CAPÍTULO 219: Diabetes mellitus tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) es una metabolopatía crónica y compleja que se caracteriza por hiperglucemia y que proviene de una deficiencia relativa en la producción de insulina, junto con una menor respuesta de los tejidos en que actúa dicha hormona. Es un grave problema de salud pública y contribuye en forma importante al incremento de la morbilidad y la mortalidad en la población general de todo el mundo. En orden decreciente, la lista de países que tienen el mayor número de diabéticos incluyen India, y le siguen China y después Estados Unidos.¹ Los datos epidemiológicos se resumen en el cuadro 219-1.

La T2DM es más frecuente en mujeres que en varones y su prevalencia aumenta conforme envejece la persona. En jóvenes ha aumentado impresionantemente. En lo pasado se consideraba que tenían dicha forma de diabetes sólo 1 a 2% de los niños diabéticos, en tanto que los últimos señalamientos sugieren que tienen tal tipo de la enfermedad incluso 8 a 45% de menores con diabetes recién diagnosticada. Los investigadores atribuyen dicho incremento a los perfiles de obesidad y falta de actividad física.

La prevalencia de diabetes varía enormemente con arreglo a la raza/etnia y estado socioeconómico. Los estadounidenses nativos, los individuos de raza negra y estadounidenses de origen mexicano o japonés son atacados con mayor frecuencia por T2DM que los blancos no hispánicos (fig. 219-1).

En países desarrollados la diabetes se identifica más a menudo en subgrupos socioeconómicos bajos, pero la situación contraria priva en países en desarrollo.

Los pacientes de T2DM están expuestos a un mayor peligro de muerte que los no diabéticos (en un factor de dos unidades). La mortalidad y la morbilidad aumentan por el peligro de enfermedades cardiovasculares, cardiopatías y accidente cerebrovascular (apoplejía), deficiencias visuales, nefropatías y amputaciones, cuya frecuencia es mucho mayor en diabéticos que en no diabéticos.

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

La forma mencionada de la diabetes es una metabolopatía heterogénea y compleja que se caracteriza por incremento crónico de las concentraciones de glucosa plasmáticas. La patogenia es compleja y comprende la interacción de factores genéticos (por lo común poligénicos) y ambientales (a menudo que dependen del modo de vida). Los signos fisiopatológicos más importantes de dicha forma de diabetes son menor sensibilidad a la insulina (resistencia a la insulina) y disminución de la secreción de dicha hormona (fig. 219-2).

Se piensa, en términos generales, que en la diabetes tipo 2 la hiperglucemia con el sujeto en ayunas es causada por la mayor producción de glucosa por el hígado, que no es suprimida porque existe resistencia de dicha glándula a la acción de la insulina. Por otra parte, la hiperglucemia posprandial es consecuencia de varios mecanismos: secreción anormal de insulina por parte de las células β del páncreas en reacción a una comida; menor regulación de la producción de glucosa por el hígado y disminución en la captación de glucosa en tejidos periféricos, en particular músculo de fibra estriada, que son sensibles a la insulina.³

Resistencia a la insulina La resistencia a esta hormona es una menor respuesta hística a ella en uno o más sitios en las vías complejas de acción insulínica y obliga a que las concentraciones plasmáticas de la hormona sean mayores de lo normal para conservar la normoglucemia. Los principales sitios de resistencia en la diabetes tipo 2 son hígado, músculos de fibra estriada y tejido adiposo.

Menor secreción de insulina En sujetos con T2DM, por lo común disminuye la secreción de insulina, que no es suficiente para compensar la resistencia a la hormona.¹ Es complejo el mecanismo que ocasiona la menor liberación de insulina en la diabetes tipo 2 e incluye efectos glucotóxicos y lipotóxicos, así como el depósito de amiloide en las células insulares. El efecto glucotóxico denota la mayor exocitosis de insulina por el incremento de la concentración de calcio citosólico, que aparece cuando el metabolismo de glucosa por las células β genera trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), que cierra los conductos de potasio sensibles a ATP y origina la despolarización de la membrana y con ello la abertura de los conductos de calcio que dependen de voltaje. La exposición a mayores concentraciones de ácidos grasos libres (FFA, free fatty acid), como suele observarse en los diabéticos, puede hacer que disminuya la función de las células β, con lo cual también aminora la secreción de insulina (efecto lipotóxico).⁴

Menor regulación de la producción de glucosa por el hígado En circunstancias normales, después de las comidas aumenta la captación de glucosa en tejidos periféricos y también la producción de dicho carbohidrato por gluconeogénesis, y disminuye la glucogenólisis. La insulina actúa en forma directa y también indirecta para inhibir la gluconeogénesis y la glucogenólisis. En la diabetes tipo 2, a causa de la resistencia del hígado a la hormona, dicha glándula está programada para producir glucosa en exceso y consumirla de manera deficiente, es decir, en menor cantidad. Además, pruebas recientes sugieren la participación importante del riñón en la producción de glucosa a través de la gluconeogénesis, que tampoco tiene restricciones en la T2DM.

MECANISMO DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS

Datos de innumerables estudios en seres humanos han reforzado la idea de que el elemento fundamental de las complicaciones microvasculares es la hiperglucemia crónica. No se ha definido con tanta certidumbre la participación causal de tal exceso crónico en la génesis de las complicaciones macrovasculares y posiblemente en ellas intervengan en forma importante otros factores como la dislipidemia y la hipertensión que suelen acompañar a la T2DM.

La mayor prevalencia de infecciones se atribuye más bien a la disfunción de fagocitos, que incluyen disminución en factores como adherencia, quimiotaxis, fagocitosis, destrucción bacteriana e intensificación repentina del metabolismo oxidativo.⁶ Otras anormalidades incluyen glucación no enzimática de inmunoglobulinas y disminución de las poblaciones de linfocitos T.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Los síntomas característicos, que suelen ser leves e inespecíficos, incluyen fatiga, debilidad, poliuria, polidipsia, polifagia y visión borrosa (diplopía). Muchos sujetos con T2DM tienen sobrepeso, han superado el decenio de los 30 años y padecen otros cuadros coexistentes como hipertensión, enfermedades cardiovasculares, dislipidemia y síndrome de ovario poliquístico. Entre los datos de los antecedentes personales del paciente que sugieren diabetes mellitus están infecciones superficiales frecuentes y cicatrización lenta de lesiones cutáneas después de traumatismos poco intensos.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

Las complicaciones de esta índole incluyen cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis); estado hiperosmolar hipertónico no cetótico (HHNS, hyperosmolar hypertonic nonketotic state) e hipoglucemia. Los temas de DKA y HHNS se exponen en otras secciones de esta obra (cap. 220, Cetoacidosis diabética y cap. 222, Estado hiperglucémico hiperosmolar), y la hipoglucemia, que en muchos casos en realidad es una complicación del tratamiento antidiabético, se expone por separado al final de este capítulo, en la sección de igual nombre.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES

Las complicaciones crónicas de la diabetes se dividen en microvasculares, macrovasculares y no vasculares (cuadro 219-2). Una de las complicaciones crónicas de la diabetes pudiera ser la causa de que el paciente sea llevado a la sala de urgencias o se le identifique durante la revisión de órganos y la exploración física. Presentaremos en este apartado una revisión somera de las manifestaciones de la afectación de diversos órganos y sistemas por la diabetes y en los textos idóneos se incluyen comentarios más detallados del tema.

Complicaciones cardiovasculares La ateroesclerosis vinculada con la diabetes (complicación macrovascular) afecta prácticamente todos los grandes territorios vasculares, en particular los de arterias coronarias, cerebrales y periféricas. En los diabéticos, es grande la prevalencia de arteriopatía coronaria e infarto del miocardio (el riesgo de arteriopatía coronaria aumenta dos a cuatro veces), y el pronóstico es peor que en el caso de los no diabéticos. La diabetes merma el beneficio que tiene el género femenino en la esfera cardiovascular. La “isquemia silenciosa” (la ausencia de dolor torácico o retroesternal a pesar de existir isquemia del miocardio), es frecuente en diabéticos; también es frecuente que aparezca el infarto del miocardio con manifestaciones atípicas o menos impresionantes como debilidad, fatiga y confusión. El paciente puede presentar dolor en sitios poco comunes o con una intensidad menor de la esperada, y ello pudiera explicar la mayor incidencia del infarto agudo del miocardio no identificado sobre bases médicas en diabéticos, en comparación con los no diabéticos (40%, en comparación con 25%). El peligro de insuficiencia cardiaca aumenta dos a cinco veces en diabéticos (cociente de riesgos instantáneos con ajustes de edad y factores de riesgo, de 1.82 en varones y de 3.73 en mujeres, según datos del Estudio Cardiológico de Framingham). El término miocardiopatía diabética denota cambios en el miocardio, diferentes del daño isquémico en dicha capa, que la torna más susceptible a la isquemia y con menor capacidad de recuperarse después de daño isquémico. La enfermedad cerebrovascular también es más común en diabéticos y en ellos hay un incremento del triple en el riesgo de que aparezca una apoplejía. La diabetes también empeora la culminación y puntos finales de la apoplejía (agrava el riesgo de que reaparezca la apoplejía y que surja demencia por ella). En los diabéticos aumenta en un factor de dos a cuatro la incidencia de arteriopatía periférica. La diabetes también afecta la distribución de la ateroesclerosis en la extremidad pélvica y afecta las arterias tibial anterior y ciática poplítea externa y también las arterias femoral y poplítea. Entre las manifestaciones de la enfermedad están la claudicación, isquemia crítica y pérdida hística de la extremidad, y por último la amputación.

Complicaciones en riñones La nefropatía diabética es una causa importante de morbilidad y mortalidad; afecta 5 a 40% de personas con T2DM, y está presente en aproximadamente 7% de los casos en el momento del diagnóstico. La complicación mencionada es más común en la diabetes tipo 1, por el hecho de que la mayoría abrumadora de diabéticos son tipo 2, pero >80% de los diabéticos en programas de depuración extrarrenal tienen esta forma de la enfermedad. Clínicamente la nefropatía diabética se caracteriza por la tríada de hipertensión, proteinuria (predominantemente albuminuria) y al final deficiencia renal. Otros cuadros renales vinculados con la diabetes comprenden las infecciones de las vías urinarias y la necrosis papilar. Las personas con necrosis papilar renal pueden estar asintomáticas y no percibir el tejido esfacelado papilar que es excretado por la orina o inicialmente muestran dolor en el costado, hematuria, fiebre y escalofríos, signos y síntomas similares a los de la pielonefritis aguda. En los análisis de orina se advierten fragmentos necróticos de papilas renales, junto con eritrocitos, leucocitos y bacterias.

Complicaciones neurológicas La neuropatía diabética es un conjunto de síndromes heterogéneos que afectan regiones diversas del sistema nervioso, solos o en combinación. Se les ha definido como “la presencia de signos o síntomas (o ambos) de disfunción de nervios periféricos en diabéticos, después de descartar otras causas”. Las manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética pueden ser inespecíficas y remedar las que surgen en otras enfermedades. De ello se deduce que la neuropatía mencionada es un diagnóstico de exclusión, y habrá que confirmar su presencia sólo después de descartar otras formas de neuropatía como la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, la deficiencia de vitamina B₁₂, el hipotiroidismo y la uremia. Incluso en la mitad de los enfermos el trastorno es asintomático y no se le detecta durante largo tiempo y sólo 42% de los sujetos con T2DM, en promedio, terminarán por mostrar polineuropatía sintomática en término de 10 años de planteado el diagnóstico. Las perturbaciones neurológicas en la diabetes han sido clasificadas de: neuropatías subclínicas, neuropatías clínicas difusas y neuropatías focales. Casi todas las formas de las neuropatías difusas incluyen las polineuropatías simétricas distales sensitivomotoras crónicas y las neuropatías del sistema autónomo. Las neuropatías focales comprenden las mononeuropatías y los síndromes de atrapamiento.

Los síntomas más frecuentes de neuropatía son dolor urente, sensaciones de toques eléctricos o transfictivas, parestesias, hiperestesias y un dolor sordo y profundo. Incluso la mitad de los pacientes no tiene síntomas y la neuropatía se identifica sólo después de una exploración física o cuando el paciente presenta en su visita inicial una úlcera podálica indolora. En la exploración por lo común se detecta que se ha perdido la percepción de la vibración, la presión, el dolor y la temperatura, más a menudo en los pies y piernas, con una distribución simétrica en media y guante. La complicación más grave que surge en este tipo de neuropatía son las úlceras de los pies. Un estudio de cribado útil para la detección temprana de la neuropatía diabética es el método sensitivo de monofilamento de nailon.

Las mononeuropatías diabéticas comienzan en forma repentina y se acompañan de dolor; pueden afectar un gran nervio periférico como el cubital, el mediano, el ciático poplíteo externo o los nervios plantares mediales (como consecuencia de atrapamiento) o un par craneal aislado, en particular los pares tercero, cuarto o sexto (por infartos microvasculares). En la sala de urgencias es difícil diferenciar los signos y los síntomas de la mononeuropatía diabética, y los de ataque isquémico transitorio de la apoplejía y para el diagnóstico se necesitan modalidades imagenológicas y de otro tipo. En diabéticos aumenta la incidencia del síndrome de túnel del carpo.

La neuropatía del sistema autónomo puede originar disfunción de cualquier zona del cuerpo y representa entidades clínicas diversas como taquicardia con sujeto en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, diarrea, estreñimiento, gastroparesia diabética, disfunción eréctil y vejiga neurógena. La gastroparesia por lo regular se manifiesta clínicamente en la forma de náusea, vómito, timpanismo y saciedad temprana. La diarrea de origen autónomo se define por incremento de las defecaciones, su carácter líquido o ambas características, durante tres semanas, como mínimo.

También en los diabéticos se observan neuropatías motoras proximales con debilidad resultante de los músculos proximales de extremidades pélvicas y fasciculación muscular espontánea o provocada por la percusión; según se piensa, dicho trastorno aparece como consecuencia de otras enfermedades diversas, las cuales a su vez son más frecuentes en diabéticos que en la población general y de este modo, la neuropatía motora proximal quizá no constituya un componente primario de la neuropatía diabética. La neuropatía motora proximal afecta predominantemente a los ancianos y puede comenzar de manera gradual o repentina con dolor en los muslos y caderas o glúteos.

Complicaciones infecciosas Muchas infecciones frecuentes como neumonía, infecciones de partes blandas o de vías urinarias aparecen con frecuencia e intensidad mayores en diabéticos. Los agentes infecciosos en tales casos por lo común son similares a los que afectan a la población de personas no diabéticas, pero algunos microorganismos afectan con mayor frecuencia a los diabéticos (Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis en la neumonía y especies de Candida en las infecciones de vías urinarias). Aun así, se conocen algunas infecciones raras que aparecen casi exclusivamente en diabéticos; comprenden la otitis externa maligna, la colecistitis y la pielonefritis enfisematosas y la mucormicosis rinocerebral; esta última es una micosis invasora de los senos nasales y paranasales que afecta a veces el paladar y tejidos vecinos. Comienza en forma súbita y evoluciona rápidamente. El cuadro inicial es de dolor periorbitario o perinasal, secreción nasal sanguinolenta, cefalea unilateral, diaforesis, hinchazón de párpados y conjuntiva y disminución de la visión. Los signos físicos incluyen una escara negra en la mucosa nasal o el paladar duro, causada por isquemia, proptosis y, si evoluciona la infección, afectación de algún par craneal o convulsiones. Los pacientes con otitis externa maligna suelen tener como cuadro inicial otalgia unilateral, disminución de la audición, secreción purulenta del oído y a veces fiebre. En la exploración se advierte que el conducto auditivo externo está inflamado y duele al tacto, con una masa de tejido de aspecto granuloso. La infección a veces evoluciona y abarca la apófisis mastoides, el hueso temporal o la base del cráneo, lo cual ocasiona osteomielitis, meningitis, trombosis del seno venoso o enfisema subdural. Por medio de la resonancia magnética o la tomografía computarizada se puede definir la extensión de la afectación anatómica; la infección mencionada suele ser causada por Pseudomonas aeruginosa, pero también se han aislado estafilococos, hongos y otros microorganismos gramnegativos. La colecistitis enfisematosa puede manifestarse en la forma de fiebre y dolor abdominal. En las radiografías de abdomen se detecta a veces gas en el interior de la vesícula y el árbol biliar. Es importante valorar por medio de ecografía abdominal en busca de colecistitis cualquier caso de fiebre inexplicada en diabéticos, que aparezca con dolor abdominal o sin él. Los agentes causales muy a menudo son especies de Clostridium, además de los estreptococos, de Escherichia coli y de Pseudomonas. La pielonefritis enfisematosa es una infección rara y letal en que se genera gas en el parénquima renal y alrededor del riñón. Entre sus signos y síntomas están, fiebre, toxicidad clínica, dolor del costado y a veces una masa palpable.

Complicaciones en pies y extremidad pélvica La úlcera diabética de pies es consecuencia de la interacción de muchos factores como neuropatía periférica, presión plantar excesiva, traumatismo repetitivo, vasculopatía periférica y lentitud en la cicatrización de heridas.⁷ Las úlceras sirven de puerta de entrada para la penetración de bacterias, de lo cual surge celulitis y se forman abscesos. Los patógenos predominantes en las infecciones del pie diabético son cocos aeróbicos grampositivos (en particular S. aureus). A veces en sujetos con heridas crónicas o en los que han recibido recientemente antibióticos, se identifican bacilos gramnegativos; las personas con isquemia o gangrena de los pies pueden estar infectadas por microorganismos anaerobios obligados.⁸

Las quejas del diabético respecto a sus pies obligan a hacer una revisión minuciosa de tal zona. Es importante describir las características de la úlcera, que incluyen sus dimensiones, profundidad, aspecto (eritema, hinchazón y purulencia) y sitio. También hay que identificar proliferación de vello y uñas, callosidades, callos, deformidades de pies, sensibilidad y estado vascular (palpación de los pulsos pédicos y poplíteos). Es importante desbridar quirúrgicamente cualquier úlcera y revisarla por medio de una sonda estéril rígida de punta roma para conocer su profundidad y posible afectación de huesos, articulaciones o tendones y así descartar la formación de fístulas y abscesos profundos. A veces es difícil diferenciar entre úlceras de extremidades pélvicas que son consecuencia de insuficiencia vascular, y las causadas por la diabetes. En forma típica, las úlceras venosas aparecen por arriba de los maléolos, con bordes irregulares; las arteriales por lo común se sitúan en los dedos de los pies o el borde tibial, con bordes pálidos en sacabocados. Típicamente son dolorosas, sin que exista alguna neuropatía coexistente. Por otra parte, las úlceras en los diabéticos por lo regular aparecen en zonas de mayor presión (como la planta del pie) o fricción (por el calzado).⁹ El hecho de que con la sonda se llegue al hueso a través de la úlcera sugiere la gran posibilidad de osteomielitis e infección profunda de partes blandas. El material purulento o la inflamación sugieren infección y habrá que emprender cultivos en busca de microorganismos aerobios y anaerobios, del drenaje purulento o del material raspado de la base de la herida. Las muestras en cuestión son preferibles a las obtenidas con aplicadores en la herida que suelen estar contaminadas por bacterias colonizadoras y que a menudo no permiten identificar a los microorganismos infectantes. El diagnóstico de osteomielitis en sujetos con pie diabético sigue siendo un gran problema. Si es posible introducir la sonda en la herida hasta el hueso en el fondo, es casi seguro que existe osteomielitis. Hay que practicar radiografías, a pesar de que no son muy sensibles en todo paciente con úlceras profundas o de vieja fecha para descartar osteomielitis, gas subcutáneo, cuerpos extraños o articulación de Charcot. Otras modalidades diagnósticas para detectar osteomielitis incluyen gammagramas de hueso o leucocíticos y resonancia magnética; los métodos en cuestión se reservarán para pacientes en quienes no se identifican signos de los problemas mencionados en las radiografías a pesar de la fuerte sospecha clínica de que existe osteomielitis. La hiperemia o la artropatía de Charcot pueden hacer que surja un gammagrama óseo positivo falso, y con ello disminuya su especificidad en comparación con el gammagrama con leucocitos o la resonancia magnética. En el cuadro 219-3 se señala la utilidad diagnóstica de la exploración física, los métodos de laboratorio y estudios radiográficos básicos en el diagnóstico de osteomielitis en sujetos con úlcera diabética del pie.

Complicaciones oftalmológicas Son muchas las manifestaciones de la diabetes en los ojos y la más importante y característica es la retinopatía de origen diabético. En la figura 219-3 se resumen las manifestaciones de dicha metabolopatía, en los ojos.

La retinopatía es la complicación microvascular más frecuente de la diabetes; se le clasifica en formas proliferativa y no proliferativa.

En la fase no proliferativa aparecen cambios en los vasos retinianos (dilatación, formación de microaneurismas y fuga), los cuales culminan en la acumulación de lípidos en la capa plexiforme externa (exudados duros) y hemorragias en capas diferentes de la retina (hemorragia en flama en la capa de fibras nerviosas; hemorragia en punto y guión en capas profundas de la retina). Los microinfartos de la retina hacen que aparezcan las manchas cotonosas (exudados blandos) (fig. 219-4). En las formas graves de la fase no proliferativa aparecen flexuosidades y ensanchamientos esféricos (“cuentas”) en las venas. La fase proliferativa se caracteriza por la aparición de vasos de neoformación anormales (neovascularización) en toda la superficie retiniana y el disco óptico (fig. 219-5); estas estructuras frágiles pueden romperse y expulsar sangre que pase al humor vítreo y así surja una hemorragia en este último. La hemorragia ocular en la retinopatía diabética después de administración de trombolíticos es muy poco frecuente¹⁰ y no se considerará como contraindicación la retinopatía. Habrá que comentar con el paciente antes de emprender la administración en los trombolíticos, las indicaciones para usarlos y las posibles complicaciones. La neovascularización también afecta el iris (rubeosis iridis) (fig. 219-6) y ello ocasionará glaucoma grave. El desprendimiento retiniano por tracción puede ser consecuencia de la contracción del tejido fibroso que acompaña a la neovascularización.

Otras manifestaciones de la diabetes en los ojos incluyen orzuelos recurrentes, blefaroconjuntivitis y xantelasma, constituido por depósitos grasos en tejido subcutáneo de los párpados. La menor sensibilidad de la córnea predispone a que en ella aparezcan úlceras de origen bacteriano, o neurotróficas y también dificultad con el uso de lentes de contacto. En diabéticos surgen con mayor frecuencia cataratas y el glaucoma de ángulos abierto y angosto. Algunos estudios han señalado riesgos relativos de 1.6 a 4.7 para que surja el glaucoma primario en ángulo abierto.

Complicaciones dermatológicas Las manifestaciones de la diabetes en la piel son frecuentes y, en promedio, 30% de los pacientes presentan alguna forma de afectación cutánea en el curso de su metabolopatía. Las manifestaciones de la diabetes en la piel por lo común se identifican en sujetos con diabetes diagnosticada, pero puede ser el signo inicial que indique la presencia de la enfermedad o incluso anteceda al diagnóstico en cuestión de años.¹¹ La lentitud de la cicatrización de heridas y las úlceras de la piel son manifestaciones cutáneas muy comunes en la diabetes. Las complicaciones dermatológicas pueden agruparse en no infecciosas (como acantosis nigricans, necrobiosis lipoídica, dermopatía diabética, escleredema y granuloma anular), infecciosas (como eritrasma, fascitis necrosante y mucormicosis) y las que son consecuencia del tratamiento antidiabético (como lipoatrofia, lipohipertrofia y diversas reacciones cutáneas, como los efectos adversos de los hipoglucemiantes orales). Convendría que el lector consultara algún texto de dermatología, para mayores detalles.

En diabéticos surgen con mayor frecuencia que en la población general, infecciones de la piel como celulitis, furúnculos y carbunco y candidosis. Las infecciones graves suelen aparecer por la combinación de deficiencias en el control de la glucemia, insuficiencia vascular e hipoxia hística. La fascitis necrosante es la infección de la piel y partes blandas, de evolución rápida (consúltese el capítulo 147, Infecciones de tejidos blandos). Puede afectar cualquier sitio del cuerpo, pero lo hace con mayor frecuencia en las extremidades y la pared abdominal. La gangrena de Fournier es una forma de fascitis necrosante que afecta los genitales y el perineo de varones. En la valoración clínica se advierte que hay dolor, por lo regular intenso, y que no guarda proporción con el eritema, la hinchazón y la hipersensibilidad palpable. Entre los cambios cutáneos ulteriores están la formación de ampollas y escaras. En la mitad de los pacientes se percibe crepitación, y la presencia de gases en el interior de capas de tejidos puede identificarse en radiografías incluso en 75% de los pacientes. La fascitis necrosante ha sido clasificada como tipo 1, causada típicamente por una combinación de anaerobios (por lo común Bacteroides fragilis o especies de Clostridium) y aerobios facultativos (por lo común E. coli), o tipo 2 producida en forma característica por estreptococos del grupo A, con infección por S. aureus coexistente o sin ella.

En el cuadro 219-4 se resumen las manifestaciones de la diabetes en la piel.

PRINCIPIOS DE VALORACIÓN

Desde el punto de vista práctico, el conocimiento del cuadro clínico de T2DM será útil para que el médico de la sala de urgencias esclarezca las dudas siguientes: en primer lugar: ¿qué circunstancias clínicas obligan a que el médico de la sala de urgencias sospeche la presencia de diabetes?, y en segundo lugar: al valorar a un diabético en la sala de urgencias: ¿qué consideraciones especiales deben tenerse presentes?

La presencia de cualquiera de las manifestaciones mencionadas que sugieren hiperglucemia debe hacer que el médico de la sala de urgencias investigue la posibilidad neta de diabetes. Es razonable medir la glucemia en individuos con algunos cuadros iniciales como serían celulitis inexplicada, úlceras de pies, candidosis frecuentes y neuropatía no explicada.

Al valorar en la sala de urgencias a un sujeto con diabetes mellitus diagnosticada y establecida, además de la anamnesis y la exploración física orientada a la manifestación principal, habrá que prestar atención a algunos aspectos propios de la metabolopatía. En la valoración se pueden incluir preguntas en cuanto a cuidados previos de la enfermedad, presencia o ausencia de complicaciones de diabetes y otros cuadros coexistentes vinculados con ella, así como una valoración de los conocimientos del enfermo respecto de su enfermedad. Los elementos de la anamnesis y la exploración física en relación con T2DM se presentan en los cuadros 219-5 y cuadros 219-6.

La diabetes se puede diagnosticar en tres formas: por medio de la medición de glucosa plasmática con el sujeto en ayunas; por una muestra de glucosa obtenida sin un horario fijo en cualquier momento del día, sea cual sea el tiempo que ha transcurrido desde la última comida, o 2 h después de practicada una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT, oral glucose tolerance test). La prueba recién mencionada, tal como lo describe la Organización Mundial de la Salud se realiza con una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. La prueba con 75 g es más sensible y un poco más específica que la glucosa plasmática con el sujeto en ayunas, para diagnosticar diabetes, pero es difícil de practicar y es muy ardua su reproducibilidad, es decir, su repetición. Por tal motivo se prefiere la medición de glucosa en ayunas para diagnosticar la diabetes en niños y adultos que incluya a las mujeres no embarazadas. La OGTT se reserva para personas en quienes se sospecha decididamente diabetes a pesar de que sus cifras de glucosa en ayunas son normales o alteradas.¹² También se diagnostica la diabetes con un nivel de hemoglobina A_1c (HbA_1c) ≥6.5 y tal sustancia se utiliza para valorar en forma seriada la eficacia del tratamiento.

En el cuadro 219-7 se resumen los criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes. Cuando se advierte que las cifras de tolerancia a la glucosa y de glucosa en ayunas están alteradas, se califica la situación de prediabetes y denota hiperglucemia que no basta para cumplir los criterios diagnósticos de la diabetes, pero que es significativa porque constituye factores de riesgo de futura diabetes y de enfermedades cardiovasculares.

El tratamiento de T2DM se puede dividir en tres rubros: prevención día a día de la hiperglucemia (tratamiento a largo plazo de la hiperglucemia); prevención y tratamiento de complicaciones crónicas, y terapia aguda de la hiperglucemia profunda y la descompensación metabólica letal (como HHNS y DKA); estas últimas dos entidades se exponen en los apartados correspondientes (cap. 220, Cetoacidosis diabética y cap. 222, Estado hiperglucémico hiperosmolar, respectivamente).

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA A LARGO PLAZO

Se ha demostrado definitivamente en diferentes investigaciones, incluido el U.K. Prospective Diabetes Study y el estudio Kumamoto en Japón, que es posible disminuir significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares y neuropáticas de T2DM con la mejoría del control glucémico. También se ha sabido que surge una tendencia a que con tales medidas disminuyan los índices de trastornos macrovasculares agudos.

Objetivos o metas del control de la glucemia En Estados Unidos la American Diabetes Association (ADA) recomienda que el objetivo del tratamiento en adultos y en mujeres no embarazadas debe ser alcanzar una cifra de HbA_1c <7%. Otros lineamientos como los del American College of Endocrinology, han planteado concentraciones menores. En lo que respecta a los objetivos de la glucemia en etapa de ayuno, preprandial y posprandial, las sugerencias de la ADA se resumen en el cuadro 219-8.¹³

Principios generales de tratamiento El principio general de la terapia contra la diabetes es disminuir las concentraciones de glucosa en forma constante, a cifras normales o casi normales. La declaración por consenso sobre el tratamiento de la T2DM hecha por la ADA y la European Association for the Study of Diabetes recomienda usar metformina en combinación con modificaciones en el modo de vida, así como la intensificación cronometrada del tratamiento por la adición de otros fármacos (incluidos otros antidiabéticos orales e insulina) para alcanzar las concentraciones recomendadas de control de la glucemia; ello deberá realizarse junto con el control de síntomas de hiperglucemia aguda y el tratamiento de entidades de fondo o que exacerban el problema. El uso de metformina se puede emprender de manera inocua con una dosis de 500 mg al día en individuos cuya T2DM fue diagnosticada recientemente en la sala de urgencias a condición de que el nivel de creatinina sérica sea ≤1.4 mg/100 ml. La dosis se aumenta conforme sea necesario, en incrementos de 500 mg por semana hasta un máximo de 2 g al día. Sin embargo, si no está justificada la hospitalización y se han detectado y corregido eficazmente los factores de exacerbación, se puede dejar que el médico familiar o de atención primaria emprenda la farmacoterapia, con una visita de vigilancia a las 24 a 48 h (fig. 219-9).

Farmacoterapia Se conocen cinco clases de antidiabéticos (hipoglucemiantes): insulina y cuatro clases de fármacos ingeribles. La clasificación de estos últimos se basa en su mecanismo de acción: fármacos que generan sensibilización a la insulina principalmente en el hígado; medicamentos que originan sensibilización a la insulina más bien en tejidos periféricos; productos que inducen la secreción de insulina y fármacos que lentifican la absorción de carbohidratos (cuadros 219-9 y cuadros 219-10). Se dispone de presentaciones en combinación en que se han hecho mezclas de fármacos de clases diferentes, como serían la metformina a la que se agregue una tiazolidinediona (TZD) o un secretagogo.

La metformina es la única biguanida que se distribuye en Estados Unidos (en otros países aún se dispone de la fenformina y la buformina que son otros miembros de esta categoría). Se desconoce su mecanismo exacto de acción y se ha sugerido que activa la proteína cinasa activada por AMP y con ello aminora la resistencia a la insulina en el hígado. El efecto resultante es la disminución de la gluconeogénesis y la producción de glucosa por dicha glándula. Por ello se ha sugerido, sin mucha constancia, que ejerce un efecto moderado para mejorar la sensibilidad de tejidos periféricos a la insulina. La dosis inicial de la metformina es de 500 mg una vez al día (con una comida) y es posible hacer ajustes en incrementos lentamente hasta llegar a una dosis máxima de 2 g/día. Su duración de acción es breve y por ello la persona debe ingerir el fármaco cuando menos dos veces al día. Entre las reacciones adversas más frecuentes están las del tubo digestivo: náusea, diarrea, cólicos abdominales, regusto metálico y disgeusia. Otro efecto adverso poco común de la metformina es la acidosis láctica, que aparece casi exclusivamente en personas con insuficiencia renal. La metformina es eliminada por el riñón, sin cambios en su composición, y por tal razón está contraindicada en individuos cuya filtración glomerular calculada es <40 ml/min. Si la cifra de tal función se localiza entre 40 y 60 ml/min la recomendación es disminuir la dosis a la mitad. El fármaco no incrementa los niveles de insulina y por ello no se acompaña de un peligro importante de hipoglucemia. Otras contraindicaciones comprenden insuficiencia congestiva cardiaca que obliga a recurrir a fármacos, insuficiencia hepática y abuso de alcohol. Se tendrá gran cuidado cuando se administra a la metformina en forma simultánea con productos nefrotóxicos como medios de contraste. Será mejor no administrar la metformina durante 48 h después de haber utilizado un medio de contraste intravenoso.

Las glitazonas (TZD, thiazolidinediones) actúan por medio de la unión y la modulación de la actividad de los receptores activados por el proliferador de peroxisoma; dicho receptor nuclear influye en la diferenciación de los fibroblastos en adipocitos y disminuye los niveles de ácidos grasos libres (FFA) y con ello mejora la sensibilidad a la insulina y disminuye los niveles de dichos ácidos. La pioglitazona y la rosiglitazona han sustituido al primer compuesto de esta categoría, la troglitazona, porque según expertos, son más inocuas. Las tiazolidinedionas son toleradas satisfactoriamente y sus únicas reacciones adversas importantes son el incremento ponderal y la retención de líquidos, que se manifiesta a veces en la forma de insuficiencia cardiaca. Antes de comenzar la administración de estos fármacos habrá que valorar la función del hígado; esta categoría de medicamentos está contraindicada en presencia de enfermedad hepatocelular activa y en casos en que de manera inexplicada los niveles séricos de alanina aminotransferasa son >2.5 veces que el límite superior de lo normal. Las glitazonas alteran el recambio óseo en animales y un estudio por observación ha señalado recientemente osteopenia en diabéticas ancianas que las recibieron.¹⁴

Las sulfonilureas constituyen, entre los antidiabéticos orales, los medicamentos más antiguos.² Se unen al receptor de sulfonilurea, subunidad del canal de potasio sensible a ATP en la membrana plasmática de las células β del páncreas, y ocasionan una serie de reacciones, que culminan en la secreción de insulina (exocitosis de los gránulos de la hormona). Los fármacos de esta categoría se dividen en productos de la primera y de la segunda generaciones. Las sulfonilureas de la primera generación incluyen cloropropamida, tolbutamida, tolazamida y acetohexamida. Las de la segunda generación tienen mayor potencia y menos reacciones adversas e interacciones medicamentosas (en particular glipizida, gliburida y glimepirida). La reacción adversa principal de las sulfonilureas es la hipoglucemia (riesgo máximo en el caso de la gliburida), y son muy raras y dependen de cada fármaco las reacciones secundarias de otro tipo como las alérgicas, la intolerancia del tubo digestivo, la hiponatremia y la hiperemia por alcohol.²

La repaglinida es un secretagogo de insulina estructuralmente diferente de las sulfonilureas. Se une a las células β del páncreas y estimula la liberación de la hormona. El fármaco se absorbe con mayor rapidez y por esa razón genera estímulos cada vez más rápidos y breves para la secreción de insulina. Sin embargo, ejerce un efecto duradero en el nivel de glucosa en ayunas. La dosis máxima es de 4 mg ingeridos con cada comida. La repaglinida se elimina casi por completo por la bilis y por esta razón se puede utilizar en forma inocua en individuos con insuficiencia renal.

La nateglinida, un derivado fenilalanínico, tiene una duración de acción todavía más breve que la de la repaglinida. Su efecto específico lo ejerce en la glucemia posprandial y prácticamente no tiene efecto alguno en la glucosa del sujeto en ayunas. Se utiliza en comprimidos de 120 mg que se ingieren con cada comida.

La acarbosa y el miglitol inhiben la fase final de la digestión (absorción) de carbohidratos en el borde en cepillo del epitelio intestinal, por inhibición competitiva de las glucosidasas α. La acción mencionada retarda la absorción de carbohidratos y en consecuencia disminuye el nivel máximo de glucosa posprandial (pico) y la respuesta insulínica al consumo de una comida. Ejerce sólo un efecto pequeño en la disminución de la glucemia y a menudo origina flatulencia. Entre sus ventajas está que disminuye la glucemia posprandial sin aumentar el peso del paciente, ni tiene el riesgo de hipoglucemia.

La diabetes mellitus tipo 2 tiene una naturaleza progresiva, razón por la cual los pacientes necesitan tipos diferentes de insulina en etapas distintas de su metabolopatía. La menor secreción de insulina causada por la declinación de la función de células β al final hace que se tornen ineficaces los antidiabéticos orales para obtener control glucémico, y surge así la necesidad de insulina. La hormona se puede utilizar para complementar la producción endógena de la misma, en el estado basal y en el posprandial. Por costumbre, se ha utilizado insulina para tratar T2DM si con la terapia nutricional y los hipoglucemiantes orales no se pudieron controlar los niveles de glucosa sanguínea. Sin embargo, ha surgido una tendencia cada vez mayor a comenzar el uso de insulina en etapas más tempranas de la enfermedad. Salvo casos en que la administración de productos orales no alcanza el nivel glucémico prefijado, cabe utilizar insulina en el tratamiento de T2DM en otras situaciones: en el periodo perioperatorio de un diabético; para tratar crisis hiperglucémicas agudas, e incluso como tratamiento inicial en casos de hiperglucemia profunda. Se dispone de varias presentaciones de insulina con farmacocinética diferente. En otros capítulos de este libro se hacen comentarios detallados de los preparados insulínicos y sus características (cap. 218, Diabetes mellitus tipo 1).

Nuevos productos farmacéuticos y tratamientos en investigación El número de opciones terapéuticas de que dispone el clínico ha aumentado en los últimos 10 años y en los 10 años por venir seguramente se podrá contar con muchos fármacos promisorios. Los fármacos nuevos intentan superar dos limitaciones importantes de los medicamentos antiguos, que son en particular el incremento ponderal y la hipoglucemia. Entre estas nuevas opciones farmacoterápicas, las más importantes incluyen los análogos de incretina y de amilina y la proteína vinculada con el gen de neogénesis insular. En estos párrafos haremos comentarios someros de los fármacos en cuestión, de los cuales algunos están en proceso de estudio para utilizar en T2DM. Aún más, están en fase de obtención o de estudio las nuevas presentaciones de insulina (como glargina, detemir, insulina inhalada e incluso ingerible) y se exponen en el capítulo 218, Diabetes mellitus tipo 1.

Análogos de incretina En los seres humanos, la hormona secretada por las células L intestinales, llamada péptido-1 glucagonoide (GLP-1, glucagon-like peptide-1) media el proceso por el cual la glucosa ingerida tiene un mayor efecto estimulante en la secreción de insulina que la administrada por vía parenteral (el llamado “efecto incretínico”). El GLP-1, entre otras acciones antihiperglucemiantes, intensifica la secreción de insulina endógena en reacción a la ingesta de calorías; dicho péptido endógeno es metabolizado rápidamente por la enzima dipeptidilo peptidasa IV (DPP-IV, dipeptidyl peptidase IV), y su semivida plasmática es breve y dura 1 a 2 min. Los datos de algunos estudios han señalado que en individuos con T2DM, disminuyen los incrementos repentinos de GLP-1 que aparecen con la dieta, en comparación con testigos sanos igualados. Por tal razón, se ha planteado que es posible utilizar en el tratamiento de la diabetes los análogos de GLP-1 (también conocidos como análogos de la incretina o incretinomiméticos). La exenatida es un péptido sintético con una semejanza de 53% en sus aminoácidos con GLP-1 y en Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) la ha aprobado para empleo en ese país por humanos. Se inyecta en plano subcutáneo dos veces al día y está indicada para tratar enfermos de T2DM en quienes no se ha logrado control adecuado de la glucemia con metformina, sulfonilureas, TZD o una combinación de los dos tipos de fármacos. La exenatida se puede usar junto con metformina o en combinación con ella y una sulfonilurea y algunos estudios han demostrado su eficacia.^15,16 También se la ha utilizado en combinación con insulina para mejorar el control de la glucemia. El fármaco en cuestión ejerce sus efectos de disminución de HbA_1c y de adelgazamiento por varios mecanismos: suprime la secreción de glucagon, lentifica el vaciamiento gástrico, aminora la ingestión de alimentos e induce la proliferación de células B (fig. 219-10).

Una característica importante de la exenatida (y otros productos similares a incretina) es que incrementa la secreción de insulina solamente en presencia de hiperglucemia. Se la administra en dosis de 5 a 10 µg dos veces al día en inyección subcutánea en el abdomen, los muslos o los brazos. Se necesita ajuste de dosis en personas en la etapa final de la insuficiencia renal (depuración de creatinina <30 ml/min).

Análogos de amilina La amilina es un péptido neuroendocrino que es secretado normalmente junto con la insulina por las células β del páncreas. Ejerce una acción complementaria a dicha hormona para regular la glucosa plasmática. En personas con T2DM disminuye la secreción de amilina y se retrasa en fases avanzadas de la enfermedad. La pramlintida es un análogo sintético de la amilina con diversos efectos metabólicos: 1) suprime la secreción endógena de glucagon, en particular en el estado posprandial y con ello aminora la producción posprandial de glucosa por el hígado; 2) aminora la velocidad de vaciamiento gástrico; 3) disminuye el apetito e induce la saciedad, y 4) disminuye las concentraciones de glucosa posprandiales.¹⁷ La pramlintida se ha utilizado en inyección subcutánea a razón de 120 µg en el momento de las comidas en individuos con diabetes tipo 1 y también en sujetos con T2DM, tratados con insulina. Las reacciones secundarias más comunes del fármaco son náuseas e hipoglucemia. La primera suele ser poco intensa y disminuye conforme se persevera en el tratamiento. La hipoglucemia es más frecuente en personas con diabetes tipo 1, que en sujetos con diabetes tipo 2.

Los médicos que laboran en las salas de urgencias pueden reforzar la enseñanza del enfermo y darle acceso a los recursos adicionales según sean necesarios (cuadro 219-11). En párrafos siguientes se expondrán en forma breve las intervenciones que se pueden emprender o intensificar en la sala de urgencias en el caso de complicaciones crónicas.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Los antagonistas del receptor II de angiotensina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors) son los antihipertensores preferidos en individuos con T2DM. Los bloqueadores β pueden disimular síntomas de hipoglucemia pero son inocuos en casi todos los diabéticos. Los antagonistas adrenérgicos de acción central y los antagonistas adrenérgicos α pueden empeorar la hipertensión ortostática en personas con neuropatía del sistema autónomo. En el tratamiento de la hipertensión en diabéticos, se prefiere a los antagonistas no dihidropiridínicos de conductos de calcio (como verapamilo y diltiazem), y no a los del grupo de dihidropiridina (como amlodipina y nifedipina).

Si en los diabéticos aparece el síndrome coronario agudo, su tratamiento es muy similar al que se hace en personas no diabéticas. Algunos expertos consideran que la retinopatía proliferativa constituye una contraindicación relativa para la administración de trombolíticos, pero, según se piensa, es muy pequeño el riesgo de hemorragia intraocular.¹⁰

COMPLICACIONES RENALES

Los ACEI son eficaces para evitar y retrasar la evolución de la nefropatía diabética, independientemente de su efecto en la tensión arterial. Además, disminuye los puntos finales mayores de enfermedades cardiovasculares en diabéticos.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

Algunos productos farmacológicos son eficaces para el tratamiento sintomático de polineuropatías dolorosas (como amitriptilina, nortriptilina e imipramina), anticonvulsivos (gabapentina, carbamazepina, pregabalina), capsaicina tópica (inhibidor de sustancia P) y la duloxetina. De los medicamentos anteriores en Estados Unidos la FDA ha indicado que se pueden usar la pregabalina y la duloxetina para tratar la neuropatía diabética dolorosa (cuadro 219-12).

Algunas intervenciones mejoran la calidad de la vida, pero no modifican las alteraciones básicas ni la evolución natural del cuadro patológico. Las modificaciones alimentarias y el uso de fármacos procinéticos (como metoclopramida o eritromicina), que acortan el tiempo de vaciamiento del estómago pueden mejorar los síntomas de gastroparesia. Entre las medidas para tratar la disfunción eréctil están los inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5, el sildenafilo y la aplicación de prostaglandina⁴ al interior de los cuerpos cavernosos de la uretra (cuadro 219-13).

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Se recomiendan algunas vacunaciones según los Centers for Disease Control and Prevention Advisory Committee on Immunization Practices (http://www.cdc.gov/vaccines/recs), para diabéticos, contra la influenza cada año en el otoño y cuando menos una vez el uso de vacuna polivalente contra neumococos. Repetir la aplicación de la vacuna contra neumococos conviene en personas de 65 años o mayores, a condición de que su primera vacuna se hubiera aplicado en un lapso mayor de cinco años y también en el marco del síndrome nefrótico, enfermedad crónica de riñones y otros estados de deficiencia inmunitaria como sería el que priva después del trasplante de órganos.¹⁸

La mucormicosis rinocerebral obliga al diagnóstico expedito y a medidas terapéuticas inmediatas e intensivas. Es necesario consultar con un otorrinolaringólogo para el desbridamiento extenso de tejido necrótico y el drenaje de fístulas o abscesos. Se practicará CT o MRI para conocer la magnitud de la infección y descartar algún cuadro intracraneal. La anfotericina B es el medicamento más indicado y debe administrarse por vía IV. Habrá que corregir vigorosamente la acidosis. El tratamiento de la otitis externa maligna comprende la administración parenteral de antibióticos (imipenem, meropenem, ciprofloxacino o la combinación de ceftazidima y ticarcilina) durante cuatro a seis semanas. Factores de importancia crítica para obtener buenos resultados con el tratamiento son el desbridamiento quirúrgico temprano y la limpieza frecuente. En el caso de la pielonefritis enfisematosa se necesita tratamiento intensivo a base de antibióticos parenterales y, a menudo, nefrectomía. Si se afronta un supuesto diagnóstico de pielonefritis en un paciente que no mejora con antibióticos IV, habrá que hacer nuevas valoraciones en busca de necrosis papilar renal y absceso perirrenal. Este último absceso suele necesitar drenaje quirúrgico y el tratamiento de la necrosis papilar consiste en la antibioticoterapia IV intensiva, drenaje de orina y si el cuadro es grave, cirugía para eliminar tejidos necróticos.

COMPLICACIONES DE MIEMBRO INFERIOR Y PIE

Desde el punto de vista clínico se clasifican las úlceras de los pies en aquellas que no ponen en riesgo la extremidad, las que ponen en riesgo el miembro inferior o infecciones que ponen en peligro la vida. Se define a las primeras como las que son pequeñas (<2 cm de celulitis periférica o inflamación); no afectan estructuras profundas ni hueso y son consecuencia de lesión reciente de la extremidad con riego satisfactorio. La persona no tiene manifestaciones de toxicidad a nivel general ni de leucocitosis. Las infecciones que ponen en peligro la extremidad se caracterizan por la presencia de un área >2 cm de celulitis o inflamación, que se acompaña de linfangitis ascendente, úlceras o abscesos profundos de todas las capas de la zona, una gran área de tejido necrótico, afectación de estructuras profundas o hueso, gangrena muy junto a la úlcera o isquemia crítica de extremidad pélvica (como la desaparición de los pulsos palpables). La infección que amenaza la vida muestra los signos clínicos de la sepsis que incluyen fiebre, leucocitosis, hipotensión, taquicardia, taquipnea, alteración del estado psíquico y anormalidades metabólicas que van desde hipoglucemia a DKA y HHNS (cuadro 219-14).

El tratamiento de las úlceras de los pies obliga a seguir una estrategia multidisciplinaria. Los principios de tratamiento comprenden desbridamiento de tejidos necróticos, evitar puntos de presión, tratamiento de las infecciones (cuadro 219-15), de la isquemia o de ambos problemas, corrección de otros cuadros médicos coexistentes, manejo adecuado de la herida y cirugía.

El tratamiento de las heridas crónicas no infectadas depende en gran medida de evitar la bipediación y el uso de apósitos acojinados no adherentes. No se recomienda el empleo de antibióticos con fin profiláctico porque es un método caro y puede ocasionar efectos adversos medicamentosos y la aparición de microorganismos resistentes. Entre los signos clínicos de la infección están secreción notable, eritema local y celulitis. Es importante referir al paciente al especialista en la atención del pie del diabético en término de días para pensar en la necesidad de desbridamiento, una ortesis con contacto total, valoración ulterior de cualquier deformidad ósea o neuropatía y valoración en busca de vasculopatía periférica.

Las infecciones que no ponen en peligro la extremidad pueden ser tratadas fuera de hospitales con desbridamiento menor apropiado, así como administración de un antibiótico ingerible (cuadro 219-15). Para la curación adecuada de la herida se necesita la aplicación de apósitos perfectamente acojinados y no ejercer presión en el área afectada.

El tratamiento de infecciones que amenazan la integridad de la extremidad pélvica obliga a la hospitalización del enfermo, al empleo de antibióticos por vía IV (cuadro 219-15) y al desbridamiento quirúrgico. La antibioticoterapia sobre bases empíricas se orientará contra los patógenos predominantes, que son las especies de Staphylococcus y Streptococcus; incluye protección contra bacterias aeróbicas gramnegativas y anaeróbicas cuando existen heridas gangrenadas, isquémicas o fétidas. El empleo de antibióticos tópicos por lo común no es recomendable (cuadro 219-15). Si no se palpan pulsos pédicos se necesita ecografía vascular. Otros estudios más incluyen el índice tarso-humeral, tensiones de dedos del pie o medición de la tensión de oxígeno transcutánea. La consulta inmediata con un cirujano está indicada para emprender la incisión y el desbridamiento, la posible revascularización o la amputación.

La hiperglucemia aguda se define como el nivel de glucosa sanguínea >300 mg/100 ml. En dicha situación puede surgir diuresis excesiva, pérdida ponderal, fatiga, visión borrosa o notables síntomas neuropáticos. El cuadro inicial de los ancianos puede ser la pérdida volumétrica profunda con cambios agudos en el estado psíquico, choque hipovolémico e insuficiencia renal aguda. Es importante identificar las causas de fondo y resolverlas apropiadamente. Factores desencadenantes frecuentes incluyen las interacciones medicamentosas con fármacos que alteran la glucemia (muy a menudo corticoesteroides, simpati-comiméticos, diuréticos, anticonvulsivos, salicilatos y agonistas del receptor adrenérgico β), infecciones, los cuadros agudos como el síndrome coronario agudo o la isquemia del sistema nervioso central (SNC), o los cambios en el régimen medicamentoso ordenado o el incumplimiento del mismo. Los componentes del tratamiento incluyen reposición volumétrica, administración IV de insulina ordinaria, corrección del desequilibrio de electrólitos, y tratamientos específicos orientados contra cualquier causa de fondo identificada de la hiperglucemia. La insulina humana ordinaria se administra por vía IV porque la absorción de su aplicación subcutánea en un sujeto con pérdida volumétrica puede ser irregular. La administración subcutánea de dicha hormona en los pacientes sin depleción volumétrica es aceptable. Una alternativa excelente en vez de la insulina ordinaria humana sería la insulina lispro. Sin embargo, esta última insulina en Estados Unidos no ha recibido la aprobación de la FDA para administración IV, aunque muchos clínicos la utilizan por esa vía. En forma típica, se recurre a un bolo inicial de una dosis de 0.1 a 0.15 unidades/kg de peso por vías IV o SC, de insulina humana ordinaria o insulina lispro, que pueda repetirse en término de una a dos horas si los niveles de glucosa no han disminuido como mínimo 50 mg/100 ml.

Es importante que el paciente tenga una respuesta terapéutica rápida a la insulina y al mejorar el control de la glucemia muchos enfermos se tornan más reactivos a tratamientos orales y es posible cambiar a los productos ingeribles solos después de utilizar en el comienzo la insulina. Si se puede interrumpir la terapia inicial con insulina porque el sujeto se recuperó de un cuadro agudo o mejoró notablemente el control metabólico se podrá emprender el tratamiento oral ordinario.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Es importante hospitalizar para una valoración más detenida y tratamiento a todo sujeto con hiperglucemia resistente al tratamiento, desequilibrios graves de electrólitos, hiperazoemia prerrenal notable o un aumento en la cifra inicial de nitrógeno ureico y creatininas sanguíneas o una causa primaria grave.

No existe una definición de hipoglucemia con arreglo a normas de laboratorio, pero se le define clínicamente de esta manera: 1) manifestaciones compatibles con la entidad diagnóstica; 2) síntomas que surgen con la hipoglucemia, por lo común <50 mg/100 ml, y 3) síntomas que ceden con la administración de soluciones glucosadas.

El cerebro humano depende de la glucosa como fuente principal de energía, pero no la sintetiza ni almacena; ello explica que las alteraciones del estado psíquico constituyan una de las manifestaciones frecuentes de la hipoglucemia. La respuesta fisiológica a la disminución del nivel de glucosa en sangre incluye supresión de la secreción de insulina y liberación de las hormonas contrarreguladoras (como glucagon y adrenalina). Las respuestas se modifican conforme el sujeto tiene mayor edad. Con el envejecimiento disminuye la depuración de insulina por parte de los riñones y ello puede agravar el peligro de hipoglucemia en el anciano. Por otra parte, en personas con T2DM, las hormonas contrarreguladoras son secretadas cuando las concentraciones de glucemia son más altas (en comparación con personas no diabéticas y con las que tienen diabetes mellitus tipo 1), de lo cual resulta moderada protección contra la hipoglucemia en los pacientes de T2DM. El mejor control de la glucemia por medio de la insulinoterapia disminuye el umbral del nivel de glucosa sanguínea en lo que se refiere a la respuesta contrarreguladora y supera este efecto protector de la diabetes.

La hipoglucemia suele ser una complicación del tratamiento y surge con mayor frecuencia con el uso de insulina y de sulfonilureas. Ella no constituye un efecto secundario común de la administración de glitazonas, glinidas ni de inhibidores de la glucosidasa α.¹⁹ En lo que se refiere a las sulfonilureas, el riesgo de hipoglucemia depende de las propiedades farmacocinéticas de cada medicamento. La cloropropamida, la gliburida (glibenclamida) y la glipizida de larga acción son sulfonilureas de acción duradera y generan más episodios de hipoglucemia. Esta complicación rara vez aparece (si es que lo hace) en diabéticos que utilizan sólo metformina. Entre los factores de riesgo de que surja hipoglucemia profunda en individuos con T2DM están la edad, el antecedente de vasculopatías, insuficiencia renal, menor ingestión de alimentos, consumo de alcohol e interacciones medicamentosas.

Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia se dividen en dos categorías generales: neuroglucopénicas y del sistema autónomo. Las manifestaciones de la primera categoría incluyen alteraciones de la conciencia, letargia, confusión, agresividad, agitación, convulsiones, déficit neurológicos focales y falta de reactividad. Los signos de la segunda categoría, o sea del sistema autónomo, comprenden ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, náusea, vómito, palpitaciones y temblores. También puede manifestarse estimulación del sistema nervioso colinérgico y aparecer manifestaciones como diaforesis, cambios en el diámetro pupilar, bradicardia y sialorrea. El cuadro 219-16 incluye varias entidades clínicas que pueden ser consideradas erróneamente como hipoglucemia. La rapidez con que surge el episodio hipoglucémico es la que rige en gran medida las manifestaciones iniciales. El comienzo gradual de la hipoglucemia es consecuencia de una disminución relativamente lenta de la glucosa sérica y la aparición de signos y síntomas de neuroglucopenia. Por lo contrario, el decremento repentino de la glucemia generará ansiedad, diaforesis, temblor y otros signos de hiperadrenalinemia. Sin embargo, en muchos casos de hipoglucemia predomina la disfunción del SNC y surge una alteración moderada en el nivel de conciencia, acompañada de diaforesis y taquicardia.

El diagnóstico de hipoglucemia es evidente y directo. Habrá que pensar siempre en primer lugar en hipoglucemia (incluidas en entornos prehospitalarios) como causa posible de alteraciones del estado psíquico. La imposibilidad de cuantificar tempranamente la glucemia dentro de la valoración del paciente puede hacer que se retrase o no se confirme el diagnóstico y ello conlleve complicaciones por la lesión del SNC o la práctica de terapias y métodos penetrantes innecesarios. El diagnóstico se puede confirmar de manera fácil por la medición de glucosa en forma directa; la precisión de estos métodos es aceptable, aunque menos fiable con niveles de glucosa muy bajos o muy altos. Las cifras de glucosa en la sangre completa, en promedio, son 15% menores que las correspondientes al suero o al plasma; tal diferencia es resultado de la concentración relativamente hipoglucémica de los eritrocitos. En la medida de lo posible, habrá que enviar al laboratorio una muestra de suero para confirmar el resultado de la prueba directa inmediatamente antes de administrar una solución glucosada por vía IV. En los diabéticos que terminan por mostrar hipoglucemia a pesar de ingerir la dosis usual de una sulfonilurea habrá que sospechar una causa oculta de fondo. Entre las causas desencadenantes frecuentes²⁰ están las interacciones medicamentosas y la disminución del metabolismo o de la excreción del fármaco.

Sea cual sea el origen, el tratamiento de la hipoglucemia en la sala de urgencias incluye el diagnóstico expedito y rápido y la administración de carbohidratos de metabolismo rápido, sea por la boca o por vía IV (como glucosa o dextrosa). Si el paciente muestra alteración de su estado psíquico, se le administrará por vía IV en una dosis inmediata (bolo) de 50 ml de solución de dextrosa al 50% en agua, con la cual se administran 25 g de glucosa; se puede repetir dicha dosis si persiste la hipoglucemia. Cuando el paciente recupera el conocimiento habrá que continuar el uso de carbohidratos para evitar que se repita la crisis de hipoglucemia; ello se puede lograr por la administración de carbohidratos ingeribles de larga acción o el goteo IV continuo de solución de dextrosa (dextrosa al 10% en agua con un ritmo que permita conservar la glucemia en >100 mg/100 ml). Es importante cuantificar la glucemia c/30 min en las primeras 2 h, en un intento de detectar hipoglucemia de rebote. Si se conserva la hiperglucemia por la administración lenta de solución glucosada, habrá que disminuir la rapidez y el volumen del goteo para interrumpirlo finalmente. El hecho de que el diabético no mejore con la administración parenteral de glucosa hará que el clínico considere inmediatamente la posibilidad de otras causas de la hipoglucemia como sepsis o infecciones, toxinas, insulinoma e insuficiencia hepática o suprarrenal. La hipoglucemia que es consecuencia de la acción de las sulfonilureas es mucho más difícil de tratar que la inducida por insulina. En caso de que haya sido excesiva la dosis de la sulfonil-urea no se recomienda sistemáticamente recurrir a la hemodiálisis ni a la hemoperfusión con carbón vegetal, aunque se les menciona en algunas notificaciones de casos.

El octreótido es un análogo somatostatínico capaz de suprimir la secreción de insulina y se le utiliza con buenos resultados para tratar la hipoglucemia inducida por sulfonilureas. Es mejor que la glucosa y el diazóxido para evitar que reaparezca la hipoglucemia. No se han definido con precisión las dosis ideales ni los intervalos de administración de dicho fármaco. Las recomendaciones varían de una sola inyección subcutánea de 50 a 100 µg después de un solo episodio de hipoglucemia, hasta las inyecciones seriadas por la misma vía (50 a 100 µg c/6 a 8 h), o el goteo IV constante (125 µg/h), después de un segundo episodio hipoglucémico. Algunos especialistas sugieren que la adición de 50 µg de octreótido por vía SC al tratamiento corriente puede hacer que disminuya la frecuencia de episodios hipoglucémicos y aumente el nivel medio de glucosa plasmática.²¹ Se recomienda utilizar el octreótido únicamente después que haya comenzado la administración inicial de glucosa para combatir la hipoglucemia inducida por alguna sulfonilurea y cabe considerar tal posibilidad si es inadecuada la respuesta a la dextrosa. Se le utiliza más bien para disminuir el riesgo de que reaparezca la hipoglucemia.

El glucagon es un producto alternativo aprobado en Estados Unidos por la FDA que puede utilizarse por vía SC o IM si no se cuenta con un acceso intravenoso. Se ha demostrado que la inyección subcutánea de dicha hormona polipeptídea hace que aumente aproximadamente 100 mg/100 ml la glucosa sérica de sujetos hipoglucémicos. La respuesta a la administración del glucagon, en términos generales, es más lenta si se le compara con la de dextrosa IV y necesita que transcurran 7 a 10 min para que se normalice el estado psíquico. Como aspecto adicional, la respuesta a la administración de glucagon puede durar poco tiempo. En adultos, se administra el glucagon en dosis de 1 mg por inyección SC o IM. En algunos estudios, para tratar la hipoglucemia se ha usado inocuamente el glucagon intranasal. Es importante utilizar con gran cautela dicha hormona polipeptídica en sujetos con hipoglucemia inducida por sulfonilureas. También se ha usado el diazóxido para tratar la hipoglucemia resistente inducida por sulfonilureas. Actúa al inhibir de manera directa la secreción de insulina por parte de las células β del páncreas. El diazóxido puede ocasionar hipotensión y por ello hay que administrarlo en goteo intravenoso lento (300 mg en un lapso de 30 min c/4 h).

Es importante hospitalizar a los pacientes que muestran hipoglucemia causada por sulfonilureas, insulinas que no son de acción breve o meglitinidas, para medición seriada de la glucemia y tratamiento.

En el cuadro 219-17 se incluyen los lineamientos para hospitalización. Los diabéticos a veces necesitan ser hospitalizados por trastornos que en las personas no diabéticas son tratados fuera de los hospitales (tratamiento ambulatorio).

El individuo que es llevado a la sala de urgencias por T2DM de comienzo reciente sin manifestaciones de descompensación metabólica, hipoglucemia aguda o hiperglucemia y que no cumple con los criterios de internamiento mencionados, debe ser atendido por el médico de atención primaria o familiar en término de 24 a 48 h, por norma general, para que él se encargue de aspectos como la enseñanza, la valoración alimentaria y que comience o haga medidas más refinadas del tratamiento adecuado para el control de la glucemia. Se puede emprender en forma inocua la administración de metformina con una dosis de 500 mg al día para individuos cuya T2DM fue diagnosticada recientemente en la sala de urgencias, a condición de que su concentración de creatinina sérica sea ≤1.4 mg/100 ml. En el cuadro 219-18 se señalan algunas instrucciones generales de alta para todos los diabéticos, de diagnóstico reciente o confirmado, para tornar a su hogar.

Reconocimiento: el autor agradece cumplidamente algunas partes de este capítulo que se basaron en trabajos previos de William J. Brady, Richard A. Harrigan, Micheal D. Rush, Sonia Winslett y Kimberley Dawn Wisdom, autores de los capítulos 210 y 212 en la edición anterior de esta obra.