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Las principales situaciones de hiperglucemia en la forma de emergencias como son HHNS y DKA, se exponen en el capítulo 220, Cetoacidosis diabética y en el capítulo 222, Estado hiperglucémico hiperosmolar. En este apartado se dará atención al cuadro inicial más común que atiende el médico en la sala de urgencias, que es una “cifra anormal de estudios de laboratorio” (p. ej., el paciente sin signos ni síntomas agudos de hiperglucemia que en el estudio de laboratorio o en los puntos de análisis diagnóstico inmediato muestra incremento de la glucosa plasmática).
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Diabético de tipo 1 diagnosticado En lo que se refiere al diabético de tipo 1 con hiperglucemia que ha sido detectada en múltiples visitas a la sala de urgencias, lo más apropiado es enviarlo a su médico familiar o de atención primaria para que haga ajustes en las dosis de insulina. Mientras tanto, habrá que pedirle que lleve un diario en que registre lo que consume en todas y cada una de sus comidas, todas las dosis de insulina que se aplica (junto con el tipo de ella), así como que registre su glucemia cuatro veces al día (una vez que se levanta por la mañana, antes de la comida del mediodía, antes de la comida del anochecer y a la hora de acostarse).
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Si en la sala de urgencias se hace algún ajuste en las dosis de insulina, habrá que adaptar dicho régimen de tal modo que se acerque al máximo al perfil fisiológico (p. ej., la dosis que se administra una o dos veces diarias de insulina de acción larga o intermedia en combinación con dosis prandiales de insulina de acción rápida). La magnitud del incremento en la dosis de insulina basal debe adaptarse al grado de hiperglucemia en el paciente.
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Se puede calcular de la manera siguiente la dosis prandial complementaria de insulina de acción rápida: 1 unidad por 50 mg/100 ml por arriba del nivel de glucemia prefijado en el caso de diabéticos de tipo 1, y 1 unidad por 30 mg/100 ml, con las mismas especificaciones, pero en el caso de diabéticos de tipo 2.15
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Si el paciente utiliza insulina protamina Hagedorn neutra (NPH, neutral protamine Hagedorn), será útil revisar el recipiente que la contiene y si se detectan cristales de escarcha en los lados del frasco ello podría denotar desnaturalización, que torna ineficaz a la insulina y puede ocasionar DKA. Es importante contar con una nueva receta y desechar los recipientes anteriores.
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Diabético no diagnosticado El médico de la sala de urgencias puede hacer el diagnóstico de diabetes si el paciente cumple con los criterios diagnósticos descritos en párrafos anteriores (cuadro 218-1). Es frecuente que para ello se necesite practicar una prueba confirmatoria al día siguiente o recurrir a los expedientes médicos para revisar las visitas anteriores que hizo el paciente a la sala de urgencia. Es importante interrogar todo lo referente a síntomas de hiperglucemia porque forman una parte importante de los criterios diagnósticos.
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Si la persona no está en medio de una crisis hiperglucémica aguda el médico de la sala de urgencia podrá analizar la posibilidad de emprender la insulinoterapia en el diabético de tipo 1. A menudo ello entraña enseñanza prolija sobre la forma de medir la glucosa por la propia persona, técnica de inyectar la hormona, signos que permiten identificar la hipoglucemia, modificación del modo de vida y otros factores más. Por lo expuesto se recomienda enviar a todos los pacientes urgentemente al médico de atención primaria o familiar después de la atención en la sala de urgencias, se haya emprendido o no la administración de insulina. Podría convenir el internamiento en un pabellón general si no es factible referir urgentemente al paciente, aunque pudiera ser la atención ambulatoria la decisiva para disminuir la morbilidad y la mortalidad.
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También es factible comenzar el uso de fármacos antidiabéticos no insulínicos en pacientes de diabetes tipo 2. Dada la variabilidad de los efectos adversos de tales fármacos y también la necesidad de orientación en cuanto al modo de vida, se recomienda decididamente referir al enfermo al médico de atención primaria. Las normas de la ADA y de la European Association for the Study of Diabetes recomiendan la intervención para la fecha del diagnóstico y para ello usar metformina en combinación con tratamiento médico nutricional y ejercicio.21 Si se desean más datos sobre dicho antidiabético consúltese el capítulo 219, Diabetes mellitus tipo 2.
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Otras consideraciones • Diabetes inducida por glucocorticoides La ADA define la entidad clínica mencionada como “otro tipo específico” de diabetes. Los individuos que reciben glucocorticoides están expuestos al peligro de presentar crisis hiperglucémicas, incluidos HHNS y DKA.
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Es posible que presente hiperglucemia el diabético de tipo 1 que comenzó la corticoterapia antes de ser dado de alta de la sala de urgencias. Es necesario señalarle los signos premonitorios de hiperglucemia y recomendarle que su médico particular se encargue de la vigilancia minuciosa, con mediciones frecuentes de la glucemia en el hogar y dosis prandiales adicionales de insulina. No conviene el incremento sistemático de la dosis basal de dicha hormona.
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Diabéticos que no han sido diagnosticados a veces terminan por mostrar hiperglucemia durante la corticoterapia, pero tal exceso de glucosa a menudo muestra resolución espontánea una vez que se completa el ciclo con los glucocorticoides. Si persiste la hiperglucemia o genera síntomas a veces se necesita farmacoterapia después de la ineficacia del tratamiento médico nutricional.
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Glucosa capilar con incremento falso Las soluciones para diálisis peritoneal que utilizan icodextrina interfieren en muchas de las mediciones de glucosa capilar en puntos de asistencia analítica; ello puede originar cifras mayores falsas y se sabe de innumerables señalamientos de hipoglucemia profunda al administrar insulina, en intentos de corregir tales aumentos. Se recomienda decididamente que en tales pacientes se utilicen las mediciones de glucosa plasmática hechas en un laboratorio central.
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La hipoglucemia (glucosa plasmática <50 mg/100 ml) es una complicación de la insulinoterapia intensiva y el principal efecto adverso de un control demasiado estricto de la glucemia. Los diabéticos, además de la administración de insulina, están predispuestos a presentar hipoglucemia fácilmente porque en la diabetes tipo 1 no aparece el incremento del nivel de glucagon, y la descarga de adrenalina puede disminuir como resultado de factores como neuropatía, edad o disfunción del sistema autónomo causada por episodios pasados frecuentes.
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Los antiguos regímenes a base de insulina utilizaban inyecciones de NPH o insulina lenta una o dos veces al día como la forma de insulina basal, e insulina ordinaria para la dosis prandial. Se utilizaban a menudo combinaciones premezcladas (70/30, 75/25, 50/50); dicho “esquema programado” obligaba a un horario fijo para recibir alimentos y practicar actividades; no era raro que surgiera hipoglucemia si la persona no consumía alguna comida y en situaciones de estrés extraordinario. El empleo moderno de regímenes fisiológicos para administrar insulina ha disminuido notablemente la incidencia de hipoglucemia. Sin embargo, todavía muchos pacientes reciben preparados “premezclados” por el conocimiento que de ellos tienen, limitaciones pecuniarias o de protección de seguros.
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Se hará todo intento para identificar el origen de la hipoglucemia, y las causas frecuente incluyen ingestión inadecuada de alimentos, administración inexacta de insulina, infección, insuficiencia renal, síndrome coronario agudo, estrés físico o psíquico excesivo u otros factores más. A menudo basta realizar anamnesis y exploración física detalladas (con énfasis especial en los horarios y la administración de insulina en relación con las comidas) para identificar la causa, y con base en los hallazgos se decidirá si se practican más pruebas y estudios.
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Se advierte enorme variación en las características de los signos y síntomas de hipoglucemia de un enfermo a otro; sin embargo, cada paciente tiende a presentar el mismo perfil, de un episodio a otro. Entre los síntomas neuroglucopénicos frecuentes están somnolencia, confusión, mareo, cansancio, imposibilidad de concentración psíquica y dificultad para hablar. También aparecen manifestaciones adrenérgicas como temblor, diaforesis, ansiedad, náusea, palpitaciones, sensación de calor y escalofríos, al igual que otras más como hambre, debilidad y visión borrosa.22
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La hipoglucemia profunda no puede ser tratada con carbohidratos ingeridos, porque la persona está inconsciente o confusa y tal situación exige tratamiento inmediato.
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Tratamiento Las soluciones glucosadas constituyen la terapia preferida, aunque cabe utilizar cualquier carbohidrato que contenga glucosa. La dosis inicial es de 15 a 20 g (por vías PO, PR o IV) que se podrá repetir si persiste la hipoglucemia después de 15 min. En individuos comatosos la ingestión de solución glucosada puede originar broncoaspiración, razón por la cual es preferible la vía IV o PR.
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Una vez que ha cedido la hipoglucemia el paciente debe consumir inmediatamente una comida o un bocadillo a base de carbohidratos. La fructosa pura no cruza la barrera hematoencefálica y la proteína apenas si contribuye a la glucosa sérica y por tal razón ambas son ineficaces para combatir la hipoglucemia. Un tratamiento eficaz también es algún jarabe o miel de abeja por vía rectal. El cuadro 218-4 incluye el contenido de glucosa de algunos productos ingeribles utilizados frecuentemente.
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Los cuidadores o parientes de un diabético de tipo 1 deben portar estuches de urgencia con glucagon para utilizar en las situaciones mencionadas. Se sabe que 1 mg de glucagon por vía IM estimula la glucogenólisis y suele mostrar su eficacia en término de 10 a 15 min. Una vez que la persona está lo suficientemente consciente para deglutir, se le brindará de inmediato una solución de glucosa para que la ingiera. La eficacia del glucagon puede ser poca en personas con agotamiento de glucógeno y el glucagon puede inducir náusea y vómito, que dificultan la ingestión de glucosa en momentos ulteriores.
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Los pacientes que han recibido una dosis excesiva de un antibiótico de larga acción deben ser internados para la medición seriada de su glucemia. Muchos de ellos pueden volver a su hogar si los cuidadores y parientes pueden vigilar los síntomas y cuantificar los niveles de glucosa capilar.
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Reconocimiento: los autores agradecen cumplidamente las contribuciones de Micheal D. Rush, Sonia Winslett y Kimberley Dawn Wisdom, autores de este capítulo en la edición anterior.