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PACIENTE CON HEMORRAGIA
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Gran parte de los casos de hemorragia que son atendidos en los servicios de urgencias es consecuencia de traumatismos (heridas locales, desgarros u otras lesiones estructurales) y la mayoría de las situaciones de la hemorragia de origen traumático se observa en sujetos con mecanismos hemostáticos normales.1 En estos pacientes no se necesita la valoración específica de la hemostasia. Sin embargo, algunas de las personas atendidas en el servicio de urgencias tienen hemorragia anormal por trastornos o deficiencias en dicha función sanguínea. La identificación de los pacientes en cuestión obliga a prestar atención a los datos de anamnesis y de la exploración física.2-4 En general, cuando las personas tienen hemorragia espontánea de múltiples sitios, pérdida de sangre de zonas no traumatizadas, hemorragia que surge horas después de un traumatismo o la pérdida de sangre en tejidos o articulaciones profundas, habrá que pensar en la posibilidad de un trastorno hemorrágico.
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Entre los datos importantes de la anamnesis que permitan identificar un trastorno hemorrágico congénito están la presencia o la ausencia de pérdida notable o anormal de sangre en el paciente y otros parientes, así como la aparición de hemorragia abundante después de extracciones de piezas dentales, métodos quirúrgicos o por traumatismos.5 Muchos pacientes con hemorragia anormal tienen un trastorno adquirido. En ese sentido, quizá sean útiles las preguntas respecto de hepatopatías y uso de fármacos (en particular, etanol, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos [NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs] y productos antiplaquetarios, warfarina, antibióticos y otros compuestos que contienen salicilatos).2-4 Muchos preparados de herbolaria o complementos que incluyen ajo, ginseng, ginkgo biloba, jengibre y vitamina E, también intensifican las tendencias hemorrágicas.
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El sitio de la pérdida hemática también orienta a veces en relación con la anomalía hemostática. Las manifestaciones características de trastornos cualitativos o cuantitativos de plaquetas son la hemorragia mucocutánea que incluye petequias, equimosis, epistaxis, la pérdida de sangre en el tubo digestivo o el aparato urinario o la menstruación abundante. La púrpura suele provenir de trombocitopenia y a menudo denota un cuadro de índole general. La hemorragia en el interior de articulaciones y espacios potenciales, como en los planos aponeuróticos y en el plano retroperitoneal, así como la de tipo tardío suelen depender de deficiencias de los factores de coagulación. Los individuos que tienen hemorragia mucocutánea y en espacios profundos tal vez padezcan trastornos, como coagulación intravascular diseminada en la que coexisten las anomalías de las plaquetas y las de los factores de coagulación (cap. 228, Trastornos hemorrágicos adquiridos; cap. 229, Coagulopatías y cap. 230, Hemofilias y enfermedad de von Willebrand).
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Las pruebas corrientes de laboratorio para valorar la hemostasia tienen limitaciones;6 en general, son útiles y fiables para identificar los trastornos de la función de factores de coagulación y disponibilidad cuantitativa de plaquetas. Sin embargo, las pruebas cualitativas de la función plaquetaria muestran notable variación biológica y ...