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Aunque se han descrito casi 40 000 especies de arañas en todo el mundo, sólo se han descrito envenenamientos de importancia médica en unas cuantas docenas (cuadro 205-3 y 205-4). Las arañas son carnívoras y es probable que el veneno evolucionara para paralizar a su presa. La gran parte de las arañas representa una amenaza más bien pequeña para los humanos porque los colmillos con los que inyectan su veneno son demasiado pequeños para penetrar la piel, la cantidad de veneno es demasiado pequeña para causar toxicidad y porque el veneno tiene poco efecto en las células de los mamíferos. Incluso si se produce una reacción, muchas veces es local, la toxicidad sistémica se limita a unas cuantas especies (cuadro 205-4).
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ARAÑAS QUE CAUSAN ARACNOIDISMO NECRÓTICO (LOXOSCELES)
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Loxosceles son arañas color café (pardas) que se distribuyen en todo el mundo. Existen especies nativas de Estados Unidos (fig. 205-3); de éstas L. reclusa (la araña solitaria parda) ocupa la región geográfica más amplia y causa la mayor parte de los envenenamientos considerables. En Sudamérica, sobre todo en Brasil, L. laeta y L. intermedia producen los envenenamientos más graves. El envenenamiento fuera de áreas endémicas es inusual.17 Las arañas Loxosceles son nocturnas; son tímidas; se encuentran en interiores y a la intemperie en áreas oscuras y secas, como sótanos, armarios y pilas de leña; muerden cuando se les amenaza. Una característica distintiva de la solitaria parda es una mancha oscura con forma de violín en el cefalotórax (fig. 205-4). Sin embargo, esta característica se considera poco confiable y a menudo se malinterpreta. Las especies Loxosceles se identifican con más precisión por su patrón ocular, que consiste en seis ojos emparejados (un par anterior, dos pares laterales).17 La mayor parte de las demás arañas estadounidenses tienen ocho ojos dispuestos en dos hileras de cuatro. El veneno de la solitaria parda contiene múltiples enzimas, incluida hialuronidasa y la principal causante de la necrosis, esfingomielinasa D. Las heridas necróticas considerables son raras, pero posibles por la activación de neutrófilos, agregación plaquetaria y trombosis. Aunque las complicaciones locales y sistémicas del envenenamiento por Loxosceles están bien descritas, es importante reconocer que la amenaza de la solitaria parda percibida rebasa por mucho al peligro real que implica. Para obtener más información sobre la araña solitaria parda, véase http://spiders.ucr.edu.
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Manifestaciones clínicas Las mordeduras por arañas Loxosceles pueden describirse como indoloras al principio, lo que a menudo impide la identificación de la araña. La manifestación más frecuente de una mordedura es una lesión con eritema leve que puede volverse firme y cura en varios días o semanas sin dejar cicatriz o con una leve cicatriz. En ocasiones hay una reacción más grave, comienza con dolor leve a intenso varias horas después de la mordedura, acompañado de eritema localizado, prurito e inflamación. Luego se forma una vesícula hemorrágica, rodeada de una zona blanqueada de la piel causada por vasoconstricción (fig. 205-5). Después de tres o cuatro días, la zona puede mostrar equimosis, lo que completa el signo de “rojo, blanco y azul” (eritema, blanqueamiento y equimosis). La zona equimótica puede volverse necrótica, con formación de escara al final de la primera semana. Es posible que las úlceras necróticas y de curación lenta no alcancen su tamaño máximo durante muchas semanas después del envenenamiento y en ocasiones producen un defecto cosmético significativo que amerita injerto cutáneo.
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Aunque son frecuentes los efectos sistémicos sustanciales después de la mordedura de L. laeta, la especie predominante en Sudamérica, rara vez aparece después de mordeduras de la solitaria parda, la especie predominante en Estados Unidos. Los efectos sistémicos, entre los cuales la hemólisis es el típico, son más frecuentes en niños y casi siempre ocurren 24 a 72 h después de la mordedura. Otros efectos incluyen náusea, vómito, fiebre, escalofrío, artralgia, trombocitopenia, rabdomiólisis, hemoglobinuria e insuficiencia renal. La coagulación intravascular diseminada y la muerte son raras en extremo.
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Es difícil establecer el diagnóstico correcto del envenenamiento por una solitaria parda sin identificar a la araña. Aunque la presencia del cuadro clínico consistente en una zona endémica es sugestiva, es probable que una multitud de trastornos infecciosos y no infecciosos se diagnostiquen mal como mordeduras de solitaria parda.17 En pacientes con sospecha de mordedura y que tienen manifestaciones de envenenamiento, debe obtenerse una biometría hemática completa; cuantificación de nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica, y un perfil de coagulación. Las pruebas para detectar el envenenamiento se han usado en la investigación, pero no existe una prueba comercial.
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Tratamiento El tratamiento de una posible mordedura necrosante por alguna araña incluye las medidas de apoyo usuales, como la administración de analgésicos. Los antibióticos están indicados si hay signos de infección. Sin embargo, las infecciones secundarias son infrecuentes.18 Debe disponerse el seguimiento estrecho para hacer evaluaciones periódicas de la herida. Si hay ulceración, el desbridamiento quirúrgico se retrasa hasta que se establezcan márgenes claros, a menudo dos a tres semanas después de la mordedura.
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Los pacientes con síntomas sistémicos después de una mordedura ameritan hospitalización. Se han sugerido varios tratamientos para la mordedura de una araña solitaria parda; incluyen antihistamínicos, antídoto, colquicina, dapsona, oxígeno hiperbárico, excisión quirúrgica, esteroides y nitroglicerina tópica. Ninguno de ellos ha mostrado un beneficio claro; la mayor parte de las heridas se autolimitan y curan sin intervención médica. Algunos defienden el uso del inhibidor leucocítico dapsona, a pesar de la falta de investigación que lo apoye y los efectos adversos conocidos, incluidas hemólisis y metahemoglobinemia. De todos los tratamientos, la administración del antídoto es el más alentador; en modelos animales están demostrados los beneficios de la aplicación temprana después del envenenamiento.18
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En Brasil a menudo se usa un antídoto derivado de caballos, pero su eficacia no está clara. En Estados Unidos no hay un antídoto para Loxosceles disponible en el mercado.
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ARAÑA VAGABUNDA (TEGENARIA AGRESTIS)
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La araña vagabunda o araña agreste es originaria de Europa y el centro de Asia; ahora se encuentra en la región noroeste del Pacífico en Estados Unidos y Canadá, después de su introducción por el puerto de Seattle en los años 1930. Debido a su posible similitud en la forma de presentación, los envenenamientos por araña vagabunda en esta área a menudo se atribuyen de manera errónea a la araña solitaria parda, que vive en otras zonas. Como sugiere su nombre científico, la especie se considera agresiva por los reportes de mordeduras ante la menor provocación. Las arañas vagabundas son pardas con marcas grises, su cuerpo mide 7 a 14 mm de largo y 27 a 45 mm de amplitud de las patas. Viven en áreas húmedas y oscuras, como pilas de leña y sótanos.
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Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de una víctima de mordedura de araña vagabunda es similar al de personas mordidas por una araña solitaria parda. El síntoma sistémico más frecuente es la cefalea. Hay poca documentación que apoye el desarrollo de necrosis por la mordedura de esta araña y en su hábitat europeo nativo no se le considera venenosa para las personas.17
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Tratamiento No hay una prueba diagnóstica para el envenenamiento por araña vagabunda, tampoco existe un tratamiento comprobado para las complicaciones locales o sistémicas. A veces es necesaria la resección quirúrgica de la piel con injerto cutáneo, pero no debe realizarse hasta que se complete el proceso necrótico.
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ARAÑAS VIUDAS (LATRODECTUS)
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Las arañas Latrodectus o “viudas” se distribuyen en todo el mundo. En Estados Unidos la más conocida es la viuda negra, aunque de las cinco especies de Latrodectus frecuentes en Estados Unidos, sólo tres (L. mactans, L. variolus y L. hesperus) en realidad son negras. En otras variedades predomina el color pardo (L. geometricus) o el rojo (L. bishopi). Una marca con forma de reloj de arena caracteriza a muchas de las especies Latrodectus (fig. 205-6). Las hembras son relativamente grandes, el cuerpo mide hasta 1.5 cm y la amplitud de las patas llega a 4 o 5 cm. El tamaño del macho es casi un tercio del de la hembra y su color es más claro; su mordedura no penetra la piel humana. Las arañas viudas negras se encuentran más a menudo en pilas de leña, sótanos, cocheras y cabañas. Latrodectus defiende de manera agresiva su telaraña, sobre todo cuando ha depositado sus huevecillos. La mayor parte de las mordeduras de viuda negra ocurre entre abril y octubre, por lo general en manos o antebrazos.
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La araña viuda negra lesiona a su víctima y a su presa con un veneno muy potente. El componente más activo del veneno es la latrotoxina α, que actúa a través de vías dependientes e independientes de calcio que conducen a la estimulación de receptores, formación de poros y, al final, liberación masiva de neurotransmisores (sobre todo acetilcolina y noradrenalina).19
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Manifestaciones clínicas La mayor parte de las mordeduras de Latrodectus se percibe de inmediato como un pinchazo en el sitio de la mordedura, acompañada de dolor local creciente que puede extenderse con rapidez hasta afectar toda la extremidad. El eritema aparece unos 20 a 60 min después de la mordedura. En muchos casos se forma una pequeña mácula eritematosa <5 mm que puede evolucionar a una lesión en diana más grande, con centro blanqueado y eritema circundante (fig. 205-7). El síndrome clínico con envenenamiento se conoce como latrodectismo. Las víctimas a menudo se quejan de espasmos musculares parecidos a calambres en los grupos musculares grandes, aunque la exploración física de la extremidad “acalambrada” rara vez revela rigidez. El dolor a menudo aumenta en forma progresiva, se vuelve generalizado y puede afectar el tronco, espalda y abdomen. Es posible observar diaforesis localizada cerca del sitio de envenenamiento. Hay descripciones de dolor intenso y calambres en la musculatura de la pared abdominal. Son frecuentes la hipertensión y taquicardia; los síntomas sistémicos incluyen cefalea, náusea, vómito, diaforesis, fotofobia y disnea. Las complicaciones rara vez publicadas incluyen fibrilación auricular, miocarditis, priapismo y muerte. El dolor por el envenenamiento puede ser intenso e intermitente, y si no se trata con frecuencia dura un día. En ocasiones, los síntomas persisten varios días.
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Como casi siempre se refiere una sensación inmediata de pinchazo por la mordedura de Latrodectus, es frecuente la identificación de la araña. En ausencia de una mordedura atestiguada, puede hacerse el diagnóstico clínico con base en los síntomas y signos característicos. No hay una prueba de laboratorio confirmatoria.
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Tratamiento Es razonable realizar la limpieza del sitio de la mordedura. El dolor y los espasmos musculares pueden controlarse con dosis liberales de opioides y benzodiazepinas en casi 70% de las víctimas.20 Aunque se ha sugerido el calcio IV para aliviar los síntomas, una revisión retrospectiva de 163 pacientes con envenenamiento por Latrodectus indicó que esto es inefectivo.20 En caso de envenenamiento grave está indicada la hospitalización para administrar analgesia continua. Los tratamientos más efectivos para el envenenamiento grave son opioides parenterales y antídoto de Latrodectus.
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La administración del antídoto a menudo produce la resolución rápida de los síntomas y puede acortar mucho la evolución del trastorno. Incluso en casos sintomáticos graves de envenenamiento por Latrodectus, el paciente a menudo puede salir de la sala de urgencias después de un periodo de observación corto, cuando se administra el antídoto. El contraveneno para Latrodectus se produce al menos en tres países y es específico para las especies locales: Redback (L. hasselti) Spider Antivenom (CSL Ltd., Melbourne, Australia), Button Spider Antivenom (South African Vaccine Producers Institute, Edenvale, Sudáfrica) y Antivenin Latrodectus mactans (Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ). Es probable que el antídoto de una especie sea efectivo en el tratamiento de las mordeduras de las otras. Las indicaciones, la cantidad y la vía de administración varían con el producto. Antivenin Latrodectus mactans y Button Spider Antivenom se administran por vía IV y Redback Spider Antivenom se administra por inyección IM. El antídoto contra Latrodectus se obtiene del suero equino y es posible que haya reacciones de hipersensibilidad. El antídoto contra la araña espalda roja es el antídoto de uso más frecuente en Australia y las reacciones adversas son raras. Hay un reporte publicado de muerte por anafilaxis después de la administración del antídoto para Latrodectus mactans en Estados Unidos. Sin embargo, en ese caso el antídoto se administró sin diluir como bolo intravenoso a un paciente asmático que tenía alergias conocidas a múltiples medicamentos. La administración lenta del antídoto diluido contra Latrodectus mactans se considera segura.21 Se ha descrito el tratamiento exitoso del latrodectismo con antídoto, incluso 90 h después del envenenamiento.22 La administración del contraveneno para Latrodectus mactans no está contraindicada en el embarazo.23
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ARAÑAS ERRANTES O BANANERAS (PHONEUTRIA)
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Las arañas errantes de Sudamérica son cazadoras agresivas y tienen un potente veneno neurotóxico. Son cazadoras nocturnas, pueden entrar a las viviendas durante la noche y ocultarse en la ropa durante el día. También hay informes de que estas arañas se ocultan en pencas de bananos durante los envíos y pueden morder a los trabajadores que manejan las pencas al llegar a su destino. La más conocida de este grupo de arañas es Phoneutria nigriventer; es grande, su cuerpo mide hasta 3.5 cm y la longitud de las patas alcanza 6 cm. El veneno de P. nigriventer contiene una mezcla de potentes neurotoxinas que tienen efectos en el sistema nervioso central, la médula espinal y los nervios autonómicos.
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Manifestaciones clínicas La mayor parte de las mordeduras de P. nigriventer no causan síntomas considerables. El envenenamiento significativo causa síntomas locales (dolor intenso), seguidos de estimulación simpática (taquicardia, hipertensión), hiperactividad parasimpática (náusea, vómito, diaforesis, sialorrea), alteraciones en la médula espinal (priapismo) y efectos en el sistema nervioso central (vértigo, cambios visuales). La muerte por falla respiratoria puede ocurrir en 2 a 6 h, casi siempre en niños o adultos debilitados. La mayor parte de los adultos sanos se recupera en uno o dos días.
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Tratamiento En la mayor parte de los casos es adecuada la atención de apoyo. La infiltración con anestésico local en el sitio de la mordedura es útil para controlar el dolor local. Existe un antídoto polivalente (Instituto Butantan, Sao Paulo, Brasil) para casos de envenenamiento grave por P. nigriventer. El uso de opioides para aliviar el dolor está contraindicado en el envenenamiento grave, ya que parecen intensificar el efecto del veneno en la respiración.
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ARAÑAS CON TELA EN EMBUDO (ATRAX/HADRONYCHE)
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Las arañas con tela en embudo se llaman así porque construyen una telaraña cilíndrica que se extiende hasta un nicho, como una madriguera en la tierra o un agujero en un árbol. Las arañas que tienen importancia médica se encuentran en el sur y sureste de Australia, y en las islas vecinas de Tasmania, Papúa Nueva Guinea y las Islas Salomón. Las arañas con tela en embudo de esta región al principio se clasificaban en el género Atrax y Hadronyche, pero ahora se consideran un solo género. Para prevenir la confusión, las especies se identifican con sus nombres originales.
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Este tipo de arañas tienen cuerpo negro brillante y largos colmillos; las hembras pueden crecer hasta los 4 cm de longitud corporal, permanecen cerca de sus telarañas, pero los machos, más pequeños y agresivos, tienden a desplazarse, sobre todo durante el verano después de una lluvia. El veneno de Atrax contiene una mezcla potente de neurotoxinas con efectos motores y autonómicos.
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Efectos clínicos Las mordeduras de Atrax causan una reacción local con dolor inmediato seguido de la formación de una roncha y eritema circundante. Más tarde se observa transpiración localizada y piloerección. La gran parte de las mordeduras de Atrax no causan envenenamiento considerable ni toxicidad sistémica. Los síntomas y signos de la toxicidad sistémica incluyen parestesias peribucales, hiperactividad parasimpática (náusea, vómito, diaforesis, sialorrea, lagrimeo, broncorrea), estimulación neuromuscular (fasciculaciones musculares, temblores, espasmos, debilidad) y toxicidad del sistema nervioso central (alteración del nivel de conciencia). Hay informes de muerte después del envenenamiento por A. robustus a causa de paro cardiaco, hipertensión o falla pulmonar entre 15 min y tres días después de la mordedura.
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Tratamiento Para reducir la absorción del veneno y la toxicidad sistémica por la mordedura en una extremidad, debe aplicarse un vendaje elástico compresivo a todo lo largo de la extremidad, a la cual se coloca una férula para impedir el movimiento. La víctima debe inmovilizarse y trasladarse pronto al hospital.
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El tratamiento específico para la toxicidad sistémica es Funnel-Web Spider Antivenom (CSL Ltd., Melbourne, Australia). Si hay signos de toxicidad sistémica al llegar o aparecen después de retirar con cuidado el vendaje elástico compresivo, deben administrarse dos ampolletas de antídoto IV cada 15 min hasta que los síntomas mejoren. La mayor parte de los casos publicados requiere cuatro ampolletas. Tal vez se necesite tratamiento de apoyo para hipotensión (líquidos IV), broncorrea (atropina), temblor y agitación (benzodiazepinas) e hipertensión y taquicardia (antagonistas β), pero el antídoto es el único tratamiento conocido que mejora de manera consistente la supervivencia.
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ARAÑAS DE SACO (CHEIRACANTHIUM)
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Las arañas Cheiracanthium son medianas (cuerpo de 7 a 15 mm, extensión de las patas 30 mm) residentes de casas. El veneno es citotóxico y neurotóxico, pero sólo la C. lawrencei sudafricana parece capaz de producir necrosis cutánea.
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Manifestaciones clínicas Los síntomas más frecuentes son dolor local, inflamación y eritema en el sitio de la mordedura. En ocasiones se informan síntomas sistémicos leves como cefalea, malestar, mareo y náusea. La necrosis cutánea después de una mordedura de C. lawrencei casi siempre se vuelve aparente al tercer día y cura en siete a 10 días.
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Tratamiento La terapéutica es sintomática, con atención local de la herida. Incluso si hay necrosis cutánea, se espera que cure sin infección secundaria.
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TARÁNTULAS (THERAPHOSIDAE)
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Las tarántulas son arañas grandes y velludas de la familia Theraphosidae que se han vuelto cada vez más populares como mascotas. Los pelos del abdomen de la mayor parte de las especies de Norteamérica y Sudamérica parecen una cubierta aterciopelada y se utilizan como defensa. Cuando se les amenaza, las tarántulas pueden lanzarlas con rapidez a una distancia corta con sus dos patas posteriores. Aunque los pelos de la tarántula norteamericana rara vez penetran la piel humana, en algunos casos se han encontrado pelos incrustados profundamente en la conjuntiva y la córnea, donde pueden causar inflamación en cualquier parte del ojo, desde la conjuntiva a la retina. Los pacientes con enrojecimiento ocular y dolor después de manejar una tarántula deben examinarse para determinar si existen pelos urticantes incrustados en la córnea o conjuntiva. Aunque los pelos a veces son fáciles de ver en el examen con lámpara de hendidura, en ocasiones son muy difíciles de detectar. El tratamiento incluye extirpación quirúrgica de los pelos y aplicación tópica de esteroides para controlar la inflamación. La oftalmía nodosa es una reacción nodular granulomatosa que puede ocurrir en casos de exposición ocular a pelos de tarántula.24 También es posible que los pacientes desarrollen una dermatitis por contacto difusa por la exposición indirecta al pelo mientras limpian la jaula de una tarántula. Las mordeduras de la tarántula casi siempre son dolorosas, con eritema y edema locales; algunas personas describen rigidez articular después de las mordeduras en zonas cercanas. Es inusual que haya manifestaciones sistémicas, aparte de fiebre.
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Las arañas lobo (Lycosa) son arañas pequeñas a medianas (3 a 5 mm de longitud corporal) que viven en el suelo y están distribuidas por todo el mundo. El veneno es citotóxico y produce dolor local, a veces endurecimiento y eritema, pero no síntomas sistémicos. No se cree que el veneno cause necrosis cutánea y es probable que los casos de necrosis cutánea por Lycosa se deban a una identificación errónea de la araña mordedora o a una infección concomitante.
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Las arañas saltadoras (familia Salticidae) casi siempre son pequeñas (<15 mm), de colores brillantes y muy activas, se distribuyen en todo el mundo. Su mordedura causa dolor, inflamación, prurito y eritema que desaparece en dos días. Hay reportes de casos de ulceración cutánea menor (EUA), y cefalea y vómito (Australia) después de la mordedura de una araña saltadora.
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Las arañas de patas largas o fólcidos (familia Pholcidae) son habitantes frecuentes de bodegas y exteriores en toda la costa del Pacífico y desiertos del suroeste. Un mito repetido es que estas arañas tienen veneno muy tóxico, pero sus colmillos son demasiado cortos para penetrar la piel humana. Esto es falso. No hay investigaciones sobre los efectos del veneno de la familia Pholcidae en mamíferos y no hay informes de casos humanos de envenenamiento.