CAPÍTULO 215: Plantas venenosas

Existen cientos de plantas venenosas (tóxicas) y peligrosas, y sus efectos tóxicos son variados. Este capítulo se enfoca en las exposiciones vegetales con mayor relevancia clínica para la medicina de urgencias (cuadros 215-1 y 215-2) y las observadas con mayor frecuencia durante la temporada de vacaciones.^1,2 Se describen la fisiopatología, manifestaciones clínicas (“toxídromes”) y tratamiento de cada planta³ (cuadro 215-3).

La dermatitis y la irritación gastrointestinal (GI) son los síntomas más frecuentes en la toxicidad por plantas. El vómito no es un síntoma usual después de la ingestión de plantas.⁵ Existen manifestaciones sistémicas moderadas en cerca de 1% de los pacientes. Son muy raros los efectos que ponen en peligro la vida o que causan discapacidad; sólo ocurren en alrededor de 0.04% de los individuos. La muerte como consecuencia de las exposiciones vegetales es rara y se produce en <0.001% de los casos.

La mayor parte de las exposiciones a plantas no requiere tratamiento y las que lo exigen pueden tratarse con simple descontaminación GI para reducir la absorción de las toxinas ingeridas. El carbón activado absorbe muchas toxinas e impide su absorción sistémica. Es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes que requieren descontaminación GI. Debe agregarse la irrigación intestinal total con solución electrolítica de polietilenglicol cuando se ingiere una semilla intacta que puede ser tóxica. La teoría es que el intestino puede eliminar la materia vegetal antes que se liberen las toxinas. Los sujetos con exposición potencialmente grave, pero que permanecen asintomáticos deben observarse en la sala de urgencias durante 6 h. Si permanecen asintomáticos, pueden salir con instrucciones de regresar si presentan síntomas. Las personas sintomáticas requieren vigilancia y atención continuas, y deben hospitalizarse porque la evolución de la toxicidad puede continuar. Existen antídotos específicos para pocas toxinas vegetales.

Todas las exposiciones deben informarse al centro regional para control de tóxicos a fin de obtener ayuda para el tratamiento y permitir la recopilación de datos precisos sobre exposiciones a plantas tóxicas.

RICINO (RICINUS COMMUNIS)

La ricina es una toxalbúmina potente que inhibe la síntesis de proteínas y tiene efectos tóxicos en múltiples sistemas orgánicos. Es probable que sea una de las sustancias naturales más tóxicas conocidas.⁶ No obstante que se encuentra en todas las partes de la planta, la ricina se concentra en el grano. Sólo 1 a 5% del grano es ricina. Las semillas de ricino están cubiertas con una cáscara relativamente impermeable que debe masticarse o romperse de alguna manera para que la ricina sea tóxica.

Los síntomas aparecen 6 a 8 h después de la exposición; incluyen gastroenteritis, que puede ser grave y hemorrágica, seguida de delirio, convulsiones, coma y muerte. Las semillas tienen un intenso efecto antigénico y pueden causar hipersensibilidad grave, además de reacciones alérgicas cutáneas y sistémicas.

Los intentos recientes para usar ricina como arma bioterrorista no han tenido éxito, pero aún persiste la posibilidad de usarla como una amenaza para la sociedad. Puede encontrarse más información sobre la ricina en http://www.bt.cdc.gov/agent/ricin/facts.asp.

Se sugiere la irrigación intestinal total para asegurar la descontaminación rápida y completa del tubo digestivo. La eliminación rápida de la semilla antes de que se erosione la cubierta puede disminuir o prevenir la liberación de toxinas potentes. Las semillas deben contarse para asegurar que se recuperaron todas. Los pacientes deben observarse al menos 12 horas. Una vez que aparecen los síntomas, la atención es de apoyo.

COYOTILLO (KARWINSKIA HUMBOLDTIANA)

La ingestión de coyotillo, que se encuentra en México, causa parálisis ascendente y, en casos graves, parálisis bulbar y muerte. No existe un antídoto específico y algunas veces es necesaria la ventilación mecánica.

DEDALERA (DIGITALIS PURPUREA)

La dedalera contiene glucósidos cardiacos con estructura y función similares a las de la digital. Su toxicidad es intermedia entre la del lirio de los valles y la adelfa (véase Adelfa, más adelante).

REGALIZ AMERICANO (ABRUS PRECATORIUS)

Las semillas del regaliz americano contienen la toxalbúmina abrina, una de las toxinas naturales más letales conocidas.⁷ Se han registrado muertes de niños que sólo masticaron las semillas (sin deglutirlas). La masticación y deglución de tan sólo una semilla también puede ser letal en el adulto. Los síntomas incluyen gastroenteritis tardía, que puede ser grave y hemorrágica, seguida de delirio, convulsiones, coma, encefalitis desmielinizante y muerte.

Se recomienda la recuperación de la semilla intacta mediante irrigación intestinal total. Los pacientes se mantienen en observación al menos por 12 h; por lo demás, el tratamiento es de apoyo.

ADELFA (NERIUM OLEANDER)

Todas las partes de la adelfa contienen los glucósidos cardiacos oleandrina, oleandrósido, neriósido y digitoxigenina, que tienen estructura y efectos similares a los de la digital. Los glucósidos cardiacos actúan por inhibición de la bomba de trifosfatasa de adenosina activada por sodio y potasio, causan hiperpotasemia y diversas arritmias (cap. 21, Líquidos y electrólitos; cap. 22, Trastornos del ritmo cardiaco, y cap. 23, Farmacología de los antiarrítmicos). De todas las plantas que contienen glucósidos cardiacos (lirio de los valles, dedalera y adelfa), la adelfa es la más tóxica.⁸ El Cerbera odollam, o árbol del suicidio, que se encuentra en India y Madagascar, también contiene glucósidos cardiacos similares a los de la adelfa.

Los glucósidos vegetales precipitan una reacción cruzada suficiente para que un resultado positivo en la medición de la concentración de digoxina confirme la intoxicación. Sin embargo, el resultado cuantitativo en la prueba de digitoxina sérica no indica la cantidad ingerida ni predice la toxicidad potencial. Los efectos incluyen náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, confusión y arritmias cardiacas.

La concentración de potasio sérico debe vigilarse con cuidado. La hiperpotasemia puede ser grave, resistente al tratamiento habitual (insulina, glucosa, bicarbonato) y algunas veces amerita hemodiálisis.⁹ Casi nunca se recomienda la administración de calcio porque, en teoría, exacerba la toxicidad de la digital, aunque no hay datos publicados sobre experiencia en seres humanos. Además de la descontaminación gastrointestinal con carbón activado y el tratamiento antiarrítmico estándar, se recomienda la administración del fragmento de anticuerpo Fab específico para digoxina en los pacientes con arritmias ventriculares.¹⁰

CICUTA (CONIUM MACULATUM)

Todas las partes de la cicuta contienen alcaloides con estructura y efecto similar a la nicotina y pueden causar bloqueo neuromuscular. Los síntomas aparecen con rapidez, 15 min a 1 h después de la ingestión; comienzan con ardor y sequedad bucales. Puede haber taquicardia, temblor, diaforesis, midriasis, debilidad muscular profunda y convulsiones. En los casos graves hay parálisis ascendente, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda, bradicardia, coma y muerte. Aunque la mayoría de las ingestiones no es intencional, existen algunos informes de casos de toxicidad por uso intencional para obtener un supuesto efecto parecido al narcótico.¹¹ El tratamiento consiste en descontaminación GI con carbón activado y atención de apoyo, la cual incluye administración de líquidos intravenosos, antiarrítmicos y anticonvulsivos.

CICUTA DE AGUA (CICUTA MACULATA)

La cicutoxina, un C₁₇-poliacetileno, está más concentrada en la raíz de la cicuta de agua, pero todas las partes de la planta contienen el tóxico. En apariencia, su mecanismo de acción implica la inhibición de los antagonistas no competitivos del ácido γ-aminobutírico (GABA) de los receptores para GABA. Un bocado puede ser letal en sólo 15 min. Los síntomas iniciales incluyen náusea, vómito y dolor abdominal, seguido de delirio, convulsiones y muerte. Las convulsiones pueden ser graves y resistentes al tratamiento anticonvulsivo convencional. La tasa de mortalidad puede llegar hasta 30%.¹² El tratamiento consiste en descontaminación GI con carbón activado y atención de apoyo con líquidos IV y anticonvulsivos.

TEJO (ESPECIES DE TAXUS)

Las hojas y semillas del tejo contienen alcaloides de la taxina, potente toxina con efectos en los miocitos cardiacos.¹³ Los informes de casos de ingestión casi letal en seres humanos e ingestiones letales en ganado han creado la idea de que las bayas de tejo son muy tóxicas. Sin embargo, esto no es así. Aunque son frecuentes los síntomas GI, las complicaciones moderadas o que ponen en peligro la vida son raras (<1%) y no hay informes de casos letales en personas.¹⁴ Los síntomas después de la ingestión incluyen náusea, vómito y dolor abdominal. Raras veces hay convulsiones, arritmias cardiacas y coma. El tratamiento consiste en descontaminación GI con carbón activado, líquidos, anticonvulsivos y antiarrítmicos, en caso necesario. Puede considerarse la irrigación intestinal total.

Véase el cuadro 215-4.

ACKEE (FRUTA DE BLIGHIA SAPIDA)

La ingestión de la fruta ackee inmadura causa hipoglucemia y encefalopatía. El tratamiento con glucosa previene las consecuencias graves. Si hay hipoglucemia, está indicada la administración intravenosa inmediata de glucosa al 50% en agua, seguida de infusión continua con glucosa al 10% en agua para mantener la normoglucemia. Los pacientes sintomáticos deben hospitalizarse para el tratamiento de la hipoglucemia.

ÁLOE (ALOE BARBADENSIS)

La savia de la planta doméstica suculenta común Aloe barbadensis contiene una antraquinona que actúa como catártico. Los síntomas incluyen dolor abdominal y diarrea 6 a 12 h después de la ingestión. En ocasiones, la sustancia torna la orina roja y las dosis altas causan nefritis. No hay un antídoto específico. Algunas veces es necesaria la administración intravenosa de líquidos para reponer las pérdidas gastrointestinales.

AZALEA (ESPECIES DE RHODODENDRON)

Las andromedotoxinas se encuentran en las hojas, flores y néctar de las azaleas. Los síntomas posibles después de la ingestión incluyen sialorrea, lagrimeo, bradicardia, hipotensión, parálisis progresiva e incluso la muerte (aunque es rara). La mayor parte de los casos de hipotensión provocan toxicidad mínima. Además de la descontaminación GI, el tratamiento consiste en la administración de atropina para la bradicardia sintomática y líquidos o vasopresores para la hipotensión.

CACTUS

Las agujas o espinas del cactus pueden clavarse en la piel y ocasionar lesión mecánica directa. Los pacientes se quejan de dolor e irritación en el sitio. A diferencia de otros cuerpos extraños como el vidrio, que son inertes, las espinas contienen materia proteinácea y deben retirarse, si es posible. Pueden extraerse múltiples espinas pequeñas de cactus mediante la aplicación de una capa delgada de cemento plástico u otra sustancia similar sobre la zona; se permite que el material se seque y después se despega con suavidad, con lo cual se extraen las espinas que quedaron incrustadas en el adhesivo. Existen complicaciones, como la infección y el granuloma, pero son infrecuentes. La tuna produce una dermatitis que puede confundirse con escabiosis.

ESPECIES DE CALADIUM

La toxicidad de las especies de Caladium es similar a la de la amoena, causada por los rafidios, aunque es menos intensa [véase Amoena (Dieffenbachia amoena) más adelante].

COLCHICACEAE (NARCISO DE OTOÑO, AZAFRÁN DE LAS PRADERAS, LIRIO ESCALANTE)

La colquicina es una sustancia presente en todas las partes del azafrán de otoño, azafrán de las praderas y el lirio escalante. La colquicina causa gastroenteritis intensa y tardía (2 a 24 h), seguida de insuficiencia de múltiples sistemas orgánicos.¹⁵ Si los síntomas GI comienzan >9 h después de la ingestión, se anticipa toxicidad leve.

Los efectos frecuentes incluyen coagulopatía, supresión de la médula ósea con granulocitopenia y trombocitopenia, arritmias cardiacas, choque cardiógeno, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, insuficiencia hepática, delirio, convulsiones, coma y muerte. Si los sujetos sobreviven, pueden desarrollar alopecia.

Además de la descontaminación GI con carbón activado, el tratamiento casi siempre requiere reanimación intensiva con líquidos. Se han usado fragmentos Fab específicos para colquicina con cierto éxito en situaciones experimentales, pero no están disponibles en el comercio para intoxicaciones graves.

AMOENA (DIEFFENBACHIA AMOENA)

Las plantas amoena contienen cristales de oxalato de calcio agregados en paquetes conocidos como rafidios. Las plantas también contienen enzimas proteolíticas con actividad parecida a la de la antitripsina, estimulan la liberación de histamina y bradicinina. Los niños que mastican las hojas desarrollan ardor inmediato e irritación de la mucosa bucal. Hay reportes de inflamación grave, babeo, disfagia y compromiso respiratorio, pero son raros.¹⁶ La mayor parte de los casos de ingestión en seres humanos inducen síntomas menores que se resuelven con poco o ningún tratamiento. Los agentes emolientes, como la leche fría o el helado, ayudan a aliviar los síntomas bucales, y algunas veces son necesarios los analgésicos. Los esteroides se consideran beneficiosos para los casos graves, aunque no hay estudios controlados de este tratamiento.

HABA (VICIA FABA)

Se calcula que 10 a 20% de las personas con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa desarrollan favismo después de consumir habas. Los síntomas incluyen fiebre y cefalea; también es posible la anemia hemolítica con hemoglobinuria e ictericia (cap. 232, Anemias hemolíticas adquiridas).

BELEÑO (HYOSCYAMUS NIGER)

La ingestión de beleño produce síntomas anticolinérgicos, con alucinaciones, midriasis, taquicardia, agitación, convulsiones y coma. El tratamiento con fisostigmina puede ser útil en casos graves.

ESTRAMONIO (ESPECIES DE DATURA)

El estramonio (también conocido como manzana espinosa, trompeta del diablo, estramonio loco) es tristemente célebre por sus propiedades alucinógenas. Es frecuente que las exposiciones sean intencionales y ocurran por experimentación.¹⁷ Todas las partes de la planta son tóxicas y contienen alcaloides semejantes a los de la atropina (hiosciamina, atropina y escopolamina) capaces de desencadenar una crisis anticolinérgica mediante la inhibición competitiva de receptores muscarínicos colinérgicos.

Los síntomas aparecen en 30 a 60 min y pueden durar 48 h por el retraso de la motilidad gástrica secundario al efecto anticolinérgico. Los síntomas incluyen hipertermia (“caliente como el infierno”), piel rubicunda (“rojo como betabel”), piel y mucosa secas (“como un hueso”), midriasis (“ciego como un murciélago”) y alucinaciones o delirio (“loco de atar”). También son frecuentes la taquicardia y retención urinaria.

El tratamiento incluye descontaminación GI con carbón activado y atención de apoyo, la cual incluye líquidos intravenosos, enfriamiento externo y restricciones para proteger al paciente. La descontaminación GI con irrigación intestinal total puede ser útil hasta 48 h después de la ingestión, si los síntomas persisten. La fisostigmina, un inhibidor de la colinesterasa, contrarresta los efectos centrales y periféricos, y puede considerarse en pacientes con toxicidad grave que presentan hipertermia, convulsiones o psicosis.¹⁷ Se administra una dosis inicial de 0.5 mg para niños o 1.0 a 2.0 mg para adultos por vía IV lenta durante 5 min. En ocasiones se requieren dosis repetidas (cap. 182, Alucinógenos, y cap. 196, Anticolinérgicos).

LIRIO DE LOS VALLES (CONVALLARIA MAJALIS)

Además de la toxicidad por la ingestión de la planta misma, que contiene glucósidos cardiacos, hay informes de toxicidad por beber el agua en la que se mantienen las flores del lirio de los valles recién cortados [véase antes Adelfa (Nerium oleander)].

MARIHUANA (CANNABIS SATIVA)

La ingestión pediátrica de marihuana puede provocar ataxia, convulsiones, alucinaciones, psicosis y coma.

CAPUCHÓN DE MONJE (ESPECIES DE ACONITUM)

El acónito (capuchón de monje) contiene un antagonista del conducto de sodio, aconitina, que cuando se ingiere causa bradicardia y bloqueo cardiaco, taquicardia ventricular en entorchado y fibrilación ventricular.

ORTIGA (ORTIGA VENENOSA) (ESPECIES DE URTICA)

Las ortigas contienen un sistema especializado para inyectar sus toxinas. Los pelos urticantes están conectados con una vejiga que contiene varios irritantes (histamina, acetilcolina, 5-hidroxitriptamina). La manipulación de la planta estimula la inyección de estas sustancias a través del tubo capilar. Produce una respuesta ardorosa inmediata que puede durar horas. El tratamiento es sintomático.

DULCAMARA, COMÚN O LEÑOSA (ESPECIES DE SOLANUM)

El glucoalcaloide solanina se encuentra en todas las partes de la dulcamara común o leñosa. La ingestión causa náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal. Las dosis grandes producen delirio, alucinaciones y coma. No hay tratamiento específico.

BELLADONA, LETAL (ATROPA BELLADONNA)

La belladona letal contiene sustancias semejantes a la atropina con propiedades anticolinérgicas [véase Estramonio (Especies de Datura)].

DURAZNO, ALBARICOQUE, PERA, MANZANA SILVESTRE, JÍCAMA Y HORTENSIA)

La amigdalina, un glucósido cianógeno que se encuentra en las semillas del durazno, albaricoque, manzana silvestre, jícama y hortensia, se metaboliza por acción de la enzima emulsina hasta ácido hidrociánico. Si se ingieren grandes cantidades, el ácido hidrociánico puede producir toxicidad directa por cianuro. La emulsina también se encuentra en las semillas de las plantas mencionadas y, en cierta cantidad, en las bacterias intestinales. La ingestión de grandes cantidades de semillas produce diaforesis, náusea, vómito, dolor abdominal y letargo que se desarrollan durante varias horas. Es necesaria la descontaminación GI con carbón activado e irrigación intestinal total. Los pacientes sintomáticos deben recibir tratamiento para intoxicación por cianuro (cap. 198, Toxinas industriales).

CHILES Y PIMIENTA (ESPECIES DE CAPSICUM)

Algunas especies de Capsicum causan irritación, ardor y dolor al contacto con las mucosas como consecuencia del agotamiento de la sustancia P de las terminaciones nerviosas terminales. Por lo general, el contacto es resultado de la autoinoculación durante la preparación de chiles o por exposición a los extractos de pimienta en aerosol usados por la policía. Si la sustancia se rocía en el ojo puede ocasionar abrasión corneal.

Las áreas expuestas se descontaminan por irrigación con abundante agua y jabón de baño suave. Para la irritación bucal son útiles los agentes emolientes, como la leche fría o el helado. Algunas veces son necesarios los analgésicos.

ESPECIES DE PHILODENDRON

Todas las partes de algunas especies de Philodendron contienen rafidios con oxalato y pueden causar síntomas similares a los que produce la amoena, aunque menos intensos.

HIERBA CARMÍN (PHYTOLACCA AMERICANA)

Todas las partes de la hierba carmín son tóxicas, sobre todo las raíces, bayas inmaduras y semillas. Las fitotoxinas (fitolacotoxina y fitolaccina) producen irritación mucosa directa y síntomas GI. Los pacientes se quejan de ardor en la boca y la faringe, con dolor abdominal, náusea, vómito y diarrea profusa, que puede ser espumosa.¹⁸ Las intoxicaciones graves pueden provocar coma y muerte. El tratamiento es la descontaminación GI con carbón activado y atención de apoyo, consistente en reemplazo de líquidos y electrólitos.

PAPA, BERENJENA (ESPECIES DE SOLANUM)

Las papas inmaduras y los brotes de papa contienen solanina, que se destruye con la cocción. También se encuentra en la berenjena inmadura. La ingestión puede causar gastroenteritis, que comienza hasta 12 h después del consumo [véase Dulcamara, común o leñosa (Especies de Solanum)].

POTOS (HIEDRA DEL DIABLO, ESPECIES DE EPIPREMNUM)

El potos tiene toxicidad semejante a la de la amoena, pero menos intensa.

LANTANA (LANTANA CAMARA)

Las hojas y frutos inmaduros de Lantana camara contienen la toxina lantadeno, que puede ocasionar midriasis, vómito, diarrea, debilidad y coma. Es posible que los síntomas se retrasen 2 a 6 h. El tratamiento es la descontaminación GI con carbón activado y líquidos para la deshidratación.

ESPECIES DE TOXICODENDRON (HIEDRA VENENOSA, ROBLE, ZUMAQUE)

La hiedra venenosa, el roble y el zumaque venenosos contienen la resina antigénica urushiol. Una vez expuestas, casi todas las personas desarrollan sensibilización, ya que la resina antigénica se une con las proteínas cutáneas y forma un antígeno completo. Una nueva exposición induce una respuesta inmunitaria mediada por células T. Las reacciones comienzan con prurito, ardor y enrojecimiento que se desarrollan durante 12 a 48 h y evolucionan hasta la formación variable de vesículas y ampollas.

El tratamiento consiste en fármacos antipruriginosos y tópicos (baños de avena y esteroides tópicos). El compromiso facial, genital o diseminado requiere tratamiento esteroide sistémico durante al menos 10 a 14 días. Debe recomendarse al paciente que lave la parte inferior de las uñas y toda la ropa contaminada. El bentoquatam es un compuesto que se une con el urushiol para impedir su absorción. Zanfel^TM también elimina el urushiol de la piel. Los limpiadores cutáneos (Tecnu^TM) pueden usarse hasta 8 h después de la exposición para descontaminar la piel. El capítulo 244, Tratamiento de los trastornos cutáneos en el servicio de urgencias, presenta una revisión más detallada.

PLANTAS ESTACIONALES O DE USO FRECUENTE EN FESTIVIDADES (TÓXICAS Y NO TÓXICAS)

Acebo (especies de Ilex) Las hojas del acebo no son tóxicas, pero las bayas contienen diversas toxinas conocidas como saponinas. La gastroenteritis es el efecto más frecuente de la ingestión y puede presentarse con el consumo de sólo dos o tres bayas; la ingestión de 20 a 30 puede ser letal. El tratamiento es la descontaminación GI con carbón activado, seguida de la administración de líquidos IV para prevenir la deshidratación.

Nochebuena (Euphorbia pulcherrima) La nochebuena no es tóxica. Algunas veces causa irritación local a la piel, boca o conjuntivas.¹⁹

Muérdago americano (Phoradendron flavescens) Todas las partes del muérdago americano son tóxicas y contienen foratoxina, una toxalbúmina. La ingestión de una gran cantidad de bayas puede causar gastroenteritis, pero la morbilidad grave es rara.²⁰ El tratamiento es la descontaminación GI con carbón activado, además de la vigilancia de los líquidos y electrólitos.

Azucena blanca (Lilium longiflorum) No hay informes de toxicidad por ingestión de azucena blanca en seres humanos.