CAPÍTULO 190: Fármacos antihipertensivos

Se calcula que en Estados Unidos la probabilidad de recibir fármacos antihipertensivos en algún momento de la vida es de casi 60% para adultos.¹ Por tanto, los fármacos antihipertensivos se encuentran ampliamente disponibles; se utilizan varias clases para el tratamiento de la hipertensión, los cuales se revisan en este capítulo: diuréticos, simpaticolíticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARB) y vasodilatadores (cuadro 190-1). Los antagonistas de los conductos del calcio y los bloqueadores β también se utilizan en el tratamiento de hipertensión; en otros capítulos de esta obra se revisa el tratamiento de la intoxicación por estos fármacos (véanse los caps. 189, Antagonistas de los conductos del calcio y 188, Bloqueadores β). En el año 2008, el American Association of Poison Centers’ National Poisoning Data System recibió reportes de 10 709 exposiciones a diuréticos, 8 816 exposiciones a fármacos simpaticolíticos, 15 131 exposiciones a inhibidores de la ACE, 7 016 exposiciones a ARB, 1 815 exposiciones a vasodilatadores y 3 590 exposiciones a “fármacos antihipertensivos”.² No se reportaron defunciones por intoxicación por este grupo de fármacos.

Para la mayor parte de fármacos analizados en este capítulo, las intoxicaciones que ponen en riesgo la vida no suelen estar relacionadas con sobredosis aguda. La valoración inicial de un paciente con sobredosis potencial de un fármaco antihipertensivo es bastante uniforme. Debe asegurarse la vía respiratoria según sea necesario y lograrse un acceso venoso. Se utiliza un monitor cardiaco y se obtiene un trazo electrocardiográfico. El tratamiento de primera línea para la hipotensión es la administración de soluciones cristaloides. Si es necesario administrar vasopresores, se prefiere un fármaco de acción directa como la norepinefrina. Si la broncoaspiración no es un motivo de preocupación, puede administrarse carbón activado. No suele haber un tratamiento específico inicial en la sobredosis de estos fármacos, pero las diversas clases de antihipertensivos muestran diferencias en su potencial para causar trastornos metabólicos y efectos secundarios adversos.

La acetazolamida es el inhibidor de la anhidrasa carbónica más utilizado, aunque no suele emplearse en el tratamiento de la hipertensión. Dicho diurético puede indicarse para el tratamiento de la enfermedad por grandes altitudes o glaucoma (en preparaciones tópicas u orales). La anhidrasa carbónica participa en el intercambio de sodio por hidrógeno en el túbulo proximal renal. En este sitio se reabsorbe [Na⁺] en intercambio por [H⁺]. La anhidrasa carbónica que se encuentra en el borde en cepillo del túbulo proximal cataliza la conversión de H₂CO₃ (formado a partir de [H⁺] y [HCO₃^–] presente en la luz tubular a H₂O y CO₂; este último se reabsorbe. La inhibición de la anhidrasa carbónica reduce la cantidad de [H⁺] disponible para intercambio, de forma que permanecen más [Na⁺] y [HCO₃^–] en la luz tubular, que se eliminan. Como el sodio puede reabsorberse en un sitio más distal, el efecto más significativo desde el punto de vista clínico de la inhibición de la anhidrasa carbónica es la pérdida de bicarbonato en orina con el desarrollo de acidosis metabólica con desequilibrio aniónico.

Los diuréticos al inicio controlan la hipertensión al aumentar la eliminación de sales, pero no se conoce con claridad su mecanismo de acción a largo plazo para el control de la presión arterial. Todos los diuréticos causan incremento en la eliminación de sodio, que podría acompañarse de hiponatremia e hipovolemia. De acuerdo a las recomendaciones del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, se recomienda el uso de diuréticos tiazídicos como tratamiento de primera línea para pacientes con hipertensión en etapa 1 (presión arterial sistólica 140 y 159 mmHg, presión diastólica entre 90 y 99 mmHg o ambas).³

Las tiazidas, como la hidroclorotiazida, inhiben la reabsorción de cloruro de sodio en el túbulo contorneado distal renal. La disminución de la reabsorción de sodio ocasiona menor excreción de potasio y se acompaña de la posibilidad de hipopotasemia. La regulación de calcio también se ve afectada por el uso de diu-réticos tiazídicos a través de dos mecanismos diferentes: 1) inhibición de la síntesis de vitamina D y por tanto disminución de la absorción de calcio en el tubo digestivo y 2) incremento en la absorción renal de calcio. Sin embargo, el resultado neto es la retención de calcio y la posibilidad de hipercalcemia.

Los diuréticos de asa, como la furosemida y bumetanida, se utilizan más a menudo para el control del edema y la congestión pulmonar que para el tratamiento de la hipertensión arterial. Los diuréticos de asa inhiben la actividad del transportador paralelo de sodio-potasio-cloruro (un tipo de cotransportador que facilita el transporte a través de la membrana plasmática) en el asa de Henle renal, donde por lo común se reabsorbe el 25% del sodio filtrado. Un efecto secundario de la inhibición de este transportador paralelo es la disminución en la reabsorción de calcio y magnesio, lo que se acompaña de hipocalcemia o hipomagnesemia.

El triamtereno, amilorida, espironolactona y eplerenona se conocen como diuréticos ahorradores de potasio por su capacidad para favorecer la diuresis de cloruro de sodio sin incrementar la eliminación de potasio. El triamtereno y la amilorida inhiben los conductos del sodio en los túbulos renales distales y túbulo colector, lo que participa en la reabsorción de sodio y secreción de potasio. Tales fármacos pueden utilizarse en combinación con diuréticos más potentes para el tratamiento de la hipertensión. La espironolactona y eplerenona son antagonistas de los mineraloglucocorticoides como la aldosterona. Los antagonistas de los mineralocorticoides incrementan la eliminación de sodio y la retención de hidrógeno y potasio. La espironolactona por lo general se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y para la cirrosis hepática. En casos de sobredosis aguda de estos fármacos, la manifestación más importante es la hiperpotasemia.

Las manifestaciones clínicas de diuresis excesiva incluyen taquicardia, hipotensión (ortostática o en decúbito), anomalías electrolíticas y debilidad generalizada. El ECG puede mostrar cambios causados por cualesquiera de estas anomalías electrolíticas (véase cap. 21, Líquidos y electrólitos). El ensanchamiento del complejo QRS o la presencia de ondas T acuminadas puede sugerir hiperpotasemia, como consecuencia de la intoxicación por diuréticos ahorradores de potasio. La prolongación del intervalo QT puede indicar hipopotasemia, hipomagnesemia o hipocalcemia, que pueden ser consecuencia del uso de diuréticos de asa.

La primera prioridad del tratamiento es el restablecimiento del volumen plasmático. Debe administrarse una solución cristaloide como solución salina al 0.9% por vía IV en bolos de 500 a 1 000 ml. Si se encuentra hiperpotasemia que pone en riesgo la vida, se utiliza el tratamiento estándar, aunque es de esperarse que la reanimación con líquidos sea más eficaz.

Además del efecto tóxico directo, los diuréticos pueden potenciar los efectos tóxicos de otros fármacos. Los mecanismos incluyen disminución de la depuración renal de fármacos o la creación de un estado metabólico que modifica el efecto particular de un fármaco. Los diuréticos, en especial los que actúan en el asa de Henle, pueden incrementar el riesgo de intoxicación por litio al reducir la eliminación de este ion (véase cap. 175, Litio).⁴ La hipopotasemia exacerba la toxicidad de la digoxina y por tanto los diuréticos que no ahorran potasio pueden exacerbar las arritmias que se observan en la intoxicación crónica por digoxina (cap. 187, Glucósidos digitálicos).

Las catecolaminas producidas por el sistema nervioso simpático desempeñan una función importante en el mantenimiento de la presión arterial. Los fármacos con acción sobre los receptores adrenérgicos α se utilizan para disminuir el tono simpático periférico a fin de disminuir la presión arterial.

Hay dos subtipos de receptores adrenérgicos α. La estimulación de los receptores adrenérgicos α₁ causa vasoconstricción de las arteriolas y venas, con lo que se incrementa la resistencia vascular periférica y se eleva la presión arterial. La estimulación de los receptores adrenérgicos α₂ produce efectos diferentes en el sistema nervioso central y periférico. En el sistema nervioso periférico la estimulación de los receptores α₂ produce vasodilatación e incrementa la presión arterial. En el sistema nervioso central, la estimulación de los receptores α₂ en las terminales simpáticas presinápticas inhibe la liberación de catecolaminas con lo que disminuye el tono simpático, favorece la vasodilatación periférica y reduce la presión arterial.

La doxazosina, prazosina y terazosina antagonizan los receptores adrenérgicos α₁, con lo que se reduce la resistencia vascular periférica. Aunque los fármacos antes mencionados se utilizan para el tratamiento de la hipertensión, otros fármacos de este grupo como la tamsulosina se utilizan de manera exclusiva para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Como es necesario incrementar la resistencia vascular periférica para mantener la presión arterial cuando se cambia de la posición de decúbito a la posición erecta, no es de sorprender que los efectos secundarios más típicos observados con los antagonistas adrenérgicos α₁ incluyen hipotensión ortostática. Esta hipotensión postural por lo general se manifiesta en 30 a 90 min después de recibir el fármaco y es más prominente después de la primera dosis.⁵

Aunque estos episodios pueden estar relacionados con mareo y eventos adversos como caídas que causan fracturas de cadera, los pacientes rara vez acuden a los servicios de urgencias con inestabilidad hemodinámica prolongada. A los pacientes que acuden con hipotensión relacionada con el uso de antagonistas adrenérgicos α₁ se les coloca en decúbito o en posición de Trendelenburg y se les administran 500 a 1 000 ml de solución salina al 0.9% por vía IV. Existe experiencia clínica limitada en la administración de vasopresores para la hipotensión grave. Sin embargo, con base en el mecanismo de acción de estos fármacos, la fenilefrina, un agonista adrenérgico α₁ puede ser ideal para esta indicación.

La clonidina es el agonista adrenérgico α₂ más utilizado. Se encuentra disponible en preparaciones orales y como parche transdérmico. Esta clase de fármacos también incluye al guanabenz y a la guanfacina, estimula los receptores adrenérgicos α₂ en el sistema nervioso central e inhibe la liberación de catecolaminas en la periferia, lo que ocasiona disminución en la frecuencia cardiaca, en la contractilidad y en la resistencia vascular periférica. La clonidina comparte un grupo funcional imidazolina que disminuye la circulación de catecolaminas periféricas. La ingestión inapropiada de oximetazolina o tetrahidrozolina puede ocasionar toxicidad similar a la intoxicación por clonidina.^6,7 Además de tener efectos hemodinámicos, la clonidina también posee propiedades agonistas de opioides en los receptores µ.⁸ Por tal razón, se utiliza clonidina en algunos pacientes dependientes de opioides para aminorar los síntomas de abstinencia.

El envenenamiento por clonidina por lo común es consecuencia de la sobredosis intencional o accidental en niños curiosos.⁹ Incluso una sola tableta puede causar síntomas significativos en un niño.^10,11 Hay reportes de pacientes que desarrollan toxicidad por la ingestión de parches de clonidina.^12,13 Poco después de ingerir una sobredosis del fármaco, la estimulación periférica adrenérgica α₂ puede causar hipertensión.¹⁴ Sin embargo, en el momento de la presentación las manifestaciones clínicas de estimulación central adrenérgica α₂ y la intoxicación por imidazolina se manifiestan con bradicardia e hipotensión.⁹ La clonidina puede producir miosis pupilar en una forma similar a los opioides. La hipotermia puede ocurrir como consecuencia de las vías mediadas por opioides o por vía adrenérgica. La somnolencia es típica y puede progresar a apnea en casos graves.^9,15,16 Aunque por lo general la clonidina se administra cada 12 h, los síntomas en casos de sobredosis pueden durar varios días.

El tratamiento de la intoxicación por clonidina debe dirigirse al apoyo ventilatorio y hemodinámico. La depresión respiratoria neurológica puede responder al tratamiento con naloxona.^17-19 Pueden ser necesarias dosis elevadas de naloxona y el tratamiento no debe considerarse ineficaz hasta que se le han administrado un total de 10 mg por vía IV. La naloxona no siempre es eficaz porque los efectos opioides de la clonidina no se comprenden por completo y se han reportado fracasos terapéuticos.²⁰ La bradicardia puede tratarse con atropina. Cuando hay hipertensión, ésta debe tratarse sólo si es grave. Como la hipertensión puede evolucionar de manera impredecible a hipotensión, debe utilizarse un fármaco que pueda interrumpirse de inmediato, por ejemplo el nitroprusiato. La hipotensión asociada con clonidina por lo general responde bien a la administración de soluciones cristaloides. En teoría, un agonista adrenérgico α₁ directo, como la fenilefrina, puede ser apropiado en casos de hipotensión resistente al tratamiento, pero hay experiencia clínica limitada con este tratamiento.

La metildopa es un antihipertensivo de acción central que posee un mecanismo de acción singular. La metildopa es un análogo de la dopamina que, en el sistema nervioso central, se convierte en dos pasos a metilnorepinefrina α, que a su vez sustituye a la norepinefrina en las vesículas secretoras de las neuronas adrenérgicas. En el sistema nervioso central, la metilnorepinefrina α estimula los receptores adrenérgicos α₂ presinápticos, con lo que reduce el tono simpático periférico. En dosis terapéuticas, el efecto máximo de la metildopa se retrasa por 6 a 8 h, porque es el tiempo necesario para que la metildopa alcance el tejido encefálico y pueda convertirse a su forma activa. El uso de metildopa también se asocia con anemia hemolítica, tal vez de origen autoinmunitario, lo que ocurre con el tratamiento a largo plazo.^21,22 Si se encuentra hipotensión sintomática en asociación con la metildopa, deben administrarse soluciones cristaloides por vía IV. En casos de hipotensión grave resistente al tratamiento, debe administrarse un vasopresor de acción directa como la norepinefrina.

El guanadrel y la reserpina son antihipertensivos que interfieren con la liberación de catecolaminas de las terminales sinápticas. El guanadrel no tiene actividad simpática intrínseca y sustituye a la noradrenalina en las vesículas de almacenamiento sináptico. La reserpina inhibe la formación de aminas biógenas en las vesículas de almacenamiento en neuronas centrales y periféricas. En cada caso, hay disminución de la capacidad para liberar catecolaminas en respuesta al estímulo simpático. Disminuye el tono simpático al igual que la resistencia vascular periférica. Hay poca experiencia con estos fármacos en casos de sobredosis. Sin embargo, como el mecanismo común de ambos fármacos es la disminución de las catecolaminas circulantes, parece razonable administrar bolos de soluciones cristaloides como tratamiento de primera línea y utilizar un vasopresor de acción directa como la norepinefrina o fenilefrina en la corrección de la hipotensión resistente al tratamiento.

La angiotensina II incrementa la presión arterial por varios mecanismos, lo que incluye la liberación de aldosterona, incremento de la respuesta a las catecolaminas y al actuar como vasoconstrictor directo. La angiotensina II se crea en un proceso de dos pasos. En el primer paso se libera renina en los riñones, la cual desdobla el angiotensinógeno para formar angiotensina I. En el segundo paso se utiliza ACE, que separa el extremo carboxilo terminal de la angiotensina I, dando origen a angiotensina II. La inhibición de esta conversión en cualquier punto ocasiona disminución de la presión arterial.

Los ARB producen vasodilatación que incrementa la eliminación de sales renales. Los fármacos de esta clase se designan con el sufijo “-artán” e incluyen losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán y eprosartán. Cuando se toman con fines terapéuticos, el efecto hipotensivo máximo de los fármacos de este grupo no se observa durante las primeras cuatro semanas. A causa de esto, es probable que tales fármacos no se acompañen de morbilidad significativa en casos de sobredosis. No hay reportes de casos de hipotensión por ARB que pongan en riesgo la vida. Los ARB pueden causar hiperpotasemia, que es consecuencia de la disminución de la producción de aldosterona. Este efecto por lo común se observa en pacientes con insuficiencia renal.²³

Al parecer los inhibidores de la ACE reducen la progresión de la glomerulopatía diabética y se ha demostrado que mejoran la mortalidad y función ventricular izquierda cuando se administran después de infarto miocárdico. Este es un grupo amplio de fármacos, aunque pueden identificarse con facilidad por el sufijo “-pril”: benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, moexipril, perindopril, quinapril, trandolapril. La inhibición de la ACE ocasiona disminución en la producción de angiotensina II, lo que causa vasodilatación. Pese a su uso amplio, estos fármacos no se han relacionado con morbilidad significativa en casos de sobredosis. Al igual que los ARB, los inhibidores de la ACE pueden causar hiperpotasemia en dosis terapéuticas. Si se encuentra hipotensión, el tratamiento inicial se dirige al tratamiento básico, lo que incluye la administración de soluciones cristaloides y vasopresores en casos resistentes al tratamiento.

Existen algunos reportes de uso de naloxona y de antagonistas de los receptores de opioides µ para antagonizar la hipotensión relacionada con captopril.²⁴ El captopril y tal vez otros inhibidores de la ACE parecen inhibir el metabolismo de las encefalinas, un grupo de opioides endógenos. Si se encuentra hipotensión resistente al tratamiento, el médico debe intentar la administración de naloxona aunque no siempre es eficaz.²⁵ No se ha establecido la dosis óptima de naloxona y debe tenerse cuidado de evitar desencadenar síndrome de abstinencia en pacientes con tolerancia a los opioides. Un método razonable es administrar naloxona, 1 mg por vía IV y después duplicar la dosis de manera secuencial si no se observa respuesta. Si no mejora la hipotensión después de la administración de una dosis total de 10 mg de naloxona por vía IV, no es de esperarse que sean eficaces dosis adicionales.

El angioedema es el efecto adverso relacionado más a menudo con inhibidores de la ACE y ARB.^26,27 El angioedema es una reacción idiopática que ocurre hasta en 7% de los pacientes que reciben este fármaco.^26-29 Como el uso de inhibidores de la ACE es muy amplio, este pequeño porcentaje de pacientes representa un gran número de eventos. En una serie, los inhibidores de la ACE se asociaron con 12 de 49 casos de angioedema valorados en los servicios de urgencias.³⁰ Los pacientes refieren hinchazón de los labios, laringe, faringe, lengua o cuerdas vocales que varían en gravedad desde afección leve hasta compromiso grave de las vías respiratorias. Los síntomas se desarrollan a lo largo de varias horas y podrían no resolverse por 24 h o más. La ausencia de urticaria diferencia el angioedema de la anafilaxis alérgica. El mecanismo parece estar relacionado con inhibición de la degradación de bradicinina mediada por la ACE; la bradicinina es un péptido relacionado con vasodilatación y edema hístico. El incremento en las concentraciones de bradicinina también parece ser la causa de la tos que se observa con los inhibidores de la ACE, un efecto secundario común e incómodo pero que no constituye una situación de urgencia. Se han documentado tos y angioedema en pacientes que reciben ARB y que no reciben inhibidores de la ACE.³¹ Los ARB no inhiben la bradicinina, de forma que aún no se ha aclarado la fisiopatología exacta del angioedema relacionado con estos fármacos. El angioedema por inhibidores de la ACE o ARB puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. El tiempo medio para el inicio de los síntomas de angioedema después de recibir la primera dosis se ha reportado en 1.8 años.³¹ Casi 12% de los pacientes desarrollan síntomas en la primera semana de uso de inhibidores de la ACE.

El tratamiento del angioedema inducido por inhibidores de la ACE inicia con la valoración de las vías respiratorias. Si el paciente tiene dificultad para respirar, estridor o edema orofaríngeo grave debe asegurarse la vía respiratoria, por lo general con intubación. En una revisión de 66 casos de angioedema de cabeza y cuello, el edema de la cavidad bucal u orofaringe (en especial de la lengua) fue el mejor factor pronóstico de la necesidad de intervención en las vías respiratorias.³² Por lo general, la intubación nasotraqueal fue la técnica utilizada para asegurar las vías respiratorias.³² La laringoscopia guiada por fibra óptica requiere sedación mínima y ofrece la oportunidad de visualizar de manera directa una vía respiratoria edematosa y es la técnica ideal. Sin importar el método utilizado, un médico experto debe asegurar las vías respiratorias porque el angioedema progresa con rapidez y pueden ocultarse las referencias anatómicas.

Los pacientes con síntomas leves deben ser observados y tratados médicamente. La mayor parte de los médicos administra corticoesteroides y antihistamínicos, aunque no se ha aclarado el beneficio de este método terapéutico.^26-29 Una práctica común es administrar metilprednisolona, 125 mg IV y difenhidramina, 50 mg IV. Debe administrarse epinefrina, 0.3 mg por vía subcutánea si el edema de las vías respiratorias es grave y no se ha asegurado la vía respiratoria. Existen casos de tratamiento exitoso de pacientes con plasma fresco congelado, pero se desconoce su función precisa.³³ No existe un consenso con respecto al destino de los pacientes con angioedema relacionado con inhibidores de la ACE y que no requieren intervención de las vías respiratorias en los servicios de urgencias. Los pacientes con hinchazón grave alrededor de la boca o cara pueden ser hospitalizados o dados de alta si no progresa el edema, aunque no se ha establecido el tiempo de estancia óptima en los servicios de urgencias. Debe informarse a los pacientes que el angioedema podría recurrir si continúan tomando el mismo fármaco o cambian a otro fármaco del mismo grupo.^34,35 Después de un episodio de angioedema, el curso de acción más seguro y recomendado es interrumpir todos los inhibidores de la ACE y los ARB.

La hidralazina es un antihipertensivo utilizado a menudo durante el embarazo. Se desconoce el mecanismo exacto de acción, pero se sabe que relaja el músculo liso arteriolar sin afectar las arterias coronarias epicárdicas o las venas del músculo liso. La hidralazina se metaboliza a un compuesto inactivo por acetilación hepática. Casi 50% de los estadounidenses son acetiladores rápidos y por tanto se requieren dosis más elevadas para lograr un efecto clínico dado. Se observa el efecto máximo en 30 a 120 min después de la ingestión, aunque los efectos pueden durar hasta 12 h. El efecto secundario más común de la sobredosis de hidralazina es consecuencia de la vasodilatación, pero son poco comunes los eventos graves. En un reporte, un adulto joven tomó una sobredosis de hidralazina y desarrolló hipotensión leve y depresión del segmento ST en el ECG.³⁶ Dicha isquemia miocárdica parece ser consecuencia de síndrome de robo, en el cual la vasodilatación periférica se acompaña de taquicardia refleja sin aumento en el flujo sanguíneo epicárdico, por lo que se incrementan las demandas miocárdicas mientras disminuye la perfusión coronaria. A causa de esta propiedad, la hidralazina es una mala elección para el tratamiento del síndrome coronario agudo o de dolor torácico relacionado con el consumo de cocaína.

Los pacientes que reciben tratamiento continuo con hidralazina se encuentran en riesgo de desarrollar un síndrome seudolúpico. El mecanismo parece ser la formación de autoanticuerpos, pero se desconoce si la hidralazina contribuye a este proceso. Los factores de riesgo incluyen dosis elevadas, género femenino, fenotipo de acetilado lento y antepasados caucásicos. Los síntomas de dicho síndrome incluyen artralgias, artritis, fiebre y derrame pericárdico. El tratamiento incluye la administración de antiinflamatorios y la interrupción del fármaco.

El minoxidilo es un antihipertensivo potente que suele utilizarse en casos resistentes al tratamiento. Es mejor conocido por su uso en preparaciones tópicas para el tratamiento de la calvicie en varones. El minoxidilo se metaboliza a sulfato de minoxidilo, que a su vez relaja el músculo liso y abre los conductos del potasio, con lo que causa hiperpolarización. Al igual que la hidralazina, el minoxidilo tiene poco efecto en el músculo liso venoso. La vasodilatación periférica produce taquicardia refleja e incrementa el gasto cardiaco. La reducción de la perfusión renal causa retención de líquidos. Por tal razón, el minoxidilo por lo general se prescribe con un diurético y un bloqueador β. La sobredosis de minoxidilo se asocia con hipotensión, taquicardia refleja y en ocasiones isquemia miocárdica en una forma similar a la hidralazina.^37,38

El tratamiento de la hipotensión con hidralazina o minoxidilo debe iniciar con la administración de soluciones cristaloides IV. Se evita el uso de vasopresores en la medida de lo posible, porque los pacientes con intoxicación grave pueden presentar isquemia coronaria. Si la hipotensión arterial es resistente al tratamiento con líquidos, es preferible administrar agonistas adrenérgicos α₁ como la fenilefrina en lugar de agonistas adrenérgicos β como la dopamina, a fin de reducir la taquicardia y evitar el incremento en la demanda de oxígeno miocárdico.

Se administra nitroprusiato de sodio IV para las emergencias hipertensivas.^39,40 El nitroprusiato deriva su actividad de la liberación de óxido nítrico, un mediador endógeno de la vasodilatación que estimula la guanilil ciclasa en el músculo liso para producir monofosfato de guanosina cíclico. El inicio de acción es de alrededor de 30 s y su efecto desaparece en 3 min. El nitroprusiato produce dilatación del músculo liso arteriolar y venoso. En los servicios de urgencias el efecto secundario observado más a menudo es la hipotensión. Si ésta ocurre, debe interrumpirse de inmediato la administración. Si hay datos de hipoperfusión cerebral, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg. Por la corta duración de acción del fármaco esto suele ser necesario por periodos breves.

Cuando se libera óxido nítrico del nitroprusiato, también se produce cianuro. En tanto la tasa de administración de nitroprusiato no sea muy elevada, con dosis inferiores a 2 a 5 µg/kg/min, el cianuro suele tener pocas consecuencias, porque por acción de la rodanasa, se metaboliza de inmediato a tiocianato, un metabolito mucho menos tóxico. Sin embargo, con velocidades de administración más elevadas se supera la capacidad de la rodanasa para destoxificación del cianuro. La administración de tiosulfato de sodio, que actúa como sustrato para la rodanasa, puede ser protectora para pacientes que requieren la administración de nitroprusiato en dosis elevadas. La intoxicación por cianuro se manifiesta por acidosis láctica que progresa a colapso cardiovascular. Si el médico está preocupado por la intoxicación por cianuro, debe interrumpirse la administración y administrarse tiosulfato de sodio.

Con el tiempo, el tiocianato generado por la destoxificación del cianuro puede ser tóxico por sí mismo. La intoxicación por tiocianato, aunque mucho más común que la intoxicación por cianuro durante el tratamiento con nitroprusiato, es poco probable que ocurra en los servicios de urgencias. El tiocianato suele eliminarse por el riñón y posee una semivida de tres a siete días y por lo general no se acumula hasta que se continúa la administración a lo largo de varios días. Los factores pronósticos más importantes para la toxicidad son la tasa de producción (velocidad de administración) y tasa de eliminación (función renal). La toxicidad por tiocianato se manifiesta con náusea, fatiga y depresión del sistema nervioso central.

El fenoldopam es el primer agonista selectivo de dopamina 1 disponible para uso clínico en emergencias hipertensivas, aunque su uso en Estados Unidos ha permanecido bajo.^41,42 Los receptores de dopamina median la vasodilatación y la perfusión renal. Aunque la administración de dopamina también activa los mismos receptores, la dopamina actúa principalmente como vasopresor por el agonismo sobre los receptores adrenérgicos α y β, en los que el fenoldopam no tiene actividad. Si se administra por vía parenteral actúa como vasodilatador y diurético.^39,40 El fenoldopam tiene una semivida de casi 5 min y después de iniciar el goteo continuo alcanza concentraciones séricas de equilibrio en casi 30 a 60 min. Si se encuentra hipotensión durante la administración de fenoldopam, la administración debe interrumpirse de inmediato.

Reconocimiento: los autores desean agradecer al Dr. Keith Thomasset por su contribución en este capítulo en la edición previa.