CAPÍTULO 213: Lesiones por relámpagos

Aunque los relámpagos son energía eléctrica, las lesiones que causan difieren en gran medida de las lesiones eléctricas de alto voltaje producidas por fuentes creadas por los seres humanos. Existen diferencias en los patrones lesivos, la gravedad de las lesiones y el tratamiento de emergencia^3,8,9 (cuadro 213-1).

El relámpago se propaga a menudo sobre la superficie del cuerpo en un fenómeno llamado salto de corriente y por lo tanto es menos probable que provoque lesión interna o necrosis muscular que la energía eléctrica generada por el hombre. La piel mojada reduce en realidad el riesgo de causar una lesión interna y favorece la transmisión de la corriente por el exterior del cuerpo. El salto de corriente explica por qué las víctimas pueden sobrevivir al impacto de un relámpago con pocas o ninguna lesión. En ocasiones, el relámpago inflige lesiones internas a través de una fuerza mecánica contusa, flujo de corriente a través del cuerpo y otros mecanismos. El gran flujo de corriente en el relámpago crea un campo magnético pulsado que puede inducir flujo de corriente en una persona cercana.¹⁰ Esta corriente puede tener efectos destructivos.

El relámpago emite radiación térmica breve, pero intensa, que produce calentamiento y expansión del aire circundante. Puede haber perforación de la membrana timpánica y contusión de órganos internos. Es posible la vaporización del sudor de la piel, con desgarro de la ropa, lo que confiere la apariencia de un asalto.¹¹ El relámpago puede infligir lesión térmica, ya que la humedad sobre la piel de la víctima se transforma en vapor conforme la corriente eléctrica se profundiza en los tejidos y a través del calentamiento por resistencia de los objetos metálicos en el cuerpo o bolsillos de la ropa. El relámpago puede fundir los objetos metálicos sobre la víctima. Los relámpagos se conducen por verjas metálicas, gradas, tubos de plomería y otras estructuras. La intensa estimulación fótica puede dañar la retina o producir cataratas.

CERAUNOPARÁLISIS

El golpe de un relámpago puede ocasionar “aturdimiento” neurológico y muscular, conocido como ceraunoparálisis, y al principio genera diversos signos y síntomas neurológicos. En algunos casos, la ceraunoparálisis se relaciona con reanimación exitosa después del paro cardiorrespiratorio. En los casos en que este efecto se resuelva antes de una hora puede haber mayor debilidad en las extremidades inferiores que en las superiores. Otros signos y síntomas referidos a las extremidades incluyen alteraciones sensoriales, palidez, frialdad y disminución o ausencia de los pulsos. Es posible que la estimulación excesiva del sistema nervioso autónomo sea la causa de estos síntomas transitorios.¹² En algunas personas, la ceraunoparálisis persiste por más tiempo. En tal caso, casi siempre existe amnesia y un comportamiento “neurótico” que desaparece de forma gradual durante una semana. Las secuelas más persistentes y algunas veces permanentes incluyen debilidad y dolor muscular, fotofobia y alteraciones del control neurológico.¹⁰

TIPOS DE GOLPES DE RELÁMPAGO

El relámpago golpea de varias formas, algunas de las cuales lesionan a múltiples víctimas. Se dice que la naturaleza y gravedad de las lesiones varían de acuerdo con el tipo de golpe de relámpago, aunque no hay evidencia estadística que apoye esta idea. Un golpe directo ocurre cuando la víctima recibe de manera directa la descarga del relámpago. El destello lateral se presenta si el relámpago golpea un objeto cercano y la corriente atraviesa el aire para golpear después a la víctima. El destello lateral puede dañar a varias personas a la vez, por ejemplo cuando un grupo se congrega cerca de una estructura que es golpeada. Un golpe por contacto ocurre cuando el relámpago alcanza un objeto que la víctima sostiene y la corriente se transfiere del objeto a través del individuo hacia el suelo. La lesión por relámpago cuando se usa el teléfono durante una tormenta eléctrica es un ejemplo de golpe por contacto. Una corriente de tierra se produce si el relámpago se descarga en el suelo y la corriente se transfiere por la tierra a las víctimas cercanas. La cantidad de voltaje eléctrico y la corriente disminuyen conforme aumenta la distancia entre la víctima y el punto del golpe. Esta corriente en la tierra puede crear un potencial de paso o voltaje de paso entre los pies separados de la víctima. El pie más cercano al punto del golpe experimenta un potencial eléctrico mayor que el pie más alejado. Por lo tanto, la corriente eléctrica puede entrar por un pie, desplazarse por esa pierna hacia el tronco y descender por la otra pierna para salir por el otro pie. Esto puede provocar una lesión neurovascular aislada en las piernas. En fecha reciente se describió un quinto mecanismo referido en una lesión letal por un relámpago en la que una corriente ascendente débil no se conecta con el canal completado por el relámpago.¹³

El paro cardiaco inmediato por el golpe de un relámpago se debe a la despolarización del miocardio y la asistolia sostenida. El paro respiratorio inmediato después del impacto puede ser resultado de la despolarización y parálisis del centro respiratorio bulbar. Tanto el paro cardiaco como el respiratorio pueden presentarse sin evidencia de lesión externa. Aunque es posible que el automatismo cardiaco se recupere de manera espontánea, en ocasiones persiste el paro respiratorio concomitante, lo que ocasiona paro cardiaco hipóxico secundario. En apariencia, el factor pronóstico crítico es la duración de la apnea y no la duración del paro cardiaco. En esta situación es efectivo el apoyo respiratorio prolongado con vigilancia frecuente de los pulsos.

CONSIDERACIONES PARA LA PRIORIZACIÓN

Un relámpago puede lesionar a muchas víctimas por múltiples impactos, potenciales de paso y destellos laterales.³ En contraste con los pacientes con paro cardiaco secundario a traumatismo mecánico, las personas con lesión por relámpago que parecen muertas (en paro respiratorio, con o sin paro cardiaco) deben tratarse primero. Es posible que estas víctimas muestren escaso daño físico y tengan una probabilidad razonable de responder a la reanimación. El uso de desfibriladores externos automáticos y otros desfibriladores, junto con la reanimación cardiopulmonar (CPR, cardiopulmonary resuscitation), puede salvar la vida del sujeto. En ocasiones, la CPR prolongada tiene éxito.

EXAMEN EN LA ESCENA Y SEGURIDAD DEL RESCATISTA (CUADRO 213-2)

Es posible que durante una tormenta las líneas eléctricas caigan al suelo como resultado de los vientos agitados, daños causados por relámpagos a las líneas de energía y sus estructuras de soporte, y daño vehicular a las estructuras que sostienen las líneas eléctricas. Por lo tanto, es posible que un individuo con sospecha de golpe por un relámpago tenga en realidad un choque por el potencial de paso causado por una línea eléctrica cercana que cayó al suelo. Si se encuentra una línea de energía caída, es importante tomar precauciones de seguridad (el cap. 212, Quemaduras eléctricas, describe las precauciones). Los hallazgos físicos sugestivos de lesión por relámpago pueden ser sutiles o inexistentes. Por lo tanto, la información sobre la escena del accidente puede aportar tantos datos como la exploración del paciente.

Se aplican los principios terapéuticos cardiacos y traumatológicos avanzados habituales, incluida la valoración y estabilización de la vía respiratoria, respiración y circulación. Las víctimas de relámpagos en paro cardiaco tienen mejor pronóstico que aquéllas con paro cardiaco por enfermedad coronaria, por lo que están indicados los esfuerzos de reanimación intensivos.^14,15 La hipotensión no es un hallazgo esperado después de la lesión por un relámpago y exige una investigación en busca de pérdida sanguínea por hemorragia. Debe realizarse una exploración secundaria cuidadosa para reconocer lesiones ocultas.¹⁴ Las quemaduras cutáneas ayudan a identificar el trayecto de la corriente y sugieren lesiones orgánicas potenciales. Los estudios auxiliares iniciales incluyen biometría hemática completa; concentraciones séricas de electrólitos, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, glucosa y creatincinasa; análisis de orina; y ECG. Los estudios de imágenes (radiografía torácica, ecografía o tomografía computarizada) se solicitan si están indicados por las lesiones sospechadas. Algunas veces están indicados otros estudios auxiliares, según sean las circunstancias clínicas.

EFECTOS CARDIACOS

En la víctima que conserva la circulación espontánea son frecuentes la hipertensión y la taquicardia, quizá por la activación del sistema nervioso simpático. Casi nunca es necesario el tratamiento específico, ya que la presión sanguínea y la frecuencia del pulso disminuyen por sí solas. Los efectos cardiacos informados después de una lesión por relámpago incluyen depresión global de la contractilidad miocárdica, espasmo arterial coronario, derrame pericárdico y arritmias auriculares y ventriculares. Es probable que el ECG muestre lesión aguda con elevación del segmento ST y prolongación del intervalo QT. Algunas veces hay inversiones de la onda T, sobre todo en presencia de lesión neurológica. El infarto miocárdico después de una lesión por un relámpago es inusual. La CPR, desfibriladores externos automáticos y otras medidas de reanimación deben usarse a la brevedad.¹⁵ En ocasiones son exitosos los esfuerzos de reanimación prolongados.

LESIÓN NEUROLÓGICA

Muchas víctimas golpeadas por un relámpago quedan inconscientes o tienen parálisis transitoria de las extremidades inferiores. Algunas veces experimentan convulsiones por el paso de la corriente a través del cerebro y también pueden ser resultado de lesión cerebral mecánica o hipoxia. Las lesiones neurológicas más letales incluyen coagulación de la corteza cerebral inducida por calor, desarrollo de hematoma epidural o subdural, y hemorragia intracraneal.

La disfunción autónoma causada por el relámpago puede ocasionar dilatación pupilar o anisocoria no causada por lesión cerebral; estos signos no tienen importancia pronóstica en las víctimas en coma. Casi todas las lesiones neurológicas consecutivas a un relámpago pueden clasificarse como inmediatas y transitorias, o tardías y permanentes, aunque algunos efectos pueden ser inmediatos y permanentes. Los efectos transitorios que casi siempre se resuelven en 24 h incluyen pérdida de la conciencia, confusión, amnesia y parálisis de las extremidades. Los trastornos tardíos y con frecuencia progresivos incluyen convulsiones, atrofia muscular y esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Parkinson, ataxia cerebelosa progresiva, mielopatía con paraplejía o cuadriplejía y síndromes dolorosos crónicos. Un relámpago puede provocar lesión intracraneal directa cuando pasa por la cabeza, además del traumatismo secundario. Por lo tanto, la tomografía computarizada (CT) está indicada en casos de coma, alteración del estado mental, o persistencia de cefalea o confusión.

EFECTOS VASCULARES

Algunas veces se observa espasmo vasomotor en una extremidad como respuesta local a la exposición al relámpago. Los posibles mecanismos incluyen estimulación nerviosa simpática, espasmo arterial local e isquemia de nervios periféricos. Con el golpe de un relámpago puede haber cambios en el color de la piel, de blanco a azul y a rojo, en las extremidades. Se presupone que estos cambios se producen por ciclos de vasoconstricción y vasodilatación, con palidez y cianosis seguidas de hiperemia. Se cree que la vasoconstricción grave es la causa de la pérdida de pulsos, la apariencia marmórea de la piel, frialdad de las extremidades, pérdida de la sensibilidad y parálisis causada por isquemia de los nervios periféricos. Conforme la vasoconstricción se resuelve de manera espontánea, estas manifestaciones a menudo desaparecen. Como la lesión muscular esquelética es rara después del golpe de un relámpago, los síndromes de compartimiento casi nunca representan un problema. Si hay duda, la presencia del síndrome de compartimiento y la necesidad de fasciotomía pueden confirmarse mediante la medición de las presiones dentro del compartimiento y la vigilancia estrecha.

LESIÓN OCULAR

Las lesiones oculares son comunes en las víctimas golpeadas por un relámpago y las cataratas producidas por éste son la secuela identificada con más frecuencia y casi siempre son bilaterales. Hay descripciones de formación de cataratas sin evidencia de flujo de corriente por la cabeza o los ojos, como después de la exposición breve a un arco eléctrico. Tal vez esto es consecuencia de la lesión del cristalino por la energía radiante. Es posible que las cataratas se formen semanas o años después de la lesión. Por consiguiente, es importante documentar la ausencia de cataratas en una persona expuesta a un relámpago y otros arcos eléctricos. El relámpago puede afectar cualquier parte del ojo y produce hifema, hemorragia vítrea, abrasión corneal, uveítis, desprendimiento y hemorragia retinianos, agujeros maculares y daño al nervio óptico. Un paciente con molestia ocular o cambios visuales requiere un estudio cuidadoso con seguimiento.

LESIÓN AUDITIVA

El efecto de estallido que produce rotura de la membrana timpánica es relativamente frecuente. Las víctimas que son golpeadas por un relámpago a través de un teléfono con cableado convencional tienen mayor riesgo de lesión ótica, que incluye tinnitus persistente, sordera sensorioneural, ataxia, vértigo y nistagmo.⁷ En pacientes que duermen con un oído u ojo sobre el suelo, cerca del sitio de impacto de un relámpago, es posible que haya sordera o ceguera transitoria.

LESIÓN MUSCULOESQUELÉTICA

Puede haber diversas fracturas esqueléticas por las lesiones causadas por la fuerza contusa del impacto de un relámpago. Las contracciones miotónicas intensas pueden ocasionar luxaciones de hombro. Es inusual la rabdomiólisis por el golpe de un relámpago. Son posibles fracturas vertebrales por las contracciones musculares tetánicas, así como por caídas y otros traumatismos secundarios. Por lo tanto, en la medida de lo posible, según sean las circunstancias, debe mantenerse la inmovilización espinal durante la reanimación hasta que se valore la estabilidad de la columna. Como las fracturas vertebrales ocurren a menudo en múltiples niveles en el mismo paciente, deben obtenerse imágenes de toda la columna vertebral cuando se encuentra una fractura en cualquier nivel. En pacientes con hallazgos motores o sensitivos espinales persistentes, pero sin fractura detectada en la radiografía, la imagen por resonancia magnética puede mostrar lesiones medulares y ligamentosas que no se reconocen en las radiografías y tomografía computarizada.

LESIÓN CUTÁNEA

La lesión por un relámpago causa seis manifestaciones cutáneas principales. Las figuras de Lichtenberg se consideran patognomónicas de un impacto de relámpago y consisten en un patrón superficial parecido a plumas o helechos (fig. 213-1). Estas figuras son resultado de salpicaduras de electrones sobre la piel y no son quemaduras reales; desaparecen en 24 h. Las quemaduras por destello son similares a las que se encuentran en los soldadores con arco eléctrico, se ven como eritema ligero y pueden afectar la córnea. Las quemaduras punteadas (fig. 213-2) son parecidas a las quemaduras por cigarrillo, ya que casi siempre miden <1 cm, y son quemaduras de espesor total. Las quemaduras por contacto se producen cuando un objeto metálico cercano a la piel se calienta por la corriente del relámpago. Se han descrito eritema superficial y quemaduras con vesículas. Las quemaduras lineales, <5 cm de ancho, se encuentran en zonas de pliegues cutáneos como las axilas o las ingles. Las heridas por contacto características de la lesión eléctrica por fuentes humanas no suelen verse en las lesiones por relámpagos. Las lesiones cutáneas se tratan con las medidas habituales para heridas o quemaduras, incluidos la profilaxis antitetánica, la irrigación, el desbridamiento y el vendaje.

Los pacientes deben valorarse con cuidado para detectar las lesiones descritas en este capítulo y en el capítulo 212, Quemaduras eléctricas. Están indicados el ECG y otras formas de vigilancia, como en cualquier paciente con choque eléctrico o traumatismo general. Debe considerarse la hospitalización para la mayoría de los sujetos con dolor muscular persistente, así como en aquéllos con anomalías persistentes en la función neurológica, ritmo cardiaco o función vascular. Se recomienda el seguimiento para valorar los efectos tardíos de la lesión por relámpago, como se describió con anterioridad en la sección Diagnóstico y tratamiento en el servicio de urgencias, incluso para pacientes sin lesiones aparentes.

En algunos casos se produce lesión y muerte fetal después del golpe de un relámpago con lesiones maternas mínimas o nulas. Una revisión publicó que entre 11 embarazadas que sobrevivieron al impacto de un relámpago hubo cinco casos de muerte fetal intrauterina, aborto, óbito o muerte neonatal.¹⁷ Hay informes de desprendimiento placentario. Una minoría de las víctimas golpeadas por un relámpago tiene lesiones moderadas o graves que requieren hospitalización para atención especializada.

Se recomienda la vigilancia de la actividad uterina materna y la frecuencia cardiaca fetal durante al menos 4 h después del impacto del relámpago a una mujer embarazada. Esta vigilancia permite al médico advertir el desarrollo del desprendimiento placentario, que puede ocurrir después de cualquier traumatismo físico.

Reconocimiento: los autores agradecen las aportaciones de Mary Ann Cooper, MD, FACEP, y de Neal Abarbanell, MD, FACEP, que revisaron este documento e hicieron muchas sugerencias útiles.