CAPÍTULO 233: Tratamiento transfusional

Las transfusiones eficaces e inocuas de sangre se iniciaron entre principios y mediados del siglo xx cuando se elaboraron soluciones conservantes y se identificaron los grupos sanguíneos. Los avances continuos en esta técnica han incrementado los conocimientos sobre los riesgos y los beneficios de la transfusión de componentes hemáticos.¹ Hoy día los productos utilizables son purificados, los cuales permiten la administración del factor o del componente preciso, lo que constituye una actividad frecuente. Pese a los grandes avances en la restitución de diversos factores y componentes de forma individual, todavía no se cuenta con un sustitutivo eficaz de la hemoglobina para utilizarla en clínica.²

Las transfusiones en el servicio de urgencias se administran casi siempre por hemorragia y choque circulatorio. Conforme la atención médica sea cada vez más ambulatoria y los hospitales se encuentren cada vez más hacinados, quizá el médico de urgencias sea el encargado de suministrar las transfusiones ahora en el paciente hospitalizado. Los pacientes que necesitan una transfusión casi siempre se hospitalizan, lo cual no siempre es necesario. Las reacciones transfusionales más graves tienen lugar durante la transfusión; por ello, en general es seguro dar de alta al paciente una vez que concluye la transfusión, a menos que haya otra razón para prolongar la hospitalización. Los productos hemáticos existentes se obtienen en preparaciones estandarizadas o en “unidades” (cuadro 233-1).

Las consecuencias de transfundir unidades incorrectas de un producto hematológico al paciente incorrecto pueden ser letales, por lo que es importante cerciorarse que se administre el producto hematológico correcto al sujeto correcto. Por lo regular, dos personas participan para verificar la identificación del paciente y la sangre antes de la transfusión. Otra opción es utilizar la tecnología electrónica nueva, como los códigos de barras y a un solo individuo como verificador.³

CONCENTRADO DE ERITROCITOS

Se calcula que el volumen sanguíneo total del adulto es de 2.5 L/m², 75 ml/kg o cerca de 5 L en una persona de 70 kg. La sangre completa es la ideal para restituir una hemorragia aguda; sin embargo, durante el almacenamiento de la sangre completa, se desactivan las plaquetas y otros factores. Además, la semivida de la sangre completa almacenada es menor que la de sus componentes individuales. Por consiguiente, tanto por necesidad como por conveniencia, la sangre completa es fraccionada hasta obtener sus componentes antes de almacenarla y transfundirla.

Los concentrados de eritrocitos (PRBC, packed red blood cells) se preparan al centrifugar la sangre completa hasta eliminar ~80% del plasma; posteriormente se agrega una solución conservante (casi siempre citrato-fosfato-dextrosa) con los nutrimentos adicionales adenosina, glucosa y manitol. Cada unidad de concentrado de eritrocitos tiene un hematócrito de 55 a 80% y un volumen aproximado de 50 ml (cuadro 233-1). La transfusión de una unidad de concentrado de eritrocitos en el adulto típico incrementa el hematócrito 3% y la hemoglobina 1 g/100 ml.

La razón principal de por qué se transfunden concentrados de eritrocitos es la de incrementar la capacidad acarreadora de oxígeno.^4,5 Las dos indicaciones para la transfusión en urgencias de concentrados de eritrocitos son hemorragia aguda y anemia profunda con un aporte de oxígeno deficiente. Es difícil establecer el umbral para administrar una transfusión que sea verdadero para todos los pacientes.^6-10 Los individuos con anemia crónica generan mecanismos compensadores, de manera que la anemia crónica es mejor tolerada que la anemia aguda. En el pasado, la meta del tratamiento con transfusiones dependía de la regla del “10/30”: hemoglobina de 10 g/100 ml y hematócrito de 30%. Durante el decenio de 1980, la posibilidad de transmitir enfermedades a través de las transfusiones sanguíneas provocó una revaloración crítica sobre la necesidad de administrarlas.¹¹

La evidencia fisiológica de un aporte insuficiente de oxígeno se ha utilizado para identificar la concentración mínima de hemoglobina. En los estudios realizados en animales y seres humanos, cuando la hemoglobina es de 3.5 a 4.0 g/100 ml en una persona estable, la producción de ácido láctico aumenta, el índice de extracción de oxígeno disminuye 50% y la mortalidad empieza a aumentar. En un modelo animal de estenosis coronaria, se observaron efectos adversos cardiacos con una hemoglobina de 6.0 g/100 ml. Por esta razón, en algunas normas se utiliza esta concentración como la mínima para transfundir un concentrado de eritrocitos. Existen publicaciones de pacientes que se niegan a recibir una transfusión y toleran una intervención quirúrgica con una hemoglobina de 6.0 g/100 ml, siempre y cuando se mantenga el volumen intravascular. Sin embargo, la mortalidad posquirúrgica observada aumentó de manera gradual en estos pacientes conforme la hemoglobina descendía por debajo de 7.0 g/100 ml.¹² Algunos pacientes con septicemia grave y una hemoglobina de 10.0 g/100 ml que reciben un tratamiento dirigido y oportuno mejoran con una transfusión.¹³

En general, son contados los pacientes con una hemoglobina <6.0 g/100 ml que no mejoran con una transfusión sanguínea. Por el contrario, son contados los pacientes con una hemoglobina >10.0 g/100 ml que se benefician.^7-10 Cuando la hemoglobina es de 6.0 a 10.0 g/100 ml, la decisión de transfundir depende del médico. Los valores mínimos para administrar una transfusión en niños son mayores y dependen de la causa de la anemia.

En el curso avanzado sobre Apoyo de la vida del American College of Surgeons clasifica la hemorragia según el volumen sanguíneo perdido calculado que se correlaciona con los datos clínicos. La hemorragia de la clase II corresponde a una calculada de 15 a 20% que se acompaña de taquicardia, presión diferencial reducida, inquietud y ansiedad. Si bien un paciente joven y sano tolera una hemorragia hasta de 25 a 30% o de 1 500 ml y se tratan con cristaloides, los individuos de edad avanzada y los pacientes con enfermedades crónicas, como trastornos cardiovasculares, no toleran una hemorragia similar sin descompensación cardiaca o neurológica. Además, los pacientes con más riesgo de sufrir daño de órganos terminales, son los que poseen más factores que aumentan las complicaciones, como fármacos (p. ej., antagonistas adrenérgicos β), marcapasos que modifican la respuesta habitual del organismo a la hipovolemia y una menor capacidad acarreadora de oxígeno por otras enfermedades. La hemorragia de clase III es aquella con una pérdida de 30 a 40% acompañada de taquicardia, taquipnea, hipotensión sistólica y cambios mentales. Durante la hemorragia aguda, el hematócrito o la hemoglobina descienden después de que aparecen los signos clínicos o cambian los parámetros fisiológicos que traducen la capacidad acarreadora de oxígeno y su aporte. Por tanto, el estado del paciente es más útil que la hemoglobina para establecer si basta la reanimación con cristaloide o si se necesita una transfusión de PRBC. El curso de Apoyo avanzado para la vida recomienda considerar la posibilidad de transfundir un PRBC de urgencia en los pacientes traumatizados e inestables con base en su respuesta a un bolo inicial IV de 2 L de cristaloides (60 ml/kg en niños).¹⁴ Asimismo, la decisión de transfundir al paciente con una hemorragia aguda depende en parte de la evolución clínica esperada. Por ejemplo, el umbral para transfundir es menor cuando es imposible detener de inmediato el origen de la hemorragia frente al sujeto cuya hemorragia se ha detenido.

La restitución de eritrocitos casi siempre se lleva a cabo con PRBC.⁵ Según sea la urgencia de la transfusión, es posible realizar la identificación del grupo sanguíneo (A, B, O y Rh) y cruzar la sangre con la que se va a transfundir. El grupo se establece en unos 15 min, pero las reacciones cruzadas tardan 1 h. En caso de encontrar un anticuerpo específico, las reacciones cruzadas se tardan más puesto que se necesitan más muestras de sangre del paciente. En individuos graves, se utiliza la sangre O Rh negativo (donante universal) puesto que estos eritrocitos no contienen antígeno de los grupos sanguíneos mayores (A o B). En ausencia de sangre tipo O Rh negativo, se utiliza la tipo O Rh positivo, pero no es la sangre de elección para niñas ni mujeres con potencial reproductivo. Cuando un paciente que es Rh negativo recibe una unidad de PRBC Rh positivo, cerca de 80% crea anticuerpos anti-Rh(D). Este fenómeno carece de importancia en los varones o en las mujeres posmenopáusicas, pero se debe evitar cuando es posible conseguir sangre tipo O Rh negativo.

Puesto que el efecto que tiene una unidad de concentrado de eritrocitos es pequeño (el hematócrito aumenta 3% y, la hemoglobina, 1 g/100 ml) y sin importancia desde el punto de vista clínico, con frecuencia se transfunden por lo menos dos unidades para elevar el hematócrito 6% y, la hemoglobina, 2 g/100 ml. Sin embargo, se debe tomar en consideración la opinión del médico y la preferencia del paciente. Cada unidad que se transfunde conlleva sus propios riesgos de complicaciones, por lo cual en ocasiones basta con transfundir una sola unidad. En niños, 15 ml/kg de PRBC elevan el hematócrito 6% y la hemoglobina unos 2 g/100 ml.¹⁵

El PRBC se puede modificar para satisfacer aplicaciones clínicas específicas: PRBC leucorreducido, eritrocitos radiados, eritrocitos lavados y eritrocitos congelados. Al concentrado de eritrocitos leucorreducido se le elimina entre 70 y 85% de los leucocitos. Sus ventajas son: 1) previene las reacciones febriles no hemolíticas por la formación de anticuerpos contra los leucocitos cuando el paciente ha tenido contacto con transfusiones o embarazos previos; 2) previene la sensibilización de personas elegibles para un trasplante medular, y 3) lleva al mínimo el riesgo de transmitir virus como el VIH y el citomegalovirus. Los leucocitos se reducen por medio de filtración u otros métodos antes de almacenar el PRBC o durante la transfusión. La radiación de los eritrocitos elimina el potencial proliferativo de los linfocitos T, lo cual evita que estos últimos reaccionen con las células del receptor, causando una enfermedad de injerto contra hospedador. Las células radiadas se utilizan en pacientes que reciben trasplantes, recién nacidos y pacientes inmunodeprimidos. Los eritrocitos lavados están indicados en los pacientes con hipersensibilidad al plasma, como sucede en la inmunodeficiencia de inmunoglobulina A (IgA). Para algunos grupos sanguíneos raros, es posible congelar los eritrocitos y guardarlos hasta durante 10 años.^1,5 Este método es más costoso que el almacenamiento normal y, una vez que se descongela, la sangre se debe lavar y transfundir en <24 h.

Una unidad de PRBC, que tiene un volumen aproximado de 250 ml, se transfunde a lo largo de una o dos horas. Sin embargo, en los pacientes con inestabilidad hemodinámica, el proceso se puede acelerar. El periodo más prolongado para transfundir una sola unidad es de aproximadamente cuatro horas para conservar la temperatura adecuada. Si se desea incluso una transfusión todavía más lenta (p. ej., en un paciente con riesgo de sobrecarga de volumen), se solicita al banco de sangre que divida una unidad para transfundir la primera mitad a lo largo de cuatro horas mientras la segunda mitad permanece en el refrigerador del banco. Durante una transfusión tradicional, la velocidad es más lenta en el curso de los primeros 30 min para que, en caso de incompatibilidad, se suspenda de inmediato.

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

Las plaquetas se transfunden de forma profiláctica para prevenir una hemorragia o de manera terapéutica cuando un paciente con trombocitopenia tiene una hemorragia activa.^16-18 El concentrado plaquetario obtenido por aféresis de un solo donante contiene entre 3 y 6 × 10¹¹ de plaquetas, lo cual depende del método local para la obtención. Con menos frecuencia, las plaquetas se obtienen de donaciones de sangre completa. Para esta técnica se necesitan las plaquetas de seis donantes con el propósito de obtener una dosis de adultos de plaquetas (“concentrado de seis unidades”). Esta medida aumenta el contacto que tiene el receptor con la transmisión de enfermedades, por lo cual hoy día se utilizan plaquetas que provienen de un solo donante a través de aféresis. Un concentrado plaquetario de un solo donante preparado con 500 ml de sangre completa donada, contiene un promedio de 7.5 × 10¹⁰ plaquetas (cuadro 233-1).

Una unidad de plaquetas obtenida por aféresis de un solo donante o un concentrado plaquetario de donante al azar por 10 kg (cerca de seis a ocho concentrados plaquetarios de donante al azar para un adulto) eleva el recuento plaquetario en 50 000/ml. La respuesta a la transfusión plaquetaria es variable, por lo que es necesario verificar el recuento plaquetario 1 y 24 h después. Si las plaquetas no se elevan lo suficiente, quizá se están consumiendo excesivamente por alguna causa de fondo, hay trombosis activa por una hemorragia, destrucción por anticuerpos contra las plaquetas o secuestro por hiperesplenismo. Las plaquetas transfundidas sobreviven durante tres a cinco días a menos que haya alguna enfermedad que consume plaquetas.

La causa de la trombocitopenia es importante para la decisión de transfundir plaquetas.^16-18 Por ejemplo, con la púrpura trombocitopénica idiopática, enfermedad gobernada por anticuerpos antiplaquetarios, las plaquetas son más grandes, jóvenes y funcionales, por lo cual rara vez está indicada una transfusión profiláctica, no obstante un recuento plaquetario muy reducido. Por el contrario, en la hipoplasia plaquetaria, la función de las plaquetas es deficiente, lo cual eleva el riesgo hemorrágico aunque las plaquetas se encuentren aumentadas. Los pacientes con otras enfermedades, como infecciones, fiebre, fármacos y problemas del sistema nervioso central (SNC) tienen mayor tendencia o riesgo hemorrágico; por tanto, el umbral para administrar una transfusión de plaquetas es menor.

Las transfusiones plaquetarias por lo general son específicas según el grupo sanguíneo puesto que las plaquetas se sumergen en plasma. Por consiguiente, los pacientes que reciben plaquetas son sujetos a muchas de las complicaciones descritas más adelante para las transfusiones de plasma en la sección sobre Complicaciones de las transfusiones de sangre. Según sea la disponibilidad, algunas veces es necesario utilizar plaquetas que no son específicas para el grupo sanguíneo. Este método se evita en niños o pacientes que reciben transfusiones múltiples debido a que aumentan el riesgo por estas complicaciones. Asimismo, la transfusión de plaquetas que no son específicas para el grupo sanguíneo acortan la vida de las plaquetas transfundidas. La dosis de plaquetas refleja la indicación (cuadro 233-2).

Es imposible ofrecer recomendaciones claras a los pacientes con plaquetas no funcionales (fármacos antiplaquetarios, uremia, enfermedad de von Willebrand o hiperglobulinemia) y hemorragia activa. En la enfermedad de von Willebrand, las plaquetas normales ayudan a transportar factor de von Willebrand (vWF, von Willebrand factor) a la ubicación de la hemorragia. Por el contrario, en los pacientes urémicos, las plaquetas transfundidas no funcionan mejor que las naturales. En estos casos complejos, vale la pena consultar con un hematólogo o especialista en transfusiones.

Al igual que el PRBC, las plaquetas se pueden leucorreducir o lavar. Algunos individuos que reciben transfusiones múltiples sufren aloinmunización y son resistentes a las transfusiones de plaquetas, lo cual se advierte cuando el recuento plaquetario no se eleva lo suficiente después de la transfusión. Estos pacientes necesitan plaquetas compatibles según el grupo sanguíneo o el antígeno leucocítico humano. Otros factores que repercuten en la eficacia de la transfusión plaquetaria son duración de las plaquetas almacenadas, septicemia bacteriana, antibióticos, enfermedad de injerto contra hospedador, coagulación intravascular diseminada y esplenomegalia.

Las contraindicaciones relativas para la transfusión de plaquetas son enfermedades que se acompañan de activación plaquetaria, como púrpura trombocitopénica trombótica o trombocitopenia inducida por heparina, donde la transfusión empeora la trombosis. En estos casos, algunas veces es necesario administrar una transfusión plaquetaria, pero es importante consultar con el especialista correspondiente. La evidencia de los efectos nocivos de la transfusión plaquetaria en la púrpura trombocitopénica trombótica es incierta, pero vale la pena evitarla siempre que sea posible.¹⁹

TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO

El plasma fresco congelado (FFP, fresh frozen plasma) se obtiene después de separar la sangre completa de los eritrocitos y plaquetas y posteriormente se congela durante ocho horas.²⁰ Cada unidad de FFP tiene un volumen de 200 a 250 ml y contiene cerca de una unidad de factor de la coagulación y 2 mg de fibrinógeno por mililitro (cuadro 233-1). El FFP se utiliza para restituir rápidamente deficiencias múltiples de la coagulación como sucede en la insuficiencia hepática, sobredosis de warfarina, coagulación intravascular diseminada y transfusión masiva en pacientes con hemorragia (cuadro 233-3). Asimismo, se usa durante una hemorragia por deficiencia de un factor de la coagulación. La respuesta al FFP se vigila mediante pruebas del sistema de la coagulación, como tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), índice internacional normalizado (INR, International Normalized Ratio) y tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT, activated partial thromboplastin time). Sin embargo, las unidades de FFP tienen un INR de 0.9 a 1.2, de manera que la transfusión no reduce el INR del paciente por debajo de 1.2 a 1.3. Es un error administrar FFP en repetidas ocasiones a los pacientes con un INR ligeramente elevado con la esperanza de alcanzar un INR de 1.0.

La administración profiláctica de FFP en pacientes sin hemorragia no está indicada y tampoco es necesaria siempre para ciertos procedimientos en los pacientes con una coagulopatía. Por ejemplo, los sujetos que se someten a una parecentesis y toracocentesis no tienen mayor riesgo hemorrágico hasta que el PT, el INR o el aPTT sean más del doble del testigo. Durante las transfusiones masivas, la sustitución de todo el volumen sanguíneo deja sólo una tercera parte de los factores normales y, aunque el PT y el aPTT sean anormales, no siempre existe una coagulopatía clínica.

Otras indicaciones posibles para utilizar FFP en comunicación con el especialista correspondiente es deficiencia de antitrombina y angioedema hereditario (el FFP contiene esterasa C1).^21,22

El FFP tarda entre 20 y 40 min en descongelarse y este proceso no se puede acelerar con calor artificial. Algunos hospitales de traumatología y otras especialidades guardan unidades previamente descongeladas de FFP para administrarlas en caso de urgencia. Cuando es necesario invertir rápidamente una coagulopatía y no se dispone de FFP previamente descongelado, se debe consultar con un hematólogo o especialista en transfusiones sobre las opciones, como concentrado de complejo de protrombina o factor VIII recombinante activado.²³

Para las deficiencias de ciertos factores aislados, lo mejor y más seguro es usar el factor específico (cuadro 233-4).

La actividad funcional de los factores de la coagulación transfundidos varía, por lo que el incremento del factor de la coagulación específico que se observa después de transfundir FFP también varía. En general, una unidad de FFP eleva entre 3 y 5% la mayor parte de los factores de la coagulación en el adulto de 70 kg. La costumbre frecuente de administrar dos unidades de FFP a un adulto (~7 a 8 ml/kg) eleva 10% los factores de la coagulación, que en casi todos los casos es un beneficio sin importancia desde el punto de vista clínico. Para corregir una deficiencia importante de un factor de la coagulación, se necesita una dosis de 15 ml/kg (o 4 unidades en un adulto de 70 kg) (cuadro 233-1). El FFP debe ser compatible con el grupo ABO y después de la transfusión es importante valorar de nuevo los resultados de las pruebas de hemorragia y coagulación. En caso de consumo de algún factor de la coagulación, la administración de los siguientes FFP dependen de los resultados de las pruebas de la coagulación repetidas.

TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO

El crioprecipitado es la fracción de crioproteína insoluble del FFP. El volumen de una unidad de crioprecipitado es de 20 a 50 ml y contiene cerca de 225 mg de fibrinógeno y 80 unidades de factores VIII y vW. El crioprecipitado contiene también un poco de factor XIII y fibronectina. Ahora que ya se elaboran productos de factor VIII recombinante para la hemofilia, la función principal del crioprecipitado es restituir fibrinógeno o vWF. Los pacientes con hemorragia y una concentración de fibrinógeno <100 mg/100 ml por una enfermedad hepática grave, coagulación intravascular diseminada y coagulopatía por dilución, mejoran con el crioprecipitado, pero no se ha demostrado de una manera concluyente que el resultado clínico mejore (cuadro 233-5). La dosis de crioprecipitado es de una unidad por 5 kg, lo cual eleva el fibrinógeno ~75 mg/100 ml. Por lo general, se administran 10 unidades cada vez.

OTROS PRODUCTOS DERIVADOS DEL PLASMA

La inmunoglobulina que se aplica por vía IV es IgG con virus atenuados. Las indicaciones en la etiqueta para utilizar inmunoglobulina IV son púrpura trombocitopénica idiopática, infección por VIH en niños, inmunodeficiencia humoral primaria, síndrome de Guillain-Barré y diversos tratamientos nuevos que no se describen en la etiqueta, como enfermedad de Kawasaki y trastornos autoinmunitarios. La dosis y el modo de administración varían según cada indicación. Sus reacciones adversas comprenden anafilaxia, principalmente deficiencia de IgA (relativamente rara), reacciones febriles, cefalea e insuficiencia renal. Algunos pacientes tienen serología positiva transitoria contra hepatitis C y citomegalovirus.

La albúmina es una proteína plasmática purificada con virus desactivados que de modo normal corresponde a 50% de las proteínas circulantes y 75% de la presión oncótica plasmática. La transfusión de albúmina en los pacientes con una presión oncótica reducida eleva de manera transitoria la presión oncótica, pero la albúmina se distribuye rápidamente hacia los espacios extravasculares. Por tanto, en vista del costo y la falta de eficacia comprobada en comparación con el cristaloide, no se observan ventajas para utilizar albúmina con el objeto de expandir el volumen.^24,25

La antitrombina es una proteína que inhibe la coagulación. Su deficiencia puede ser adquirida o congénita y casi siempre se acompaña de trombosis difícil de corregir. Está indicado restituir la antitrombina ante un cuadro de trombosis por deficiencia de antitrombina y para la profilaxis contra la trombosis durante ciertos procedimientos. Asimismo, se puede tomar en consideración en pacientes con deficiencia de trombina cuando es difícil una heparinización adecuada o se observan trombosis recurrentes no obstante la anticoagulación. También se recomienda tratar a los individuos con deficiencia de antitrombina con concentrado antes de una cirugía mayor o un procedimiento obstétrico donde los riesgos hemorrágicos por anticoagulación son inaceptables. Hoy día se está investigando el tratamiento con antitrombina en la septicemia, la coagulación intravascular diseminada y otras enfermedades trombóticas. La dosis depende de la indicación. La administración de 50 U (1 U es la cantidad de antitrombina que contiene 1 ml de plasma almacenado) de concentrado de antitrombina por kilogramo eleva la concentración plasmática de antitrombina hasta ~120% de la cifra normal en el individuo con una deficiencia congénita. La concentración plasmática de antitrombina se vigila para cerciorarse de que permanece >80%. Se recomienda aplicar concentrado de antitrombina a 60% de la dosis inicial a intervalos de 24 h para mantener la concentración de antitrombina dentro de los límites normales.

TRANSFUSIÓN MASIVA

La transfusión masiva se define como la restitución de un volumen sanguíneo o ~10 U de concentrado de eritrocitos (PRBC) en un periodo de 24 h. En el paciente con una hemorragia aguda abundante, si sólo se restituyen los eritrocitos, la falta de plaquetas y factores de la coagulación provoca una coagulopatía pronunciada. De modo habitual, la adición de plaquetas y de FFP a las transfusiones masivas de PRBC se limitaba a determinadas indicaciones. Sin embargo, la investigación más reciente con transfusiones masivas indica que es mejor para el paciente el uso de plaquetas y plasma fresco congelado mucho antes de lo que se creía. Hay evidencia contradictoria de que la transfusión de gran cantidad de plaquetas y FFP aumenta las complicaciones, como insuficiencia de múltiples órganos e infecciones. En varios hospitales, se han diseñado protocolos para transfusión masiva, donde el banco de sangre libera de forma automática plaquetas y FFP cuando se solicitan numerosos PRBC.²⁶ La proporción entre concentrado de eritrocitos, plaquetas y FFP que se debe utilizar durante una transfusión masiva es controversial. Algunos expertos sugieren una proporción de 1:1:1, pero se acostumbra una proporción menor de plaquetas y FFP; se necesita más investigación sobre este tema.²⁷ Las indicaciones tradicionales para la restitución de plaquetas o factores de la coagulación durante las transfusiones masivas comprenden: 1) cuando el recuento plaquetario es <50 000/ml, se necesita una transfusión de plaquetas; 2) si el INR es >1.5, se infunde plasma fresco congelado, y 3) si la concentración de fibrinógeno es <100 mg/100 ml, se administra crioprecipitado.

En cualquier paciente en el que se administra una transfusión masiva, es importante obtener las muestras suficientes para realizar varias pruebas cruzadas desde el principio. Una vez que el enfermo ha recibido cerca de un volumen de producto transfundido, las muestras nuevas contendrán tanta sangre del donante que se confundirán las pruebas cruzadas ulteriores de las unidades. Durante una transfusión masiva, un peligro es la hipotermia, por lo cual tanto la sangre como el cristaloide se deben calentar al igual que el paciente. La hipocalcemia por el citrato de calcio que se utiliza como conservador es rara, pero se debe contemplar durante las transfusiones masivas con signos o síntomas de hipocalcemia.

Hasta 20% de las transfusiones se acompaña de alguna reacción secundaria.^1,5,18 La mayor parte de estas reacciones es leve, pero algunas ponen en peligro la vida (cuadro 233-6). En los pacientes graves, algunas veces es difícil identificar las reacciones transfusionales; por ello, es importante prestar atención a cualquier cambio inesperado en el estado del paciente durante una transfusión. Los dos pasos iniciales principales ante cualquier reacción transfusional confirmada o sospechosa son: 1) suspender de inmediato la transfusión y 2) llamar al banco de sangre que envió el producto. El médico del banco de sangre constituye un recurso importante en el tratamiento de una reacción transfusional sospechosa.

Si bien es fundamental suspender la transfusión al primer signo de una complicación, un error frecuente durante el tratamiento de una reacción transfusional posible o confirmada es abandonar la transfusión durante un periodo prolongado. Por lo general, las reacciones transfusionales, como respuestas hemolíticas o lesión pulmonar aguda por la transfusión, son consecutivas a una interacción específica entre determinada unidad y un paciente específico. Incluso los sujetos con las reacciones más graves pueden seguir recibiendo productos hematológicos más adelante siempre y cuando se realicen pruebas de compatibilidad. De hecho, el paciente con alguna indicación clínica para recibir una transfusión, probablemente necesitará ese producto después de que la reacción transfusional le haya deteriorado. Uno de los primeros pasos en el tratamiento de una reacción transfusional es obtener una nueva muestra para clasificar al grupo sanguíneo y llevar a cabo pruebas cruzadas con otras unidades para reanudar la transfusión tan pronto como sea posible.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LAS TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

Gracias a los avances en la detección (pruebas serológicas), la mejor manipulación de los productos hematológicos y de la desactivación viral de muchos productos sanguíneos, se ha reducido el riesgo de contagio a partir de las transfusiones de sangre.^1,28-30 Sin embargo, persiste cierto riesgo y es importante informar a los pacientes sobre los peligros de las transfusiones (fig. 233-1).

En la sangre del donante, se buscan los virus más preocupantes (cuadro 233-7). No obstante, todavía queda cierto riesgo de transmisión viral (cuadro 233-8).^1,28,29 Se cree que la mayor parte de los casos de transmisión tiene lugar durante la ventana entre la infección y la producción de anticuerpos en el donante. Esta ventana se reduce con las pruebas antigénicas, pero no se elimina por completo.

La prevalencia de anticuerpos contra los citomegalovirus en la población general es de 50 a 80%; por tanto, una unidad transfundible no se prueba de modo habitual en busca de citomegalovirus a menos que el receptor sea una embarazada seronegativa, una persona elegible o receptor de un trasplante, un paciente inmunodeprimido o un lactante prematuro. Los componentes hematológicos leucorreducidos disminuyen aún más el riesgo de transmitir citomegalovirus a poblaciones susceptibles puesto que la mayor parte de los virus reside en los leucocitos.

Muchas otras infecciones pueden ser transmitidas por una transfusión sanguínea, incluidos el virus de la hepatitis, el virus del oeste del Nilo y otras bacterias (sucede cuando el donante era bacteriémico durante la donación).³⁰ Además, es posible contaminar la sangre durante su almacenamiento o tratamiento. La septicemia bacteriana originada por una transfusión de un PRBC casi siempre es consecutiva a Yersinia enterocolitica, que crece fácilmente en la sangre refrigerada. Se calcula que el riesgo de septicemia bacteriana es de una por cada 500 000 unidades de PRBC transfundidas y una de cada 6 millones de unidades de concentrados plaquetarios.¹

REACCIONES TRANSFUSIONALES HEMOLÍTICAS

Una reacción transfusional hemolítica tiene lugar cuando los anticuerpos del receptor reconocen a los eritrocitos del donante e inducen su hemólisis.³¹ La reacción casi siempre es aguda cuando los anticuerpos ya existen, pero es tardía cuando se trata de una respuesta anamnésica a un antígeno eritrocítico transfundido al que ha sido sensibilizado previamente el receptor.³² Las reacciones transfusionales inmediatas por lo general se presentan por incompatibilidad ABO y son resultado de errores técnicos durante la obtención de la sangre, mientras se llevan a cabo las pruebas antes de la transfusión o en la identificación del paciente. La mayor parte de las muertes por transfusiones se debe a respuestas hemolíticas agudas por algún error humano en las reacciones cruzadas o la administración accidental de la sangre errónea al paciente incorrecto. El riesgo de sufrir una reacción transfusional hemolítica aguda por sangre incompatible es de 1 a 4 por 1 millón de unidades transfundidas y la tasa de mortalidad es elevada.¹

Durante la reacción hemolítica aguda, se destruye la mayor parte de las células transfundidas, lo cual provoca activación del sistema de la coagulación con coagulación intravascular diseminada y liberación de anafilotoxinas y otras aminas vasoactivas.³² Este tipo de reacción se manifiesta por lumbalgia, dolor en el sitio de la transfusión, cefalea, anomalías de los signos vitales (fiebre, hipotensión, disnea, taquicardia), escalofríos, broncoespasmo, edema pulmonar, hemorragia por coagulopatía progresiva y datos de insuficiencia renal progresiva o de nueva aparición. En los pacientes graves, hipotensos y taquicárdicos, es difícil reconocer las reacciones transfusionales y se necesita estar muy alerta para sospecharlas.

La transfusión se debe suspender de inmediato a la primera indicación de problemas potenciales. Mientras se confirman por medio del laboratorio, las secuelas de la hemólisis se tratan de forma paliativa. Se verifican la función renal, los electrólitos y el estado de la coagulación. Se mantiene el riego renal y el gasto urinario con líquidos, manitol y furosemida, conforme sea necesario. El estado de choque se corrige con volumen y vasopresores para elevar la presión arterial. La coagulopatía se trata con plasma fresco congelado.

La sangre restante del donante se envía, junto con una muestra de sangre del receptor después de la transfusión, al banco de sangre. El diagnóstico se establece al encontrar hemólisis (hemoglobinuria o hemoglobinemia) e incompatibilidad sanguínea. Al verificar de nuevo el grupo sanguíneo y realizar pruebas cruzadas, en el suero del paciente se buscan aloanticuerpos contra el grupo sanguíneo y, en el plasma del donante, se buscan anticuerpos que reaccionen con la sangre del enfermo. En las reacciones transfusionales hemolíticas intravasculares, la haptoglobina sérica disminuye, la deshidrogenasa láctica sérica se eleva y la prueba de antígeno directo (Coombs) es positiva. El banco de sangre debe analizar la sangre, revisar los expedientes, confirmar los grupos sanguíneos y establecer si el síndrome del paciente es por una reacción transfusional.

El riesgo de morbimortalidad casi siempre es directamente proporcional a la sangre recibida antes de reconocer la reacción transfusional. Por consiguiente, en las transfusiones sanguíneas que no son de urgencia, la primera transfusión se administra lentamente durante los primeros 30 min para identificar una reacción transfusional cuando el volumen de sangre transfundida aún es mínimo. El mejor tratamiento es la prevención, mediante la observación de cada detalle al obtener la sangre para las reacciones cruzadas y empezar la transfusión.

Aproximadamente en una de cada 1 000 a 6 000 unidades de volumen de eritrocitos transfundidos, se producen reacciones hemolíticas extravasculares tardías. Por lo general, la hemólisis tiene lugar en el bazo y en ocasiones en el hígado y la médula ósea. Este tipo de reacción es menos grave y rara vez fatal y se identifica al obtener una reacción positiva en la prueba de Coombs, elevación de la bilirrubina (indirecta) no conjugada y por una mala respuesta a la transfusión.

REACCIONES TRANSFUSIONALES FEBRILES

Estas reacciones se caracterizan por la aparición de fiebre durante las primeras horas después de iniciada una transfusión sanguínea.³³ Este tipo de reacción tiene una frecuencia aproximada de 1 por cada 300 unidades de PRBC transfundidos, por lo que ésta es una de las complicaciones más frecuentes de las transfusiones. Para las plaquetas no leucorreducidas, el riesgo de padecer fiebre durante una transfusión es de ~20% y con leucorreducción la frecuencia de las reacciones febriles es de ~2%. Estas reacciones son más frecuentes en los pacientes que han sido expuestos a antígenos sanguíneos extraños, como multíparas o sujetos que han recibido transfusiones múltiples.

El cuadro clínico varía desde elevación leve de la temperatura hasta fiebre con escalofríos, cefalea, mialgias, taquicardia, disnea y dolor torácico. Al principio a menudo es difícil distinguir una reacción febril de una reacción transfusional hemolítica más grave o de una septicemia.

Las reacciones febriles son resultado de una combinación de anticuerpos del receptor contra los leucocitos del donante y liberación de citocinas producidas durante el almacenamiento.

Para una reacción febril durante la primera transfusión de un paciente o en una reacción grave, la transfusión se suspende y el producto se devuelve al banco de sangre para someterlo a diversas pruebas. Se lleva a cabo una investigación similar a la que se efectúa para una posible transfusión hemolítica y además se obtienen hemocultivos. Las reacciones febriles casi siempre se resuelven de forma espontánea y responden a los antipiréticos. La premedicación con difenhidramina y paracetamol ayuda a prevenir estas reacciones. En los pacientes con reacciones febriles recurrentes, vale la pena intentar el uso de productos hematológicos leucorreducidos, además de administrar tratamiento previo con antipiréticos.

REACCIONES TRANSFUSIONALES ALÉRGICAS

Estas reacciones se caracterizan por urticaria y prurito durante la transfusión y tienen una frecuencia aproximada de 1 a 2% de las transfusiones. Por fortuna, sólo un porcentaje pequeño de pacientes padece respuestas más intensas, como broncoespasmo, sibilancias y anafilaxia. Estas reacciones son producidas por una respuesta inmunitaria a las proteínas plasmáticas. Los síntomas casi siempre se atenúan con tratamiento conservador a base de algún antihistamínico. La transfusión se suspende, pero se reinicia una vez que el médico valora al paciente. Cuando los síntomas son más pronunciados, la transfusión se suspende y se instituye un tratamiento más agresivo. En los pacientes con deficiencia de IgA, las reacciones anafilácticas en respuesta al contacto con esta inmunoglobulina en los productos del donante son más intensas. Este tipo de reacción se reduce al lavar el plasma del producto transfundido.

LESIÓN PULMONAR AGUDA TRANSFUSIONAL

Esta lesión es un trastorno raro pero complejo que se considera consecutivo al reclutamiento y la desgranulación de los granulocitos en el pulmón.^34,35 Esta lesión es casi siempre una complicación de la transfusión de FFP o plaquetas. Es muy rara cuando se transfunde únicamente concentrado de eritrocitos (PRBC). Provoca la aparición de infiltrados pulmonares bilateral por edema pulmonar no cardiógeno, casi siempre dentro de las primeras seis horas de iniciada la transfusión. El cuadro clínico es similar al del paciente con síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. En sí misma, esta lesión pulmonar desaparece de manera espontánea con medidas paliativas, pero se han publicado casos graves e incluso letales. Puesto que el edema pulmonar no es cardiógeno, tiene importancia distinguir este problema de una sobrecarga de volumen y evitar una diuresis aguda, que causa deterioro rápido.

HIPERVOLEMIA

Algunas veces la transfusión de productos hematológicos origina expansión rápida del volumen, que en los pacientes con una reserva cardiovascular limitada, como lactantes, personas con anemia crónica compensada y sujetos de edad avanzada, es difícil de manejar. Estos pacientes manifiestan disnea, hipoxia y edema pulmonar. La mejor medida preventiva es reconocer la posibilidad de una sobrecarga de volumen para transfundir la sangre lentamente, vigilar al enfermo y administrar tratamiento con diuréticos cuando sea necesario. Por lo general, la velocidad de transfusión es de 2 a 4 ml/kg/h, pero se puede reducir hasta 1 ml/kg/h en los pacientes más delicados. Asimismo, los productos hematológicos se pueden fragmentar, como ya se describió antes en el apartado Concentrado de eritrocitos.

DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO

Rara vez se producen desequilibrios electrolíticos, como hipocalcemia, hipopotasemia o hiperpotasemia por transfusiones de grandes volúmenes o una eliminación deficiente. El anticoagulante citrato es quelante del calcio y forma parte de muchos conservantes sanguíneos. El efecto del citrato que se administra es insignificante desde el punto de vista clínico puesto que los pacientes con una función hepática normal metabolizan el citrato para formar bicarbonato. En raras ocasiones, durante una transfusión masiva, el metabolismo hepático alcanza su punto máximo y aparece hipocalcemia. A veces, el exceso de bicarbonato generado causa alcalemia, al desplazar el potasio hacia el interior de las células y al originar hipopotasemia. El potasio contenido en los productos hematológicos almacenados aumenta durante el almacenamiento y, en raras ocasiones, los pacientes con insuficiencia renal o los recién nacidos sufren hiperpotasemia por una transfusión.

COMPLICACIONES TARDÍAS

Muchas de las complicaciones antes mencionadas se manifiestan de forma tardía. Además, en los pacientes con un sistema inmunitario deprimido, aparece aloinmunización contra los antígenos leucocíticos humanos de la clase I que repercute en el tratamiento o las transfusiones ulteriores. Los linfocitos T con inmunidad normal de la sangre del donante identifican a las células receptoras como extrañas, lo cual genera una enfermedad de injerto contra hospedador, situación que puede prevenirse radiando los productos hematológicos antes de la transfusión.

Reconocimiento: los autores agradecen a Mary Eberst por su contribución a este capítulo en las ediciones previas.