CAPÍTULO 218: Diabetes mellitus tipo 1

La diabetes mellitus (DM) es un grupo de metabolopatías caracterizadas por hiperglucemia que es consecuencia de defectos en la secreción, la actividad de insulina o de ambos factores.¹ La hiperglucemia da como resultado adicional complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad que origina morbilidad y mortalidad notables. En Estados Unidos, según datos de los Centers for Disease Control and Prevention,² 20.8 millones de personas o 7% de la población estadounidense tienen diabetes y de ese grupo 6.2 millones todavía no han sido diagnosticados. Se sabe que uno de cada 400 a 600 niños y adolescentes tiene diabetes tipo 1 y se ha calculado que en el país mencionado los costos directos e indirectos de la enfermedad rebasaron los 132 000 millones de dólares en 2002.³

Las complicaciones de la DM pueden ser emergencias agudas letales o de tipo crónico que generan confusión en el tratamiento de otros cuadros de suma urgencia.

La diabetes tipo 1 se caracteriza porque casi no hay insulina circulante y las células β no reaccionan a los estímulos insulinógenos; lo anterior explica sólo 5 a 10% de todos los casos de diabetes, que son los que más se diagnostican en niños y adultos jóvenes, y su frecuencia alcanza el máximo antes de la edad escolar y en la pubertad. Cerca de 90% de los casos mencionados provienen de la destrucción de las células β mediada por mecanismos inmunitarios, y la insulinopenia en el resto de los casos no tiene origen identificado. Casi siempre en las personas no tratadas surge cetoacidosis espontánea y se necesita la insulina para que sobrevivan.

A diferencia de lo mencionado, la diabetes tipo 2 es un trastorno mucho más frecuente y afecta 80 a 90% de todos los diabéticos en Estados Unidos. En dicha entidad el defecto incluye ineficacia de la insulina circulante para actuar en diversos tejidos (“resistencia a la insulina”), deficiencia relativa de dicha hormona o una combinación de los dos cuadros (defecto en la secreción, en combinación con resistencia a la insulina). La enfermedad por lo común aparece después de los 40 años y está vinculada con la obesidad. La cetosis surge sólo en presencia de factores de estrés como traumatismos o infección y por tal razón, no se necesita insulina para la supervivencia. Sin embargo, dicha hormona se puede necesitar para llevar un control satisfactorio de la glucemia. Para un comentario más amplio del tema conviene consultar el capítulo 219, Diabetes mellitus tipo 2.

En todos los tipos de DM aparece hiperglucemia y constituye el factor principal que ocasiona las complicaciones. Por tal razón, el tratamiento de la DM y sus complicaciones no varía mucho con arreglo al tipo de diabetes. El médico de la sala de urgencias debe tener conocimientos actualizados de las causas y la patogenia de la enfermedad, para orientar al paciente y valorar la necesidad de vigilancia o de canalización.

Los criterios de la American Diabetes Association (ADA) para el diagnóstico se incluyen en el cuadro 218-1. Es posible utilizar cualquiera de los criterios para plantear el diagnóstico.

En lo que se refiere al médico que labora en la sala de urgencias los primeros dos métodos son los más útiles, aunque algunos laboratorios pueden practicar la medición de HbA_1c en un tiempo rápido de obtención de un resultado analítico. Muchos médicos a menudo se topan con incrementos aislados de la glucemia, sin una relación definida con la ingestión de una comida (“glucosa plasmática casual” como lo define la ADA). En dicha situación, habrá que interrogar al paciente en relación con los síntomas de hiperglucemia antes de plantear el diagnóstico de diabetes. En todos los casos se necesita la vigilancia por parte de un médico familiar o de atención primaria. En muchas de las situaciones en que hay incremento extraordinario de la glucosa plasmática “casual” el médico de la sala de urgencias puede emprender el tratamiento.

Se han clasificado como prediabéticos⁴ a los pacientes con una glucosa plasmática en el sujeto en ayunas ≥100 mg/100 ml, pero <126 mg/100 ml (o una prueba anormal de tolerancia a la glucosa ingerida, no diagnóstica). Deben ser alentados para que soliciten la vigilancia por parte del médico familiar, en forma sistemática.

La hiperglucemia es el factor principal que explica las complicaciones de la diabetes. Por tal motivo, todas las modalidades terapéuticas deben centrarse en el control de la glucemia. El llamado Diabetes Control and Complications Trial⁵ definió el beneficio del control intensivo de la glucemia en la diabetes tipo 1 en cuadros como retinopatías, neuropatías y nefropatías. Los datos del estudio de vigilancia llamado Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications⁶ mostraron que los efectos beneficiosos persistían en personas que habían sido tratadas de manera intensiva en épocas pasadas, pero que más adelante mostraron reversión, por someterse a un control menos intensivo. El control recién mencionado también mejora los puntos finales cardiovasculares.⁷

En términos generales se recomienda alcanzar un nivel prefijado de HbA_1c <7%;⁸ ello se traduciría en una concentración de glucemia capilar preprandial en 70 a 130 mg/100 ml o un nivel máximo de glucemia capilar posprandial <180 mg/100 ml. Las mediciones de glucosa posprandial deben hacerse 1 a 2 h después de comenzar la ingestión de una comida.

Disminuir la cifra prefijada de HbA_1c a 6% puede disminuir todavía más el riesgo de complicaciones, pero aumenta en grado significativo el peligro de hipoglucemia;⁹ ello podría constituir un objetivo razonable en algunas personas con expectativas de vida larga y escasos cuadros patológicos coexistentes. Dos publicaciones recientes orientadas a la diabetes tipo 2, intentaron llevar la glucemia a un nivel casi normal, y disminuyeron la cifra prefijada de HbA_1c a menos de 7%. El estudio llamado Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation disminuyó la cifra prefijada de HbA_1c a 6.5% y no detectó cambio alguno en la mortalidad, pero disminuyó las cifras de nefropatía a expensas de un incremento en los casos de hipoglucemia.¹⁰ El estudio llamado Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes disminuyó a 6.4% la HbA_1c y produjo un incremento en la mortalidad.¹¹ No se sabe si los resultados mencionados pueden ser extrapolados al tratamiento de la diabetes tipo 1, porque los dos estudios utilizaron en forma extensa antidiabéticos orales que pudieran ejercer sus propios efectos en los puntos finales. La ADA sigue recomendando que casi todos los diabéticos deben intentar a toda costa conservar la HbA_1c <7%.^12,13

La diabetes tipo 1 se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina, de manera que se necesita alguna forma de la hormona para la supervivencia. Los análogos de insulina son útiles en muchos enfermos, particularmente en aquellos cuyo problema es la hipoglucemia. Los fármacos no insulínicos son útiles en la diabetes tipo 2 y serán descritos por separado en el capítulo 219, Diabetes mellitus tipo 2.

En la actualidad, la insulina que se vende en Estados Unidos es de tipo humano y se elabora por tecnología de DNA de bioingeniería (aún se pueden obtener las insulinas bovina o porcina por medio de un permiso especial de Food and Drug Administration). La insulina actual es altamente pura y estable y se pueden conservar los recipientes incluso 30 días a temperatura ambiental. Todos los tipos de insulina están estandarizados de modo que tengan una concentración de 100 unidades/ml (“U100”). Cuando se requieren dosis extremadamente elevadas para uso intrahospitalario, están disponibles cantidades limitadas de insulina regular U500.

El primer tipo de insulina utilizado fue la llamada “corriente” o simple sin modificaciones, pero en la actualidad se dispone de innumerables análogos nuevos (cuadro 218-2; fig. 218-1).^14,15 Se advierte enorme variación en el comienzo de acción y en su duración con base en la dosis (p. ej., en el caso de la insulina ordinaria su acción dura más tiempo conforme aumentan las dosis), el sitio de inyección, magnitud del ejercicio, avidez de los anticuerpos circulantes antiinsulínicos y otros factores menores precisos. El empleo de análogos de la hormona y preparados altamente purificados ha disminuido en grado significativo la aparición de los anticuerpos antes mencionados.

Al hacer ajustes para adaptar a cada paciente el comienzo y la duración de sus efectos hipoglucemiantes, es más fácil remedar la secreción fisiológica de insulina por parte del páncreas y así elaborar para cada enfermo un régimen cómodo (cuadro 218-3). El régimen fisiológico de la insulina por lo común se comienza con la mitad de la dosis diaria necesaria, que se administra en la forma de insulina basal (una vez al día la insulina de acción larga o dos veces al día, la de acción intermedia), y una dosis prandial de insulina de acción rápida aplicada 5 a 30 min antes de ingerir una comida.

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA

El método más frecuente para administrar dicha hormona es la inyección subcutánea (SC). La absorción varía por diferencias circulatorias regionales, y el uso frecuente de un solo sitio puede culminar en fibrosis. Por tales razones, se pide a los pacientes que limiten las inyecciones a una región del cuerpo, pero dentro de ella cambien por rotación los sitios de aplicación.

La administración de la insulina ordinaria por vía IV tiene un efecto casi instantáneo en la glucosa plasmática y es el método recomendado en las crisis hiperglucémicas (cetoacidosis diabética [DKA, diabetic ketoacidosis]) y el estado no cetótico hiperosmolar hiperglucémico (HHNS, hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state).

Bombas de insulina (goteo subcutáneo continuo de insulina) La bomba de insulina (fig. 218-2) [para goteo continuo subcutáneo de insulina (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion)] es un aparato pequeño (del tamaño de un foliador) que expulsa dosis fijas de insulina de acción rápida, con un ritmo basal (por lo común 0.5-1.5 unidades/h) por medio de un tubo flexible unido a un catéter subcutáneo. Es necesario llenar el depósito de nuevo después de algunos días y se cambiará el catéter cada tres días, aproximadamente.

El ritmo basal de administración de la insulina varía durante todo el día, por ejemplo, la necesaria para antagonizar el incremento matinal temprano del nivel de cortisol. La bomba puede ser activada de modo manual para expulsar un bolo o dosis prandiales. La CSII ha mostrado mejoría en los niveles de HbA_1c y una menor incidencia de hipoglucemia, cuando se compara con las inyecciones diarias,¹⁶ pero no hay suficientes datos de efecto alguno en las complicaciones microvasculares.

La CSII es el aparato más adecuado para pacientes motivados, que prefieren dispositivos mecánicos, que tienen conocimiento sobre su diabetes y pueden medir cuatro a seis veces al día su glucosa capilar.

Complicaciones La administración de insulina se interrumpe a veces por diversas razones (desconexión, depósito vacío, acodamiento de un catéter, errores en el cebado del aparato),¹⁷ aunque las bombas modernas tienen integradas alarmas para detectar tales problemas. Muchas de las bombas usan insulina de acción rápida, razón por la cual la cetoacidosis también puede surgir con gran celeridad después de ineficacia o falla de la bomba. Es importante examinar con enorme detenimiento la bomba en todo paciente que la tiene unida y que muestra como cuadro inicial hiperglucemia o hipoglucemia. El paciente, sus cuidadores o algún pariente dentro del grupo familiar, deben contar (y a la vez aportar) con información útil sobre el funcionamiento de la bomba, incluida la forma de desconectarla, si es necesario. Otra complicación importante de CSII es la infección de la piel en el sitio de goteo de la hormona.

Páncreas artificial The Juvenile Diabetes Research Foundation International creó un portal Web integral con noticias de los progresos obtenidos con el páncreas artificial (consultar http://www.artificialpancreasproject.com/).

Insulina inhalada El 18 de octubre de 2007 el fabricante de la insulina inhalada interrumpió su fabricación y venta. Se previó que todas las existencias expirarían para el 16 de enero de 2008. El producto era una insulina ordinaria eficaz administrada por vía SC pero mucho más cara,¹⁸ factor que frenó su empleo. La biodisponibilidad del fármaco fue de 10%, en promedio, y estaba contraindicado en fumadores.

Trasplantes Los trasplantes de páncreas han surgido como una forma de tratamiento de la diabetes. Cuando se practica de manera simultánea el trasplante de riñones y páncreas, surge una posibilidad de 85% de que viva el injerto de páncreas 12 meses después.¹⁹ Otra modalidad promisoria es el trasplante de células insulares (ello ha hecho que los diabéticos tipo 1 no dependan de la insulina, aunque los resultados por lo regular no son sustentables.)²⁰

HIPERGLUCEMIA

Las principales situaciones de hiperglucemia en la forma de emergencias como son HHNS y DKA, se exponen en el capítulo 220, Cetoacidosis diabética y en el capítulo 222, Estado hiperglucémico hiperosmolar. En este apartado se dará atención al cuadro inicial más común que atiende el médico en la sala de urgencias, que es una “cifra anormal de estudios de laboratorio” (p. ej., el paciente sin signos ni síntomas agudos de hiperglucemia que en el estudio de laboratorio o en los puntos de análisis diagnóstico inmediato muestra incremento de la glucosa plasmática).

Diabético de tipo 1 diagnosticado En lo que se refiere al diabético de tipo 1 con hiperglucemia que ha sido detectada en múltiples visitas a la sala de urgencias, lo más apropiado es enviarlo a su médico familiar o de atención primaria para que haga ajustes en las dosis de insulina. Mientras tanto, habrá que pedirle que lleve un diario en que registre lo que consume en todas y cada una de sus comidas, todas las dosis de insulina que se aplica (junto con el tipo de ella), así como que registre su glucemia cuatro veces al día (una vez que se levanta por la mañana, antes de la comida del mediodía, antes de la comida del anochecer y a la hora de acostarse).

Si en la sala de urgencias se hace algún ajuste en las dosis de insulina, habrá que adaptar dicho régimen de tal modo que se acerque al máximo al perfil fisiológico (p. ej., la dosis que se administra una o dos veces diarias de insulina de acción larga o intermedia en combinación con dosis prandiales de insulina de acción rápida). La magnitud del incremento en la dosis de insulina basal debe adaptarse al grado de hiperglucemia en el paciente.

Se puede calcular de la manera siguiente la dosis prandial complementaria de insulina de acción rápida: 1 unidad por 50 mg/100 ml por arriba del nivel de glucemia prefijado en el caso de diabéticos de tipo 1, y 1 unidad por 30 mg/100 ml, con las mismas especificaciones, pero en el caso de diabéticos de tipo 2.¹⁵

Si el paciente utiliza insulina protamina Hagedorn neutra (NPH, neutral protamine Hagedorn), será útil revisar el recipiente que la contiene y si se detectan cristales de escarcha en los lados del frasco ello podría denotar desnaturalización, que torna ineficaz a la insulina y puede ocasionar DKA. Es importante contar con una nueva receta y desechar los recipientes anteriores.

Diabético no diagnosticado El médico de la sala de urgencias puede hacer el diagnóstico de diabetes si el paciente cumple con los criterios diagnósticos descritos en párrafos anteriores (cuadro 218-1). Es frecuente que para ello se necesite practicar una prueba confirmatoria al día siguiente o recurrir a los expedientes médicos para revisar las visitas anteriores que hizo el paciente a la sala de urgencia. Es importante interrogar todo lo referente a síntomas de hiperglucemia porque forman una parte importante de los criterios diagnósticos.

Si la persona no está en medio de una crisis hiperglucémica aguda el médico de la sala de urgencia podrá analizar la posibilidad de emprender la insulinoterapia en el diabético de tipo 1. A menudo ello entraña enseñanza prolija sobre la forma de medir la glucosa por la propia persona, técnica de inyectar la hormona, signos que permiten identificar la hipoglucemia, modificación del modo de vida y otros factores más. Por lo expuesto se recomienda enviar a todos los pacientes urgentemente al médico de atención primaria o familiar después de la atención en la sala de urgencias, se haya emprendido o no la administración de insulina. Podría convenir el internamiento en un pabellón general si no es factible referir urgentemente al paciente, aunque pudiera ser la atención ambulatoria la decisiva para disminuir la morbilidad y la mortalidad.

También es factible comenzar el uso de fármacos antidiabéticos no insulínicos en pacientes de diabetes tipo 2. Dada la variabilidad de los efectos adversos de tales fármacos y también la necesidad de orientación en cuanto al modo de vida, se recomienda decididamente referir al enfermo al médico de atención primaria. Las normas de la ADA y de la European Association for the Study of Diabetes recomiendan la intervención para la fecha del diagnóstico y para ello usar metformina en combinación con tratamiento médico nutricional y ejercicio.²¹ Si se desean más datos sobre dicho antidiabético consúltese el capítulo 219, Diabetes mellitus tipo 2.

Otras consideraciones • Diabetes inducida por glucocorticoides La ADA define la entidad clínica mencionada como “otro tipo específico” de diabetes. Los individuos que reciben glucocorticoides están expuestos al peligro de presentar crisis hiperglucémicas, incluidos HHNS y DKA.

Es posible que presente hiperglucemia el diabético de tipo 1 que comenzó la corticoterapia antes de ser dado de alta de la sala de urgencias. Es necesario señalarle los signos premonitorios de hiperglucemia y recomendarle que su médico particular se encargue de la vigilancia minuciosa, con mediciones frecuentes de la glucemia en el hogar y dosis prandiales adicionales de insulina. No conviene el incremento sistemático de la dosis basal de dicha hormona.

Diabéticos que no han sido diagnosticados a veces terminan por mostrar hiperglucemia durante la corticoterapia, pero tal exceso de glucosa a menudo muestra resolución espontánea una vez que se completa el ciclo con los glucocorticoides. Si persiste la hiperglucemia o genera síntomas a veces se necesita farmacoterapia después de la ineficacia del tratamiento médico nutricional.

Glucosa capilar con incremento falso Las soluciones para diálisis peritoneal que utilizan icodextrina interfieren en muchas de las mediciones de glucosa capilar en puntos de asistencia analítica; ello puede originar cifras mayores falsas y se sabe de innumerables señalamientos de hipoglucemia profunda al administrar insulina, en intentos de corregir tales aumentos. Se recomienda decididamente que en tales pacientes se utilicen las mediciones de glucosa plasmática hechas en un laboratorio central.

HIPOGLUCEMIA

La hipoglucemia (glucosa plasmática <50 mg/100 ml) es una complicación de la insulinoterapia intensiva y el principal efecto adverso de un control demasiado estricto de la glucemia. Los diabéticos, además de la administración de insulina, están predispuestos a presentar hipoglucemia fácilmente porque en la diabetes tipo 1 no aparece el incremento del nivel de glucagon, y la descarga de adrenalina puede disminuir como resultado de factores como neuropatía, edad o disfunción del sistema autónomo causada por episodios pasados frecuentes.

Los antiguos regímenes a base de insulina utilizaban inyecciones de NPH o insulina lenta una o dos veces al día como la forma de insulina basal, e insulina ordinaria para la dosis prandial. Se utilizaban a menudo combinaciones premezcladas (70/30, 75/25, 50/50); dicho “esquema programado” obligaba a un horario fijo para recibir alimentos y practicar actividades; no era raro que surgiera hipoglucemia si la persona no consumía alguna comida y en situaciones de estrés extraordinario. El empleo moderno de regímenes fisiológicos para administrar insulina ha disminuido notablemente la incidencia de hipoglucemia. Sin embargo, todavía muchos pacientes reciben preparados “premezclados” por el conocimiento que de ellos tienen, limitaciones pecuniarias o de protección de seguros.

Se hará todo intento para identificar el origen de la hipoglucemia, y las causas frecuente incluyen ingestión inadecuada de alimentos, administración inexacta de insulina, infección, insuficiencia renal, síndrome coronario agudo, estrés físico o psíquico excesivo u otros factores más. A menudo basta realizar anamnesis y exploración física detalladas (con énfasis especial en los horarios y la administración de insulina en relación con las comidas) para identificar la causa, y con base en los hallazgos se decidirá si se practican más pruebas y estudios.

Se advierte enorme variación en las características de los signos y síntomas de hipoglucemia de un enfermo a otro; sin embargo, cada paciente tiende a presentar el mismo perfil, de un episodio a otro. Entre los síntomas neuroglucopénicos frecuentes están somnolencia, confusión, mareo, cansancio, imposibilidad de concentración psíquica y dificultad para hablar. También aparecen manifestaciones adrenérgicas como temblor, diaforesis, ansiedad, náusea, palpitaciones, sensación de calor y escalofríos, al igual que otras más como hambre, debilidad y visión borrosa.²²

La hipoglucemia profunda no puede ser tratada con carbohidratos ingeridos, porque la persona está inconsciente o confusa y tal situación exige tratamiento inmediato.

Tratamiento Las soluciones glucosadas constituyen la terapia preferida, aunque cabe utilizar cualquier carbohidrato que contenga glucosa. La dosis inicial es de 15 a 20 g (por vías PO, PR o IV) que se podrá repetir si persiste la hipoglucemia después de 15 min. En individuos comatosos la ingestión de solución glucosada puede originar broncoaspiración, razón por la cual es preferible la vía IV o PR.

Una vez que ha cedido la hipoglucemia el paciente debe consumir inmediatamente una comida o un bocadillo a base de carbohidratos. La fructosa pura no cruza la barrera hematoencefálica y la proteína apenas si contribuye a la glucosa sérica y por tal razón ambas son ineficaces para combatir la hipoglucemia. Un tratamiento eficaz también es algún jarabe o miel de abeja por vía rectal. El cuadro 218-4 incluye el contenido de glucosa de algunos productos ingeribles utilizados frecuentemente.

Los cuidadores o parientes de un diabético de tipo 1 deben portar estuches de urgencia con glucagon para utilizar en las situaciones mencionadas. Se sabe que 1 mg de glucagon por vía IM estimula la glucogenólisis y suele mostrar su eficacia en término de 10 a 15 min. Una vez que la persona está lo suficientemente consciente para deglutir, se le brindará de inmediato una solución de glucosa para que la ingiera. La eficacia del glucagon puede ser poca en personas con agotamiento de glucógeno y el glucagon puede inducir náusea y vómito, que dificultan la ingestión de glucosa en momentos ulteriores.

Los pacientes que han recibido una dosis excesiva de un antibiótico de larga acción deben ser internados para la medición seriada de su glucemia. Muchos de ellos pueden volver a su hogar si los cuidadores y parientes pueden vigilar los síntomas y cuantificar los niveles de glucosa capilar.

Reconocimiento: los autores agradecen cumplidamente las contribuciones de Micheal D. Rush, Sonia Winslett y Kimberley Dawn Wisdom, autores de este capítulo en la edición anterior.