+++
DETERMINANTES DE LA TOXICIDAD
++
El potencial tóxico de los hidrocarburos depende de sus características físicas (viscosidad, tensión superficial y volatilidad), características químicas (compuestos alifáticos, aromáticos o halogenados), presencia de aditivos tóxicos (pesticidas o metales pesados), vías de exposición, concentración y dosis. Las características físicas contribuyen a la mayor parte de los riesgos de la aspiración.
++
La viscosidad se define como la resistencia al flujo y los riesgos de broncoaspiración se incrementan conforme disminuye la viscosidad. La viscosidad se mide en segundos universales Saybolt (SUS, Saybolt universal seconds). Los individuos que ingieren sustancias con viscosidad <60 SUS (p. ej., gasolina, queroseno, aceite mineral de “foca”, trementina e hidrocarburos aromáticos de halogenados) se encuentran en mayor riesgo de broncoaspiración que aquellos que ingieren sustancias con viscosidades >100 SUS (p. ej., diesel, vaselina, aceite mineral, parafina).11 El riesgo de broncoaspiración se incrementa conforme disminuye la tensión superficial. La volatilidad mide la capacidad de una sustancia para vaporizarse. Un compuesto con alta volatilidad se evapora con mayor facilidad y por lo general tiene baja viscosidad y baja tensión superficial. Por tanto, el riesgo de broncoaspiración se incrementa conforme lo hace la volatilidad. La inhalación de agentes volátiles como hidrocarburos aromáticos, hidrocarburos halogenados o gasolina causa absorción sistémica y la posibilidad de toxicidad significativa. La ingestión o aspiración de hidrocarburos afecta principalmente el aparato respiratorio, pero depende del compuesto específico si puede haber afección del sistema nervioso central, sistema nervioso periférico, tubo digestivo, aparato cardiovascular, riñones, hígado, piel o sistema hematológico (cuadro 193-3).
++
++
La aspiración de hidrocarburos causa neumonitis química por lesión tóxica directa al parénquima pulmonar y alteración de la función del surfactante. La destrucción de las membranas alveolar y capilar ocasiona incremento en la permeabilidad vascular y edema. Las manifestaciones clínicas de aspiración pulmonar suelen aparecer de inmediato. Los efectos iniciales son consecuencia de la irritación de la mucosa bucal y del árbol traqueobronquial. Los síntomas incluyen tos, sensación de ahogamiento, jadeo, disnea y sensación urente en la boca. Cuando un paciente presente estos síntomas debe asumirse que ocurrió broncoaspiración.
++
La exploración de los campos pulmonares puede revelar taquipnea, quejido respiratorio, sibilancias o tiraje, lo que depende de la gravedad de la aspiración. En el aliento del paciente puede percibirse olor a hidrocarburo. Es común el incremento de la temperatura corporal ≥39°C y puede notarse en la presentación inicial u observarse en las 6 a 8 h siguientes. La fiebre suele ser una respuesta inflamatoria por neumonitis. En pacientes con aspiración grave por lo general puede desarrollarse en unas cuantas horas una neumonitis necrosante con edema pulmonar hemorrágico. En la mayor parte de las defunciones, estas complicaciones ocurren en 24 a 48 h. Con daño menos grave, los síntomas suelen ceder en dos a cinco días, con excepción de los casos con neumatoceles y neumonía lipoidea, cuyos síntomas pueden persistir por semanas o meses.
++
Aunque en la mayoría de los pacientes con aspiración de importancia clínica la radiografía torácica suele ser anormal, el tiempo de evolución de los cambios radiográficos varía y la correlación con los datos en la exploración física puede ser pobre. Los cambios pueden observarse desde 30 min después de la espiración, pero la radiografía inicial en un paciente sintomático puede ser normal. Por el contrario, un paciente asintomático puede tener una radiografía torácica anormal como hallazgo en etapas tardías de la evolución clínica. Los cambios radiográficos suelen aparecer en 2 a 6 h y casi siempre se presentan en 18 a 24 h, si es que ocurren (fig. 193-2). El dato radiológico más común es la presencia de infiltrado bilateral en las bases.12,13 El infiltrado varía en aparición desde estrías a floculento a homogéneo y suele ubicarse en posiciones declive. La afección de múltiples lóbulos pulmonares es más común que la afección de un solo lóbulo y más a menudo se afecta el lado derecho más que el izquierdo. La neumonitis por aspiración inducida por hidrocarburos puede ocasionar necrosis pulmonar y la creación de un neumatocele.14
++
++
Con la absorción sistémica (a través del tubo digestivo o por inhalación) de diversos compuestos pueden ocurrir arritmias que ponen en riesgo la vida, como taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Más a menudo, las arritmias ocurren después de la exposición a hidrocarburos halogenados y aromáticos. Sin embargo, también se ha reportado la aparicióin de arritmias con la exposición a hidrocarburos alifáticos de cadena corta (fibrilación ventricular).9
++
La complicación aguda más preocupante en personas que abusan de solventes es el “síndrome de muerte súbita durante la inhalación”. Al parecer el mecanismo de toxicidad es la sensibilización del corazón a las catecolaminas por los hidrocarburos (en especial los hidrocarburos halogenados), lo que ocasiona arritmias ventriculares.9,15 Otros mecanismos para la muerte súbita incluyen asfixia, depresión respiratoria e inhibición vagal. También se han descrito agenesia ventricular y arritmias ventriculares polimorfas.
+++
TOXICIDAD SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
++
Los efectos en el sistema nervioso central (p. ej., depresión del estado mental) pueden ser consecuencia de la respuesta tóxica directa por la absorción sistémica de los hidrocarburos y pueden ser resultado indirecto de la hipoxia secundaria a la aspiración o bien, puede ser causada por asfixia simple por desplazamiento físico del oxígeno por los hidrocarburos volátiles, por el uso de bolsas de plástico que evitan una oxigenación adecuada o por combinaciones de éstos. Los efectos sistémicos ocurren a través de la absorción gastrointestinal por la inhalación de destilados de petróleo muy volátiles o por penetración dérmica directa, casi siempre por contacto prolongado con hidrocarburos clorados.
++
Los signos de toxicidad neurológica incluyen lenguaje farfullante, ataxia, letargo y coma. Aunque los hidrocarburos son depresores del sistema nervioso central, a menudo tienen efectos excitadores que se manifiestan como alucinaciones, temblor, agitación y convulsiones. Los individuos con abuso de compuestos volátiles o trabajadores que experimentan exposición prolongada a hidrocarburos pueden acudir a los servicios de urgencias refiriendo cefalea recurrente, ataxia, labilidad emocional, trastornos cognitivos y afección psicomotora.
+++
TOXICIDAD SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
++
La exposición a n-hexano, metil n-butilcetona y otros hidrocarburos alifáticos de seis carbonos se asocia con el desarrollo de polineuropatía periférica característica causada por desmielinización y degeneración axonal retrógrada.16 El inicio de los síntomas puede retrasarse por meses o años después de la exposición inicial. La toxicidad se atribuye al metabolito 2,5-hexanediona, producido por la biotransformación del compuesto original mediada por el citocromo P-450. Al parecer el metabolito neurotóxico se produce a través de la inhibición de la glutaraldehído-3-fosfato deshidrogenasa, que suministra energía para el transporte axonal.
++
Desde el punto de vista clínico, el paciente puede acudir a los servicios de urgencias refiriendo parestesias y paresias crónicas en las extremidades. El componente fundamental para establecer el diagnóstico es el antecedente de exposición a solventes, por lo general por actividades ocupacionales o recreativas. El compuesto n-hexano se encuentra en solventes utilizados en impresión, producción de zapatos, textiles e industrias de la producción de muebles. También se encuentra en la gasolina, pegamentos de secado rápido y cemento adhesivo.17
+++
TOXICIDADES GASTROINTESTINAL Y HEPÁTICA
++
La mayor parte de los hidrocarburos son irritantes para el tubo digestivo. El vómito que ocurre en casi una tercera parte de los pacientes con ingestión de hidrocarburos alifáticos es en particular problemático por el incremento en el riesgo de broncoaspiración. Aunque los clorofluorocarbonos poseen baja toxicidad, se ha reportado una elevada tasa de perforación gástrica después de la ingestión accidental.18
++
Se ha descrito ampliamente el daño hepático que ocurre como consecuencia de la ingestión de hidrocarburos halogenados.19,20 Los hidrocarburos clorados, como el tetracloruro de carbono, cloruro de metileno, tricloroetileno y tetracloroetileno son especialmente hepatotóxicos. Por ejemplo, el tetracloruro de carbono causa necrosis hepática (necrosis centrilobulillar), que es el mismo tipo de lesión causada por la intoxicación por paracetamol. Los metabolitos de radicales libres de estos fármacos pueden causar peroxidación lipídica que al parecer ocasiona la destrucción hepatocelular. El tiempo de evolución de la disfunción hepática con la exposición aguda parece ser similar a la hepatotoxicidad por paracetamol y ocurre en las 24 a 48 h siguientes a la ingestión.
++
Desde el punto de vista clínico, estos pacientes pueden acudir a los servicios de urgencias con náusea, vómito, dolor abdominal o con pérdida del apetito. Dependiendo de la gravedad, la exploración física puede revelar a un paciente con ictericia, letargo, dolor abdominal en especial en el cuadrante superior derecho del abdomen o combinaciones de estos datos. Los resultados de las pruebas de transaminasas séricas y de otras pruebas de función hepática de síntesis pueden ser anormales en las 24 h siguientes a la ingestión. La exposición a largo plazo a tetracloruro de carbono puede asociarse con el desarrollo de cirrosis y hepatomas.
+++
TOXICIDAD RENAL Y METABÓLICA
++
El abuso de solventes y la exposición ocupacional a los hidrocarburos puede ocasionar insuficiencia renal. Los hidrocarburos clorados como el cloroformo, tetracloruro de carbono y tricloroetileno también son nefrotóxicos. El tolueno es un hidrocarburo aromático del cual se abusa a menudo; puede causar acidosis tubular renal en pacientes que inhalan sustancias que contienen tolueno, en especial en usuarios habituales.21 No se ha aclarado el mecanismo por el cual el tolueno induce acidosis tubular renal. El perfil metabólico típico de la acidosis tubular renal es una acidosis hiperclorémica con equilibrio aniónico normal e hipopotasemia con un pH urinario >5.5. Los metabolitos del tolueno (ácido hipúrico y ácido benzoico) pueden ser la causa de la acidosis metabólica con incremento del desequilibrio aniónico.22
++
Desde el punto de vista clínico, los individuos que abusan de forma habitual del tolueno acuden a los servicios de urgencias refiriendo debilidad muscular. La principal razón para la debilidad muscular es la hipopotasemia, que puede ser causada por el abuso de tolueno.23 Las concentraciones séricas de potasio pueden ser tan bajas (<2 meq/L) que es posible que ocurra debilidad muscular grave, en ocasiones dando origen a parálisis muscular. También puede ser consecuencia de rabdomiólisis significativa.24 Debe sospecharse abuso de tolueno en individuos (sobre todo en personas jóvenes) que acuden a los servicios de urgencias con síntomas similares a la parálisis hipopotasémica periódica.21
+++
TOXICIDAD HEMATOLÓGICA
++
La hemólisis inducida por hidrocarburos puede ocurrir después de la ingestión aguda de gasolina, queroseno y tetracloroetileno y luego de la inhalación de alcoholes minerales. La exposición a benceno (un hidrocarburo aromático) se asocia con incremento en la incidencia de trastornos hematológicos, lo que incluye anemia aplásica, leucemia mielógena aguda y mieloma múltiple.25 La exposición a naftaleno se asocia con anemia hemolítica. La metahemoglobinemia tardía se asocia con exposición a hidrocarburos que contienen grupos amino funcionales como anilina (–NH2) (cap. 201, Dishemoglobinemias).26 La carboxihemoglobinemia tardía se asocia con exposición a cloruro de metileno.27 Ésta es una exposición a monóxido de carbono poco ordinaria proveniente de fuentes exógenas en la que ocurren concentraciones máximas de carboxihemoglobina al momento de la exposición. Desde el punto de vista clínico, el paciente puede acudir al servicio de urgencias con letargo, disnea o cianosis, dependiendo de la exposición y la gravedad de la toxicidad.
++
La exposición dérmica a los hidrocarburos también puede ocasionar toxicidad. Las lesiones cutáneas se asocian más a menudo con hidrocarburos alifáticos de cadena corta, aromáticos y halogenados. Tales agentes actúan como irritantes primarios y como sensibilizadores. En ocasiones un hidrocarburo con alta permeabilidad puede penetrar la piel produciendo toxicidad sistémica. Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones cutáneas pueden variar desde eritema local, pápulas y vesículas hasta exantema escarlatiniforme generalizado y dermatitis exfoliativa (cuadro 193-3). Puede observarse un “exantema del inhalador” en la cara de pacientes que abusan habitualmente de hidrocarburos volátiles. Tal vez haya prurito. Puede ocurrir una dermatitis por desecamiento similar a la dermatitis crónica eccematoide. Es posible el desarrollo de lesiones por congelamiento de la cara durante el abuso por inhalación de agentes clorados. La celulitis y abscesos estériles se han asociado con la inyección de hidrocarburos e incluso pequeñas cantidades inyectadas de hidrocarburos pueden causar lesiones significativas.28 La exposición de la piel a productos alifáticos de cadena larga, de gran viscosidad y calentados como alquitrán, asfalto o betún presenta dificultades particulares por su asociación con quemaduras térmicas, hipertermia y dificultad en la descontaminación.29