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Se aplican los principios terapéuticos cardiacos y traumatológicos avanzados habituales, incluida la valoración y estabilización de la vía respiratoria, respiración y circulación. Las víctimas de relámpagos en paro cardiaco tienen mejor pronóstico que aquéllas con paro cardiaco por enfermedad coronaria, por lo que están indicados los esfuerzos de reanimación intensivos.14,15 La hipotensión no es un hallazgo esperado después de la lesión por un relámpago y exige una investigación en busca de pérdida sanguínea por hemorragia. Debe realizarse una exploración secundaria cuidadosa para reconocer lesiones ocultas.14 Las quemaduras cutáneas ayudan a identificar el trayecto de la corriente y sugieren lesiones orgánicas potenciales. Los estudios auxiliares iniciales incluyen biometría hemática completa; concentraciones séricas de electrólitos, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, glucosa y creatincinasa; análisis de orina; y ECG. Los estudios de imágenes (radiografía torácica, ecografía o tomografía computarizada) se solicitan si están indicados por las lesiones sospechadas. Algunas veces están indicados otros estudios auxiliares, según sean las circunstancias clínicas.
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En la víctima que conserva la circulación espontánea son frecuentes la hipertensión y la taquicardia, quizá por la activación del sistema nervioso simpático. Casi nunca es necesario el tratamiento específico, ya que la presión sanguínea y la frecuencia del pulso disminuyen por sí solas. Los efectos cardiacos informados después de una lesión por relámpago incluyen depresión global de la contractilidad miocárdica, espasmo arterial coronario, derrame pericárdico y arritmias auriculares y ventriculares. Es probable que el ECG muestre lesión aguda con elevación del segmento ST y prolongación del intervalo QT. Algunas veces hay inversiones de la onda T, sobre todo en presencia de lesión neurológica. El infarto miocárdico después de una lesión por un relámpago es inusual. La CPR, desfibriladores externos automáticos y otras medidas de reanimación deben usarse a la brevedad.15 En ocasiones son exitosos los esfuerzos de reanimación prolongados.
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Muchas víctimas golpeadas por un relámpago quedan inconscientes o tienen parálisis transitoria de las extremidades inferiores. Algunas veces experimentan convulsiones por el paso de la corriente a través del cerebro y también pueden ser resultado de lesión cerebral mecánica o hipoxia. Las lesiones neurológicas más letales incluyen coagulación de la corteza cerebral inducida por calor, desarrollo de hematoma epidural o subdural, y hemorragia intracraneal.
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La disfunción autónoma causada por el relámpago puede ocasionar dilatación pupilar o anisocoria no causada por lesión cerebral; estos signos no tienen importancia pronóstica en las víctimas en coma. Casi todas las lesiones neurológicas consecutivas a un relámpago pueden clasificarse como inmediatas y transitorias, o tardías y permanentes, aunque algunos efectos pueden ser inmediatos y permanentes. Los efectos transitorios que casi siempre se resuelven en 24 h incluyen pérdida de la conciencia, confusión, amnesia y parálisis de las extremidades. Los trastornos tardíos y con frecuencia progresivos incluyen convulsiones, atrofia muscular y esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Parkinson, ataxia cerebelosa progresiva, mielopatía con paraplejía o cuadriplejía y síndromes dolorosos crónicos. Un relámpago puede provocar lesión intracraneal directa cuando pasa por la cabeza, además del traumatismo secundario. Por lo tanto, la tomografía computarizada (CT) está indicada en casos de coma, alteración del estado mental, o persistencia de cefalea o confusión.
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Algunas veces se observa espasmo vasomotor en una extremidad como respuesta local a la exposición al relámpago. Los posibles mecanismos incluyen estimulación nerviosa simpática, espasmo arterial local e isquemia de nervios periféricos. Con el golpe de un relámpago puede haber cambios en el color de la piel, de blanco a azul y a rojo, en las extremidades. Se presupone que estos cambios se producen por ciclos de vasoconstricción y vasodilatación, con palidez y cianosis seguidas de hiperemia. Se cree que la vasoconstricción grave es la causa de la pérdida de pulsos, la apariencia marmórea de la piel, frialdad de las extremidades, pérdida de la sensibilidad y parálisis causada por isquemia de los nervios periféricos. Conforme la vasoconstricción se resuelve de manera espontánea, estas manifestaciones a menudo desaparecen. Como la lesión muscular esquelética es rara después del golpe de un relámpago, los síndromes de compartimiento casi nunca representan un problema. Si hay duda, la presencia del síndrome de compartimiento y la necesidad de fasciotomía pueden confirmarse mediante la medición de las presiones dentro del compartimiento y la vigilancia estrecha.
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Las lesiones oculares son comunes en las víctimas golpeadas por un relámpago y las cataratas producidas por éste son la secuela identificada con más frecuencia y casi siempre son bilaterales. Hay descripciones de formación de cataratas sin evidencia de flujo de corriente por la cabeza o los ojos, como después de la exposición breve a un arco eléctrico. Tal vez esto es consecuencia de la lesión del cristalino por la energía radiante. Es posible que las cataratas se formen semanas o años después de la lesión. Por consiguiente, es importante documentar la ausencia de cataratas en una persona expuesta a un relámpago y otros arcos eléctricos. El relámpago puede afectar cualquier parte del ojo y produce hifema, hemorragia vítrea, abrasión corneal, uveítis, desprendimiento y hemorragia retinianos, agujeros maculares y daño al nervio óptico. Un paciente con molestia ocular o cambios visuales requiere un estudio cuidadoso con seguimiento.
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El efecto de estallido que produce rotura de la membrana timpánica es relativamente frecuente. Las víctimas que son golpeadas por un relámpago a través de un teléfono con cableado convencional tienen mayor riesgo de lesión ótica, que incluye tinnitus persistente, sordera sensorioneural, ataxia, vértigo y nistagmo.7 En pacientes que duermen con un oído u ojo sobre el suelo, cerca del sitio de impacto de un relámpago, es posible que haya sordera o ceguera transitoria.
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LESIÓN MUSCULOESQUELÉTICA
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Puede haber diversas fracturas esqueléticas por las lesiones causadas por la fuerza contusa del impacto de un relámpago. Las contracciones miotónicas intensas pueden ocasionar luxaciones de hombro. Es inusual la rabdomiólisis por el golpe de un relámpago. Son posibles fracturas vertebrales por las contracciones musculares tetánicas, así como por caídas y otros traumatismos secundarios. Por lo tanto, en la medida de lo posible, según sean las circunstancias, debe mantenerse la inmovilización espinal durante la reanimación hasta que se valore la estabilidad de la columna. Como las fracturas vertebrales ocurren a menudo en múltiples niveles en el mismo paciente, deben obtenerse imágenes de toda la columna vertebral cuando se encuentra una fractura en cualquier nivel. En pacientes con hallazgos motores o sensitivos espinales persistentes, pero sin fractura detectada en la radiografía, la imagen por resonancia magnética puede mostrar lesiones medulares y ligamentosas que no se reconocen en las radiografías y tomografía computarizada.
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La lesión por un relámpago causa seis manifestaciones cutáneas principales. Las figuras de Lichtenberg se consideran patognomónicas de un impacto de relámpago y consisten en un patrón superficial parecido a plumas o helechos (fig. 213-1). Estas figuras son resultado de salpicaduras de electrones sobre la piel y no son quemaduras reales; desaparecen en 24 h. Las quemaduras por destello son similares a las que se encuentran en los soldadores con arco eléctrico, se ven como eritema ligero y pueden afectar la córnea. Las quemaduras punteadas (fig. 213-2) son parecidas a las quemaduras por cigarrillo, ya que casi siempre miden <1 cm, y son quemaduras de espesor total. Las quemaduras por contacto se producen cuando un objeto metálico cercano a la piel se calienta por la corriente del relámpago. Se han descrito eritema superficial y quemaduras con vesículas. Las quemaduras lineales, <5 cm de ancho, se encuentran en zonas de pliegues cutáneos como las axilas o las ingles. Las heridas por contacto características de la lesión eléctrica por fuentes humanas no suelen verse en las lesiones por relámpagos. Las lesiones cutáneas se tratan con las medidas habituales para heridas o quemaduras, incluidos la profilaxis antitetánica, la irrigación, el desbridamiento y el vendaje.
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