CAPÍTULO 188: Bloqueadores β

Los antagonistas de los receptores adrenérgicos β, o bloqueadores β, son fármacos utilizados a menudo en el tratamiento de varias enfermedades cardiovasculares, neurológicas, endocrinas, oftalmológicas y psiquiátricas. Por su amplia disponibilidad, es común la intoxicación accidental o intencional. En el año 2008, la American Association of Poison Control Centers recibió los reportes de 21 282 exposiciones a bloqueadores β con seis muertes asociadas.¹ Entre todas las exposiciones a fármacos con actividad cardiovascular, la exposición a bloqueadores β fue la principal causa de llamadas a los centros de envenenamiento y se encontró entre las tres primeras causas en esta clase por su toxicidad grave y tasas de mortalidad.

Los receptores adrenérgicos β son glucoproteínas de membrana que se encuentran en varios tejidos. Se han identificado al menos tres subtipos de tales receptores (cuadro 188-1). Estos receptores desempeñan una función decisiva en la fisiología cardiovascular al modular la actividad cardiaca y el tono vascular.

En momentos de tensión fisiológica (es decir, con liberación de catecolaminas), la estimulación de los receptores adrenérgicos β incrementa la actividad de las células miocárdica y de músculo liso vascular a través de una secuenciade eventos intracelulares (fig. 188-1).^2,3

Los bloqueadores β modulan la actividad de los miocitos y la contracción del músculo liso vascular al disminuir la entrada de calcio a la célula.^2,3 Desde el punto de vista terapéutico, los bloqueadores β reducen el trabajo realizado por el miocardio enfermo o lesionado. Por otra parte, el bloqueo β excesivo puede ocasionar insuficiencia de bomba grave con bradicardia, disminución de la contractilidad e hipotensión.²

Las propiedades farmacológicas de varios bloqueadores β influyen su espectro de acción, reacciones farmacológicas adversas y efectos tóxicos.⁵ Estas propiedades incluyen la selectividad por los receptores, el antagonismo de los conductos del sodio (que también se conoce como actividad estabilizadora de membrana), liposolubilidad, unión a proteínas y actividad agonista parcial (cuadro 188-2). Por ejemplo, los fármacos con gran liposolubilidad, como el propranolol, cruzan con facilidad la barrera hematoencefálica y logran altas concentraciones en el tejido encefálico.^2,3 Esto puede contribuir a las manifestaciones más graves en el sistema nervioso central con depresión del estado mental, convulsiones y coma después de la sobredosis con tales fármacos.^2,3 Varios bloqueadores β inhiben los conductos del sodio del miocardio, similar a la quinidina y los antidepresivos tricíclicos, lo que hace que el fármaco tenga más posibilidad de presentar efectos de cardiodepresión después de una sobredosis.³ Sin embargo, en sobredosis masivas, probablemente todos los bloqueadores β pueden producir efectos cardiodepresores graves.⁶

Aunque los fármacos cardioselectivos β₁ tienen menos riesgo de efectos β₂ indeseables, como el broncoespasmo, la selectividad a menudo se pierde después de sobredosis grandes.^3,4 Varios bloqueadores β tienen actividad agonista parcial, lo que causa estimulación débil de los receptores β, con menor tendencia para la bradicardia durante su uso terapéutico.⁴ Algunos bloqueadores β, como el labetalol, son también antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa, lo que ocasiona hipotensión exagerada durante su uso terapéutico. El sotalol es singular entre los bloqueadores β por su capacidad para antagonizar los conductos del potasio que son importantes para la repolarización, de la mis-ma forma en que lo hacen otros antiarrítmicos de clase III.^2,3

Además de poseer efectos cardiopulmonares, los bloqueadores β también alteran el metabolismo en el hígado, músculo estriado y tejido adiposo. Bajo condiciones normales, el corazón utiliza ácidos grasos libres como su principal fuente energética, pero en situaciones de tensión cambia al consumo de carbohidratos para mantener su metabolismo. La inhibición de la glucogenólisis y la gluconeogénesis reduce la disponibilidad de carbohidratos para su uso por células con actividad metabólica. Aunque con anterioridad se sabía que la hipoglucemia ocurría como consecuencia de la intoxicación por bloqueadores β, ésta en realidad es bastante rara.^2,4 En presencia de reservas adecuadas de glucosa, son más comunes la euglucemia e hiperglucemia que la hipoglucemia.

Las características farmacocinéticas con relevancia clínica incluyen la formulación del medicamento (liberación regular o sostenida), tasa de absorción del fármaco, unión a proteínas, liposolubilidad y volumen de distribución.⁴ Estas propiedades determinan el inicio y duración de los síntomas, los órganos en los que ejercen los efectos tóxicos y las posibles modalidades de tratamiento.

La toxicidad por bloqueadores β puede manifestarse con una variedad de síntomas clínicos (cuadro 188-3). El tiempo de aparición de los síntomas depende de la formulación. La absorción de los bloqueadores β de liberación regular ocurre con rapidez, a menudo con efectos máximos en 1 a 4 h.⁴ Sin embargo, se han observado retrasos de hasta 6 h después de la ingestión aguda.^4,7 Existe poca experiencia con respecto al inicio de los síntomas con el envenenamiento después de la ingestión de preparaciones de liberación sostenida de bloqueadores β, pero con base en la experiencia con otros fármacos con actividad sobre el corazón, de liberación sostenida, se asume que los síntomas podrían retrasarse más de 6 h después de la ingestión.^2,3 Otras sustancias ingeridas en forma simultánea que alteran la función intestinal como los opioides y anticolinérgicos pueden afectar la absorción de bloqueadores β y el inicio de los síntomas.⁴

El sistema orgánico principalmente afectado por la intoxicación por bloqueadores β es el aparato cardiovascular, de lo cual la característica distintiva de intoxicación grave es la bradicardia y estado de choque.^2,3,8 En prácticamente todas las intoxicaciones significativas por bloqueadores β ocurre bradicardia por supresión del nódulo sinusal o anomalías de conducción, aunque la ingestión de bloqueadores β con actividad agonista parcial puede presentarse al inicio con hipertensión y taquicardia.^4,5,8 Los bloqueadores β con antagonismo por los conductos del sodio pueden empeorar las anomalías de la conducción, causar bradicardia con complejos anchos y contribuir al desarrollo de convulsiones (en especial cuando el intervalo QRS tiene una duración >100 ms).⁸

El perfil de cardiotoxicidad del sotalol es diferente al de otros bloqueadores β por su capacidad para antagonizar los conductos del potasio y prolongar el intervalo QT.³ Así, el sotalol más a menudo se asocia con arritmias ventriculares, lo que incluye extrasístoles ventriculares, bigeminismo, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes).^3,4

Además del aparato cardiovascular, los bloqueadores β también afectan al sistema nervioso central y a los pulmones. Las manifestaciones neurológicas incluyen depresión del estado mental, estado de coma y convulsiones.⁴ Estos síntomas ocurren con mayor probabilidad como consecuencia de la combinación de hipoxia por hipoperfusión, antagonismo de los conductos del sodio y toxicidad directa sobre las neuronas.^3,4 Los bloqueadores β más lipófilos, como el propranolol, causan mayor toxicidad neurológica que los fármacos menos lipófilos.⁸ Pueden ocurrir convulsiones, pero en general son de corta duración y es poco común el estado epiléptico.⁴ Los bloqueadores β no selectivos pueden antagonizar los receptores β₂ del músculo liso bronquial produciendo broncoespasmo. De la misma forma, la ingestión de grandes cantidades de bloqueadores β cardioselectivos puede ocasionar que se pierda la selectividad β₁.

El diagnóstico de intoxicación por bloqueadores β se establece principalmente con bases clínicas, lo que incluye los antecedentes del paciente, los datos de la exploración física y resultados de las pruebas diagnósticas básicas.⁹ Los pacientes a menudo se presentan con un antecedente evidente de sobredosificación intencional o equivocación terapéutica. Aunque las exposiciones a otros fármacos y toxinas pueden manifestarse con bradicardia e hipotensión, hay características útiles que diferencian la intoxicación de tales sustancias de aquella ocasionada por bloqueadores β (cuadro 188-4).

El ECG de 12 derivaciones proporciona una revisión de la función eléctrica del corazón. La ecografía cardiaca al lado de la cama y la ecocardiografía formal son útiles para valorar el desempeño miocárdico en casos de estado de choque de causa no determinada. Puede necesitarse la vigilancia con penetración corporal con catéteres venosos centrales o en arteria pulmonar para la reanimación directa. Los exámenes de laboratorio se dirigen a la vigilancia de la función renal, concentraciones de glucosa, oxigenación y estado acidobásico. Aunque las concentraciones específicas de bloqueadores β pueden ser de utilidad para la confirmación tardía de la ingestión, éstas no suelen ser útiles al inicio porque no se correlacionan con el grado de intoxicación y por lo general no están disponibles de manera oportuna para afectar el tratamiento agudo.^4,9

MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES

Los pacientes en quienes se sospecha sobredosificación de bloqueadores β deben valorarse en unidades de cuidados críticos en la sala de urgencias con vigilancia apropiada, porque pueden experimentar colapso cardiovascular súbito o depresión neurológica. Si se necesita intubación orotraqueal, la utilización de fármacos para la sedación y relajación muscular pueden empeorar la hipotensión en el caso de un miocardio deprimido.^2,3

DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL

Existe muy poca evidencia que sustente la descontaminación del tubo digestivo sistemática después de sobredosis de la mayor parte de sustancias, pero la ingestión de una cantidad significativa de bloqueadores β con el riesgo de intoxicación grave es una circunstancia en la cual debe considerarse la descontaminación. El carbón activado puede ser beneficioso si se administra 1 a 2 h después de la ingestión.^2,3,10 Puede haber un intervalo adicional de oportunidad para el tratamiento con carbón activado después del consumo de bloqueadores β de liberación sostenida. No se recomienda el uso de jarabe de ipe-cacuana por el riesgo de coma y convulsiones después de una sobredosis de bloqueadores β.¹⁰ No se utiliza el lavado gástrico de manera sistemática, pero puede considerarse para ingestiones que ponen en riesgo la vida en tanto se proteja de manera adecuada la vía respiratoria de la broncoaspiración.^2,3 La irrigación intestinal total puede ser beneficiosa después de la ingestión de productos de liberación sostenida, basado lo anterior principalmente en reportes de casos de otros medicamentos de liberación sostenida.³ Si se utiliza irrigación intestinal total, son importantes la función gastrointestinal normal y la protección adecuada de las vías respiratorias.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico específico se dirige al restablecimiento de la perfusión a aparatos y sistemas críticos al mejorar la contractilidad miocárdica, incrementar la frecuencia cardiaca o ambas.⁴ Esto se realiza mediante la administración de líquidos y de glucagon, agonistas adrenérgicos, insulina, calcio e inhibidores de la fosfodiesterasa (fig. 188-2).^2,11 También se han utilizado medidas intensivas como la hemodiálisis, colocación de marcapasos cardiaco, colocación de bombas aórticas con globo y circulación extracorpórea. En términos generales, los tratamientos farmacológicos han mostrado éxito variable y a menudo se utilizan de manera simultánea.

Glucagon El glucagon es el fármaco de primera línea en el tratamiento de la bradicardia e hipotensión inducidas por bloqueadores β.^2,11,12 El glucagon, que se produce en las células pancreáticas α en forma de proglucagon, al parecer activa la adenil ciclasa miocárdica de forma independiente de los receptores β (fig. 188-1).^2,3,13 Los efectos de un bolo IV de glucagon se observan en 1 o 2 min, alcanzan su máximo en 5 a 7 min y tienen una duración de acción de 10 a 15 min.^2,3 Por la corta duración del efecto, a menudo es necesaria la administración en goteo continuo después de la aplicación del bolo. La dosis en bolo de glucagon es de 0.05 a 0.15 mg/kg (3 a 10 mg para un adulto promedio de 70 kg) y puede repetirse según sea necesario. Si se observan efectos beneficiosos por el bolo de glucagon, puede utilizarse una administración en goteo continuo con1 a 10 mg/h para mantener el efecto. No existe una duración definida para el tratamiento de una dosis terapéutica máxima.^4,14

Por desgracia, la cantidad de glucagon necesaria para tratar la sobredosis significativa de los bloqueadores β a menudo excede la cantidad total disponible en cualquier hospital dado.^3,15 Los efectos inotrópicos y cronotrópicos por el glucagon podrían no mantenerse por un periodo prolongado, tal vez por taquifilaxia. La náusea y vómito son efectos secundarios reportados a menudo con el tratamiento con glucagon en dosis elevadas, lo que podría estar relacionado con relajación del esfínter esofágico inferior. Está indicada la intubación antes de la administración de glucagon en todo paciente con alteración del estado mental, a fin de limitar el riesgo de broncoaspiración.^2-4

Agonistas de receptores adrenérgicos Los agonistas de receptores adrenérgicos β (como norepinefrina, dopamina, epinefrina e isoproterenol) se han utilizado de manera sistemática para el tratamiento de la intoxicación por bloqueadores β.^2,11 Sin embargo, los resultados han sido variables incluso con dosis que exceden las recomendadas para la reanimación cardiaca.³ El agonista de receptores adrenérgicos más eficaz podría ser la norepinefrina por su capacidad de incrementar la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Las investigaciones con modelos en perros de sobredosis de propranolol también apoyan el uso de altas dosis de catecolaminas como isoproterenol y dopamina.¹⁶ El isoproterenol puede incrementar la frecuencia cardiaca, pero la realiza a expensas de vasodilatación. Sin embargo, se ha observado mejoría clínica cuando se utiliza isoproterenol en dosis elevadas, de 160 a 200 µg/min.¹⁷

Tratamiento con hiperinsulinemia-euglucemia La hiperinsulinemia-euglucemia es una modalidad terapéutica importante para la intoxicación con bloqueadores β.^2,11 El principio teórico es que la insulina facilita la utilización miocárdica de glucosa, el sustrato ideal en situaciones de tensión fisiológica.^2,3,13 A diferencia del glucagon, la epinefrina y el calcio, que favorecen la utilización de ácidos grasos libres. En modelos en animales el tratamiento con hiperinsulinemia-euglucemia mejora la supervivencia en sobredosis graves por bloqueadores β en comparación con la administración de glucagon, epinefrina o vasopresina.^18-20 El efecto cardiodinámico más consistente en estos modelos fue el incremento en la contractilidad. No existen estudios directos realizados en seres humanos, pero hay reportes de casos en seres humanos que apoyen su uso.²

La dosis de insulina utilizada de manera específica para el tratamiento de la intoxicación por bloqueadores β es mucho más elevada de la utilizada para el control tradicional de la glucosa en casos de diabetes. La dosis inicial de insulina regular es de 1 UI/kg en bolo IV, seguido de goteo continuo con 0.5 a 1 UI/kg/h.^2,13 Así, la dosis habitual de insulina para el tratamiento de hiperinsulinemia-euglucemia en un individuo de 70 kg es de 70 unidades de insulina regular, seguida de goteo continuo de 35 a 70 UI/h. Se han utilizado dosis elevadas de insulina, de hasta 2.5 UI/kg/h para el tratamiento de la intoxicación por an-tagonistas de los conductos del calcio y en casos de intoxicación grave por bloqueadores β podrían necesitarse dosis similares.²

Los efectos adversos potenciales del tratamiento con hiperinsulinemia-euglucemia son la hipoglucemia e hipopotasemia. Se utiliza la administración de glucosa complementaria para mantener la euglucemia y evitar la hipoglucemia. En pacientes con concentraciones séricas de glucosa <400 mg/100 ml el bolo inicial de insulina debe acompañarse de una dosis inicial de 0.5 g/kg de glucosa.² Deben vigilarse de manera regular las concentraciones séricas de glucosa: cada 20 a 30 min hasta que se logre una euglucemia estable y en lo sucesivo cada 1 a 2 h. Puede ser necesario el goteo continuo de soluciones glucosadas para mantener la euglucemia. El incremento en la cantidad de glucosa necesario para conservar la euglucemia (aunado a signos de mejoría clínica) puede ser una indicación de que se está mejorando el estado metabólico; esto es, que ha disminuido la respuesta al estado metabólico, el corazón regresa al consumo de sustratos energéticos basales y ya no se necesita glucosa adicional.

Las concentraciones séricas de potasio pueden disminuir durante el tratamiento con hiperinsulinemia-euglucemia, porque la insulina induce el desplazamiento de potasio hacia el interior de la célula. Esta reducción en las concentraciones de potasio no indica pérdida global de potasio.^2,3 Deben vigilarse las concentraciones séricas de potasio, pero no está indicada la sustitución a menos que las concentraciones disminuyan a <2.5 meq/L (<2.5 mmol/L) o el paciente tenga otras fuentes de verdadera pérdida de potasio.^2,13

Atropina La atropina es un antagonista muscarínico que tiene poca probabilidad de ser eficaz en el tratamiento de la bradicardia e hipotensión inducidas por bloqueadores β, aunque es poco probable que su uso produzca daño.^3,4

Calcio Estudios en perros y un número limitado de reportes de casos sugiere que el tratamiento con calcio puede mejorar la depresión del miocardio a través de un efecto inotrópico positivo, aunque los mismos estudios han mostrado pocos efectos cronotrópicos.^21-23 No se recomienda la administración sistemática de calcio en sobredosis por bloqueadores β, pero cabe considerar su uso en pacientes con estado de choque resistente a otras modalidades terapéuticas. El calcio para administración IV está disponible en dos presentaciones, gluconato y cloruro, ambas en solución al 10%. El cloruro de calcio en solución contiene tres veces más calcio elemental que la solución con gluconato. Una ampolla (ampolleta) de 10 ml de cloruro de calcio proporciona 13 meq de calcio en comparación con 4.5 meq proporcionados por un volumen similar de gluconato de calcio. Así, una ampolla de cloruro de calcio al 10% equivale a tres ampollas de gluconato de calcio al 10%.

Posibles efectos secundarios del tratamiento con calcio incluyen hipercalcemia, bloqueos de conducción, empeoramiento de la bradicardia y producción ineficaz de energía por el corazón en el estado de choque (véase Tratamiento con hiperinsulinemia-euglucemia). La mayor parte de los pacientes toleran incrementos transitorios en las concentraciones totales de calcio sin dificultad y son poco comunes los bloqueos de conducción. Las lesiones graves de tejidos blandos relacionadas con infiltración inadvertida de las preparaciones de cloruro son el efecto secundario más preocupante. Así, el cloruro de calcio se administra de manera ideal a través de un catéter central. No se han reportado lesiones hísticas con la administración de gluconato de calcio, el cual parece más seguro para su administración periférica. Por tanto, el gluconato de calcio podría ser la forma preferida para la administración por vía IV periférica.

Estudios en animales y algunos estudios en seres humanos sugieren que se necesitan grandes cantidades de calcio para el tratamiento de la toxicidad cardiaca inducida por fármacos.² La dosis recomendada de gluconato de calcio al 10% es de 0.6 ml/kg administrados en 5 a 10 min, seguido del goteo continuo de 0.6 a 1.5 ml/kg/h.^2,3 La dosis equivalente de cloruro de calcio al 10% es de 0.2 ml/kg administrados por catéter central en 5 a 10 min, seguido de goteo continuo de 0.2 a 0.5 ml/kg/h. Deben medirse las concentraciones de calcio ionizado cada 30 min al inicio y después cada 2 h hasta lograr concentraciones de calcio ionizado del doble de las cifras normales.²

Inhibidores de la fosfodiesterasa Los inhibidores de la fosfodiesterasa [como la inamrinona (antes conocida como amrinona), milrinona y enoximona] se han utilizado en el tratamiento de la intoxicación por bloqueadores β. Tales fármacos inhiben el desdoblamiento del monofosfato cíclico de adenosina, con lo que conservan las concentraciones intracelulares de calcio (fig. 188-1).^2-4 En modelos en animales, los inhibidores de la fosfodiesterasa producen efectos inotrópicos positivos sin incremento de la demanda de oxígeno por el miocardio, pero no tienen efectos apreciables en la frecuencia cardiaca.^24,25 En comparación con el glucagon, los inhibidores de la fosfodiesterasa no proporcionan beneficios adicionales y por tanto no tienen ventajas sobre el glucagon.²⁵ Sin embargo, si no hay glucagon disponible o se han agotado las reservas de la farmacia, una alternativa razonable es un inhibidor de la fosfodiesterasa. En el caso de sobredosis por bloqueadores β, se administran inhibidores de la fosfodiesterasa en goteo IV continuo, iniciando con 5 µg/kg/min de inamrinona, 0.5 µg/kg/min de milrinona o 0.75 µg/kg/min de enoximona y se ajusta la dosis hasta lograr el efecto deseado.^2,26,27

Bicarbonato de sodio Éste se ha utilizado para el tratamiento de la acidosis grave y arritmias con ensanchamiento del intervalo QRS como consecuencia del antagonismo de los conductos del sodio. Los bloqueadores β con capacidad para antagonizar los conductos del sodio (cuadro 188-2) pueden interferir con la despolarización ventricular, lo que predispone a las arritmias cardiacas. En un paciente en el que se demuestra un intervalo QRS mayor de 120 a 140 ms es razonable administrar bicarbonato de sodio.^2,28 La dosis sugerida es de un bolo rápido de 2 a 3 meq/kg, con base en el contenido de sodio. Así, un adulto de 70 kg recibe un bolo de 140 a 210 meq de bicarbonato de sodio o tres a cuatro ampollas de solución de bicarbonato de sodio al 8.4% (de 50 ml cada una). Pueden ser necesarias dosis repetidas para conservar el intervalo QRS en menos de 120 ms.

MEDIDAS INTENSIVAS DE REANIMACIÓN

Marcapasos cardiaco Puede considerarse la colocación de marcapasos interno o externo para el tratamiento de la bradicardia en casos de intoxicación por bloqueadores β.²⁹ La captura eléctrica del restablecimiento de la presión arterial no siempre se logra, tal vez por la falta de calcio intracelular necesario para la contracción.^2,3 El marcapasos cardiaco puede ser más beneficioso en el tratamiento de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado relacionada con la intoxicación por sotalol.⁴

Eliminación extracorporal (hemodiálisis) El alto grado de unión a proteínas y la liposolubilidad de los bloqueadores β, así como su gran volumen de distribución hace inútil el retiro extracorporal de la mayor parte de los fármacos de este grupo. Sin embargo, el acebutolol, atenolol, nadolol y sotalol pueden ser susceptibles de eliminación a través de hemodiálisis por su baja unión a proteínas, hidrosolubilidad y bajo volumen de distribución (cuadro 188-2).^2,30

Circulación extracorporal Entre las medidas extremas para la reanimación se encuentra la circulación extracorporal y las bombas con globo intraaórtico, que han tenido éxito cuando han fracasado las medidas farmacológicas para corregir el choque cardiógeno.^31-34

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR SOTALOL

El tratamiento de la intoxicación por sotalol puede requerir medidas farmacológicas diferentes a las necesarias para los bloqueadores β por sus efectos en los conductos del potasio. Además de los tratamientos realizados antes, pueden ser de beneficio específico la administración de complementos de magnesio, lidocaína y la sobreestimulación cardiaca.

RESUMEN

Ningún tratamiento en particular es consistentemente eficaz en casos de intoxicación por bloqueadores β y pueden ser necesarias múltiples medidas terapéuticas simultáneas para reanimar a los pacientes graves. El tratamiento debe ajustarse en forma individual con base en las manifestaciones electrocardiográficas, ecografía realizada al lado de la cama o ecocardiografía formal y los datos aportados por los dispositivos de vigilancia central como catéteres en la arteria pulmonar. El objetivo de la reanimación es mejorar el aspecto hemodinámico y la perfusión de los órganos. Los objetivos terapéuticos específicos pueden incluir la medición de la fracción de expulsión cardiaca a 50%, reducción del intervalo QRS a <120 ms, frecuencia cardiaca >60 latidos por minuto, presión arterial sistólica >90 mmHg en un adulto y diuresis de 1 a 2 ml/kg/h y mejoría del estado mental.

Los pacientes que desarrollan alteración del estado mental, bradicardia, retrasos en la conducción o hipotensión a menudo se tratan en la unidad de cuidados intensivos. De la misma forma, todo paciente que ingiera bloqueadores β de liberación sostenida tienen indicación para hospitalización y vigilancia por la posibilidad de desarrollar datos tardíos de intoxicación.^2,3 Los pacientes que ingieren dosis excesivas de tabletas de bloqueadores β de liberación regular y que permanecen asintomáticos y tienen signos vitales normales por 6 h después de la ingestión pueden ser dados de alta con seguridad o ser internados en una unidad médica psiquiátrica.³⁵

Reconocimiento: los autores desean agradecer la contribución de Teresa M. Carlin, la autora de este capítulo en la edición previa.