CAPÍTULO 225: Insuficiencia y crisis suprarrenales

Las glándulas suprarrenales sintetizan hormonas esteroideas en su corteza y catecolaminas en su médula. El término insuficiencia suprarrenal denota el estado de escasa producción hormonal de la corteza de la glándula. Afecta en promedio una a cuatro personas por 100 000 habitantes en Estados Unidos.¹

La crisis suprarrenal es una exacerbación de la insuficiencia homónima causada por una mayor necesidad funcional (como el caso de una infección) o disminución de la síntesis de cortisol (como cuando se interrumpe la corticoterapia) que puede ser mortal. Suele aparecer en respuesta a graves situaciones de apremio (funcional o estrés), como infarto agudo del miocardio, septicemia, cirugía, lesiones graves, traumatismo u otras enfermedades, en cualquier sujeto con insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria. En la situación mencionada la glándula no puede superar la respuesta al estrés por medio del incremento de los niveles de cortisol circulante.

La causa yatrógena más frecuente de la crisis suprarrenal aguda es la interrupción rápida de la administración de corticoesteroides en sujetos con atrofia suprarrenal que es consecuencia de la administración a largo plazo de dichas hormonas. En promedio, 20% de personas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida terminan por mostrar insuficiencia suprarrenal.^2,3 En la actualidad, los individuos con grandes traumatismos craneoencefálicos también presentan la insuficiencia mencionada con frecuencia mucho mayor de la que se observaba.⁴ El traumatismo mencionado afecta la producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone) a, lo cual hace que disminuya la secreción de cortisol por parte de las suprarrenales.

La insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison, es causada por la disfunción intrínseca de la glándula suprarrenal, con la cual disminuye la producción de cortisol y de aldosterona. En promedio, se requiere la destrucción de 90% de la glándula para que surja la insuficiencia clínica de ese tipo.⁵ Entre las causas están infección [como el caso de la tuberculosis, infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)], fármacos, hemorragia suprarrenal (por el empleo de warfarina, ataque de septicemia y traumatismos), sarcoidosis, trastornos autoinmunitarios, metástasis e hiperplasia suprarenal congénita.

La insuficiencia suprarrenal secundaria proviene de la disfunción hipotalámica-hipofisaria que origina producción inadecuada de ACTH; ello causa solamente deficiencia de cortisol; el trastorno puede ser causado por interrupción o abstinencia de la corticoterapia duradera, enfermedades de hipófisis, traumatismo craneoencefálico o necrosis hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan).

La glándula suprarrenal está compuesta de una corteza (capa externa) y médula (capa interna), que producen hormonas esteroides y catecolaminas, respectivamente. La corteza suprarrenal produce tres categorías de esteroides; a saber: glucocorticoides (cortisol), mineralocorticoides (aldosterona) y gonadocorticoides (hormonas sexuales: testosterona y estrógeno). Los glucocorticoides son producidos en la zona glomerular, en tanto que los dos últimos grupos de esteroides son generados por las zonas fasciculada y reticular, respectivamente.

El cortisol es secretado por la corteza de las suprarrenales en reacción a la estimulación directa de ACTH; la secreción de esta última hormona es estimulada por el factor liberador de corticotropina, a su vez liberado por el hipotálamo. El fenómeno anterior sigue un ritmo diurno y las concentraciones mayores son secretadas por la mañana y las menores en los comienzos de la noche. El cortisol plasmático suprime la liberación de ACTH por inhibición retroalimentaria negativa. El cortisol facilita la respuesta de estrés del sujeto, de manera que afecta el corazón, el lecho vascular, la excreción de agua, el equilibrio de electrólitos, la potenciación de la acción de catecolaminas y el control de la distribución de agua; afecta el metabolismo de grasas, proteínas y carbohidratos al producir glucosa por glucogenólisis y gluconeogénesis. También participa en las respuestas inmunológica e inflamatoria y modifica el metabolismo de calcio. Induce el crecimiento y el desarrollo, pero su exceso interfiere en la conservación de la mucosa del tubo digestivo, lo cual puede ocasionar úlcera péptica.

La secreción de aldosterona es controlada más bien por el sistema de renina-angiotensina y la concentración de potasio sérico. El sistema recién mencionado controla las concentraciones de aldosterona en respuesta a cambios en el volumen, la postura corporal y el ingreso de sodio. La hiperpotasemia influye directamente en la corteza suprarrenal para incrementar la secreción. La aldosterona conserva las concentraciones plasmáticas de sodio y potasio; regula el volumen extracelular y controla el equilibrio de sodio y el volumen hídrico del organismo.

Los gonadocorticoides, comprenden la testosterona y el estrógeno; ellos son los encargados de las funciones sexuales en varones y mujeres.

Las causas de la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) se incluyen en el cuadro 225-1. En Estados Unidos alrededor de 70% de los casos de insuficiencia primaria provienen de trastornos autoinmunitarios.^1,6 Estos últimos trastornos pueden surgir como entidades aisladas o como componentes de los síndromes I y II autoinmunitarios poliglandulares (PGA, polyglandular autoimmune). El tipo I (PGA-I) se acompaña de candidosis, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. El tipo II (PGA-II) consiste en la enfermedad de Addison y además alguna tiroidopatía autoinmunitaria o diabetes mellitus tipo 1, acompañada de hipogonadismo, anemia perniciosa, celiaquía o cirrosis biliar primaria.

En términos de una causa infecciosa a nivel mundial, la tuberculosis constituye la causa más común de insuficiencia suprarrenal primaria. Sin embargo, en Estados Unidos, la causa más frecuente es la infección por VIH.⁷El VIH puede ocasionar insuficiencia suprarrenal por medio de infecciones por oportunistas (en particular virus citomegálico); uso de medicamentos como el cetoconazol, e inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales por citocinas liberadas por los macrófagos. A pesar de que aproximadamente la mitad de los sujetos infectados por VIH presenta algún grado de destrucción de las suprarrenales, <5% tienen insuficiencia de tales glándulas.⁸ También causan el cuadro primario enfermedades infiltrantes como amiloidosis, hemosiderosis y metástasis bilaterales por cánceres. La adrenoleucodistrofia, trastorno hereditario ligado a X que afecta el metabolismo de ácidos grasos de cadena muy larga, causa insuficiencia suprarrenal, así como síntomas neurológicos progresivos por medio de la desmielinización. A veces surgen trombosis, con hemorragia de las suprarrenales o sin ella (figura 225-1), como complicación de la administración de anticoagulantes, septicemia, coagulación intravascular diseminada, meningococemia (síndrome de Waterhouse-Friderichsen), o síndrome antifosfolípidos.^9-11

La insuficiencia suprarrenal secundaria aparece como consecuencia de trastornos del eje hipotálamo-hipófisis. Las causas se incluyen en el cuadro 225-2. Aparece cuando el eje mencionado deja de secretar corticotropina. Se caracteriza comúnmente por disminución de la secreción de ACTH y de la producción de cortisol, pero las concentraciones de aldosterona siguen siendo apropiadas a causa de la estimulación del eje de renina-angiotensina y de la hiperpotasemia.

La causa más común de insuficiencia secundaria es la administración a largo plazo de glucocorticoides a dosis farmacológicas en cuadros autoinmunitarios o inflamatorios. Es imposible pronosticar qué persona mostrará supresión suprarrenal incluso si recibe corticoesteroides c/48 h. A pesar de que la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales depende de la duración del tratamiento, las dosis altas de corticoesteroides y la dosis total acumulada, no existe relación estricta alguna entre los factores anteriores.¹² La intensidad de la supresión suprarrenal es variable; depende de la dosis y de la potencia de los glucocorticoides, así como de la hora del día en que el paciente recibió el esteroide (la supresión es mayor si el individuo recibe el esteroide en los comienzos de la noche). Para que se recupere el eje mencionado se necesita el transcurso de meses a un año.

Es probable que la causa yatrógena más común de la crisis suprarrenal aguda sea la interrupción rápida del uso de corticoesteroides o el hecho de que el individuo no cumpla las instrucciones de la corticoterapia y tengan atrofia suprarrenal como consecuencia de la administración de esteroides por largo tiempo.

El clínico debe tener la fuerte sospecha de que ha aparecido una crisis suprarrenal en un caso de hipotensión inexplicable, especialmente en sujetos con un mayor riesgo, como los que tienen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, los que han recibido corticoterapia, los sujetos con enfermedades autoinmunitarias diagnosticadas o el antecedente de fatiga crónica e hiperpigmentación, traumatismo craneoencefálico grave y los que muestran síntomas agudos provenientes de enfermedades que causan declaradamente una crisis suprarrenal aguda (como se puede identificar en los cuadros 225-1 y 225-2).

El cuadro inicial de las insuficiencias primaria y secundaria es diferente. Sus componentes se muestran en el cuadro 225-3. La insuficiencia suprarrenal primaria tiene como componentes iniciales síntomas de disminución del nivel de cortisol y de aldosterona o incremento del nivel de ACTH (hiperpigmentación cutánea). Por otra parte, el cuadro inicial de la insuficiencia suprarrenal secundaria incluye manifestaciones de disminución del cortisol solamente, con síntomas propios de las lesiones hipofisarias (como cefalea, cambios visuales y galactorrea). En la insuficiencia secundaria no se detectan manifestaciones de deficiencia de aldosterona.

Los síntomas de deficiencia de cortisol incluyen adelgazamiento, letargia, debilidad, cambios en el estado psíquico y manifestaciones del tubo digestivo (anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea). Los síntomas de deficiencia de aldosterona comprenden deshidratación, síncope e hipotensión (por lo común con cambios ortostáticos).

La insuficiencia suprarrenal primaria se caracteriza típicamente por hiponatremia e hiperpotasemia causada por la deficiencia de aldosterona. La insuficiencia secundaria, en forma típica, se manifiesta por hipernatremia (la función de aldosterona origina reabsorción de sodio en riñones) o hiponatremia (después de retención de agua) e hipopotasemia.

La hipoglucemia suele aparecer a causa de la deficiencia de cortisol. Es evidente la acidosis metabólica leve causada por hipoxia hística, proveniente de la hipovolemia y la hipotensión. Los cambios ECG por lo común provienen de los desequilibrios de potasio (como prolongación de QT, ondas T en pico y bloqueo cardiaco en la hiperpotasemia de la insuficiencia suprarrenal primaria, o inversión de ondas T y presencia de la onda U en la hipopotasemia de la insuficiencia suprarrenal secundaria).

Se necesita una radiografía de tórax para identificar una posible neumonía como factor desencadenante de la crisis suprarrenal. Cabe recurrir a la tomografía computarizada de abdomen en busca de hemorragia o infarto suprarrenal.

En las salas de urgencias por lo común no se miden las concentraciones de cortisol ni de ACTH séricos. La concentración de cortisol sérico >18 µg/100 ml suele descartar la presencia de insuficiencia suprarrenal.¹⁵ El cortisol está unido ávidamente a la globulina fijadora de cortisol o transcortina; la concentración de dicha globulina fluctúa con la exposición a los estrógenos, hepatopatías y nefropatías crónicas o enfermedades graves de corta duración. Por esa razón, el cortisol plasmático total tal vez no refleje en tales situaciones las cifras de cortisol libre. La valoración de las concentraciones basales de corticotropina (ACHT)¹⁵ permite diferenciar entre las insuficiencias suprarrenales primaria y secundaria. En la primaria las concentraciones son altas (>100 pg/ml) y son bajas en la insuficiencia secundaria.

En el caso en que no se haya diagnosticado la insuficiencia suprarrenal, cabe recurrir al método de estimulación rápida de ACTH, pero tal estudio por lo regular no se practica en la sala de urgencias.

En lo que se refiere a la crisis suprarrenal, los cuadros agudos incluyen hipotensión profunda resistente a los vasopresores; deshidratación, debilidad, colapso circulatorio, delirio y, en algunos casos, dolor abdominal intenso junto con náusea y vómito que revelan un abdomen agudo. Los síntomas del sistema nervioso central comprenden confusión, desorientación o letargo. También puede haber septicemia acompañante, incluso sin fiebre.

El tratamiento recomendado se señala en el cuadro 225-4. Es importante comenzar el tratamiento inmediatamente en todo caso sospechado de crisis suprarrenal, porque el pronóstico depende de la rapidez con que se comience la terapéutica. Hay que emprender desde fase temprana la fluidoterapia endovenosa (de preferencia soluciones de cristaloides por vía IV, combinadas con solución glucosada), para combatir la hipotensión y la hipoglucemia.

La hidrocortisona es el fármaco más indicado para casos de crisis o insuficiencia suprarrenal, porque posee efectos de glucocorticoide y de mineralocorticoide. Se puede administrar hidrocortisona (100 mg IV en bolo mínimo). Otra posibilidad es administrar en bolo intravenoso 4 mg de dexametasona si como parte de la estrategia diagnóstica se practica la prueba rápida de estimulación con ACTH. Conviene utilizar algún método diagnóstico de cribado de realización rápida (concentración plasmática de sodio, potasio, bicarbonato y cortisol).

Después de la corticoterapia habrá que administrar vasopresores en sujetos que no mejoran con la fluidoterapia (se prefieren norepinefrina, dopamina y fenilefrina).

Los enfermos más adelante necesitarán de la administración permanente de glucocorticoides, con mineralocorticoides como complemento. Durante periodos de estrés como enfermedades, cirugías, traumatismos, o perturbaciones de tubo digestivo, se incrementarán las dosis de sostén de los corticoesteroides usados por largo tiempo, para cubrir las mayores necesidades fisiológicas de cortisol.

Si se identifica una causa desencadenante o una enfermedad intercurrente habrá que emprender en la sala de urgencias medidas de apoyo y definitivas. Por lo común no se necesita sustitución a base de mineralocorticoides si es adecuada la reposición de sodio y agua y si el paciente recibe hidrocortisona (100 mg de hidrocortisona tienen un efecto de retención de sodio de 0.1 mg de fludrocortisona).²

En individuos con insuficiencia suprarrenal que tienen que afrontar lapsos de estrés médico o quirúrgico se necesita complementar la terapéutica para evitar que el trastorno evolucione y culmine en una crisis suprarrenal (cuadro 225-5). No se recomienda usar dosis mayores, porque ellas originan catabolia muscular, retrasan la cicatrización de heridas, menoscaban el metabolismo de glucosa y predisponen a infecciones.

En el cuadro 225-6 se señalan equivalencias de las principales presentaciones de corticoesteroides.

PACIENTES CON ANTECEDENTES DE CORTICOTERAPIA

En la fecha en que se redactó este texto no se contaba con recomendaciones basadas en pruebas científicas en cuanto a las dosis o la duración de la corticoterapia complementaria en individuos que en lo pasado la recibieron.

La función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal debe reaparecer en término de un mes después de haber administrado la última dosis de corticoesteroides y, con base en tal situación, una recomendación razonable sería considerar la práctica de la corticoterapia complementaria durante tres a cuatro semanas en individuos que en los 12 meses anteriores recibieron corticoesteroides ingeridos.¹² En opinión de los expertos, los pacientes que han recibido corticoesteroides por vías tópicas, intranasal, por inhalación o por el recto, no están expuestos al riesgo de supresión del eje antes mencionado y tampoco se recomienda dicho complemento para este grupo en el caso de estrés de poca intensidad o moderado. La corticoterapia complementaria en situaciones de estrés intenso obliga a tener criterio clínico preciso y valorar sus riesgos y beneficios. Lambers et al.¹² recomiendan los pasos siguientes: 1) en situaciones de estrés poco intenso, 25 mg de hidrocortisona/día o equivalente; 2) en casos de estrés moderado, 50 a 75 mg de hidrocortisona o su equivalente/día, y 3) en situaciones de estrés grave o mayor, 100 a 150 mg de hidrocortisona o su equivalente, durante dos a tres días. Los autores de este capítulo piensan que es posible que no cause daño el tratamiento excesivo por unos cuantos días, y sí se obtendrá beneficio potencial.

PACIENTES DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA CON CUADROS O LESIONES AGUDAS

El individuo en insuficiencia suprarrenal crónica que es llevado a la sala de urgencias por enfermedades o lesiones leves, necesita recibir atención especial en cuanto a la dosificación de los corticoesteroides.¹⁶ En circunstancias normales se necesitan 20 a 30 mg de hidrocortisona/día con sustitución de mineralocorticoides o sin ella. Si las enfermedades o las lesiones son poco graves, habrá que duplicar la dosis diaria de glucocorticoides durante 24 a 48 h hasta que mejoren los síntomas. Por lo regular no se necesita incrementar la dosis de mineralocorticoides. Habrá que disponer la vigilancia en cuestión de 24 h, con intervención del médico familiar o el endocrinólogo. Se permitirá a los pacientes que retornen a la sala de urgencia en caso de que surjan náusea, vómito, fiebre, debilidad o cualquier otra manifestación adversa, o si no pueden retener en el estómago sus medicamentos.

Es importante internar en la unidad de cuidados intensivos a las personas que padecen una crisis suprarrenal, para la vigilancia clínica cuidadosa, la administración de glucocorticoides por vía IV y la confirmación del diagnóstico e identificación de la causa del trastorno. Se pensará en el alta en pacientes con situaciones poco graves, después de la identificación de la causa y de contar con un plan claro de tratamiento.

Reconocimiento: el autor agradece cumplidamente las contribuciones del Dr. Charles N. Schoenfeld, autor de este capítulo en la edición anterior.