CAPÍTULO 202: Congelamiento y otras lesiones localizadas por frío

La ocurrencia de lesiones relacionadas con frío depende del grado de exposición a éste y de factores ambientales e individuales.

Las lesiones por congelamiento son el prototipo de las lesiones inducidas por frío y que se observan sólo cuando la temperatura ambiental está por debajo del punto de fusión. Las lesiones por frío no relacionadas con congelamiento ocurren como consecuencia de exposición a condiciones de humedad cuando las temperaturas se encuentran por arriba del punto de fusión. Las lesiones por frío más comunes no relacionadas con congelamiento son el pie de las trincheras y los sabañones. Las lesiones por congelamiento pueden ocasionar daño hístico permanente, mientras que las lesiones por frío no relacionadas con el congelamiento se caracterizan por lesiones inflamatorias de la piel, leves pero incómodas. En este capítulo se revisan la ocurrencia, factores de riesgo, tratamiento y prevención de las lesiones por frío no relacionadas con congelamiento (pie de las trincheras e inmersión de pies, sabañones, paniculitis y urticaria por frío) y las lesiones por congelamiento.

PIE DE LAS TRINCHERAS

El pie de las trincheras, y su variante más grave, el pie de inmersión, son poco comunes en civiles, aunque aún constituyen un problema significativo en operaciones militares.

La fisiopatología del pie de las trincheras es multifactorial pero incluye una lesión directa a los tejidos blandos por el incremento sostenido y prolongado que se acelera por condiciones de humedad. Los nervios periféricos parecen ser los más sensibles a esta forma de lesión.

Manifestaciones clínicas Los síntomas tempranos progresan desde la sensación de hormigueo hasta parestesias de los tejidos afectados. En la exploración inicial, el pie se encuentra pálido, con piel marmórea, anestesiado, sin pulsos e inmóvil y que al inicio no se modifica después del recalentamiento. La fase hiperémica inicia unas cuantas horas después de iniciado el recalentamiento y se asocia con dolor urente intenso y la reaparición de la sensibilidad proximal. Conforme la perfusión se restablece hacia el pie en los siguientes dos o tres días, aparece edema y tal vez ampollas y empeora la hiperemia. La anestesia con frecuencia persiste por semanas y puede ser permanente. En los casos más graves puede haber esfacelamiento de los tejidos y gangrena. La hiperhidrosis y la sensibilidad al frío son características tardías comunes y pueden persistir por meses o años. Los casos graves pueden relacionarse con convalecencia prolongada e incapacidad permanente.²

El tratamiento del pie de las trincheras es principalmente de sostén, pero pueden intentarse tratamientos con fármacos vasodilatadores. Se ha demostrado que las prostaglandinas orales incrementan la temperatura cutánea, lo que sugiere que mejora la circulación.³ Los pies deben mantenerse limpios, tibios, con vendajes secos, elevados y deben vigilarse estrechamente signos tempranos de infección. La profilaxis para el pie de las trincheras incluye mantener una temperatura cálida, asegurar el ajuste adecuado del calzado, cambiar las medias húmedas varias veces al día, nunca dormir con medias o zapatos húmedos y, una vez que se identifican los síntomas tempranos, incrementar los esfuerzos para mantener los pies tibios, secos y elevados.

SABAÑONES

Manifestaciones clínicas Los sabañones se caracterizan por lesiones inflamatorias de la piel leves pero incómodas, causadas por la exposición intermitente al frío.⁴ Las áreas afectadas más a menudo por sabañones son las manos, pabellones auriculares, piernas y pies.

Los síntomas iniciales progresan desde el adormecimiento hasta las parestesias de los tejidos afectados. Las manifestaciones cutáneas aparecen hasta 12 h después de la exposición aguda e incluyen edema localizado, eritema, cianosis, placas, nódulos y en casos poco comunes ulceraciones, vesículas y ampollas. Los pacientes pueden referir prurito y parestesias urgentes. El recalentamiento puede originar la formación de nódulos violáceos dolorosos que persisten por varios días. Los sabañones son una enfermedad principalmente de mujeres y niños, que aunque es poco común en Estados Unidos, es frecuente en el Reino Unido y otros países con temperaturas frías o templadas y clima húmedo.⁴ Además, parece que las mujeres jóvenes con fenómeno de Raynaud y otras anomalías inmunitarias y aquellas que participan en actividades domésticas con temperatura inadecuada y que carecen de ropa caliente se encuentran en mayor riesgo.

El tratamiento de los sabañones es de sostén. La piel afectada debe recalentarse, cubrirse con un vendaje suave y elevarse. Algunos estudios europeos apoyan el uso de nifedipina, 20 mg por vía oral tres veces al día, pentoxifilina, 400 mg por vía oral cada 8 h y limaprost (un análogo de la prostaglandina E₁) en dosis de 20 mg por vía oral cada 8 h como profiláctico y como terapéutico para las lesiones locales por frío.^3,5 Se ha demostrado la utilidad de los corticoesteroides tópicos (crema de flucinolona al 0.025%) e incluso ciclos breves de corticoesteroides orales, como prednisona.

PANICULITIS

La paniculitis se caracteriza por grados leves de necrosis de tejido adiposo subcutáneo que se desarrolla durante la exposición prolongada a temperaturas por arriba del punto de fusión. Se observa en los muslos de niños y nalgas de mujeres jóvenes que participan en actividades ecuestres.⁶ Durante la resolución de la inflamación leve, la fibrosis adiposa puede ocasionar defectos estéticos como irregularidades de la piel. No existe tratamiento eficaz para la lesión.

URTICARIA POR FRÍO

La urticaria por frío es un ejemplo distintivo de la hipersensibilidad al aire o agua fríos, que en casos poco comunes puede ocasionar anafilaxis letal. La urticaria por frío se ha asociado con incremento en la afinidad de la inmunoglobulina a las células cebadas y con infecciones virales, pero la mayor parte de los casos es idiopática.⁷ El diagnóstico puede confirmarse con una prueba con agua fría durante una valoración de vigilancia.

La urticaria por frío se trata de manera similar a las lesiones urticariformes por otras causas. Se recomienda la administración de antihistamínicos para casos agudos, pero pueden intentarse ciclos terapéuticos con cetotifeno, doxantrazol y zafirlukast. Las preparaciones orales de cetotifeno y doxantrazol (estabilizadores de las células cebadas) no se encuentran disponibles en Estados Unidos.

Los grupos en alto riesgo para lesiones por congelamiento incluyen personal militar, trabajadores en exteriores, personas de edad avanzada, desamparados, personas que abusan de drogas o alcohol y aquellos con trastornos psiquiátricos.

Atributos individuales como aspectos antropométricos, fisiología, conducta y salud general afectan la probabilidad individual de desarrollar lesiones relacionadas con frío^1,14 (cuadro 202-1).

EDAD Y GÉNERO

La edad y el género influyen en la incidencia de lesiones por congelamiento. Entre adolescentes finlandeses, los varones tienen el doble de posibilidades en comparación con las mujeres de reportar lesiones por congelamiento con la aparición de al menos lesiones vesiculares en el último año (4.1% para varones y 2.4% para mujeres).¹⁵ Los varones jóvenes que ingresan al servicio militar reportan una incidencia acumulada de por vida de 44% de estas lesiones.¹⁰ Aunque las lesiones por congelamiento ocurren más a menudo en varones conforme avanza su edad, no ocurre lo mismo con las mujeres.¹⁵ En términos generales, la ocurrencia de lesiones por congelamiento es mayor en varones que en mujeres,^9,15 lo que tal vez esté relacionado con diferentes patrones de actividades ocupacionales y recreativas. El tamaño más pequeño de la mujer y su proporción más elevada de superficie corporal/masa corporal incrementa la tasa de enfriamiento, lo que hace a las mujeres más susceptibles a lesiones por congelamiento y por frío.^14,16

TEMPERATURA Y SENSACIÓN TÉRMICA

La incidencia de lesiones por congelamiento entre civiles depende de la latitud de residencia, el número de días por año en los cuales la temperatura se encuentra a −15°C y la duración de la exposición diaria al frío.¹⁵ En Estados Unidos, la mayor parte de lesiones por frío en exteriores relacionado con actividades ocupacionales ocurre durante los días más fríos del invierno. El viento incrementa la tasa de lesiones. La tasa de lesiones inicia su incremento cuando la temperatura se encuentra por debajo de −12°C y la velocidad del viento excede 4.5 m/s.⁸ La velocidad del viento incrementa de manera notable la tasa de enfriamiento al aumentar la pérdida de calor por convicción y reducir el valor de aislamiento de las ropas, con lo que se incrementa el riesgo de lesiones por congelamiento. Además, las temperaturas más bajas en grandes altitudes, combinadas con la velocidad del viento, aumentan el riesgo de lesiones por congelamiento. La evidencia epidemiológica indica que el riesgo de lesiones por congelamiento se incrementa de manera clara por arriba de 5 182 m.¹⁷

El índice de sensación térmica del National Weather Service, revisado en fechas recientes (http://www.weather.gov/om/windchill/) informa el riesgo relativo de lesiones por congelamiento y predice el tiempo para el riesgo de congelamiento a temperaturas dadas del aire y velocidades del viento. El riesgo de lesiones por congelamiento es inferior a 5% cuando la temperatura se encuentra por arriba de −15°C, pero está indicado el incremento de la vigilancia cuando la sensación térmica se encuentra por debajo de −27°C.¹⁴

Las lesiones por congelamiento ocurren más a menudo con temperaturas ambientales por debajo de −20°C. Los tiempos de exposición para la lesión varían desde horas a varios días, dependiendo de la magnitud de la exposición, grado de protección de las ropas y el nivel de actividad física.

Cuando ocurren lesiones por congelamiento la temperatura cutánea se encuentra por debajo de 0°C. Cabe hacer notar que el riesgo de lesiones por congelamiento de los dedos se incrementa de manera lineal de 5 a 95% cuando la temperatura superficial de la piel disminuye de −4.8°C a −7.8°C.¹⁸ Además de la temperatura ambiental y el viento, el simple contacto con materiales fríos (p. ej., metales) constituye un factor de riesgo para lesiones por congelamiento. El enfriamiento por contacto depende de la temperatura superficial, tipo de material, duración del contacto y de varios factores individuales. Pueden desarrollarse lesiones por congelamiento en 2 a 3 s cuando se establece contacto con superficies metálicas que se encuentran por debajo de −15°C.¹⁹ No se recomienda el contacto con superficies con las manos desnudas cuando la temperatura ambiental se encuentra por debajo de 0°C. Otros factores que incrementan la pérdida de calor y la tasa de enfriamiento así como el riesgo de lesiones por congelamiento son la humedad de la piel y el contacto con líquidos superenfriados (petróleo, aceite).

FACTORES DE RIESGO PARA LESIONES POR FRÍO

Múltiples factores conductuales influyen en el riesgo de lesiones relacionadas con frío. El consumo de alcohol y el tabaquismo incrementan la ocurrencia de lesiones por congelamiento.^10,17 El uso de ropas inapropiadas (p. ej., falta de guantes, orejeras, bufanda o utilizar ropas húmedas), el uso de ropas ajustadas y la postura inmóvil por periodos prolongados incrementa la incidencia de lesiones con y sin congelamiento. Es de interés que el uso de ungüentos protectores se asocia con incremento en el riesgo de lesiones por congelamiento en cabeza y cara.¹¹

Entre el personal militar, los niveles bajos de educación o capacitación y los rangos militares bajos, así como juicios situacionales inapropiados, accidentes, fatiga y nutrición insuficiente se relacionan con mayor incidencia de lesiones por congelamiento.¹¹ Estudios realizados en el ejército estadounidense sugieren que los soldados de raza negra y aquellos que provienen de climas cálidos son más susceptibles a las lesiones por congelamiento.¹³

Ciertos estados patológicos, como la enfermedad vascular periférica ateroesclerosis, artritis, fenómeno de Raynaud, palidez de los dedos inducida por la vibración, hipovolemia, diabetes, lesión vascular por traumatismos o infección y antecedente de lesiones relacionadas con frío pueden predisponer a la aparición de lesiones por disminución de la temperatura.^10,11,17 Además, los fármacos que afectan la circulación, como los vasoconstrictores, pueden incrementar el riesgo de lesiones por congelamiento^1,15 (cuadro 202-1).

FISIOPATOLOGÍA

Las áreas afectadas más a menudo por lesiones por congelamiento son la cabeza (31 a 39.1% de los casos), manos (20 a 27.9%) y pies (15 a 24.9%).^10,11,13 Los estudios con respecto a los sitios afectados más a menudo en personal militar reportan mayores incidencias de lesiones de pies y manos en comparación con los civiles.¹³ Aunque la mayor parte de los casos de lesiones por congelamiento son leves, 12% son casos más graves (cuadro 202-2).

Se han propuesto varios mecanismos para explicar la fisiopatología de las lesiones por congelamiento. En general se cree que el congelamiento por sí solo no suele ser suficiente para causar la necrosis hística y a menudo las consecuencias del descongelamiento contribuyen notablemente al grado de lesión. La profundidad del congelamiento de los tejidos depende de la temperatura, duración de la exposición y velocidad con la que ocurre el congelamiento.

Varios estudios sugieren que el daño endotelial, que inicia en el punto de deshielo, es elemento crítico en el caso de lesiones por congelamiento.

Inmediatamente después del congelamiento y descongelamiento, se origina una cascada de ácido araquidónico que favorece la vasoconstricción, la agregación plaquetaria, retención de leucocitos y eritrostasis, lo que ocasiona trombosis venular y arterial con isquemia, necrosis y gangrena seca subsiguientes.²⁵ La necrosis de los tejidos después de lesiones por congelamiento se debe a lesión celular o es consecuencia de lesión vascular.²⁶

Las lesiones por congelamiento pueden dividirse en tres zonas. La zona de coagulación es la más grave y suele ubicarse en dirección distal, con daño irreversible. La zona de hiperemia es la más superficial, por lo general proximal, se acompaña de menor daño celular y por lo general se recupera sin tratamiento en menos de 10 días. La zona de estasis, en la zona media se caracteriza por daño celular grave pero potencialmente reversible. Es en esta zona media donde el tratamiento puede ser más beneficioso si se restablece la circulación en el área congelada.

La susceptibilidad de los tejidos a las lesiones por congelamiento varía. Los tejidos clasificados del menos sensible al más sensible son en orden: cartílago, ligamentos, vasos sanguíneos, dermis, epidermis, hueso, músculo, nervios y médula ósea.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

Las lesiones por congelamiento se clasifican con frecuencia con base en la profundidad de la misma y en la cantidad de tejido lesionado con base en el aspecto después del recalentamiento (cuadro 202-3). La valoración visual de la debilidad de los tejidos es difícil durante las primeras semanas posteriores a la lesión y el tejido viable a menudo sólo puede identificarse después de que se ha limitado el tejido gangrenoso y se ha desprendido.

Las lesiones por congelamiento de primer grado se caracterizan por congelamiento parcial de la piel, eritema, edema leve, ausencia de vesículas y en ocasiones descamación cutánea de varios días de duración. El paciente puede referir parestesias y sensación urente seguidos por dolor pulsátil. El pronóstico es bueno. Las lesiones de segundo grado se caracterizan por congelamiento cutáneo de espesor total, formación de edema intenso a lo largo de 3 a 4 h, eritema y formación de vesículas claras llenas con líquido rico en tromboxanos y prostaglandinas (fig. 202-1). Las vesículas se forman en 6 a 24 h, se extienden hasta el extremo distal de los dedos y por lo general se desprenden y forman costras negruzcas duras a lo largo de varios días. El paciente refiere parestesias seguidas de dolor continuo y también pulsátil. El pronóstico es bueno. Las lesiones de tercer grado se caracterizan por daño que se extiende hasta el plexo subdérmico. Se forman vesículas hemorrágicas que se acompañan de necrosis cutánea y coloración violáceo-grisácea de la piel. El paciente puede referir que la extremidad afectada “se siente como un bloque de madera”, lo que se continúa con dolor urente, pulsátil y punzante. El pronóstico a menudo es malo. Las lesiones de cuarto grado se caracterizan por la extensión hacia el tejido subcutáneo, músculo, hueso y tendones. Hay poco edema. La piel se encuentra de color marmóreo, con cianosis que no palidece a la presión y por último se forma una escára profunda, seca, negruzca y momificada. A menudo aparecen vesículas en etapas tardías, si acaso aparecen, y pueden ser pequeñas vesículas hemorrágicas que no se extienden hasta la punta de los dedos. El paciente puede referir dolor articular profundo. El pronóstico es extremadamente malo (fig. 202-2).

Las lesiones por congelamiento pueden ocurrir en cualquier sitio de la piel, pero por lo general se limitan a la porción distal de las extremidades, cara, nariz y oídos. El área lesionada tiene un aspecto pálido y céreo y se percibe dura y fría. El paciente a menudo refiere sensación pulsátil y parestesias.

Como podría ser difícil al inicio calcular la profundidad de la lesión por frío, las lesiones tempranas se clasifican mejor simplemente como superficiales o profundas. Las consideraciones pronosticadas de la pérdida final de tejido deben tomar en consideración la duración de la exposición, condiciones ambientales (temperatura, viento y precipitación), tipo de ropa utilizada, nivel de actividad física, posible contacto con metales o humedad y el uso asociado de drogas recreativas, alcohol o tabaco además de los datos encontrados durante la exploración física. Los pacientes con lesiones por congelamiento pueden tener problemas simultáneos relacionados con el frío como hipotermia y deshidratación; los pacientes con hipotermia también pueden tener lesiones por congelamiento.

Aunque algunas lesiones por quemaduras y por compuestos químicos líquidos pueden causar formación de vesículas, el antecedente de exposición al frío diferencia las vesículas inducidas por compuestos químicos de las lesiones inducidas por frío.

No están indicadas pruebas de laboratorio específicas cuando se trata un paciente con lesiones por congelamiento. Los exámenes de laboratorio deben guiarse en la situación clínica del paciente. Rara vez son de utilidad los estudios de imagen tomados en etapas tempranas, ya sea con fines diagnósticos o pronósticos.

TRATAMIENTO

Atención prehospitalaria El tratamiento inicial en el sitio del incidente de la lesión por congelamiento incluye la prevención de lesiones adicionales por frío, hipotermia y deshidratación. Debe protegerse al paciente contra el viento y la humedad, retirarse la ropa ajustada y sustituirse con ropa seca. En casos leves, si el paciente está consciente, pueden administrarse bebidas calientes. Se evita el calentamiento de las áreas congeladas, porque la resequedad inducida por el calor puede causar daño adicional. No debe intentarse el descongelamiento hasta que se elimine el riesgo de un nuevo cuadro de congelamiento. El recongelamiento causará incluso más daño y es un motivo importante de preocupación. También, debe contarse con analgesia adecuada porque el recalentamiento es muy doloroso. Las extremidades congeladas deben inmovilizarse, elevarse y manipularse con suavidad. No es posible la ambulación sobre pies edematosos y con vesículas a causa del dolor, y debe evitarse. Los remedios caseros como frotar la zona lesionada con nieve incrementa el daño hístico. No deben utilizarse cremas de aplicación local en el sitio del incidente. Por último, no debe permitirse que el paciente consuma alcohol o que fume.

Tratamiento en el servicio de urgencias El recalentamiento rápido es la base del tratamiento para las lesiones por congelamiento y debe iniciarse tan pronto como sea posible. La extremidad lesionada debe colocarse con suavidad en agua corriente a temperatura de 40 a 42°C por 20 a 30 min, hasta que la porción distal de la extremidad se encuentre flexible y eritematosa. Las lesiones por congelamiento de la cara deben descongelarse utilizando compresas húmedas impregnadas de agua tibia. Algunos pacientes pueden tolerar la inversión de los pabellones auriculares en un recipiente de agua tibia. Es de esperarse que haya dolor intenso durante el recalentamiento, el cual debe tratarse con opioides parenterales.

El cuidado local se dirige a la conservación de los tejidos y a la prevención de la infección. Es motivo de controversia el tratamiento de las vesículas claras y el uso de antibióticos profilácticos. El líquido de las vesículas es rico en tromboxanos y prostaglandinas, que tienen efectos nocivos. Aunque en teoría la eliminación de las vesículas limita el daño por estos compuestos químicos y permite el acceso al tejido subyacente para tratamiento tópico, los expertos no se han puesto de acuerdo si está indicada o no la eliminación de las vesículas. Las vesículas hemorrágicas no deben desbridarse, porque esto a menudo ocasiona desecación de los tejidos y peores resultados. Sin embargo, existe cierta controversia sobre si es de utilidad la aspiración. Ambos tipos de vesículas deben tratarse con crema de áloe vera c/6 h, lo que ayuda a combatir la cascada del ácido araquidónico. Los dedos afectados deben separarse con algodón y enrollarse con gasa estéril, seca. La elevación de las extremidades afectadas ayuda a disminuir el edema y el dolor.

Es poco clara la utilidad de los antibióticos profilácticos. El edema que aparece en los primeros días después de la lesión parece predisponer a la infección. Casi la mitad de las infecciones son causadas por Staphylococcus aureus, S. epidermidis y estreptococo hemolítico β, pero los anaerobios, Pseudomonas y Enterococcus también son patógenos importantes. Varios protocolos recomiendan el tratamiento con penicilina G, 500 000 unidades IV cada 6 h por 48 a 72 h y al parecer es beneficioso. Sin embargo, la profilaxis de las infecciones utilizando bacitracina tópica parece ser tan buena o mejor que la administración de penicilina IV. Algunos autores han recomendado el uso de crema de sulfadiazina argéntica, pero no se ha demostrado que produzca beneficios consistentes. Una desventaja del uso de antibióticos tópicos es que dificultan el uso simultáneo con crema de áloe vera. Debe valorarse el estado de vacunación contra el tétanos y, si es apropiado, deben administrarse las vacunas indicadas porque las lesiones por congelamiento se consideran propensas a tétanos (cap. 151, Tétanos).

Se ha recomendado el uso de otras sustancias además de la crema de áloe vera para limitar la cascada de ácido araquidónico y limitar el daño hístico. El fármaco administrado por vía bucal recomendado es ibuprofeno, 12 mg/kg/día por vía oral en dosis divididas. Estudios en animales sugieren la posible administración de metimazol oral (inhibidor de la tromboxano sintetasa) y la administración tópica de acetato de metilprednisolona al 1% (inhibidor de la fosfolipasa A₂) para evitar la formación de ácido araquidónico.

Otro motivo de controversia es el uso de bloqueo simpático con la administración intraarterial de reserpina o bien, la simpatectomía quirúrgica para aliviar el vasoespasmo y edema. No es útil la simpatectomía temprana. El bloqueo simpático prolongado utilizando anestésicos de acción prolongada (bupivacaína) puede mejorar el flujo sanguíneo a la mano, aliviar el dolor y acelerar la recuperación. La anestesia epidural continua puede aliviar el vasoespasmo periférico y quizá la trombosis retrógrada arterial y venosa.

El tratamiento con oxígeno hiperbárico y con heparina ha sido motivo de estudio y parece ser de poca utilidad. A la fecha, el tratamiento de las lesiones por congelamiento con dextrano IV de bajo peso molecular no se ha estudiado en seres humanos, pero existen reportes anecdóticos que favorecen su uso. El activador hístico del plasminógeno administrado por vía IV después del recalentamiento rápido es seguro y reduce de manera considerable las necesidades esperadas de amputación de dedos.²⁸

No está indicada la intervención quirúrgica temprana en el tratamiento de lesiones por congelamiento porque ésta ha sido un contribuyente importante a la pérdida innecesaria de tejido y a los malos resultados en el pasado. Esto se debe a la incapacidad para valorar la profundidad de la lesión por congelamiento en etapas más tempranas y el hecho de que la capa negruzca, momificada protege al tejido subyacente en regeneración. Puede estar indicada la escarotomía limitada temprana si la escara evita un movimiento adecuado en el arco de movimientos o afecta la circulación. Rara vez o nunca está indicada la fasciotomía.

En el cuadro 202-4 se presentan los aspectos fundamentales del tratamiento de las lesiones por congelamiento.

SECUELAS

Hasta 65% de las personas con lesiones por congelamiento experimentan secuelas a causa de este problema.¹ Las secuelas pueden observarse en pacientes con lesiones leves, pero a menudo son más intensas con lesiones por congelamiento más graves. Las secuelas más típicas son hipersensibilidad al frío, dolor y parestesias continuas. También se han descrito neuropatías. Las limitaciones clínicas y funcionales relacionadas con las secuelas tardías dependen del tipo y gravedad de la lesión por congelamiento y las deformidades anatómicas y amputaciones relacionadas.

Por la dificultad para valorar la extensión de la lesión por congelamiento en la exploración inicial, es mejor ser conservador cuando está por decidirse la hospitalización. Deben tomarse en consideración aspectos sociales y aspectos médicos. Los desamparados o individuos de edad avanzada, en especial aquellos que no tienen la capacidad para cuidarse por sí mismos, nunca deben ser dados de alta cuando existan bajas temperaturas ambientales. Si las lesiones por congelamiento son amplias y el hospital y personal no están equipados para el tratamiento de lesiones de tal gravedad, debe valorarse el envío del paciente a un centro hospitalario de alta especialidad después del recalentamiento y tratamiento iniciales.

Los pacientes con lesiones por congelamiento locales, superficiales, pueden ser dados de alta a su domicilio si las circunstancias sociales lo permiten. Los pacientes con lesiones por congelamiento más profundas deben ser hospitalizados. Al momento del alta del servicio de urgencias, los pacientes deben recibir información suficiente y muy clara sobre su cuidado personal y debe programarse una visita de vigilancia a corto y largo plazos. Se informa al paciente que establezca contacto con su médico en etapas tempranas si surgen problemas o hay motivos de preocupación. Los pacientes que son dados de alta del servicio de urgencias deben ser tratados con crema de áloe vera tópica e ibuprofeno oral y debe alentarse a que no fumen.

Los pasos para prevenir las lesiones locales por frío incluyen mayor conciencia del público sobre los efectos adversos de la exposición al frío, considerando riesgos potenciales relacionados e iniciando estrategias para la prevención y corrección del riesgo (cuadro 202-5). Los individuos deben ser educados para que identifiquen señales de alarma como sensación de frío, dolor y parestesias así como evitar el enfriamiento adicional al utilizar ropa protectora o buscar un refugio.

La ropa para protección de la cabeza debe ser ajustable para cubrir al máximo el área disponible de la cabeza. Si es necesario, puede utilizarse una mascarilla facial. La cara también puede protegerse con capuchas amplias que dejen la cara descubierta, pero que proporcionen protección.

Los mitones proporcionan mejor protección para las manos que los guantes. El área de superficie más pequeña de los mitones combinada con la presencia de aire y mantener todos los dedos juntos en un solo compartimiento reduce la pérdida de calor. Incluso la protección parcial de la mano es mejor que nada. Pueden utilizarse guantes delgados si se requiere destreza durante el contacto con objetos metálicos.

Los zapatos, botas y medias deben estar secos y lo suficientemente laxos. Deben cambiarse las medias de inmediato cuando se humedezcan. El mejor método para recalentamiento para los pies fríos es la marcha, que produce calor de manera eficiente y mejora la circulación. Sin embargo, no se recomienda la marcha si ya han ocurrido lesiones relacionadas con frío.