+++
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
++
La reanimación de una víctima de inmersión lo más rápida posible optimiza el resultado. Esto pone de manifiesto la necesidad de capacitar a legos en reanimación cardiopulmonar (CPR, cardiopulmonary reanimation), sobre todo a los propietarios de piscinas. Después de retirar con cuidado a la víctima del agua (con control y protección de la columna cervical si se desconoce el mecanismo de lesión o se sospecha lesión espinal), debe iniciarse la CPR lo antes posible.
++
Debe administrarse flujo alto de oxígeno con mascarilla si el paciente respira, o ventilación mediante el sistema de bolsa con válvula-mascarilla con presión positiva, si no respira. Para los individuos que no recuperan el esfuerzo respiratorio espontáneo, son necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación con presión positiva.
++
Todos los pacientes con inmersión notificada a los servicios médicos de urgencia, amnesia del evento, pérdida o depresión de la conciencia o un periodo observado de apnea, así como los que necesitan un periodo de ventilación artificial, deben trasladarse al servicio de urgencias para su valoración, incluso si se encuentran asintomáticos en la escena. El paciente debe mantenerse tibio y vigilarse; se establece un acceso intravenoso (fig. 209-1).
++
+++
TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
++
Cuando el paciente llega al servicio de urgencias, el médico tratante debe valorar y asegurar la vía respiratoria, suministrar oxígeno, medir la temperatura central y ayudar a la ventilación, en caso necesario. Se administra solución salina isotónica tibia IV y se usan elementos complementarios de calentamiento (cobertores, calentadores sobre la cabeza, dispositivos calentadores). Se atiende cualquier lesión relacionada.
++
Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con una calificación en la Escala del coma de Glasgow >13 y saturación de oxígeno ≥95% tienen bajo riesgo de complicaciones (fig. 209-1) y deben mantenerse en observación por 4 a 6 h. Si la exploración pulmonar no revela estertores, roncus, sibilancias o retracciones, y la saturación arterial de oxígeno con aire ambiental se mantiene ≥95%, el paciente puede ser dado de alta. Las pruebas de laboratorio y las radiografías son innecesarias y no predicen el egreso.8 Debe informarse al paciente que regrese en caso de fiebre, cambios en el estado mental o síntomas pulmonares. Si después de 4 a 6 h, el individuo desarrolla una necesidad de oxígeno, hay hallazgos anormales en la exploración pulmonar (estertores, roncus, sibilancias, retracciones, etc.) o si su condición se deteriora, es necesaria una nueva valoración y hospitalización o transferencia a una cama con vigilancia.
++
Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con una calificación <13 en la Escala del coma de Glasgow deben mantenerse con oxígeno complementario y apoyo ventilatorio en caso necesario. Si con el flujo alto de oxígeno (fracción de oxígeno inspirado del 40 al 60%) no se mantiene una presión parcial adecuada de oxígeno arterial (>60 mmHg en adultos, >80 mmHg en niños), el paciente debe intubarse para recibir ventilación con presión positiva. Deben obtenerse radiografía torácica y pruebas de laboratorio para valorar si hay aspiración pulmonar u otras complicaciones (fig. 209-1). Casi siempre se administran antibióticos a fin de tratar la aspiración pulmonar, así como la posible contaminación con especies de Aeromonas, aunque no hay datos que apoyen o rechacen esta práctica. Los niños que sufren casi ahogamiento en agua dulce pueden desarrollar hiponatremia por dilución y convulsiones. En estos casos, las convulsiones casi siempre son fáciles de controlar con la corrección de la anomalía electrolítica; muy pocas veces hay un trastorno convulsivo residual. Se debe realizar vigilancia cardiaca continua, oximetría de pulsos, vigilancia de la temperatura y revaloraciones frecuentes en todos los pacientes. La hiponatremia es una preocupación en individuos que estuvieron sumergidos en agua fría (cap. 203, Hipotermia).
++
Si el paciente llega al servicio de urgencias en paro cardiorrespiratorio o asistolia después de inmersión en agua tibia, debe considerarse con seriedad la suspensión de los esfuerzos de reanimación, ya que es rara la recuperación sin limitaciones neurológicas profundas.9,10
++
El tratamiento intrahospitalario de las víctimas de ahogamiento es de apoyo, sobre todo.11 Todas las víctimas de ahogamiento que necesitan reanimación en el servicio de urgencias deben ingresar a una unidad de cuidados intensivos para su vigilancia cardiopulmonar continua y neurológica frecuente. En la mayoría de las víctimas con lesiones importantes por inmersión es conveniente la ventilación mecánica. Pueden usarse niveles más altos a los normales de presión positiva al final de la espiración para activar las unidades pulmonares llenas de agua y ayudar a la oxigenación. La mayoría de los pacientes demuestra un cambio rápido en la oxigenación en las primeras 24 h. Las personas con patrón de aspiración sustancial o colapso cardiovascular grave están predispuestas a padecer síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. No hay datos sobre el uso de antibióticos profilácticos en casos de aspiración. Debe tenerse cuidado de evitar la distensión pulmonar excesiva y el traumatismo pulmonar relacionado con el respirador.
++
En pacientes que fueron reanimados de paro cardiaco, a menudo la respuesta hemodinámica a la epinefrina exógena es corta, la mayoría necesita infusión continua de dopamina o epinefrina en el servicio de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos. La medición de la función ventricular con penetración corporal (catéter arterial pulmonar) o sin penetración corporal (ecocardiograma) a menudo aporta datos útiles. Cuando se logra la recuperación hemodinámica, puede esperarse en menos de 48 h. Es probable que los individuos sin recuperación hemodinámica después de 48 h tengan una mejoría lenta en la primera semana, pero tienen mayor probabilidad de daño neurológico de largo plazo.12