Si el laboratorio clínico puede señalar la concentración de dicho fármaco luego de 8 h de haber sido ingerido, el médico debe esperar para conocer dicha concentración sérica y comparar el resultado en el nomograma, para saber si se necesita la administración de acetilcisteína. Si a las 8 h de haber consumido el fármaco no se cuenta con la medición de las concentraciones de acetaminofén, el médico, con bases empíricas, emprenderá el uso de acetilcisteína sin esperar los resultados. Más adelante, cuando se tengan los valores de acetaminofén, se podrá conocer la necesidad de administrar acetilcisteína con el empleo de nomograma.

En el caso de sujetos que son llevados al servicio de urgencias luego de >4 h pero <24 h de haber ingerido acetaminofén, habrá que valorar la concentración sérica de dicho fármaco por pruebas de laboratorio, lo más pronto posible. Se podrá realizar la descontaminación del tubo digestivo, en particular si se sospecha que también el sujeto consumió otros compuestos, pero quizá tenga eficacia limitada, por el retraso en la obtención de cuidados clínicos. De forma semejante, si luego de 8 h de haber ingerido el acetaminofén los encargados del laboratorio pueden valorar su concentración, el médico debe esperar que le transmitan dicho dato y comparar el resultado con el nomograma, para saber si se necesita utilizar acetilcisteína. En otra situación, habrá que administrarla por vía oral o IV con bases empíricas.

Por último, en quienes se desconoce la hora o la fecha de ingestión de acetaminofén o han transcurrido >24 h o en aquellos cuyos datos clínicos sugieren la intoxicación por dicho fármaco, habrá que cuantificar la concentración sérica del mismo y además medir la concentración de transaminasa y bilirrubina y el tiempo de protrombina séricos. Se emprende la administración de acetilcisteína tan pronto sea posible, en tanto se reciben los resultados de laboratorio. En la situación anterior, una concentración detectable de acetaminofén (>10 µg/ml) sugiere que el enfermo puede estar en peligro de presentar hepatotoxicidad. De forma similar, el aumento de las concentraciones de transaminasas séricas indica la posibilidad de que estén en evolución los efectos tóxicos en hígado. Por tal razón, debe usarse la administración continua de acetilcisteína si es mesurable la concentración de acetaminofén o hay aumento de las concentraciones de transaminasas séricas. Si los valores del fármaco en cuestión en suero son <10 µg/ml y no hay elevación de las transaminasas, se podrá interrumpir el uso de la acetilcisteína.

Todos los pacientes que necesitan acetilcisteína deben hospitalizarse hasta concluir el tratamiento. En general, es adecuada la admisión a una cama del pabellón hospitalario, salvo que la persona muestre inestabilidad hemodinámica, intento de suicidio y sea imposible disponer de la observación directa durante 24 h. El individuo que no está expuesto al peligro de presentar hepatotoxicidad inducida por acetaminofén (p. ej., la concentración del fármaco por debajo del nomograma, valores no mesurables del mismo con concentraciones de trans-aminasas hepáticas normales), debe ser observado en el servicio de urgencias por un lapso corriente de 4 a 6 h para descartar los posibles efectos tóxicos de otras sustancias ingeridas de manera simultánea, antes de ser dado de alta o referido. Habrá que considerar la valoración psiquiátrica en individuos que ingirieron sobredosis de acetaminofén con intentos lesivos. Los casos de ingestión o efectos tóxicos de este fármaco deben notificarse al centro regional de toxicología, para la reunión de información y el auxilio con el tratamiento.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE

Por desgracia, un pequeño porcentaje de personas que reciben dosis excesivas de acetaminofén terminará por mostrar insuficiencia hepática fulminante. La intoxicación por este fármaco constituye la causa primaria de insuficiencia hepática aguda y, en Estados Unidos, origina 39 a 46% de los casos.^48,49 Según cálculos, va de 5 a 80% la tasa de mortalidad de sujetos con insuficiencia hepática fulminante inducida por acetaminofén sin el tratamiento de acetilcisteína. Casi todas las muertes acaecen entre los tres y cinco días de haber ingerido la dosis excesiva y se atribuyen a complicaciones hepáticas, como edema cerebral, hemorragia, estado de choque, lesión pulmonar aguda (edema pulmonar no cardiógeno o síndrome de dificultad respiratoria del adulto), septicemia e insuficiencia de múltiples órganos. Los individuos que finalmente viven después de la insuficiencia hepática fulminante por lo común comienzan a mostrar signos de recuperación entre el quinto y el séptimo días. Los sobrevivientes al final lograrán la regeneración hepática completa sin persistencia de deficiencias en tal sentido.

La acetilcisteína es beneficiosa en el tratamiento de la insuficiencia hepática fulminante inducida por acetaminofén.⁴⁰ En comparación con los testigos, la administración de dicha sustancia prolongó la supervivencia (48% en comparación con 20%), disminuyó el edema cerebral (40% en comparación con 68%) y aminoró las necesidades de vasopresores (40% en comparación con 80%).⁴⁰ Al parecer también ella es benéfica en el tratamiento de otras modalidades de insuficiencia hepática que incluyen hepatitis viral y cirrosis alcohólica.⁵⁰

Los indicadores pronósticos que han permitido identificar a los pacientes con el máximo riesgo de muerte por insuficiencia hepática fulminante inducida por acetaminofén son: acidosis metabólica (pH arterial <7.30) a pesar de la reanimación hemodinámica con soluciones o una combinación de coagulopatía (tiempo de protrombina >100 s), insuficiencia renal (creatinina sérica >3.3 mg/100 ml) y encefalopatía hepática de grado III o IV.⁵¹ Otros elementos que anticipan un mal pronóstico incluyen una calificación en el sistema de valoración II de salud crónica y fisiología aguda >15; lactato sérico >3.0 mmol/L después de tratamiento con líquidos y fosfato sérico >1.2 mmol/100 ml (3.75 mg/100 ml) en el segundo día después de la ingestión.^52-54

El tratamiento de la insuficiencia hepática fulminante inducida por acetaminofén incluye la administración de acetilcisteína, corrección de coagulopatías y acidosis, vigilancia en busca de edema cerebral y tratamiento intensivo en caso de surgir y envío temprano del paciente a un centro de hepatología y trasplante hepático. A diferencia del tratamiento de la fase temprana de la toxicidad por acetaminofén, habrá que continuar la administración de acetilcisteína por vía IV después de las 20 h del régimen estándar, a razón de 150 mg/kg de peso durante 24 h hasta que se recupera el paciente, reciba un hígado en trasplante o fallezca.

INGESTIONES DE MÚLTIPLES DOSIS DE ACETAMINOFÉN Y PRESENTACIÓN DE LIBERACIÓN EXTENDIDA

Las ingestiones múltiples y muy cercanas de acetaminofén y el consumo de presentaciones de liberación extendida constituyen los dos aspectos particulares de la intoxicación por dicho fármaco, en el cual, no se puede aplicar fácilmente el nomograma de Rumack-Matthew.

En el nomograma es imposible interpretar la situación en que se produjeron múltiples ingestiones de acetaminofén en un lapso particular, porque no existe un solo momento u hora de ingestión. Una estrategia conservadora es la de suponer que hubo una sola ingestión en el momento más temprano posible señalado por el paciente y que este dato cronológico artificial sirvió para expresar de manera gráfica la concentración de acetaminofén en el nomograma de Rumack-Matthew y con sus resultados se tomaron las decisiones terapéuticas. Por ejemplo, si la persona ingirió cinco dosis de 50 mg/kg de peso del fármaco en un lapso de 4 h, que comenzó 8 h antes de recibir la atención médica, se supone que hubo una sola ingestión del medicamento 8 h antes y, sobre tal base, la concentración sérica se incorpora de forma gráfica en el nomograma.

Hoy día, las presentaciones de liberación extendida de acetaminofén consisten en una tableta de dos capas que contiene una cubierta exterior de 325 mg de liberación inmediata y otra de 325 mg interna, de liberación lenta y continua, fuertemente comprimida. Ante los escasos datos clínicos que tratan de la sobredosis con tales preparados, las directrices terapéuticas siguen siendo conservadoras y el fabricante recomienda medir por segunda vez la concentración de acetaminofén 4 a 6 h después de haber conocido la primera cifra en situaciones en que hubo incremento del primer nivel cuantificado (4 a 8 h después de la ingestión), pero el resultado quedó por debajo de la línea del nomograma.^55,56 Si el segundo nivel de acetaminofén queda por arriba de la línea del nomograma, se emprenderá un ciclo completo de tratamiento con acetilcisteína (o se continuará si ya se comenzó). Si el nivel inicial queda por arriba de la línea del nomograma, habrá que emprender el tratamiento corriente y no se necesitará hacer una segunda medición.