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Los hongos de dos géneros distintos, Gyromitra y Amanita, producen toxicidad considerable, que se presenta por lo general varias horas después de la ingestión. G. esculenta (la falsa colmenilla) es causa infrecuente de intoxicación en Norteamérica, pero es más frecuente en Escandinavia y Europa.4 Su parte superior es café y contorneada, parecida a un cerebro, y a menudo se la confunde con el sabroso hongo colmenilla. A. phalloides y A. bisporigera son frecuentes en el hemisferio norte, sobre todo desde la región septentrional central de Europa hasta el Medio Oriente. Los hongos de estas especies se encuentran en toda la costa occidental, el medio oeste y partes del noreste de Estados Unidos. Los inmigrantes los confunden algunas veces con las variedades comestibles frecuentes en el este de Asia. Los hongos del género Amanita provocan 95% de las muertes relacionadas con hongos. Los episodios de intoxicación en Norteamérica ocurren sobre todo en el otoño.
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La giromitrina (N-metil-N-formilhidrazona) es una toxina volátil termolábil y la principal causa de los síntomas. La concentración de giromitrina disminuye mucho después de la ebullición y desecación.11 Esta toxina se hidroliza en el estómago para formar N-metil-N-formilhidrazina y N-metilhidrazina. Estas dos sustancias explican la disfunción del SNC y hepática característica de la toxicidad por giromitrina. Se desconoce la causa de los síntomas GI iniciales.
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Amanita phalloides contiene varias falotoxinas y amatoxinas. Las amatoxinas son octapéptidos bicíclicos que se absorben con rapidez por la mucosa intestinal. Se transportan al hígado y entran a la circulación enterohepática, lo que prolonga la exposición a la toxina después de la ingestión. La aminitina α tiene mayor efecto en las células con síntesis y recambio activos de proteínas, como las de la mucosa GI, hepatocitos y epitelio tubular renal.14
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Las características distintivas de la toxicidad por hongos que contienen giromitrina son signos y síntomas GI intensos (náusea, vómito y diarrea acuosa) que aparecen 6 a 24 h tras la ingestión, por lo general 6 a 8 h después del consumo.
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La hipovolemia es frecuente durante esta fase de la toxicidad. En los casos graves es evidente la insuficiencia hepática al tercer día, que puede causar la muerte desde el séptimo día. Las concentraciones séricas de transaminasa pueden ser muy altas. La hipoglucemia aparece durante la fase GI y de nueva cuenta en la fase de insuficiencia hepática aguda.
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Los síntomas GI iniciales pueden acompañarse de mareo, cefalea, convulsiones, falta de coordinación y calambres musculares. Las manifestaciones GI iniciales se resuelven en dos a cinco días.5 En la ingestión leve, los síntomas neurológicos persisten varios días y se resuelven sin secuelas.
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Los pacientes que ingieren hongos con amatoxina también tienen síntomas GI de inicio tardío (6 a 24 h). Por lo general, cuanto más tarde aparezcan las manifestaciones GI, más leve es la enfermedad. La gastroenteritis es intensa y a menudo requiere reemplazo de líquidos y electrólitos. La intoxicación por amatoxina tiene cuatro etapas. La primera etapa (latente) se caracteriza por ausencia de manifestaciones y dura hasta 24 h después de la ingestión. Durante las 12 a 24 h de la segunda etapa, el cuadro clínico está dominado por los síntomas GI, como dolor cólico abdominal intenso, náusea, vómito y diarrea. Tanto las heces como el vómito pueden ser sanguinolentos. Aunque es posible que haya sensibilidad en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia, los resultados de las pruebas de función hepática casi siempre son normales. Los pacientes que se presentan durante esta etapa se diagnostican a menudo en forma errónea con gastroenteritis. La tercera fase, o convalecencia, dura 12 a 24 h. En esta tercera fase el paciente se siente y se ve mejor, pero las concentraciones de enzimas hepáticas, como aminotransferasa de aspartato, aminotransferasa de alanina y bilirrubina, empiezan a elevarse, anuncio del inicio del daño hepático. También es posible que se deteriore la función renal. En la cuarta y última etapa, que inicia dos a cuatro días después de la ingestión, las concentraciones de transaminasa se elevan demasiado y se deterioran las funciones hepática y renal. Existen hiperbilirrubinemia, coagulopatía, hipoglucemia, acidosis, encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal.2
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En la toxicidad por Gyromitra y Amanita es factible que el tiempo de protrombina se eleve y no responda a la administración de vitamina K o plasma fresco congelado. El incremento de la amilasa y la lipasa sugieren daño pancreático, si bien la pancreatitis sintomática es rara. Los hallazgos de laboratorio anormales en la intoxicación por amatoxina incluyen descenso de los neutrófilos, linfocitos y plaquetas, y resultados anormales en las pruebas de función tiroidea. Otras anomalías incluyen hipofosfatemia (observada sobre todo en niños), hipocalcemia y aumento de las concentraciones de insulina. Ninguna de estas alteraciones de laboratorio se correlaciona con la enfermedad clínica y se desconoce su causa.
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La tasa de mortalidad por ingestión de Gyromitra se calcula en 15 a 35% y casi siempre se atribuye a insuficiencia hepática, insuficiencia renal y trastornos de líquidos y electrólitos.5 Aunque antes la insuficiencia hepática inducida por amatoxina se acompañaba de una tasa de mortalidad hasta de 50%, en fechas recientes se ha reducido a 10 a 15% por la mejor atención de la insuficiencia hepática y la posibilidad del trasplante hepático. Los pacientes que sobreviven a la insuficiencia hepática grave por amatoxina pueden desarrollar signos de hepatitis activa crónica con aumento persistente de las concentraciones de transaminasas hepáticas, desarrollo de anticuerpos contra el músculo liso y presencia de crioglobulinas. No hay informes de efectos prolongados de la toxicidad por giromitrina.
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El diagnóstico de la toxicidad por giromitrina casi siempre se asume con base en las manifestaciones clínicas y la identificación del hongo ingerido, ya sea por el paciente o en muestras. La identificación de la especie de Amanita depende de un micólogo experto. Por lo regular, las pruebas para detectar amatoxina no son accesibles a los médicos clínicos y se usan en instituciones de investigación.2 La amatoxina puede detectarse en plasma, orina, contenido GI y heces. Sin embargo, su presencia sólo confirma la intoxicación por amatoxina. Las concentraciones no parecen relacionarse con la gravedad clínica y la toxina no se detecta en muchos pacientes, quizá por su rápida eliminación.
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Si un paciente se presenta con vómito y diarrea intensos unas cuantas horas después de ingerir hongos, está indicada la administración de carbón activado. Las dosis repetidas de carbón durante al menos las primeras 24 h pueden ser efectivas, sobre todo en presencia de amatoxina (porque ingresa a la circulación enterohepática), pero no hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del carbón en el tratamiento de la intoxicación por giromitrina o amatoxina. Es obligatoria la reposición de líquidos y electrólitos. Debe vigilarse la glucemia y la glucosa se repone según sea necesario. La hipoglucemia es una de las causas más frecuentes de muerte en la toxicidad temprana por hongos.
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Todos los pacientes que ingirieron hongos con amatoxina o giromitrina deben vigilarse de manera estrecha durante 48 h para detectar el desarrollo de insuficiencia hepática y renal. Las concentraciones de electrólitos, las concentraciones de enzimas hepáticas y el tiempo de protrombina se miden varias veces al día. Los pacientes deben recibir una dieta baja en proteína y tratamiento de apoyo estándar para la insuficiencia hepática. Pueden usarse plasma fresco congelado y vitamina K para corregir el tiempo de protrombina prolongado, pero en muchos casos la coagulopatía no responde al tratamiento.
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Los individuos que desarrollan insuficiencia hepática deben vigilarse de cerca y en los casos graves se hacen los preparativos para el trasplante de hígado. Aunque no hay criterios firmes, la coagulopatía progresiva, encefalopatía e insuficiencia renal, a pesar del tratamiento médico máximo, se incluyen a menudo en la lista de indicaciones para el trasplante hepático de emergencia.15
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Tratamiento específico para la giromitrina Los síntomas neurológicos causados por giromitrina se corrigen con dosis altas de piridoxina. La piridoxina proporciona el cofactor necesario para la generación del GABA. Se recomiendan las dosis altas de piridoxina, 25 mg/kg IV durante 30 min hasta un máximo de 25 g al día, pero las dosis de piridoxina mayores de 40 g causan neuropatía periférica grave.11,17,18 La piridoxina no influye en el desarrollo ni curso de la insuficiencia hepática y no hay tratamiento específico para la insuficiencia hepática inducida por giromitrina.
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Tratamiento específico para la amatoxina Se han sugerido dosis altas de penicilina para tratar la intoxicación por amatoxina, ya que este fármaco bloquea la captación hepática de amatoxina porque comparte un sistema de transporte activo. En estudios con animales se necesitan dosis enormes de penicilina G, 300 000 a 1 000 000 unidades/kg al día, iniciadas de inmediato para atenuar la toxicidad.
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La silimarina (silibinina), que se ha usado con éxito en Europa para tratar la ingestión de amatoxina, actúa como eliminador de radicales libres y puede interrumpir la circulación enterohepática de la amatoxina cuando se administra por vía oral.23 Por lo general está disponible en tiendas de alimentos saludables para uso oral. La silibinina se emplea en dosis de 20 a 50 mg/kg al día y la administración debe iniciarse lo más pronto posible después de la ingestión del hongo.24
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La cimetidina a dosis altas, 10 g/día, son efectivas en animales y se ha comunicado un uso exitoso en seres humanos. También se han administrado con éxito vitamina C, cinc y compuestos del tiol en modelos animales.
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DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE
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Los pacientes con sospecha de ingestión de hongos con amatoxina o giromitrina deben vigilarse 48 h en el hospital.