++
El tratamiento del coma por mixedema se incluye en el cuadro 223-4. El tratamiento del coma o la crisis de mixedema se emprende sin esperar los datos confirmatorios de estudios de laboratorio. El tratamiento comprendemedidas de sostén (administración de oxígeno, soluciones, inotrópicos, colocación de mantas y corticoesteroides); la reposición de hormona tiroidea (complementos de T4, T3 o una combinación de ambas), e identificación y corrección de los factores desencadenantes.
++
++
Se necesita a veces intubar al paciente por los cambios de su estado psíquico y la insuficiencia respiratoria. Se necesita oxígeno complementario y vigilancia cardiaca, pues pueden surgir disritmias después de la administración de T4 por vía IV. La hipotermia se trata por calentamiento pasivo (colocación de mantas); el calentamiento activo puede originar hipotensión cuando se revierta el vasoespasmo inducido por frío. Para corregir la hipoglucemia se administrarán por vía IV soluciones que contengan glucosa. Para tratar la hiponatremia, consúltese el capítulo 21, Líquidos y electrólitos. Habrá que administrar por vía IV hidrocortisona ante la posibilidad de que exista también insuficiencia suprarrenal, en particular si se advierte hipotensión. La dosis es de 100 mg por vía IV c/8 h en las primeras 24 h. La primera dosis de hidrocortisona se administrará antes de emprender la sustitución a base de hormona tiroidea. Hay que pensar en el uso de antibióticos, sobre bases empíricas, una vez que se cuente con los resultados de los cultivos, porque una causa desencadenante frecuente es la infección. Antes de iniciar el tratamiento se miden las concentraciones basales de TSH, T4, T3 y cortisol, con lo cual se facilitará el diagnóstico y también la respuesta al tratamiento.
+++
SUSTITUCIÓN CON HORMONAS TIROIDEAS
++
Es importante administrar T4 sola o en combinación con T3. En el comienzo la sustitución a base de hormonas tiroideas se hará por vía IV, que se cambiará a la vía oral cuando mejore el estado del enfermo. La razón para utilizar inicialmente la vía IV es que el hipotiroidismo intenso o incluso el leve disminuye la motilidad intestinal y la absorción en las vías gastrointestinales. Los individuos con coma por mixedema pueden tener como cuadro inicial atonía gástrica, megacolon o íleo paralítico. Una vez que el paciente ha recibido la hormona sustitutiva por vía IV y que se reanude la motilidad intestinal, podrá cambiarse la vía a oral. En lo que toca a T4 (levotiroxina), la dosis de T4 sola por vía IV, como dosis inicial, es de 4 µg/kg de peso, seguida de 100 µg en 24 h, y luego otros 50 µg en tanto la persona tolere las dosis ingeribles. El cambio a la vía oral se emprende una vez que el paciente comienza de nuevo a caminar. En lo referente a T3 (liotironina), el tratamiento comenzará con 20 µg por vía IV, seguidos de 10 µg por vía IV c/8 h hasta que la persona recupere la conciencia. Sigue siendo un tema controvertido el uso de T4 sola, la combinación de T4 y T3, o T3 sola. A pesar de todo, hay que pensar en el uso de T3 en sujetos con coma grave por mixedema, dado que la conversión por desyodasa de T4 hasta llegar a la hormona activa T3 disminuye en los pacientes de este tipo. Sin embargo, hay que tener enorme cautela en sujetos con función cardiaca deficiente dado que T3, por tener una acción más inmediata y una semivida breve, muy probablemente causará arritmias.
++
La ventaja de la T4 es que su acción comienza de modo uniforme, lento y constante. Entre sus desventajas están el hecho de que en el coma por mixedema disminuye la conversión extratiroidea de T4 en T3. El comienzo de acción de T4 también es más lento.
++
Las ventajas de administrar T3 incluyen que su acción comienza con mayor rapidez y no es necesaria la conversión extratiroidea. En un estudio hecho en animales la T3 cruzó con mayor facilidad la barrera hematoencefálica que la T4; en él se utilizaron macacos.11 Entre las desventajas de la T3 se incluyen su acción rápida y la gran fluctuación de sus concentraciones séricas, situación que tal vez no convenga en individuos que tienen de fondo ateroesclerosis coronaria.