CAPÍTULO 198: Toxinas industriales

La U.S. Occupational Safety and Health Administration define a una sustancia química peligrosa como cualquier compuesto químico que se ha demostrado por medios científicos que constituye riesgo para la salud (causa efectos agudos o crónicos sobre la salud) o que conlleva riesgo físico (líquidos combustibles, explosivos, materiales inflamables, etc.). Esta agencia federal estima que existen más de 575 000 compuestos químicos en sitios de trabajo, de los cuales alrededor de 53 000 son potencialmente peligrosos.¹ Considerando que en cualquier momento puede ocurrir una exposición no planificada a una contaminación durante cualquier proceso de la fabricación, transporte, almacenamiento, uso o desecho de estos compuestos químicos, es inevitable que los médicos de urgencias en ocasiones se vean involucrados en el tratamiento de pacientes expuestos a materiales peligrosos (cap. 6, Preparación y respuesta ante desastres).²

Cuando se trata a un paciente expuesto a compuestos químicos industriales, es de utilidad revisar la hoja de datos de seguridad del material. Ahí se describen las propiedades específicas, físicas y peligrosas de una sustancia en particular, lo que incluye el riesgo de absorción después de la inhalación o exposición cutánea y la posibilidad de que produzca toxicidad sistémica (cuadro 198-1). Aunque la hoja de datos de seguridad del material también incluye recomendaciones para “primeros auxilios” se recomienda que se cuente con la valoración por un médico toxicólogo o con un centro regional de control de envenenamientos para revisar aspectos específicos relacionados con los riesgos, tratamientos y destino del paciente (algunas sustancias pueden producir síntomas tardíos que requieren vigilancia por al menos 24 h) (cuadro 198-2). El contacto con el centro regional de control de envenenamientos facilita la recolección precisa de datos y el análisis de la exposición a compuestos tóxicos en la comunidad.

En este capítulo se revisan las toxinas industriales comunes que producen toxicidad, principalmente respiratoria y metabólica (cuadro 198-3). Los compuestos químicos tóxicos revisados en otros capítulos de esta obra incluyen gases nerviosos y vesicantes (cap. 9, Agentes químicos y lesiones multitudinarias); hidrocarburos (cap. 193, Hidrocarburos y sustancias volátiles); ácidos y álcalis (cap. 194, Cáusticos); compuestos organofosforados y carbamatos (cap. 195, Pesticidas) y metales (cap. 197, Metales y metaloides); metahemoglobinemia (cap. 201, Dishemoglobinemias) e intoxicación por monóxido de carbono (cap. 217, Monóxido de carbono).

Los niños son en particular sensibles a algunas exposiciones a químicos.^3-5 Desde el punto de vista fisiológico, tienen incremento de la exposición respiratoria porque su volumen por minuto es mayor, lo que ocasiona dosis más elevadas por inhalación por toxinas transportadas a través del aire. Una vez que se han inhalado estos agentes, el resultado puede ser más devastador porque los niños tienen diámetros más pequeños en las vías respiratorias y pueden tener incremento en la dificultad para eliminar secreciones. La absorción cutánea también se incrementa, porque la piel es más delgada y más permeable y la razón entre su superficie corporal y masa corporal es más elevada. Los niños también se encuentran en riesgo de deshidratación grave, como consecuencia del vómito y diarrea secundarios a exposiciones a compuestos tóxicos. Muchos de los protocolos de urgencia y equipos de antídotos se desarrollaron para adultos sanos, de forma que la dosificación para niños puede ser difícil.

Una mujer embarazada debe tratarse como adulto con base en el principio de que el mejor tratamiento para el producto es el cuidado apropiado de la madre.⁶ Debe solicitarse la valoración por un obstetra para la vigilancia fetal si la paciente ha tenido exposición significativa y sostenida o existen datos de toxicidad sistémica.

Los gases, vapores, aerosoles, humos o polvos pueden inhalarse. Los determinantes de la toxicidad de los agentes transmitidos a través del aire incluyen diversos factores como concentración de la toxina inhalada, duración de la exposición y si la exposición ocurrió en un espacio cerrado. Otros factores que influyen son densidad del vapor, respuesta de broncoespasmo alérgica o no alérgica, estado de esfuerzo o tasa metabólica de la víctima, susceptibilidad singular del hospedador, por ejemplo, los casos de enfermedad reactiva de las vías respiratorias, antecedente de tabaquismo o extremos de la edad. La aspiración de contenido gástrico puede causar lesión pulmonar adicional.

El tratamiento general del paciente con lesión por inhalación de compuestos tóxicos inicia con el retiro de la fuente de contaminación, administración de oxígeno al 100% y broncodilatadores inhalados para el tratamiento del broncoespasmo. La exploración física debe incluir la inspección de vías respiratorias altas en búsqueda de vellos nasales quemados, lesión de la orofaringe, quemaduras faciales orofaríngeas, estridor, disfonía, disfagia, tos, esputo carbonáceo, taquipnea, uso de los músculos accesorios de la respiración y tiraje, sibilancias o cianosis. Por la posibilidad de deterioro súbito, debe aplicarse la conducta de un bajo umbral para asegurar las vías respiratorias con intubación endotraqueal.

Debe realizarse el lavado de los ojos y de la piel según sea apropiado. Es de esperarse que aparezcan secreciones abundantes en las vías respiratorias, hipoxia, broncoespasmo y edema pulmonar. No está indicada la administración de antibióticos profilácticos después de la inhalación de gases tóxicos. No existe evidencia que apoye el uso de esteroides profilácticos luego de la lesión por inhalación de compuestos tóxicos, con la posible excepción del uso de esteroides profilácticos junto con antibióticos después de la exposición a dióxido de nitrógeno. Se considera la administración de esteroides en individuos con enfermedad reactiva de las vías respiratorias y broncoespasmo inducido por toxinas.

Los estudios de laboratorio pertinentes incluyen medición de gases en sangre arterial con cuantificación de carboxihemoglobina, metahemoglobina y lactato; medición de las concentraciones de cianuro en sangre entera si ocurre acidosis persistente (aunque esto no cambia el tratamiento inmediato); vigilancia electrocardiográfica y radiografía de tórax. Es motivo de controversia la realización de la broncoscopia diagnóstica o terapéutica en la exposición a toxinas inhaladas.

Muchos gases muy tóxicos que se producen en grandes cantidades en el sector industrial son agentes potenciales para su uso con fines maliciosos. Aquellos con antecedente de uso previo en el campo de batalla o que permanecen almacenados, como el fosgeno, cloro o amoniaco son motivo de preocupación particular (cuadro 198-4). La toxicidad adicional puede ser consecuencia de productos de combustión como hidrocarburos (cap. 193, Hidrocarburos y sustancias volátiles) o monóxido de carbono (cap. 217, Monóxido de carbono).

FOSGENO

El fosgeno se utilizó por primera vez como arma química en la Primera Guerra Mundial, donde causó 80% de todas las muertes; el que se almacenó para su uso potencial en la Segunda Guerra Mundial, nunca se utilizó. El fosgeno ya no se almacena en instalaciones militares estadounidenses, sin embargo se utiliza ampliamente en la industria como precursor de la producción de plásticos, farmacéuticos, colorantes, poliuretano y pesticidas. La producción mundial estimada de 3 millones de kilogramos crea la posibilidad de una exposición de grandes volúmenes por un accidente industrial o un evento terrorista.

La liberación y contaminación por fosgeno puede ser insidiosa. Es relativamente insoluble en agua y, por tanto, produce pocas señales de alerta. Sólo serían de esperarse irritación leve de ojos, nariz, faringe y vías respiratorias altas y en ocasiones estos síntomas pueden estar completamente ausentes. Cuando se libera, forma un vapor blanquecino con olor característico a heno recién segado. El principal efecto tóxico incluye quemadura por ácido de las vías respiratorias bajas, porque el fosgeno reacciona en los alveolos y se hidroliza a dióxido de carbono y ácido clorhídrico. La acilación de la membrana alveolocapilar ocasiona fuga capilar difusa y edema pulmonar no cardiógeno, que puede aparecer hasta 24 h después de la exposición.^7,8 Los síntomas suelen consistir en disnea y sensación de opresión torácica. Si ocurrió exposición masiva, puede haber disnea inmediata con irritación de mucosas y ojos. El inicio de la disnea o del edema pulmonar en las 4 h siguientes a la exposición sugiere un muy mal pronóstico.⁷

La recuperación ocurre en tres a cuatro días con el tratamiento de sostén de la respiración, el tratamiento de la lesión pulmonar aguda (edema pulmonar no cardiógeno). Se sabe que el esfuerzo incrementa el edema pulmonar por fosgeno, por lo que es obligado el reposo cuando ocurre exposición a esta sustancia.⁸ Es prudente un periodo de observación de 24 h incluso en pacientes asintomáticos.

CLORO

El cloro se encuentra ampliamente disponible en el sector industrial en laboratorios, fabricación de papel, distribución de productos químicos para piscinas y en el tratamiento de aguas municipales. Cuando se dispersa, este gas verdoso-amarillento tiene un olor acre, picante y, a diferencia del fosgeno, da muchos indicios de su presencia. Tiene una hidrosolubilidad intermedia, lo que es compatible con la observación de que la exposición moderada en soldados de la Primera Guerra Mundial se acompañaba de daño en las vías respiratorias centrales y edema pulmonar.⁹

Las lesiones tempranas por inflamación son consecuencia de la formación de ácido clorhídrico y ácido hipogloso y por la formación de oxidantes al contacto con las mucosas húmedas. La irritación inmediata de los ojos y vías respiratorias altas junto con náusea y vómito son datos comunes después de exposiciones breves.¹⁰ Las exposiciones más significativas se acompañan de tos, disfonía y edema pulmonar, por lo general en las 6 h siguientes a la exposición, lo que produce síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.¹¹

El tratamiento es principalmente de sostén, con el uso de oxígeno humidificado y broncodilatadores, según sea necesario. No se recomienda la administración de antibióticos profilácticos. La utilidad de los esteroides inhalados y de bicarbonato de sodio en nebulización como tratamiento de neutralización es motivo de controversia y no se recomienda.^12,13 El cloro puede causar lesión cutánea en altas concentraciones y podría ser necesaria la descontaminación de la piel.

ÓXIDOS DE NITRÓGENO

El dióxido de nitrógeno y otros óxidos de nitrógeno se encuentran en forma de “gas de silo” (“enfermedad de los trabajadores de silos”) como productos de combustión, en procesos industriales o como componentes de armas militares, humos o vapores para uso militar.¹⁴ Estos óxidos tienen hidrosolubilidad limitada, lo que ocasiona una baja toxicidad primaria en vías respiratorias. La exposición en altas concentraciones puede producir molestias leves al inicio. La conversión lenta del dióxido de nitrógeno a ácido nítrico en los alveolos ocasiona lesión alveolar tardía y edema pulmonar.^14,15 De manera típica, se observa una enfermedad trifásica con disnea inicial y manifestaciones seudogripales con mejoría transitoria y después con disnea progresiva que anticipa la aparición del edema pulmonar 24 a 72 h después de la exposición.^15-17 Se ha reportado metahemoglobinemia por la exposición a óxido de nitrógeno. Reportes de casos describen beneficios aparentes con el tratamiento temprano con corticoesteroides para la lesión pulmonar aguda después de la exposición a dióxido de nitrógeno.¹⁸

AMONIACO

El amoniaco se encuentra ampliamente disponible; en los compuestos químicos caseros e industriales y en fertilizantes; además se utiliza en la síntesis de plásticos y explosivos, para nombrar sólo algunos. Es un gas muy hidrosoluble, incoloro, alcalino y corrosivo que se caracteriza por su olor picante y que reacciona con rapidez con las superficies húmedas para formar hidróxido de amonio. El amoniaco tiene buenas propiedades de alerta por su olor y síntomas inmediatos por irritación de las mucosas, ojos y faringe. Después de exposiciones masivas se han descrito afección de las vías respiratorias bajas con broncoespasmo, edema pulmonar y enfermedad reactiva residual de las vías respiratorias en especial en aquellos que permanecen retenidos en espacios cerrados.

El tratamiento es de sostén con oxígeno humidificado y broncodilatadores. El amonio concentrado, como el hidróxido de amonio al 8.4% es extremadamente peligroso para los ojos. Por tanto, después de la irrigación ocular en pacientes con síntomas, está indicada la valoración de posibles quemaduras corneales y una exploración oftalmológica cuidadosa realizada por un oftalmólogo.

CIANURO

El cianuro, aunque es el menos tóxico de los agentes militares letales, tiene antecedentes infames. Fue la sustancia utilizada por el ejército nazi alemán (Zycklon B) en las cámaras de gases durante el Holocausto; Jim Jones lo utilizó en el suicidio masivo de culto en el Templo del Pueblo en Guyana (con frecuencia conocido como “Jonestown”); para los homicidios relacionados con la contaminación de tabletas de paracetamol y en la bomba colocada en el World Trade Center en 1993.^19,20 El cianuro puede generarse a través de procesos naturales e industriales (cuadro 198-5).

Fisiopatología El cianuro inhibe muchos procesos metabólicos y la mayor parte de los efectos tóxicos ocurre cuando se une (con gran afinidad) al ion férrico de la porción a₃ del citocromo de la citocromo oxidasa en las mitocondrias, ocasionando interrupción súbita del transporte de electrones y de la fosforilación oxidativa, con lo que se inhibe la respiración celular.¹³ Esto ocasiona una alteración significativa en la producción de adenosina trifosfato, incluso en presencia de suficiente oxígeno y una alteración profunda del metabolismo aerobio. Así, después de una exposición aguda, los órganos y tejidos con alto consumo de oxígeno son los primeros en afectarse y los más afectados.

Se han propuesto efectos fisiológicos adversos por la exposición crónica subaguda a cianuro, pero están mal definidos. Los estudios de trabajadores con exposición crónica al cianuro mostraron una elevada incidencia de enfermedad tiroidea y deficiencia de vitamina B₁₂.

La yuca es una raíz tropical que contiene linamarina, un glucósido que libera cianuro cuando se metaboliza en el cuerpo y es un elemento básico en muchos países.²¹ La exposición crónica a cianuro en la dieta se relaciona con neuropatía atáxica tropical y es endémica en países donde existe un consumo elevado de yuca.²² La combinación de uso crónico de tabaco y una dieta con bajo contenido en carotenos que eliminen cianuro tiene relación epidemiológica con el desarrollo de neuropatía óptica.²³

La exposición de seres humanos al cianuro en muy bajas concentraciones es común por medio del consumo de productos naturales como alimentos que contienen cianuro o a través de productos elaborados por el hombre como cigarrillos (las concentraciones de cianuro en sangre total son casi 2.5 veces más elevadas en comparación con individuos no fumadores).²⁴ El mecanismo principal de destoxificación del cianuro es su metabolismo en el hígado por acción de la rodanasa a tiocianato, un compuesto no tóxico que se excreta por vía renal. La toxicidad ocurre cuando este mecanismo se ve superado con rapidez.

Manifestaciones clínicas La intoxicación por cianuro es poco común de forma que una buena anamnesis es un paso fundamental que puede proporcionar indicios sobre un posible envenenamiento por dicho agente, en particular en pacientes suicidas. La identificación cuidadosa de la ingestión en individuos asintomáticos evitará dar de alta un paciente que podría desarrollar toxicidad tardía por la ingestión de compuestos con cianuro.

Las presentaciones clínicas de pacientes con envenenamiento por dicho agente dependen del compuesto con cianuro, de la vía de exposición, la concentración a la cual se expuso el paciente y el tiempo transcurrido desde la exposición. Los síntomas inician de inmediato después de la inhalación de gas de cianuro de hidrógeno. La exposición a concentraciones <50 partes por millón (ppm) causa inquietud, ansiedad, palpitaciones, disnea y cefalea.²⁵ Las concentraciones más elevadas de cianuro de hidrógeno en gas causan disnea, pérdida de la conciencia, convulsiones y arritmias cardiacas. Pueden ocurrir de inmediato estado de coma, colapso cardiovascular y muerte con exposición a concentraciones muy elevadas. La dosis letal media (LD₅₀) para humanos por cianuro de hidrógeno se calcula en 200 ppm para una exposición de 30 min y de 600 a 700 ppm para una exposición de 5 min.²⁵ El inicio de los síntomas después de la ingestión de una sal de cianuro por lo general ocurre en unos cuantos minutos. La LD₅₀ del cianuro de potasio o del cianuro de sodio en un adulto sin tratamiento se calcula en 140 a 250 mg, pero se ha reportado la muerte con cantidades de hasta 50 mg y se ha informado supervivencia con ingestiones mucho más grandes cuando se utilizan antídotos.²⁵

Los pacientes típicos con envenenamiento grave presentan confusión, hiperventilación, hipotensión y bradicardia (cuadro 198-6). Las manifestaciones cutáneas varían, pero es de importancia que al inicio el paciente no esté cianótico, porque el cianuro no altera de manera significativa la capacidad de transportación de oxígeno por la hemoglobina. Sin embargo, aparece cianosis si hay compromiso respiratorio significativo o paro respiratorio. El olor a almendras amargas apoya el diagnóstico de envenenamiento por cianuro, pero la fiabilidad de este signo varía porque sólo casi 60 a 80% de la población puede detectar el olor característico a almendras del cianuro. Se ha descrito un color de la piel rojo cereza como consecuencia del incremento de la saturación de oxígeno en la hemoglobina venosa, pero la mayor parte de los toxicólogos están de acuerdo en que este es un signo poco común y rara vez es de utilidad en la clínica. Los efectos cardiacos del envenenamiento con cianuro son similares a los que se observan con la hipoxemia grave.

La acidosis metabólica grave inexplicada es consistente con el cuadro clínico (cuadro 198-7). En víctimas de inhalaciones de humo, las concentraciones tóxicas de cianuro se correlacionan con las concentraciones de lactato plasmático >10 mmol/L, con independencia de las concentraciones de monóxido de carbono.²⁶ La decisión de iniciar tratamiento con antídotos para envenenamiento por cianuro debe hacerse mucho antes de que se obtengan los estudios de laboratorio confirmatorios. Aunque las concentraciones de cianuro no tienen correlación estrecha con la toxicidad, pueden utilizarse para confirmar un diagnóstico clínico en retrospectiva con fines forenses. Dichas concentraciones en sangre total son las cifras reportadas más a menudo.²⁵

Los síntomas de envenenamiento aparecen de manera tardía después de la ingestión de compuestos que requieren activación metabólica para liberar cianuro libre, como el acetonitrilo, un solvente que se comercializa como removedor para las uñas y de amigdalina, obtenida de los huesos de albaricoque. La liberación lenta de cianuro por degradación espontánea del nitroprusiato de sodio, que se incrementa por la exposición a la luz solar, también ocasiona toxicidad tardía, en particular durante infusiones prolongadas o en dosis elevadas.²⁷

Tratamiento En el campo de la toxicología, el número de exposiciones químicas con antídotos específicos es muy baja. En el caso del cianuro hay varios antídotos; en las publicaciones médicas existe un debate activo sobre cuál es el más eficaz.²⁸ Sin embargo, es fundamental que el médico no subestime la importancia de un tratamiento de sostén adecuado a intensivo. Es fundamental el tratamiento apropiado de las vías respiratorias con administración de oxígeno al 100%. Deben utilizarse soluciones cristaloides y vasopresores para la hipotensión. La acidosis debe tratarse con ventilación adecuada con oxígeno al 100% y bicarbonato de sodio, porque incrementa el efecto del nitrito y el tiosulfato.²⁹

El tratamiento antídoto estándar aceptado para el envenenamiento por cianuro en Estados Unidos ha permanecido bien establecido por casi 50 años y se basa en los principios químicos experimentales desarrollados por Chen et al. en 1933.^30,31 Los antídotos contenidos en el equipo para el tratamiento de envenenamiento por cianuro incluyen ampolletas de nitrito de amilo para inhalación, ampolletas de 10 ml de nitrito de sodio al 3% (300 mg) y ampolleta de 50 ml de tiosulfato de sodio al 25% (12.5 g) (cuadro 198-8 y fig. 198-1).

La decisión de administrar el antídoto con nitrito de sodio-tiosulfato es sencilla cuando se trata a un individuo en estado de coma, con bradicardia y antecedente claro de exposición al cianuro. En esta situación, la hipotensión no es una contraindicación para el tratamiento con nitrito de sodio.

Un paciente con síntomas leves a moderados puede ser observado estrechamente en busca de signos más graves antes de iniciar el tratamiento. Las decisiones terapéuticas más difíciles se originan en individuos con inhalación de humo que tienen o que pueden tener exposición a monóxido de carbono y en quienes también se sospecha exposición al cianuro así como en pacientes graves y con acidosis sin antecedente conocido de exposición al cianuro. Tales pacientes se tratan en forma individual, sopesando los riesgos y los beneficios de los antídotos. Se recomienda la valoración por un toxicólogo o con un centro regional de control de envenenamientos.

Nitritos Las bases para el uso de nitritos consisten en su capacidad para formar metahemoglobina, que se une al cianuro con mayor avidez que el ion férrico de la citocromo oxidasa. Este proceso retira cianuro del citocromo y permite la reactivación del transporte de electrones y el metabolismo oxidativo en la mitocondria.³² Aunque se cree que este es el principal mecanismo de acción de los nitritos en el envenenamiento por cianuro, es posible que también contribuya el efecto vasodilatador.^33,34 Las ampolletas de nitrito de amilo ofrecen una medida transitoria cuando no se dispone de un acceso IV pero no es necesario administrarlo cuando puede administrarse nitrato de sodio por vía IV. La inhalación de ampolletas de nitrito de amilo genera casi 5% de metahemoglobina, mientras que el nitrato de sodio administrado por vía IV produce casi 8 a 20%.³⁵ Los nitritos se acompañan de efectos secundarios significativos que incluyen hipotensión y desarrollo de metahemoglobinemia excesiva.^28,29,36

El reporte de una defunción de un niño por metahemoglobinemia después de tratamiento intensivo de una ingestión no letal de cianuro ha conducido a la práctica de ajustar la dosis del nitrato de sodio en niños, con base en las concentraciones de hemoglobina del paciente (cuadro 198-9).^25,36 En teoría los nitritos tienen contraindicación relativa en víctimas de inhalación de humo que tienen intoxicación simultánea por monóxido de carbono porque la inducción de metahemoglobinemia podría deteriorar aún más el transporte de oxígeno. Sin embargo, no se ha encontrado evidencia de deterioro del suministro de oxígeno en la práctica clínica.²⁸

Tiosulfato de sodio Después de la administración de nitrito de sodio, se administra en goteo continuo el tiosulfato de sodio. Esta sustancia incrementa la actividad de la enzima rodanasa, una enzima de mamíferos que probablemente evoluciona en respuesta a la presencia ubicua de cianuro en la naturaleza. La rodanasa cataliza la transferencia de sulfato desde el tiosulfato de sodio al cianuro para formar tiocianato, una forma menos tóxica que se excreta a través de los riñones.^28-30 Los estudios en animales utilizando dosis letales de cianuro demostraron que los efectos terapéuticos de nitrato de sodio y el tiosulfato de sodio son sinérgicos.^29,30

El tiosulfato de sodio tiene toxicidad muy limitada en comparación con los nitritos y es un tratamiento empírico más seguro cuando el diagnóstico no es claro. También puede ser de utilidad como único tratamiento para víctimas de lesiones por inhalación donde existe preocupación de que la inducción de la metahemoglobinemia en casos de exposición a monóxido de carbono pueda reducir aún más la capacidad de transporte de oxígeno.³⁷

Oxígeno hiperbárico Los datos del oxígeno hiperbárico para el tratamiento del envenenamiento por cianuro son conflictivos.^38,39 Aunque existen reportes en las publicaciones médicas que apoyan fuertemente su uso, es en pacientes con envenenamiento que han recibido múltiples tratamientos y por tanto no puede atribuirse sólo al oxígeno hiperbárico. Además, estudios en animales con envenenamiento por cianuro no muestran beneficios del oxígeno hiperbárico sobre la administración de oxígeno al 100%.²⁹ A la fecha, la Undersea and Hyperbaric Medical Society apoya el uso de oxígeno hiperbárico en el tratamiento con sospecha de envenenamiento por cianuro que tienen envenenamiento simultáneo por monóxido de carbono.

Otros tratamientos Por los efectos secundarios de los nitritos, se han realizado esfuerzos para desarrollar tratamientos igual de eficaces pero menos tóxicos.²⁹ En Francia se ha autorizado desde 1996 el uso de hidroxocobalamina (vitamina B_12a) 5 g (o 70 mg/kg) por vía IV administrada en 30 min en combinación con tiosulfato de sodio.²¹ La hidroxocobalamina es una metaloproteína con un centro de cobalto que se une al cianuro, retirándolo de la citocromo oxidasa, formando cianocobalamina que a su vez se elimina a través de los riñones o bien, el radical cianuro se libera para unirse con el tiosulfato, que se administra de manera simultánea con la hidroxocobalamina. Por su baja toxicidad y eficacia, parece el tratamiento ideal en casos donde el diagnóstico es dudoso o donde la inducción de metahemoglobinemia podría ser nociva.^40,41 Los efectos secundarios relacionados con hidroxocobalamina incluyen hipertensión transitoria, coloración rojiza de la piel y mucosas y rara vez reacciones anafilácticas.

Existe un gran debate con respecto al uso de hidroxocobalamina en comparación con nitrito y tiosulfato para el envenenamiento por cianuro. La U.S. Food and Drug Administration aprobó el uso de hidroxocobalamina después de la administración en animales, lo cual permite que el antídoto se apruebe con base en una combinación de estudios de eficacia en seres humanos y en animales sin una comparación directa entre los tratamientos ya establecidos y el fármaco estudiado. Las desventajas de administrar hidroxocobalamina incluyen su costo, vida de anaquel relativamente corta y alteración de los datos de laboratorio por el cambio de coloración de los líquidos corporales. Existen datos insuficientes para demostrar de manera directa cuál es la mejor estrategia terapéutica en el envenenamiento agudo por cianuro, la combinación de nitrato y tiosulfato o la hidroxocobalamina.⁴²

El dimetilaminofenol es un inductor rápido de metahemoglobina desarrollado en Alemania para el tratamiento del envenenamiento por cianuro.²⁹ No ha demostrado mayor eficacia clínica que el nitrato de sodio. La dosis en adultos es de 250 mg (5 ml de solución al 5%) administrada por vía IV en 1 min, utilizado en combinación con tiosulfato de sodio.

El edetato dicobáltico es un derivado de cobalto con gran afinidad por el cianuro y en el Reino Unido es el tratamiento de primera línea para el envenenamiento por dicho compuesto. Aunque es muy eficaz como antídoto para el envenenamiento por cianuro, la toxicidad del edetato dicobáltico es mayor cuando no hay cianuro, lo que limita su uso a casos donde la presencia de cianuro es indudable.^19,20,29,30 La dosis para adultos de este fármaco es de 300 mg por vía IV en casi 1 min. Si existe una respuesta clínica inadecuado después de 5 min, puede administrarse una segunda dosis de 300 mg.

Descontaminación gástrica La descontaminación gástrica nunca debe tener prioridad sobre la reanimación de un paciente sintomático. Después de la reanimación, los pacientes con antecedente de ingestión pueden beneficiarse de la administración de carbón activado, que debe considerarse en pacientes conscientes y alertas, con vías respiratorias permeables y que acuden en menos de 1 h después de la ingestión.

Destino y vigilancia Todos los pacientes que reciben tratamiento con antídotos para el envenenamiento por cianuro deben ser hospitalizados en el área de observación. Aquellos que ingirieron una sustancia que puede ocasionar toxicidad tardía (hasta 6 h) deben hospitalizarse. Es de esperarse la recuperación plena en muchos casos de envenenamiento grave en los cuales se inicia el tratamiento con rapidez y no ha ocurrido paro cardiaco. Se ha reportado recuperación incluso después de paro cardiaco, pero puede sobrevenir encefalopatía anóxica.

SULFURO DE HIDRÓGENO

El sulfuro de hidrógeno es un gas inflamable, incoloro que puede encontrarse en industrias en forma de aceite, gas, o como producto natural producido por la descomposición de material orgánico, como el gas de las alcantarillas o producido por estiércol.^43,44 Se encuentra entre las causas más comunes de exposiciones letales por inhalación de gases. La capacidad para detectar su olor característico “a huevo podrido” desaparece con concentraciones elevadas o con exposiciones prolongadas a bajas concentraciones. Su mecanismo de toxicidad es similar al del cianuro, con interrupción de la fosforilación oxidativa a través de la inhibición de la citocromo oxidasa aa3. La asfixia celular y la alteración en la producción de trifosfato de adenosina favorece el metabolismo anaerobio con acumulación de lactato y acidosis metabólica.

El sulfuro de hidrógeno es uno de los pocos asfixiantes químicos que posee propiedades irritativas, como irritación respiratoria y ocular, que son comunes después de la exposición.⁴³ En concentraciones elevadas, puede ocurrir pérdida rápida de la conciencia, convulsiones y muertes después de unas cuantas inhalaciones.⁴⁵ Con exposiciones masivas debe anticiparse la aparición de edema pulmonar tardío y destrucción corneal.

El tratamiento inicia con el retiro de la fuente de contaminación junto con la administración de oxígeno al 100% y descontaminación de pies y ojos, según sea apropiado. La mayor parte de los síntomas se resuelven sólo con este tratamiento. Aunque la base del tratamiento consiste en la administración de oxígeno al 100% y tratamiento de sostén, también se ha recomendado la adminis-tración del componente nitrito del equipo de antídotos para envenenamiento por cianuro, evitando la administración de tiosulfato.^44-46 El concepto es que la formación de bajas concentraciones de metahemoglobina puede favorecer la conversión de sulfuro a sulfametahemoglobina, que es menos tóxica. Un modelo en animales de intoxicación letal por sulfuro de hidrógeno mostró beneficios con el tratamiento con hidroxocobalamina, pero es necesaria la experiencia en seres humanos antes de recomendar este fármaco.⁴⁷ El tratamiento con oxígeno hiperbárico para la intoxicación por sulfuro de hidrógeno se ha descrito en múltiples reportes de casos publicados, pero no existe evidencia de que sea mejor al tratamiento estándar con oxígeno.³⁹