+++
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOSTÉN
++
El envenenamiento por hierro es un diagnóstico clínico. Los signos y síntomas compatibles con éste deben guiar el tratamiento, más que las concentraciones séricas de hierro por sí mismas (fig. 192-1). Los pacientes que se encuentran asintomáticos en los servicios de urgencias, al momento de su llegada no han ingerido cantidades potencialmente tóxicas, y con una exploración física aparentemente normal podrían ser observados y no requerir tratamiento específico para envenenamiento por hierro. Los pacientes que vomitan una o dos veces por el efecto irritativo gástrico del hierro pero que se encuentran por lo demás asintomáticos pueden observarse y no necesitar tratamiento específico.
++
++
Los pacientes sintomáticos deben estabilizarse con atención a la permeabilidad de las vías respiratorias, respiración y circulación después de lo cual se procede con la descontaminación gastrointestinal y tratamiento de quelación con deferoxamina.30 Los antieméticos como la metoclopramida u ondansetrón deben utilizarse para el vómito repetitivo. Los pacientes con vómito persistente y con signos vitales anormales o con otros datos de hipoperfusión o estado de choque deben recibir reanimación intensiva con líquidos y tratamiento con deferoxamina. La coagulopatía debe tratarse con vitamina K parenteral, con plasma fresco congelado o con ambos, según esté indicado. La hemorragia significativa puede ser indicación para hemotransfusión.
+++
DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL
++
No se recomienda el uso del jarabe de ipecacuana porque modifica los signos iniciales de toxicidad clínica y no parece ser más eficaz que el vaciamiento gástrico que ocurre con el vómito inducido por el hierro.31 La creencia tradicional es que el carbón activado no adsorbe cantidades significativas de hierro ni evita su absorción. Esta creencia se ha puesto en duda porque se encontró in vitro absorción moderada de sulfato ferroso por carbón activado a un pH de 4.5 y 7.5 y se observó reducción de la absorción de hierro terapéutico cuando se administró carbón activado al momento de la ingestión.32,33 Sin embargo, como no hay evidencia de beneficios cuando se administra carbón activado después de la sobredosis y puede complicar la endoscopia que podría ser necesaria, a la fecha no se recomienda su uso.31 No deben administrarse catárticos. El lavado orogástrico podría no ser eficaz si las tabletas ingeridas son grandes o si han pasado varias horas después de la ingestión pero puede ser de utilidad si se realiza en los 60 min siguientes a la ingestión o si se ingirieron preparaciones de liberación lenta.34 No hay datos que sustenten la eficacia del bicarbonato de sodio o del fosfato de sodio en la formación de sales insolubles de hierro.31 La hemodiálisis o la hemoperfusión no son eficaces para retirar el hierro del cuerpo.
++
La visibilidad de las tabletas radiopacas en las radiografías puede indicar la posibilidad de toxicidad progresiva y es útil para guiar las medidas de descontaminación. La irrigación intestinal total con solución de polietilenglicol ha demostrado su eficacia en niños con grandes ingestiones de hierro.35 La administración de 250 a 500 ml/h en niños o 2 L/h en adultos por sonda nasogástrica puede eliminar tabletas de hierro del tubo digestivo antes de que ocurra la absorción. Se ha utilizado la endoscopia para extraer grandes cargas de hierro o bezoares gástricos que contienen hierro (fig. 192-2).36,37 La gastrotomía rara vez puede ser una opción para los pacientes sumamente graves cuando otras medidas no han tenido éxito o no son prácticas (fig. 192-3).38,39
++
++
++
La deferoxamina es un fármaco quelante específico derivado de la bacteria Streptomyces pilosus; se ha utilizado para el tratamiento de la toxicidad por hierro desde el decenio de 1960. La deferoxamina se une principalmente al hierro libre y después al hierro presente en la ferritina, hemosiderina y sales férricas no unidas a proteínas así como al hierro libre intracitoplásmico y mitocondrial para formar el complejo ferrioxamina, que se excreta por vía renal. Puede administrarse con seguridad a niños y mujeres embarazadas.4 Aunque la deferoxamina se une a cantidades pequeñas de hierro (9 mg de hierro elemental por cada 100 mg de deferoxamina) y por tanto produce quelación sólo de una pequeña fracción de la cantidad total de hierro ingerido, la eliminación de esta cantidad pequeña pero crítica puede producir mejoría clínica en el restablecimiento de la función celular. La deferoxamina puede actuar por otros mecanismos además de unirse al exceso de hierro y el objetivo del tratamiento nunca es lograr la quelación completa del hierro total ingerido.
++
La administración de deferoxamina está indicada en pacientes con envenenamiento por hierro con datos de toxicidad sistémica, síntomas progresivos o con concentraciones séricas de hierro que pronostican toxicidad moderada a grave (fig. 192-1).30 La mayor parte de los toxicólogos recomienda la administración IV más que la administración IM por la falta de fiabilidad de la absorción por vía IM en pacientes con hipotensión y mayor incremento en la excreción de hierro después de la administración IV.30,40 Sin embargo, instrucciones del fabricante publicadas en 2010 aún mencionan a la vía IM como la vía preferida para pacientes que no se encuentran en estado de choque.
++
La dosis inicial recomendada de deferoxamina es de 1 000 mg por vía IV. Como la deferoxamina IV puede producir hipotensión relacionada con la velocidad de administración, se recomienda iniciar la administración en forma lenta, primero con 5 mg/kg/h a través de un segundo acceso IV para que no interfiera con la reanimación con líquidos. La reanimación intensiva con líquidos puede ser necesaria en pacientes con hipotensión y reducción del volumen circulante, con intoxicación por hierro, que son los que necesitan la administración de deferoxamina. La hipotensión no es una contraindicación absoluta para la administración IV de deferoxamina.
++
La velocidad de administración de deferoxamina IV puede incrementarse hasta en 15 mg/kg/h, según se tolere. Las dosis subsiguientes de deferoxamina por lo general se administran en incrementos de 500 mg y se guían por la valoración continua del paciente; la cantidad recomendada para sobredosis agudas de hierro es en total de 360 mg/kg o 6 g durante las primeras 24 h.30 Cantidades más elevadas se asocian con complicaciones que incluyen mucormicosis,41 insuficiencia renal,42-44 toxicidad pulmonar,45-47 y septicemia por Yersinia enterocolitica, lo cual podría estar relacionado con la duración del tratamiento.
++
La eficacia y duración del tratamiento con deferoxamina dependen de la obtención de muestras seriadas de orina. Conforme se excreta la ferrioxamina, la orina adquiere un color clásico denominado “en vino rosado” pero que en realidad puede ser pardo o amarillo rojizo. En teoría, la desaparición del color “en vino rosado” indica que el paciente ya no tiene toxicidad significativa porque no hay más hierro libre disponible para que forme complejos con la deferoxamina y se excrete. Es importante obtener una muestra de orina antes de iniciar el tratamiento, porque los pacientes con hipovolemia probablemente producirán orina concentrada cuyo color podría ser un poco oscuro y confundirse con el aspecto en vino rosado. La utilidad de esta prueba puede verse limitada por la presencia de resultados negativos falsos, la latencia en los cambios de color y la dificultad para visualizar dichos cambios.30
++
Existe cierta controversia con respecto a la duración del tratamiento con deferoxamina.30 Los puntos terapéuticos recomendados incluyen recuperación clínica y normalización de las concentraciones de hierro, medición de la razón normal de hierro/creatinina y recuperación clínica con concentraciones normales de hierro en combinación con orina de color normal.30,48 Como las concentraciones medidas de hierro están artificialmente disminuidas debido a la administración de deferoxamina, como los cambios de color de la orina pueden ser poco fiables y porque la toxicidad por hierro es un diagnóstico clínico, la recuperación clínica del paciente tal vez sea el factor más importante para guiar la toma de decisiones de interrumpir el tratamiento. En pacientes que continúan mostrando toxicidad grave por hierro después de 24 h de tratamiento con deferoxamina, el tratamiento debe continuarse de manera cuidadosa mientras se disminuye la dosis para evitar los riesgos antes mencionados.
++
Se ha encontrado que la deferiprona (un quelante oral de hierro) limita la absorción de hierro y disminuye las defunciones en modelos en animales de sobredosis aguda cuando se administra en forma simultánea con cantidades letales de hierro.49-51 No existe evidencia de los beneficios en sobredosis en seres humanos y el tratamiento con quelación oral en teoría podría utilizarse sólo cuando se administre deferiprona poco después de la ingestión de hierro.
++
La hemodiálisis no retira el hierro, pero dicho tratamiento podría ser necesario para extraer el complejo de deferoxamina-hierro en pacientes con insuficiencia renal que son incapaces de excretar el complejo a través de la orina.30 El envenenamiento grave con hierro puede tratarse con exsanguinotransfusión además del tratamiento con deferoxamina.52