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El tratamiento de la toxicidad por acetaminofén consiste en descontaminación del tubo digestivo, el uso oportuno de la acetilcisteína como antídoto y medidas de apoyo.23,24 En casi todos los casos de intoxicación por dicho fármaco, la descontaminación adecuada del tubo digestivo comprende la administración temprana de carbón vegetal activado, ingerido o introducido a través de una sonda nasogástrica. No es conveniente inducir el vómito con jarabe de ipecacuana porque retrasa la administración del antídoto. Además, son innecesarias formas más intensivas de descontaminación, el lavado gástrico o la irrigación de todo el intestino, por la absorción rápida de acetaminofén en el tubo digestivo y los resultados notables de tratar la intoxicación con acetilcisteína. Sin embargo, hay que considerar la descontaminación intensiva del tubo digestivo en casos de sobredosis de varios fármacos en que es posible que otro de los medicamentos ingeridos pueda causar la muerte, como un antidepresivo cíclico o un antagonista de los conductos del calcio de liberación sostenida.
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El fundamento para la profilaxis o el tratamiento de la toxicidad por acetaminofén es la administración de acetilcisteína.27,28 Los protocolos estándar actuales con dicho producto se elaboraron a partir de estudios sobre todo de observación y no se sabe si representan los regímenes más eficaces. A pesar de que no se conocen en detalle los mecanismos de acción, se piensa que la acetilcisteína posee dos importantes efectos benéficos. En la intoxicación temprana (<8 h después de la ingestión), la acetilcisteína revierte los efectos tóxicos al evitar que se una NAPQI con macromoléculas hepáticas. La acetilcisteína puede tener tal propiedad al actuar como un precursor o un sustitutivo del glutatión, un precursor del sulfato o, de manera directa, con la reducción de la NAPQI, que le devuelve a su estado de acetaminofén. En la toxicidad establecida o la que surge >24 h de haber ingerido el fármaco, la acetilcisteína disminuye la necrosis hepática al actuar como un antioxidante, disminuir la infiltración de neutrófilos, mejorar la corriente microcirculatoria o incrementar el aporte de oxígeno hístico y la extracción del mismo.
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Si el tratamiento se emprende en un lapso de 4 h de haber acaecido la ingestión aguda de acetaminofén, la eficacia de la acetilcisteína se acerca a 100% para evitar la génesis de hepatotoxicidad.26 Cuanto más se retrase el comienzo de la administración de acetilcisteína más allá de 8 h de haber ingerido el acetaminofén, será mayor el peligro de que surja hepatotoxicidad. Sin embargo, incluso 24 h después de la ingestión de acetaminofén, la administración de acetilcisteína se acompaña de un menor riesgo de hepatotoxicidad que los testigos históricos (fig. 184-4).26
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El régimen de acetilcisteína por vía oral que dura 72 h, que se utiliza de manera habitual en Estados Unidos, consiste en una dosis inicial de 140 mg/kg de peso, seguida de dosis de apoyo de 70 mg/kg de peso cada 4 h, en un total de 17 dosis adicionales (cuadro 184-2). Las complicaciones principales de la acetilcisteína por vía oral son náusea y vómito y se deben en parte a su olor característico y sabor a “huevo podrido”. Para ocultar estas características desagradables, la solución corriente de acetilcisteína al 10 o 20% debe diluirse en una concentración al 5% de una bebida muy fría, como una mezcla de polvos, jugo de fruta o una bebida carbonatada antes de administrarla. El olor desagradable se puede llevar al mínimo (y todavía más) al pedir al paciente que sorba una bebida a través de un tubito desde una taza cubierta o al administrar la dosis con una sonda nasogástrica. Algunos individuos con náusea y vómito persistentes, tal vez necesiten la administración concomitante de antieméticos con fármacos, como la metoclopramida, el ondansetrón o el granisetrón por vía IV.29,30
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En muchas situaciones, la ingestión de acetilcisteína contra la intoxicación por acetaminofén ha sido sustituida por un preparado intravenoso que en Estados Unidos se aprobó en el año de 2004.31 La principal limitación de la acetilcisteína por vía IV es la aparición de reacciones anafilactoides por el fármaco (que acaecen en las primeras 2 h después de su administración), las cuales, en casos poco intensos, se tratan con difenhidramina y, en pacientes graves, con la lentificación temporal e interrupción de la infusión de acetilcisteína.32 El riesgo de que surja una reacción anafilactoide por esta última por vía IV varía de 4 a 17%.33-35 Al parecer, los asmáticos tienen el mayor peligro de presentar reacciones anafilactoides durante la administración IV de acetilcisteína, en tanto que los pacientes con grandes concentraciones de acetaminofén por sobredosis en apariencia tuvieron un menor riesgo de manifestar reacciones anafilactoides.35-37 En promedio, 13% de los pacientes tratados con acetilcisteína por vía IV mostró náusea y vómito. Se han señalado casos de muerte durante la venoclisis con acetilcisteína, pero en muchos de tales accidentes se identificaron dosis inapropiadas o inexactas.35
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El régimen corriente para la administración IV de acetilcisteína utiliza un protocolo de 20 h y una dosis inicial de 150 mg/kg de peso en un lapso de 15 a 60 min, seguida por la primera dosis de apoyo de 50 mg/kg de peso en goteo intravenoso durante 4 h, para seguir con la segunda dosis de sostén de 100 mg/kg de peso en infusión intravenosa en un lapso de 16 h (cuadro 184-2). Algunos médicos prefieren administrar la primera dosis durante 60 min para llevar al mínimo la incidencia de reacciones adversas por el fármaco, en particular las de tipo anafilactoide, aunque tal planteamiento no ha sido corroborado en estudios prospectivos.34
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La acetilcisteína para uso IV se expende en el comercio en solución al 20% y hay que diluirla hasta obtener una solución al 2% para infusión en una vena periférica. Como diluyentes se usan solución glucosada al 5% o solución salina al 0.45 normal. Dados el volumen y la hipotonicidad de los líquidos necesarios, es indispensable revisar y vigilar con gran cuidado a los niños y a los adultos de talla corta para evitar una sobrecarga de líquidos e hiponatremia durante el tratamiento.31
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A pesar de no contar con comparaciones con distribución al azar, se ha juzgado que la acetilcisteína por vía IV tiene la misma eficacia que el producto ingerido en el caso de pacientes con intoxicación temprana por acetaminofén, en comparación con cohortes retrospectivas y testigos históricos.38-40 La vía IV para administrar acetilcisteína es la más indicada para individuos en insuficiencia hepática fulminante inducida por acetaminofén, porque en tal situación no se han hecho estudios adecuados de la presentación ingerible de la acetilcisteína.41 A pesar del riesgo de reacciones anafilactoides, la presentación intravenosa ha sustituido al producto ingerible porque es más fácil de administrar, tiene mayor aceptación por parte del paciente, eficacia equivalente y el tratamiento es más breve en muchos de los casos de intoxicación por acetaminofén.
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Existe la posibilidad de que la toxicidad hepática sea tardía después de terminar el tratamiento con acetilcisteína, en particular el protocolo durante 20 h por vía IV.42 Muchos expertos recomiendan cuantificar de nuevo las concentraciones séricas de acetaminofén y las de transaminasa al terminar el tratamiento y, si se detecta hepatotoxicidad o una mayor concentración del acetaminofén en suero, continuar la administración de acetilcisteína hasta que dicha concentración no sea detectable y las concentraciones de transaminasa sean normales o estén en fase de disminución rápida.
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La experiencia clínica sugiere que las personas con reservas deficientes de glutatión, como los alcohólicos y los enfermos crónicos, obtienen resultados clínicos excelentes y similares cuando se aplican en su provecho las directrices del tratamiento estándar. Tal como se señala, no hay necesidad de modificar el empleo del nomograma de tratamiento del acetaminofén o cambiar las dosis de acetilcisteína en tales enfermos.
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La acetilcisteína ingerida es absorbida por el carbón vegetal activado, pero no hay pruebas de que en casi todas las circunstancias dicho carbón inhiba la eficacia clínica de ésta;43,44 dicha interacción quizá no tenga gran importancia en muchas situaciones, porque las dosis actuales de acetilcisteína probablemente sean excesivas. Un método razonable para llevar al mínimo la posibilidad de interacción de la acetilcisteína y el carbón vegetal activado es espaciar la primera dosis de dicho fármaco y la del carbón activado, al dejar que transcurran 1 a 2 h, en la medida de lo posible. Obviamente este aspecto de preocupación se elimina con la administración de acetilcisteína por vía intravenosa.
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Por último, el peso de las pruebas sugiere que el uso de acetilcisteína es un método seguro y eficaz en la embarazada y no se cambiará la estrategia para tratarla después de ingerir una sobredosis de acetaminofén.
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Informes aislados han descrito el empleo de destoxicación extracorporal en pacientes que son llevados para ser atendidos tardíamente después de una sobredosis grave de acetaminofén, para eliminar el fármaco y tratar la encefalopatía hepática.47 No hay certeza de la utilidad de dicho tratamiento en la atención global de la toxicidad grave por acetaminofén.