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El plomo es la causa más común de envenenamiento crónico por metales y continúa como el principal contaminante ambiental, en especial en países en vías de desarrollo.
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El plomo puede tener efectos nocivos sobre el desarrollo intelectual, por lo que la exposición crónica y la intoxicación por este metal en niños es un problema de salud pública significativo.6
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La exposición al plomo puede ocurrir por inhalación o ingestión y tanto las formas orgánicas como inorgánicas pueden producir toxicidad clínica. Las preparaciones herbales provenientes de la India y China, en especial los productos herbolarios Ayurveda provenientes del sur de Asia pueden estar contaminados con plomo y su consumo se ha asociado con casos de toxicidad aguda por plomo. El plomo inorgánico afecta múltiples aparatos y sistemas, mientras que la intoxicación por plomo orgánico tiene efectos predominantes sobre el sistema nervioso central. Los niños a menudo se exponen al plomo a través de pinturas elaboradas con plomo y cerca de sus hogares, mientras que los adultos más a menudo presentan exposición laboral.
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La absorción de plomo inorgánico suele ser a través del aparato respiratorio y del tubo digestivo; la absorción cutánea es insignificante. Las deficiencias dietéticas en calcio, hierro, cobre y cinc pueden contribuir al incremento de la absorción gastrointestinal en niños. Suele haber mínima absorción de plomo proveniente de ojivas alojadas en el hueso o músculo, pero se ha reportado incremento de la absorción y toxicidad cuando las ojivas se encuentran en contacto constante con líquidos corporales como en el líquido sinovial o cefalorraquídeo. La absorción de plomo inorgánico puede ocurrir después de inhalación, ingestión o exposición cutánea. La exposición a plomo inorgánico puede ocurrir por la inhalación de gasolina (cap. 193, Hidrocarburos y sustancias volátiles), que pueden contener tetraetilo de plomo. Después de la absorción, el tetraetilo de plomo se metaboliza a plomo inorgánico y plomo trietílico, el trietilo de plomo es causante de la neurotoxicidad por gasolina con plomo. Los compuestos de plomo orgánico que se utilizan en sitios de trabajo pueden absorberse por exposición cutánea y a través de inhalación.
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Más de 90% del plomo corporal total se almacena en el hueso, donde se intercambia con facilidad con el torrente sanguíneo. El plomo puede atravesar la placenta y el proceso se incrementa por el mayor recambio óseo durante el embarazo. El plomo se excreta con lentitud; la semivida biológica del plomo en el hueso se ha calculado en 30 años.
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La toxicidad por plomo afecta principalmente al sistema nervioso, aparato cardiovascular, sistema hematopoyético y riñones.7 En el sistema nervioso central, los efectos tóxicos del plomo incluyen: 1) lesiones a los astrocitos con daño secundario a la microvasculatura y alteración de la barrera hematoencefálica, edema cerebral e incremento de la presión intracraneal; 2) disminución de la fosforilación de proteínas y en el monofosfato cíclico de adenosina, que contribuye a los déficit de la memoria y del aprendizaje, y 3) alteración de la homeostasis del calcio, que conduce a liberación espontánea e incontrolada de neurotransmisores.8 En el sistema nervioso periférico el plomo causa desmielinización segmentaria primaria, seguida por degeneración axonal secundaria sobre todo de los nervios motores.9
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En estudios poblacionales de individuos con incremento en las concentraciones sanguíneas de plomo se ha demostrado, en el aparato cardiovascular, un incremento pequeño pero de significancia estadística en la prevalencia de hipertensión y enfermedad vascular ateroesclerótica.
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En el sistema hematopoyético el plomo interfiere con el metabolismo de la podofilina, que contribuye a la anemia inducida por dicho metal. La deficiencia simultánea de hierro puede actuar de manera sinérgica con la intoxicación por plomo para producir una anemia más grave y en niños puede ser una causa más importante de anemia microcítica. La anemia hemolítica también ocurre como consecuencia de la inhibición de la pirimidina 5’-nucleotidasa eritrocítica, una enzima que elimina los productos de degradación del RNA celular.
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En el riñón, el plomo afecta el túbulo contorneado proximal, produciendo síndrome de Fanconi con aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia y acidosis tubular renal.10 La nefritis intersticial crónica y el incremento en las concentraciones de ácido úrico son consecuencia del incremento en la reabsorción tubular de uratos. La toxicidad crónica por plomo se ha relacionado con gota y con insuficiencia renal crónica.
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El plomo tiene efectos adversos en la función de los osteoblastos y osteoclastos; con la exposición crónica, se incrementan los depósitos de calcio al nivel del disco de crecimiento, lo que puede observarse en las radiografías de huesos largos como “líneas de plomo”. Los efectos adversos inducidos por el plomo sobre el aparato reproductor incluyen muerte fetal, rotura prematura de membranas, disminución del recuento de espermatozoides, utilidad anormal o falta de utilidad en los espermatozoides y esterilidad.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Los signos y síntomas comunes de intoxicación primaria por plomo varían de acuerdo al tipo de exposición (aguda o crónica) y en menor grado, de acuerdo con la edad del individuo y el tipo de plomo involucrado (inorgánico u orgánico) (cuadro 197-2). Los niños pequeños son más susceptibles que los adultos a los efectos del plomo. La encefalopatía es una causa importante de morbilidad y mortalidad que puede iniciar de manera espectacular con convulsiones y estado de coma o desarrollarse con lentitud a lo largo de semanas o meses con disminución del estado de alerta y progresión a manía y delirio.11 La encefalopatía por envenenamiento por plomo ocurre de manera típica en preescolares entre los 15 y 30 meses de edad con concentraciones sanguíneas de plomo >100 µg/100 ml, pero se ha reportado con concentraciones de plomo en sangre de70 µg/100 ml o menores.
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Las manifestaciones gastrointestinales hematológicas ocurren más a menudo con el envenenamiento agudo que con el crónico; el dolor abdominal de tipo cólico puede relacionarse con hemólisis simultánea. Los pacientes pueden referir sabor metálico y, con exposición a largo plazo, pueden tener unas líneas de color grisáceo-azuloso en las encías. La intoxicación por plomo puede causar síntomas generales, lo que incluye artralgias, debilidad generalizada y pérdida de peso. El retraso del desarrollo cognitivo puede ocurrir en lactantes y niños cuyas concentraciones de plomo en sangre sean de 10 µg/100 ml o mayores.12 Por el contrario, los pacientes adultos y pediátricos pueden cursar asintomáticos aun en casos de concentraciones significativamente elevadas de plomo en sangre.
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Con el envenenamiento con plomo orgánico predominan las anomalías neurológicas. Los síntomas incluyen cambios conductuales con irritabilidad, insomnio, inquietud, náusea, vómito, temblor, corea, convulsiones y manía.
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El antecedente de exposición, ya sea ocupacional o ambiental o bien relacionado con actividades recreativas o con la presencia de una ojiva de plomo en el cuerpo son los indicios más importantes para establecer el diagnóstico. Los médicos deben centrarse en los síntomas, antecedentes del desarrollo y nutricionales (en niños), signo de pica, antecedentes de remodelación en la guardería o domicilio, concentraciones séricas de hierro y concentraciones corporales totales de plomo y tal vez la presencia de intoxicación por este metal en otros miembros de la familia.13,14 Deben investigarse antecedentes recreativos y ocupacionales para valorar si puede existir exposición al plomo como consecuencia de estas actividades. La toxicidad por ojivas de plomo retenidas puede manifestarse varias décadas después de haber recibido la lesión. El hipertiroidismo, embarazo, fiebre, nuevas lesiones o la inmovilización de la extremidad afectada puede favorecer la liberación de plomo a partir de estos objetos retenidos después de años de inactividad. La combinación de disfunción abdominal o neurológica con anemia hemolítica debe hacer surgir la sospecha de toxicidad por plomo. Considérese el diagnóstico en todo niño que se presente con encefalopatía.
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El diagnóstico definitivo depende del incremento de las concentraciones sanguíneas de plomo, con o sin síntomas.14-16 Las concentraciones de plomo en sangre son la mejor prueba aislada para valorar la toxicidad por el mismo; concentraciones >10 µg/100 ml se consideran elevadas. Pueden realizarse mediciones de detección con sangre capilar obtenida por punción, pero en casos de posible envenenamiento ambiental con plomo siempre deben ser confirmadas con una muestra de sangre venosa. La excepción para la utilidad de esta prueba en la intoxicación por dicho metal es el envenenamiento por plomo orgánico, en cuyo caso podría haber elevación moderada en sangre, mientras que las concentraciones en orina se encuentran extremadamente elevadas. Ya no se recomienda la prueba de provocación con edetato cálcico disódico (EDTA), que con anterioridad se utilizaba para valorar las reservas corporales totales de plomo y la necesidad de tratamiento de quelación cuando las concentraciones en sangre se encontraban entre 25 y 55 µg/100 ml.16 Con la reducción de las concentraciones de plomo en sangre a 10 µg/100 ml, la prueba de protoporfirina eritrocítica ya no se utiliza para la detección de la intoxicación por plomo, por su sensibilidad inaceptablemente baja con estas bajas concentraciones del metal.
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Aunque es importante solicitar una medición de las concentraciones de plomo en sangre para confirmar el diagnóstico y ayudar en la vigilancia del tratamiento, el reporte de los resultados de laboratorio puede tomar varios días. Los estudios diagnósticos en el servicio de urgencias deben centrarse en la valoración de la anemia y la revisión de radiografías en busca de datos de exposición a plomo.
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La anemia por toxicidad por plomo puede ser normocítica o microcítica, tal vez con datos de hemólisis como incremento en el recuento de reticulocitos y aumento de las concentraciones de hemoglobina sérica libre. El puntilleo basófilo en los eritrocitos por alteración de la eliminación de los productos de la degradación del RNA celular se observa en ocasiones en pacientes con envenenamiento por plomo. Este dato es inespecífico para la intoxicación por el metal; también puede encontrarse en la toxicidad por arsénico, en la anemia sideroblástica y en las talasemias. La anemia y el puntilleo basófilo ocurren en forma variable y su ausencia no descarta intoxicación por plomo.
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Después de una ingestión aguda o subaguda de plomo, las radiografías abdominales pueden mostrar material radiopaco en el tubo digestivo. En niños, las radiografías de los huesos largos, en especial de la rodilla, pueden revelar “líneas de plomo” en las metáfisis en un trayecto horizontal, lo que representa la incapacidad para la remodelación ósea más que el depósito de plomo.
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Los pacientes con síntomas apropiados y con incremento de las concentraciones sanguíneas de plomo se consideran como intoxicados por el mismo y deben recibir tratamiento.14,15
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La encefalopatía inducida por plomo es poco común, pero aún puede producir morbilidad y mortalidad graves. En pacientes con intoxicación grave, deben iniciarse medidas estándar de soporte de vida. Las convulsiones se tratan con benzodiazepinas, fenobarbital y anestésicos generales, si es necesario. La punción lumbar puede precipitar herniación cerebral y debe realizarse con gran cuidado, si es que se realiza, con la extracción de cantidades muy pequeñas de líquido cefalorraquídeo. Si se sospecha la encefalopatía por plomo debe iniciarse con rapidez el tratamiento de quelación (p. ej., en el servicio de urgencias) sin esperar los resultados de las concentraciones de plomo en sangre (cuadro 197-3). Si las radiografías de abdomen muestran áreas radiopacas compatibles con plomo, puede iniciarse la irrigación intestinal total con solución de polietilenglicol con electrólitos. Los objetos grandes, como plomos para pesca pueden necesitar extirpación quirúrgica.
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El tratamiento de quelación para la intoxicación por plomo utiliza dimercaprol (antes conocido como BAL), edetato cálcico disódico y succímero (también conocido como ácido dimercaptosuccínico o DMSA) (cuadro 197-3).17,18 La penicilamina es otro quelante que no ha sido aprobado por la U.S. Food and Drug Administration para el uso en el tratamiento de la intoxicación por plomo, pero existe experiencia publicada que demuestra beneficios; además la penicilamina se utiliza en Europa para el envenenamiento por plomo. Los esquemas de dosificación para la quelación dependen de las concentraciones de plomo en sangre, la presencia o ausencia de síntomas y la edad del paciente. Son comunes los efectos secundarios del tratamiento de quelación y se recomienda la valoración por un toxicólogo para colaborar en el tratamiento.
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El dimercaprol atraviesa la barrera hematoencefálica y está indicado cuando hay neurotoxicidad o concentraciones elevadas de plomo en sangre; se administra por vía IM y por lo común se utiliza junto con edetato cálcico disódico para evitar que el plomo se transporte hacia el encéfalo. El diluyente para el dimercaprol incluye aceite de cacahuate y, por tanto, debe utilizarse con gran precaución en pacientes con alergia a los cacahuates. Los efectos secundarios del dimercaprol incluyen hipertensión, fiebre, dolor y absceso estéril en el sitio de inyección, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, cefalea, lagrimeo, rinorrea y hemólisis en individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Los efectos secundarios del dimercaprol dependen de la dosis y ocurren hasta en 65% de los pacientes tratados con las dosis recomendadas.
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El edetato cálcico disódico es un quelante eficaz que puede utilizarse como único fármaco en el tratamiento de la intoxicación por plomo, aunque existe cierta preocupación de que la movilización del metal desde el hueso, producida por este fármaco pueda ocasionar incremento del transporte de plomo a través de la barrera hematoencefálica. El edetato cálcico disódico no cruza la barrera hematoencefálica y por tanto suele administrarse dimercaprol, que sí cruza la barrera antes y durante el ciclo terapéutico completo con edetato cálcico disódico cuando existen síntomas del sistema nervioso central. Una precaución importante es no confundir este producto para el tratamiento de la toxicidad por plomo del utilizado para el tratamiento de la hipercalcemia. Dicha confusión puede ocasionar intoxicación grave e incluso la muerte si se utiliza el fármaco inadecuado. Los efectos secundarios del edetato cálcico disódico incluyen toxicidad renal (en especial en individuos deshidratados), dermatitis, cefalea, fiebre, escalofrío y mialgias.
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El succímero, un análogo oral del dimercaprol produce quelación eficaz del plomo. Aunque el succímero no atraviesa la barrera hematoencefálica, su uso como único fármaco no se acompaña de exacerbación de la encefalopatía inducida por plomo.19-21 Algunos toxicólogos consideran al succímero como el quelante preferido para todos los envenenamientos por plomo, con excepción de los más graves. Sus ventajas incluyen su administración oral sin incrementar la absorción del plomo en el tubo digestivo, no se acompaña de efectos secundarios graves y produce quelación mínima de metales esenciales. Podría ser necesario repetir el tratamiento después de un periodo de dos semanas. Los efectos secundarios del succímero incluyen náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, exantema, prurito, dolor faríngeo, rinorrea, somnolencia, parestesias, elevaciones transitorias de las transaminasas séricas y de la fosfatasa alcalina, trombocitosis y eosinofilia.
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La quelación no se acompaña de incremento en el riesgo de defectos al nacimiento, en los pocos casos publicados; en mujeres embarazadas con aumento de las concentraciones de plomo en sangre deben utilizarse las mismas guías para la quelación (cuadro 197-3).22 Las concentraciones neonatales de plomo en sangre pueden elevarse pese a la quelación materna y, de la misma forma, los recién nacidos deben recibir el quelante después del nacimiento.
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DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE
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Es importante eliminar la fuente de plomo en todos los individuos con envenenamiento por éste; los pacientes no deben ser dados de alta a su entorno habitual hasta que se hayan tomado medidas apropiadas para eliminar el plomo y se realice la descontaminación. Los miembros de la familia y los colaboradores del trabajo deben valorarse en busca de intoxicación oculta por plomo. Se recomienda la hospitalización para: 1) niños con síntomas o con concentraciones de plomo en sangre >70 µg/100 ml; 2) adultos con síntomas del sistema nervioso central, y 3) pacientes con sospecha de toxicidad por plomo que regresan a un entorno que se considera peligroso.
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Casi 85% de los pacientes que sufren encefalopatía tóxica por plomo desarrollan daño neurológico central permanente, lo que incluye convulsiones, retraso mental en niños y déficit cognitivos en adultos. El cólico abdominal por lo general se ve unos cuantos días después de haber iniciado el tratamiento de quelación; otras manifestaciones agudas desaparecen en una a 16 semanas después de iniciado el tratamiento. La nefropatía inducida por plomo puede corregirse en forma parcial con el tratamiento de quelación.