CAPÍTULO 207: Traumatismo y envenenamientos por fauna marina

El ambiente marino tiene cada vez más importancia para la recreación, industria y comunicaciones, y es peligroso para los seres humanos por varias razones: no se puede respirar en él, no puede verse en él y hay que saber nadar. El ambiente marino también está alejado de los sitios de atención médica definitiva. La fauna marina puede infligir lesiones por traumatismo (a menudo con infección) o envenenamiento. Muchos animales marinos desarrollaron sistemas venenosos para defensa y depredación.

Hay poca información sobre la epidemiología de las lesiones y envenenamientos marinos. Es probable que la mayor parte de los datos esté sesgada hacia las lesiones más graves y no incluyan las lesiones menores frecuentes. Existe menos información sobre lesiones traumáticas, salvo por los detalles de los ataques de tiburones, que se mantienen en el International Shark Attack File. El archivo refiere casi 1 000 ataques desde 1990, y sólo un poco más del 10% fue letal.²

ATAQUES DE TIBURONES

Los tiburones pertenecen a la subclase Elasmobranchii de la clase Chondrichthyes (“peces cartilaginosos”), que también incluye a las mantas y mantarrayas. Los tiburones son predadores que se ubican al final de la cadena alimenticia y están bien equipados para ocasionar lesiones graves. Hay cerca de 400 especies de tiburones y se han descrito ataques a seres humanos relacionados con más de 30 especies. Ciertas especies, como el tiburón blanco (Carcharodon carcharias), el tiburón tigre (Galeocerdo cuvier) y varias especies de Carcharhinus parecen dispuestas a atacar a los seres humanos. A pesar de la percepción del público, el riesgo de un ataque de tiburón es muy pequeño en comparación con casi cualquier otra lesión. Es probable que haya entre 70 y 100 ataques de tiburón en todo el mundo cada año, con cinco a 15 muertes.^2,3 La mortalidad de los ataques de tiburón ha descendido de una tasa de 40% en los 30 años posteriores a la Segunda Guerra Mundial a las actuales cercanas al 10 a 20%.² Por lo general, la muerte es resultado de la falta de reanimación prehospitalaria, choque hemorrágico o ahogamiento.

Los efectos traumáticos directos del ataque de tiburón dependen de la gravedad y la naturaleza del ataque, así como del tamaño y la especie de tiburón. Los tiburones atacan las extremidades de las víctimas (sean focas o seres humanos), que tienden a ir más bajo que la cabeza o el tronco mientras la víctima nada en la superficie. En 70% de los nadadores de superficie, sólo las extremidades inferiores corren riesgo. La extremidad superior se puede lesionar después, cuando la víctima trata de rechazar al atacante. Los tiburones no pueden masticar a su presa, por lo que casi siempre lo despedazan.³ En los ataques conjuntos, más graves, son frecuentes la pérdida sustancial de tejido y la amputación de extremidades.

Las dos principales preocupaciones respecto de las lesiones por ataque de tiburón son 1) lesión hística masiva con choque hemorrágico, y 2) una incidencia en extremo alta de contaminación con microorganismos atípicos que causan infecciones de las heridas. La supervivencia más alta en los ataques de tiburón es resultado de un mejor entrenamiento del personal de primera respuesta y de la información sobre el uso temprano de los antibióticos apropiados. Los mismos principios se aplican a cualquier traumatismo marino grave.

Es posible que los pacientes estén exhaustos, hipotérmicos y casi ahogados. Se debe alejar a la persona lo suficiente del agua para permitir los esfuerzos inmediatos de reanimación. En el hospital, las lesiones deben tratarse con las mismas prioridades y estrategia que cualquier traumatismo grave. Deben obtenerse radiografías de todas las regiones lesionadas para identificar fracturas, desprendimiento perióstico y cuerpos extraños retenidos (p. ej., partículas de dientes), que pueden permanecer incrustados en el hueso y actuar como fuente infecciosa. Se obtienen frotis de las heridas y se envían para cultivo. Las abrasiones y pequeñas punciones pueden tratarse con irrigación profusa y antibióticos tópicos, pero la mayor parte de las lesiones exige desbridamiento y tratamiento en el quirófano. El tejido desvitalizado debe desbridarse, con irrigación copiosa para limpiar las heridas. A menudo se necesitan procedimientos de cirugía plástica y operaciones repetidas durante muchos meses después del ataque.

En la actualidad se recomienda la administración profiláctica de antibióticos para todas las mordeduras de tiburón.³ Los antibióticos elegidos deben proteger contra especies de Vibrio, Staphylococcus y Streptococcus. Los pacientes con lesiones abdominales deben recibir protección eficaz contra microorganismos entéricos y anaerobios.

OTROS TRAUMATISMOS MARINOS GRAVES

Hay informes de ataques a seres humanos por otras criaturas marinas, pero casi siempre como defensa de su territorio que como cacería de alimento. La barracuda mayor (Sphyraena barracuda) es la única especie de barracuda implicada en ataques a seres humanos.⁴ Por lo general, los ataques los realiza un pez solitario y sólo se producen en climas tropicales. Las anguilas, que se encuentran en aguas tropicales o templadas, pueden infligir heridas por punción o laceraciones, a menudo en las manos de buzos curiosos. Otros vertebrados marinos que han causado lesiones traumáticas a los seres humanos son los meros gigantes, leones marinos, focas, cocodrilos, lagartos y pirañas. Algunos peces con púas y aletas afiladas (pez aguja, pez peto y pez tigre) pueden lesionar de manera inadvertida a los seres humanos. Las heridas causadas por la interacción con estas criaturas son una combinación de lesión por aplastamiento, abrasión, punción y laceración. El tratamiento de estas lesiones es similar al de mordeduras de tiburón; particularmente, se deben irrigar las heridas, retirar los cuerpos extraños como dientes y púas y dejar las heridas por punción abiertas para hacer un drenaje adecuado de las mismas.

TRAUMATISMO MENOR

Es probable que las cortaduras por coral sean las lesiones submarinas más frecuentes y casi siempre afectan manos, antebrazos, codos y rodillas. La reacción inicial a la cortadura por coral es un dolor punzante, eritema y prurito. En unos minutos, la abertura en la piel puede estar rodeada por una roncha eritematosa que se desvanece en 1 o 2 h. Con o sin tratamiento, la reacción local de verdugones rojos y elevados y prurito local puede progresar a celulitis con ulceración y desprendimiento de tejido. Las heridas cicatrizan despacio, en tres a seis semanas. En los casos extremos, la víctima padece celulitis con linfangitis, bursitis reactiva, ulceración local y necrosis de la herida. El envenenamiento por coral casi siempre se refiere al malestar sistémico, fiebre, diarrea y agotamiento general relacionado con una herida por coral.

Las cortaduras por coral deben irrigarse pronto y en forma vigorosa para eliminar todo material extraño. Cualquier fragmento que persista puede incrustarse y aumentar el riesgo de infección o granuloma por cuerpo extraño. Si el síntoma principal es el escozor, es posible que haya envenenamiento por nematocistos. Las laceraciones grandes causadas por coral no deben suturarse. Debe instruirse a los pacientes para que limpien las heridas superficiales (en las que no se ve la grasa) todos los días con solución salina o cambios de vendaje mojados con yodopovidona diluida que se dejan secar, y apliquen un antiséptico tópico bajo un vendaje no adherente.

BACTERIOLOGÍA DEL AMBIENTE MARINO Y TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

La mayor parte de las infecciones relacionadas con el mar se deben a la flora cutánea normal: S. aureus, S. epidermidis estreptococos hemolíticos α y β, y ciertos bacilos. Sin embargo, los microorganismos exclusivos del agua marina o agua dulce pueden contaminar las heridas e infectarlas.⁵ Los microorganismos que causan infección se conocen como bacterias marinas, y los que ocasionan la mayor parte de estas infecciones son bacilos gramnegativos halofílicos. Los microorganismos más frecuentes son especies de Vibrio. El hábitat natural de los microorganismos marinos es el agua más tibia y esto, junto al grado de exposición humana, explica las distribuciones geográficas de las infecciones de las heridas.

Las infecciones marinas a menudo se diagnostican tarde porque no se recuerda con claridad el antecedente de exposición o lesión en el mar, y al principio los pacientes suelen recibir los antibióticos inapropiados, lo que puede aumentar la morbilidad de una infección ya de por sí virulenta. Los individuos con enfermedades subyacentes, como hepatopatía, inmunodepresión y diabetes, son más susceptibles a las infecciones por vibrios halofílicos.⁶ Las infecciones por estas bacterias pueden progresar con una velocidad extrema desde el contacto inicial y la inflamación local dolorosa, hasta ampollas subepidérmicas que contienen líquido hemorrágico y vasculitis, y hasta necrosis y trombosis de pequeños vasos, bacteriemia y septicemia.⁶

El tratamiento de las lesiones marinas infectadas comienza con la atención meticulosa a la herida, que consiste en irrigación y desbridamiento del tejido desvitalizado, con atención particular en los cuerpos extraños retenidos, como dientes, materia vegetal y púas. Salvo por las lesiones más superficiales, todas deben someterse a desbridamiento lo antes posible en un ambiente aséptico con buena iluminación, de preferencia un quirófano. Deben obtenerse las imágenes apropiadas para identificar la naturaleza y posición de los cuerpos extraños, radiografías o ecografía. El tema de los antibióticos profilácticos en el tratamiento de la mayor parte de heridas marinas no está bien estudiado.

La prioridad para el tratamiento de infecciones por microorganismos marinos es reconocer que a menudo son más graves que las infecciones comunes de tejido blando. Deben usarse técnicas de cultivo adecuadas. Para el cultivo de muchos microorganismos marinos se necesitan medios selectivos especiales y pruebas de sensibilidad, por lo que el médico debe alertar al laboratorio de microbiología sobre la posibilidad de un microorganismo marino. El tratamiento antibiótico empírico se inicia con base en las condiciones clínicas. La necesidad de tratamiento temprano con antibióticos está bien establecida en casos de infección marina manifiesta y heridas con riesgo, así como en pacientes predispuestos a la infección.^5,6

La elección del antibiótico no está clara. Las sensibilidades antibióticas varían y hay mucha discrepancia entre los datos de la susceptibilidad antibiótica in vitro y los resultados clínicos. Muchas infecciones de heridas marinas son polimicrobianas y debe tenerse en cuenta cuando se elijan los antibióticos. Como no hay lineamientos basados en evidencia, las recomendaciones son tentativas (cuadro 207-1).

Es necesaria la cobertura antibiótica contra especies de estafilococos y estreptococos, ya que estos microorganismos todavía se mantienen como la causa más frecuente de infección. Además, para las infecciones relacionadas con agua marina, debe incluirse la cobertura contra especies de Vibrio con una cefalosporina de tercera generación o una fluoroquinolona. Para infecciones relacionadas con agua dulce, es apropiada una fluoroquinolona, cefalosporina de tercera generación, trimetoprim-sulfametoxazol o imipenem para proteger contra especies de Aeromonas.

Hay varias situaciones clínicas que deben resaltarse. Vibrio parahaemolyticus o Vibrio vulnificus puede causar celulitis de progresión rápida, miositis o fascitis necrosante. V. vulnificus también causa septicemia primaria en personas con enfermedades crónicas, sobre todo aquéllos con hepatopatía.^5,6 Aeromonas hydrophila puede causar infecciones de heridas que progresan con rapidez hasta la miositis necrosante. Erysipelothrix rhusiopathiae es el microorganismo infeccioso de la “enfermedad de los manipuladores de pescado”, que se manifiesta como placas bien delimitadas, dolorosas y que se expanden en los dedos o las manos después de la inoculación cutánea. Es sensible a la penicilina, fluoroquinolonas y cefalosporinas.⁵ Mycobacterium marinum es un bacilo acidoresistente que causa el granuloma de piscina o granuloma de acuario. Unas tres o cuatro semanas después de una abrasión o herida por punción, aparece una pápula roja que evoluciona a un granuloma cutáneo. Debido al retraso entre el episodio infectante y la presentación, a menudo no se establece la relación, lo que dificulta el diagnóstico. El microorganismo es resistente a casi todas las penicilinas y siempre es resistente a isoniazida. Se ha recomendado claritromicina en un principio, combinada con etambutol o con rifabutina en caso de infecciones profundas.⁵ También se ha sugerido que el tratamiento con lámparas de calor o baños de agua caliente pueden ser beneficiosos. Como sucede con otras infecciones micobacterianas, el tratamiento es prolongado. A veces es preferible la escisión.

Los animales marinos venenosos producen veneno en una glándula especializada; luego éste puede aplicarse o inyectarse por vía parenteral a otros organismos mediante un aparato venenoso especializado. Esto difiere de los animales marinos tóxicos, que pueden tener glándulas especiales que producen sustancias tóxicas, pero carecen de un aparato particular para aplicarlas; estos tóxicos deben ingerirse para tener efecto. El veneno no es una sustancia pura, sino una mezcla de toxinas proteínicas y peptídicas. El efecto de una toxina específica depende del sitio de acción; puede ser neurotóxica, citotóxica o miotóxica. Las toxinas de los venenos marinos casi siempre son proteínas termolábiles de alto peso molecular, en tanto los venenos marinos casi siempre son productos intermedios metabólicos de bajo peso molecular, termoestables y resistentes al ácido gástrico.

ENVENENAMIENTOS POR INVERTEBRADOS

Los vertebrados venenosos se encuentran en cinco filos: Cnidaria (medusas), Porifera (esponjas), Echinodermata, Mollusca (incluidos pulpos y caracoles) y Annelida.

Cnidaria (coelenterata) Los cnidarios se caracterizan por su muy particular aparato punzante, conocido como nematocisto.⁷ Un estímulo físico o químico desencadena la liberación rápida de un tubo hueco, afilado y filiforme del nematocisto, que penetra la piel y aplica el veneno al tejido subcutáneo.

Hydrozoa La clase Hydrozoa incluye a los hidroides, Millepora (corales de fuego), especies de Physalia (fragata portuguesa y medusa botella azul), limnomedusas y Gonionemus. La clase Hydrozoa se distribuye en todo el mundo. Las plumas hidroides son los hidrozoarios más numerosos; son animales parecidos a plumas que pican a sus víctimas cuando se frotan contra ellas o las tocan. Tienen nematocistos en las ramas y superficies. Se encuentran en aguas tropicales y templadas y a menudo están unidas a naufragios y muelles. Las tormentas costeras pueden romper las ramas de las plumas hidroides e infestar un área de nado local. Por lo general, el contacto con hidroides sólo causa problemas menores. Existe un escozor inmediato, incluso después de un roce superficial, seguido de prurito y dolor acompañado de la aparición de ronchas dolorosas y urticaria después de 30 min. Es posible que los verdugones duren hasta una semana, pero no dejan marca permanente. Con la exposición más extensa puede haber formación de vesículas, así como una reacción hemorrágica y parecida al herpes zóster. Estas lesiones forman costra después de varios días. Los primeros auxilios consisten en secar con cuidado la zona con un pañuelo seco. Se ha demostrado que el vinagre inhibe la descarga del nematocisto en Lytocarpus philippinus, pero se necesitan estudios con otras especies. El dolor puede aliviarse con analgésicos. El prurito se trata con antihistamínicos o esteroides tópicos.

Las especies Millepora, o corales de fuego, no son corales verdaderos. Parecen corales duros, excepto por que son relativamente blandos. Los corales de fuego tienen una distribución amplia en aguas tropicales poco profundas y a menudo se confunden con alga marina por su aspecto inocuo. Diminutos tentáculos con nematocistos sobresalen de numerosos gastroporos superficiales diminutos. Los efectos clínicos son similares a los causados por hidroides, con ardor o dolor punzante inmediato, que irradia en sentido proximal en casos excepcionales. Al principio se trata de pequeñas pápulas que evolucionan hasta formar ronchas urticariales en 1 h. El dolor casi siempre se resuelve sin tratamiento en 1 o 2 h y, en la mayoría de los casos, no hay otra reacción. Muy pocas veces se forman vesículas, aunque algunas lesiones pueden infectarse. Los primeros auxilios y el tratamiento son similares a los indicados para picaduras de hidroides y picaduras menores de medusas.

Las especies Physalia son las medusas con distribución más amplia y son las causantes de miles de envenenamientos humanos en Florida, partes de Asia y África, Australia y el oeste de Europa.^1,8 La fragata portuguesa se encuentra más a menudo en el Atlántico, y la medusa botella azul, más a menudo en Australia. Todas las especies se encuentran en enjambres en agua poco profunda y casi siempre producen picaduras en las olas o son expulsadas a la costa. Los nematocistos de los tentáculos fracturados pueden permanecer activos por meses.

Las picaduras de las especies Physalia causan dolor intenso inmediato que a menudo se desvanece en 1 h, aunque puede persistir varias horas, sobre todo con especímenes grandes. La picadura ocasiona una erupción eritematosa lineal característica (fig. 207-1).⁸ Hay informes de disnea y muerte después del envenenamiento por Physalia⁹ y también de efectos tardíos en casos raros.⁸

Hay otros hidrozoarios con importancia médica, incluidos los de los géneros Gonionemus y Olindias. Existen al menos dos especies de Gonionemus que causan envenenamiento, G. oshoro en Japón, y G. vertens en la costa oriental de Rusia. Ambos causan un síndrome clínico similar. Al principio hay prurito y eritema en el sitio de la picadura. Después de 15 a 20 min, las víctimas experimentan dolor intenso en músculos, articulaciones, abdomen, tórax y espalda, acompañado de manifestaciones inespecíficas como debilidad, fatiga y fiebre. En algunos casos hay síntomas respiratorios. Los efectos se resuelven en 24 a 48 h. El síndrome parece similar al síndrome Irukandji que se observa en Australia (véase Cubozoa [cubomedusas]). Hay informes de que varias especies de Olindias causan picaduras. La más importante es O. sambaquiensis, que se produce en las aguas costeras del este sudamericano, incluidos Brasil, Uruguay y Argentina. Los efectos clínicos son similares a los causados por otros hidrozoarios, con dolor inmediato y verdugones blancos rodeados de eritema. Por lo general, el dolor dura horas, pero las marcas pueden tardar semanas en resolverse.

Scyphozoa (medusas verdaderas) La clase Scyphozoa, o medusas verdaderas, comprende varios grupos importantes y bien conocidos: especies Cyanea (medusa de melena), especies Catostylus (medusa mosaico), Chrysaora quinquecirrha (ortiga de mar), Rhizostoma, Pelagia noctiluca (medusa de aguijón malva) y Linuche unguiculata (medusa dedal).

Las ortigas de mar o especies Chrysaora se encuentran en aguas tropicales y templadas. Los miembros de la especie más conocida, C. quinquecirrha, abundan en la Bahía Chesapeake de Norteamérica, pero también en Sudamérica, Filipinas y Japón. El envenenamiento por C: quinquecirrha es similar al causado por Physalia. A pesar de los quizá millones de picaduras anuales, hay pocos informes de reacciones graves.

Las especies de Cyaena, o medusas de melena, pueden alcanzar tamaños enormes, se encuentran en el mar abierto y más frío. Debajo de la campana tienen numerosos tentáculos similares a pelo con nematocistos que miden metros. La picadura sólo causa dolor moderado con una reacción eritematosa localizada que puede persistir y parece peor que los síntomas. Los tentáculos pueden desprenderse y aun así causar picaduras. También hay informes de picaduras corneales, sobre todo en Australia.

Catostylus mosaicus, o la medusa mosaico común, se encuentra sobre todo en la región Indo-Pacífico y no causa más que un ligero pinchazo, por lo que no tiene trascendencia médica. P. noctiluca, el aguijón malva o medusa púrpura, abunda en el Mediterráneo, donde es causa frecuente de picaduras, también es muy conocida en Australia. Por lo general, la picadura causa dolor inmediato intenso y palidez, seguido de urticaria y edema. Por lo general, el dolor cede, pero las vesículas localizadas, edema y prurito pueden durar más tiempo. Hay informes de recurrencia de las lesiones locales y se ha notificado una reacción anafiláctica casi letal a la picadura, así como una picadura asociada al síndrome de Guillain-Barré.

La erupción del bañista marino, a menudo conocida con el nombre erróneo de “piojos de mar”, es una dermatitis pruriginosa vesicular o morbiliforme causada por el contacto de las larvas plánulas de L. unguiculata (clase Scyphozoa) en Florida y el Caribe mexicano; en fecha más reciente se han publicado casos en Long Island que se atribuyen a la anémona marina Edwardsiella lineata. No hay informes de este trastorno en la región Indo-Pacífico; en esa zona, el término piojos de mar se refiere a otros trastornos. Por lo general, los piojos de mar en la costa del Atlántico ocurren en las 24 h siguientes a la exposición al agua marina. La erupción afecta sobre todo la piel cubierta por el traje de baño, gorras de natación o aletas. Los buzos pueden presentarlo en el cuello, cuando flotan en el agua agitada por las hélices de los botes que fragmentaron las medusas flotantes. La dermatitis persiste dos a 14 días y se resuelve de manera espontánea. Otros síntomas, como cefalea, escalofrío, prurito nocturno intenso, malestar, conjuntivitis y uretritis, son raros.

Cubozoa (cubomedusas) La medusa cúbica del Indo-Pacífico (Chironex fleckeri) causó más de 60 muertes el siglo pasado y se producen casos letales en niños cada pocos años. No se conoce el mecanismo exacto de toxicidad ni las toxinas implicadas en la muerte, que sobreviene en poco tiempo, a menudo en menos de 20 min, pero es probable que implique una cardiotoxina desconocida.¹² Puede haber reacciones graves o muerte después del contacto de la piel con los tentáculos que miden más de 6 o 7 m, sobre todo en niños.¹⁰ Sin embargo, en casi todos los casos los efectos son leves a moderados, consisten en verdugones y dolor inmediato, a veces intenso.¹⁰ La reacción tóxica de la piel puede ser muy intensa, con rápida formación de ronchas, vesículas y un patrón parecido a un latigazo café rojizo o púrpura con franjas de 8 a 10 mm de ancho. En la picadura más grave se producen vesículas y necrosis superficial después de 12 a 18 h. En muchos casos se observa un patrón con líneas entrecruzadas, además de la picadura. Después de la reacción tóxica aguda, existe una reacción de hipersensibilidad tardía en cerca del 60% de los casos, con urticaria papular en los sitios de la picadura.¹⁰

Otros integrantes importantes de la familia Chirodropidae son Chiropsalmus quadrigatus, que ha causado muertes en Filipinas y Japón. También hay informes de muertes por C. quadrumanus, que se encuentra en la costa atlántica de Estados Unidos. La medusa cúbica hawaiana (Carybdea alata) causa muchas picaduras a los bañistas en la playa de Hawai, aunque no se han notificado muertes por este organismo.¹³

Aunque existen muchas especies de Carybdidae, Carukia barnesi es la más conocida y causante del envenenamiento sistémico conocido como síndrome Irukandji.¹¹ La picadura tiene efectos locales leves, con dolor localizado y eritema. Unos 20 a 30 min después aparece dolor generalizado en abdomen, espalda, tórax, cabeza y extremidades. Por lo general, el dolor se acompaña de otras manifestaciones sistémicas que incluyen taquicardia, hipertensión, transpiración, piloerección y agitación. En los casos graves hay edema pulmonar con depresión miocárdica.¹¹ Otros integrantes de esta familia incluyen las especies Carybdea y los tipos Morbakka (Tamoya virulenta).

Anthozoa La picadura de las anémonas, miembros de la clase Anthozoa, tiene efectos muy variables, pero es habitual el dolor inmediato y localizado de intensidad variable. Al principio, la piel se pone pálida y luego se forma una roncha con eritema alrededor. El dolor puede durar horas y la inflamación varios días. Las picaduras graves pueden producir vesículas. Los efectos sistémicos son infrecuentes. El tratamiento es sintomático y en la actualidad no hay evidencia que apoye el uso de ningún tipo de descontaminación.

Manifestaciones clínicas de las picaduras de medusas Las manifestaciones clínicas del envenenamiento por cnidarios son similares en todo el espectro de gravedad. La gravedad depende de la dosis de veneno, la especie marina y la víctima (edad y tamaño). El envenenamiento leve causa reacciones cutáneas agudas molestas, con dolor punzante inmediato y eritema o formación de una roncha. Estas lesiones casi siempre se resuelven en unos días o un par de semanas, con hiperpigmentación posinflamatoria ocasional. Las anémonas, especies de Physalia, y los escifozoos pueden causar envenenamiento moderado a grave, complicado por síntomas sistémicos. Estos síntomas aparecen de inmediato o varias horas después. El envenenamiento grave es más frecuente con las medusas cúbicas. Los miembros de Chirodropidae causan dolor intenso por efectos locales y envenenamiento sistémico que pone en peligro la vida en poco tiempo.¹⁰ Las medusas cúbicas se relacionan con envenenamiento sistémico grave que produce el síndrome de Irukandji,¹¹ aunque a menudo sólo causa efectos locales menores. Las picaduras de diversas medusas pueden causar reacciones alérgicas graves, y hay informes de casos letales después de envenenamiento con especies de Physalia.⁹

Tratamiento de las picaduras de medusas El tratamiento consiste en la desactivación de los nematocistos adheridos, reversión de los efectos del veneno cuando es posible, así como alivio del dolor y otros síntomas. Todas las víctimas con signos o síntomas sistémicos deben observarse al menos durante 8 h por la posibilidad de que el envenenamiento continúe o tengan reacciones tardías.

Primeros auxilios Es importante desactivar los nematocistos adheridos, pero es una medida controvertida porque el tratamiento varía en cada localidad. Un método que se acepta de manera generalizada consiste en aplicar de inmediato un descontaminante tópico, si se cuenta con él, para desactivar cualquier nematocisto que no haya descargado. No se recomienda enjuagar con agua dulce, ya que se cree que la solución hipotónica estimula la descarga de los nematocistos. Después de la descontaminación, pueden retirarse los tentáculos visibles.

Como descontaminante, el ácido acético al 5% (vinagre) es el tratamiento de elección para desactivar muchos nematocistos; la indicación es absoluta en caso de picadura por Chironex o Lytocarpus. Un tratamiento alternativo para la mayoría de los nematocistos es el alcohol isopropílico (40 a 70%), aunque no se recomienda para Chironex. Para Chrysaora o Cyanea, se considera eficaz una lechada de bicarbonato de sodio.

Los venenos son termolábiles y, a pesar de la recomendación previa de aplicar compresas frías, los estudios recientes sugieren que el calor disminuye la toxicidad. Una alternativa a la inmersión en agua caliente es una ducha caliente o el lavado con un flujo constante de agua caliente.

Tratamiento en el servicio de urgencias En general, para las picaduras menores sólo se necesita tratamiento sintomático y medidas de primeros auxilios. La gran mayoría de las picaduras de medusas son menores y no se atienden en el servicio de urgencias. En caso de dolor intenso o persistente, se administran analgésicos orales o parenterales, lo que con frecuencia es necesario para las picaduras mayores de una medusa cúbica. Casi todas las picaduras necesitan sólo lavado simple y pueden dejarse abiertas. Sin embargo, las picaduras de las medusas cúbicas con contacto extenso de los tentáculos deben cubrirse con vendajes, como si fueran quemaduras, sobre todo si hay necrosis cutánea extensa. Las lesiones corneales pueden irrigarse con solución isotónica; después de la consulta con un oftalmólogo, puede recurrirse al uso prudente de esteroides tópicos.

En general, sólo las picaduras graves por Physalia y medusas cúbicas tienen efectos sistémicos graves y que ponen en peligro la vida. El tratamiento del envenenamiento grave por Chironex consiste en las medidas de reanimación estándar y administración de antídoto derivado de oveja específico para C. fleckeri.¹⁰ El antídoto se administra por vía IV y debe aplicarse pronto; si no hay respuesta, se repite la dosis. En estudios animales se observó que el magnesio mejora el resultado¹² y debe considerarse en los casos de envenenamiento por Chironex con paro cardiaco que no responden.

Para el dolor intenso generalizado en el síndrome de Irukandji se necesitan analgésicos opioides IV en dosis ajustada, a menudo con dosis altas y repetidas. El magnesio en bolo e infusión se ha usado en el tratamiento del dolor y la hipertensión del síndrome de Irukandji.¹⁴ Sin embargo, hay informes de efectos secundarios por hipermagnesemia, y el tratamiento no ha tenido tanto éxito como se sugirió en un principio.¹⁴ En todos los casos debe obtenerse un ECG y cuantificación de troponina al momento del ingreso; la ecocardiografía es útil en pacientes con daño miocárdico. El edema pulmonar debe tratarse con oxígeno complementario, ventilación con presión positiva e inotrópicos.

Porifera (esponjas) El filo Porifera contiene miles de especies de esponjas, pero sólo unas cuantas tienen importancia médica. Se componen de un esqueleto córneo elástico en el que están incrustadas espículas de dióxido de silicio o carbonato de calcio en la matriz del tejido conjuntivo. Varias esponjas producen secreciones tóxicas (crinotoxina, en baba o líquidos superficiales), incluidas las esponjas de fuego (especies de Tedania) y las especies Neofibularia en Australia, que causan irritación cutánea y dermatitis conocida como dermatitis por esponja punzante.¹⁵ Es probable que algunos efectos menores de las esponjas se deban a simple irritación mecánica por las espículas y hay poca evidencia que indique que la hipersensibilidad tenga que ver en la generación de la dermatitis.

Las manifestaciones clínicas de las lesiones por esponjas varían con la presencia de secreciones tóxicas y el tipo de espículas. Muchas veces no hay una sensación inicial después del contacto, pero después de unos minutos u horas aparece una sensación de prurito o ardor. Esta sensación casi siempre se intensifica durante dos a tres días y puede volverse casi intolerable. Por lo general, los efectos se circunscriben al área de contacto o la zona adyacente. Puede haber rigidez articular relacionada; cuando los síntomas son intensos, aparece una reacción inflamatoria aguda con eritema y edema. Las reacciones leves sin tratamiento ceden en tres a siete días. En algunos casos surgen pápulas, vesículas y ampollas, seguidas de descamación de la zona días o semanas más tarde, lo cual se informa más a menudo con las esponjas de fuego (fig. 207-2).¹⁵ El contacto directo con los ojos o la contaminación ocular con los dedos puede causar lesión corneal.

La bibliografía sugiere que la mayor parte de las lesiones por esponjas sigue su evolución natural a pesar de diversas intervenciones de primeros auxilios y tratamientos médicos.¹⁵ La zona debe lavarse lo antes posible y pueden aplicarse compresas frías, lo cual reduce los síntomas locales. A veces se necesitan analgésicos, pero la mayoría de los casos no amerita tratamiento adicional. El prurito intenso puede controlarse con antihistamínicos tópicos y orales. Pueden usarse corticoesteroides tópicos para las reacciones inflamatorias graves, aunque no hay evidencia de la eficacia de los antihistamínicos o corticoesteroides.

El trastorno conocido como enfermedad del buzo por esponja del Mediterráneo se produce por el contacto con la anémona marina que cohabita sobre la esponja; produce exantema irritante y no es consecuencia directa de las crinotoxinas de la esponja.

Echinodermata El filo Echinodermata incluye organismos con simetría radial pentámera (cinco partes). Existen dos grupos importantes de especies venenosas, Asteroidea (estrellas de mar) y Echinoidea (erizos de mar). Los organismos de otras clases, como los Holothuroidea (pepinos de mar), contienen tóxicos, pero no aparato para veneno.

Erizos marinos Los erizos marinos se encuentran en todos los océanos, tienen un cuerpo globular, a veces aplanado, con numerosas espinas largas y cortas conectadas con la cubierta corporal. La mayor parte de los erizos marinos tiene espinas sólidas (no tóxicas). La lesión con éstas causa dolor localizado por la punción traumática, o las espinas se rompen dentro de la piel, que es el cuadro clínico observado en la mayoría de los casos (fig. 207-3). Si una espina entra a una articulación, puede causar sinovitis grave. Las heridas por espinas de erizo marino negro pueden dejar una coloración negra en la piel. Los aparatos de veneno de los erizos marinos venenosos varían desde espinas cortas y agudas con glándulas de veneno en las puntas, a espinas largas y huecas que pueden inyectar veneno (especies Diadema) y hasta los pedicelarios con triple mandíbula (órganos móviles de sujeción) de algunas otras especies. El contacto con las espinas venenosas causa dolor urente intenso e inmediato, con eritema, inflamación y a menudo hemorragia de la piel circundante a los sitios de punción. El dolor agudo casi siempre cede en unas horas. La infección secundaria y la formación de un granuloma por los fragmentos de espina remanentes son efectos tardíos bien descritos. En ocasiones excepcionales se ha informado de manifestaciones sistémicas, a menudo con múltiples espinas, pero es probable que se deban al dolor intenso en muchos casos. Los pedicelarios pueden causar dolor más intenso y otras manifestaciones clínicas, sobre todo neurológicas.

Otros equinodermos La mayor parte de las estrellas de mar no ocasiona lesiones de trascendencia médica, excepto por la estrella de mar corona de espinas, Acanthaster planci. Las estrellas de mar corona de espinas se encuentran en casi todos los arrecifes en la región Indo-Pacífico y han causado brotes de envenenamiento en Japón y Australia.¹ Estas criaturas están cubiertas con espinas rígidas y afiladas que pueden aplicar de manera pasiva diversas sustancias cuando penetran la piel. Esto incluye un veneno producido en un tejido glandular especial, moco, bacterias y tejido dérmico. La lesión por las espinas causa dolor urente intenso, a menudo mayor al esperado por la lesión mecánica, y dura 1 a 2 h. Otros efectos locales consisten en hemorragia, eritema y edema ligero. En los casos más graves, sobre todo con punciones múltiples, la herida puede volverse oscura o adquirir un color anormal. A veces hay prurito y edema persistente, quizá como resultado de alergia. Los efectos sistémicos no son frecuentes, pero pueden incluir parestesias, náusea, vómito, linfadenopatía y parálisis muscular.^1,4

Los pepinos de mar (Holothuroidea) producen una toxina que se concentra en los órganos tentaculares. El contacto directo puede causar dermatitis por contacto, casi siempre leve porque el veneno se diluye con el agua del mar. El mayor riesgo es para las córneas y conjuntivas, que se pueden inflamar mucho.

Tratamiento de las heridas por equinodermos Los primeros auxilios para las heridas por equinodermos consisten en inmersión inmediata en agua caliente a tolerancia (45°C) durante 30 a 90 min, o menos tiempo si se alivia el dolor. El dolor debe tratarse con analgésicos orales u opioides; en algunos casos la anestesia local es muy eficaz. El principal problema es la eliminación de alguna espina rota (y a veces pedicelarios). Las radiografías, ecografía o imagen por resonancia magnética del tejido blando ayudan a localizar las espinas retenidas. Como sucede con cualquier cuerpo extraño incrustado, la eliminación de espinas puede ser muy difícil, sobre todo si hay varias o si las espinas blandas se rompen con facilidad. La manera más práctica de hacerlo es localizar todas las espinas en las imágenes y retirar las que son fáciles de extraer sin causar daño hístico significativo. Debe programarse la vigilancia periódica, ya que si los síntomas continúan, a veces es necesaria la extirpación quirúrgica de las espinas. Para las espinas en espacios intraarticulares es indispensable la extirpación quirúrgica inmediata. La formación tardía de un granuloma también amerita escisión.

Annelida El filo Annelida incluye a los gusanos de fuego, o gusanos con cerdas; son gusanos segmentados cubiertos con cerdas parecidas a las del cactus que pueden penetrar la piel. Estas cerdas se desprenden con facilidad en la piel y son difíciles de retirar. El envenenamiento causa inflamación intensa con ardor y eritema. Sin tratamiento, el dolor casi siempre se resuelve en unas cuantas horas, pero el eritema puede persistir dos o tres días. Las cerdas deben retirarse con pinzas o con cinta adhesiva, y puede aplicarse vinagre o alcohol isopropílico en forma tópica. La respuesta inflamatoria a veces necesita un curso de corticoesteroides.

Mollusca El filo Mollusca contiene dos clases venenosas de importancia médica: los gastrópodos (caracoles cónicos y nudibranquios) y los cefalópodos (pulpos). Los caracoles cónicos son criaturas hermosas univalvas que se encuentran en aguas poco profundas de la región Indo-Pacífico. Son predadores que para alimentarse inyectan una mezcla potente de neurotoxinas mediante el uso de dientes radiculares desprendibles, parecidos a dardos. Las picaduras de los caracoles cónicos son excepcionales; hay pocos casos publicados. La mayor parte de los incidentes se debe a Conus geographus, aunque se ha implicado a otras especies de Conus. Casi todas las picaduras tienen lugar después del contacto con el caparazón o durante la interferencia significativa con la criatura, como cuando se rompe su caparazón. La picadura causa dolor, casi siempre similar al de una picadura de abeja o avispa. En caso de envenenamiento considerable, el dolor local va seguido de inmediato por entumecimiento local, que se extiende con rapidez de la extremidad al tronco y luego a la cabeza y cuello. En 30 min se desarrolla parálisis parcial que progresa a la parálisis completa de los músculos voluntarios e insuficiencia respiratoria. Los envenenamientos menos graves producen dolor muscular, parálisis parcial o ataxia, o en los casos leves, sólo efectos locales. El tratamiento es de apoyo; no existe un antídoto específico.

La mordedura del pulpo australiano de anillos azules (especies Hapalochlaena) ha causado al menos dos muertes. La saliva del pulpo contiene tetrodotoxina y tiene efectos clínicos idénticos a los de la intoxicación por tetrodotoxina que se observa más a menudo con la ingestión de pez globo.¹⁶ Las mordeduras de pulpo casi siempre ocurren en las extremidades superiores, por lo general cuando se levanta al animal. La mordedura produce pequeñas marcas de punción, pero casi nunca hay dolor; muchos pacientes notan sólo las marcas sangrantes. En la mayoría de los casos sólo hay entumecimiento local leve y parestesia. Sin embargo, en los envenenamientos más graves hay parestesia progresiva y parálisis flácida que evoluciona, al final, a insuficiencia respiratoria y parálisis generalizada. El tratamiento es de apoyo, con ventilación mecánica en caso necesario; la recuperación suele tomar de dos a cinco días. No hay un antídoto.

Tanto para el envenenamiento por caracol cónico como para el paralítico causado por pulpo, la técnica de primeros auxilios recomendada más a menudo es la inmovilización con presión, para lo cual se envuelve la extremidad con un vendaje oclusivo linfático y luego se coloca una férula. La envoltura se mantiene hasta que la víctima llegue a una institución médica donde pueda brindarse apoyo vital avanzado.

ENVENENAMIENTOS POR VERTEBRADOS

Los vertebrados marinos más comunes e importantes que causan envenenamiento son las mantarrayas y los peces venenosos. Tienen espinas venenosas que causan traumatismo mecánico e introducen el veneno en la herida cuando la vaina de la espina se rompe durante la penetración. El envenenamiento por serpiente marina es muy raro en la actualidad; se informan muy pocos casos cada año. Las serpientes marinas tienen colmillos e inyectan veneno de la misma manera que las terrestres.

Mantarrayas Todas las mantarrayas tienen una cola parecida a un látigo que contiene espinas venenosas.¹⁷ La mayor parte de las lesiones se localiza en la extremidad inferior por pisar al animal en aguas poco profundas (fig. 207-4), aunque pueden lesionarse las manos cuando se atrapa a la mantarraya y los buzos pueden sufrir lesiones en la región toracoabdominal. Raras veces la punta de la espina se rompe y permanece en la herida.

Las lesiones por mantarraya causan dolor local intenso inmediato. El dolor puede irradiarse y durar muchas horas. A menudo existe hemorragia importante, depende del sitio de lesión; la herida se ve eritematosa y oscura. Los efectos sistémicos son infrecuentes, pero sí se han notificado y se relacionan más con la respuesta sistémica al dolor intenso. Debido a la longitud y tamaño de las espinas de mantarraya, la lesión conlleva un riesgo alto de traumatismo significativo e infección secundaria. La morbilidad y mortalidad pueden deberse al traumatismo penetrante en el tronco y órganos internos; hay informes de lesiones cardiacas penetrantes y lesiones abdominales.^17,18 El otro problema importante es la infección secundaria, que es más probable en las heridas más grandes y sucias, heridas que penetran espacios articulares o tendinosos y heridas que no se limpian ni tratan en forma adecuada.

Picaduras de peces venenosos Los peces venenosos se encuentran en mares tropicales y, con menor frecuencia, en los templados, aunque cada vez se conservan más de estos peces en acuarios. Los peces venenosos importantes son el bagre (Siluriformes), pez piedra (Synanceiidae), pez araña (Trachinidae), así como el pez escorpión y pez león (Scorpaenidae). Los efectos de las picaduras varían desde graves con el pez piedra, hasta mínimos con algunos tipos de bagre y otros peces con espinas no venenosas.^18,19

Pez piedra (especies Synanceia) El pez piedra pertenece a la familia Synanceiidae, que contiene varios de los peces que causan picaduras del género Synanceia, incluido S. trachynis (el pez piedra de los estuarios australianos), S. horrida (pez piedra indio) y S. verrucosa (pez piedra de los arrecifes). El pez piedra se encuentra en los océanos tropicales templados desde el Pacífico central, al oeste hasta la región Indo-Pacífico y al este hasta la costa africana. Los peces piedra son habitantes estacionarios del fondo marino y casi siempre frecuentan aguas poco profundas. Tienen un camuflaje eficaz y la mayor parte de los encuentros con los seres humanos ocurre cuando se les pisa.

A pesar de que el veneno de S. trachynis tiene elementos miotóxicos, neurotóxicos y cardiotóxicos, no contribuyen de manera sustancial a los efectos clínicos del envenenamiento por pez piedra. El envenenamiento humano después de la penetración de la espina de un pez piedra se caracteriza por dolor local inmediato, intenso y creciente, que puede irradiarse en sentido proximal. En el sitio de la herida casi siempre aparece edema y eritema considerables (fig. 207-5). Puede haber efectos sistémicos inespecíficos, como transpiración, náusea, vómito e incluso síncope, pero es más probable que sean resultado del dolor intenso. A pesar del dolor local y la inflamación graves, no hay necrosis hística extensa, a menos que exista una infección secundaria.

Pez escorpión y pez piedra (Scorpaenidae) El pez escorpión (Scorpaenidae) se encuentra en todos los océanos del mundo, pero abunda más en las regiones tropicales y templadas. Son un grupo diverso de peces, con diferentes hábitat, patrones de natación y capacidad para camuflarse.^18,19 Su aparato de veneno varía de una especie a otra.

Los efectos clínicos de la picadura son similares a los del envenenamiento por pez piedra (de la familia Synanceiidae). Hay dolor inmediato e intenso, que a menudo se irradia en sentido proximal. Sin tratamiento, el dolor alcanza su nivel máximo en 30 a 90 min y persiste por 4 a 6 h, pero varía mucho con cada pez. A menudo se acompaña de eritema y edema, y en los casos más graves puede haber cambio de coloración y necrosis. Los efectos sistémicos son variables, pero también es probable que se relacionen más con la intensidad del dolor que con los efectos de la toxina.

Bagre (Siluriformes) Cerca de 1 000 especies de bagres habitan aguas dulces y marinas. El bagre tiene una sola espina dorsal y dos espinas pectorales que pueden causar heridas dolorosas. Las espinas tienen glándulas de veneno dentro de la vaina tegumentaria que las cubre; éstas se rompen y el contenido se introduce en la herida. Algunos bagres no tienen veneno en la espina y sólo causan lesiones mecánicas (fig. 207-6).

El bagre rayado (Plotosus lineatus) es un integrante importante de la familia del bagre con cola de anguila (Plotosidae), y el envenenamiento por sus espinas puede causar dolor intenso que amerita hospitalización.¹⁸

Pez araña (Trachinidae) Los traquínidos son peces marinos y son los peces más venenosos de las zonas templadas. Se encuentran en zonas costeras del Mediterráneo y Europa e incluyen al pez araña (Trachinus draco) y al pez araña menor (T. vipera o Echilchthys vipera). Los peces araña son habitantes del fondo marino y pican cuando se les pisa. Las cinco a siete espinas dorsales con veneno pueden penetrar una bota de cuero y producir una herida por punción importante. El dolor de las heridas que causan estos peces es tan intenso como el producido por el pez piedra y se informa que la herida es proclive a la necrosis.

Otros peces venenosos Hay varios grupos más de peces venenosos. Los escatófagos (familia Scatophagidae) son causantes de envenenamientos menos conocidos. La picadura de la mayor parte de las especies comunes, el argos plateado (Selenotoca multifasciata) o la palometa listada causan dolor intenso inmediato que dura unos 30 a 60 min y tiene efectos locales mínimos. Otro grupo de peces venenosos son los de la familia Siganidae (cara de zorro), los cuales, según informes, ocasionan dolor intenso que puede durar horas.

Tratamiento de lesiones por peces venenosos y mantarrayas Para que el tratamiento de las picaduras de peces venenosos dé buenos resultados es indispensable atender la lesión traumática y al envenenamiento. El tratamiento se centra en revertir los efectos del veneno, aliviar el dolor y prevenir la infección. La herida debe irrigarse de inmediato y se extrae cualquier fragmento visible de la espina o vaina tegumentaria. Otras medidas de primeros auxilios incluyen control de cualquier hemorragia e inmersión en agua caliente. Ésta debe realizarse lo antes posible; se usa agua lo más caliente que resulte tolerable (45°C) durante 30 a 90 min, o hasta que se alivie el dolor. Durante la inmersión en agua caliente, se explora la herida y se retira cualquier material extraño. Es crucial no usar agua a más de 45°C ni mantener la inmersión más de 90 min.

EL tratamiento médico debe incluir medidas de primeros auxilios. Si el dolor no responde a la inmersión en agua caliente, se necesitan analgésicos orales o, más a menudo, parenterales. Sin embargo, la infiltración de la herida con anestésico local sin epinefrina o un bloqueo nervioso regional pueden ser más eficaces.

Sigue sin haber consenso acerca del tratamiento de heridas después de picaduras de peces venenosos. Una vez que se controla el dolor, la herida puede limpiarse con técnica antiséptica, se explora de nuevo y se retira cualquier material extraño; si hay tejido necrótico, se realiza el desbridamiento. Debe usarse una radiografía del tejido blando para visualizar material calcificado. Las laceraciones, más frecuentes en las lesiones por mantarrayas, casi siempre deben dejarse abiertas para su cierre primario tardío o se suturan flojas a fin de permitir el drenaje adecuado. Las heridas por punción, casi siempre de otros peces venenosos, en general no necesitan exploración, pero hay poca evidencia que apoye esta estrategia.

Aún existe controversia sobre la administración profiláctica de antibióticos. Las conclusiones de las pocas series de estudios que incluyen picaduras de peces venenosos y la experiencia de trabajadores en acuarios indican que la mayor parte de las lesiones son menores y no son necesarios los antibióticos.¹⁹ Si bien algunos autores recomiendan como medida habitual la profilaxis antibiótica, la mayoría no lo hace, a menos que la herida sea grande o haya mucho material extraño. Esto es más probable en las heridas por mantarraya, que tienen la mayor probabilidad de causar necrosis e infección. Es más importante prevenir la infección mediante la limpieza cuidadosa de la herida y desbridamiento en caso necesario. Existe un antídoto para el envenenamiento por pez piedra y debe usarse en casos de reacciones sistémicas graves a la picadura por pez piedra y quizá otros peces venenosos.²⁰ Aunque está registrado para aplicación IM e IV, es más probable que esta última vía sea eficaz, según la experiencia con otros envenenamientos.

Serpientes marinas Existen muchas especies de serpientes marinas muy relacionadas con las elápidas de Asia y Australia, todas las cuales son venenosas. Se encuentran en regiones tropicales y templadas de los océanos Pacífico e Índico. Ninguna se encuentra en el Atlántico, el Caribe ni las costas de Norteamérica, salvo Hawai. Es probable que la especie con mayor importancia médica sea la serpiente marina de pico (Enhydrina schistosa), que ha causado muertes en el sureste de Asia.

Alrededor del 20% de las mordeduras ocasiona envenenamiento importante y hasta 40% de los casos puede ser letal si no se administra tratamiento.

Por lo general, no hay dolor por la mordedura y es posible que al principio pase inadvertida. Los síntomas casi siempre aparecen 30 min a 4 h después de la mordedura. La primera molestia suele ser la miotoxicidad, que causa dolor muscular y debilidad muscular inespecífica. Otros síntomas incluyen náusea, vómito y malestar. Por lo general, la mialgia se localiza en cuello, cara, tronco, brazo y muslo. El dolor muscular puede volverse tan intenso que limita el movimiento, lo cual se tipifica por el trismo de la mandíbula. La inmovilidad secundaria al dolor debe distinguirse de la debilidad o parálisis causada por la neurotoxicidad. En los casos más graves puede haber rabdomiólisis e insuficiencia renal secundaria, la cual se complica por hiperpotasemia. En algunos envenenamientos por serpientes marinas, hay informes de neurotoxicidad sin toxicidad muscular, con parálisis ascendente flácida o espástica acompañada de oftalmoplejía, ptosis, parálisis facial y cambios pupilares. Por lo general, la muerte es resultado de la insuficiencia respiratoria.

El diagnóstico de la mordedura de la serpiente marina se basa en la combinación de la identificación de la serpiente y la presencia de una punción por mordedura que al principio era indolora y se produjo en o cerca del agua. Debe sospecharse el envenenamiento si hay síntomas característicos, como mialgia. También es típica la presencia de mioglobinuria, y una concentración alta de creatincinasa, indica rabdomiólisis. Los síntomas neurotóxicos son de inicio rápido y casi siempre aparecen en 2 a 3 h. Si 6 a 8 h después no hay síntomas, es improbable el envenenamiento.

Los primeros auxilios para una mordedura de serpiente marina es la inmovilización con compresión de la extremidad afectada. Las medidas de apoyo son esenciales, pero el tratamiento más eficaz es el antídoto de serpiente marina, si está disponible. Está indicada la administración de antídoto de serpiente marina polivalente si hay evidencia de envenenamiento sistémico.²⁰ El tratamiento con antídoto debe iniciarse lo antes posible. La atención de apoyo intensiva y la vigilancia de las funciones renal, metabólica y respiratoria son cruciales.

En el cuadro 207-2 se presenta un resumen de la desintoxicación y el tratamiento inicial de los envenenamientos causados por varios organismos marinos.

Reconocimiento: los autores agradecen las aportaciones de David G. Caldicott, coautor de este capítulo en la edición previa.