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Los crotálidos se llaman serpientes de fosetas por las depresiones u orificios bilaterales situados equidistantes entre los ojos y la narina (fig. 206-1). La foseta es un receptor de calor que guía el ataque a las presas o predadores de sangre caliente. Los crótalos también se distinguen por la presencia de dos colmillos que se pliegan contra el techo de la boca, a diferencia de las serpientes de coral, que tienen colmillos más cortos, fijos y rectos. Dentro del grupo de los crotálidos, el crótalo distingue a las serpientes de cascabel de otras serpientes del grupo. La creencia errónea de que las serpientes de cascabel siempre lo hacen sonar antes de atacar ha persistido por siglos. Lo cierto es que muchos ataques ocurren sin la advertencia del cascabel.
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El veneno de los crotálidos es una mezcla compleja de enzimas que causa lesión local del tejido, daño vascular sistémico, hemólisis, fibrinólisis y disfunción neuromuscular, lo que da lugar a una combinación de efectos locales y sistémicos. El veneno de los crotálidos altera en poco tiempo la permeabilidad de los vasos sanguíneos; esto permite la pérdida de plasma y sangre al tejido circundante y causa hipovolemia. El veneno de los crótalos activa y consume fibrinógeno y plaquetas, lo que causa coagulopatía. En algunas especies, fracciones específicas de veneno bloquean la transmisión neuromuscular, lo que causa debilidad de pares craneales (p. ej., ptosis), insuficiencia respiratoria y alteración del sensorio.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Hasta 25% de las mordeduras de serpientes crotálidas son secas: no hay efectos del veneno. Las manifestaciones del veneno crotálido derivan de una interacción compleja entre el veneno y la víctima. La especie y el tamaño de la serpiente; la edad y el tamaño de la víctima; el tiempo transcurrido desde la mordedura; y las características de la(s) mordedura(s) (localización, profundidad de las mordeduras; cantidad de veneno inyectado) determinan la evolución clínica. Por lo tanto, la gravedad del envenenamiento después de una mordedura de crótalo es variable. Es posible que una mordedura que al principio parece mínima evolucione a una más grave y necesite grandes cantidades de antídoto.
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Las manifestaciones cardinales del envenenamiento por crótalos son la presencia de una o más marcas de colmillos, dolor localizado y edema progresivo que se extiende desde el sitio de la mordedura.2 Otros síntomas y signos tempranos de envenenamiento son náusea y vómito, debilidad, entumecimiento u hormigueo en la lengua y la boca, mareo y fasciculaciones musculares. El envenenamiento puede tener efectos sistémicos: taquipnea, taquicardia, hipotensión, alteración del nivel de conciencia. En general, la inflamación local en el sitio de la mordedura es evidente en 15 a 30 min, pero en algunos casos la inflamación aparece hasta varias horas después. En los casos graves, el edema afecta toda la extremidad en 1 h. En los casos menos graves, el edema progresa durante uno a dos días. El edema cercano a la vía respiratoria o en un compartimiento muscular pone en peligro la vida o la extremidad, incluso en ausencia de efectos sistémicos. Es posible el angioedema de inicio rápido.
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También es posible la equimosis progresiva por el escape de sangre al tejido subcutáneo. La equimosis puede aparecer en minutos u horas, y es posible observar ampollas hemorrágicas en varias horas. A menudo hay hemoconcentración como resultado de la extravasación de líquido al tejido subcutáneo, seguida de un descenso en la concentración de hemoglobina durante varios días conforme se restaura el volumen intravascular.
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El diagnóstico de la mordedura de serpiente se basa en la presencia de marcas de colmillos y un antecedente que coincida con la exposición a una serpiente (p. ej., caminar por un campo). El envenenamiento por mordedura de serpiente implica la presencia de una mordedura más evidencia de lesión hística. En la clínica, es posible que la lesión se manifieste de tres maneras: lesión local (inflamación, dolor, equimosis), anomalía hematológica (trombocitopenia, aumento del tiempo de protrombina, hipofibrinogenemia) o efectos sistémicos (p. ej., inflamación o parestesias bucales, gusto metálico, hipotensión, taquicardia). Las anomalías en cualquiera de estas áreas indican que el efecto del veneno está apareciendo. La ausencia de estas manifestaciones durante 8 a 12 h después de la mordedura indica que se trata de una mordedura seca.
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Primeros auxilios Las medidas de primeros auxilios nunca deben sustituir al tratamiento médico definitivo ni retrasar la administración del antídoto (cuadro 206-1). Todos los pacientes mordidos por una serpiente de fosetas deben ser llevados a una institución de salud. Los primeros auxilios como la succión e incisión son peligrosos y no deben hacerse. No deben usarse los productos como Snake Bite Kit ni otros similares, ya que contienen copas que producen succión leve y no sellan bien en los dedos. La navaja del estuche o cualquier forma de incisión, pueden lesionar nervios, arterias y tendones dactilares. Se dice que la bomba de succión Sawyer Extractor retira el veneno sin incisión, pero se han cuestionado la seguridad y eficacia de este producto.4 El tratamiento con choque eléctrico en el sitio de la quemadura es peligroso e ineficaz, y puede causar lesiones eléctricas. La inmersión en agua helada agrava la lesión por el veneno.
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El uso de un torniquete está contraindicado porque obstruye el flujo arterial y produce isquemia. Las bandas de constricción pueden ser útiles, sobre todo cuando no hay atención médica inmediata. Una banda de constricción es un vendaje elástico o drenaje Penrose, una cuerda gruesa o un trozo de tela que se envuelve en forma circunferencial por arriba de la mordedura y se aplica con la tensión suficiente para limitar el flujo venoso superficial y el linfático, al tiempo que mantiene los pulsos periféricos y el llenado capilar. La banda debe estar ajustada, pero dejar espacio suficiente para que pueda deslizarse con comodidad un dedo debajo de ella. Una banda de constricción puede retrasar la absorción del veneno sin causar aumento de la inflamación.45
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Tratamiento prehospitalario En la fase prehospitalaria, se inmoviliza la extremidad, se establece un acceso IV en otra extremidad, se administra oxígeno y se traslada a la víctima a una institución médica. El acceso IV debe establecerse antes de retirar torniquetes o bandas de constricción.
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Se inician medidas de apoyo vital avanzado (ALS, advance life support) según estén indicadas. En caso de hipotensión, se administran isotónicos IV con rapidez. Se debe mantener la inmovilización de la extremidad en una posición neutral durante el transporte para que el veneno no siga absorbiéndose. En la mayoría de los casos se recomienda consultar con un médico o centro de control de venenos que estén familiarizados con el tratamiento del envenenamiento por serpiente.
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Tratamiento en el servicio de urgencias El antídoto es la base del tratamiento para las mordeduras de serpientes venenosas2 (cuadro 206-2). El antídoto está compuesto por anticuerpos heterólogos derivados del suero de animales inmunizados con los venenos de serpiente apropiados. Los anticuerpos se unen con las moléculas del veneno y lo neutralizan.
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En Estados Unidos se utiliza Crotalidae Polyvalent Immune Fab (ovino) (FabAV); ya no están disponibles los productos de origen equino (véase más adelante). El nuevo antídoto se produce por inmunización de rebaños de ovejas con uno de cuatro venenos de serpientes crotálidas: cascabel diamante del este (C. adamanteus), cascabel diamante del oeste (C. atrox), cascabel de Mojave (C. scutulatus) o boca de algodón (A. piscivorus). Se obtiene el suero de cada grupo y luego se digiere con papaína para producir fragmentos de anticuerpos (Fab y Fc). La porción Fc del anticuerpo, más inmunógena, se elimina durante la purificación. Las cuatro preparaciones individuales Fab monoespecíficas se combinan para obtener el antídoto final.
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Todos los pacientes con mordeduras que muestran evidencia de signos y síntomas progresivos deben recibir el antídoto pronto. La progresión se define como agravación de la lesión local (p. ej., dolor, equimosis o inflamación), resultados anormales en las pruebas de laboratorio (p. ej., empeoramiento del recuento plaquetario, tiempos de coagulación prolongados, disminución de la concentración de fibrinógeno) o manifestaciones sistémicas (p. ej., signos vitales inestables o alteración del estado mental) (cuadro 206-3).
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El FabAV es eficaz y tiene un mejor perfil de seguridad que el antídoto polivalente equino.6-8 FabAV también se disuelve con rapidez en solución y no se necesitan pruebas cutáneas.
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FabAV se administra en una dosis más alta “de control inicial” seguida de tres dosis más pequeñas de mantenimiento (fig. 206-2). El control inicial consiste en interrumpir la progresión en tres parámetros de valoración clínica: efectos locales, efectos sistémicos y anomalías hematológicas. La dosis inicial es de cuatro a seis frascos, que puede repetirse para establecer el control inicial del envenenamiento. Después de establecer el control inicial, se recomiendan dosis de mantenimiento de dos frascos (fig. 206-2).
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No debe inyectarse antídoto de manera directa en un dedo, tampoco se recomienda la inyección IM, ya que la hipovolemia inducida por el veneno puede retrasar la absorción del antídoto. Las farmacias de los hospitales en regiones de Estados Unidos con prevalencia alta de serpientes venenosas deben mantener suministros suficientes del antídoto. Por desgracia, en muchos hospitales los inventarios del antídoto son insuficientes, incluso en áreas endémicas.9
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En el inserto del empaque se indica cómo preparar el antídoto, el cual debe iniciarse en una instalación de cuidados intensivos, como el servicio de urgencias o la unidad de cuidados intensivos, bajo la supervisión directa del médico y con disposición inmediata de fármacos y equipo de reanimación. Después de la reconstitución, cada dosis de FabAV se diluye en 250 ml de solución cristaloide y se infunde durante 1 h. El volumen total puede reducirse en niños pequeños, pero no el número de frascos.10
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La incidencia de las reacciones agudas a FabAV es <10%.6-8 Si se produce una reacción alérgica aguda, la infusión se suspende de inmediato y se administran antihistamínicos (antagonistas de receptores 1 y 2 para histamina). Debe tenerse a la mano epinefrina, que se usa si la gravedad de la reacción lo amerita.
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Es crucial continuar observando la evolución del edema y los signos sistémicos del envenenamiento durante y después de la infusión del antídoto. El perímetro de la extremidad se mide en varios sitios distales y proximales a la mordedura, y se delinea el margen de avance del edema con una pluma cada 30 min. Esto sirve como un indicador de la progresión y como guía para la administración de antídoto. Las pruebas de laboratorio se repiten cada 4 h o después de cada curso de antídoto, lo que sea más frecuente. Están indicadas más dosis FabAV si la condición del paciente se agrava. FabAV sólo se ha probado de manera formal en el tratamiento de las mordeduras de serpientes de cascabel. Los primeros informes de casos apoyan su eficacia en el tratamiento de mordeduras de serpientes cabeza de cobre.11
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No puede exagerarse el valor de la atención de apoyo intensiva. La reanimación con soluciones isotónicas seguida de la administración de un vasopresor es apropiada para la hipotensión. El antídoto es el mejor tratamiento para las anomalías hematológicas, pero si hay hemorragia activa, quizá sea necesaria la sustitución de hemoderivados. Otra complicación de la mordedura de serpiente es el síndrome de compartimiento. Puede incrementarse la presión en un compartimiento cuando el veneno se inyecta o extiende en el interior de un compartimiento. A menudo se manifiesta por dolor intenso localizado en un compartimiento y casi siempre resistente a los analgésicos opioides. El tratamiento del síndrome de compartimiento es difícil (cuadro 206-4). El uso de la fasciotomía es motivo de controversia y no hay evidencia firme que apoye su empleo.
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La zona de la herida debe limpiarse y se determina la necesidad de inmunización antitetánica. Se obtienen muestras para cultivo y se aplican antibióticos si hay signos de infección. Aunque algunos autores recomiendan la profilaxis antibiótica, los datos disponibles no respaldan su uso.12 Los esteroides no parecen eficaces y podrían ser nocivos. Los esteroides deben reservarse para el tratamiento de reacciones alérgicas o enfermedad del suero.
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La enfermedad del suero aparece en cerca del 5% de los pacientes después del tratamiento con FabAV. Los síntomas incluyen fiebre, exantema y artralgias. Debe iniciarse prednisona oral, 1 mg/kg al día y se reduce en forma gradual durante una o dos semanas.
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DESTINO DEL PACIENTE Y VIGILANCIA POSTERIOR
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Nunca está de más subrayar que es fácil engañarse con una mordedura que al principio parece inocua. La exploración física y los análisis de laboratorio sin anomalías al momento de la presentación no son un indicador confiable de que el envenenamiento fue insignificante. Se recomienda a los médicos vigilar a los pacientes al menos 8 h en el servicio de urgencias antes de decidir el destino del paciente.
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Los sujetos con mordeduras secas que se mantuvieron en observación durante al menos 8 h, pueden salir. Deben regresar en caso de dolor, inflamación o hemorragia. Las personas con mordeduras graves o que ponen en peligro su vida y los pacientes que reciben antídoto deben ingresar a la unidad de cuidados intensivos. El pabellón general es adecuado para los individuos con envenenamiento leve o moderado que terminaron o no necesitan tratamiento adicional con antídoto.
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Las personas están listas para salir del hospital cuando la inflamación empieza a resolverse, la coagulopatía se revirtió y ya pueden caminar. Se recomienda la terapia física para la región mordida (sobre todo la mano) al reducirse la inflamación y la coagulopatía se haya resuelto. Es necesario el seguimiento ambulatorio para detectar alguna infección y enfermedad del suero.