CAPÍTULO 210: Quemaduras térmicas

La mayoría de los pacientes quemados se trata y sale del servicio de urgencias para vigilancia ambulatoria. Más del 60% de los hospitalizados ingresan a 125 centros especializados en tratamiento de quemaduras y los demás se atienden en hospitales comunitarios.

El riesgo de morir por una quemadura mayor aumenta con el tamaño de la quemadura, la edad, la presencia de lesión por inhalación y el género femenino.³

La piel consiste en dos capas: la epidermis y la dermis (fig. 210-1). El grosor de la piel es menor en las personas muy jóvenes y en los ancianos; también varía mucho en distintas partes del cuerpo. La piel es muy gruesa en palmas y plantas; la de la parte superior de la espalda es más gruesa que la de otras partes del cuerpo. Por tanto, la exposición a la misma temperatura durante el mismo tiempo causa lesiones de distinta profundidad en diferentes partes del cuerpo.

La piel funciona como una barrera semipermeable contra la pérdida de agua por evaporación. Otras funciones de la piel son la de protección de las adversidades del ambiente, control de la temperatura corporal, sensibilidad y excreción. La lesión térmica de espesor parcial puede interrumpir la función de barrera y contribuir a la deficiencia de agua. El efecto puede ser significativo en las quemaduras moderadas a grandes.

La lesión térmica causa diversos trastornos en la homeostasis local y sistémica que contribuyen al choque por quemadura (cuadro 210-1). Éstos incluyen interrupción de la función de la membrana celular normal, alteraciones hormonales, cambios en el equilibrio acidobásico, cambios hemodinámicos y trastorno hematológico.

Las anomalías en los líquidos y electrólitos observadas en el choque por quemadura son resultado, sobre todo, de las alteraciones en los potenciales de membrana celular, con entrada de agua y sodio a las células, y migración extracelular de potasio por la disfunción de la bomba de sodio. En individuos con quemaduras en más del 60% de la superficie corporal total (BSA, body surface area), es frecuente la disminución del gasto cardiaco, con falta de respuesta a la reanimación intensiva con volumen. Si bien otros autores no están de acuerdo, Baxter y Shires⁷ explicaron este fenómeno con base en depresores miocárdicos circulantes. Además, la resistencia vascular sistémica se incrementa. Es posible que haya acidosis metabólica significativa en las etapas iniciales de una quemadura grande.

Los trastornos hematológicos relacionados con la lesión térmica masiva consisten en aumento del hematócrito, con incremento de la viscosidad sanguínea durante la fase temprana, seguido de anemia por extravasación y destrucción de eritrocitos. Sin embargo, en general no es necesaria la transfusión para pacientes con lesiones aisladas por quemaduras.

La lesión térmica es progresiva. Los efectos locales de la lesión térmica incluyen la liberación de sustancias vasoactivas, la alteración de la función celular y la formación de edema. La reacción sistémica consiste en respuestas de ejes neurohormonales y alteraciones profundas en todos los sistemas orgánicos. Las sustancias implicadas en estos fenómenos son histamina, cinina, serotonina, metabolitos del ácido araquidónico y radicales libres de oxígeno. Estas sustancias ejercen sus efectos principales a nivel local y causan progresión de la herida por quemadura. Se ha intentado conservar el suministro sanguíneo mediante la disminución de la respuesta inflamatoria con fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos.^4,5

Aunque muchos factores influyen en el pronóstico, la gravedad de la quemadura, la presencia de lesión por inhalación, las lesiones relacionadas, la edad del paciente, la enfermedad preexistente y la falla orgánica aguda son los más importantes.^2,3 El tamaño y la profundidad de la quemadura dependen de la sustancia quemante, su temperatura y la duración de la exposición. El daño celular se produce a temperaturas >45°C por desnaturalización de las proteínas celulares. Se describen tres zonas en la herida por quemadura: la zona de coagulación, en la que el tejido se destruye de manera irreversible, con trombosis de los vasos sanguíneos; la zona de estasis, en la que hay estancamiento de la microcirculación; y la zona de hiperemia, en la que existe un incremento del flujo sanguíneo. La zona de estasis puede experimentar cada vez más hipoxemia e isquemia si la reanimación no es adecuada. En la zona de hiperemia hay daño mínimo a las células y es probable que se recupere en forma espontánea.

TAMAÑO DE LA QUEMADURA

El tamaño de la lesión por quemadura se cuantifica como el porcentaje de la BSA afectada.⁵ Un método para calcular el porcentaje de BSA quemado consiste en usar la regla de los nueves (fig. 210-2). Este método divide al cuerpo en segmentos que representan alrededor del 9% o múltiplos del 9%, y el perineo representa el 1% restante. En lactantes y niños, este método debe modificarse porque en proporción, su cabeza es más grande y sus piernas más pequeñas.

Otro método se basa en el hecho de que el área del dorso de la mano del paciente se aproxima al 1% de su BSA. El número de “manos” equivalente al área quemada se aproxima al porcentaje de BSA quemada. Una estimación más precisa de la BSA quemada se obtiene con el diagrama de quemaduras de Lund y Browder (fig. 210-3). Éste permite determinar con exactitud el tamaño de la quemadura de una profundidad determinada. Estos diagramas se ajustan según la edad, por lo que pueden adaptarse a los cambios por el crecimiento en los niños de distintas edades.

Las enfermeras y médicos con experiencia en atención a quemados pueden hacer estimaciones confiables del tamaño de la quemadura con cualquier método que usen. Sin embargo, es frecuente que las personas sin experiencia calculen el tamaño de la quemadura en forma incorrecta cuando el paciente se valora por primera vez en el servicio de urgencias.

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA

La profundidad de la quemadura siempre se ha descrito en grados: primero, segundo, tercero y cuarto (cuadro 210-2). Sin embargo, en los centros de atención para quemaduras, ahora la estrategia aceptada es una clasificación de la profundidad de las quemaduras basada en la necesidad de intervención quirúrgica: quemaduras superficiales de espesor parcial, profundas de espesor parcial y de espesor total⁴ (cuadro 210-3). Para determinar la profundidad de una quemadura se necesita aplicar el criterio basado en las manifestaciones clínicas frecuentes. No hay un método objetivo para medir la profundidad de una quemadura, y la biopsia de las heridas por quemadura no es una práctica habitual.

Una quemadura de primer grado sólo afecta la capa epidérmica de la piel. La quemadura solar a menudo se presenta como ejemplo frecuente de una quemadura de primer grado, aunque la quemadura solar se produce por luz ultravioleta, no por calor.⁸ La piel quemada se encuentra roja, dolorosa y sensible, sin formación de vesículas. Por lo general, las quemaduras de primer grado curan en unos siete días sin dejar cicatriz y sólo se necesita tratamiento sintomático (fig. 210-4).

Las quemaduras de segundo grado se extienden a la dermis y se dividen en quemaduras superficiales de espesor parcial (fig. 210-5) y profundas de espesor parcial (fig. 210-6).

En las quemaduras superficiales de espesor parcial se dañan la epidermis y la parte superficial de la dermis (capa papilar). Las capas más profundas de la dermis, folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas permanecen intactas. Las quemaduras superficiales de espesor parcial a menudo se producen con agua caliente. Hay formación de vesículas y la dermis expuesta se ve roja y húmeda en la base de la vesícula. Estas quemaduras son muy dolorosas al contacto. La perfusión de la dermis es adecuada, con llenado capilar intacto. Las quemaduras superficiales de espesor parcial curan en 14 a 21 días; por lo general, la cicatrización es mínima y la función se recupera por completo.

Las quemaduras profundas de espesor parcial se extienden hasta la parte profunda de la dermis (capa reticular) (fig. 210-6). Hay daño a los folículos pilosos, así como a las glándulas sudoríparas y sebáceas, pero sus partes más profundas casi siempre sobreviven. Las quemaduras profundas de espesor parcial casi siempre se producen por líquidos calientes, vapor, grasa o flama. Es posible que haya vesículas en la piel y la dermis expuesta es de color blanco a amarillo pálido. El área quemada no se blanquea; no hay llenado capilar ni sensación de dolor. Las quemaduras profundas de espesor parcial pueden ser difíciles de distinguir de las quemaduras de espesor total. La cicatrización tarda tres semanas a dos meses. Con frecuencia hay cicatrices, que guardan relación con la profundidad de la lesión dérmica. Es probable que se necesiten desbridamiento quirúrgico e injertos de piel para recuperar la función máxima.

Las quemaduras de tercer grado o de espesor total afectan todo el grosor de la piel (fig. 210-7). Se destruyen la epidermis y todas las estructuras dérmicas. Por lo general, las quemaduras de espesor total se producen por flama, aceite caliente, vapor o contacto con objetos calientes. La piel está carbonizada, pálida, indolora y con consistencia correosa. Estas lesiones no curan en forma espontánea, ya que se destruyen todos los elementos dérmicos. Son necesarias la reparación quirúrgica y el injerto cutáneo; y dejará cicatrices importantes.

Las quemaduras de cuarto grado son las que rebasan la piel y se extienden hasta la grasa subcutánea, músculo e incluso al hueso. Son lesiones devastadoras que ponen en peligro la vida. A veces es necesaria la amputación o una reconstrucción extensa.

La American Burn Association elaboró indicaciones adicionales para la referencia a una unidad de quemados, además de las indicaciones basadas en la profundidad de las quemaduras (cuadro 210-4).^5,9 Los niños <10 años de edad y los adultos >50 se consideran pacientes de alto riesgo. Es probable que las personas con enfermedades médicas subyacentes, como cardiopatía, diabetes o trastornos pulmonares crónicos, necesiten atención prolongada y se debe considerar su traslado a una unidad para quemados. Como siempre, debe aplicarse el criterio clínico. La gravedad de la quemadura, las enfermedades subyacentes del paciente y las capacidades de la primera institución que recibe al enfermo deben tenerse en cuenta cuando se decide la transferencia a una unidad para quemados. Si bien algunas instituciones pueden optar por transferir a todos los pacientes quemados a unidades especializadas para su atención, otras optan por atender a los que sufrieron quemaduras menores y algunos con lesiones moderadas.

A medida que mejora el tratamiento del choque por quemadura y septicemia, la lesión por inhalación ha surgido como la principal causa de muerte en los pacientes quemados.^2,3,6 Las lesiones por inhalación se relacionan con incendios en espacios cerrados y situaciones que afectan el estado mental, como una sobredosis, intoxicación alcohólica, abuso de drogas y traumatismo craneoencefálico. La exposición al humo incluye exposición al calor, partículas y gases tóxicos.¹⁰ A pesar de los avances en el apoyo respiratorio, la lesión por inhalación de humo aumenta mucho la mortalidad. La mitad de todas las muertes en incendios se deben a inhalación de humo.

Existe un consenso general de que la lesión térmica directa se limita a las vías respiratorias altas. Las lesiones térmicas por debajo de las cuerdas vocales casi siempre ocurren sólo en casos de inhalación de humo.

El humo contiene partículas, casi siempre con tamaño <0.5 μm, que se forman por la combustión incompleta de material orgánico. Las partículas pequeñas pueden llegar a los bronquíolos terminales, donde pueden iniciar una reacción inflamatoria que cause broncoespasmo y edema.

Los inhalantes tóxicos se dividen en tres grandes grupos: asfixiantes de tejidos, irritantes pulmonares y toxinas sistémicas.¹⁰

Los dos principales asfixiantes de tejido son el monóxido de carbono y el cianuro de hidrógeno.

La intoxicación por monóxido de carbono es una consecuencia bien conocida de la lesión por inhalación de humo. La intoxicación grave por monóxido de carbono causa hipoxia cerebral y coma. Los pacientes comatosos pierden los mecanismos protectores de las vías respiratorias, lo que permite la aspiración, que exacerba la lesión pulmonar por la inhalación de humo. Todos los individuos con sospecha de exposición a monóxido de carbono deben recibir oxígeno al 100% mediante una mascarilla sin sistema de reentrada y debe evaluarse la pertinencia de tratamiento con oxígeno hiperbárico (cap. 217, Monóxido de carbono).

El cianuro de hidrógeno se forma cuando se queman polímeros que contienen nitrógeno, como lana, seda, poliuretano y vinilo. El cianuro se une e interrumpe la fosforilación oxidativa en las mitocondrias, lo que causa hipoxia profunda de los tejidos. Es probable que se necesite tratamiento específico para la toxicidad por cianuro (cap. 198. Toxinas industriales).

La lesión por inhalación daña las células endoteliales, produce edema de la mucosa en las vías respiratorias pequeñas y reduce la actividad del factor tensoactivo alveolar, lo que causa broncoespasmo, obstrucción del flujo de aire y atelectasias. Con el tiempo, se desprende el epitelio traqueal y bronquial. Casi la mitad de los pacientes quemados intubados que ingresa a centros especializados desarrolla síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.¹¹ Por lo tanto, cuando hay lesión por inhalación, la reanimación con líquidos debe hacerse en forma cuidadosa para no exacerbar el edema pulmonar y evitar el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Se recomienda la institución temprana de vigilancia hemodinámica.

El broncoespasmo puede aparecer pronto, pero es probable que el edema de las vías respiratorias bajas no sea evidente hasta las 24 h. Sin embargo, el edema de las vías respiratorias altas puede aparecer pronto. Si bien la lesión principal se localiza en las vías respiratorias, puede haber cambios vasculares pulmonares. No existe un método particular para diagnosticar la extensión de la lesión por inhalación. El diagnóstico inicial de la inhalación de humo se establece con el antecedente de exposición a un incendio en un espacio cerrado y con los signos físicos que incluyen quemaduras faciales, vellos nasales quemados, hollín en la boca o nariz, ronquera, esputo carbonoso y sibilancias espiratorias.

Medir la concentración de carboxihemoglobina ayuda a documentar la exposición prolongada en un espacio cerrado a los productos de la combustión incompleta. Es posible que al principio la radiografía torácica sea normal. La broncoscopia y la gammagrafía con radionúclidos ayudan a valorar la extensión total de la lesión.

Si se sospecha lesión por inhalación, debe instituirse el tratamiento antes del diagnóstico definitivo. Se administra oxígeno humectado (100%) con mascarilla. Se miden las concentraciones de gases en sangre arterial, incluida la concentración de carboxihemoglobina. El control de las vías respiratorias altas se logra con la intubación endotraqueal temprana. Las indicaciones para intubación incluyen 1) quemaduras de espesor total en la cara o región peribucal; 2) quemaduras cervicales circunferenciales; 3) insuficiencia respiratoria aguda; 4) ronquera progresiva o disnea; 5) depresión respiratoria o alteración del estado mental, y 6) edema supraglótico e inflamación en la broncoscopia.

El tratamiento de pacientes con quemaduras moderadas a mayores puede dividirse en tres fases: 1) atención prehospitalaria; 2) reanimación y estabilización en el servicio de urgencias, y 3) internamiento o transferencia a un centro especializado en quemaduras.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

Los siguientes principios son la base para la atención prehospitalaria de los pacientes quemados: 1) detener el proceso de quemadura, 2) permeabilizar la vía respiratoria, 3) iniciar reanimación con líquidos, 4) aliviar el dolor, 5) proteger la herida por quemadura y 6) transportar al paciente a una institución apropiada.

La valoración del paciente quemado en el sitio se divide en revisiones primaria y secundaria. En la revisión primaria se identifican y tratan pronto las alteraciones que ponen en peligro inmediato la vida. El tratamiento inicial del paciente quemado es similar al de cualquier otro paciente traumatológico, con énfasis en la vía respiratoria, respiración, circulación e inmovilización de la columna cervical. Durante la revisión secundaria, se realiza una valoración minuciosa de cabeza a pies.

Se tiene que interrumpir el proceso de la quemadura y retirar la ropa ardiente de inmediato. El resto de la ropa se retira después de asegurar la vía respiratoria, la respiración y la circulación (ABC). Se retiran todos los anillos, relojes, joyas y cinturones, ya que conservan cierto calor y producen un efecto de torniquete en la extremidad, lo que causa isquemia. Se coloca una mascarilla con oxígeno al 100%. El tratamiento oportuno de la vía respiratoria es esencial, ya que puede desarrollarse inflamación rápida, incluso cuando en la valoración inicial se considere que la vía respiratoria es aceptable. Se debe considerar la intubación profiláctica en individuos con quemaduras faciales sufridas en un incendio en espacios abiertos. Los líquidos intravenosos se inician con solución cristaloide isotónica. Se debe cubrir al paciente con sábanas limpias para proteger la herida. El enfriamiento rápido puede reducir la profundidad de la quemadura y aliviar el dolor, pero el enfriamiento descontrolado causa hipotermia. Pueden administrarse analgésicos según el protocolo o las instrucciones del médico del control en línea. Se traslada al individuo al hospital más cercano que esté en condiciones de atender a un paciente quemado; si no hay ninguno, al hospital más cercano para su estabilización.

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

A la llegada del paciente al servicio de urgencias, se deben obtener los antecedentes directamente del paciente y del personal del servicio de urgencias médicas. ¿Cuál fue la sustancia quemante? ¿Había sustancias químicas implicadas? ¿Cuál fue la duración de la exposición? ¿El incendio fue en un sitio abierto o cerrado? Si el incendio fue en un área cerrada, ¿qué sustancias se quemaron? ¿Existió alguna explosión que causara al paciente una lesión por estallido? ¿Hubo contacto con electricidad? ¿Hubo algún otro traumatismo o pérdida de conciencia? Estas preguntas ayudan a valorar la extensión de la lesión y las posibles complicaciones. Deben investigarse los antecedentes generales, incluidos antecedentes médicos y enfermedades quirúrgicas, enfermedades crónicas, alergias, fármacos y estado de la inmunización antitetánica, ya sea con el paciente o con la familia.

Debe valorarse de nuevo el estado respiratorio y circulatorio del individuo, y su condición debe estabilizarse (cuadro 210-5). También se valora la conveniencia o necesidad de inmovilización cervical. Hay que examinar al paciente en busca de signos de lesión por inhalación, indicada por quemadura facial, esputo carbonoso, vellos nasales quemados y presencia de hollín en la boca. Si hay datos de daño de la vía respiratoria con inflamación del cuello, quemaduras dentro de la boca o sibilancias, se procede a la intubación endotraqueal.

Al principio, la calidad de la circulación se valora con base en la presión sanguínea, frecuencia del pulso, tiempo de llenado capilar, estado mental y gasto urinario. Cuando sea posible, deben instalarse catéteres IV en las áreas no quemadas, pero si no es posible, puede usarse una zona quemada e iniciar la reanimación de acuerdo con una fórmula para reanimación con líquidos en quemaduras.

Durante la revisión secundaria, debe hacerse una valoración de pies a cabeza que incluye examen ocular para descartar quemaduras corneales. Se calcula y registra el tamaño y la profundidad de las quemaduras. En pacientes con una quemadura de espesor parcial >20% de la BSA siempre es necesario instalar una sonda nasogástrica, ya que el íleo es frecuente. Debe instalarse un catéter para drenaje urinario a fin de medir el gasto urinario y prevenir la retención urinaria en individuos con quemaduras perineales.

Se practican las pruebas de laboratorio habituales, incluidas biometría hemática completa, y medición de electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina y concentración de glucosa. Cuando se sospecha lesión por inhalación, se solicitan estudios de gases en sangre arterial, concentración de carboxihemoglobina, radiografía torácica y ECG. La broncoscopia con fibra óptica está indicada cuando se sospecha lesión por inhalación y en pacientes intubados, ya que tiene utilidad diagnóstica y terapéutica para limpiar la vía respiratoria. En individuos con lesión eléctrica se realiza examen de orina para medir las concentraciones de mioglobina y creatincinasa, junto con un ECG para valorar la lesión muscular o cardiaca. Se deben solicitar las radiografías adicionales que estén indicadas por la sospecha de otros traumatismos.

El tratamiento de la lesión por inhalación incluye oxígeno al 100% humectado, intubación y ventilación, broncodilatadores, limpieza pulmonar y oxígeno hiperbárico en caso de intoxicación grave por monóxido de carbono.

Las fórmulas para reanimación en el choque por quemadura que se usan en la actualidad provienen de estudios de laboratorio de choque por quemadura y reanimación, pero el valor de estas fórmulas se ha puesto en duda.¹² En general, parece que la estrategia habitual de utilizar solución cristaloide puede subestimar las necesidades de líquido en comparación con la reanimación guiada por la vigilancia cardiorrespiratoria. Si bien la importancia de la reanimación temprana con líquido está respaldada por la experiencia clínica,^12,13 no hay consenso acerca de la valoración apropiada de la reanimación y su efecto en el desenlace.¹² Por tanto, las fórmulas sirven de guía para la reanimación con líquidos, que debe vigilarse y ajustarse según la respuesta del paciente.

Es probable que la fórmula Baxter o Parkland sean los regímenes de reanimación más usados para reanimación de lesiones por quemaduras en Norteamérica.^4,5 Esta fórmula indica 4 ml de solución de Ringer con lactato multiplicada por el porcentaje de BSA quemada (sólo para quemaduras de segundo y tercer grado), multiplicado por el peso corporal en kilogramos. La mitad del total se administra en las primeras 8 h después de la lesión y el resto en las 16 h siguientes (cuadro 210-6). Las cantidades pueden ser grandes y deben aplicarse técnicas para vigilancia hemodinámica a fin de impedir la sobrecarga de volumen inadvertida.

Los individuos con lesión térmica que tienen traumatismo concomitante en múltiples sistemas orgánicos y los que tienen lesiones por inhalación casi siempre necesitan más líquido del que indican las necesidades calculadas. Los pacientes quemados con enfermedad cardiaca o pulmonar preexistente necesitan mucha atención para la administración de los líquidos. La reanimación con líquidos debe vigilarse de cerca mediante la valoración frecuente de los signos vitales; signos de perfusión cerebral y cutánea; y gasto urinario, además de la vigilancia hemodinámica. El gasto urinario debe ser de 0.5 a 1.0 ml/kg por hora.

Como el personal del servicio de urgencias es el único responsable de la reanimación inicial con líquidos, es conveniente una discusión con los especialistas en quemaduras para impedir que la hidratación inicial sea insuficiente o excesiva. Es posible que los sujetos con quemaduras grandes reciban líquidos IV excesivos durante la atención prehospitalaria y en el servicio de urgencias, sobre todo si se colocan dos catéteres periféricos de calibre grande para infusión de soluciones con el equipo abierto al máximo. Debe documentarse el total de líquidos administrados; las soluciones se ajustan según la respuesta del paciente.

Hay varios métodos para calcular la reanimación con líquidos en lactantes y niños. Un método consiste en usar la fórmula Parkland y modificarla a fin de mantener un gasto urinario de 1 ml/kg/h. Si no, se calcula la velocidad para mantenimiento pediátrico de 24 h y luego se suman al total otros 2 a 4 ml/kg más multiplicados por el porcentaje de BSA quemada. La cantidad total se administra durante las primeras 24 h. En niños con peso <25 kg, es necesario un gasto urinario de 1.0 ml/kg por hora.

Se han estudiado dos adiciones o modificaciones a la reanimación con solución cristaloide isotónica: solución coloidea y solución salina hipertónica adyuvantes. Sin embargo, ninguna mejora el resultado del paciente. La solución coloide adyuvante administrada junto con la reanimación con cristaloide isotónica no ha sido provechosa, se asocia a una mayor acumulación de agua en los pulmones y disminución de la tasa de filtración glomerular.¹⁴ La discusión sobre el uso de coloides adyuvantes continúa, pero se utilizan muy poco en Norteamérica y el Reino Unido,¹⁵ aunque los investigadores israelíes han publicado resultados favorables con la adición de coloides a sus fórmulas para quemados.¹⁶ El uso de solución salina hipertónica incrementó la tasa de insuficiencia renal y muerte.¹⁷ En un esfuerzo por disminuir el edema por la quemadura, la pérdida de proteínas y el síndrome de compartimiento abdominal, los investigadores estudiaron la eficacia de la hipovolemia permisiva para reducir el edema por la quemadura y la falla de múltiples órganos consecuente.¹⁸ Para esta práctica es indispensable la vigilancia con penetración corporal y es interesante, pero es experimental y por ahora no debe contemplarse para la reanimación en el servicio de urgencias.

Las lesiones eléctricas, quemaduras por incineración y lesiones por aplastamiento relacionadas pueden causar rabdomiólisis y mioglobinuria, lo que conduce a insuficiencia renal. La insuficiencia renal aguda se presenta en cerca del 15% de los individuos que ingresan a los centros para quemados y se relaciona con quemaduras graves (promedio de daño de la BSA del 48%).¹⁹ Se debe iniciar el tratamiento como se describe en el capítulo 91, Insuficiencia renal aguda, para limitar el daño renal por mioglobinuria.

Siempre debe aplicarse profilaxis antitetánica con base en el antecedente de inmunización del paciente. La inmunoglobulina antitetánica se aplica a individuos sin antecedentes de inmunización primaria completa. No es apropiado el uso de antibióticos sistémicos profilácticos.

Atención de la herida Después de la valoración y reanimación, se tratan las heridas por quemadura.²⁰ Al principio, en el servicio de urgencias es mejor cubrir la herida con una sábana limpia y seca. Después, las quemaduras pequeñas pueden cubrirse con vendajes empapados en solución salina mientras el paciente espera la hospitalización o la transferencia. Es probable que el efecto calmante del enfriamiento en las quemaduras se deba a la vasoconstricción local. El enfriamiento estabiliza los mastocitos y reduce la liberación de histamina, síntesis de cinina y tromboxano B₂. Para las quemaduras grandes es mejor usar campos estériles, ya que la aplicación de vendajes mojados en solución salina en una zona grande puede causar hipotermia.

Debe consultarse pronto con el servicio que va a recibir al paciente. Debe evitarse el uso de vendajes antisépticos en el servicio de urgencias, ya que el servicio receptor debe valorar la herida. Si se va a trasladar al paciente, es necesario llamar a la unidad para quemados receptora y pedir instrucciones específicas sobre la atención de la quemadura. No retrasar el traslado para el desbridamiento de la herida. La institución que transfiera debe usar el protocolo terapéutico del centro regional para quemaduras, si se cuenta con él.

Los pacientes con quemaduras profundas circunferenciales en las extremidades pueden sufrir el deterioro de la circulación distal, por lo que es preciso vigilar de manera muy rigurosa los pulsos distales. El estudio Doppler del flujo puede ser muy útil. En caso de daño circulatorio, es necesaria la escarotomía. La escara se corta en la porción mediolateral de la extremidad y se permite que la grasa sobresalga a través del corte. La incisión puede extenderse a la mano y los dedos (fig. 210-8). La escarotomía puede causar hemorragia importante del tejido blando.

Si hay quemaduras circunferenciales del tórax y cuello, la escara puede causar restricción mecánica de la ventilación. Debe hacerse la escarotomía de la pared torácica para permitir la ventilación adecuada. Las incisiones se hacen en la línea axilar anterior, desde el nivel de la segunda costilla hasta el de la duodécima. Estas dos incisiones se unen con otra transversal para que la pared torácica pueda expandirse (fig. 210-9).

Analgesia Todas las quemaduras son dolorosas y las superficiales de espesor parcial son las que causan el mayor dolor. La lesión por quemadura no sólo causa dolor en el área quemada y el tejido circundante, también causa hiperalgesia, mediada por las fibras A, sobre todo. El enfriamiento local puede ser calmante, pero no controla el dolor,²¹ por lo que debe proporcionarse la analgesia adecuada.

Durante la fase de urgencia, la vía preferida para la mayor parte de los fármacos es la IV, debido a los problemas potenciales para la absorción desde el músculo o el tubo digestivo por la hipoperfusión. Los fármacos más usados para aliviar el dolor son morfina y fentanilo, y es probable que se necesiten dosis relativamente altas. Deben administrarse ansiolíticos como adyuvantes en el tratamiento del dolor.

Durante la fase aguda y en pacientes ambulatorios tratados en el servicio de urgencias se necesitan analgésicos opioides para aliviar el dolor de los procedimientos. Pueden usarse analgésicos orales como codeína, hidrocodona, oxicodona o antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) para el dolor de fondo.

Atención de quemaduras menores La American Burn Association definió los criterios para quemaduras menores que pueden tratarse en forma ambulatoria (cuadro 210-7). Para calificar una quemadura como menor, la lesión debe ser una sola y no afectar manos, cara, pies ni perineo. La quemadura no debe cruzar articulaciones mayores ni ser circunferencial. Cuando se atiende una quemadura menor, debe considerarse la situación social y médica del paciente. Por ejemplo, es mejor tratar dentro del hospital a un anciano o una persona con problemas médicos, incluso si la quemadura afecta <10% de BSA. La confiabilidad del paciente se debe considerar como un factor importante para decidir si es conveniente el tratamiento ambulatorio. Para la atención de quemaduras menores es indispensable la coordinación entre el servicio de urgencias y el médico que se encargará del seguimiento del paciente.²⁰

Como las quemaduras son dolorosas, es indispensable la analgesia adecuada. Después de administrar los analgésicos apropiados, la herida se limpia con jabón suave y agua o solución antiséptica diluida. Las vesículas pueden dejarse intactas o drenarse, o puede desbridarse el epitelio que las cubre; la decisión depende del tamaño y la ubicación. Las vesículas grandes o sobre articulaciones muy móviles deben desbridarse. Las pequeñas sobre áreas inmóviles deben dejarse intactas. Cuando no se tiene la certeza de que el paciente cumplirá con el régimen necesario, las vesículas se desbridan porque una vesícula intacta o que se colapsa en forma espontánea puede servir como foco infeccioso. Se valora el estado de inmunización antitetánica y se administra toxoide tetánico o inmunoglobulina antitetánica, según sea necesario.

Los antibióticos tópicos son importantes para disminuir la colonización bacteriana y mejorar la velocidad de cicatrización de las quemaduras.^4,5 Hay muchos fármacos tópicos que se usan para quemaduras menores. El más utilizado es la sulfadiazina argéntica al 1%, ya que es fácil de aplicar y su toxicidad es relativamente baja. La práctica habitual consiste en aplicar una capa delgada de sulfadiazina argéntica en crema a la quemadura y luego cubrirla con un vendaje de gasa. Este fármaco no debe usarse en pacientes alérgicos a las sulfas ni en la cara, por la posibilidad de que manche. Se han expresado opiniones distintas sobre el uso habitual de sulfadiazina argéntica.²²

La alternativa a los fármacos tópicos en estas circunstancias son los ungüentos con bacitracina y antibiótico triple (neomicina, polimixina B y bacitracina con cinc). Aunque la crema de acetato de mafenida al 8.5% y el ungüento de nitrofurazona al 0.2% están disponibles para aplicación tópica, deben usarse con cautela en quemaduras grandes en un paciente ambulatorio. La mafenida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica y puede causar acidosis metabólica. La nitrofurazona se prepara en un vehículo de polietilenglicol que puede ser tóxico para individuos con disfunción renal cuando se absorbe. La mafenida penetra bien la escara y es útil en el tratamiento de pacientes con infecciones invasivas.

Lo ideal es cambiar los vendajes dos veces al día mientras las heridas sigan húmedas. Luego se cambian todos los días hasta que la quemadura se cure. Los vendajes oclusivos sintéticos son otra opción para el tratamiento de las quemaduras de espesor parcial en pacientes ambulatorios. Las heridas se limpian y desbridan antes de aplicar estos vendajes. Este método da mejores resultados en las quemaduras limpias en superficies planas. El objetivo es que el vendaje se adhiera a la herida para que actúe como una piel artificial. La adhesión es importante, ya que la mayor parte de las bacterias causantes de infección producen compuestos fibrinolíticos. Las heridas se revisan 24 a 48 h después para confirmar la adhesión y el vendaje se deja colocado hasta que se separa por sí solo. La evidencia sugiere que las heridas tratadas con vendajes oclusivos sintéticos son más tolerables para los pacientes, se necesitan menos cambios de vendajes y cicatrizan con mejor apariencia.²³

En el momento del alta, se deben entregar a los pacientes las instrucciones que expliquen los cuidados para la quemadura en casa, así como los signos y síntomas de infección. Las extremidades quemadas deben elevarse durante 24 a 48 h para prevenir el edema. Debe recomendarse a los pacientes que regresen de inmediato al servicio de urgencias si aparece cualquier signo o síntoma de infección. En todas las heridas por quemaduras se debe volver a valorar la profundidad y la extensión a las 24 h. La programación de la consulta de seguimiento debe explicarse con claridad y se prescriben analgésicos. Los individuos con quemaduras profundas de espesor parcial, de espesor total y de espesor mixto deben referirse con un cirujano plástico o especialista en quemaduras en dos a cuatro días para su revaloración y consideración de injerto cutáneo.

EMBARAZADAS

Las quemaduras en una embarazada se relacionan con morbilidad sustancial para la madre y el feto. El resultado del embarazo depende de la extensión de las lesiones maternas. La terminación espontánea del embarazo es el resultado frecuente en las quemaduras que abarcan un porcentaje alto de BSA. Quizá las necesidades de líquidos rebasen a las calculadas con la fórmula Parkland.

Se recomiendan la vigilancia fetal y la consulta temprana con el obstetra y el especialista en quemaduras.

PACIENTES CON ALTO RIESGO

Los Centers for Disease Control and Prevention señalan a los siguientes grupos como pacientes con riesgo más alto de lesiones y muerte en caso de incendio: niños ≤4 años de edad, adultos ≥65 años, estadounidenses de raza negra e indios estadounidenses, personas que viven en zonas rurales, personas que viven en casas fabricadas o inferiores al estándar y personas que viven en la pobreza.²⁴