CAPÍTULO 197: Metales y metaloides

La intoxicación aguda por metales y metaloides es una entidad clínica poco común que puede causar morbilidad y mortalidad significativas si no se reconoce y el tratamiento es inapropiado. Los metales son elementos químicos que poseen tres propiedades generales: 1) son buenos conductores del calor y la electricidad; 2) pueden formar cationes, y 3) se combinan con compuestos no metálicos a través de enlaces iónicos. El uso del término metal pesado se ha utilizado por mucho tiempo en la medicina clínica, pero los químicos han criticado el término porque se carece de una definición precisa o de hechos científicos. Un término alternativo, metal tóxico, también carece de una definición firme pero se utiliza en ocasiones. En la toxicología clínica, los siguientes metales, que se enumeran en orden ascendente con base en el peso atómico, suelen considerarse bajo el concepto de metales “pesados” o “tóxicos” y pueden causar envenenamiento: berilio, vanadio, cadmio, bario, osmio, mercurio, talio y plomo; el plomo y el mercurio son los metales más importantes desde el punto de vista clínico en relación con el envenenamiento de seres humanos.

Los metaloides son elementos químicos con propiedades intermedias entre los metales y no metales. Aunque no existe una definición precisa, los metaloides tienden a poseer dos propiedades generales: 1) son semiconductores de la electricidad y 2) forman óxidos anfóteros. En orden ascendente con base en el peso atómico, los siguientes elementos se consideran metaloides: boro, silicio, germanio, arsénico, antimonio, telurio y polonio; el arsénico es el metaloide más importante desde el punto de vista clínico.

La exposición a elementos metálicos o no metálicos puede ser consecuencia de: 1) el contacto con el elemento puro; 2) un compuesto orgánico que contenga el elemento tóxico (definido como aquellos compuestos que contienen carbono), o 3) un compuesto inorgánico que contenga el elemento (definido como aquellas sustancias que no contengan carbono). Dependiendo del metal o del metaloide, se afecta el potencial tóxico por medio de la sustancia química que causa la exposición.

Por sus efectos sobre numerosos sistemas enzimáticos corporales, los metales y los metaloides a menudo se manifiestan con diversos síntomas que afectan sobre todo a cinco aparatos y sistemas: nervioso, cardiovascular, tubo digestivo, hematológico y renal. Los efectos sobre los sistemas reproductor y endocrino son menos aparentes en la clínica.¹ Es importante reconocer un “caso índice” inicial de envenenamiento por metales a fin de evitar que otros individuos sufran envenenamiento cuando la fuente de la contaminación es de tipo ambiental o industrial (cuadro 197-1).

EPIDEMIOLOGÍA

El plomo es la causa más común de envenenamiento crónico por metales y continúa como el principal contaminante ambiental, en especial en países en vías de desarrollo.

El plomo puede tener efectos nocivos sobre el desarrollo intelectual, por lo que la exposición crónica y la intoxicación por este metal en niños es un problema de salud pública significativo.⁶

La exposición al plomo puede ocurrir por inhalación o ingestión y tanto las formas orgánicas como inorgánicas pueden producir toxicidad clínica. Las preparaciones herbales provenientes de la India y China, en especial los productos herbolarios Ayurveda provenientes del sur de Asia pueden estar contaminados con plomo y su consumo se ha asociado con casos de toxicidad aguda por plomo. El plomo inorgánico afecta múltiples aparatos y sistemas, mientras que la intoxicación por plomo orgánico tiene efectos predominantes sobre el sistema nervioso central. Los niños a menudo se exponen al plomo a través de pinturas elaboradas con plomo y cerca de sus hogares, mientras que los adultos más a menudo presentan exposición laboral.

FARMACOLOGÍA

La absorción de plomo inorgánico suele ser a través del aparato respiratorio y del tubo digestivo; la absorción cutánea es insignificante. Las deficiencias dietéticas en calcio, hierro, cobre y cinc pueden contribuir al incremento de la absorción gastrointestinal en niños. Suele haber mínima absorción de plomo proveniente de ojivas alojadas en el hueso o músculo, pero se ha reportado incremento de la absorción y toxicidad cuando las ojivas se encuentran en contacto constante con líquidos corporales como en el líquido sinovial o cefalorraquídeo. La absorción de plomo inorgánico puede ocurrir después de inhalación, ingestión o exposición cutánea. La exposición a plomo inorgánico puede ocurrir por la inhalación de gasolina (cap. 193, Hidrocarburos y sustancias volátiles), que pueden contener tetraetilo de plomo. Después de la absorción, el tetraetilo de plomo se metaboliza a plomo inorgánico y plomo trietílico, el trietilo de plomo es causante de la neurotoxicidad por gasolina con plomo. Los compuestos de plomo orgánico que se utilizan en sitios de trabajo pueden absorberse por exposición cutánea y a través de inhalación.

Más de 90% del plomo corporal total se almacena en el hueso, donde se intercambia con facilidad con el torrente sanguíneo. El plomo puede atravesar la placenta y el proceso se incrementa por el mayor recambio óseo durante el embarazo. El plomo se excreta con lentitud; la semivida biológica del plomo en el hueso se ha calculado en 30 años.

FISIOPATOLOGÍA

La toxicidad por plomo afecta principalmente al sistema nervioso, aparato cardiovascular, sistema hematopoyético y riñones.⁷ En el sistema nervioso central, los efectos tóxicos del plomo incluyen: 1) lesiones a los astrocitos con daño secundario a la microvasculatura y alteración de la barrera hematoencefálica, edema cerebral e incremento de la presión intracraneal; 2) disminución de la fosforilación de proteínas y en el monofosfato cíclico de adenosina, que contribuye a los déficit de la memoria y del aprendizaje, y 3) alteración de la homeostasis del calcio, que conduce a liberación espontánea e incontrolada de neurotransmisores.⁸ En el sistema nervioso periférico el plomo causa desmielinización segmentaria primaria, seguida por degeneración axonal secundaria sobre todo de los nervios motores.⁹

En estudios poblacionales de individuos con incremento en las concentraciones sanguíneas de plomo se ha demostrado, en el aparato cardiovascular, un incremento pequeño pero de significancia estadística en la prevalencia de hipertensión y enfermedad vascular ateroesclerótica.

En el sistema hematopoyético el plomo interfiere con el metabolismo de la podofilina, que contribuye a la anemia inducida por dicho metal. La deficiencia simultánea de hierro puede actuar de manera sinérgica con la intoxicación por plomo para producir una anemia más grave y en niños puede ser una causa más importante de anemia microcítica. La anemia hemolítica también ocurre como consecuencia de la inhibición de la pirimidina 5’-nucleotidasa eritrocítica, una enzima que elimina los productos de degradación del RNA celular.

En el riñón, el plomo afecta el túbulo contorneado proximal, produciendo síndrome de Fanconi con aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia y acidosis tubular renal.¹⁰ La nefritis intersticial crónica y el incremento en las concentraciones de ácido úrico son consecuencia del incremento en la reabsorción tubular de uratos. La toxicidad crónica por plomo se ha relacionado con gota y con insuficiencia renal crónica.

El plomo tiene efectos adversos en la función de los osteoblastos y osteoclastos; con la exposición crónica, se incrementan los depósitos de calcio al nivel del disco de crecimiento, lo que puede observarse en las radiografías de huesos largos como “líneas de plomo”. Los efectos adversos inducidos por el plomo sobre el aparato reproductor incluyen muerte fetal, rotura prematura de membranas, disminución del recuento de espermatozoides, utilidad anormal o falta de utilidad en los espermatozoides y esterilidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas comunes de intoxicación primaria por plomo varían de acuerdo al tipo de exposición (aguda o crónica) y en menor grado, de acuerdo con la edad del individuo y el tipo de plomo involucrado (inorgánico u orgánico) (cuadro 197-2). Los niños pequeños son más susceptibles que los adultos a los efectos del plomo. La encefalopatía es una causa importante de morbilidad y mortalidad que puede iniciar de manera espectacular con convulsiones y estado de coma o desarrollarse con lentitud a lo largo de semanas o meses con disminución del estado de alerta y progresión a manía y delirio.¹¹ La encefalopatía por envenenamiento por plomo ocurre de manera típica en preescolares entre los 15 y 30 meses de edad con concentraciones sanguíneas de plomo >100 µg/100 ml, pero se ha reportado con concentraciones de plomo en sangre de70 µg/100 ml o menores.

Las manifestaciones gastrointestinales hematológicas ocurren más a menudo con el envenenamiento agudo que con el crónico; el dolor abdominal de tipo cólico puede relacionarse con hemólisis simultánea. Los pacientes pueden referir sabor metálico y, con exposición a largo plazo, pueden tener unas líneas de color grisáceo-azuloso en las encías. La intoxicación por plomo puede causar síntomas generales, lo que incluye artralgias, debilidad generalizada y pérdida de peso. El retraso del desarrollo cognitivo puede ocurrir en lactantes y niños cuyas concentraciones de plomo en sangre sean de 10 µg/100 ml o mayores.¹² Por el contrario, los pacientes adultos y pediátricos pueden cursar asintomáticos aun en casos de concentraciones significativamente elevadas de plomo en sangre.

Con el envenenamiento con plomo orgánico predominan las anomalías neurológicas. Los síntomas incluyen cambios conductuales con irritabilidad, insomnio, inquietud, náusea, vómito, temblor, corea, convulsiones y manía.

DIAGNÓSTICO

El antecedente de exposición, ya sea ocupacional o ambiental o bien relacionado con actividades recreativas o con la presencia de una ojiva de plomo en el cuerpo son los indicios más importantes para establecer el diagnóstico. Los médicos deben centrarse en los síntomas, antecedentes del desarrollo y nutricionales (en niños), signo de pica, antecedentes de remodelación en la guardería o domicilio, concentraciones séricas de hierro y concentraciones corporales totales de plomo y tal vez la presencia de intoxicación por este metal en otros miembros de la familia.^13,14 Deben investigarse antecedentes recreativos y ocupacionales para valorar si puede existir exposición al plomo como consecuencia de estas actividades. La toxicidad por ojivas de plomo retenidas puede manifestarse varias décadas después de haber recibido la lesión. El hipertiroidismo, embarazo, fiebre, nuevas lesiones o la inmovilización de la extremidad afectada puede favorecer la liberación de plomo a partir de estos objetos retenidos después de años de inactividad. La combinación de disfunción abdominal o neurológica con anemia hemolítica debe hacer surgir la sospecha de toxicidad por plomo. Considérese el diagnóstico en todo niño que se presente con encefalopatía.

El diagnóstico definitivo depende del incremento de las concentraciones sanguíneas de plomo, con o sin síntomas.^14-16 Las concentraciones de plomo en sangre son la mejor prueba aislada para valorar la toxicidad por el mismo; concentraciones >10 µg/100 ml se consideran elevadas. Pueden realizarse mediciones de detección con sangre capilar obtenida por punción, pero en casos de posible envenenamiento ambiental con plomo siempre deben ser confirmadas con una muestra de sangre venosa. La excepción para la utilidad de esta prueba en la intoxicación por dicho metal es el envenenamiento por plomo orgánico, en cuyo caso podría haber elevación moderada en sangre, mientras que las concentraciones en orina se encuentran extremadamente elevadas. Ya no se recomienda la prueba de provocación con edetato cálcico disódico (EDTA), que con anterioridad se utilizaba para valorar las reservas corporales totales de plomo y la necesidad de tratamiento de quelación cuando las concentraciones en sangre se encontraban entre 25 y 55 µg/100 ml.¹⁶ Con la reducción de las concentraciones de plomo en sangre a 10 µg/100 ml, la prueba de protoporfirina eritrocítica ya no se utiliza para la detección de la intoxicación por plomo, por su sensibilidad inaceptablemente baja con estas bajas concentraciones del metal.

Aunque es importante solicitar una medición de las concentraciones de plomo en sangre para confirmar el diagnóstico y ayudar en la vigilancia del tratamiento, el reporte de los resultados de laboratorio puede tomar varios días. Los estudios diagnósticos en el servicio de urgencias deben centrarse en la valoración de la anemia y la revisión de radiografías en busca de datos de exposición a plomo.

La anemia por toxicidad por plomo puede ser normocítica o microcítica, tal vez con datos de hemólisis como incremento en el recuento de reticulocitos y aumento de las concentraciones de hemoglobina sérica libre. El puntilleo basófilo en los eritrocitos por alteración de la eliminación de los productos de la degradación del RNA celular se observa en ocasiones en pacientes con envenenamiento por plomo. Este dato es inespecífico para la intoxicación por el metal; también puede encontrarse en la toxicidad por arsénico, en la anemia sideroblástica y en las talasemias. La anemia y el puntilleo basófilo ocurren en forma variable y su ausencia no descarta intoxicación por plomo.

Después de una ingestión aguda o subaguda de plomo, las radiografías abdominales pueden mostrar material radiopaco en el tubo digestivo. En niños, las radiografías de los huesos largos, en especial de la rodilla, pueden revelar “líneas de plomo” en las metáfisis en un trayecto horizontal, lo que representa la incapacidad para la remodelación ósea más que el depósito de plomo.

TRATAMIENTO

Los pacientes con síntomas apropiados y con incremento de las concentraciones sanguíneas de plomo se consideran como intoxicados por el mismo y deben recibir tratamiento.^14,15

La encefalopatía inducida por plomo es poco común, pero aún puede producir morbilidad y mortalidad graves. En pacientes con intoxicación grave, deben iniciarse medidas estándar de soporte de vida. Las convulsiones se tratan con benzodiazepinas, fenobarbital y anestésicos generales, si es necesario. La punción lumbar puede precipitar herniación cerebral y debe realizarse con gran cuidado, si es que se realiza, con la extracción de cantidades muy pequeñas de líquido cefalorraquídeo. Si se sospecha la encefalopatía por plomo debe iniciarse con rapidez el tratamiento de quelación (p. ej., en el servicio de urgencias) sin esperar los resultados de las concentraciones de plomo en sangre (cuadro 197-3). Si las radiografías de abdomen muestran áreas radiopacas compatibles con plomo, puede iniciarse la irrigación intestinal total con solución de polietilenglicol con electrólitos. Los objetos grandes, como plomos para pesca pueden necesitar extirpación quirúrgica.

El tratamiento de quelación para la intoxicación por plomo utiliza dimercaprol (antes conocido como BAL), edetato cálcico disódico y succímero (también conocido como ácido dimercaptosuccínico o DMSA) (cuadro 197-3).^17,18 La penicilamina es otro quelante que no ha sido aprobado por la U.S. Food and Drug Administration para el uso en el tratamiento de la intoxicación por plomo, pero existe experiencia publicada que demuestra beneficios; además la penicilamina se utiliza en Europa para el envenenamiento por plomo. Los esquemas de dosificación para la quelación dependen de las concentraciones de plomo en sangre, la presencia o ausencia de síntomas y la edad del paciente. Son comunes los efectos secundarios del tratamiento de quelación y se recomienda la valoración por un toxicólogo para colaborar en el tratamiento.

El dimercaprol atraviesa la barrera hematoencefálica y está indicado cuando hay neurotoxicidad o concentraciones elevadas de plomo en sangre; se administra por vía IM y por lo común se utiliza junto con edetato cálcico disódico para evitar que el plomo se transporte hacia el encéfalo. El diluyente para el dimercaprol incluye aceite de cacahuate y, por tanto, debe utilizarse con gran precaución en pacientes con alergia a los cacahuates. Los efectos secundarios del dimercaprol incluyen hipertensión, fiebre, dolor y absceso estéril en el sitio de inyección, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, cefalea, lagrimeo, rinorrea y hemólisis en individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Los efectos secundarios del dimercaprol dependen de la dosis y ocurren hasta en 65% de los pacientes tratados con las dosis recomendadas.

El edetato cálcico disódico es un quelante eficaz que puede utilizarse como único fármaco en el tratamiento de la intoxicación por plomo, aunque existe cierta preocupación de que la movilización del metal desde el hueso, producida por este fármaco pueda ocasionar incremento del transporte de plomo a través de la barrera hematoencefálica. El edetato cálcico disódico no cruza la barrera hematoencefálica y por tanto suele administrarse dimercaprol, que sí cruza la barrera antes y durante el ciclo terapéutico completo con edetato cálcico disódico cuando existen síntomas del sistema nervioso central. Una precaución importante es no confundir este producto para el tratamiento de la toxicidad por plomo del utilizado para el tratamiento de la hipercalcemia. Dicha confusión puede ocasionar intoxicación grave e incluso la muerte si se utiliza el fármaco inadecuado. Los efectos secundarios del edetato cálcico disódico incluyen toxicidad renal (en especial en individuos deshidratados), dermatitis, cefalea, fiebre, escalofrío y mialgias.

El succímero, un análogo oral del dimercaprol produce quelación eficaz del plomo. Aunque el succímero no atraviesa la barrera hematoencefálica, su uso como único fármaco no se acompaña de exacerbación de la encefalopatía inducida por plomo.^19-21 Algunos toxicólogos consideran al succímero como el quelante preferido para todos los envenenamientos por plomo, con excepción de los más graves. Sus ventajas incluyen su administración oral sin incrementar la absorción del plomo en el tubo digestivo, no se acompaña de efectos secundarios graves y produce quelación mínima de metales esenciales. Podría ser necesario repetir el tratamiento después de un periodo de dos semanas. Los efectos secundarios del succímero incluyen náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, exantema, prurito, dolor faríngeo, rinorrea, somnolencia, parestesias, elevaciones transitorias de las transaminasas séricas y de la fosfatasa alcalina, trombocitosis y eosinofilia.

La quelación no se acompaña de incremento en el riesgo de defectos al nacimiento, en los pocos casos publicados; en mujeres embarazadas con aumento de las concentraciones de plomo en sangre deben utilizarse las mismas guías para la quelación (cuadro 197-3).²² Las concentraciones neonatales de plomo en sangre pueden elevarse pese a la quelación materna y, de la misma forma, los recién nacidos deben recibir el quelante después del nacimiento.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Es importante eliminar la fuente de plomo en todos los individuos con envenenamiento por éste; los pacientes no deben ser dados de alta a su entorno habitual hasta que se hayan tomado medidas apropiadas para eliminar el plomo y se realice la descontaminación. Los miembros de la familia y los colaboradores del trabajo deben valorarse en busca de intoxicación oculta por plomo. Se recomienda la hospitalización para: 1) niños con síntomas o con concentraciones de plomo en sangre >70 µg/100 ml; 2) adultos con síntomas del sistema nervioso central, y 3) pacientes con sospecha de toxicidad por plomo que regresan a un entorno que se considera peligroso.

Casi 85% de los pacientes que sufren encefalopatía tóxica por plomo desarrollan daño neurológico central permanente, lo que incluye convulsiones, retraso mental en niños y déficit cognitivos en adultos. El cólico abdominal por lo general se ve unos cuantos días después de haber iniciado el tratamiento de quelación; otras manifestaciones agudas desaparecen en una a 16 semanas después de iniciado el tratamiento. La nefropatía inducida por plomo puede corregirse en forma parcial con el tratamiento de quelación.

EPIDEMIOLOGÍA

El arsénico es un metaloide casi inodoro e insaboro que causa toxicidad aguda y crónica significativa en todo el mundo.^23,24 Los derivados del arsénico se encuentran en diversos compuestos e industrias (cuadro 197-1) y continúan utilizándose como método de suicidio y de homicidio.

La exposición al arsénico puede ser consecuencia del contacto con la forma elemental, con sales inorgánicas, sales orgánicas y formas gaseosas. Las formas elementales y orgánicas tienen poca o ninguna toxicidad, mientras que los compuestos inorgánicos, lo que incluye la arsenita (As³⁺ o trivalente) y el arsenato (As⁵⁺ o pentavalente) son muy tóxicos. La arsina es un gas no irritante, incoloro, que se encuentra en la industria de semiconductores, fundición de minerales y procesos de refinamiento; se produce cuando se mezclan insecticidas que contienen arsénico con ácidos.

FARMACOLOGÍA

El arsénico se absorbe bien en el tubo digestivo y por vía respiratoria y parenteral y puede absorberse bien por la piel no intacta. Por su solubilidad en agua, el arsénico pentavalente (arsenato) se absorbe con mayor facilidad a través de mucosas como tubo digestivo que el arsénico trivalente (arsenita), que penetra la piel con mayor facilidad por su mayor liposolubilidad. Después de la absorción, se concentra en los eritrocitos y leucocitos o se une a proteínas séricas. En las 24 h siguientes ocurre redistribución en el hígado, riñón, bazo, pulmones, tubo digestivo, músculo y tejido nervioso con la integración subsiguiente en cabello, uñas y hueso. La eliminación del torrente sanguíneo es rápida y la excreción ocurre de manera predominante por vía renal. La toxicidad de varias formas depende en parte de las tasas de excreción, en las cuales la arsenita tóxica se excreta a una tasa más lenta que el arsenato o los compuestos orgánicos de arsénico. El arsénico cruza la barrera placentaria y produce teratogenicidad en animales y en seres humanos.

FISIOPATOLOGÍA

El arsénico ingerido o absorbido se une de manera reversible con los grupos sulfhidrilo que se encuentran en muchos tejidos y sistemas enzimáticos. La exposición aguda produce dilatación e incremento de la permeabilidad en los vasos sanguíneos de pequeño calibre, produciendo inflamación de mucosa y submucosa del tubo digestivo con necrosis; produce edema y hemorragias cerebrales, destrucción del tejido miocárdico y degeneración adiposa de hígado y riñones. La exposición subaguda o crónica puede causar neuropatía axonal periférica primaria con desmielinización secundaria. La arsina inhalada se une a los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina, produciendo una anemia hemolítica aguda con ictericia resultante, dolor abdominal e insuficiencia renal aguda inducida por hemoglobinuria.^25,26

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas de toxicidad varían con la forma, cantidad y concentración ingerida y las tasas de absorción y excreción de los compuestos de arsénico (cuadro 197-4).

En la toxicidad aguda, los síntomas por lo general ocurren en término de minutos a horas de la ingestión. La característica distintiva del envenenamiento agudo son manifestaciones de gastroenteritis grave con náusea, vómito y diarrea con aspecto similar a la que se observa en el cólera, la cual puede durar días a semanas y con frecuencia necesita hospitalización. Los pacientes pueden referir sabor metálico. Hay hipotensión y taquicardia como consecuencia de la pérdida de volumen circulante, de la fuga capilar y de la disfunción miocárdica que ocurre en casos moderados a graves. El ECG puede mostrar cambios inespecíficos en el segmento ST y en las ondas T con prolongación del intervalo QT, aunque estos datos son más comunes en la intoxicación crónica. Se ha reportado taquicardia ventricular con morfología de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes).²⁷ Puede ocurrir isquemia miocárdica secundaria, lo que podría confundirse con infarto miocárdico primario. Es posible que se presente encefalopatía aguda, lesión pulmonar aguda, insuficiencia renal aguda y rabdomiólisis.

Los individuos que sobreviven a un envenenamiento agudo y los pacientes con envenenamiento lento pueden desarrollar toxicidad subaguda. Los pacientes con toxicidad subaguda o crónica por lo general manifiestan debilidad, dolores musculares, dolor abdominal, pérdida de la memoria, cambios en la personalidad, edema periorbitario y en las extremidades, lesiones cutáneas y a menudo tienen el antecedente de gastroenteritis que se presentó una a seis semanas antes. Los síntomas neurológicos centrales incluyen cefalea, confusión, delirio y cambios de la personalidad.²⁷ Puede ocurrir encefalopatía crónica con delirio, alucinaciones, desorientación, agitación y mitomanía similar a lo que se observa en el síndrome de Korsakoff. Se desarrolla neuropatía periférica con distribución en guante y calcetín que al inicio es sensitiva, con la aparición tardía de síntomas motores. Los pacientes con envenenamiento grave pueden desarrollar parálisis ascendente que simula al síndrome de Guillain-Barré. Las manifestaciones dermatológicas varían e incluyen exantema morbiliforme, hidropesía y descamación. Las líneas de Mees (líneas blanquecinas en las señales transversales de 1 a 2 mm de ancho) son consecuencia de la alteración de la queratinización en la matriz ungueal y se observan cuatro a seis semanas después de la ingestión aguda.

La toxicidad crónica por arsénico ocurre con las exposiciones ambientales ocupacionales de baja intensidad y se ha asociado con el desarrollo de hipertensión, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, cáncer epidermoide, cáncer del aparato respiratorio, angiosarcoma hepático y tal vez con leucemia. Las manifestaciones dermatológicas son prominentes e incluyen hiperpigmentación, hiperqueratosis de palmas y plantas, enfermedad de Bowen y carcinomas espinocelulares y basocelulares. Se ha observado perforación del tabique nasal en trabajadores con exposición laboral al arsénico.

DIAGNÓSTICO

Sin el antecedente de exposición conocida al arsénico, el diagnóstico puede pasarse por alto con facilidad. Los médicos rara vez encuentran toxicidad por arsénico y por desgracia los envenenamientos con fines criminales a menudo pasan inadvertidos. Debe considerarse el diagnóstico de envenenamiento agudo por arsénico en pacientes con hipotensión de causa desconocida que fue precedida por un episodio de gastroenteritis grave. Debe sospecharse el diagnóstico de toxicidad crónica por arsénico en pacientes con neuropatía periférica, manifestaciones cutáneas típicas o brotes recurrentes de gastroenteritis inexplicada.

La radiografía abdominal puede demostrar las áreas radiopacas metálicas en casos de ingestión de arsénico. El ECG a menudo revela prolongación del intervalo QT, en especial en el envenenamiento agudo. La biometría hemática completa puede revelar anemia normocítica, normocrómica o megaloblástica con o sin trombocitopenia. Puede haber incremento en el recuento de leucocitos en casos de toxicidad aguda y encontrarse disminuidos con la toxicidad crónica. También puede observarse una eosinofilia relativa con puntilleo basófilo en los eritrocitos. Se encuentra incremento en el recuento de reticulocitos en casos con un componente de anemia hemolítica.

El diagnóstico definitivo de envenenamiento agudo depende de encontrar concentraciones elevadas de arsénico en la recolección de orina de 24 h. Todas las mediciones urinarias de metales deben reunirse en contenedores sin metales después de una dieta de cinco días libre de mariscos. Las concentraciones urinarias de arsénico normales se encuentran por debajo de 0.05 mg/L y la excreción total de arsénico en orina en un paciente sin exposición no debe exceder 0.1 mg/día. Si las concentraciones urinarias iniciales se encuentran en límites normales y aún se sospecha intoxicación por arsénico, deben obtenerse muestras de cabello y de uñas para análisis de laboratorio. Por la rápida distribución del arsénico en los tejidos, son poco fiables las concentraciones sanguíneas de este agente.

La toxicidad por arsénico debe incluirse en el diagnóstico diferencial de choque séptico, encefalopatía, neuropatía periférica (lo que incluye al síndromede Guillain-Barré), enfermedad de Addison, hipotiroidismo, hipertiroidismo, pacientes con las manifestaciones dermatológicas antes mencionadas, síndrome de Korsakoff, gastroenteritis persistente o diarrea similar a cólera, porfiria, otras intoxicaciones por metales como talio y mercurio y malestar y debilidad prolongadas e inexplicadas.

TRATAMIENTO

La toxicidad aguda por arsénico es una enfermedad que pone en riesgo la vida y que requiere un tratamiento intensivo. La primera actividad es estabilizar la función circulatoria, porque la hipotensión y arritmias son las principales causas de muerte. La hipotensión, que suele ser causada por pérdida de volumen circulante, debe tratarse al inicio con soluciones cristaloides. Puede ser necesaria la vigilancia hemodinámica con penetración corporal seguida de administración de soluciones cristaloides y administración de sustancias vasopresoras como dopamina o norepinefrina. Se evita la hidratación excesiva porque puede ocurrir edema cerebral y pulmonar. La taquicardia y fibrilación ventriculares pueden tratarse con lidocaína, amiodarona y desfibrilación eléctrica, según sea necesario. Debe considerarse la administración de sulfato de magnesio, isoproterenol y tratamientos con marcapasos cuando hay taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes). Los fármacos que prolongan el intervalo QT, lo que incluye los antiarrítmicos de clases 1A (procainamida, quinidina y disopiramida), IC y III deben evitarse. Las concentraciones de electrólitos como potasio, calcio y magnesio se vigilan y corrigen según sea necesario, a fin de evitar la prolongación adicional del intervalo QT y la exacerbación de las arritmias como la taquicardia ventricular polimorfa en entorchado.

Debe realizarse lavado gástrico con una sonda orogástrica de grueso calibre en todos los casos de ingestión aguda y administrarse carbón activado, aunque este último adsorbe mal el arsénico, pero puede ser eficaz si se consume de manera simultánea con otras sustancias. Debe considerarse la irrigación intestinal total si las radiografías de abdomen muestran material radiopaco intestinal que pudiera ser arsénico. Las convulsiones pueden tratarse con benzodiazepinas, fenobarbital y anestesia general, según sea necesario.

El tratamiento inicial de la toxicidad crónica debe dirigirse a la prevención de absorción adicional de arsénico y descontaminación del tubo digestivo, si es apropiado. En casos de sospecha de intento de homicidio, se recomienda a los pacientes que eviten alimentos y bebidas preparados por otras personas y se vigila con gran cuidado el contacto de los pacientes hospitalizados con visitantes.

El tratamiento de quelación para la toxicidad por arsénico se basa en dimercaprol o succímero (cuadro 197-5). Los pacientes con envenenamiento agudo o grave por arsénico, con toxicidad grave que pone en riesgo la vida, se tratan al inicio con dimercaprol hasta que se estabiliza la condición clínica y entonces puede sustituirse con succímero, un fármaco oral menos tóxico. En casos de sospecha de toxicidad crónica con síntomas estables, puede interrumpirse el tratamiento hasta que se establezca el diagnóstico. El succímero es el fármaco de quelación preferido en el envenenamiento crónico por arsénico.^17,28 Durante la quelación deben medirse las concentraciones de arsénico en orina de 24 h y continuarse el tratamiento hasta que las concentraciones urinarias disminuyan por debajo de 0.05 mg por día. La hemodiálisis puede retirar pequeñas cantidades de arsénico (3.4 a 4.7 mg en sesiones de 4 h) en pacientes con insuficiencia renal aguda, pero no tiene otras indicaciones. Se recomienda la valoración temprana por un centro de control regional de envenenamientos o por un toxicólogo médico para colaborar con el tratamiento y con la quelación.

El envenenamiento agudo con la arsina se trata con hemotransfusiones, exsanguinotransfusión para retirar la arsina no dializable y hemodiálisis para la insuficiencia renal aguda.^25,26 El tratamiento de quelación no tiene utilidad en el tratamiento de la intoxicación por arsina.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Se recomienda la hospitalización para: 1) pacientes con envenenamiento agudo o potencialmente letal conocido o por sospecha de envenenamiento por arsénico; 2) pacientes con envenenamiento crónico que requieren tratamiento con dimercaprol, y 3) pacientes en quienes se sospecha intento de suicidio o de homicidio. En la toxicidad aguda por arsénico, el pronóstico puede verse influido de manera favorable por el inicio rápido del tratamiento con dimercaprol. La recuperación de la neuropatía por arsénico parece tener más relación con la gravedad inicial de los síntomas, aunque en los pacientes que se recuperan, el dimercaprol parece acortar de manera significativa la duración de la enfermedad. A menudo ocurre recuperación neurológica lenta a lo largo de meses o años. La normalización de las cifras hematológicas puede ocurrir en ausencia de tratamientos específicos. El dimercaprol tiene un efecto variable en las manifestaciones dermatológicas con hiperpigmentación que por lo general no responde a este tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA

El mercurio puede encontrarse en sus formas orgánica e inorgánica. Los compuestos de mercurio inorgánico se dividen además en mercurio elemental (mercurio líquido), sales de mercurio (p. ej., cloruro mercuroso) o sales mercúricas (cinabrio o sulfuro de mercurio). Los compuestos orgánicos mercuriales existen como alquilos de cadena corta o larga y compuestos arílicos. Los alquilos de cadena corta como el metil mercurio y el etil mercurio son más tóxicos para los seres humanos, mientras que el dimetil mercurio es letal en pequeñas cantidades. Todas las formas de mercurio son tóxicas pero difieren en los mecanismos de exposición, vías de administración, manifestaciones clínicas y respuestas al tratamiento (cuadro 197-1).^29,30

FARMACOLOGÍA

El mercurio elemental se absorbe principalmente por inhalación de sus vapo-res. El mercurio elemental que se encuentra al vacío, por ejemplo, el de un termómetro roto, incrementa su volatilidad. La absorción en el tubo digestivo es insignificante de forma que la deglución del mercurio contenido en un termómetro de vidrio (mercurio elemental) no produce efectos secundarios a menos que exista daño del tubo digestivo. El mercurio elemental puede absorberse a través de la piel. Las inyecciones intramusculares de mercurio inducen la formación de abscesos y granulomas. Se han reportado absorción lenta y toxicidad sistémica tardía después de inyecciones IM de mercurio elemental.³¹ Las inyecciones IV han producido embolia pulmonar y sistémica por mercurio.³² El mercurio elemental atraviesa la barrera hematoencefálica, donde se ioniza y permanece atrapado en el sistema nervioso central.

Las sales inorgánicas de mercurio se absorben de manera esencial a través del tubo digestivo, pero también pueden absorberse a través de la piel intacta. Las sales mercúricas se depositan en su forma ionizada principalmente en el riñón, seguida del hígado y del bazo. Las sales mercúricas no penetran al sistema nervioso central en cantidades importantes y tampoco cruzan la barrera placentaria.

Los compuestos orgánicos de mercurio también se absorben principalmente a través del tubo digestivo. Los alquilos de cadena corta muy liposolubles cruzan con facilidad las membranas y se acumulan en los eritrocitos, sistema nervioso central, hígado, riñón y feto. Los alquilos de cadena más larga y los compuestos arílicos se biotransforman en iones mercúricos inorgánicos en el cuerpo. Por tanto, la toxicidad con estos compuestos simula más a la toxicidad por compuestos mercúricos inorgánicos.

Los mercuriales inorgánicos y arílicos orgánicos se eliminan en la orina y en heces. Los alquilos de cadena corta se excretan de manera primordial en bilis, donde se someten a circulación enterohepática significativa.

FISIOPATOLOGÍA

El mercurio se une a los grupos sulfhidrilo, afectando varios sistemas enzimáticos y proteínicos. El metil mercurio también inhibe la acetilcolina transferasa, que cataliza el paso final en la producción de acetilcolina y puede producir síntomas por deficiencia de acetilcolina. Las sales de mercurio producen necrosis tubular renal proximal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los efectos clínicos del envenenamiento por mercurio dependen de la forma y, en algunos casos, de la vía de administración.³³ En términos generales, se afectan de manera predominante el sistema nervioso, tubo digestivo y riñones.

Mercurio elemental Los síntomas agudos después de inhalación de vapor de mercurio elemental incluyen disnea, fiebre, escalofríos, tos, náusea, vómito, diarrea, sabor metálico, cefalea, debilidad y visión borrosa. En casos graves los pacientes pueden desarrollar lesión pulmonar aguda e insuficiencia respiratoria grave. Siguiendo el metabolismo del mercurio elemental ingerido a sales inorgánicas, los pacientes pueden también desarrollar signos de toxicidad por mercurio inorgánico, lo que incluye temblor e insuficiencia renal.

Mercurio inorgánico Las sales de mercurio son cáusticas y la ingestión aguda produce gastroenteritis hemorrágica grave con dolor abdominal, que a menudo se asocia con tinción característica de la mucosa bucal de color grisáceo y sabor metálico. Pueden sobrevenir con rapidez estado de choque y colapso cardiovascular. La insuficiencia renal aguda es consecuencia de la toxicidad directa por iones de mercurio y por disminución de la perfusión renal a causa del estado de choque.

Los síntomas gastrointestinales de toxicidad crónica por mercurio inorgánico incluyen sabor metálico, sensación urente en la boca, pérdida de los dientes, lesiones de las mucosas y fisuras, salivación excesiva y náusea. Los datos característicos de la toxicidad neurológica crónica incluyen temblor, neurastenia y eretismo. La neurastenia se caracteriza por fatiga, depresión, cefalea y dificultad para la concentración. El término eretismo se refiere a la timidez extrema y sonrojarse con facilidad; otros síntomas incluyen labilidad emocional, irritabilidad, insomnio y delirio. La toxicidad renal crónica varía de proteinuria reversible a síndrome nefrótico. La acrodinia, también conocida como “enfermedad rosada” es una reacción inmunitaria caracterizada por exantema generalizado, edema y eritema de palmas, plantas y cara, diaforesis excesiva, fiebre, irritabilidad, esplenomegalia e hipotonía generalizada con debilidad particular de los músculos pélvicos y pectorales.

Mercurio orgánico Los alquilos de cadena corta como el metil, dimetil y etil mercurio tienen los efectos más devastadores sobre el sistema nervioso central. Después de un periodo latente de semanas a meses, se desarrollan parestesias orofaciales. Los síntomas tempranos incluyen cefalea, temblor y fatiga. En los casos graves el paciente puede desarrollar ataxia, rigidez muscular y espasticidad, ceguera, déficit auditivos y demencia. Aunque menos prominentes que la nefrotoxicidad, pueden desarrollarse síntomas gastrointestinales, renales y anomalías pulmonares, todos ellos graves, con el envenenamiento por sales orgánicas de mercurio.

DIAGNÓSTICO

El antecedente de exposición ocupacional con datos típicos a la exploración física, en especial temblor o signos y síntomas que sugieren eretismo y acrodinia pueden alertar al médico de urgencias a una intoxicación por mercurio. La ingestión de cloruro de mercurio puede producir una evolución rápidamente letal y debe sospecharse en pacientes que acuden con gastroenteritis corrosiva.³⁴ Sin embargo, a menudo el diagnóstico de intoxicación por mercurio es útil y sólo se ha llegado al diagnóstico después de haber investigado muchos otros diagnósticos.

Para los envenenamientos por mercurio, con excepción de los alquilos de cadena corta, debe realizarse una medición de mercurio en orina de 24 h después de un régimen alimentario sin mariscos por cinco días. Los mariscos (contaminados con mercurio) pueden elevar de manera transitoria las concentraciones del mismo a cifras tóxicas hasta que éste se elimine. La mayor parte de individuos expuestos tendrán incremento de las concentraciones de mercurio en orina de 24 h <10 a 15 µg/L. Una concentración >20 µg/L indica exposición significativa.

Los compuestos alquil mercúricos de cadena corta se excretan de manera predominante a través de la bilis, por lo que es de poca utilidad la medición urinaria para valorar la toxicidad. El diagnóstico de laboratorio después de la exposición depende de encontrar incremento en las concentraciones de mercurio en sangre, porque estos compuestos se concentran en los eritrocitos. Las concentraciones de mercurio en sangre entera se encuentran en condiciones normales por debajo de 5 µg/L.

Aunque es necesario el incremento de las concentraciones en sangre para confirmar el diagnóstico, existe una mala correlación con la toxicidad y podría no distinguirse la exposición asintomática de un envenenamiento por mercurio. Además, por la redistribución significativa en todo el cuerpo, las concentraciones en sangre y en orina no representan la carga corporal total. Son de más utilidad para confirmar la exposición y para vigilar los efectos del tratamiento de quelación (véase la sección Tratamiento, más adelante).

Los datos en la resonancia magnética nuclear en casos de toxicidad por metil mercurio por la ingestión de mariscos contaminados incluye atrofia marcada de la corteza visual, del vermis cerebeloso y de los hemisferios, así como de la corteza poscentral.³⁵

TRATAMIENTO

Las medidas terapéuticas generales incluyen eliminar la exposición y dar tratamiento de sostén, lo que incluye la administración de oxígeno complementario e hidratación IV. La hemodiálisis no mejora la eliminación de mercurio pero puede estar indicada para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda.

En casos de intoxicación por mercurio elemental, la insuficiencia respiratoria grave después de la inhalación de mercurio elemental volatilizado o la aspiración de mercurio elemental podría requerir de intubación endotraqueal y respiración con presión positiva.

En casos de ingestión de sales inorgánicas de mercurio, se inicia tratamiento enérgico con hidratación IV y descontaminación del tubo digestivo, lo que incluye lavado gástrico si el paciente no ha presentado emesis significativa y se considera el carbón activado. No están indicados los catárticos por la diarrea que puede existir.

En casos de toxicidad por mercurio orgánico se inicia la descontaminación gástrica en casos de ingestión aguda. La neostigmina puede mejorar la función motora en pacientes con envenenamiento por metil mercurio al mejorar las concentraciones de acetilcolina al nivel de la unión neuromuscular.

Está indicada la quelación si se administra unas cuantas horas después de la ingestión de sales de mercurio. El tratamiento de quelación para exposiciones crónicas, en especial al mercurio orgánico, es mucho menos eficaz. El antecedente de exposición significativa de mercurio, los signos y síntomas compatibles con envenenamiento por mercurio y el aumento de las concentraciones en sangre y orina de mercurio pueden ayudar en la toma de decisiones y para establecer la duración del tratamiento en casos de intoxicación crónica por mercurio. Los quelantes preferidos para el envenenamiento por mercurio incluyen dimercaprol y succímero (cuadro 197-6).

El tratamiento de quelación se ajusta con base en la respuesta clínica y el desarrollo de reacciones adversas. Las reacciones adversas con dimercaprol se incrementan con la dosis e incluyen náusea, vómito, cefalea, parestesias y diaforesis. Con el tratamiento con dimercaprol a menudo se observa fiebre en niños. El complejo dimercaprol-mercurio es dializable y la hemodiálisis puede ser de utilidad en pacientes que reciben dimercaprol que tienen disminución de la función renal. La transfusión con intercambio de plasma también puede ser beneficiosa en casos de ingestión de cloruro de mercurio.³⁴ Está contraindicado el dimercaprol en envenenamientos por metil mercurio, por la posibilidad de exacerbar los síntomas originados en el sistema nervioso central. En términos generales, el succímero es bien tolerado. Se recomienda la valoración por un médico toxicólogo o la consulta con un centro de control de envenenamientos para la ayuda adicional con el tratamiento de quelación.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Se recomienda la hospitalización para: 1) pacientes en quienes se sospecha o se sabe que ingirieron sales de mercurio; 2) pacientes en quienes se sospecha o se sabe que inhalaron vapores de mercurio elemental con lesión pulmonar, y 3) pacientes que requieren tratamiento con dimercaprol.

Los resultados dependen de la forma de mercurio y de la gravedad de la intoxicación. Los casos leves de envenenamiento con mercurio elemental o con sales mercúricas y los casos muy leves de intoxicación por mercurio orgánico pueden concluir con una recuperación completa. Puede ocurrir la muerte en casos graves de envenenamiento por cloruro de mercurio y con la exposición al dimetil mercurio. La mayor parte de los pacientes con envenenamiento sintomático por mercurio orgánico quedan con déficit neurológicos residuales. La descontaminación ambiental y el retiro del paciente, de los miembros de la familia y compañeros de trabajo del sitio de contaminación continua, desempeña una función de gran importancia en la prevención de lesiones a otras personas.

Otros metales y sus sales pueden causar toxicidad (cuadro 197-7).¹ Las sales metálicas por lo general causan irritación gastrointestinal temprana (náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal cólico y hemorragia) con anomalías neurológicas, renales, hematológicas y cutánea subsiguientes. El tratamiento siempre incluye la eliminación de la fuente de contaminación, la descontaminación tópica y la administración de carbón activado (si la exposición incluye ingestión), así como medidas de sostén que incluyen tratamiento intensivo con reposición de líquidos y electrólitos y hemodiálisis, cuando sea necesario. Las indicaciones para quelación y su eficacia en el tratamiento de la toxicidad por metales varía con el metal específico (cuadro 197-7). Debe consultarse con un toxicólogo médico o con un centro regional para control de envenenamientos para indicaciones específicas y dosis de fármacos.