CAPÍTULO 209: Ahogamiento

Antes, las lesiones por inmersión que causaban la muerte en menos de 24 h se denominaban “ahogamiento” y aquellas en las que las personas sobrevivían más de 24 h se llamaban “casi ahogamiento”. En la actualidad, todas las lesiones por inmersión deben denominarse “ahogamiento”.¹

Existen tres picos en la incidencia del ahogamiento relacionados con la edad: el primero es en lactantes mayores y niños pequeños; el segundo en adolescentes y adultos jóvenes, y el tercero se observa en los ancianos. Además del ahogamiento en piscinas y cuerpos de agua, los lactantes y niños en edad de caminar pueden ahogarse en inodoros, cubetas y bañeras. Los ancianos también tienen mayor riesgo de ahogamiento en la bañera. Incluso en las áreas costeras, la mayor parte de los incidentes por inmersión ocurre en cuerpos de agua dulce y tibia (sobre todo en piscinas).

En el cuadro 209-1 se muestran otras lesiones o trastornos desencadenados o relacionados con la inmersión.

Después de la inmersión, el grado de lesión pulmonar y, en particular, de lesión en el sistema nervioso central (SNC) determina el desenlace final. Es posible que el reflejo de inmersión no brinde tanta protección en los seres humanos como se pensaba. El reflejo de inmersión es más fuerte en lactantes <6 meses de edad, pero los efectos disminuyen con la edad.² Es probable que la protección cerebral en inmersiones en agua fría se deba al enfriamiento rápido del SNC antes de que haya una arritmia cardiaca significativa.

El “ahogamiento seco”, que ocurre en 10 a 20% de las lesiones por inmersión, se produce cuando hay espasmo laríngeo seguido de hipoxia que conduce a la pérdida de la conciencia. Lo más frecuente es el “ahogamiento húmedo”, en el que se aspira agua a los pulmones. El efecto es la dilución y eliminación del factor tensoactivo pulmonar, con la consecuente disminución en la transferencia de aire alveolar, atelectasia y discrepancia entre ventilación y perfusión. En la aspiración de agua dulce hay hemodilución transitoria y si se aspira un volumen lo bastante grande, es posible que haya hemólisis e hiponatremia.⁴ En el ahogamiento en agua salada puede haber hemoconcentración, hipernatremia e hiperpotasemia. La aspiración de sustancias como materiales extraños contaminados, partículas, bacterias, vómito o irritantes químicos puede afectar la recuperación pulmonar final.

Es posible predecir el desenlace final del ahogamiento si se tiene en cuenta información como el tiempo de inmersión y las evaluaciones de los sistemas de calificación fisiológica.^5,6 Sin embargo, la utilidad de estas predicciones es discutible. Casi todos los pacientes que llegan al hospital con signos cardiovasculares estables, despiertos y con función neurológica alerta sobreviven con discapacidad mínima, y los que llegan con función cardiovascular inestable y coma tienen un estado bastante grave a causa de la lesión hipóxica e isquémica del SNC. Los factores de predicción no son exactos ni útiles en el 15 a 20% de las víctimas de ahogamiento cuya condición al arribo está entre estos dos extremos.⁷

También es posible que haya daño en otros órganos por la hipoxemia y acidosis metabólica. Las anomalías electrolíticas pocas veces son significativas y casi siempre son transitorias, a menos que haya una lesión renal considerable por hipoxia, hemoglobinuria o mioglobinuria.^6,7 Por lo general, los valores hematológicos son normales, a menos que haya hemólisis masiva. En casos raros, la coagulación intravascular diseminada es una complicación en el ahogamiento.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

La reanimación de una víctima de inmersión lo más rápida posible optimiza el resultado. Esto pone de manifiesto la necesidad de capacitar a legos en reanimación cardiopulmonar (CPR, cardiopulmonary reanimation), sobre todo a los propietarios de piscinas. Después de retirar con cuidado a la víctima del agua (con control y protección de la columna cervical si se desconoce el mecanismo de lesión o se sospecha lesión espinal), debe iniciarse la CPR lo antes posible.

Debe administrarse flujo alto de oxígeno con mascarilla si el paciente respira, o ventilación mediante el sistema de bolsa con válvula-mascarilla con presión positiva, si no respira. Para los individuos que no recuperan el esfuerzo respiratorio espontáneo, son necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación con presión positiva.

Todos los pacientes con inmersión notificada a los servicios médicos de urgencia, amnesia del evento, pérdida o depresión de la conciencia o un periodo observado de apnea, así como los que necesitan un periodo de ventilación artificial, deben trasladarse al servicio de urgencias para su valoración, incluso si se encuentran asintomáticos en la escena. El paciente debe mantenerse tibio y vigilarse; se establece un acceso intravenoso (fig. 209-1).

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Cuando el paciente llega al servicio de urgencias, el médico tratante debe valorar y asegurar la vía respiratoria, suministrar oxígeno, medir la temperatura central y ayudar a la ventilación, en caso necesario. Se administra solución salina isotónica tibia IV y se usan elementos complementarios de calentamiento (cobertores, calentadores sobre la cabeza, dispositivos calentadores). Se atiende cualquier lesión relacionada.

Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con una calificación en la Escala del coma de Glasgow >13 y saturación de oxígeno ≥95% tienen bajo riesgo de complicaciones (fig. 209-1) y deben mantenerse en observación por 4 a 6 h. Si la exploración pulmonar no revela estertores, roncus, sibilancias o retracciones, y la saturación arterial de oxígeno con aire ambiental se mantiene ≥95%, el paciente puede ser dado de alta. Las pruebas de laboratorio y las radiografías son innecesarias y no predicen el egreso.⁸ Debe informarse al paciente que regrese en caso de fiebre, cambios en el estado mental o síntomas pulmonares. Si después de 4 a 6 h, el individuo desarrolla una necesidad de oxígeno, hay hallazgos anormales en la exploración pulmonar (estertores, roncus, sibilancias, retracciones, etc.) o si su condición se deteriora, es necesaria una nueva valoración y hospitalización o transferencia a una cama con vigilancia.

Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con una calificación <13 en la Escala del coma de Glasgow deben mantenerse con oxígeno complementario y apoyo ventilatorio en caso necesario. Si con el flujo alto de oxígeno (fracción de oxígeno inspirado del 40 al 60%) no se mantiene una presión parcial adecuada de oxígeno arterial (>60 mmHg en adultos, >80 mmHg en niños), el paciente debe intubarse para recibir ventilación con presión positiva. Deben obtenerse radiografía torácica y pruebas de laboratorio para valorar si hay aspiración pulmonar u otras complicaciones (fig. 209-1). Casi siempre se administran antibióticos a fin de tratar la aspiración pulmonar, así como la posible contaminación con especies de Aeromonas, aunque no hay datos que apoyen o rechacen esta práctica. Los niños que sufren casi ahogamiento en agua dulce pueden desarrollar hiponatremia por dilución y convulsiones. En estos casos, las convulsiones casi siempre son fáciles de controlar con la corrección de la anomalía electrolítica; muy pocas veces hay un trastorno convulsivo residual. Se debe realizar vigilancia cardiaca continua, oximetría de pulsos, vigilancia de la temperatura y revaloraciones frecuentes en todos los pacientes. La hiponatremia es una preocupación en individuos que estuvieron sumergidos en agua fría (cap. 203, Hipotermia).

Si el paciente llega al servicio de urgencias en paro cardiorrespiratorio o asistolia después de inmersión en agua tibia, debe considerarse con seriedad la suspensión de los esfuerzos de reanimación, ya que es rara la recuperación sin limitaciones neurológicas profundas.^9,10

TRATAMIENTO CONTINUO

El tratamiento intrahospitalario de las víctimas de ahogamiento es de apoyo, sobre todo.¹¹ Todas las víctimas de ahogamiento que necesitan reanimación en el servicio de urgencias deben ingresar a una unidad de cuidados intensivos para su vigilancia cardiopulmonar continua y neurológica frecuente. En la mayoría de las víctimas con lesiones importantes por inmersión es conveniente la ventilación mecánica. Pueden usarse niveles más altos a los normales de presión positiva al final de la espiración para activar las unidades pulmonares llenas de agua y ayudar a la oxigenación. La mayoría de los pacientes demuestra un cambio rápido en la oxigenación en las primeras 24 h. Las personas con patrón de aspiración sustancial o colapso cardiovascular grave están predispuestas a padecer síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. No hay datos sobre el uso de antibióticos profilácticos en casos de aspiración. Debe tenerse cuidado de evitar la distensión pulmonar excesiva y el traumatismo pulmonar relacionado con el respirador.

En pacientes que fueron reanimados de paro cardiaco, a menudo la respuesta hemodinámica a la epinefrina exógena es corta, la mayoría necesita infusión continua de dopamina o epinefrina en el servicio de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos. La medición de la función ventricular con penetración corporal (catéter arterial pulmonar) o sin penetración corporal (ecocardiograma) a menudo aporta datos útiles. Cuando se logra la recuperación hemodinámica, puede esperarse en menos de 48 h. Es probable que los individuos sin recuperación hemodinámica después de 48 h tengan una mejoría lenta en la primera semana, pero tienen mayor probabilidad de daño neurológico de largo plazo.¹²

Los resultados de la “reanimación cerebral” después de ahogamiento importante en agua tibia han sido decepcionantes.^7,11 El grado de edema cerebral depende mucho de la duración de la lesión anóxica o isquémica al momento de la inmersión. Los esfuerzos para controlar el edema cerebral, incluido el uso de manitol, diuréticos de asa, solución salina hipertónica, restricción de líquido e hiperventilación mecánica no aportan beneficios.¹¹ No se ha demostrado que la hipotermia controlada, el “coma” por barbitúricos ni la vigilancia de la presión intracraneal mejoren el resultado de las víctimas pediátricas de ahogamiento.⁷

Aunque es rara, hay informes de recuperación neurológica completa o casi completa después de asistolia en niños y en adultos después de episodios de inmersión en agua helada.

Se debe advertir a los familiares acerca del desenlace probable. Con base en la presentación inicial, la reanimación, datos de laboratorio y exámenes periódicos, los médicos experimentados deben ser capaces de proporcionar predicciones exactas de los desenlaces en la mayoría de los casos.¹²

INMERSIÓN NO COMPLICADA

Como se indicó antes en la descripción del tratamiento en el servicio de urgencias, las víctimas de inmersión asintomáticas o con síntomas leves pueden mantenerse en observación por 4 a 6 h. Si los hallazgos en la exploración pulmonar y la saturación de oxígeno con aire ambiental se mantienen normales, pueden ser dados de alta. Si va a haber deterioro, ocurrirá en el periodo de observación de 4 a 6 h.^8,13,14 No hay datos acerca de los resultados de largo plazo, pero es improbable que haya algún efecto adverso mensurable. Debe recomendarse a los pacientes o a los padres que busquen atención médica en caso de cualquier molestia respiratoria o fiebre.

INMERSIÓN COMPLICADA

Como el tiempo de inmersión a menudo se desconoce o sólo se calcula, muchas veces la magnitud de la reanimación que se necesitó es la medida más objetiva del grado de lesión anóxica o isquémica (cuadro 209-2). Los detalles sobre la presentación inicial y la reanimación a menudo son indicadores pronósticos sólidos.

Si la víctima de inmersión no necesita reanimación cardiopulmonar en la escena o en el servicio de urgencias, se espera la recuperación completa en 48 h. Un pequeño porcentaje de pacientes con aspiración importante padece síndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave, que incluso pone en peligro la vida.

Las víctimas que necesitaron CPR por parte de un testigo en la escena tienen pronóstico reservado. De las víctimas pediátricas reanimadas en la escena, cerca del 20% muere después en el hospital y cerca del 5% queda con encefalopatía hipóxica-isquémica grave.^10,15 Las víctimas con daño neurológico y cardiovascular continuo después del ingreso al hospital casi siempre se recuperan por completo. Con frecuencia los resultados de los exámenes neurológicos y cardiovasculares son normales en las 24 h posteriores al incidente. Las personas que mueren más tarde en el hospital casi siempre tienen deterioro del estado cardiovascular. Las que quedan con encefalopatía hipóxica-isquémica grave tienen función anormal persistente de los pares craneales y coma.

Las víctimas que necesitan CPR en el servicio de urgencias tienen mal pronóstico. Estas personas casi siempre tienen lesión anóxica o isquémica significativa en el encéfalo y otros órganos vitales. La recuperación neurológica completa es rara, aunque existen informes anecdóticos de recuperación neurológica después de CPR en el servicio de urgencias de víctimas pediátricas de casi ahogamiento en agua tibia, tal vez por las descripciones inadecuadas del término CPR. La asistolia, ya sea en la escena o en el servicio de urgencias, es un signo casi universal de mal pronóstico en las lesiones pediátricas por inmersión en agua tibia.¹¹

Para el médico de urgencias, aún no existe una respuesta clara a la pregunta de a quién y con qué intensidad reanimar.¹⁵ Como se indicó antes, hay informes de recuperación neurológica completa o casi completa después de asistolia en niños y adultos después de la inmersión en agua helada, aunque estos casos son excepcionales. Por consiguiente, si las víctimas de inmersión en agua helada se retiran del agua con rapidez, es razonable someterlos a esfuerzos prolongados de reanimación hasta que la viabilidad cardiopulmonar y del SNC sea evidente. Para las víctimas con asistolia que estuvieron sumergidas en agua tibia con un tiempo de inmersión corto (unos cuantos minutos) y con tiempo de traslado corto, que reciben CPR en la ruta, es razonable el intento vigoroso de reanimación.¹⁶ La CPR debe abandonarse si no se observa respuesta. Por el contrario, como el pronóstico es malo para la supervivencia neurológica intacta, es razonable omitir los esfuerzos de reanimación en las víctimas de inmersión en agua tibia con asistolia, con inmersión y tiempo de traslado prolongados.^10,15

Reconocimiento: los autores reconocen con gratitud que algunas secciones de este capítulo están basadas en el trabajo previo de Bruce E. Haynes.