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Las catecolaminas producidas por el sistema nervioso simpático desempeñan una función importante en el mantenimiento de la presión arterial. Los fármacos con acción sobre los receptores adrenérgicos α se utilizan para disminuir el tono simpático periférico a fin de disminuir la presión arterial.
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Hay dos subtipos de receptores adrenérgicos α. La estimulación de los receptores adrenérgicos α1 causa vasoconstricción de las arteriolas y venas, con lo que se incrementa la resistencia vascular periférica y se eleva la presión arterial. La estimulación de los receptores adrenérgicos α2 produce efectos diferentes en el sistema nervioso central y periférico. En el sistema nervioso periférico la estimulación de los receptores α2 produce vasodilatación e incrementa la presión arterial. En el sistema nervioso central, la estimulación de los receptores α2 en las terminales simpáticas presinápticas inhibe la liberación de catecolaminas con lo que disminuye el tono simpático, favorece la vasodilatación periférica y reduce la presión arterial.
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La doxazosina, prazosina y terazosina antagonizan los receptores adrenérgicos α1, con lo que se reduce la resistencia vascular periférica. Aunque los fármacos antes mencionados se utilizan para el tratamiento de la hipertensión, otros fármacos de este grupo como la tamsulosina se utilizan de manera exclusiva para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Como es necesario incrementar la resistencia vascular periférica para mantener la presión arterial cuando se cambia de la posición de decúbito a la posición erecta, no es de sorprender que los efectos secundarios más típicos observados con los antagonistas adrenérgicos α1 incluyen hipotensión ortostática. Esta hipotensión postural por lo general se manifiesta en 30 a 90 min después de recibir el fármaco y es más prominente después de la primera dosis.5
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Aunque estos episodios pueden estar relacionados con mareo y eventos adversos como caídas que causan fracturas de cadera, los pacientes rara vez acuden a los servicios de urgencias con inestabilidad hemodinámica prolongada. A los pacientes que acuden con hipotensión relacionada con el uso de antagonistas adrenérgicos α1 se les coloca en decúbito o en posición de Trendelenburg y se les administran 500 a 1 000 ml de solución salina al 0.9% por vía IV. Existe experiencia clínica limitada en la administración de vasopresores para la hipotensión grave. Sin embargo, con base en el mecanismo de acción de estos fármacos, la fenilefrina, un agonista adrenérgico α1 puede ser ideal para esta indicación.
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La clonidina es el agonista adrenérgico α2 más utilizado. Se encuentra disponible en preparaciones orales y como parche transdérmico. Esta clase de fármacos también incluye al guanabenz y a la guanfacina, estimula los receptores adrenérgicos α2 en el sistema nervioso central e inhibe la liberación de catecolaminas en la periferia, lo que ocasiona disminución en la frecuencia cardiaca, en la contractilidad y en la resistencia vascular periférica. La clonidina comparte un grupo funcional imidazolina que disminuye la circulación de catecolaminas periféricas. La ingestión inapropiada de oximetazolina o tetrahidrozolina puede ocasionar toxicidad similar a la intoxicación por clonidina.6,7 Además de tener efectos hemodinámicos, la clonidina también posee propiedades agonistas de opioides en los receptores µ.8 Por tal razón, se utiliza clonidina en algunos pacientes dependientes de opioides para aminorar los síntomas de abstinencia.
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El envenenamiento por clonidina por lo común es consecuencia de la sobredosis intencional o accidental en niños curiosos.9 Incluso una sola tableta puede causar síntomas significativos en un niño.10,11 Hay reportes de pacientes que desarrollan toxicidad por la ingestión de parches de clonidina.12,13 Poco después de ingerir una sobredosis del fármaco, la estimulación periférica adrenérgica α2 puede causar hipertensión.14 Sin embargo, en el momento de la presentación las manifestaciones clínicas de estimulación central adrenérgica α2 y la intoxicación por imidazolina se manifiestan con bradicardia e hipotensión.9 La clonidina puede producir miosis pupilar en una forma similar a los opioides. La hipotermia puede ocurrir como consecuencia de las vías mediadas por opioides o por vía adrenérgica. La somnolencia es típica y puede progresar a apnea en casos graves.9,15,16 Aunque por lo general la clonidina se administra cada 12 h, los síntomas en casos de sobredosis pueden durar varios días.
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El tratamiento de la intoxicación por clonidina debe dirigirse al apoyo ventilatorio y hemodinámico. La depresión respiratoria neurológica puede responder al tratamiento con naloxona.17-19 Pueden ser necesarias dosis elevadas de naloxona y el tratamiento no debe considerarse ineficaz hasta que se le han administrado un total de 10 mg por vía IV. La naloxona no siempre es eficaz porque los efectos opioides de la clonidina no se comprenden por completo y se han reportado fracasos terapéuticos.20 La bradicardia puede tratarse con atropina. Cuando hay hipertensión, ésta debe tratarse sólo si es grave. Como la hipertensión puede evolucionar de manera impredecible a hipotensión, debe utilizarse un fármaco que pueda interrumpirse de inmediato, por ejemplo el nitroprusiato. La hipotensión asociada con clonidina por lo general responde bien a la administración de soluciones cristaloides. En teoría, un agonista adrenérgico α1 directo, como la fenilefrina, puede ser apropiado en casos de hipotensión resistente al tratamiento, pero hay experiencia clínica limitada con este tratamiento.
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La metildopa es un antihipertensivo de acción central que posee un mecanismo de acción singular. La metildopa es un análogo de la dopamina que, en el sistema nervioso central, se convierte en dos pasos a metilnorepinefrina α, que a su vez sustituye a la norepinefrina en las vesículas secretoras de las neuronas adrenérgicas. En el sistema nervioso central, la metilnorepinefrina α estimula los receptores adrenérgicos α2 presinápticos, con lo que reduce el tono simpático periférico. En dosis terapéuticas, el efecto máximo de la metildopa se retrasa por 6 a 8 h, porque es el tiempo necesario para que la metildopa alcance el tejido encefálico y pueda convertirse a su forma activa. El uso de metildopa también se asocia con anemia hemolítica, tal vez de origen autoinmunitario, lo que ocurre con el tratamiento a largo plazo.21,22 Si se encuentra hipotensión sintomática en asociación con la metildopa, deben administrarse soluciones cristaloides por vía IV. En casos de hipotensión grave resistente al tratamiento, debe administrarse un vasopresor de acción directa como la norepinefrina.
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El guanadrel y la reserpina son antihipertensivos que interfieren con la liberación de catecolaminas de las terminales sinápticas. El guanadrel no tiene actividad simpática intrínseca y sustituye a la noradrenalina en las vesículas de almacenamiento sináptico. La reserpina inhibe la formación de aminas biógenas en las vesículas de almacenamiento en neuronas centrales y periféricas. En cada caso, hay disminución de la capacidad para liberar catecolaminas en respuesta al estímulo simpático. Disminuye el tono simpático al igual que la resistencia vascular periférica. Hay poca experiencia con estos fármacos en casos de sobredosis. Sin embargo, como el mecanismo común de ambos fármacos es la disminución de las catecolaminas circulantes, parece razonable administrar bolos de soluciones cristaloides como tratamiento de primera línea y utilizar un vasopresor de acción directa como la norepinefrina o fenilefrina en la corrección de la hipotensión resistente al tratamiento.