CAPÍTULO 195: Pesticidas

Los pesticidas incluyen insecticidas, herbicidas y raticidas.¹ En el año 2008, se reportaron al Toxic Exposure Surveillance System de la American Association of Poison Control Centers más de 93 000 exposiciones a pesticidas; 43 000 de éstas fueron en niños <6 años de edad.² En este mismo año se relacionaron un total de 13 defunciones con exposición a pesticidas.²

La intoxicación por pesticidas es consecuencia de exposiciones intencionales, accidentales u ocupacionales. Los pesticidas se comercializan en múltiples preparaciones bajo nombres comerciales compartidos; por tanto, pueden aparecer síndromes clínicos complejos por la exposición a ingredientes activos y de otro tipo. Las medidas terapéuticas a menudo requieren de una base de datos de consulta sobre materiales peligrosos y toxinas o de establecer comunicación con los centros de control de envenenamientos. Los ingredientes inertes en preparaciones de marca como destilados de petróleo son inertes en términos de toxicidad a los pesticidas durante la exposición típica, pero pueden ser tóxicos para los seres humanos, en especial en cantidades excesivas. Los pesticidas tienen efectos tóxicos específicos para la clase I; muchos pueden tener efectos locales y sistémicos. El tratamiento de sostén es de la mayor importancia en envenenamientos por pesticidas, pero para algunos compuestos, es esencial el uso de antídotos.

Los insecticidas químicos son tóxicos para el sistema nervioso central. Los efectos tóxicos pueden incluir secuelas agudas, crónicas y tardías por la exposición aguda. Las cinco clases principales de insecticidas utilizados hoy en día son compuestos organofosforados, carbamatos, compuestos organoclorados, piretroides y neonicotinoides. Otro compuesto, la N,N-dietil-3-metilbenzamida (conocida como DEET) se comercializa como repelente para insectos (cuadro 195-1). Los pesticidas del grupo de los carbamatos y organofosforados son inhibidores de la colinesterasa que han sustituido a los insecticidas organoclorados por su mayor eficacia y falta de persistencia en el medio ambiente y en tejidos de seres humanos. En el año 2008 se reportaron más de 50 000 exposiciones al Toxic Exposure Surveillance System de la American Association of Poison Control Centers, con seis defunciones asociadas.² Cada año ocurren más de 300 000 muertes por envenenamiento por pesticidas, de los cuales los insecticidas constituyen la mayor parte de las defunciones.³

ORGANOFOSFORADOS

Epidemiología Los organofosforados utilizados a menudo incluyen dianizón, acefato, malatión, paratión y clorpirifós. Además de su uso como insecticidas, también se utilizaron como armas químicas desde la Segunda Guerra Mundial.⁴ El gas sarín se utilizó en el ataque terrorista en el tren subterráneo de Tokio en 1995.⁵ Los compuestos organofosforados y del grupo de los carbamatos son los insecticidas que se relacionan con mayor frecuencia con enfermedad sistémica.^6,7 La potencia entre los compuestos organofosforados varía. Aquellos de gran potencia como el paratión son utilizados principalmente en la agricultura; los de potencia intermedia incluyen cumafós y triclorfón, los cuales se utilizan en el cuidado de animales. El dianizón y clorpirifós fueron excluidos de su comercialización para uso doméstico en Estados Unidos al inicio del año 2000 por su neurotoxicidad, en particular en el desarrollo encefálico de niños.

El envenenamiento por compuestos organofosforados resulta principalmente por exposición accidental en el hogar, áreas en las cuales se aplicaron estos compuestos en fechas recientes utilizando aplicadores de pesticidas, agricultura, industria y en el transporte de sus productos.⁶ Se ha reportado exposición a productos para exterminación de pulgas en peluqueros de mascotas y en niños. Puede ocurrir exposición inadvertida con la contaminación de los alimentos.⁸ Además, estos compuestos químicos se utilizan en envenenamientos intencionales por homicidios y suicidios.⁹ La absorción sistémica de los compuestos organofosforados ocurre por inhalación y a través de mucosas, piel, conjuntivas y del tubo digestivo. En pacientes que padecen enfermedad de Alzheimer, que toman donepezilo, tacrina o rivastigmina, dichos fármacos pueden potenciar las convulsiones y otros efectos tóxicos de las exposiciones a carbamatos y compuestos organofosforados.

Fisiopatología Los compuestos organofosforados y carbamatos inhiben a la enzima acetilcolinesterasa.¹ La acetilcolinesterasa (la verdadera o la de los eritrocitos) se encuentra principalmente en las membranas de los eritrocitos, tejido nervioso y músculo estriado. La colinesterasa plasmática (seudocolinesterasa o butiril colinesterasa) se encuentra en suero, hígado, páncreas, corazón y cerebro. La inhibición de la colinesterasa produce acumulación de acetilcolina en las sinapsis nerviosas y en la unión neuromuscular, produciendo estimulación excesiva de los receptores de acetilcolina. Esta estimulación inicial se continúa con parálisis de la transmisión sináptica colinérgica en el sistema nervioso central, en ganglios del sistema nervioso autónomo y en las terminales nerviosas parasimpáticas y algunas simpáticas (p. ej., glándulas sudoríparas) así como en algunos nervios somáticos. El exceso de acetilcolina produce una crisis colinérgica que se manifiesta como un síndrome clínico tóxico central y periférico.

Los compuestos organofosforados se unen de manera irreversible a la acetilcolinesterasa, con lo que se inactiva la enzima mediante un proceso de fosforilación. El término envejecimiento describe la unión permanente e irreversible del compuesto organofosforado a la colinesterasa. El tiempo de envejecimiento varía mucho con los diferentes agentes y puede variar desde unos minutos a días o más. Una vez que ocurre el proceso de envejecimiento, la actividad enzimática de la colinesterasa se destruye de manera permanente y deben sintetizarse nuevas moléculas de enzima a lo largo de un periodo de semanas antes de que se restablezca la función enzimática normal y desaparezcan los síntomas. Los antídotos deben administrarse antes de que ocurra un proceso de envejecimiento eficaz.

Manifestaciones clínicas La presentación clínica depende del agente específico involucrado, cantidad absorbida y vía de exposición.^9,10 El envenenamiento por insecticidas organofosforados no es una entidad aislada; tiene una variabilidad sustancial en cuanto a la evolución clínica, respuesta a las oximas y resultado final.⁹ La mayor parte de los pacientes con envenenamiento agudo presenta síntomas en las primeras 8 h, y prácticamente todos en las primeras 24 h. Sin embargo, los compuestos muy liposolubles pueden causar signos y síntomas recurrentes o tardíos con la redistribución a partir del tejido adiposo. Los agentes organofosforados como el malatión se asocian con irritación cutánea local y de las vías respiratorias, con la aparición de dermatitis y sibilancias, respectivamente, sin datos de absorción sistémica. Se han reportado unos cuantos casos de enfermedad reactiva persistente de las vías respiratorias, que es una manifestación independiente de la inhibición de la colinesterasa.¹¹

El envenenamiento sistémico agudo por organofosforados produce diversas manifestaciones en el sistema nervioso central de tipo muscarínico, nicotínico y motoras somáticas. En el envenenamiento leve a moderado, los síntomas ocurren en combinaciones variables. El tiempo de inicio de los síntomas es variable; el inicio es más rápido con la inhalación y menos rápido con la absorción transdérmica; sin embargo, la dermatitis o la excoriación cutánea puede acelerar la aparición de la sintomatología. Los síntomas pueden ocurrir en minutos con la ingestión masiva.

Los síntomas neurológicos centrales de actividad colinérgica excesiva incluyen ansiedad, inquietud, labilidad emocional, temblor, cefalea, mareo, confusión mental, delirio, alucinaciones y convulsiones.¹² Puede aparecer estado de coma con depresión de los centros respiratorio y circulatorio. Se ha descrito conducta agresiva. La inhibición de acetilcolinesterasa en el sistema nervioso parasimpático se ha descrito con la nemotecnia SLUDGE DUMBELS, y “las B asesinas” (cuadro 195-2).

La acetilcolina es el neurotransmisor presináptico en los receptores nicotínicos en los ganglios simpáticos y médula suprarrenal. La estimulación excesiva produce palidez, midriasis, taquicardia e hipertensión. Suele predominar la estimulación parasimpática pero son comunes los efectos autónomos mixtos. La estimulación nicotínica en la unión neuromuscular ocasiona fasciculaciones musculares, calambres y debilidad muscular. Este síndrome puede progresar a parálisis y arreflexia que dificultan la detección de la actividad convulsiva. La parálisis de los músculos respiratorios puede ocasionar insuficiencia respiratoria y muerte. La miosis y fasciculaciones musculares se consideran signos fiables de intoxicación por compuestos organofosforados.

Puede ocurrir un síndrome intermedio uno a cuatro días después de la exposición a un compuesto organofosforado y se ha reportado hasta en 20% de los casos después de ingestiones.^14-16 Ocurre parálisis de los músculos flexores del cuello, los músculos inervados por los pares craneales, porción proximal de las extremidades y músculos respiratorios y podría ser necesario el apoyo respiratorio. En términos generales no existen signos o síntomas de actividad colinérgica excesiva en tales pacientes. Puede utilizarse electromiografía para colaborar en el diagnóstico.¹⁷ El tratamiento temprano intensivo con antídotos y medidas de sostén puede prevenir o reducir la gravedad del síndrome. Los síntomas por lo general se resuelven en cinco a 18 días.

La neuropatía tardía inducida por compuestos organofosforados ocurre una a tres semanas después del envenenamiento agudo. Consiste en un síndrome sensitivo-motor por inhibición de una esterasa que puede iniciar con calambres en las piernas y progresar a debilidad y parálisis, simulando síndrome de Guillain-Barré.

Las secuelas neurológicas y neuroconductuales irreversibles después de envenenamiento agudo por compuestos organofosforados incluyen déficit neuropsiquiátrico y parálisis.¹⁸ Los compuestos organofosforados más liposolubles podrían no producir síntomas inmediatos de toxicidad, pero en cambio pueden producir secuelas tardías. Las exposiciones crónicas de baja intensidad a compuestos organofosforados pueden ocurrir en trabajadores de granjas, trabajadores de plantas donde se fabrican pesticidas, exterminadores y en pacientes que reciben preparaciones colinérgicas oftalmológicas. Los signos y síntomas a menudo son menos espectaculares e inespecíficos, con grados variables de cefalea, náusea, debilidad, diarrea o fatiga y síndrome colinérgico. Se han descrito efectos neuropsiquiátricos con exposición crónica que incluye disfunción cognitiva, alteración de la memoria y enfermedades psiquiátricas, como depresión. Los niños se encuentran en mayor riesgo de toxicidad cuando sufren exposición, a causa de su tamaño y menor actividad basal de colinesterasa.

Los agentes nerviosos utilizados para la guerra química como el somano, sarín, tabún y VX son compuestos organofosforados que desactivan las acetilcolinesterasas. Son de acción rápida y extremadamente potentes; puede ocurrir la muerte en unos cuantos minutos después de la inhalación o la exposición cutánea. El somano presenta fenómeno de envejecimiento en unos cuantos minutos, lo que da poco tiempo para la administración de antídotos.

Diagnóstico El diagnóstico se basa en la anamnesis, la presencia de síndrome tóxico sugestivo, análisis de laboratorio de colinesterasa y pruebas de laboratorio de referencia para compuestos específicos. A menudo es difícil el diagnóstico porque las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables tanto en los envenenamientos agudos como crónicos. Se han hecho diagnósticos equivocados como gripe y síndromes virales.

El olor característico a hidrocarburo o a ajo puede ayudar en el diagnóstico. El síndrome tóxico colinérgico puede variar dependiendo del predominio de la actividad muscarínica, nicotínica o de las manifestaciones neurológicas centrales y de la gravedad de la intoxicación.

Los análisis funcionales de colinesterasa en plasma y eritrocitos tienen utilidad variable para el diagnóstico.

A menos que se administre pralidoxima antes que ocurra envejecimiento, la colinesterasa plasmática tarda cuatro a seis semanas y la acetilcolinesterasa de los eritrocitos tarda hasta 90 a 120 días para restablecer sus cifras iniciales después de la exposición. Las mediciones de la concentración de colinesterasa plasmática son de poca utilidad para el pronóstico para pacientes con envenenamiento agudo por organofosforados y las concentraciones no se correlacionan con la cantidad de atropina necesaria o la necesidad de ventilación mecánica.¹⁹ Cuando disminuye gradualmente la función de la colinesterasa, como en casos de exposición crónica, los síntomas clínicos pueden ser sutiles. Las concentraciones de colinesterasa plasmática pueden estar reducidas en variantes genéticas, estados crónicos, insuficiencia hepática, cirrosis, desnutrición, hipoalbuminemia, neoplasias, infecciones y embarazo. La acetilcolinesterasa de los eritrocitos se ve afectada por factores que influyen en la vida circulante de los eritrocitos, como en el caso de las hemoglobinopatías.

Las anomalías en las pruebas habituales de laboratorio no son diagnósticas pero pueden incluir datos de pancreatitis, hipoglucemia, hiperglucemia, leucocitosis y anomalías en la función hepática.²⁰ En casos graves, la radiografía torácica puede mostrar edema pulmonar. El ECG puede ser anormal y se correlaciona con el grado de toxicidad y con los resultados. Las anomalías comunes incluyen arritmias ventriculares, taquicardia ventricular polimorfa en entorchado y ritmos idioventriculares. Son comunes el bloqueo auriculoventricular y la prolongación del intervalo QT.²¹ La prolongación del intervalo QT_c se correlaciona con la gravedad y mortalidad en el envenenamiento grave por compuestos organofosforados.^21-23 La electromiografía puede identificar y cuantificar la inhibición de acetilcolinesterasa en la unión neuromuscular.

Tratamiento El tratamiento consiste en control de las vías respiratorias, apoyo respiratorio intensivo, medidas generales de sostén, descontaminación, prevención de la absorción y administración de antídotos (cuadro 195-3).^24-26 El tratamiento no debe interrumpirse en espera de la medición de las concentraciones de colinesterasa.

Deben utilizarse ropas protectoras para evitar el envenenamiento secundario en el personal sanitario. Se colocan guantes de neopreno o nitrilo en lugar de guantes de látex. A los pacientes con sospecha de exposición se les debe retirar del entorno contaminante; se les retiran todas las ropas y accesorios por completo, colocados en bolsas de plástico y eliminados como material peligroso. Se descontamina de inmediato el paciente externamente con cantidades copiosas de detergente suave como líquido para lavado de trastes y con agua. La descontaminación debe incluir la piel cabelluda, cabello, uñas, piel, conjuntivas y pliegues cutáneos. Los líquidos corporales deben tratarse como contaminados. Se evita la abrasión o irritación de la piel. El agua con que se descontamina al paciente debe ser acumulada y eliminada como material peligroso. Los instrumentos se descontaminan utilizando blanqueador con cloro.

El paciente debe recibir oxígeno, vigilancia cardiaca y se coloca un oxímetro de pulso. La administración de oxígeno al 100% a través de mascarilla sin mecanismo de reinhalación optimiza la oxigenación en pacientes con secreciones excesivas en las vías respiratorias y broncoespasmo y puede reducir la posibilidad de arritmias ventriculares durante el tratamiento con antídotos. La aspiración suave ayuda en la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias por salivación excesiva, broncorrea o vómito. Si se presentan estado de coma, convulsiones, insuficiencia respiratoria, secreciones respiratorias excesivas o broncoespasmo grave puede ser necesaria la intubación endotraqueal. Pueden administrarse relajantes musculares no despolarizantes si se necesita relajación muscular. La succinilcolina se metaboliza por acción de la colinesterasa plasmática y por tanto puede producirse una parálisis prolongada. Se coloca un catéter IV con obtención de muestras de sangre y medición de las concentraciones de colinesterasa. Puede ser necesario iniciar la administración de soluciones cristaloides isotónicas para la hipotensión.

El lavado gástrico se utiliza ampliamente después de la ingestión de organofosforados, en especial en Asia, pese a que se carezca de evidencia de que mejoren los resultados.²⁷ Dado que en ocasiones los síntomas inician con rapidez luego de una ingestión, es poco probable que el lavado gástrico sea de beneficio, con excepción de los pacientes que acuden en las 2 h siguientes a una gran ingestión. En ocasiones se recomienda la administración de carbón activado porque los compuestos organofosforados se unen in vitro al carbón, aunque no existe evidencia de que una o múltiples dosis de carbón activado mejoren los resultados en el paciente. Es importante la protección de la vía respiratoria antes de iniciar el lavado gástrico por el riesgo de aspiración del hidrocarburo que se utilizó como vehículo para el pesticida. Cuando hay diarrea significativa por el efecto colinérgico, no se administran catárticos. En Brasil y en Irán a menudo se utiliza la alcalinización de la orina en envenenamientos por organofosforados, pero no existe evidencia que muestre beneficio de dicho tratamiento.²⁸ No se ha demostrado la utilidad de la hemofiltración, hemodiálisis y hemoperfusión.

La atropina y la pralidoxima son antídotos para los envenenamientos graves por compuestos organofosforados.^24-26,29,30 La atropina es un antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos centrales y periféricos que se utiliza para antagonizar los efectos muscarínicos y centrales de la estimulación parasimpática excesiva. La dosis se ajusta hasta que se reducen las secreciones traqueobronquiales abundantes y podrían ser necesarias grandes cantidades. La dilatación pupilar no es un objetivo terapéutico. La atropina no debe interrumpirse en casos de taquicardia que puede ser consecuencia de hipoxia a causa de las secreciones, parálisis de los músculos respiratorios o estimulación ganglionar. La dosis inicial de atropina es de 1 mg o más por vía IV en un adulto y de 0.01 a 0.04 mg/kg (pero nunca <0.1 mg) por vía IV en niños. Es posible la administración IM de hasta 6 mg, cuando no se cuenta con un acceso intravenoso. En condiciones normales, esta dosis de atropina debe producir síntomas antimuscarínicos; por tanto, la ausencia de síntomas anticolinérgicos después de una dosis inicial indica envenenamiento por compuestos organofosforados. La dosis puede repetirse cada 5 min hasta que desaparecen los síntomas muscarínicos. La dosis necesaria para reducir la producción de secreciones puede ser del orden de cientos de miligramos en sobredosis masivas y podría ser necesario el tratamiento prolongado. Se ha reportado la administración por varias semanas de atropina en goteo continuo. La atropinización inadecuada puede ocasionar fracaso terapéutico. Los fármacos anticolinérgicos alternativos incluyen difenhidramina en dosis elevadas. Puede utilizarse atropina o ipratropio en nebulización para mejorar los síntomas pulmonares. Sin embargo, el ipratropio y el glucopirrolato no atraviesan la barrera hematoencefálica y son ineficaces en el tratamiento de síntomas neurológicos centrales. La atropina no corrige la debilidad muscular.

Los compuestos conocidos como oximas se utilizan para desplazar compuestos organofosforados del sitio activo de la acetilcolinesterasa, con lo que reactivan la enzima.^29,30 La pralidoxima es un antídoto específico que restablece la actividad de la acetilcolinesterasa al regenerar la acetilcolinesterasa fosforilada; parece que evita la toxicidad al eliminar las moléculas residuales de compuestos organofosforados. Desde el punto de vista clínico, la pralidoxima reduce los síntomas muscarínicos, nicotínicos y del sistema nervioso central; antagoniza la parálisis muscular si se administra en etapas tempranas, antes de que ocurra el envejecimiento. Si es posible, se obtienen muestras de sangre para medición de las concentraciones de colinesterasa antes de la administración de pralidoxima, pero es importante que este fármaco se administre tan pronto como sea posible antes que ocurra la unión irreversible y permanente (envejecimiento). La pralidoxima es más eficaz en intoxicaciones agudas que en las crónicas, pero su uso se recomienda incluso después de 24 a 48 h de la exposición. La dosis es de 1 a 2 g para adultos o 20 a 40 mg/kg (hasta 1 g) en niños, diluida con solución salina isotónica y administrada por vía IV en 5 a 10 min. La respuesta al tratamiento con pralidoxima puede disminuir la debilidad muscular y las fasciculaciones y los efectos muscarínicos se alivian con atropina, lo que se observa en 10 a 40 min después de la administración. La pralidoxima también puede administrarse por vía IM. Se prefiere el goteo continuo de 500 mg/h en adultos o 5 a 10 mg/kg/h en niños en vez de las dosis repetidas si la parálisis no se resuelve después de la dosis inicial o si ésta se restablece. Otro tratamiento recomendado por la Organización Mundial de la Salud es la administración de 30 mg/kg en bolo IV seguido por 8 mg/kg/h en goteo intravenoso continuo.

La pralidoxima se continúa por 24 a 48 h mientras se vigilan las concentraciones de colinesterasa. Pese a los beneficios teóricos y experimentales y su uso clínico en todo el mundo, la evidencia clínica es inadecuada para demostrar que las oximas, como la pralidoxima, son beneficiosas en el envenenamiento agudo por compuestos organofosforados.²⁹ La pralidoxima no se recomienda para pacientes asintomáticos o para aquellos con exposición conocida a carbamatos que acuden con síntomas mínimos.

Las convulsiones se tratan con protección de las vías respiratorias, oxígeno, benzodiazepinas, atropina y pralidoxima. La atropina puede evitar o abortar las convulsiones por estimulación colinérgica excesiva que ocurre en los primeros minutos. En estudios en animales de envenenamiento por gas nervioso se ha descrito el uso de diazepam para disminuir los efectos sobre el sistema nervioso central e incrementar la supervivencia.³¹ El edema pulmonar y el broncoespasmo se tratan con oxígeno, intubación, respiración con presión positiva, atropina y pralidoxima. La alteración de la frecuencia cardiaca se trata con medidas de sostén y antídotos y la atropina debe administrarse para la bradicardia y la taquicardia. La taquicardia no es contraindicación para el uso de atropina en envenenamiento por compuestos organofosforados porque la taquicardia puede ocurrir como consecuencia del broncoespasmo o broncorrea con hipoxia, los cuales pueden corregirse con atropina. La succinilcolina, los anestésicos con grupo éster y los antagonistas adrenérgicos β pueden potenciar el envenenamiento y deben evitarse.

Destino y vigilancia Las exposiciones mínimas podrían necesitar sólo descontaminación y observación por 6 a 8 h en los servicios de urgencias para detectar efectos tardíos. Debe evitarse la nueva exposición porque las exposiciones secuenciales pueden tener efectos tóxicos acumulativos y todos los pacientes que regresen a la actividad laboral deben limitar el riesgo de exposición adicional. Toda la ropa, lo que incluye zapatos y cinturones deben ser eliminados de manera apropiada como material peligroso y no devolverse al paciente. Han ocurrido recaídas de envenenamiento por contaminación de ropa y cuero, incluso después del lavado o la limpieza.

Es necesaria la admisión en una unidad de cuidados intensivos en casos de envenenamiento grave. La mayor parte de los pacientes responden al tratamiento con pralidoxima con incremento en las concentraciones de acetilcolinesterasa en las siguientes 48 h. Si no hubo daño cerebral por hipoxia y si el paciente recibió tratamiento temprano, puede ocurrir recuperación sintomática en menos de 10 días. Si las toxinas son liposolubles, el paciente puede permanecer sintomático por periodos prolongados y depender del tratamiento con pralidoxima.³² Durante un periodo de semanas mientras se reinicia la síntesis de enzimas nuevas, podría ser necesario continuar con el tratamiento de sostén y apoyo respiratorio. El objetivo terapéutico final depende de la ausencia de signos y síntomas al interrumpir el tratamiento con pralidoxima.

Después de una exposición aguda, el paciente puede tener diversas secuelas neurológicas y síntomas inespecíficos que duran días a meses, o que incluso persisten de por vida. La muerte por envenenamiento por compuestos organofosforados suele ocurrir en las primeras 24 h en pacientes que no reciben tratamiento. La causa habitual de la muerte es insuficiencia respiratoria como consecuencia de parálisis de los músculos respiratorios, depresión neurológica o broncorrea.

CARBAMATOS

Epidemiología Los N-metil carbamatos (carbarilo, pirimicarb, propoxur, trimetacarb) son inhibidores colinesterásicos que tienen relación estructural con los compuestos organofosforados.¹ Las formas medicinales incluyen fisostigmina, piridostigmina y neostigmina.

Fisiopatología Los carbamatos pueden ser tóxicos después de exposición cutánea, gastrointestinal o por inhalación. Los carbamatos se unen de manera transitoria y reversible a la colinesterasa, a la cual inhiben a través de carbamilación. Esto ocurre por unión transitoria al residuo de hidroxilo de serina en el sitio activo de la colinesterasa. La regeneración de la actividad enzimática por disociación del enlace carbamilo-colinesterasa ocurre en minutos a unas cuantas horas y evoluciona con rapidez a hidrólisis espontánea del enlace carbamato-colinesterasa. Por tanto, no ocurre envejecimiento. Una diferencia importante del envenenamiento por compuestos organofosforados es que no es necesaria la síntesis de nueva enzima antes de que se restablezca la función normal después del envenenamiento por carbamatos.

Manifestaciones clínicas En adultos, los síntomas de envenenamiento agudo por carbamatos son similares a la crisis colinérgica observada con los compuestos organofosforados pero tienen una duración más breve. Como los carbamatos no penetran de manera eficaz al sistema nervioso central en adultos, se observa menos toxicidad central y no ocurren convulsiones. Sin embargo, en niños difiere la presentación del envenenamiento por carbamatos, predominando la depresión del sistema nervioso central y los efectos nicotínicos.¹⁴

Diagnóstico Las concentraciones de colinesterasa y la actividad enzimática pueden regresar a cifras normales en 4 a 8 h después de la exposición a carbamatos. No suele ser de utilidad la medición de la actividad de colinesterasa, pues será relativamente normal a causa de la descarbamilación rápida.

Tratamiento El tratamiento inicial del envenenamiento por carbamatos es el mismo que para los compuestos organofosforados. La atropina es el antídoto preferido y se administra para los síntomas muscarínicos. Esto suele ser todo lo que se necesita mientras se espera que el complejo de acetilcolinesterasa carbamilada se disocie en forma espontánea y recupere su función, por lo general en menos de 24 h. El tratamiento no suele ser necesario por más de 6 a 12 h. El uso de pralidoxima en el envenenamiento por carbamatos es motivo de controversia.^33-35 La semivida de la unión de carbamatos con la colinesterasa es de casi 30 min y no ocurre unión irreversible; por tanto no suele necesitarse la pralidoxima. Los reportes de casos en seres humanos y algunos estudios en animales sugieren que la pralidoxima puede potenciar la toxicidad de los monometilcarbamatos, como el carbarilo. Sin embargo, la pralidoxima debe utilizarse en envenenamientos mixtos con compuestos organofosforados y un carbamato o si se desconoce el tipo de insecticida.

Destino y vigilancia Por lo general hay morbilidad y mortalidad limitadas en los envenenamientos por carbamatos porque la inhibición de la colinesterasa es transitoria y la enzima se reactiva con rapidez. Los carbamatos son menos tóxicos que los compuestos organofosforados y la evolución clínica es más benigna. La mayor parte de los pacientes se recupera por completo en menos de 24 h. En los envenenamientos leves basta con la observación y el paciente puede ser dado de alta con vigilancia ulterior. Para los envenenamientos moderados se necesita observación por 24 h, lo que incluye la valoración de posibles exposiciones simultáneas o toxicidad por ingredientes inactivos o vehículos, por ejemplo, hidrocarburos.

COMPUESTOS ORGANOCLORADOS

Epidemiología El diclorodifeniltricloroetano (DDT) es el insecticida prototipo de estos hidrocarburos clorados. El clordano, heptaclor, dieldrin y aldrin son compuestos utilizados para el control de cucarachas y termitas. La mayor parte de ellos son de uso restringido o están prohibidos en Estados Unidos porque persisten en el medio ambiente, tienen una semivida prolongada en el cuerpo humano y son muy tóxicos. En el resto del mundo continúan utilizándose estos insecticidas. El hexaclorociclohexano (lindano) es un insecticida organoclorado que también se utiliza en el tratamiento de la sarna y en la infestación por piojos. Este compuesto se absorbe bien por ingestión y por inhalación. Ocurre absorción cutánea, en particular si hay abrasiones cutáneas o se utilizan aplicaciones repetidas. En niños y ancianos puede desarrollarse nefrotoxicidad y convulsiones con el uso terapéutico del lindano.

Fisiopatología Los compuestos organoclorados son estimulantes del sistema nervioso central que pueden ser tóxicos después de la exposición cutánea, por inhalación o gastrointestinal. El estado físico del agente, ya sea líquido o sólido y el tipo de vehículo afectan la absorción a través de la piel. Los compuestos organoclorados antagonizan la inhibición mediada por el ácido aminobutírico γ en las neuronas del sistema nervioso central, produciendo hiperexcitabilidad. Ocurre toxicidad por descargas neuronales repetitivas después del potencial de acción por la disminución de la permeabilidad de los conductos del sodio en la membrana celular. Los compuestos organoclorados son muy liposolubles y se acumulan en los tejidos humanos. En la mayor parte de los casos son capaces de inducir el sistema enzimático microsomal hepático. Por tanto, la eficacia terapéutica de otros compuestos químicos y fármacos que son inactivados por este sistema se reduce en presencia de compuestos organoclorados.

Manifestaciones clínicas En la intoxicación aguda por compuestos organoclorados predominan los síntomas neurológicos. Ocurre envenenamiento leve con mareo, ataxia, fatiga, malestar general, cefalea, estimulación neurológica con hiperexcitabilidad, irritabilidad, delirio, aprehensión, temblor, mioclono y parestesias faciales. Es común la fiebre. Las exposiciones más graves ocasionan convulsiones, estado de coma, insuficiencia respiratoria y muerte. Las convulsiones pueden ocurrir en etapas iniciales con síntomas prodrómicos y suelen ser de corta duración. Los compuestos organoclorados se administran disueltos en hidrocarburos que por sí mismos pueden ocasionar sedación, estado de coma y neumonitis por aspiración. La sensibilización del miocardio a las catecolaminas endógenas con arritmias cardiacas puede observarse con la intoxicación por compuestos organoclorados y por los solventes. Los efectos neurotóxicos crónicos por la exposición a bajas cantidades de compuestos organoclorados como el clordano incluyen déficit en las pruebas de equilibrio, tiempo de reacción y respuesta verbal.³⁶

Diagnóstico Son importantes los antecedentes y puede obtenerse información muy valiosa de la etiqueta con respecto al producto y el vehículo involucrado. No suelen ser de utilidad los exámenes de laboratorio, pero los compuestos organoclorados pueden detectarse en suero y en orina por laboratorios especializados.

Tratamiento El tratamiento incluye la administración de oxígeno con intubación, si está indicada, para el tratamiento de la hipoxia secundaria a convulsiones, broncoaspiración e insuficiencia respiratoria. Está indicada la administración de benzodiazepinas para el control de las convulsiones. Puede estar indicado el control de las arritmias pero debe evitarse la administración de epinefrina porque los compuestos organoclorados y los solventes orgánicos pueden sensibilizar el miocardio a las catecolaminas endógenas. La hipertermia se trata con técnicas de enfriamiento externo. Es importante el retiro de la ropa y la descontaminación de la piel con detergente suave y agua. Se evita el uso de aceites en la piel, porque favorecen la absorción. El carbón activado y tal vez el lavado gástrico podrían ser de utilidad en casos de ingestiones grandes y recientes. La colestiramina, una resina de intercambio catiónico, podría ser de utilidad para los pacientes sintomáticos expuestos a la clordecona.

Destino y vigilancia Los pacientes pueden ser observados por 6 h y hospitalizados si desarrollan signos de intoxicación grave o si la ingestión incluyó un hidrocarburo.

PIRETRINAS Y PIRETROIDES

Epidemiología El uso de piretroides y el envenenamiento con estas sustancias se ha incrementado desde la eliminación gradual de los insecticidas organofosforados para el uso en viviendas humanas. Las piretrinas son compuestos naturales obtenidos de extractos de la planta del crisantemo.³⁶ Los piretroides son análogos sintéticos de las piretrinas y se consideran más seguros que los insecticidas organoclorados y que los organofosforados.³⁷ Sin embargo, tienen mayor potencia, mayor persistencia ambiental y una semivida más prolongada que las piretrinas. Se utilizan a menudo como aerosoles en atomizadores automatizados para insectos en áreas públicas; por tanto, la inhalación es la fuente más común de exposición. Estos agentes se encuentran disponibles en forma de polvos y líquidos con una base de hidrocarburos. Las piretrinas son ingredientes comunes en los productos domésticos de venta libre, insecticidas, pediculicidas y escabicidas. Se metabolizan con rapidez y por tanto tienen baja toxicidad en seres humanos.

Fisiopatología La toxicidad es consecuencia de la absorción cutánea, inhalación o ingestión. Los piretroides antagonizan los conductos del sodio en la membrana de las neuronas, produciendo descargas neuronales repetitivas.¹ Existe un efecto adicional sobre los receptores de ácido aminobutírico γ. Otros efectos incluyen incremento de la transmisión colinérgica nicotínica, liberación de noradrenalina e interferencia con el intercambio de sodio-calcio a través de la membrana.

Manifestaciones clínicas Estos compuestos pueden causar enfermedad cutánea, pulmonar, gastrointestinal y neurológica. El efecto más común de las piretrinas son las reacciones alérgicas de hipersensibilidad,³⁷ que se manifiestan como dermatitis, asma, rinitis alérgica, neumonitis por hipersensibilidad o anafilaxis. Los antígenos de las piretrinas presentan reacción antigénica cruzada con polen de ambrosía. La absorción cutánea es mínima, pero estos compuestos se absorben bien en el tubo digestivo. El contacto con la piel puede ocasionar parestesias y sensación urente en los 30 min siguientes a la exposición, que por lo general desaparecen en menos de 24 h. Puede ocurrir dermatitis por contacto y rinitis alérgica. Se han reportado reacciones alérgicas, que incluyen crisis asmáticas letales. Con la inhalación local ocurre broncoespasmo con irritación de las vías respiratorias altas y bajas. Cuando se absorben, estos compuestos se metabolizan con rapidez en el hígado produciendo reacciones tóxicas sistémicas mínimas.

Los piretroides producen envenenamientos ocupacionales sistémicos ocasionales. Con las ingestiones intencionales significativas se observan síntomas sistémicos como parestesias, hiperexcitabilidad, temblores, incoordinación, convulsiones, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, mareo, cefalea y manifestaciones inespecíficas como náusea, vómito, diarrea y fatiga.³⁸ En casos de envenenamientos graves por ingestión pueden presentarse alteración del estado de conciencia, fasciculaciones musculares, edema pulmonar y convulsiones.

Diagnóstico El diagnóstico depende del antecedente de exposición. El diagnóstico diferencial incluye reacciones alérgicas e ingestiones de estimulantes del sistema nervioso. Los exámenes de laboratorio a menudo son de poca utilidad.

Tratamiento El tratamiento incluye eliminación de la exposición; descontaminación cutánea, ocular y gastrointestinal; tratamiento de las manifestaciones alérgicas y tratamiento de sostén.

Destino y vigilancia El destino del paciente suele relacionarse con la gravedad de las manifestaciones asmáticas y alérgicas. La evolución clínica suele ser benigna y por lo común no es necesaria la hospitalización para la mayor parte de exposiciones accidentales.

NEONICOTINOIDES

Los neonicotinoides son una clase relativamente nueva de insecticidas con uso cada vez más frecuente. Los datos en humanos se limitan a casos de envenenamiento intencional por ingestión y unos cuantos casos de exposición cutánea. La información publicada sobre envenenamientos con el neonicotinoide imidacloprid reportó que la toxicidad era relativamente leve en la mayor parte de los casos con síntomas de náusea, vómito, diarrea y cefalea. Sin embargo, han ocurrido casos poco comunes de insuficiencia respiratoria y sedación prolongada.³⁹

N,N-DIETIL-3-METILBENZAMIDA (DEET)

El DEET se utilizó ampliamente como repelente de insectos de venta libre que viene en diversas preparaciones con concentraciones variables de 5 a 100%. Cuando se utiliza según las instrucciones, en términos generales es seguro. Puede ocurrir toxicidad con la ingestión o exposición prolongada en piel cubierta o dañada. El DEET se absorbe a través de la piel y es una neurotoxina que causa convulsiones en ingestiones grandes y con exposiciones cutáneas extensas a productos de alta concentración. Los niños pequeños son más susceptibles a la toxicidad sistémica por absorción cutánea. La absorción cutánea ocurre en las 2 h siguientes a la aplicación tópica, pero las concentraciones máximas pueden presentarse varias horas más tarde. Es poco común la toxicidad sistémica que se manifiesta como inquietud, insomnio, alteración de la conducta, confusión, depresión neurológica, lenguaje farfullante, ataxia, temblores, calambres musculares, hipertonía y convulsiones, los cuales se observan con o sin un periodo prodrómico. La hipotensión y bradicardia inducidas por DEET se han reportado con exposiciones graves por vía cutánea u oral.⁴⁰ El tratamiento incluye benzodiazepinas para las convulsiones, descontaminación cutánea con un detergente suave y agua y carbón activado para ingestiones recientes. La mayor parte de los pacientes se recuperan con el tratamiento de sostén.

Los herbicidas se utilizan para eliminar la hierba mala. Hay varias clases que ponen en riesgo la salud pese a su baja toxicidad en mamíferos. Los mecanismos de toxicidad para las plantas pueden incluir la inhibición de la fotosíntesis, de la respiración, síntesis de proteína o la estimulación del crecimiento simulando la función de hormonas vegetales conocidas como auxinas. Los herbicidas contienen múltiples ingredientes como solventes orgánicos, surfactantes y conservadores que pueden tener sus propios efectos tóxicos. Éstos no siempre se encuentran en la etiqueta del producto. En el año 2008 la American Association of Poison Control Centers reportó 9 021 exposiciones a herbicidas en Estados Unidos.² Del total de las exposiciones, 15 produjeron enfermedad grave y se reportaron seis muertes, cinco de las cuales fueron por glifosato (cuadro 195-4).²

HERBICIDAS CLOROFENOXI

Epidemiología Los herbicidas clorofenoxi son hormonas vegetales sintéticas. Los compuestos utilizados más a menudo contienen ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D) y ácido 4-cloro-2-metilfenoxi-acético. El ácido 2,4,5-triclorofenoxi-acético (2,4,5-T) se ha prohibido en Estados Unidos por su contaminación con ácido 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina. El desfoliante aplicado por vía aérea, el agente naranja, que se utilizó durante la guerra de Vietnam fue una mezcla de 2,4-D y 2,4,5-T. Estos compuestos son eficaces contra plantas de hoja ancha y se utilizan para eliminar la hierba mala en pastizales y sembradíos de granos.

Fisiopatología Se desconoce la vía metabólica o el mecanismo relacionado con la toxicidad. La toxicidad puede ser consecuencia del contacto cutáneo, inhalación o ingestión. La absorción sistémica puede producir toxicidad neurológica, cardiaca y del músculo estriado.

Manifestaciones clínicas La exposición local ocasiona irritación de ojos y mucosas que puede durar por días. Después de la ingestión, ocurre náusea, vómito y diarrea. La toxicidad pulmonar puede producir disnea, taquipnea y signos de edema pulmonar. Los datos cardiovasculares incluyen hipotensión, taquicardia y arritmias. Pueden ocurrir cambios en el estado mental y convulsiones. La toxicidad muscular se manifiesta como dolor muscular a la palpación, fasciculaciones, miotonía y rabdomiólisis. El paciente puede presentar hipertermia. Se ha descrito neuropatía periférica en la fase de recuperación después de una exposición aguda y con la exposición crónica.

Diagnóstico El diagnóstico se basa en el antecedente de la exposición. Las pruebas auxiliares en términos generales son inespecíficas pero pueden mostrar acidosis metabólica, rabdomiólisis o datos de disfunción hepatorrenal. Las concentraciones de toxinas no se encuentran disponibles de inmediato. El diagnóstico diferencial incluye otras causas de miopatía aguda.

Tratamiento El tratamiento es de sostén, lo que incluye medidas de descontaminación y apoyo respiratorio para la insuficiencia respiratoria relacionada con la miopatía.^41,42 La alcalinización de la orina incrementa la eliminación de estos compuestos y se recomienda para pacientes con envenenamientos graves.⁴³ También puede utilizarse la hemodiálisis para mejorar la eliminación de los herbicidas clorofenoxi y no requiere la administración de grandes cantidades de líquido IV. Los pacientes deben vigilarse en busca de rabdomiólisis y recibir el tratamiento en caso necesario.

Destino y vigilancia No son comunes la toxicidad grave y las complicaciones serias. Los efectos tóxicos por lo general aparecen en 4 a 6 h, y por tanto a los pacientes con síntomas leves se les mantiene en observación y pueden darse de alta después de ese periodo. La toxicidad significativa es indicación para hospitalización.

HERBICIDAS DEL GRUPO BIPERIDILO

A este grupo pertenecen herbicidas como paraquat y diquat, herbicidas de contacto no selectivos. Ambos se utilizan ampliamente y causan morbilidad significativa.^44,45

Epidemiología El paraquat es un herbicida no selectivo de acción rápida. Se utiliza para eliminar pasto y hierba y se fabrica como líquido, gránulos o en aerosol y a menudo se combina con diquat y con otros herbicidas. La mayor parte de los productos contienen un colorante azul, un compuesto que brinda un olor característico y un emético. La ingestión causa la mayor parte de defunciones por paraquat.⁴⁴ Se han reportado defunciones después de exposición transdérmica, ingestión e inhalación. La inhalación y exposición a aerosoles es muy irritante para la conjuntiva y las vías respiratorias, pero es poco probable que produzca toxicidad sistémica.

Fisiopatología El paraquat es un irritante local intenso y una toxina sistémica devastadora. La dosis oral letal de la solución al 20% es de 10 a 20 ml en un adulto y de 4 a 5 ml en niños. En ausencia de lesiones cutáneas preexistentes, la absorción transdérmica de paraquat es mínima. El paraquat ingerido se absorbe con rapidez, en particular con el estómago vacío. Las concentraciones plasmáticas alcanzan su máximo en minutos a 2 h después de la ingestión. Más tarde, el paraquat se distribuye a la mayor parte de los órganos, con las concentraciones más elevadas en riñones y pulmón.

El diquat tiene una estructura y mecanismo de acción similar al paraquat, pero se considera menos tóxico. Las formulaciones que contienen diquat no contienen el colorante, sustancia odorífica o el emético que se añaden al paraquat. La dosis letal de diquat es similar a la del paraquat, pero es menos común el envenenamiento grave, tal vez por la menor ocurrencia de lesión pulmonar y fibrosis por la baja afinidad del diquat por el tejido pulmonar. El diquat es cáustico para la piel y tubo digestivo y la exposición puede ocasionar necrosis hepática y renal.

Manifestaciones clínicas Los efectos cáusticos graves del paraquat producen irritación cutánea local y ulceración de las superficies epiteliales. Por la exposición ocular pueden ocurrir lesiones corneales corrosivas graves. La exposición a las vías respiratorias altas puede producir lesión de la mucosa y epistaxis. La inhalación puede ocasionar tos, disnea, dolor torácico, edema pulmonar, epistaxis y hemoptisis. Los síntomas respiratorios pueden persistir por varias semanas después de la exposición por inhalación.

La ingestión causa lesiones y ulceraciones de la mucosa gastrointestinal. Puede aparecer una sensación urente aguda en los labios o boca que se continúa con ulceraciones uno o dos días más tarde. Las lesiones cáusticas de labios, cavidad bucal y tubo digestivo pueden ocurrir en minutos u horas. Hay hipovolemia por pérdidas de líquidos a través del tubo digestivo y disminución del consumo oral de líquidos.

Los efectos multisistémicos incluyen corrosión del tubo digestivo, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática y lesión pulmonar extensa. Los efectos pueden ser evidentes en unas cuantas horas después de ingestiones grandes, pero más a menudo aparecen manifestaciones de insuficiencia renal y necrosis hepatocelular entre el segundo y quinto días, con fibrosis pulmonar adhesiva que ocasiona hipoxemia resistente al tratamiento cinco días o varias semanas más tarde. La acidosis metabólica (láctica) es común como consecuencia de los efectos pulmonares (hipoxemia) y de la insuficiencia de múltiples aparatos y sistemas.

Diagnóstico Es importante el diagnóstico y tratamiento tempranos. En la anamnesis pueden encontrarse datos que indiquen envenenamiento accidental o intencional así como la vía de exposición. El diagnóstico diferencial incluye exposición a otros corrosivos y herbicidas. El análisis cuantitativo y cualitativo de paraquat en orina y sangre es útil en el diagnóstico.⁴⁶ Se han elaborado nomogramas para predecir la supervivencia con base en la concentración plasmática de paraquat y el tiempo de ingestión.^47,48 Si la concentración a 10 h es >0.4 mg/L, el pronóstico para la supervivencia es malo. Para vigilar la toxicidad pueden utilizarse pruebas de función pulmonar seriadas, radiografías de tórax y mediciones de gases en sangre arterial, lo que incluye la medición del gradiente alveoloarterial.

Las anomalías en los exámenes de laboratorio por lo general reflejan necrosis de múltiples órganos. En las radiografías puede observarse neumomediastino o neumotórax debido a la rotura corrosiva del esófago. Las anomalías radiográficas de consolidación difusa que indican lesión parenquimatosa enla radiografía torácica podrían no ser paralelas con la gravedad de los síntomas. Se realiza endoscopia de tubo digestivo alto para identificar la extensión y gravedad de las lesiones de la mucosa.

Tratamiento El objetivo es la descontaminación temprana e intensiva a fin de evitar la toxicidad pulmonar. Cualquier exposición a paraquat es una urgencia médica con hospitalización obligada incluso si el paciente se encuentra asintomático. El tratamiento inicial es principalmente de sostén, pero es un factor de gran importancia para la supervivencia. Debe intentarse evitar la formación de radicales superóxido al utilizar una baja fracción de oxígeno inspirado a fin de producir hipoxemia terapéutica con el objeto de reducir la lesión pulmonar. El uso de mezclas más bajas de oxígeno (fracción inspirada de oxígeno <21%) con respiración con presión positiva reduce la toxicidad pulmonar en modelos de experimentación y puede producir beneficios terapéuticos. Se evita la administración de oxígeno complementario con excepción de los casos de insuficiencia respiratoria grave.

Se retira la ropa y se descontamina la piel con detergente suave y agua. Debe tenerse cuidado de evitar la producción de abrasiones cutáneas que podrían incrementar la absorción. Si hay irritación conjuntival, se realiza irrigación con abundante agua o con solución salina. Puede ocurrir pérdida de líquidos y electrólitos por el daño al tubo digestivo, por el vómito y catárticos. Se conserva el volumen intravascular y la producción de orina para evitar la insuficiencia prerenal. El dolor relacionado con las lesiones orofaríngeas se trata con opioides. Es común la aparición de vómito, pero se recomienda el lavado gástrico a través de sonda nasogástrica, pese al riesgo de perforación.

Está indicada la descontaminación inmediata del tubo digestivo con la administración de absorbentes que se unan al paraquat. Deben utilizarse sustancias como el carbón activado (1 a 2 g/kg), polvo de diatomeas (1 a 2 g/kg en suspensión al 15%) o bentonita (1 a 2 g/kg en solución al 7%) y repetirse cada 4 h. La hemoperfusión con carbón puede retirar el paraquat de la circulación y debe iniciarse tan pronto como sea posible y continuarse por 6 a 8 h. La administración de metilprednisolona y de ciclofosfamida puede mejorar los resultados y por tanto se utilizan en ocasiones.

El tratamiento de sostén incluye protección de la vía respiratoria, conservación del volumen intravascular, alivio del dolor, tratamiento de la insuficiencia renal, de sus complicaciones e infecciones. La conservación de la función renal ayuda a evitar la acumulación de compuestos tóxicos en otros tejidos.

Destino y vigilancia Se intenta establecer el pronóstico. La tasa de mortalidad por ingestión es de hasta 75%. Los resultados dependen de la cantidad ingerida, dado lo cual las ingestiones intencionales suelen tener un peor pronóstico. El pronóstico empeora con la ingestión de preparaciones a grandes concentraciones con el estómago vacío, cuando la ingestión ocasiona ulceraciones del tubo digestivo e insuficiencia renal.^44,46 La ingestión de soluciones líquidas concentradas suele ser letal. Las formulaciones sólidas diluidas rara vez producen la muerte.

Se han descrito tres categorías de pronóstico. La ingestión <20 mg/kg del ion de paraquat (o 28 mg/kg de dicloruro de paraquat) no produce síntomas gastrointestinales o sólo produce síntomas leves. La recuperación suele ocurrir sin secuelas. La ingestión de 20 a 40 mg/kg suele ocasionar la muerte en cinco días a varias semanas después de la ingestión, por fibrosis pulmonar.⁴⁹ Predomina el desarrollo temprano de la corrosión gastrointestinal, insuficiencia renal y síntomas de toxicidad sistémica con lesión pulmonar extensa subsiguiente y fibrosis pulmonar que causan la muerte en la mayor parte de los pacientes. Aquellos que ingieren >40 a 50 mg/kg de paraquat fallecen en uno a cinco días por falla de múltiples órganos, efectos corrosivos sobre el tubo digestivo y choque cardiógeno.

El tratamiento para el envenenamiento por diquat es similar al del paraquat y pese a que la toxicidad es menor, la mortalidad se acerca a 50% después de la ingestión intencional de diquat.

HERBICIDAS CON SUSTITUCIÓN DE UREA

Los herbicidas de este grupo incluyen clorimurón, diurón, fluometurón e isoproturón, que son inhibidores de la fotosíntesis y tienen baja toxicidad sistémica. En seres humanos puede ocurrir metahemoglobinuria con la ingestión.⁵⁰ El tratamiento incluye la descontaminación, tratamiento de sostén y corrección de la metahemoglobinemia con azul de metileno, según esté indicado (cap. 201, Dishemoglobinemias).

HERBICIDAS ORGANOFOSFORADOS

Además de su uso como herbicidas, algunos compuestos organofosforados son herbicidas eficaces. El butifós se utiliza a menudo como desfoliante de algodón antes de la cosecha mecánica. El tratamiento es idéntico al utilizado para los insecticidas organofosforados.

GLIFOSATO

El glifosato es el ingrediente activo de muchas preparaciones de uso amplio para su uso en el césped y en jardines. El problema con los compuestos químicos para césped y jardín es que algunos productos se venden utilizando un nombre comercial genérico que puede contener varios ingredientes activos. Por ejemplo, los herbicidas se comercializan bajo un nombre comercial que podría contener glifosato o herbicidas más tóxicos como el diquat.

Ocurre toxicidad grave por glifosato con las ingestiones masivas del producto diluido o con la ingestión de soluciones concentradas.⁵¹ Las preparaciones pueden contener polioxietilenamina, un compuesto surfactante tóxico que es corrosivo y más tóxico que el glifosato solo. Las exposiciones por inhalación causan irritación respiratoria. Se absorbe mal a través de la piel, de forma que los envenenamientos sintomáticos por lo general son a consecuencia de ingestiones.

Los efectos clínicos incluyen irritación de las mucosas y erosiones con náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea. Se ha reportado falla de múltiples órganos con colapso cardiovascular resistente al tratamiento y por arritmias. La insuficiencia respiratoria que requiere intubación, acidosis metabólica, taquicardia, insuficiencia renal e hiperpotasemia indican un mal pronóstico.

Las opciones terapéuticas se limitan al carbón activado y tratamiento de sostén, con atención a la oxigenación y respiración; se reducen las complicaciones por los efectos corrosivos sobre el tubo digestivo, se corrige la hiperpotasemia y vigilan y corrigen los trastornos circulatorios. Los pacientes con ingestiones pequeñas que no producen síntomas pueden ser dados de alta después de 6 h de observación. La aparición de síntomas gastrointestinales significativos, hipoxemia, acidosis metabólica o anomalías cardiovasculares son indicación para la hospitalización en una unidad de cuidados intensivos.

EPIDEMIOLOGÍA

Varias sustancias con diferentes efectos tóxicos se utilizan como raticidas. Pueden clasificarse como anticoagulantes o no anticoagulantes, con base en el inicio de los signos y síntomas y en el grado de toxicidad. En el año 2008, la American Association of Poison Control Centers recibió reportes de 14 425 exposiciones a raticidas (11 146 por cumarínicos concentrados) y en parte por la adición de sustancias que proporcionan sabor amargo, sólo hubo 27 casos con toxicidad grave y una defunción.² Las ingestiones intencionales a menudo se acompañan de morbilidad y mortalidad significativas, pero la mayor parte de exposiciones accidentales ocurren en niños pequeños y producen poca o ninguna toxicidad.²

NO ANTICOAGULANTES

Se han utilizado varios raticidas no anticoagulantes a lo largo de la historia. Muchos de ellos se han descontinuado, aunque aún se informan envenenamientos por productos viejos almacenados en garajes, establos y viviendas (cuadro 195-5).^52-57

ANTICOAGULANTES

Los anticoagulantes warfarínicos fueron la primera generación de raticidas anticoagulantes que se distribuyeron por lo general mezclados con maíz amarillo o en copos de avena.⁵⁸ La mayor parte de ingestiones en una ocasión de raticidas a base de warfarina suelen ser envenenamientos accidentales insignificantes que no se acompañan de trastornos hemorragíparos. La coagulopatía grave requiere cantidades importantes en una sola exposición o bien la exposición repetida a lo largo de varios días; por lo general con más de 5 a 20 mg por día por más de cinco días. Después de la ingestión ocurre el efecto anticoagulante en 12 a 48 h. La semivida biológica de la warfarina es de casi 42 h.

No es necesario el tratamiento para la ingestión de un bocado de raticida con warfarina. En casos de posibles ingestiones tóxicas, el tratamiento consiste en carbón activado y tal vez en la administración de catártico. Se toman mediciones iniciales del tiempo de protrombina y del índice internacional normalizado (INR) y dichas mediciones se repiten en 12 a 24 h. Si el INR es mayor del doble de lo normal y existe riesgo de sangrado, está indicada la administración de vitamina K₁ (fitonadiona). La dosis oral diaria sugerida es de 1 a 5 mg en niños y de 20 mg en adultos, administrados en dos a cuatro dosis divididas. El INR se verifica al inicio cada 4 h y luego c/24 h, una vez que se alcanza la estabilidad.

Los superwarfarínicos de segunda generación y los derivados de la indandiona se introdujeron cuando se hizo aparente la resistencia a los raticidas con warfarina.⁵⁸ En Estados Unidos, a la fecha se han reportado casi 80% de las exposiciones de seres humanos a raticidas.² El mecanismo es similar al de los warfarínicos, pero son más potentes y tienen actividad anticoagulante más prolongada y por tanto se acompañan de mayor posibilidad de efectos tóxicos. Los envenenamientos por derivados de la indandiona incluyen pindona, difacinona, clorofacinona y valona, que tienen características clínicas similares a las de las superwarfarinas.

Las superwarfarinas incluyen los derivados cumarínicos 4-hidroxi como brodifacoum, difenacoum, counafuril y bromadolina. Éstos se encuentran fácilmente disponibles como productos de venta libre mezclados con granos. Después de las ingestiones intencionales, los adultos a menudo desarrollan coagulopatía en 24 a 48 h. La semivida del brodifacoum es de casi 120 días y por tanto la ingestión de una dosis puede ocasionar anticoagulación notable por semanas o meses. Las ingestiones intencionales o repetidas pueden causar hemorragia intensa.

Una ingestión aislada por lo general no produce efectos tóxicos inmediatos y ésta podría o no identificarse a través de la anamnesis. Los niños pequeños y los pacientes con depresión con coagulopatía inexplicada deben hacer surgir la sospecha de envenenamiento por un superwarfarínico. Las manifestaciones clínicas de la toxicidad consisten en equimosis, hematuria, hemorragia gastro-intestinal o uterina, hemorragia gingival, epistaxis, hematomas y hemoptisis. Aunque por lo general se vigila el INR, dosis grandes de warfarina también pueden causar prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada. Los superwarfarínicos no se detectan en análisis de medición de warfarina; laboratorios de referencia pueden contar con análisis séricos específicos para superwarfarínicos.

En casos de ingestiones intencionales agudas está indicado el lavado gástrico cuando el paciente se presenta en etapas tempranas y debe administrarse carbón activado. La ingestión accidental de superwarfarínicos en pacientes en edad pediátrica tienen pocas probabilidades de producir toxicidad significativa.^59-61 Se recomienda medir el INR 24 a 48 h después de la ingestión.⁶¹ Si hay elevación del INR pero no hay hemorragia activa se recomienda la administración de vitamina K₁ por vía oral. Por la semivida prolongada del anticoagulante, puede necesitarse tratamiento con dosis altas de vitamina K₁ para conservar la homeostasis.^62,63 Las dosis de vitamina K₁ se ajustan para conservar un INR normal. Se recomiendan dosis iniciales de 1 a 5 mg en niños y 20 mg en adultos, pero se ha reportado la administración hasta de 100 mg por día por 10 meses. Se mide el INR cada 4 h y luego c/24 h hasta que se identifique una dosis adecuada de vitamina K₁. Al interrumpir el tratamiento con dicha vitamina, están indicadas mediciones seriadas de INR para asegurar que no se necesita tratamiento adicional.

La reanimación de pacientes con hemorragia aguda puede requerir la corrección de la pérdida de volumen circulante con solución salina isotónica o hemotransfusión. Debe administrarse plasma fresco congelado si la hemorragia es grave o no responde al tratamiento con vitamina K. Las formas de la vitamina K diferentes a la K₁ son ineficaces porque la superwarfarina bloquea la conversión de las otras formas a la forma activa. La vitamina K₁ puede diluirse y administrarse en goteo IV lento a dosis <1 mg/min para reducir el riesgo de reacción anafiláctica y colapso cardiovascular. Se valora la administración de concentrados de complejo de protrombina o factor VII activado recombinante en pacientes con hemorragia continua pese a la administración de plasma fresco congelado y tratamiento con vitamina K₁.

Para pacientes asintomáticos con ingestión accidental de una superwarfarina pueden programarse estudios de coagulación en 24 y 48 h junto con una nueva valoración. Se hace énfasis en las medidas de prevención.

VALORACIÓN POR EXPERTOS

Dado que los médicos por lo general tienen poca experiencia con estos tipos de exposición, se recomienda la colaboración de un centro de control de envenenamientos o un centro toxicológico para colaborar en el tratamiento y para la recolección de datos de los reportes anuales de envenenamientos. Cuando se consulta con un toxicólogo es esencial la comunicación precisa del producto específico a fin de identificar los ingredientes activos e inertes y proporcionar recomendaciones para el tratamiento. Como se mencionó antes, puede surgir confusión por marcas comerciales similares utilizadas para más de un agente. En lo que se refiere a los pesticidas, algunas sustancias ya no están disponibles en el comercio pero todavía existen en los anaqueles del consumidor. Además, los envenenamientos intencionales con pesticidas pueden incluir algunas otras sustancias.