++
La prioridad es la conservación de la permeabilidad de las vías respiratorias. Los pacientes con dificultad respiratoria pueden tener lesiones bucales, faríngeas o laríngeas significativas que requieren tratamiento urgente de las vías respiratorias. Si el tratamiento de éstas precede a la descontaminación del paciente, el personal del servicio de urgencias debe tomar las precauciones apropiadas para evitar exposición y lesiones personales. Las lesiones de las vías respiratorias por cáusticos deben considerarse como vías respiratorias de difícil control. De manera ideal, los pacientes con posibles lesiones de las vías respiratorias deben someterse a valoraciones de las vías respiratorias con fibra óptica antes de la intubación para establecer la extensión del daño, pero esto no siempre es posible. Está contraindicada la intubación nasotraqueal a ciegas por la posibilidad de exacerbar las lesiones de las vías respiratorias. La intubación oral con el paciente despierto, bajo visión directa es la primera opción para el control definitivo de las vías respiratorias, pero podría ser necesario un acceso con cricotiroidotomía quirúrgica si no es posible la intubación por vía bucal. Se recomienda contar con el respaldo de un cirujano, porque el edema orofaríngeo, la friabilidad de los tejidos y la hemorragia pueden hacer difícil o imposible la intubación orofaríngea o nasofaríngea con fibra óptica. No se recomienda el uso de relajantes musculares de acción prolongada, porque pueden durar más tiempo que la sedación en la intubación en secuencia rápida fallida y hacer difícil la ventilación por la relajación de los músculos en combinación con el edema de las vías respiratorias.
++
El uso de mascarillas laríngeas, la combinación de sondas faríngeas y traqueales con globos, la intubación retrógrada y los dilatadores probablemente son medidas poco seguras y deben considerarse como último recurso en ingestiones de cáusticos con lesiones orofaríngeas graves. En casos limítrofes, es prudente establecer una vía permeable con cánulas orales o nasales en lugar de incrementar el riesgo y la dificultad más adelante cuando los efectos secundarios de la lesión, como el edema, compliquen la situación.
++
No hay estudios que valoren directamente la utilidad de la dexametasona en el edema orofaríngeo en la lesión por cáusticos, pero algunos toxicólogos recomiendan una dosis de dexametasona de 10 mg por vía IV (0.6 mg/kg en niños). La cricotiroidotomía o la traqueostomía pueden complicar una esofagectomía urgente, pero esto no debe ser motivo para evitarla en casos de urgencia.
+++
DESCONTAMINACIÓN, NEUTRALIZACIÓN Y DILUCIÓN
++
Durante las valoraciones iniciales subsiguientes, el personal del servicio de urgencias debe tomar precauciones para evitar lesiones continuas al paciente y también lesiones al personal como consecuencia de la exposición a cáusticos. La descontaminación estándar con retiro de la ropa contaminada o empapada y la irrigación copiosa con agua y jabón (según sea necesario) es adecuada en la mayoría de los casos. El vómito puede exponer nuevamente al paciente y al personal al agente cáustico. El personal de urgencias que participa en la atención debe utilizar ropa protectora que incluye batas, guantes y mascarillas con protectores faciales.
++
La descontaminación gástrica con carbón activado está relativamente contraindicada en ingestiones de cáusticos. El carbono se adhiere bien a la mayor parte de los cáusticos y podría impedir la visualización cuando se realice la endoscopia. Sin embargo, los corrosivos no son una contraindicación absoluta y podría considerarse la administración de carbón activado cuando se ingirieron de manera simultánea otras sustancias que pongan en riesgo de toxicidad sistémica grave al individuo.25 Está contraindicada la administración de jarabe de ipecacuana, porque el vómito puede ocasionar nueva exposición de las vías respiratorias y de la mucosa gastrointestinal al agente cáustico y podría precipitar perforación.26 El riesgo de introducir una sonda nasogástrica a ciegas debe sopesarse contra los beneficios en la mayor parte de los casos, en particular con ingestiones de álcalis. En ingestiones muy recientes (<30 min), intencionales, de grandes volúmenes de ácido puede considerarse la aplicación de una sonda nasogástrica delgada con el único propósito de aspirado del contenido gástrico con cáusticos.27 En términos generales, no deben colocarse sondas nasogástricas hasta después de la exploración endoscópica. Con las quemaduras esofágicas graves, pueden colocarse sondas de alimentación bajo vía endoscópica si está indicado clínicamente.
++
No se recomienda la dilución o neutralización excepto en los casos de exposiciones accidentales en niños o adultos que pueden deglutir sin dolor (sobre todo en entornos domésticos ocupacionales). Cuando han pasado más de 30 min, son cuestionables los beneficios de tales tratamientos y son posiblemente nocivos por el riesgo potencial de lesión térmica y distensión gástrica por reacción química, vómito, lesión de las vías respiratorias y perforación. Por el contrario, los modelos animales de ingestión de cáusticos encuentran que la dilución disminuye la destrucción de los tejidos28-30 y existe poca reacción exotérmica relacionada con el tratamiento de neutralización (bases fuertes para ácidos y viceversa).29,30 Sin embargo, los beneficios de la dilución o neutralización no se han demostrado con claridad en el entorno clínico y no puede recomendarse la dilución o neutralización sistemáticas.
+++
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
++
Debe colocarse un catéter IV de calibre grueso e iniciar la administración de líquidos con soluciones cristaloides. La administración simultánea de otras sustancias, la hemorragia, la formación de tercer espacio y los trastornos acido-básicos pueden ocasionar estados de choque. Tal vez sea necesario un acceso venoso central para vigilar la reanimación o si se requieren grandes cantidades de calcio parenteral para la toxicidad sistémica por ácido clorhídrico.
++
La endoscopia es una herramienta importante utilizada para valorar la ubicación y gravedad de la lesión esofágica, gástrica y duodenal después de la ingestión de cáusticos. Aún es motivo de controversia quién requiere endoscopia y cuándo debe realizarse.22,23,31,32 En términos generales, existe un acuerdo de que los pacientes con ingestión intencional de cáusticos deben someterse a endoscopia temprana porque las ingestiones con intento suicida conllevan el riesgo más elevado de lesiones de importancia clínica. En casos de ingestiones accidentales, en particular en niños, la decisión de realizar endoscopia se basa en los signos y síntomas. A la fecha, se recomienda una endoscopia temprana después de la ingestión accidental de cáusticos en pacientes adultos y en población pediátrica sin signos o síntomas obvios de lesión grave como estridor o quemaduras orofaríngeas significativas con o sin vómito, sialorrea, rechazo al alimento con o sin quemaduras orofaríngeas.20,22,23,31,32
++
En términos generales, la endoscopia se realiza con fines diagnósticos.33-38 La endoscopia temprana permite clasificar las lesiones y ayuda a decidir el plan terapéutico, el destino y la necesidad de apoyo nutricional (cuadro 194-2). La endoscopia temprana es segura y disminuye el tiempo que el paciente debe permanecer sin apoyo nutricional. Esto es de particular importancia en la población pediátrica con bajas reservas de glucógeno y en lesiones graves, donde los requerimientos calóricos podrían ser elevados.
++
++
La friabilidad de los tejidos después de quemaduras por cáusticos se incrementa de manera significativa en las 24 a 48 h después de la lesión y es máxima entre los días 5 a 14. La mayor parte de los expertos concuerdan en que la endoscopia debe llevarse a cabo en las primeras horas después de la lesión, de manera ideal antes de 12 h, y no después de 24 h de la ingestión, a fin de evitar la perforación yatrógena.32 En forma tradicional, los endoscopistas terminan la exploración al primer signo de lesión esofágica grave (grado 2B o 3). El uso de operadores expertos y de endoscopias pequeñas, flexibles con mínima insuflación de aire pueden disminuir la incidencia de perforación y permitir una visualización más distal. En casos selectos puede estar indicada la exploración endoscópica más completa, pese a las lesiones graves (excluyendo las lesiones circunferenciales graves) a fin de documentar todas las lesiones del esófago, estómago y duodeno.
++
Otros métodos diagnósticos sin penetración corporal para valorar y vigilar las lesiones gastrointestinales por cáusticos incluyen CT de abdomen, mediciones seriadas de ácido láctico y ecografía. La valoración ecográfica, sea transabdominal o endoscópica, se ha recomendado para la valoración y vigilancia de las lesiones gástricas después de la ingestión de cáusticos.39,40
+++
ESTEROIDES SISTÉMICOS
++
Uno de los aspectos más controversiales del tratamiento de la ingestión de cáusticos es el uso de esteroides sistémicos. La capacidad de los esteroides para inhibir la respuesta inflamatoria ha llevado a la hipótesis de que pueden disminuir la formación de estenosis después de la ingestión de cáusticos y los modelos en animales han sugerido beneficios. Sin embargo, estudios clínicos individuales en seres humanos y metaanálisis no han demostrado beneficios.41-47 Los detractores del uso de esteroides creen que los esteroides pueden incrementar el riesgo de infecciones, perforación y hemorragia.43 Con anterioridad se recomendaban los esteroides sistémicos sólo para las lesiones endoscópicas de grado 2B (lesiones circunferenciales, profundas, ulceradas) y no para las lesiones de grado 1 y grado 2A (porque las estenosis no son una complicación significativa) y no para las lesiones de grado 3 (porque las estenosis son inevitables y tal vez se tratan mejor con resección quirúrgica). A la fecha no se recomienda la administración de esteroides sistémicos como medida de atención estándar porque no existe evidencia de beneficios consistentes.44-47
+++
ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
++
Aunque las infecciones significativas a menudo complican las ingestiones graves y los modelos en animales sugieren beneficios, no existe evidencia que sustente el uso de antibióticos profilácticos después de la ingestión de cáusticos en seres humanos. Sin embargo, en casos en que se utilizan esteroides, se ha recomendado la adición de penicilina u otro antibiótico con espectro contra la flora bucal. Como se utilizan menos los esteroides, ha disminuido la necesidad de antibióticos en situaciones agudas. Aunque no se ha estudiado lo suficiente, una sola dosis de dexametasona para el edema de las vías respiratorias probablemente no obligue a iniciar antibioticoterapia.
+++
CIRUGÍA ESOFÁGICA, COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS Y DILATACIÓN
++
Las ingestiones graves de cáusticos pueden ocasionar perforación inmediata del tubo digestivo y ser indicación para intervención quirúrgica de urgencia.51-53 En general se prefiere la laparotomía a la valoración laparoscópica para observar la pared posterior del estómago. Las indicaciones para laparotomía de urgencia incluyen datos de irritación peritoneal o aire intraperitoneal libre. La perforación esofágica se diagnostica por la presencia de aire mediastínico en las radiografías simples, CT o por endoscopia y también es una indicación para cirugía de urgencia. Las ingestiones de grandes volúmenes (>150 ml), los signos del estado de choque, dificultad respiratoria, acidosis láctica persistente, ascitis y presencia de líquido pleural pueden ser contraindicaciones para la exploración quirúrgica.51
++
De mayor controversia es el tratamiento de las lesiones esofágicas graves, de grados 2B y 3 sin datos obvios de perforación. Algunos expertos recomiendan la dilatación temprana (en las primeras tres semanas) con o sin colocación de endoprótesis, mientras que otros autores reportan buenos resultados con la resección quirúrgica temprana.54-56
+++
TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD SISTÉMICA
++
La morbilidad o la muerte por lesiones por álcalis suele ser consecuencia de complicaciones de la necrosis hística directa, pero las ingestiones de ácido pueden ocasionar toxicidad sistémica adicional por absorción de ácido además de la destrucción local de los tejidos.12 Pueden aparecer trastornos acidobásicos (con o sin desequilibrio aniónico, dependiendo del ácido ingerido), hemólisis, coagulopatía e insuficiencia renal. En casos de toxicidad sistémica, los principios tradicionales de tratamiento deben aplicarse para optimizar el estado hemodinámico del paciente. Después de ingestiones de cáusticos puede aparecer lesión pulmonar aguda como complicación de los efectos locales o sistémicos.
+++
EXPOSICIONES SINGULARES
++
Tratamiento de las exposiciones oculares Las lesiones oculares después de exposición a cáusticos pueden ser devastadoras para la visión.58 Las lesiones por álcalis cáusticos para el ojo suelen ser más graves que las lesiones oculares por ácido. Las lesiones por álcalis penetran profundamente en el tejido ocular y continúan con la destrucción después del retiro superficial; en tanto que, después de las lesiones por ácido, la necrosis por coagulación limita la penetración y éstas suelen ser más superficiales.
++
Las lesiones oculares deben tratarse de inmediato con irrigación copiosa.59,60 La irrigación debe iniciarse en el entorno prehospitalario siempre que sea posible.61 No existe evidencia que sustente una duración específica para la irrigación. Por lo general la irrigación se realiza por casi 15 min seguida de una nueva valoración. Aunque ningún líquido ha demostrado ser superior, hay algunas consideraciones prácticas. Las soluciones hipotónicas, como el agua corriente, tienden a producir edema hístico en comparación con las soluciones isotónicas como la solución salina isotónica o la solución de Ringer con lactato. Los líquidos hipertónicos como las soluciones anfóteras, polivalentes, tienen beneficios teóricos y existen ciertas pruebas de aceleración de la tasa de cicatrización después de quemaduras químicas.62 Sin embargo, el principio fundamental es que no existe un líquido preferido sino que debe darse preferencia a una irrigación inmediata y adecuada.
++
Para la valoración ocular inicial y para guiar la duración de la irrigación deben utilizarse nitrazina (ajustada a un pH >6.5) o papel tornasol. El pH ocular normal es cercano a 7.4. El pH esperado después de la irrigación debe encontrarse entre 7.5 y 8.0; la irrigación se continúa hasta que se logre el pH ideal. Para evitar resultados “falsos normalizados” (p. ej., verificar el pH de líquidos de irrigación), la irrigación debe interrumpirse por varios minutos antes de medir el pH ocular.63 Se repite la irrigación en ciclos de 15 min hasta que el pH se encuentra en el intervalo deseado.
++
Después de la irrigación todos los pacientes deben ser sometidos a exploración ocular completa, lo que incluye la tinción con fluoresceína. El pronóstico después de quemaduras oculares químicas depende principalmente de la extensión de la lesión en el limbo y en el área y profundidad de la lesión de la córnea.64 Los pacientes con lesiones epiteliales corneales (captación positiva de fluoresceína) pero sin opacidad corneal y sin datos de lesión o isquemia del limbo (palidez de la conjuntiva suprayacente al nivel de la unión de la córnea y la esclerótica) tienen buen pronóstico y pueden ser enviados al oftalmólogo en las 24 h siguientes para valoración. Los pacientes con lesiones más graves, como opacidad corneal o isquemia del limbo deben someterse a valoración oftalmológica mientras permanecen en el servicio de urgencias. En exposiciones graves, podría ser necesaria la irrigación de la cámara anterior.
++
Tratamiento de las exposiciones dérmicas Las lesiones de la piel por cáusticos ocurren más a menudo en extremidades. La mayor parte de lesiones por ácido, con excepción de las causadas por ácido clorhídrico, responden bien al tratamiento local con irrigación abundante con agua o con solución salina.59 La exposición cutánea a álcalis podría parecer superficial, pero la quemadurasuele ser más profunda y por periodos prolongados. El tratamiento de estas lesiones debe incluir irrigación copiosa y desbridamiento local de la herida para retirar compuestos residuales. En casos de exposición a cal y a otros polvos cáusticos, debe cepillarse el sitio de exposición del compuesto seco y retirar la ropa contaminada antes de iniciar la irrigación. El cemento Portland o la mezcla de cemento lista para utilizarse es una mezcla alcalina de cal que requieren mención especial. Cuando se añade agua a la mezcla seca, se produce calcio, sodio e hidróxido de potasio. Los pacientes al inicio pueden manifestar dolor intenso sin lesión obvia. Luego desarrollarán dolor intenso sin lesión evidente, pero finalmente desarrollarán vesículas y necrosis cutánea si el área afectada no se irriga en etapas tempranas. Todas las lesiones cutáneas por cáusticos requieren vigilancia estrecha o referencia temprana al cirujano plástico para asegurar que las lesiones no progresen. Luego de la descontaminación e irrigación apropiadas, las quemaduras dérmicas significativas deben cubrirse de manera similar a las quemaduras térmicas. En pacientes con quemaduras químicas grandes o extensas se considera el envío a un centro de quemaduras.