CAPÍTULO 205: Mordeduras y picaduras

El filo Arthropoda es la división más grande del reino animal. Incluye a los insectos (abejas, avispas, avispones, moscas, mosquitos, chinches, hormigas rojas, orugas, pulgas), arácnidos (arañas, escorpiones, ácaros trombicúlidos, garrapatas) y crustáceos (camarones, langostas, cangrejos). Las mordeduras y picaduras venenosas de los artrópodos son un problema mundial considerable.¹ Las reacciones tóxicas a múltiples picaduras de los miembros del orden Hymenoptera y las reacciones alérgicas sistémicas graves a una o más picaduras o mordeduras de otros insectos, como los tábanos, moscas negras y triatominos pueden presentarse como situaciones de urgencia que ponen en peligro la vida (cuadro 205-1).³ Las mordeduras y envenenamiento por otros artrópodos ameritan una revisión dada su toxicidad a un sistema orgánico específico o porque pueden transmitir enfermedades infecciosas. Este capítulo describe las mordeduras y envenenamientos más frecuentes y graves de artrópodos que enfrentan los médicos de urgencias.

Los himenópteros son los insectos venenosos más importantes para los seres humanos y se producen más muertes por la picadura de estos insectos que por las picaduras o mordeduras de cualquier otro artrópodo. Existen tres subgrupos o superfamilias de importancia médica: 1) Apidae, que incluye las abejas y abejorros; 2) Vespidae, que incluye avispas amarillas, avispones y avispas, y 3) Formicidae, las hormigas (fig. 205-1).

ABEJAS Y AVISPAS (APIDAE Y VESPIDAE)

Los ápidos, como las abejas y los abejorros, casi siempre son dóciles, sólo pican cuando se les provoca. Una abeja hembra es capaz de picar sólo una vez (los machos no tienen aguijón), ya que el aguijón tiene múltiples puntas que hacen que el aparato del aguijón se desprenda del cuerpo de la abeja, lo que causa evisceración y la muerte.

Las abejas africanizadas, también llamadas abejas asesinas, ahora se encuentran en la mayor parte de las regiones sur y más cálidas de Estados Unidos, se extienden de costa a costa. Estas abejas son híbridos de abejas africanas que escaparon de laboratorios en Brasil durante los años 1950 y se diseminaron con éxito hacia el norte a lo largo de las costas y regiones templadas del continente. Su veneno no es más tóxico que el de su contraparte americana, pero las abejas melíferas híbridas africanizadas son más agresivas y una colmena puede responder a una amenaza percibida con más de 10 veces el número de abejas que responde de una colmena de abejas norteamericanas típicas. Un ataque de abejas africanizadas puede causar picaduras masivas, con daño sistémico múltiple y la muerte por toxicidad grave por el veneno.^4,5

La mayor parte de las reacciones alérgicas publicadas cada año causadas por himenópteros ocurre por picaduras de véspidos (avispa, avispón y avispa amarilla). Estos artrópodos anidan en el suelo, árboles o en las paredes; tienen temperamento volátil; pueden alterarse con algún trabajo que se realice cerca del nido. Como ocurre con las abejas, sólo las hembras tienen un aguijón desde el ovopositor en la parte posterior del abdomen. Aunque los véspidos también tienen aguijones con salientes, pueden retirar el aguijón de la víctima, lo que le permite descargar múltiples picaduras.

Veneno El veneno de los himenópteros tiene varios componentes.⁶ Aunque la histamina es uno de ellos y alguna vez se pensó que era la causante de la mayor parte de las reacciones observadas después del envenenamiento, ahora se reconocen como importantes otras sustancias. La melitina, un polipéptido conocido con actividad en la membrana que puede causar desgranulación de basófilos y mastocitos, constituye >50% del peso seco del veneno de abeja. Como todos los himenópteros comparten muchos de estos componentes, puede haber sensibilización cruzada en personas alérgicas a una especie. El veneno de la avispa amarilla es quizá el sensibilizador más potente.

Manifestaciones clínicas La respuesta más frecuente al veneno de himenópteros es el dolor, eritema ligero, edema y prurito en el sitio de la picadura. Además de esta respuesta, puede haber reacciones más intensas.⁷

Reacción local Una reacción local consiste en una lesión urticarial contigua al sitio de la picadura. Aunque no hay manifestaciones sistémicas, una reacción local intensa puede afectar una o más de las articulaciones vecinas. Una reacción local situada en la boca o faringe puede obstruir la vía respiratoria. Las picaduras alrededor de un ojo o en el párpado pueden inducir el desarrollo de catarata de la cápsula anterior, atrofia del iris, absceso del cristalino, perforación del globo ocular, glaucoma o cambios en la refracción. Cuando las reacciones locales se vuelven cada vez más graves, la probabilidad de reacciones sistémicas futuras parece aumentar, y si los resultados cutáneos son positivos, a veces está indicada la inmunoterapia.

Reacción tóxica Cuando existe antecedente de múltiples picaduras, como en un ataque por abejas africanizadas, puede haber una reacción tóxica sistémica al veneno. Los síntomas de una reacción tóxica pueden parecerse a la anafilaxis, pero casi siempre hay mayor incidencia de náusea, vómito y diarrea. Son frecuentes el mareo y el síncope. También es posible que haya cefalea, fiebre, somnolencia, espasmos musculares involuntarios, edema sin urticaria y, a veces, convulsiones. No es necesario que haya urticaria y broncoespasmo, aunque puede haber insuficiencia y paro respiratorios. Las picaduras masivas de abejas pueden causar falla renal y hepática, y coagulación intravascular diseminada. La concentración de fosfocinasa de creatina puede llegar a 100 000 UI/L o más en casos con rabdomiólisis por toxicidad directa del veneno.⁵ Se cree que las reacciones tóxicas ocurren por el efecto directo del veneno en múltiples sistemas. Por lo general, los síntomas ceden en 48 h, pero pueden durar varios días en los casos graves; algunos efectos, como la rabdomiólisis, pueden ser tardíos. Ahora se recomienda la hospitalización/observación para las víctimas con >100 picaduras, para personas con enfermedades concomitantes sustanciales y para las personas en los extremos de edad.

Reacción anafiláctica Una reacción alérgica sistémica generalizada o reacción anafiláctica, ya sea como respuesta a una sola o a múltiples picaduras, varía desde ligera hasta letal; la muerte puede ocurrir en minutos. La mayor parte de estas reacciones se desarrollan en los primeros 15 min y casi todas antes de 6 h. No existe relación ente la reacción sistémica y el número de picaduras. En general, mientras menor sea el intervalo entre la picadura y el inicio de los síntomas, es más grave la reacción. La muerte que sobreviene en la primera hora después de la picadura por lo general se debe a la obstrucción de la vía respiratoria o hipotensión. Los síntomas iniciales casi siempre consisten en prurito ocular, rubor facial, urticaria generalizada y tos seca. Los síntomas se intensifican con rapidez, con constricción torácica o faríngea, sibilancias, disnea, cianosis, cólicos abdominales, diarrea, náusea, vómito, vértigo, escalofrío, fiebre, estridor, choque, síncope, evacuación intestinal o vesical involuntaria y esputo espumoso sanguinolento. Al principio, los síntomas leves pueden progresar con rapidez al choque. Los signos y síntomas pueden recurrir 8 a 12 h después de la reacción inicial.

Se cree que las reacciones alérgicas sistémicas generalizadas al veneno de los himenópteros están mediadas por inmunoglobulina (Ig) E. Cuando una persona predispuesta a la alergia a las abejas es picada, casi siempre se intensifica la producción de anticuerpos tipo IgE, que se unen con los mastocitos y basófilos. Esto sensibiliza a la persona a que una picadura subsiguiente cause una interacción antígeno-anticuerpo que libera mediadores con actividad farmacológica y causan daño a los tejidos y síntomas sistémicos. (Véase cap. 27, Anafilaxis, reacciones alérgicas agudas y angioedema.)

Reacción tardía Una reacción tardía, que aparece cinco a 14 días después de una picadura consiste en manifestaciones de la enfermedad del suero: fiebre, malestar, cefalea, urticaria, linfadenopatía y poliartritis.⁸ Con frecuencia el paciente ya olvidó el encuentro con el insecto y está desconcertado por la aparición súbita de los síntomas. Se cree que esta reacción está mediada por complejos inmunitarios.

Reacciones inusuales Pocas veces, la reacción al veneno de himenópteros causa síntomas neurológicos, cardiovasculares y urológicos, con manifestaciones de encefalopatía, neuritis, vasculitis y nefrosis. Existe el reporte de un caso de síndrome de Guillain-Barré como posible consecuencia de una picadura de himenóptero.

La identificación del insecto agresor puede ser difícil, excepto por la abeja, que deja el aguijón con el saco de veneno incrustado en la lesión. En general, es innecesaria la identificación definitiva, ya que los signos y síntomas del envenenamiento son similares para todas las especies de himenópteros. Si el edema persiste en el sitio de la picadura, debe considerarse la infección secundaria, como la celulitis. Las reacciones locales graves en el pie o tobillo pueden diagnosticarse en forma errada como gota si el insecto no es visible.

Tratamiento Si el aguijón de la abeja está en la herida, debe retirarse. Aunque la enseñanza convencional sugería raspar el aguijón para no exprimir el veneno restante en la glándula de veneno adherida hacia los tejidos, la contracción muscular involuntaria de la glándula continúa después de la evisceración y el contenido de veneno se agota pronto. El principio importante es el retiro inmediato y el método para hacerlo es irrelevante. El sitio de la picadura debe lavarse en forma minuciosa con agua y jabón para minimizar la probabilidad de infección. Para las reacciones locales, la aplicación intermitente de una bolsa con hielo en el sitio disminuye la inflamación y retrasa la absorción del veneno, al tiempo que limita el edema. Los antihistamínicos y analgésicos orales limitan la molestia y el prurito. Los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) pueden ser efectivos para aliviar el dolor. También pueden usarse dosis estándar de analgésicos opioides. Si el edema es sustancial, la elevación y reposo de la extremidad afectada debe limitar el edema, a menos que se desarrolle una infección secundaria. En las reacciones locales del tejido a menudo hay eritema inflamatorio y edema considerables, lo que dificulta la distinción de una infección. Como regla general, la infección es infrecuente.

Aunque las manifestaciones iniciales de una reacción sistémica pueden ser leves, las condiciones de la víctima pueden deteriorarse con rapidez, en cuestión de minutos. El tratamiento inicia de manera similar que para la anafilaxis (véase cap. 27, Anafilaxis, reacciones alérgicas agudas y angioedema), y el fármaco más importante es la epinefrina, 0.3 a 0.5 mg (0.3 a 0.5 ml a concentración 1:1 000) en adultos, y 0.01 mg/kg en niños (nunca más de 0.3 mg). Debe inyectarse por vía intramuscular y el sitio de la inyección se masajea para acelerar la absorción. Para evitar errores en la dosis, muchas salas de urgencias ya cuentan con plumillas precargadas de epinefrina para adulto y pediátricas (EpiPen, 0.3 mg de epinefrina; EpiPen-Jr, 0.15 mg de epinefrina). El paciente debe mantenerse en observación por varias horas para asegurar que los síntomas no se intensifiquen o recurran. Se recomienda la administración parenteral de antihistamínicos estándar (difenhidramina, 25 a 50 mg IV, IM u oral) y antagonistas de histamina-2 (ranitidina, 50 mg IV). Aunque existe poco apoyo directo para la adición de esteroides (metilprednisolona, 125 mg IV; prednisona, 60 mg oral), su administración puede limitar la urticaria y el edema continuados, amortiguan los síntomas vigentes y potencian los efectos de las otras medidas. El broncoespasmo se trata con nebulización de un agonista β. La hipotensión a veces requiere infusión masiva de solución cristaloide; en estos pacientes es útil la vigilancia de la presión venosa central. La hipotensión persistente después del reemplazo masivo de volumen a veces amerita dopamina. Si ésta es inefectiva, puede usarse una infusión IV de epinefrina. El paciente con una reacción sistémica grave debe hospitalizarse y vigilarse por la posibilidad de complicaciones cardiacas, hemorrágicas, renales o neurológicas. Se han estudiado antídotos para ataques masivos de abejas, pero aún no están disponibles en el comercio.⁹

Tratamiento de largo plazo y atención preventiva Los resultados de las pruebas cutáneas y las pruebas de radioalergosorbencia no son del todo confiables para determinar cuáles pacientes tienen riesgo de una reacción sistémica durante encuentros futuros con himenópteros (cuadro 205-2), pero deben acoplarse a la información de la historia clínica.¹⁰ Es posible que los pacientes con resultados negativos en las pruebas se hayan sensibilizado con las pruebas cutáneas mismas. Todo paciente que haya tenido una reacción sistémica debe contar con un estuche para picaduras de insectos que contenga epinefrina ya medida y debe recibir instrucciones cuidadosas para su empleo. El médico debe subrayar que el paciente debe inyectarse la epinefrina al primer signo de reacción sistémica. Los médicos también pueden recomendar a sus pacientes alérgicos a los insectos que usen una identificación (p. ej., placas de alerta médica) que describa su alergia grave. Además, se les debe recomendar el seguimiento con un alergólogo.

HORMIGAS

Existen cinco especies conocidas de hormigas rojas (de fuego) (Solenopsis) en Estados Unidos: las especies nativas S. aurea, S. geminata y S. xyloni, y al menos dos especies importadas, S. invicta y S. richteri. Estas dos especies importadas ingresaron a ese país a través de Mobile, Alabama en los años 1930, ya se establecieron en todos los estados de la costa del Golfo de México y se diseminan hacia el suroeste.¹¹ Las hormigas rojas habitan tierra suelta y se reproducen 9 a 10 meses del año. Un nido maduro puede producir 200 000 hormigas durante un periodo de tres años, lo que explica la rápida diseminación de este artrópodo. El veneno de la hormiga roja es en su mayor parte un alcaloide insoluble. Es posible la reactividad cruzada entre los venenos de las hormigas rojas y el de otros himenópteros, y las mordeduras individuales pueden causar toxicidad sistémica en personas sensibilizadas.

Las hormigas rojas se caracterizan por su tendencia a aglomerarse cuando se les provoca, y pueden atacar en grandes cantidades. Las hormigas rojas de un enjambre casi siempre se acumulan sobre la víctima y muerden al mismo tiempo como respuesta a una feromona de alarma liberada por uno o varios individuos. Los pacientes inmovilizados o ancianos pueden quedar cubiertos pronto por un enjambre, lo que causa mordeduras graves o la muerte.¹² Cada mordedura casi siempre produce una pápula que se convierte en una pústula estéril en 6 a 24 h (fig. 205-2). Puede haber necrosis localizada, cicatrización e infección secundaria. Raras veces hay una reacción sistémica manifestada por urticaria y angioedema. Hay reportes de casos letales y otras reacciones graves después de la mordedura de una sola hormiga, pero la mayoría de estas personas tenía un antecedente de alergia al veneno, muchas tenían una enfermedad cardiopulmonar preexistente y ninguna llevaba adrenalina inyectable.^13,14 También hay reportes de rabdomiólisis y la insuficiencia renal después de mordeduras masivas de hormigas rojas.¹⁵

Los estudios calculan que 16% de la población general es hipersensible al veneno de hormiga roja, con sensibilidad cruzada significativa al veneno de otros himenópteros. El tratamiento de las mordeduras de las hormigas rojas consiste en cuidados locales a la lesión.¹² Si hay evidencia de reacción sistémica, está indicado el tratamiento usual para la anafilaxis. Es necesaria la desensibilización en personas que presentan reacciones que ponen en peligro su vida a estos artrópodos. El uso de calcetines o mallas de algodón parece brindar más protección contra las hormigas rojas que el uso de repelentes de insectos.¹⁶

Aunque se han descrito casi 40 000 especies de arañas en todo el mundo, sólo se han descrito envenenamientos de importancia médica en unas cuantas docenas (cuadro 205-3 y 205-4). Las arañas son carnívoras y es probable que el veneno evolucionara para paralizar a su presa. La gran parte de las arañas representa una amenaza más bien pequeña para los humanos porque los colmillos con los que inyectan su veneno son demasiado pequeños para penetrar la piel, la cantidad de veneno es demasiado pequeña para causar toxicidad y porque el veneno tiene poco efecto en las células de los mamíferos. Incluso si se produce una reacción, muchas veces es local, la toxicidad sistémica se limita a unas cuantas especies (cuadro 205-4).

ARAÑAS QUE CAUSAN ARACNOIDISMO NECRÓTICO (LOXOSCELES)

Loxosceles son arañas color café (pardas) que se distribuyen en todo el mundo. Existen especies nativas de Estados Unidos (fig. 205-3); de éstas L. reclusa (la araña solitaria parda) ocupa la región geográfica más amplia y causa la mayor parte de los envenenamientos considerables. En Sudamérica, sobre todo en Brasil, L. laeta y L. intermedia producen los envenenamientos más graves. El envenenamiento fuera de áreas endémicas es inusual.¹⁷ Las arañas Loxosceles son nocturnas; son tímidas; se encuentran en interiores y a la intemperie en áreas oscuras y secas, como sótanos, armarios y pilas de leña; muerden cuando se les amenaza. Una característica distintiva de la solitaria parda es una mancha oscura con forma de violín en el cefalotórax (fig. 205-4). Sin embargo, esta característica se considera poco confiable y a menudo se malinterpreta. Las especies Loxosceles se identifican con más precisión por su patrón ocular, que consiste en seis ojos emparejados (un par anterior, dos pares laterales).¹⁷ La mayor parte de las demás arañas estadounidenses tienen ocho ojos dispuestos en dos hileras de cuatro. El veneno de la solitaria parda contiene múltiples enzimas, incluida hialuronidasa y la principal causante de la necrosis, esfingomielinasa D. Las heridas necróticas considerables son raras, pero posibles por la activación de neutrófilos, agregación plaquetaria y trombosis. Aunque las complicaciones locales y sistémicas del envenenamiento por Loxosceles están bien descritas, es importante reconocer que la amenaza de la solitaria parda percibida rebasa por mucho al peligro real que implica. Para obtener más información sobre la araña solitaria parda, véase http://spiders.ucr.edu.

Manifestaciones clínicas Las mordeduras por arañas Loxosceles pueden describirse como indoloras al principio, lo que a menudo impide la identificación de la araña. La manifestación más frecuente de una mordedura es una lesión con eritema leve que puede volverse firme y cura en varios días o semanas sin dejar cicatriz o con una leve cicatriz. En ocasiones hay una reacción más grave, comienza con dolor leve a intenso varias horas después de la mordedura, acompañado de eritema localizado, prurito e inflamación. Luego se forma una vesícula hemorrágica, rodeada de una zona blanqueada de la piel causada por vasoconstricción (fig. 205-5). Después de tres o cuatro días, la zona puede mostrar equimosis, lo que completa el signo de “rojo, blanco y azul” (eritema, blanqueamiento y equimosis). La zona equimótica puede volverse necrótica, con formación de escara al final de la primera semana. Es posible que las úlceras necróticas y de curación lenta no alcancen su tamaño máximo durante muchas semanas después del envenenamiento y en ocasiones producen un defecto cosmético significativo que amerita injerto cutáneo.

Aunque son frecuentes los efectos sistémicos sustanciales después de la mordedura de L. laeta, la especie predominante en Sudamérica, rara vez aparece después de mordeduras de la solitaria parda, la especie predominante en Estados Unidos. Los efectos sistémicos, entre los cuales la hemólisis es el típico, son más frecuentes en niños y casi siempre ocurren 24 a 72 h después de la mordedura. Otros efectos incluyen náusea, vómito, fiebre, escalofrío, artralgia, trombocitopenia, rabdomiólisis, hemoglobinuria e insuficiencia renal. La coagulación intravascular diseminada y la muerte son raras en extremo.

Es difícil establecer el diagnóstico correcto del envenenamiento por una solitaria parda sin identificar a la araña. Aunque la presencia del cuadro clínico consistente en una zona endémica es sugestiva, es probable que una multitud de trastornos infecciosos y no infecciosos se diagnostiquen mal como mordeduras de solitaria parda.¹⁷ En pacientes con sospecha de mordedura y que tienen manifestaciones de envenenamiento, debe obtenerse una biometría hemática completa; cuantificación de nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica, y un perfil de coagulación. Las pruebas para detectar el envenenamiento se han usado en la investigación, pero no existe una prueba comercial.

Tratamiento El tratamiento de una posible mordedura necrosante por alguna araña incluye las medidas de apoyo usuales, como la administración de analgésicos. Los antibióticos están indicados si hay signos de infección. Sin embargo, las infecciones secundarias son infrecuentes.¹⁸ Debe disponerse el seguimiento estrecho para hacer evaluaciones periódicas de la herida. Si hay ulceración, el desbridamiento quirúrgico se retrasa hasta que se establezcan márgenes claros, a menudo dos a tres semanas después de la mordedura.

Los pacientes con síntomas sistémicos después de una mordedura ameritan hospitalización. Se han sugerido varios tratamientos para la mordedura de una araña solitaria parda; incluyen antihistamínicos, antídoto, colquicina, dapsona, oxígeno hiperbárico, excisión quirúrgica, esteroides y nitroglicerina tópica. Ninguno de ellos ha mostrado un beneficio claro; la mayor parte de las heridas se autolimitan y curan sin intervención médica. Algunos defienden el uso del inhibidor leucocítico dapsona, a pesar de la falta de investigación que lo apoye y los efectos adversos conocidos, incluidas hemólisis y metahemoglobinemia. De todos los tratamientos, la administración del antídoto es el más alentador; en modelos animales están demostrados los beneficios de la aplicación temprana después del envenenamiento.¹⁸

En Brasil a menudo se usa un antídoto derivado de caballos, pero su eficacia no está clara. En Estados Unidos no hay un antídoto para Loxosceles disponible en el mercado.

ARAÑA VAGABUNDA (TEGENARIA AGRESTIS)

La araña vagabunda o araña agreste es originaria de Europa y el centro de Asia; ahora se encuentra en la región noroeste del Pacífico en Estados Unidos y Canadá, después de su introducción por el puerto de Seattle en los años 1930. Debido a su posible similitud en la forma de presentación, los envenenamientos por araña vagabunda en esta área a menudo se atribuyen de manera errónea a la araña solitaria parda, que vive en otras zonas. Como sugiere su nombre científico, la especie se considera agresiva por los reportes de mordeduras ante la menor provocación. Las arañas vagabundas son pardas con marcas grises, su cuerpo mide 7 a 14 mm de largo y 27 a 45 mm de amplitud de las patas. Viven en áreas húmedas y oscuras, como pilas de leña y sótanos.

Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de una víctima de mordedura de araña vagabunda es similar al de personas mordidas por una araña solitaria parda. El síntoma sistémico más frecuente es la cefalea. Hay poca documentación que apoye el desarrollo de necrosis por la mordedura de esta araña y en su hábitat europeo nativo no se le considera venenosa para las personas.¹⁷

Tratamiento No hay una prueba diagnóstica para el envenenamiento por araña vagabunda, tampoco existe un tratamiento comprobado para las complicaciones locales o sistémicas. A veces es necesaria la resección quirúrgica de la piel con injerto cutáneo, pero no debe realizarse hasta que se complete el proceso necrótico.

ARAÑAS VIUDAS (LATRODECTUS)

Las arañas Latrodectus o “viudas” se distribuyen en todo el mundo. En Estados Unidos la más conocida es la viuda negra, aunque de las cinco especies de Latrodectus frecuentes en Estados Unidos, sólo tres (L. mactans, L. variolus y L. hesperus) en realidad son negras. En otras variedades predomina el color pardo (L. geometricus) o el rojo (L. bishopi). Una marca con forma de reloj de arena caracteriza a muchas de las especies Latrodectus (fig. 205-6). Las hembras son relativamente grandes, el cuerpo mide hasta 1.5 cm y la amplitud de las patas llega a 4 o 5 cm. El tamaño del macho es casi un tercio del de la hembra y su color es más claro; su mordedura no penetra la piel humana. Las arañas viudas negras se encuentran más a menudo en pilas de leña, sótanos, cocheras y cabañas. Latrodectus defiende de manera agresiva su telaraña, sobre todo cuando ha depositado sus huevecillos. La mayor parte de las mordeduras de viuda negra ocurre entre abril y octubre, por lo general en manos o antebrazos.

La araña viuda negra lesiona a su víctima y a su presa con un veneno muy potente. El componente más activo del veneno es la latrotoxina α, que actúa a través de vías dependientes e independientes de calcio que conducen a la estimulación de receptores, formación de poros y, al final, liberación masiva de neurotransmisores (sobre todo acetilcolina y noradrenalina).¹⁹

Manifestaciones clínicas La mayor parte de las mordeduras de Latrodectus se percibe de inmediato como un pinchazo en el sitio de la mordedura, acompañada de dolor local creciente que puede extenderse con rapidez hasta afectar toda la extremidad. El eritema aparece unos 20 a 60 min después de la mordedura. En muchos casos se forma una pequeña mácula eritematosa <5 mm que puede evolucionar a una lesión en diana más grande, con centro blanqueado y eritema circundante (fig. 205-7). El síndrome clínico con envenenamiento se conoce como latrodectismo. Las víctimas a menudo se quejan de espasmos musculares parecidos a calambres en los grupos musculares grandes, aunque la exploración física de la extremidad “acalambrada” rara vez revela rigidez. El dolor a menudo aumenta en forma progresiva, se vuelve generalizado y puede afectar el tronco, espalda y abdomen. Es posible observar diaforesis localizada cerca del sitio de envenenamiento. Hay descripciones de dolor intenso y calambres en la musculatura de la pared abdominal. Son frecuentes la hipertensión y taquicardia; los síntomas sistémicos incluyen cefalea, náusea, vómito, diaforesis, fotofobia y disnea. Las complicaciones rara vez publicadas incluyen fibrilación auricular, miocarditis, priapismo y muerte. El dolor por el envenenamiento puede ser intenso e intermitente, y si no se trata con frecuencia dura un día. En ocasiones, los síntomas persisten varios días.

Como casi siempre se refiere una sensación inmediata de pinchazo por la mordedura de Latrodectus, es frecuente la identificación de la araña. En ausencia de una mordedura atestiguada, puede hacerse el diagnóstico clínico con base en los síntomas y signos característicos. No hay una prueba de laboratorio confirmatoria.

Tratamiento Es razonable realizar la limpieza del sitio de la mordedura. El dolor y los espasmos musculares pueden controlarse con dosis liberales de opioides y benzodiazepinas en casi 70% de las víctimas.²⁰ Aunque se ha sugerido el calcio IV para aliviar los síntomas, una revisión retrospectiva de 163 pacientes con envenenamiento por Latrodectus indicó que esto es inefectivo.²⁰ En caso de envenenamiento grave está indicada la hospitalización para administrar analgesia continua. Los tratamientos más efectivos para el envenenamiento grave son opioides parenterales y antídoto de Latrodectus.

La administración del antídoto a menudo produce la resolución rápida de los síntomas y puede acortar mucho la evolución del trastorno. Incluso en casos sintomáticos graves de envenenamiento por Latrodectus, el paciente a menudo puede salir de la sala de urgencias después de un periodo de observación corto, cuando se administra el antídoto. El contraveneno para Latrodectus se produce al menos en tres países y es específico para las especies locales: Redback (L. hasselti) Spider Antivenom (CSL Ltd., Melbourne, Australia), Button Spider Antivenom (South African Vaccine Producers Institute, Edenvale, Sudáfrica) y Antivenin Latrodectus mactans (Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ). Es probable que el antídoto de una especie sea efectivo en el tratamiento de las mordeduras de las otras. Las indicaciones, la cantidad y la vía de administración varían con el producto. Antivenin Latrodectus mactans y Button Spider Antivenom se administran por vía IV y Redback Spider Antivenom se administra por inyección IM. El antídoto contra Latrodectus se obtiene del suero equino y es posible que haya reacciones de hipersensibilidad. El antídoto contra la araña espalda roja es el antídoto de uso más frecuente en Australia y las reacciones adversas son raras. Hay un reporte publicado de muerte por anafilaxis después de la administración del antídoto para Latrodectus mactans en Estados Unidos. Sin embargo, en ese caso el antídoto se administró sin diluir como bolo intravenoso a un paciente asmático que tenía alergias conocidas a múltiples medicamentos. La administración lenta del antídoto diluido contra Latrodectus mactans se considera segura.²¹ Se ha descrito el tratamiento exitoso del latrodectismo con antídoto, incluso 90 h después del envenenamiento.²² La administración del contraveneno para Latrodectus mactans no está contraindicada en el embarazo.²³

ARAÑAS ERRANTES O BANANERAS (PHONEUTRIA)

Las arañas errantes de Sudamérica son cazadoras agresivas y tienen un potente veneno neurotóxico. Son cazadoras nocturnas, pueden entrar a las viviendas durante la noche y ocultarse en la ropa durante el día. También hay informes de que estas arañas se ocultan en pencas de bananos durante los envíos y pueden morder a los trabajadores que manejan las pencas al llegar a su destino. La más conocida de este grupo de arañas es Phoneutria nigriventer; es grande, su cuerpo mide hasta 3.5 cm y la longitud de las patas alcanza 6 cm. El veneno de P. nigriventer contiene una mezcla de potentes neurotoxinas que tienen efectos en el sistema nervioso central, la médula espinal y los nervios autonómicos.

Manifestaciones clínicas La mayor parte de las mordeduras de P. nigriventer no causan síntomas considerables. El envenenamiento significativo causa síntomas locales (dolor intenso), seguidos de estimulación simpática (taquicardia, hipertensión), hiperactividad parasimpática (náusea, vómito, diaforesis, sialorrea), alteraciones en la médula espinal (priapismo) y efectos en el sistema nervioso central (vértigo, cambios visuales). La muerte por falla respiratoria puede ocurrir en 2 a 6 h, casi siempre en niños o adultos debilitados. La mayor parte de los adultos sanos se recupera en uno o dos días.

Tratamiento En la mayor parte de los casos es adecuada la atención de apoyo. La infiltración con anestésico local en el sitio de la mordedura es útil para controlar el dolor local. Existe un antídoto polivalente (Instituto Butantan, Sao Paulo, Brasil) para casos de envenenamiento grave por P. nigriventer. El uso de opioides para aliviar el dolor está contraindicado en el envenenamiento grave, ya que parecen intensificar el efecto del veneno en la respiración.

ARAÑAS CON TELA EN EMBUDO (ATRAX/HADRONYCHE)

Las arañas con tela en embudo se llaman así porque construyen una telaraña cilíndrica que se extiende hasta un nicho, como una madriguera en la tierra o un agujero en un árbol. Las arañas que tienen importancia médica se encuentran en el sur y sureste de Australia, y en las islas vecinas de Tasmania, Papúa Nueva Guinea y las Islas Salomón. Las arañas con tela en embudo de esta región al principio se clasificaban en el género Atrax y Hadronyche, pero ahora se consideran un solo género. Para prevenir la confusión, las especies se identifican con sus nombres originales.

Este tipo de arañas tienen cuerpo negro brillante y largos colmillos; las hembras pueden crecer hasta los 4 cm de longitud corporal, permanecen cerca de sus telarañas, pero los machos, más pequeños y agresivos, tienden a desplazarse, sobre todo durante el verano después de una lluvia. El veneno de Atrax contiene una mezcla potente de neurotoxinas con efectos motores y autonómicos.

Efectos clínicos Las mordeduras de Atrax causan una reacción local con dolor inmediato seguido de la formación de una roncha y eritema circundante. Más tarde se observa transpiración localizada y piloerección. La gran parte de las mordeduras de Atrax no causan envenenamiento considerable ni toxicidad sistémica. Los síntomas y signos de la toxicidad sistémica incluyen parestesias peribucales, hiperactividad parasimpática (náusea, vómito, diaforesis, sialorrea, lagrimeo, broncorrea), estimulación neuromuscular (fasciculaciones musculares, temblores, espasmos, debilidad) y toxicidad del sistema nervioso central (alteración del nivel de conciencia). Hay informes de muerte después del envenenamiento por A. robustus a causa de paro cardiaco, hipertensión o falla pulmonar entre 15 min y tres días después de la mordedura.

Tratamiento Para reducir la absorción del veneno y la toxicidad sistémica por la mordedura en una extremidad, debe aplicarse un vendaje elástico compresivo a todo lo largo de la extremidad, a la cual se coloca una férula para impedir el movimiento. La víctima debe inmovilizarse y trasladarse pronto al hospital.

El tratamiento específico para la toxicidad sistémica es Funnel-Web Spider Antivenom (CSL Ltd., Melbourne, Australia). Si hay signos de toxicidad sistémica al llegar o aparecen después de retirar con cuidado el vendaje elástico compresivo, deben administrarse dos ampolletas de antídoto IV cada 15 min hasta que los síntomas mejoren. La mayor parte de los casos publicados requiere cuatro ampolletas. Tal vez se necesite tratamiento de apoyo para hipotensión (líquidos IV), broncorrea (atropina), temblor y agitación (benzodiazepinas) e hipertensión y taquicardia (antagonistas β), pero el antídoto es el único tratamiento conocido que mejora de manera consistente la supervivencia.

ARAÑAS DE SACO (CHEIRACANTHIUM)

Las arañas Cheiracanthium son medianas (cuerpo de 7 a 15 mm, extensión de las patas 30 mm) residentes de casas. El veneno es citotóxico y neurotóxico, pero sólo la C. lawrencei sudafricana parece capaz de producir necrosis cutánea.

Manifestaciones clínicas Los síntomas más frecuentes son dolor local, inflamación y eritema en el sitio de la mordedura. En ocasiones se informan síntomas sistémicos leves como cefalea, malestar, mareo y náusea. La necrosis cutánea después de una mordedura de C. lawrencei casi siempre se vuelve aparente al tercer día y cura en siete a 10 días.

Tratamiento La terapéutica es sintomática, con atención local de la herida. Incluso si hay necrosis cutánea, se espera que cure sin infección secundaria.

TARÁNTULAS (THERAPHOSIDAE)

Las tarántulas son arañas grandes y velludas de la familia Theraphosidae que se han vuelto cada vez más populares como mascotas. Los pelos del abdomen de la mayor parte de las especies de Norteamérica y Sudamérica parecen una cubierta aterciopelada y se utilizan como defensa. Cuando se les amenaza, las tarántulas pueden lanzarlas con rapidez a una distancia corta con sus dos patas posteriores. Aunque los pelos de la tarántula norteamericana rara vez penetran la piel humana, en algunos casos se han encontrado pelos incrustados profundamente en la conjuntiva y la córnea, donde pueden causar inflamación en cualquier parte del ojo, desde la conjuntiva a la retina. Los pacientes con enrojecimiento ocular y dolor después de manejar una tarántula deben examinarse para determinar si existen pelos urticantes incrustados en la córnea o conjuntiva. Aunque los pelos a veces son fáciles de ver en el examen con lámpara de hendidura, en ocasiones son muy difíciles de detectar. El tratamiento incluye extirpación quirúrgica de los pelos y aplicación tópica de esteroides para controlar la inflamación. La oftalmía nodosa es una reacción nodular granulomatosa que puede ocurrir en casos de exposición ocular a pelos de tarántula.²⁴ También es posible que los pacientes desarrollen una dermatitis por contacto difusa por la exposición indirecta al pelo mientras limpian la jaula de una tarántula. Las mordeduras de la tarántula casi siempre son dolorosas, con eritema y edema locales; algunas personas describen rigidez articular después de las mordeduras en zonas cercanas. Es inusual que haya manifestaciones sistémicas, aparte de fiebre.

OTRAS ARAÑAS

Las arañas lobo (Lycosa) son arañas pequeñas a medianas (3 a 5 mm de longitud corporal) que viven en el suelo y están distribuidas por todo el mundo. El veneno es citotóxico y produce dolor local, a veces endurecimiento y eritema, pero no síntomas sistémicos. No se cree que el veneno cause necrosis cutánea y es probable que los casos de necrosis cutánea por Lycosa se deban a una identificación errónea de la araña mordedora o a una infección concomitante.

Las arañas saltadoras (familia Salticidae) casi siempre son pequeñas (<15 mm), de colores brillantes y muy activas, se distribuyen en todo el mundo. Su mordedura causa dolor, inflamación, prurito y eritema que desaparece en dos días. Hay reportes de casos de ulceración cutánea menor (EUA), y cefalea y vómito (Australia) después de la mordedura de una araña saltadora.

Las arañas de patas largas o fólcidos (familia Pholcidae) son habitantes frecuentes de bodegas y exteriores en toda la costa del Pacífico y desiertos del suroeste. Un mito repetido es que estas arañas tienen veneno muy tóxico, pero sus colmillos son demasiado cortos para penetrar la piel humana. Esto es falso. No hay investigaciones sobre los efectos del veneno de la familia Pholcidae en mamíferos y no hay informes de casos humanos de envenenamiento.

Los escorpiones se distribuyen por todo el mundo. Existen especies muy tóxicas en Medio Oriente, India, el norte de África, Sudamérica, México y la isla caribeña de Trinidad. Hay varias especies de escorpiones en las regiones más cálidas del sur de Estados Unidos. En general, son nocturnos y capaces de picar a los humanos, pero la mayor parte de las especies no causan más que dolor local parecido al producido por picaduras de himenópteros. En Estados Unidos, sólo Centruroides exilicauda (también conocido como C. sculpturatus) o escorpión de corteza, que se encuentra en Arizona, Nuevo México y partes de Texas y California, tiene un veneno lo bastante potente para causar toxicidad sistémica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El veneno de C. exilicauda abre los conductos de sodio neuronales y causa despolarización prolongada y excesiva. Es probable que afecte los sistemas somático y autónomo (parasimpático y simpático). Los síntomas sistémicos de la picadura no son frecuentes, pero pueden ser graves, sobre todo en niños. Por lo regular hay dolor y parestesias inmediatos en la extremidad afectada, y pueden generalizarse. En los casos graves hay disfunción de nervios craneales y somáticos motores, lo que causa movimientos oculares anormales, visión borrosa, incoordinación de los músculos faríngeos y babeo; a veces también hay afectación respiratoria, la actividad motora excesiva puede manifestarse como inquietud o sacudidas incontrolables de las extremidades que se parecen a la actividad convulsiva. Además hay náusea, vómito, taquicardia y agitación intensa. Sin la aplicación del antídoto, los síntomas duran 24 a 48 h. También predominan los síntomas localizados después del envenenamiento por escorpiones más peligrosos fuera de Estados Unidos. Sin embargo, existen descripciones de síntomas sistémicos graves. Cuando el paciente muere, se debe a choque cardiógeno y edema pulmonar.

El diagnóstico de una picadura de escorpión es clínico. Al principio, las picaduras pueden confundirse con cualquier cosa que cause dolor local, sobre todo en niños. Conforme el síndrome progresa en los casos moderados o graves y causa manifestaciones autonómicas y motoras, el diagnóstico se vuelve más evidente.

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial es de apoyo, con analgésicos y benzodiazepinas. Puede administrarse atropina para la sialorrea y la dificultad respiratoria causada por Centruroides,²⁵ pero está contraindicada en el tratamiento de la picadura de muchos escorpiones extranjeros porque puede exacerbar los efectos adrenérgicos. La atropina es más segura con las picaduras de Centruroides porque los efectos adrenérgicos del veneno son mucho menos intensos que los causados por otros escorpiones. Se produce antídoto contra varias especies de escorpión para uso en investigación o clínica en más de 10 países. Las recomendaciones son muy variables para el uso y dosificación de estos productos. Como con todos los antídotos derivados de animales, existe la posibilidad de reacciones alérgicas inmediatas y tardías, incluida la enfermedad del suero. Un estudio reciente aleatorizado doble ciego de Arizona en niños con efectos neurotóxidos por picadura de Centruroides demostró que un anticuerpo intravenoso específico para el escorpión resolvió el síndrome clínico en 4 h y redujo la necesidad de sedación concomitante.²⁶

Las garrapatas se encuentran en todo el mundo, sobre todo en áreas rurales. Son artrópodos hematófagos obligados que ocupan el segundo lugar, sólo después de los mosquitos, en la lista de patógenos que transmiten a los humanos. Su cuerpo consiste en un abdomen y tórax fusionados en una forma ovalada y su tamaño varía de 1 mm o menos de largo a >1 cm cuando han ingurgitado sangre. Las garrapatas se adhieren a los humanos sin causar dolor con mandíbulas fuertes y un adhesivo parecido al cemento.

La principal preocupación con respecto a las garrapatas es que son vectores de enfermedades. Pueden transmitir virus, bacterias (incluidas espiroquetas y rickettsias) y protozoarios. La enfermedad de Lyme, la fiebre exantemática de las Montañas Rocallosas, ehrliquiosis, babesiosis, fiebre por la garrapata de Colorado, tularemia, fiebre recidivante por garrapata y la encefalitis por garrapata son enfermedades transmitidas por este artrópodo. La enfermedad de Lyme se produce por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, que en Estados Unidos transmite Ixodes scapularis. Ciertas especies de garrapatas en Estados Unidos (Dermacentor andersoni y D. variabilis) y de Australia (I. holcyclus) tienen una neurotoxina capaz de inducir parálisis por garrapata, una parálisis flácida ascendente simétrica que se acompaña de pérdida de reflejos tendinosos. La mayor parte de los casos se informa en niños, y la forma de presentación puede ser casi idéntica a la del síndrome de Guillain-Barré, incluida la evolución hasta parálisis respiratoria. No debe considerarse el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré hasta después de la revisión minuciosa en todo el cuerpo, incluida la piel cabelluda, en busca de una garrapata ingurgitada. Las alteraciones sensitivas y el aumento en la concentración de proteína en líquido cefalorraquídeo no aparecen en la parálisis por garrapata. Además, la progresión y resolución de los síntomas (con el retiro de la garrapata) casi siempre es más rápida que la recuperación del síndrome de Guillain-Barré. La recuperación de la forma que ocurre en Australia es más lenta, existe un antídoto derivado del perro para tratarla.

El uso de repelentes de insectos y la ropa ajustada pueden ayudar a prevenir las mordeduras de garrapata; es razonable realizar una verificación de garrapatas todos los días en áreas infestadas. Se han sugerido varios métodos para retirar al artrópodo, como el uso de solventes orgánicos, calor y petrolato. El método recomendado casi siempre es mecánico e implica la sujeción de la garrapata con pinzas cerca del punto de unión para tirar de ella en forma recta y estable, con tracción suave. La transmisión de patógenos depende del tiempo, por lo que es importante retirar pronto la garrapata.

Las infestaciones por trombicúlidos (ácaros rojos) se producen por las larvas del ácaro que se alimentan de las células cutáneas del hospedador. Los ácaros se encuentran en casi todos los hábitat, miden 0.3 a 1.0 mm de largo y las larvas se adhieren a la piel del hospedador con las estructuras mandibulares. Tienden a adherirse en el punto al llegar a un obstáculo, como una prenda de ropa ajustada, el borde de los calcetines, los resortes en las piernas de la ropa interior, la zona del cinturón o los bordes del sostén. Una vez adheridas, las larvas liberan enzimas digestivas para licuar las células epidérmicas. La combinación de enzimas digestivas secretadas por el ácaro y la respuesta inmunitaria subsiguiente del hospedador producen la “mordedura de trombicúlido”.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Aunque muchos ácaros vectores diseminan enfermedades como la rickettsiosis exantemática y el tifo de los matorrales, la principal manifestación clínica de la infestación con trombicúlidos es el prurito intenso. El insecto adherido puede verse al principio como una mota roja en la piel y, junto con las larvas, pueden rascarse y desprenderse con facilidad de la piel. Las lesiones son muy pruriginosas y a menudo se ven como pápulas o papulovesículas agrupadas. La respuesta alérgica localizada puede durar semanas y puede haber excoriación significativa en el sitio por el rascado intenso.

El diagnóstico de la infestación con trombicúlidos puede ser difícil, ya que muchos otros artrópodos causan manifestaciones clínicas similares. El antecedente de exposición en exteriores combinado con la presencia de manifestaciones localizadas en áreas de ropa ajustada puede ser útil.

TRATAMIENTO

El tratamiento principal es sintomático para controlar el prurito y consiste en antihistamínicos orales y esteroides tópicos. Los esteroides orales pueden ser útiles en los casos graves. Los trombicúlidos pueden matarse con permetrina u otros escabicidas tópicos. Si hay infección secundaria, están indicados los antibióticos.

MOSQUITOS

Los mosquitos son artrópodos que se reproducen en el agua y se encuentran en todo el mundo. Como otros miembros de este grupo, tienen un par de alas, el segundo par evolucionó en estructuras más pequeñas que se usan como estabilizadores.

Los mosquitos penetran la piel con el movimiento perforante de su probóscide a modo de bayoneta. La punción de la piel per se causa un traumatismo mínimo y con frecuencia el hospedador no la percibe. El insecto inyecta un anestésico local en la herida que causa daño hístico local e hipersensibilidad local. Las picaduras pueden causar reacciones inmediatas y tardías. La reacción cutánea inmediata incluye enrojecimiento, una roncha y prurito; esta respuesta tiende a ser corta, mientras que la reacción tardía puede persistir por horas, días, incluso semanas. Es posible que haya reacciones locales graves con necrosis cutánea. Los pacientes pueden adquirir la alergia a los componentes de la saliva del mosquito y desarrollan síntomas consistentes en una reacción creciente a las exposiciones estacionales, con lesiones cada vez más edematosas y pruriginosas, a veces acompañadas de fiebre, malestar, edema generalizado, náusea intensa, vómito y necrosis con formación de cicatriz. El tratamiento es sintomático con antihistamínicos y antiinflamatorios no esteroideos.

El mayor peligro de los mosquitos es la transmisión de enfermedades. Incluso con extensos programas para control de plagas, las infecciones por arbovirus y paludismo son endémicas en muchas partes del mundo. La encefalitis B japonesa, la fiebre amarilla, el dengue hemorrágico y varios tipos de encefalitis equina están entre las múltiples enfermedades virales transmitidas por mosquitos. Además, en fecha reciente el virus del Nilo occidental se extendió al oeste a través de Norteamérica.²⁷ El paludismo también se encuentra a menudo en pacientes estadounidenses después de un viaje y en poblaciones inmigrantes de áreas en las que esta enfermedad es endémica. Los repelentes de insectos ofrecen cierta protección contra las picaduras de mosquitos.

MOSCAS

El tamaño de las moscas hematófagas varía desde el tábano diminuto, de 1 a 3 mm de largo, hasta otras especies de tábanos, que pueden medir >2 cm. Todas las moscas perforan la piel, lo que causa cierto grado de dolor y prurito. Varias especies, como los tábanos diversos y las moscas negras, pueden causar reacciones alérgicas, aunque rara vez son tan intensas como las producidas por el veneno de himenópteros. También es posible que las picaduras de moscas produzcan miasis (infestación del tejido con larvas de mosca), pero este trastorno es raro en Estados Unidos.

El diagnóstico de una picadura de mosca depende sobre todo de los antecedentes del paciente y el conocimiento de los artrópodos frecuentes en la zona del encuentro. El tratamiento para la mayor parte de las reacciones locales a las picaduras de dípteros es sintomático, y el tratamiento para las reacciones sistémicas es el mismo que para las reacciones al veneno de himenópteros. La aplicación de compresas frías alivia el edema localizado. Es posible la infección secundaria de las picaduras de dípteros; en algunos casos son necesarios los antibióticos. Los antihistamínicos orales ayudan a aliviar el prurito por las picaduras de moscas, pero pueden usarse esteroides tópicos cuando las reacciones locales son intensas; los esteroides orales están indicados cuando hay manifestaciones sistémicas de hipersensibilidad.

PULGAS (SIPHONAPTERA)

Las mordeduras de pulga, piojos y ácaros de la sarna (escabiosis) producen lesiones tan similares que a menudo es difícil el diagnóstico. Las mordeduras de pulga se encuentran a menudo dispuestas en zigzag, sobre todo en las piernas y en la zona de la cintura. Por lo general, las lesiones tienen un centro hemorrágico rodeado de parches eritematosos y urticariales. Las mordeduras de pulga casi siempre son muy pruriginosas y las manchas rojas en el sitio de la mordedura pueden persistir por algún tiempo.

La principal preocupación en el tratamiento de estas mordeduras es la posibilidad de infección secundaria. Los niños pueden desarrollar impétigo como complicación. Las lesiones deben lavarse en forma meticulosa con agua y jabón. Los niños con mordeduras de pulga deben mantenerse con las uñas cortas para evitar el rascado. A fin de aliviar la incomodidad y el prurito, puede aplicarse calamina local, compresas húmedas frías y antihistamínicos orales o tópicos. En caso de molestia intensa, a veces es necesaria la aplicación tópica de un esteroide en crema o aerosol. Si se desarrolla una infección secundaria, se usan antibióticos tópicos u orales.

El orden Hemiptera incluye dos familias de artrópodos hematófagos de importancia médica. Son los Reduviidae (redúvidos o chinches “besadoras”) y Cimicidae (chinches de cama y similares). Existen varias especies de redúvidos sobre todo en el sur de Estados Unidos, Centroamérica y Sudamérica. El nombre coloquial de “chinches besadoras” proviene de su hábito de alimentarse por la noche en cualquier superficie expuesta de la víctima dormida, a menudo la cara. Las chinches de cama también se alimentan por la noche y se distribuyen en todo el mundo. Ambos tipos de insectos son atraídos por los cuerpos tibios y se esconden cerca de las camas. Las chinches de cama se encuentran en grietas y ranuras. Ambos tipos de insectos son vectores potenciales de enfermedad. Los redúvidos de Centroamérica y Sudamérica transmiten la enfermedad de Chagas (tripanosomiosis).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las mordeduras de ambos tipos de chinches son indoloras. Producen pápulas eritematosas, ampollas y ronchas. Para el diagnóstico, las mordeduras de los redúvidos pueden distinguirse de las mordeduras de chinches de cama en que las primeras no se distribuyen en línea y casi nunca se acompañan de patrones reveladores de excremento negro o color café (pardo) en la ropa de cama, que son característicos de las chinches de cama.²⁸ Una búsqueda meticulosa en la ropa de cama y las grietas cercanas a menudo revela las chinches.

TRATAMIENTO

El tratamiento para las mordeduras de ambos tipos de chinches es sintomático. Pueden usarse compresas frías, esteroides tópicos y antihistamínicos para aliviar el prurito. Algunas personas se vuelven muy sensibles a los redúvidos y reaccionan con síntomas alérgicos sistémicos después de una mordedura. Deben tratarse como se describió antes para el envenenamiento por himenópteros.

El lepidopterismo se refiere a los efectos adversos derivados del contacto con mariposas, polillas o sus orugas. Salvo por la dermatitis causada por las polillas hembra del género Hylesia de Centroamérica y Sudamérica, la mayor parte de los síntomas son resultado del contacto con las orugas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las orugas son la etapa larvaria de las polillas y tienen espinas o pelos como protección. A veces, las espinas son huecas, ramificadas y conectadas con una glándula de veneno. Las espinas y pelos pueden causar irritación mecánica, mientras que el veneno puede causar síntomas adicionales. Casi todas las orugas son inocuas para los humanos. Los síntomas predominantes de la exposición a los pelos y el veneno son el prurito localizado de la “dermatitis por oruga” y la urticaria difusa ocasional. La oruga peluche (Megalopyge opercularis) se encuentra en el sureste de Estados Unidos y causa la mayor parte de los envenenamientos graves en ese país. Después del contacto inicial, es típico el dolor ardoroso local intenso, en lugar de prurito. Dos o 3 h después de la exposición puede verse una configuración en faja de pápulas hemorrágicas, que puede durar varios días. Con frecuencia hay linfadenopatía regional y la extremidad afectada puede hincharse de manera considerable. Otros síntomas incluyen cefalea, fiebre, hipotensión y convulsiones. No hay informes de muertes. Hay reportes de ingestión de la oruga de la mata del nogal americano (Lophocampa caryae), que se encuentra en el este de Estados Unidos, con síntomas que varían desde la sialorrea hasta urticaria difusa. Se han visualizado las espinas en la bucofaringe, incluso en el esófago de algunos de estos pacientes, lo que amerita anestesia general para retirarlas.²⁸

TRATAMIENTO

No existen antídotos para el lepidopterismo y el tratamiento es sintomático y de apoyo. Las espinas pueden retirarse con cinta adhesiva. Para el prurito se administran antihistamínicos y esteroides. Para el paciente raro con hipotensión, se usan líquidos IV y adrenalina subcutánea.

Aunque el orden Coleoptera incluye una gran cantidad y diversidad de escarabajos, el envenenamiento considerable sólo ocurre por exposición al escarabajo vesicante. Existen cerca de 1 500 especies de estos insectos en el mundo, incluidas 200 en Estados Unidos. Aunque no es un residente natural de ese país, el escarabajo vesicante mejor conocido es la “mosca española” (Cantharis vesicatoria).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los escarabajos vesicantes contienen el potente vesicante cantaridina, que exudan por sus articulaciones cuando se les molesta, o del cuerpo cuando son aplastados. Por esta razón, un escarabajo vesicante debe retirarse de la piel con un soplido o un movimiento rápido. Las preparaciones que contienen cantaridina tienen aplicación médica para eliminar verrugas. La aplicación de estas sustancias en baja concentración carece de efectos adversos.²⁹ Sin embargo, las concentraciones altas o el contacto con el veneno del escarabajo causa inflamación local que conduce a la formación de ampollas. También puede haber conjuntivitis grave si la cantaridina entra en contacto con los ojos a través de las manos contaminadas.

Las concentraciones altas de cantaridina permiten la absorción dérmica y la toxicidad sistémica. La toxicidad sistémica también se produce por ingestión, ya sea del escarabajo completo o de preparaciones que contienen cantaridina. Puede causar vómito intenso, hematemesis, dolor abdominal y diarrea, seguidos de disuria, hematuria, oliguria e insuficiencia renal porque los riñones concentran la toxina. Hay informes de muertes después de ingestiones grandes. Aunque se desconoce el mecanismo exacto por el que la cantaridina produce toxicidad sistémica, la acción vesicante podría explicar muchos de los síntomas observados. Por fortuna, la mayor parte de las preparaciones que se venden como “mosca española” por sus supuestas propiedades afrodisiacas, tienen concentraciones muy bajas de cantaridina. Algunos pueden interpretar la congestión vascular local y la inflamación uretral que causa su ingestión como sexualidad intensificada.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la toxicidad por un escarabajo vesicante es de apoyo. La piel se irriga de manera abundante después de la exposición tópica para eliminar cualquier cantaridina remanente, seguida por la atención de la lesión local. Los pacientes sintomáticos después de la ingestión se hospitalizan para tratamiento de soporte.