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La mejor forma de establecer el diagnóstico de la intoxicación por monóxido de carbono se basa en la medición de la concentración de COHb en sangre (cuadro 217-2). Aunque es posible que la COHb no sea por sí misma el factor más significativo en la lesión mediada por el monóxido de carbono, rara vez es posible cuantificar la concentración plasmática de éste. Por lo tanto, la COHb sirve como marcador de la gravedad de la exposición y ayuda a estratificar el riesgo del paciente de desarrollar secuelas tardías. La oximetría del monóxido de carbono es la única herramienta de medición exacta. Un oxímetro para monóxido de carbono es un analizador de gases sanguíneos que mide la oxihemoglobina, hemoglobina desoxigenada, metahemoglobina y COHb como porcentaje de la hemoglobina total en la muestra sanguínea. Los analizadores usuales de gases sanguíneos arteriales (ABG, arterial blood gas) sin cooxímetro no miden la saturación, sino que la calculan, y no distinguen la contribución de las desoxihemoglobinas a la saturación total. Como resultado, la saturación de oxígeno puede parecer artificialmente alta en el análisis de gases sanguíneos habitual. Como la correlación entre las concentraciones arterial y venosa de COHb es excelente, casi siempre es suficiente con una muestra venosa para gases sanguíneos analizada mediante cooximetría.13
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La interpretación de las concentraciones de COHb puede ser difícil y es necesario tomar en cuenta el momento y la duración de la exposición, el tiempo entre la exposición y la presentación, el tratamiento (como oxígeno con flujo alto) administrado en el trayecto y los síntomas clínicos. Aunque una concentración muy alta, como 50%, es un indicador claro de intoxicación grave, una cifra de 10% en un paciente que presentó síntomas que parecían graves unas cuantas horas antes representa un dilema diagnóstico y para el destino apropiado. Los síntomas no siempre se correlacionan bien con la concentración de COHb. Hay informes de cifras hasta de 47% en pacientes con síntomas mínimos y también hay reportes de individuos comatosos con concentraciones de tan sólo 10% en los que al final se confirmó el diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono.14
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La oximetría del pulso estándar es poco confiable para el diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono. Las longitudes de onda para COHb caen en el mismo intervalo que las de la oxihemoglobina, lo que impide que la oximetría del pulso distinga entre ambas. Como resultado, en el paciente con intoxicación por monóxido de carbono, la saturación de oxihemoglobina (según la lectura de la oximetría del pulso) es alta, pero artificial15 (fig. 217-1). La diferencia de la oximetría del pulso es una medida de esta discordancia. Cuando se comparan los valores de la oximetría del pulso con la saturación de oxígeno en un análisis de ABG, la saturación de oxígeno en el oxímetro del pulso es más alta que la saturación en los ABG.
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Los datos sobre los cooxímetros del pulso disponibles por ahora son mixtos. Aunque casi siempre se han usado en la sala de anestesia, han comenzado a utilizarse en otras circunstancias. Hasta que pueda realizarse un estudio extenso, aleatorizado y bien diseñado que valore la exactitud de estos dispositivos en la sala de urgencias, no se recomienda depender sólo de los cooxímetros del pulso para detectar la intoxicación por monóxido de carbono.16
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También existen otras pruebas de laboratorio y estudios diagnósticos que pueden aportar datos. Una cifra elevada de lactato por interferencia en la cadena de transporte electrónico, la acidosis metabólica con discrepancia aniónica aumentada sin otra explicación, el incremento de la creatincinasa o el aumento de la troponina pueden llevar a investigar una intoxicación por monóxido de carbono. Es posible encontrar intoxicación por cianuro concomitante en los pacientes rescatados de incendios de estructuras. La enolasa neuronal específica o la S100B,17 proteínas del sistema nervioso central que se liberan en mayores cantidades al plasma en presencia de lesión neuronal, y la proteína básica de mielina en el líquido cefalorraquídeo son marcadores de la neurotoxicidad del monóxido de carbono. Sin embargo, estas pruebas pueden ser más útiles para determinar el pronóstico que el diagnóstico y rara vez se encuentran disponibles para tomar decisiones clínicas en la sala de urgencias.
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Los hallazgos electrocardiográficos son variables, desde normales hasta infarto miocárdico con elevación de ST. No hay un patrón ECG típico de “monóxido de carbono”. Es importante señalar que en pocos pacientes con infarto miocárdico agudo por intoxicación con monóxido de carbono se encuentran lesiones oclusivas en las arterias en el cateterismo cardiaco.18
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Por lo general, las imágenes radiográficas tienen poca utilidad; casi siempre son más útiles para establecer un diagnóstico alternativo. Sin embargo, hay un hallazgo radiográfico en la tomografía computarizada que tiene una relación específica con la intoxicación por monóxido de carbono: las lesiones del globo pálido. Estas anomalías casi siempre son bilaterales y simétricas, y por lo general se observan en los pacientes con intoxicaciones graves.8