CAPÍTULO 204: Urgencias por calor

La conciencia pública de las urgencias por calor se ha incrementado en los últimos años como consecuencia de las olas de calor en Estados Unidos y Europa y por las defunciones de varios deportistas de alto rendimiento. Las urgencias por calor constituyen un espectro de trastornos que incluyen calambres por calor, síncope por calor, agotamiento por calor y golpe de calor. La diferenciación de los trastornos a lo largo del avance continuo es un poco difusa, porque los individuos responden de manera diferente a la exposición al calor y los pacientes pueden progresar con rapidez desde una enfermedad relativamente benigna hasta un trastorno que ponga en riesgo la vida. En la mayor parte de las circunstancias, las urgencias por calor pueden evitarse a través de la educación pública y prevención.

Los datos epidemiológicos sobre la incidencia de golpe de calor son imprecisos, porque la enfermedad a menudo no se diagnostica. La proporción entre varones/mujeres para las urgencias por calor son esencialmente similares, y pueden afectarse individuos de cualquier edad. La incidencia de las urgencias relacionadas con calor varía con el clima.¹ Durante las olas de calor y las sequías pueden incrementarse las tasas de defunción.¹ Las olas de calor se definen como tres o más días consecutivos con temperaturas sostenidas >32.2°C. A menudo se observa una menor frecuencia de golpe de calor en personas que viven en países donde ocurren veranos muy cálidos a causa de la aclimatación fisiológica y la adaptación cultural al calor.

MECANISMOS DE TRANSFERENCIA DEL CALOR

La temperatura corporal se regula a través de un delicado equilibrio entre la producción, acumulación y disipación del calor.

El calor se acumula a través de radiación proveniente del sol y por el contacto directo con objetos calientes y se absorbe cuando la temperatura ambiental se incrementa por arriba de la temperatura corporal.

El cuerpo posee varios mecanismos para disipar el calor hacia el medio ambiente, lo que incluye los siguientes:

Radiación: transferencia de calor por ondas electromagnéticas desde el objeto más caliente hacia el objeto más frío

Conducción: intercambio de calor entre las dos superficies en contacto directo

Conversión: transferencia del calor a través del desplazamiento de líquido o aire que se desplaza a través de la superficie de un objeto

Evaporación: pérdida de calor por evaporación del agua (sudor)

Cuando la temperatura se encuentra por debajo de 35°C, la radiación explica casi 60% de la disipación del calor y la evaporación el 30%.

El efecto del viento en la pérdida de calor es casi proporcional a la raíz cuadrada de la velocidad del viento.⁵ El uso de ventiladores como única medida no ha demostrado disminuir la tasa de golpe de calor durante periodos de altas temperaturas ambientales con humedad.

Cuando las temperaturas externas se incrementan a más de 35°C, el cuerpo ya no puede perder más calor a través de radiación hacia el medio ambiente y depende de la evaporación para la transferencia de calor. Conforme se incrementa la humedad, disminuye la posibilidad de pérdida de calor a través de evaporación. Las gotas de sudor que se forman en la piel no proporcionan beneficios de enfriamiento y sólo empeoran la deshidratación. Como consecuencia, la combinación de altas temperaturas y alta humedad en esencia bloquea los dos mecanismos fisiológicos principales que utiliza el cuerpo para disipar el calor.

RESPUESTA A LA EXPOSICIÓN AL CALOR

El cuerpo tiende a mantener una temperatura central entre 36 y 38°C. Los mecanismos de regulación térmica empiezan a fallar con temperaturas centrales <35°C y >40°C.⁶ Es posible mantener temperaturas centrales de 40 a 42°C por periodos cortos sin efectos adversos.⁶

La respuesta fisiológica ante la exposición al calor ocurre través de cuatro mecanismos principales: dilatación de vasos sanguíneos, en particular en la piel; incremento de la producción de sudor; disminución en la producción de calor y control conductual del calor. Conforme la temperatura central del cuerpo se eleva, se inhibe la estimulación simpática del hipotálamo posterior, lo que deja sin oposición la estimulación simpática proveniente del hipotálamo anterior. El flujo simpático desde el hipotálamo anterior ocasiona disminución en el tono vascular en todo el cuerpo, en particular en la circulación cutánea.

Puede aplicarse una sobrecarga sustancial en el aparato cardiovascular durante esta respuesta, porque el gasto cardiaco se incrementa en casi 3 L/min por cada grado centígrado que se eleva la temperatura central.⁷ La frecuencia cardiaca se incrementa para compensar la disminución en el volumen sistólico por dilatación vascular cutánea y para conservar el gasto cardiaco. Los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente o afectación farmacológica o fisiológica de estos mecanismos, podrían no ser capaces de conservar este grado de gasto cardiaco. La exposición al calor también puede ocasionar arritmias, isquemia miocárdica y exacerbación de la insuficiencia cardiaca congestiva.

El incremento de la estimulación colinérgica a la piel ocasiona incremento en la producción de sudor. La dilatación vascular cutánea y el sudor aumentan conforme la temperatura corporal se eleva hasta que se alcanza un estado homeostático en el que disminuye la producción de calor con disipación del mismo y la temperatura corporal deja de elevarse.^9,10 Los deportistas que participan en actividades de resistencia y los individuos aclimatados pueden alcanzar y conservar temperaturas corporales de 40°C sin morbilidad sustancial.¹¹

Por último, el control conductual de la regulación de la temperatura es de importancia. Los individuos empiezan a sentirse acalorados e incómodos cuando se exponen a altas temperaturas y pueden tomar acciones para buscar un medio ambiente más frío. La educación pública con respecto a la enfermedad relacionada con el calor debe hacer énfasis en estos mecanismos de respuesta.

La población que no cuenta con aire acondicionado en su domicilio tiene un mayor riesgo de lesiones graves por calor que la población que utiliza aire acondicionado.⁷ Colocarse en habitaciones con aire acondicionado por periodos de hasta 2 h al día disminuye de manera sustancial las tasas de golpe de calor entre aquellos que no utilizan aire acondicionado en su domicilio.

ACLIMATACIÓN El cuerpo humano tiene una capacidad increíble para adaptarse a la exposición al calor. La aclimatación es la adaptación de los mecanismos corporales para hacer frente al calor con el fin de incrementar la eficacia de la pérdida de calor en un clima cálido. Esta adaptación maximiza el proceso natural de eliminación del calor pero no proporciona una resistencia plena para las urgencias por calor. La aclimatación incluye varios ajustes fisiológicos y bioquímicos que permiten que un individuo soporte la exposición al calor que de otra forma ocasionaría morbilidad y mortalidad sustanciales.⁷

Los métodos primarios de aclimatación incluyen cambios en el inicio y volumen de sudor, mejoría del flujo vascular cutáneo y en las funciones cardiovasculares generales y la alteración del punto de ajuste termorreguladores. En la mayor parte de los individuos, la aclimatación puede lograrse de siete días a varias semanas.^11,12 Una vez que se ha retirado de un medio ambiente cálido, el cuerpo se aclimata a los parámetros fisiológicos originales en una a dos semanas.¹² Los protocolos de aclimatación para disminuir la frecuencia de enfermedad relacionada con calor han sido desarrollados por personal que se prepara para permanecer en un medio ambiente cálido (p. ej., personal militar, obreros y socorristas que participan en la atención de desastres).

CAMINO HACIA LA LESIÓN TÉRMICA

El agotamiento por calor y el golpe de calor ocurren cuando las respuestas termorreguladoras corporales se ven afectadas o superadas y ya no son capaces de conservar la homeostasis. El calor excesivo tiene un efecto tóxico directo sobre las células, produciendo una reacción de fase aguda con liberación de citocinas inflamatorias y lesión del endotelio vascular. Casi todas las células responden al calor súbito al producir proteínas de golpe de calor o proteínas de fase aguda, cuyo mecanismo de acción no se comprende por completo.¹³

La lesión clásica por calor ocurre durante periodos de altas temperaturas ambientales.¹⁴ No es necesario el esfuerzo físico, porque el incremento de la temperatura ocurre con niveles de humedad y temperatura ambiental que superan los mecanismos naturales de pérdida de calor. El aumento en la temperatura central que se observa en estas situaciones a menudo es lento y ocurre a lo largo de horas o días. Por este incremento lento en la carga de calor, hay tiempo para que se desarrollen anomalías electrolíticas y del volumen circulante y de hecho son trastornos comunes. Las poblaciones en alto riesgo incluyen personas de edad avanzada, niños pequeños y aquellos con alteración psicológica, fisiológica y farmacológica de los mecanismos de pérdida de calor.

La lesión térmica por esfuerzo por lo general afecta individuos con buena condición física que participan en eventos deportivos o bien, que realizan sus actividades laborales bajo condiciones de altas temperaturas, como bomberos o personal militar en capacitación. En tales situaciones, la producción de calor y el incremento del mismo por el medio ambiente excede la capacidad para eliminarlo.

El ejercicio físico es la fuente aislada más común de producción interna de calor. La producción de calor se incrementa con rapidez durante la actividad física por contracción del músculo estriado.

Sin un mecanismo eficiente de enfriamiento, continúa la deshidratación e hiperpirexia progresivas hasta niveles de insuficiencia cardiovascular y metabólica. Evitar el ejercicio extenuante durante periodos con temperaturas ambientales elevadas, juzgado con base en un gráfico de índice térmico, asociado a la aclimatación, hidratación, periodos de interrupción de la exposición al calor y medidas educativas evitarán la lesión térmica relacionada con actividad física.

La hiperpirexia por confinamiento es una categoría o subtipo especial de hiperpirexia no relacionada con el esfuerzo que puede encontrarse en tres circunstancias: cuando los niños permanecen en el interior de automóviles, cuando inmigrantes ilegales son abandonados en vehículos o vagones de tren cerrados y cuando trabajadores tienen exposición ocupacional a altas temperaturas en espacios cerrados.

Las urgencias por calor comprenden una gama de afecciones, que van de trastornos leves (edema por calor, sarpullido, síncope por calor, calambres musculares por calor y agotamiento por calor) hasta trastornos graves (golpe de calor).

EDEMA POR CALOR

El edema por calor es un proceso que cede en forma espontánea, se manifiesta por hinchazón leve en pies, tobillos y manos que aparece en los primeros días de exposición a un entorno cálido. El edema por calor se debe a vasodilatación cutánea y acumulación ortostática de líquido intersticial en las extremidades, en posiciones declive. Un incremento en la secreción de aldosterona y hormona antidiurética en respuesta al incremento de la temperatura contribuye a edema leve. No afecta ni interfiere con actividades normales. Muy rara vez puede desarrollarse edema con fóvea en los tobillos, pero el edema por calor no progresa hacia la región pretibial.

La anamnesis y exploración física suelen ser suficientes para descartar causas sistémicas de edema. En personas de edad avanzada, el edema en los pies de reciente aparición por calor debe diferenciarse de la insuficiencia cardiaca congestiva en etapas tempranas o de la trombosis venosa profunda. El edema por calor por lo general se resuelve de manera espontánea en unos cuantos días, pero podrían necesitarse hasta seis semanas. No se necesita tratamiento especial, pero la elevación de las piernas y el uso de medias elásticas facilita la eliminación de líquido intersticial. Los diuréticos no son eficaces y pueden predisponer a la reducción del volumen circulante, anomalías electrolíticas o urgencias más graves por incremento de la temperatura.¹⁰

SARPULLIDO

El sarpullido es un exantema eritematoso, maculopapular, pruriginoso que aparece sobre áreas del cuerpo que suelen estar cubiertas. También se le conoce como lichen tropicus, miliaria rubra o exantema por calor, es una inflamación aguda de los conductos sudoríparos causada por obstrucción de los poros sudoríparos por el estrato córneo macerado (fig. 204-1). Los conductos se dilatan bajo presión y finalmente se rompen, produciendo vesículas superficiales en la capa de Malpighi de la piel sobre una base eritematosa. El prurito es la característica clínica predominante durante esta fase y puede tratarse con éxito con antihistamínicos. El uso de ropa limpia, ligera y no ajustada, la evitación de situaciones que produzcan sudor puede evitar la aparición de sarpullido. El uso de talco no suele ser beneficioso. Las preparaciones en forma de crema o loción con clorhexidina proporcionan cierto alivio.

CALAMBRES POR CALOR

Los calambres por calor son contracciones dolorosas, involuntarias y espasmódicas de los músculos estriados, que por lo general aparecen en las pantorrillas aunque pueden afectar muslos y hombros. Estos calambres suelen ocurrir en individuos que sudan en forma profusa y que sustituyen sus pérdidas de líquidos con agua u otras soluciones hipotónicas. Los calambres por calor pueden ocurrir en ocasiones durante el ejercicio o, más a menudo, en periodos de reposo después de varias horas de actividad física enérgica. Los individuos no aclimatados o con mala condición física que inician una labor manual en un entorno cálido se encuentran en mayor riesgo de desarrollar calambres musculares. Aunque estos últimos ceden en forma espontánea y no causan morbilidad significativa, el dolor asociado con ellos puede precipitar con facilidad una visita a los servicios de urgencias. De hecho, el dolor relacionado con calambres musculares por lo general no responde al tratamiento con opioides. En términos generales, los calambres son de corta duración, se limitan a un grupo definido de músculos y no afectan suficiente masa muscular como para causar rabdomiólisis.

Los pacientes con calambres musculares intensos pueden presentar hiponatremia e hipocloremia.¹⁸ La rabdomiólisis es poco común y ocurre como consecuencia del espasmo muscular difuso y prolongado.¹³

El tratamiento consiste en reposición de sales y líquidos (por vía oral o intravenosa) y reposo en un entorno fresco. Para los casos leves o cuando exista una gran cantidad de pacientes que necesite tratamiento, puede administrarse solución salina al 0.1 a 0.2% por vía oral. Al disolver dos tabletas de sal de 650 mg en 1 L de agua se obtiene una solución salina al 0.1%.¹⁸ Muchas bebidas con electrólitos (bebidas deportivas) disponibles en el comercio son mucho más agradables al paladar. Los pacientes con síntomas más graves requieren rehidratación intravenosa con solución salina isotónica. Los calambres musculares pueden prevenirse al conservar un consumo adecuado de sal o al beber bebidas comerciales con electrólitos. No deben utilizarse directamente las tabletas de cloruro de sodio porque son irritantes para el estómago y a menudo producen náusea y vómito. Las tabletas de sal deben consumirse con agua suficiente para sustituir el volumen perdido.

TETANIA POR CALOR

La tetania por calor consiste de hiperventilación típica que ocasiona alcalosis respiratoria, parestesias de las extremidades, parestesias peribucales y espasmo carpopedal. La tetania por calor puede diferenciarse de los calambres por calor por el hecho de que hay poco dolor o calambres en los compartimientos musculares y porque son más prominentes las parestesias de las extremidades y de la región peribucal. En términos generales, no suele haber calambres musculares concomitantes. El tratamiento consiste en retirar al paciente de la fuente de calor y disminuir la frecuencia respiratoria.

SÍNCOPE POR CALOR

El síncope por calor es una variante de la hipotensión postural que es consecuencia del efecto acumulativo de la pérdida relativa de volumen, vasodilatación periférica y disminución del tono vasomotor. Ocurre más a menudo en individuos no aclimatados durante etapas iniciales de la exposición al calor. Las personas de edad avanzada tienden a demostrar una incidencia más elevada de esta enfermedad “menor” por calor.

La valoración de un paciente con síncope cardiaco requiere descartar trastornos metabólicos, cardiovasculares y neurológicos que causan síncope. El tratamiento consiste de eliminación de la fuente de calor, rehidratación oral o intravenosa y reposo. Muchos pacientes con síncope por calor se recuperan con rapidez con la administración de líquidos y no suele ser necesaria la hospitalización.

AGOTAMIENTO POR CALOR

El agotamiento por calor ocurre en dos formas diferentes, a través de la pérdida de agua y a través de la pérdida de sodio, pero a menudo se caracteriza por la combinación de ambos. El agotamiento por calor con pérdida de agua tiende a ocurrir en personas de edad avanzada y en aquellos que trabajan en ambientes cálidos con sustitución inadecuada del agua perdida. El agotamiento por calor con pérdida de sales tiende a ocurrir en individuos no aclimatados que sustituyen los líquidos perdidos con grandes cantidades de soluciones hipotónicas.¹⁹

El agotamiento por calor se manifiesta con síntomas que incluyen cefalea, náuseas, vómito, malestar general, mareo y calambres musculares así como datos de deshidratación como taquicardia e hipotensión ortostática. Como es una enfermedad mal definida y los síntomas son inespecíficos, el agotamiento por calor a menudo es un diagnóstico de exclusión.

En la exploración física, la temperatura puede ser normal o elevada, pero no suele encontrarse por arriba de 40°C. Los pacientes con agotamiento por calor no manifiestan signos de afectación del sistema nervioso central.

Los estudios de laboratorio demuestran casi siempre hemoconcentración, aunque las anomalías electrolíticas específicas dependen de la proporción de pérdida de líquidos y electrólitos. Los pacientes que no han consumido líquidos de ningún tipo muestran hipernatremia, mientras que aquellos que se han hidratado en parte con soluciones que contienen sales desarrollan hipovolemia isotónica con concentraciones normales de sodio y cloruro. El potasio y magnesio presentan concentraciones séricas variables.

El agotamiento por calor se trata con sustitución de volumen y electrólitos, además de reposo. Es esencial retirar al individuo del ambiente cálido. Los pacientes con agotamiento leve por calor pueden tratarse con soluciones orales con electrólitos. La administración rápida de cantidades moderadas de soluciones intravenosas (1 a 2 L de solución salina) puede ser necesaria en pacientes que muestran hipoperfusión hística significativa. De manera ideal, la elección de la solución intravenosa debe guiarse con base en las mediciones de laboratorio, pero pueden utilizarse soluciones isotónicas hasta que se identifiquen anomalías electrolíticas específicas. En términos generales, estos pacientes no necesitan hospitalización. Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o trastornos electrolíticos graves pueden necesitar hospitalización, por el tiempo necesario para corregir los déficit de líquidos, electrólitos o de ambos.

El agotamiento por calor puede progresar a golpe de calor incluso si el individuo es retirado del entorno cálido. Por tanto, se recomienda que los pacientes con agotamiento por calor que no responden en 30 min a la sustitución de líquidos y al retiro del medio ambiente cálido sean enfriados de manera intensiva hasta que la temperatura central se encuentra por debajo de 39°C.^19,20

GOLPE DE CALOR

El golpe de calor es una urgencia aguda que pone en riesgo la vida con tasas de mortalidad de 30 a 80%²¹ y es letal si no se trata de manera oportuna. Es esencial que el médico sospeche el diagnóstico, y que con rapidez identifique los signos y síntomas e inicie el tratamiento (cuadro 204-1).

Las manifestaciones cardinales de golpe de calor son hipertermia (>40°C) y alteración del estado mental. Aunque los pacientes que se presentan con golpe de calor clásico (no relacionado con el esfuerzo) pueden mostrar anhidrosis, la ausencia de sudor no se considera criterio diagnóstico, porque el sudor se encuentra presente en casi 50% de los pacientes con golpe de calor.¹³

El sistema nervioso central es en particular vulnerable al golpe de calor. El cerebelo es muy sensible a la temperatura y la ataxia puede ser una manifestación neurológica temprana. En el golpe de calor puede observarse prácticamente cualquier anomalía neurológica, lo que incluye irritabilidad, confusión, conducta anormal, agresividad, alucinaciones, respuesta plantar, postura de descorticación y descerebración, hemiplejía, estado epiléptico y estado de coma. Las convulsiones son bastante comunes, en especial durante el enfriamiento. La lesión neurológica se encuentra en función de la temperatura máxima alcanzada y de la duración de la exposición.¹³

La diferenciación entre golpe de calor relacionado con el esfuerzo y clásico (no relacionado con el esfuerzo) no es de importancia clínica, porque el objetivo en ambos trastornos es el enfriamiento inmediato y el apoyo a la función de aparatos y sistemas orgánicos. El retraso en el enfriamiento incrementa la tasa de mortalidad.

No existen pruebas diagnósticas para el golpe de calor y el diagnóstico diferencial es amplio. Por tanto, el diagnóstico de golpe de calor depende de la anamnesis y presentación clínica así como de descartar otros trastornos patológicos (cuadro 204-2).

Exámenes de laboratorio Los estudios diagnósticos se dirigen a detectar daño a órganos terminales y descartar otros procesos patológicos. Los estudios de utilidad incluyen biometría hemática completa, química sanguínea amplia, medición de gases en sangre arterial, perfil de coagulación, concentración de creatina fosfocinasa, concentraciones de mioglobina, análisis de orina, ECG y radiografía torácica.

También pueden estar indicadas la CT y la punción lumbar para descartar otras causas de alteración del estado mental. La Paco₂ a menudo se encuentra por debajo de 20 mmHg por hiperventilación. Los pacientes con golpe de calor relacionado con esfuerzo con frecuencia presentan acidosis láctica.⁷ Puede ocurrir hipoglucemia.

Tratamiento Los objetivos son el enfriamiento inmediato y el tratamiento de sostén para la función de aparatos y sistemas.

Tratamiento prehospitalario El paciente debe ser retirado de inmediato del entorno cálido mientras se llevan a cabo las medidas de reanimación estándar (asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, respiración y circulación; administración de oxígeno con flujos altos; vigilancia continua de la función cardiaca, oximetría de pulso y establecer un acceso intravenoso); se transporta en un vehículo con aire acondicionado al hospital más cercano. El incremento debe iniciarse con el retiro de la ropa y al implementar uno de los siguientes métodos de enfriamiento: rociar al paciente con agua tibia y permitir el flujo de aire sobre el paciente (es un método ideal pero no siempre es práctico durante la transportación), colocar toallas o sábanas húmedas sobre el cuerpo del paciente o colocar compresas frías sobre el cuello, ingles y axilas. Se ha descrito el uso de la corriente descendente del helicóptero para el enfriamiento en el sitio del incidente y se ha mencionado como un método eficaz. Debe administrarse una dosis de solución salina isotónica (500 ml) si hay hipotensión, seguida de goteo intravenoso continuo a una velocidad de 250 ml/h.¹³ La reanimación intensiva con líquidos IV debe evitarse a menos que haya deshidratación grave. Puede ser de utilidad el obtener indicaciones médicas a distancia cuando los tiempos de transporte sean prolongados, cuando el paciente tenga golpe de calor grave y cuando el personal prehospitalario en una región dada rara vez atienda individuos con golpe de calor.

Tratamiento en los servicios de urgencias • Reanimación inicial Deben continuarse las medidas de reanimación estándar. Se inicia la administración de líquidos IV a una velocidad que asegure una diuresis adecuada, iniciando con 250 ml por hora de solución salina isotónica. En pacientes de edad avanzada o en aquellos con enfermedades cardiovasculares, debe vigilarse el tratamiento con líquidos utilizando un catéter venoso central o un catéter en arteria pulmonar, si es posible. Se miden las concentraciones de glucosa al momento de la llegada. Es esencial la vigilancia de la temperatura central utilizando un termómetro electrónico rectal, un catéter de drenaje urinario equipado con una sonda para medición de la temperatura en la punta o un termómetro esofágico.

Técnicas de enfriamiento A la fecha, sólo se recomiendan los métodos físicos de enfriamiento. Los antipiréticos (ácido acetilsalicílico y paracetamol) no son de utilidad en el tratamiento de pacientes con golpe de calor y pueden ser nocivos. El dantroleno es ineficaz en el golpe de calor. En la práctica clínica, las técnicas de enfriamiento físico que deben utilizarse son aquellas que permitan un fácil acceso al paciente, que se encuentran fácilmente disponibles, que sean bien toleradas por el paciente y que sean relativamente eficaces (cuadro 204-3). La elección del método de enfriamiento depende del estado y condición del paciente. No existen estudios de resultados que comparen los diferentes métodos de enfriamiento. Con todos los métodos de enfriamiento, el objetivo es reducir la temperatura central a 39°C y después detenerse para evitar la hipotermia por tratamiento excesivo. Si el método inicial de enfriamiento no reduce la temperatura con rapidez, se intenta otro método.^13,22

Enfriamiento por evaporación Este método se considera el preferido por la mayor parte de los expertos porque es práctico y más cómodo para el paciente en comparación con otros métodos. Se retira la ropa al paciente y se rocía agua fría (a 15°C) en la mayor parte de la superficie corporal del mismo. Se dirige un ventilador sobre el paciente para facilitar la evaporación. Si la temperatura de la piel se reduce por debajo de 30°C, los escalofríos producirán mayor producción de calor y la vasoconstricción periférica evitará la pérdida de calor por evaporación. Para evitar la hipotermia por tratamiento excesivo, algunos autores recomiendan utilizar agua corriente calentada a 40°C o exponer al paciente a aire caliente (45°C) con el ventilador.²² Este método es la base para las unidades de enfriamiento, por ejemplo la unidad de enfriamiento Makkah, que se utiliza ampliamente en el Medio Oriente para el tratamiento de los peregrinos que viajan a la Meca y que sufren golpe de calor²² (fig. 204-2). La unidad de enfriamiento Makkah está compuesta de una hamaca con aspersores que atomizan agua fría (a 15°C) sobre el cuerpo del paciente, con ventiladores potentes que impulsan aire caliente (45°C) sobre el cuerpo del paciente. El principal problema con los métodos de enfriamiento Makkah es que las tasas de evaporación se reducen en ambientes muy húmedos.

Las dos principales dificultades relacionadas con el incremento por evaporación (escalofríos y la incapacidad de adherir electrodos cardiacos a la piel) se corrigen con facilidad. El escalofrío se trata principalmente con benzodiazepinas de acción corta o con fenotiazinas como tratamiento de segunda línea. Las fenotiazinas deben utilizarse con precaución, porque reducen el umbral convulsivo, pueden causar hipotensión y sus propiedades anticolinérgicas pueden afectar la sudoración. Los electrodos pueden colocarse en la espalda del paciente.

Enfriamiento por inmersión El procedimiento se realiza al colocar a un paciente desnudo en una bañera con agua de deshielo a una profundidad suficiente para cubrir el tronco y las extremidades, manteniendo la cabeza del paciente fuera del agua. Los problemas relacionados con el incremento por inmersión incluyen el escalofrío, desplazamiento de los electrodos para vigilancia cardiaca y la incapacidad para realizar procedimientos de desfibrilación o reanimación. Asimismo, podría no estar fácilmente disponible un contenedor o bañera lo suficientemente grande para dar cabida al paciente. La eficiencia del enfriamiento por inmersión se ha documentado sobre todo en pacientes jóvenes y sanos, sin enfermedades asociadas. No se ha establecido la eficacia y seguridad de la inmersión en pacientes con golpe de calor clásico (no relacionado con el ejercicio) y en pacientes con enfermedades significativas asociadas (p. ej., arteriopatía coronaria).

El masaje con agua de deshielo es una alternativa para pacientes que no pueden tolerar la inmersión, aunque se desconoce su eficacia.

Otros métodos Cuando los métodos de evaporación o de inmersión no son suficientes, pueden considerarse medidas con penetración corporal. El método más rápido de enfriamiento en una víctima de golpe de calor es la derivación cardiopulmonar, aunque la principal desventaja es la falta de disponibilidad y los problemas logísticos. Los lavados gástrico, vesical y rectal con agua fría son otras medidas auxiliares que pueden realizarse en los servicios de urgencias, pero requieren cierta cooperación del paciente, es una labor intensiva, tienen la posibilidad de inducir intoxicación por agua y su eficacia es cuestionable. Otra opción es el lavado peritoneal con agua fría, pero su eficacia no ha sido valorada en seres humanos.

Las mantas enfriadoras trabajan con demasiada lentitud para poder utilizarlas como único tratamiento para el golpe de calor y su uso evita el inicio de métodos de enfriamiento más eficaces, como la evaporación y la inmersión.

La administración intravenosa de líquidos fríos no se considera un tratamiento eficaz.^13,21,22

La aplicación de compresas de hielo en cuello, axilas y región inguinal es un método auxiliar útil cuando se utiliza con otros métodos. Este método no disminuye la temperatura con rapidez suficiente para utilizarse como único tratamiento.

Tratamiento de las complicaciones El golpe de calor se acompaña de complicaciones tempranas y tardías (cuadro 204-4). La hipotensión es un dato inicial común. Por lo general la presión arterial se incrementa en respuesta a la administración cuidadosa de una dosis pequeña de líquido (solución salina isotónica, 500 ml) y enfriamiento corporal. La combinación del gasto cardiaco bajo y elevación de la presión venosa central es indicación para el uso de catecolaminas vasoactivas como dopamina o dobutamina. Una vez que la presión venosa central alcanza 12 a 14 mmHg y se ha iniciado el enfriamiento, puede utilizarse dopamina o dobutamina para conservar una presión arterial normal. Los fármacos inotrópicos que causan vasoconstricción intensa por estimulación adrenérgica α, como norepinefrina, pueden impedir el enfriamiento al desviar el flujo sanguíneo de la piel.

Las anomalías de líquidos y electrólitos varían dependiendo del tipo de inicio y duración del trastorno y de enfermedades subyacentes (en especial enfermedades cardiovasculares) y el uso previo de fármacos como diuréticos.^13,15,19 Podría no ocurrir deshidratación y pérdida de volumen en el golpe de calor clásico, pero son un dato común en el agotamiento por calor. Puede encontrarse hipopotasemia por pérdida del potasio corporal total.¹³ En pacientes con deshidratación grave se observa hipernatremia, mientras que la hiponatremia ocurre en personas que se hidrataron con soluciones hipotónicas orales.¹³

Los trastornos hematológicos pueden ser aparentes en la clínica y en los exámenes de laboratorio.¹³ Los datos de una hemostasia anormal incluyen púrpura, petequias y hemorragias conjuntivales, gastrointestinales, renales o pulmonares. Los estudios de coagulación pueden mostrar trombocitopenia, hipoproteinemia e hipofibrinogenemia. La lesión térmica al endotelio vascular puede incrementar la agregación plaquetaria, cambiar la permeabilidad capilar, desactivación térmica de las proteínas plasmáticas lo que ocasiona disminución en las concentraciones de factores de coagulación, coagulación intravascular diseminada y fibrinólisis.

La lesión térmica al hígado es un dato común en el golpe de calor, aunque no siempre se desarrolla ictericia. La elevación tardía de las enzimas hepáticas, que alcanza su máximo 24 a 72 horas después de una lesión térmica, es atribuible a necrosis centrilobulillar. Se afectan la hemostasia de la glucosa y de la coagulación.⁷ El daño hepático casi siempre es reversible con recuperación plena.

La insuficiencia renal es consecuencia de lesión térmica directa al riñón, rabdomiólisis o disminución del volumen circulante. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta con oliguria, hematuria microscópica, proteinuria, mioglobinuria y cilindros granulosos o eritrocíticos en la orina. La expansión temprana del volumen circulante puede disminuir los efectos nocivos del golpe de calor sobre los riñones.¹³

También puede ocurrir síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, que requiere apoyo respiratorio continuo hasta que se logra el enfriamiento. Asimismo, puede haber lesión del músculo cardiaco. La presencia de hipotensión, bajo gasto cardiaco y disminución del índice cardiaco se asocian con mal pronóstico.¹³

Las convulsiones pueden ocurrir durante el enfriamiento y son útiles las benzodiazepinas para su control. Ocurre déficit neurológico persistente en casi 20% de los pacientes y se acompaña de una alta mortalidad.^13,20

Los pacientes con síndromes de urgencia menor por calor (edema, síncope, calambres musculares, agotamiento, todos por calor) sólo requieren tratamiento en los servicios de urgencias junto con instrucciones claras al momento del alta y vigilancia ambulatoria. Sin embargo, los pacientes con enfermedades subyacentes como insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal y los pacientes con desequilibrio electrolítico grave pueden requerir hospitalización. No existen reglas de decisión para guiar las decisiones en cuanto al destino del paciente.

El golpe de calor es una urgencia médica verdadera y todos los pacientes requieren hospitalización a una unidad que proporciona cuidados apropiados con base en el estado del paciente. Los pacientes que se encuentran intubados, que tienen condición hemodinámica lábil, que requieren vigilancia hemodinámica con penetración corporal o necesitan enfriamiento continuo deben hospitalizarse en la unidad de cuidados intensivos. Si la unidad receptora es incapaz de proporcionar los servicios necesarios para un cuidado de calidad, el paciente debe ser transferido a una institución con mayor capacidad resolutiva.

POBLACIONES ESPECIALES

Las poblaciones que se encuentran en riesgo elevado de desarrollar urgencias por calor incluyen personas de edad avanzada (>75 años), niños pequeños (<4 años), personas con limitación de la movilidad, alcohólicos y personas que reciben antipsicóticos, tranquilizantes mayores, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, fármacos cardiovasculares (bloqueadores β, antagonistas de los conductos del calcio y vasodilatadores) o estimulantes o inductores del sueño de venta libre.²³ Otros factores de riesgo para las urgencias por calor relacionadas con el esfuerzo incluyen obesidad, deshidratación y ejercicio extenuante en zonas cálidas sin una aclimatación y entrenamiento apropiados. Además, los individuos con antecedente de golpe de calor se encuentran en mayor riesgo de otro episodio.

Los adolescentes y preadolescentes se encuentran en riesgo porque pueden ejercer un juicio inapropiado cuando se ejercitan en un ambiente muy cálido y húmedo y pueden llevarse a sí mismos hasta el límite. En tales casos podría no sustituirse el líquido perdido de manera adecuada a menos que se les aliente a hacerlo.

Los deportistas, soldados y trabajadores que se ubican en entornos cálidos se encuentran en mayor riesgo de urgencias por calor, al igual que las personas con bajo nivel socioeconómico que no tienen acceso a sistemas de aire acondicionado.

FÁRMACOS

Los fármacos a menudo interfieren con los mecanismos de eliminación de calor. Los fármacos más notables son los anticolinérgicos, diuréticos, fenotiazinas, bloqueadores β, antagonistas de los conductos de calcio y simpaticomiméticos.²³ Los anticolinérgicos afectan la sudoración y la respuesta cardiovascular al calor. Los diuréticos producen reducción del volumen circulante y disminución del gasto cardiaco. Las fenotiazinas tienen propiedades anticolinérgicas y disminuyen las reservas centrales de dopamina, lo que interfiere con el centro termorregulador hipotalámico. Los medicamentos como bloqueadores β y antagonistas de los conductos de calcio disminuyen la respuesta cardiovascular al calor y reducen el flujo sanguíneo periférico y la capacidad de producir sudor. Los fármacos simpaticomiméticos causan vasoconstricción cutánea e inhiben la sudoración. El alcohol inhibe la secreción de hormona antidiurética lo que produce deshidratación y reduce la respuesta psicológica para evitar el calor. La heroína, cocaína y anfetaminas afectan la función de las endorfinas endógenas y de las hormonas adrenocorticotrópicas que participan en los mecanismos de adaptación al calor. Las anfetaminas y la cocaína incrementan la actividad muscular y favorecen la producción de calor. La dietilamida del ácido lisérgico y la fenciclidina actúan sobre el sistema nervioso central para inducir un estado hipermetabólico.²³

Reconocimiento: los autores agradecen a James S. Walker y David E. Hogan por su contribución a este capítulo.