CAPÍTULO 222: Estado hiperglucémico hiperosmolar

El estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS, hyperosmolar hyperglycemic state) se caracteriza por hiperglucemia e hiperosmolaridad progresivas que se observan típicamente en un sujeto debilitado con diabetes mellitus (DM) tipo 2 mal controlada o no diagnosticada, acceso limitado al agua y a menudo un trastorno médico desencadenante. Ante la coexistencia frecuente de HHS con otras enfermedades y su prevalencia en personas debilitadas, las cifras de mortalidad calculada de HHS son significativamente mayores que las que corresponden a la cetoacidosis diabética (DKA). Es posible que el lector se tope con innumerables nombres y términos utilizados para describir dicho cuadro patológico; pueden incluir, entre otros, estados hiperosmótico, no cetótico, hiperglucémico y coma. El síndrome no necesariamente incluye cetosis y coma. En el capítulo presente se utiliza la terminología adoptada por la American Diabetes Association, que es “estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS)”.

La fisiopatología básica de DM se expuso en el capítulo 218, Diabetes mellitus tipo 1 y en el capítulo 219, Diabetes mellitus tipo 2. La aparición de HHS se atribuye a tres factores principales: 1) resistencia a la insulina, deficiencia de dicha hormona o ambos cuadros; 2) incremento de la gluconeogénesis y la glucogenólisis por el hígado, y 3) diuresis osmótica y deshidratación, seguidas de menor excreción de glucosa por los riñones.

En el sujeto con DM tipo 2 los elementos de sobrecarga fisiológica (estrés) en combinación con la ingestión inadecuada de agua en el entorno de resistencia a la insulina o deficiencia de ésta, culminan en HHS. La resistencia a la insulina es el estado en el cual las cantidades normales de la hormona no son adecuadas para generar una respuesta insulínica normal de las células de grasa, músculo e hígado. La deficiencia de insulina es la secreción de una cantidad de la hormona menor de la necesaria. Independientemente de que el estado en cuestión provenga de insuficiencia o de resistencia a la insulina, la consecuencia es la menor utilización periférica de glucosa; el incremento de la producción de glucosa por el hígado, e hiperglucemia. Conforme aumenta la concentración de glucosa en suero, aparece un gradiente osmótico que atrae agua del espacio intracelular y la hace pasar al compartimiento intravascular; este incremento inicial del volumen intravascular se acompaña de aumento temporal de la filtración glomerular. Conforme la concentración de glucosa sérica aumenta a >180 mg/100 ml, se rebasa la capacidad de los riñones para resorber glucosa y aparecen glucosuria y una profunda diuresis osmótica.

El individuo que tiene acceso fácil al agua a menudo evitará la merma volumétrica profunda al reponer las pérdidas de líquido con grandes volúmenes de agua libre ingerida. Si esta exigencia de agua no es satisfecha (como llega a suceder en pacientes no ambulatorios en asilos de ancianos), aparece agotamiento volumétrico profundo. Durante la diuresis osmótica la orina producida es extraordinariamente hipertónica. Aun así, puede haber pérdida notable de sodio y potasio por la orina y también pérdidas más pequeñas de calcio, fosfato y urea. Al evolucionar la pérdida volumétrica disminuye el riego sanguíneo por riñón y aminora la filtración glomerular. Disminuye la excreción de glucosa por los túbulos renales, situación que empeora todavía más la hiperglucemia. La diuresis osmótica sostenida puede originar pérdidas del agua corporal total (TBW, total body water) que a menudo rebasan 20 a 25% del peso corporal total, lo que equivale a 8 a 12 L en un sujeto de 70 kg de peso.

No se conoce a detalle la explicación de que no aparezca cetoacidosis en HHS. Puede surgir un grado moderado de cetosis por inanición pero, en términos generales, no surge cetoacidosis clínicamente importante.

ANAMNESIS Y ENFERMEDADES COEXISTENTES

El sujeto prototípico con HHS es un anciano con entidades clínicas coexistentes, que suele ser referido por un cuidador, a causa de anormalidades en los signos vitales, cambios en el estado psíquico o ambos problemas a la vez, cuya evolución abarca días a semanas. Las manifestaciones señaladas por el paciente pueden incluir debilidad, anorexia, fatiga, disnea, dolor de tórax o abdomen o algún signo y síntoma neurológico. Muchos tendrán diabetes tipo 2 no diagnosticada o bajo control deficiente, que fue desencadenada por una enfermedad aguda. La neumonía y la infección de vías urinarias comprenden 30 a 50% de los casos. La falta de consumo de los fármacos euglucémicos se ha identificado como un factor desencadenante frecuente, en particular en la población urbana de raza negra.⁹ Como aspecto adicional, se han descrito señalamientos de HHS y DKA como complicaciones del abuso de cocaína.^10,11 Al parecer dicho estupefaciente incrementa la concentración de las hormonas contrarreguladoras, situación que puede contribuir a la aparición de HHS.

SÍNTOMAS ASOCIADOS

Las personas predispuestas a HHS a menudo tienen algún grado de deficiencia basal de las funciones cognitivas, como demencia senil, y casi nunca acuden por sí mismas a buscar tratamiento médico en las etapas iniciales de su enfermedad. En términos generales, todo paciente con hiperglucemia, deficiencia de los medios para comunicarse y acceso limitado a la ingestión de agua libre, está expuesto a un grave riesgo de HHS. La presencia de hipertensión, insuficiencia renal o enfermedad cardiovascular es frecuente en esta población de pacientes y los fármacos más usados para combatir tales enfermedades como los diuréticos y los antagonistas β predisponen a la aparición de HHS.

En forma típica, pasa inadvertido un estado insidioso de hiperglucemia e hiperosmolaridad progresivas, con diuresis osmótica. Las alteraciones de los signos vitales y las funciones intelectuales son el paso siguiente y denotan que la gravedad de la enfermedad ha avanzado. Se han identificado muy diversas causas metabólicas y yatrógenas (cuadro 222-1), que incluyen el consumo de fármacos de administración frecuente que pueden predisponer a hiperglucemia, merma volumétrica y otros efectos que culminan en la aparición de HHS (cuadro 222-2).

EXPLORACIÓN FÍSICA

Las manifestaciones físicas en HHS son inespecíficas. En términos generales, los signos clínicos de pérdida volumétrica, como menor turgencia de la piel, sequedad de membranas mucosas, hundimiento de los ojos e hipotensión, guardarán relación con el grado de hiperglucemia y de la hiperosmolalidad, así como la duración del desequilibrio fisiológico.

Surgen a veces signos muy diversos que van desde cambios sutiles en los signos vitales y la función cognitiva, hasta manifestaciones netas de choque y coma profundos. La normotermia o la hipotermia son comunes a causa de la vasodilatación, y la segunda es un signo de mal pronóstico. Se puede detectar HHS de manera inesperada en los no diabéticos que acuden a la sala de urgencias con un cuadro médico agudo, como sería un accidente cerebrovascular, quemaduras profundas, infarto del miocardio, infecciones u otros trastornos agudos. Incluso 15% de los pacientes pueden tener inicialmente crisis convulsivas que, de manera típica, son focales, aunque pueden observarse las de tipo generalizado. Se ha observado que el grado de letargia y coma guardan una relación lineal con la osmolalidad del suero.¹² Las personas en coma tienden a tener mayor edad (ancianos) y un cuadro con mayor osmolalidad, hiperglucemia y contracción volumétrica más intensa.

En términos generales, se “define” a HHS como la hiperglucemia profunda con mediciones de la glucemia >600 mg/100 ml; mayor osmolalidad calculada del plasma, >315 mosm/kg; bicarbonato sérico >15 meq/L, pH en sangre arterial >7.3 y presencia de las cetonas séricas que va de negativa a débilmente positiva en dilución de 1:2. Sin embargo, las cifras antes señaladas son bastante arbitrarias. En HHS a veces se detecta acidosis metabólica profunda e incluso grados moderados de cetonemia. Existe mayor posibilidad de que la acidosis que aparece en casos de HHS provenga de deficiente riego de tejidos (acidosis láctica), cetosis por inanición e hiperazoemia en combinaciones diversas, aunque se han acumulado cada vez más datos de subgrupos de diabéticos tipo 2 con predisposición a la cetosis. Es importante percatarse de la posibilidad de muy diversos perfiles acidobásicos mixtos en sujetos con HHS.

En el cuadro 222-3 se incluye la comparación de los datos de estudios de laboratorio propios de DKA y de HHS.

DATOS DE LABORATORIO

Los estudios esenciales de laboratorio deben incluir mediciones de glucosa y electrólitos en suero, osmolalidad sérica calculada y medida, desigualdad aniónica, ácido láctico, nitrógeno ureico en sangre, cetonas en suero, magnesio y creatinina y también una hematimetría completa con recuento diferencial. Ante la frecuencia con que aparecen causas desencadenantes y entidades médicas primarias vinculadas con HHS, hay que pensar en la posibilidad de practicar más investigaciones complementarias de diversa índole; pueden incluir cultivos de sangre, análisis y cultivo de orina, mediciones de enzimas hepáticas, pancreáticas y cardiacas, estudios de función tiroidea y perfiles de coagulación. Por lo regular es recomendable practicar radiografías de tórax y ECG. Con base en el cuadro de cada paciente, se practicarán otros estudios diagnósticos, como CT, punción lumbar y análisis toxicológico. La medición de gases en sangre arterial tiene utilidad adicional solamente si se sospecha que la anormalidad acidobásica posee un componente respiratorio, porque es posible calcular anticipadamente Pco₂ y pH con base en la concentración de (HCO₃⁻) obtenida en la medición de electrólitos en sangre venosa (consúltese el cap. 19, Trastornos acidobásicos).

En términos generales, las anormalidades de los electrólitos pueden traducir alcalosis con contracción temprana causada por el profundo déficit de agua, si bien muchos enfermos de HHS presentarán una acidosis metabólica con ensanchamiento de la desigualdad aniónica. La acidosis mencionada suele aparecer en casos de infecciones o enfermedades agudas o coexistentes como deficiencia del riego hístico, cetosis por inanición, uremia o las tres entidades juntas.

Los resultados de las primeras cuantificaciones de electrólitos en suero pueden ser notificados como aparentemente normales por la presencia simultánea de alcalosis y acidosis metabólicas. El hecho de que no se haga un análisis cuidadoso de los datos de la química sanguínea puede hacer que se retrase la identificación de la gravedad de las anormalidades primarias que incluyen pérdida volumétrica. La natremia sugiere el grado de contracción volumétrica, aunque no constituye un indicador fiable de tal variable. Sin duda, el paciente puede mostrar pérdida total de sodio corporal, pero el sodio sérico (incluso después de corregirlo en relación con el incremento de la concentración de glucosa) puede estar en límites bajos, normales o elevados. A pesar de ello, la natremia medida suele ser señalada como en concentración baja simulada a causa del efecto dilucional de la hiperglucemia y es importante corregir tal anormalidad. El Na sérico disminuye alrededor de 1.6 meq por cada 100 mg/100 ml de incremento en la glucosa sérica >100 mg/100 ml (fórmula 222-1).

FÓRMULA 222-1. Fórmula para la corrección del nivel de sodio en presencia de hiperglucemia profunda.

En el caso de concentraciones de glucosa >400 mg/100 ml, puede ser más exacto el uso de un factor de corrección de 2.4 (consúltese el cap. 220, Cetoacidosis diabética).

La cifra alta del sodio sérico corregido, durante una crisis de hiperglucemia profunda, se puede explicar sólo por contracción volumétrica muy intensa. El nivel normal de sodio o la hiponatremia leve por lo regular (pero no invariablemente) sugieren deshidratación más moderada.

Se ha demostrado relación de la osmolaridad sérica con la gravedad de la enfermedad y también con las deficiencias de la función cognitiva y el coma. La osmolaridad sérica efectiva calculada descarta la urea osmóticamente inactiva, que suele ser incluida en las mediciones de la osmolaridad en el laboratorio. En la fórmula 222-2 se señala la osmolaridad efectiva calculada (mosm/L).

FÓRMULA 222-2. Fórmula para calcular la osmolaridad sérica en presencia de hiperglucemia profunda.

Los límites normales de la osmolaridad sérica son de 275 a 295 mosm/kg de peso. Las cifras >300 mosm/kg suelen denotar hiperosmolaridad significativa y las >320 mosm por lo regular se acompañan de alteraciones en la función cognitiva. Los temas de osmolaridad (mosm/L) y osmolalidad (mosm/kg) se exponen en detalle en el capítulo 21, Líquidos y electrólitos.

Es probable que la hipopotasemia constituya el peligro inmediato proveniente de electrólitos y es importante prever su aparición. Se observan a veces déficit totales corporales de 500 a 700 meq/L. En ocasiones se notifican como normales las cifras iniciales durante un periodo de intensa contracción volumétrica y en caso de acidosis metabólica, cuando se intercambian los iones intracelulares de potasio por iones intravasculares de hidrógeno. La presencia de acidemia puede disimular un déficit potencialmente mortal de potasio. Conforme se repone el volumen intravascular y se revierte la acidemia, se puede manifestar entonces la hipopotasemia. Los individuos que tienen hipopotasemia durante el periodo de contracción volumétrica profunda están expuestos al riesgo máximo de disritmias. Nunca se insistirá demasiado en la importancia de reponer el potasio durante lapsos de merma volumétrica e insulinoterapia.

Es frecuente que surjan hiperazoemias prerrenal y renal, y que los cocientes plasmáticos de nitrógeno ureico/creatinina rebasen 30:1. La leucocitosis es variable y constituye un indicador poco fiable de la situación clínica; cuando aparece, su presencia suele ser causada por una infección o por la hemoconcentración. Puede aparecer hipofosfatemia durante periodos de hiperglucemia duradera, aunque no es tan frecuente como se pensaba. Son raras las consecuencias de hipofosfatemia como anormalidades del sistema nervioso central, disfunción cardiaca y rabdomiólisis y por lo común aparecen cuando los niveles de fosfato sérico están por debajo de 1.0 mg/100 ml. Por lo regular no se necesita la reposición sistemática de fosfato, salvo que la situación sea grave y puede acompañarse de concentraciones significativamente menores de calcio ionizado.¹³ Las concentraciones de fosfato y de magnesio tienden a normalizarse conforme se corrigen las perturbaciones metabólicas. Si es necesario, la reposición gradual lleva al mínimo el peligro de complicaciones como insuficiencia renal o hipocalcemia.

El elemento básico para lograr la recuperación eficaz en caso de HHS es mejorar el riego hístico. El tratamiento incluye corregir la hipovolemia, identificar y tratar las causas desencadenantes, corregir las anormalidades de electrólitos, corregir de manera gradual la hiperglucemia y la osmolaridad y hacer mediciones frecuentes de vigilancia. Es necesario analizar con cuidado el plan terapéutico y hacer ajustes que se adapten a las enfermedades coincidentes, como serían disfunción de ventrículo izquierdo e insuficiencia renal, y ambas se observan comúnmente en dicha población de pacientes. Ante la posibilidad de complicaciones, el tratamiento rápido debe reservarse solamente para anormalidades electrolíticas que puedan poner en riesgo la vida. En la figura 222-1 se incluye un protocolo para tratar a los pacientes en muy grave estado que posiblemente necesiten ser atendidos en una unidad de cuidados intensivos.

FLUIDOTERAPIA

La fluidoterapia inicial debe restablecer el volumen intravascular, mejorar el riego hístico y disminuir la glucemia. La sola reposición de las pérdidas intravasculares pudiera explicar la disminución de la glucosa sérica de 35 a 70 mg/100 ml/h.

El déficit promedio de líquidos en casos de HHS está en límites de 20 a 25% del agua corporal total, que equivale a 8 a 12 L. En los ancianos, en promedio, la mitad del peso corporal proviene del agua total. Al utilizar el peso usual del paciente en kilogramos se puede calcular el agua corporal normal y su déficit. Es importante reponer en las primeras 12 h la mitad del déficit de líquidos y en las siguientes 24 h, recuperar el equilibrio en la medida de lo posible. Se individualizará para cada paciente el ritmo real de administración de soluciones con base en las deficiencias renales y cardiacas. Las recomendaciones actuales incluyen comenzar la fluidoterapia con soluciones de NaCl al 0.9% con una velocidad de 15 a 20 ml/kg/h durante la primera hora, a la que seguirán velocidades de 4 a 14 ml/kg/h. Los cardiópatas pueden necesitar un ritmo más conservador de la pérdida volumétrica. Una vez que mejoran la hipotensión, la taquicardia y la diuresis, cabe usar soluciones de 0.45% de NaCl para reponer el resto del déficit de agua libre. Habrá que pensar en la introducción de un catéter en vena central y una sonda en la vejiga para vigilar la evolución de un sujeto en estado crítico o en personas que tenían desde antes nefropatías o cardiopatías.

ELECTRÓLITOS

Los déficit de potasio constituyen el riesgo más inmediato en el renglón de los electrólitos de que el pronóstico sea malo. En promedio, las pérdidas de dicho ion van de 4 a 6 meq/kg de peso, aunque se han señalado cifras de hasta 10 meq/kg de peso corporal. A pesar de los déficit corporales totales mencionados, las cifras de las primeras mediciones séricas de laboratorio pueden ser normales o incluso mayores en presencia de acidemia. Los individuos cuyas primeras mediciones de potasio sérico son bajas (<3.3 meq/L), están expuestos al riesgo máximo de presentar disritmias cardiacas y paro respiratorio, y es necesario tratarlos urgentemente. La insulinoterapia puede hacer que disminuya repentinamente el potasio intravascular todavía más, y es mejor no utilizarla hasta que se haya repuesto el ion mencionado.

Una vez restablecida la diuresis adecuada se comenzará la reposición de potasio. En términos generales, tal maniobra debe realizarse con una velocidad de 10 a 20 meq/h, aunque se han descrito casos de hipopotasemia letal que han justificado velocidades de goteo incluso de 40 meq/h.¹⁴ Las recomendaciones actuales de la American Heart Association para colocar un catéter en vena central para reposición, incluyen colocar la punta del catéter en sentido proximal a la aurícula derecha.¹⁵ Si las soluciones de potasio están diluidas de manera apropiada, será tolerada sin problemas su administración por catéteres IV periféricos. Cada hora se medirá el nivel de potasemia hasta que se haya alcanzado un estado de equilibrio dinámico.

Los déficit de sodio habrá que reponerlos con precisión si se considera la cantidad de dicho ion administrado durante la fluidoterapia. Se ha descrito la hipomagnesemia como una manifestación frecuente en la diabetes tipo 2 y habrá que medir los niveles séricos de dicho ion y emprender la reposición según convenga.¹⁶ Se ha demostrado que la reposición de magnesio constituye un complemento eficaz cuando se trata la hipopotasemia. Se pueden señalar como normales o incluso altas las concentraciones de fosfato sérico a pesar de los déficit corporales globales. En términos generales, habrá que reponer los niveles de fosfato sérico en la forma de fosfato de potasio a razón de 20 a 30 meq/L si las concentraciones de fosfato son <1.0 mg/100 ml. Las concentraciones de fosfato tienden a corregirse con el tratamiento y no hay pruebas que apoyen la necesidad de reponer sistemáticamente dicho ion en casos de HHS.

El uso de solución de bicarbonato de sodio sigue estando incluido en las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association para tratar adultos con crisis hiperglucémicas y pH sérico <7.0, a pesar de que no se cuenta con pruebas que apoyen tal medida.¹

INSULINA

Antes de la insulinoterapia habrá que emprender la reposición volumétrica. Si se administra la insulina antes de las soluciones, habrá una disminución todavía mayor del volumen intravascular. La insulina hace que se desplace la glucosa osmóticamente activa y pase al espacio intracelular, y con ella arrastrará agua libre; este desplazamiento de líquidos agotará todavía más el compartimiento intravascular y desencadenará el colapso vascular.

La absorción de insulina por la vía IM o SC no es fiable en sujetos con HHS; se recomienda el goteo endovenoso continuo de la insulina corriente. Entre las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association está iniciar la insulinoterapia con una dosis intravenosa rápida (bolo de 0.1 unidades/kg de peso),¹ pero tal modalidad no genera beneficio corroborado en comparación con el goteo continuo sencillo (0.1 unidad/kg de peso). En circunstancias óptimas habría que mezclar la insulina para goteo en una proporción de 1:1 (p. ej., 250 unidades de insulina corriente en 200 ml de solución salina normal). De este modo, las velocidades de goteo de la bomba guardarán relación exacta con la cantidad de unidades de insulina necesaria, administrada cada hora. Si se utilizan bombas de goteo, el estado de equilibrio se alcanza en término de 30 min de la venoclisis; lo anterior ocasiona disminución en la concentración plasmática de glucosa, de 50 a 75 mg/100 ml/h, a condición de que la hidratación sea adecuada; si se logra esta última, se puede duplicar el ritmo de goteo de insulina cada hora hasta que la disminución de equilibrio de la glucosa se sitúe entre 50 y 75 mg/h. Aunque lo anterior por lo regular no es necesario, algunos pacientes mostrarán resistencia a la insulina y necesitarán dosis todavía mayores. Una vez que la glucosa sérica disminuye a <300 mg/100 ml, habrá que cambiar la solución por vía IV a la solución de glucosa al 5% combinada con solución salina al 0.45% y se lentificará el goteo de insulina a la mitad de la velocidad hasta que la osmolalidad sérica sea <315 mosm/kg de peso.

A pesar de que el edema cerebral causó más de la mitad de las muertes en niños con DKA, tal entidad clínica constituye una complicación poco común en adultos con HHS y en las publicaciones está representada por señalamientos de casos individuales. Son escasos los datos creíbles de la incidencia o de que indicadores clínicos puedan predisponer al edema cerebral en sujetos con HHS. Sin embargo, las recomendaciones actuales con base en la información publicada incluyen limitar la velocidad de reposición volumétrica durante las primeras 4 h a cifras <50 ml/kg de solución salina normal. Es necesario vigilar con gran detenimiento durante el tratamiento el estado mental del paciente, y se practicarán métodos imagenológicos del cerebro al aparecer cualquier signo de deficiencia en la esfera cognitiva. Las complicaciones más comunes como hipoglucemia, hipopotasemia y edema pulmonar por lo regular surgen en casos de reanimación excesiva y vigilancia inadecuada. La utilización de hojas de evolución clínica que corroboren los parámetros clínicos y de laboratorio son complementos útiles para el tratamiento y canalización satisfactorias del paciente.

Cuando se considera la población de pacientes que posiblemente terminen por mostrar HHS, muchos necesitarán vigilancia en una unidad de cuidados intensivos en las primeras 24 h de su atención. Cabe considerar para internamiento en unidades menos intensivas, a los pacientes que no tienen cuadros patológicos coexistentes graves y que presentan una respuesta satisfactoria al tratamiento inicial, como se demuestra por la mejoría corroborada en los signos vitales, la diuresis, equilibrio de electrólitos y funciones mentales.