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CONCENTRADO DE ERITROCITOS
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Se calcula que el volumen sanguíneo total del adulto es de 2.5 L/m2, 75 ml/kg o cerca de 5 L en una persona de 70 kg. La sangre completa es la ideal para restituir una hemorragia aguda; sin embargo, durante el almacenamiento de la sangre completa, se desactivan las plaquetas y otros factores. Además, la semivida de la sangre completa almacenada es menor que la de sus componentes individuales. Por consiguiente, tanto por necesidad como por conveniencia, la sangre completa es fraccionada hasta obtener sus componentes antes de almacenarla y transfundirla.
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Los concentrados de eritrocitos (PRBC, packed red blood cells) se preparan al centrifugar la sangre completa hasta eliminar ~80% del plasma; posteriormente se agrega una solución conservante (casi siempre citrato-fosfato-dextrosa) con los nutrimentos adicionales adenosina, glucosa y manitol. Cada unidad de concentrado de eritrocitos tiene un hematócrito de 55 a 80% y un volumen aproximado de 50 ml (cuadro 233-1). La transfusión de una unidad de concentrado de eritrocitos en el adulto típico incrementa el hematócrito 3% y la hemoglobina 1 g/100 ml.
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La razón principal de por qué se transfunden concentrados de eritrocitos es la de incrementar la capacidad acarreadora de oxígeno.4,5 Las dos indicaciones para la transfusión en urgencias de concentrados de eritrocitos son hemorragia aguda y anemia profunda con un aporte de oxígeno deficiente. Es difícil establecer el umbral para administrar una transfusión que sea verdadero para todos los pacientes.6-10 Los individuos con anemia crónica generan mecanismos compensadores, de manera que la anemia crónica es mejor tolerada que la anemia aguda. En el pasado, la meta del tratamiento con transfusiones dependía de la regla del “10/30”: hemoglobina de 10 g/100 ml y hematócrito de 30%. Durante el decenio de 1980, la posibilidad de transmitir enfermedades a través de las transfusiones sanguíneas provocó una revaloración crítica sobre la necesidad de administrarlas.11
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La evidencia fisiológica de un aporte insuficiente de oxígeno se ha utilizado para identificar la concentración mínima de hemoglobina. En los estudios realizados en animales y seres humanos, cuando la hemoglobina es de 3.5 a 4.0 g/100 ml en una persona estable, la producción de ácido láctico aumenta, el índice de extracción de oxígeno disminuye 50% y la mortalidad empieza a aumentar. En un modelo animal de estenosis coronaria, se observaron efectos adversos cardiacos con una hemoglobina de 6.0 g/100 ml. Por esta razón, en algunas normas se utiliza esta concentración como la mínima para transfundir un concentrado de eritrocitos. Existen publicaciones de pacientes que se niegan a recibir una transfusión y toleran una intervención quirúrgica con una hemoglobina de 6.0 g/100 ml, siempre y cuando se mantenga el volumen intravascular. Sin embargo, la mortalidad posquirúrgica observada aumentó de manera gradual en estos pacientes conforme la hemoglobina descendía por debajo de 7.0 g/100 ml.12 Algunos pacientes con septicemia grave y una hemoglobina de 10.0 g/100 ml que reciben un tratamiento dirigido y oportuno mejoran con una transfusión.13
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En general, son contados los pacientes con una hemoglobina <6.0 g/100 ml que no mejoran con una transfusión sanguínea. Por el contrario, son contados los pacientes con una hemoglobina >10.0 g/100 ml que se benefician.7-10 Cuando la hemoglobina es de 6.0 a 10.0 g/100 ml, la decisión de transfundir depende del médico. Los valores mínimos para administrar una transfusión en niños son mayores y dependen de la causa de la anemia.
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En el curso avanzado sobre Apoyo de la vida del American College of Surgeons clasifica la hemorragia según el volumen sanguíneo perdido calculado que se correlaciona con los datos clínicos. La hemorragia de la clase II corresponde a una calculada de 15 a 20% que se acompaña de taquicardia, presión diferencial reducida, inquietud y ansiedad. Si bien un paciente joven y sano tolera una hemorragia hasta de 25 a 30% o de 1 500 ml y se tratan con cristaloides, los individuos de edad avanzada y los pacientes con enfermedades crónicas, como trastornos cardiovasculares, no toleran una hemorragia similar sin descompensación cardiaca o neurológica. Además, los pacientes con más riesgo de sufrir daño de órganos terminales, son los que poseen más factores que aumentan las complicaciones, como fármacos (p. ej., antagonistas adrenérgicos β), marcapasos que modifican la respuesta habitual del organismo a la hipovolemia y una menor capacidad acarreadora de oxígeno por otras enfermedades. La hemorragia de clase III es aquella con una pérdida de 30 a 40% acompañada de taquicardia, taquipnea, hipotensión sistólica y cambios mentales. Durante la hemorragia aguda, el hematócrito o la hemoglobina descienden después de que aparecen los signos clínicos o cambian los parámetros fisiológicos que traducen la capacidad acarreadora de oxígeno y su aporte. Por tanto, el estado del paciente es más útil que la hemoglobina para establecer si basta la reanimación con cristaloide o si se necesita una transfusión de PRBC. El curso de Apoyo avanzado para la vida recomienda considerar la posibilidad de transfundir un PRBC de urgencia en los pacientes traumatizados e inestables con base en su respuesta a un bolo inicial IV de 2 L de cristaloides (60 ml/kg en niños).14 Asimismo, la decisión de transfundir al paciente con una hemorragia aguda depende en parte de la evolución clínica esperada. Por ejemplo, el umbral para transfundir es menor cuando es imposible detener de inmediato el origen de la hemorragia frente al sujeto cuya hemorragia se ha detenido.
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La restitución de eritrocitos casi siempre se lleva a cabo con PRBC.5 Según sea la urgencia de la transfusión, es posible realizar la identificación del grupo sanguíneo (A, B, O y Rh) y cruzar la sangre con la que se va a transfundir. El grupo se establece en unos 15 min, pero las reacciones cruzadas tardan 1 h. En caso de encontrar un anticuerpo específico, las reacciones cruzadas se tardan más puesto que se necesitan más muestras de sangre del paciente. En individuos graves, se utiliza la sangre O Rh negativo (donante universal) puesto que estos eritrocitos no contienen antígeno de los grupos sanguíneos mayores (A o B). En ausencia de sangre tipo O Rh negativo, se utiliza la tipo O Rh positivo, pero no es la sangre de elección para niñas ni mujeres con potencial reproductivo. Cuando un paciente que es Rh negativo recibe una unidad de PRBC Rh positivo, cerca de 80% crea anticuerpos anti-Rh(D). Este fenómeno carece de importancia en los varones o en las mujeres posmenopáusicas, pero se debe evitar cuando es posible conseguir sangre tipo O Rh negativo.
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Puesto que el efecto que tiene una unidad de concentrado de eritrocitos es pequeño (el hematócrito aumenta 3% y, la hemoglobina, 1 g/100 ml) y sin importancia desde el punto de vista clínico, con frecuencia se transfunden por lo menos dos unidades para elevar el hematócrito 6% y, la hemoglobina, 2 g/100 ml. Sin embargo, se debe tomar en consideración la opinión del médico y la preferencia del paciente. Cada unidad que se transfunde conlleva sus propios riesgos de complicaciones, por lo cual en ocasiones basta con transfundir una sola unidad. En niños, 15 ml/kg de PRBC elevan el hematócrito 6% y la hemoglobina unos 2 g/100 ml.15
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El PRBC se puede modificar para satisfacer aplicaciones clínicas específicas: PRBC leucorreducido, eritrocitos radiados, eritrocitos lavados y eritrocitos congelados. Al concentrado de eritrocitos leucorreducido se le elimina entre 70 y 85% de los leucocitos. Sus ventajas son: 1) previene las reacciones febriles no hemolíticas por la formación de anticuerpos contra los leucocitos cuando el paciente ha tenido contacto con transfusiones o embarazos previos; 2) previene la sensibilización de personas elegibles para un trasplante medular, y 3) lleva al mínimo el riesgo de transmitir virus como el VIH y el citomegalovirus. Los leucocitos se reducen por medio de filtración u otros métodos antes de almacenar el PRBC o durante la transfusión. La radiación de los eritrocitos elimina el potencial proliferativo de los linfocitos T, lo cual evita que estos últimos reaccionen con las células del receptor, causando una enfermedad de injerto contra hospedador. Las células radiadas se utilizan en pacientes que reciben trasplantes, recién nacidos y pacientes inmunodeprimidos. Los eritrocitos lavados están indicados en los pacientes con hipersensibilidad al plasma, como sucede en la inmunodeficiencia de inmunoglobulina A (IgA). Para algunos grupos sanguíneos raros, es posible congelar los eritrocitos y guardarlos hasta durante 10 años.1,5 Este método es más costoso que el almacenamiento normal y, una vez que se descongela, la sangre se debe lavar y transfundir en <24 h.
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Una unidad de PRBC, que tiene un volumen aproximado de 250 ml, se transfunde a lo largo de una o dos horas. Sin embargo, en los pacientes con inestabilidad hemodinámica, el proceso se puede acelerar. El periodo más prolongado para transfundir una sola unidad es de aproximadamente cuatro horas para conservar la temperatura adecuada. Si se desea incluso una transfusión todavía más lenta (p. ej., en un paciente con riesgo de sobrecarga de volumen), se solicita al banco de sangre que divida una unidad para transfundir la primera mitad a lo largo de cuatro horas mientras la segunda mitad permanece en el refrigerador del banco. Durante una transfusión tradicional, la velocidad es más lenta en el curso de los primeros 30 min para que, en caso de incompatibilidad, se suspenda de inmediato.
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TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
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Las plaquetas se transfunden de forma profiláctica para prevenir una hemorragia o de manera terapéutica cuando un paciente con trombocitopenia tiene una hemorragia activa.16-18 El concentrado plaquetario obtenido por aféresis de un solo donante contiene entre 3 y 6 × 1011 de plaquetas, lo cual depende del método local para la obtención. Con menos frecuencia, las plaquetas se obtienen de donaciones de sangre completa. Para esta técnica se necesitan las plaquetas de seis donantes con el propósito de obtener una dosis de adultos de plaquetas (“concentrado de seis unidades”). Esta medida aumenta el contacto que tiene el receptor con la transmisión de enfermedades, por lo cual hoy día se utilizan plaquetas que provienen de un solo donante a través de aféresis. Un concentrado plaquetario de un solo donante preparado con 500 ml de sangre completa donada, contiene un promedio de 7.5 × 1010 plaquetas (cuadro 233-1).
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Una unidad de plaquetas obtenida por aféresis de un solo donante o un concentrado plaquetario de donante al azar por 10 kg (cerca de seis a ocho concentrados plaquetarios de donante al azar para un adulto) eleva el recuento plaquetario en 50 000/ml. La respuesta a la transfusión plaquetaria es variable, por lo que es necesario verificar el recuento plaquetario 1 y 24 h después. Si las plaquetas no se elevan lo suficiente, quizá se están consumiendo excesivamente por alguna causa de fondo, hay trombosis activa por una hemorragia, destrucción por anticuerpos contra las plaquetas o secuestro por hiperesplenismo. Las plaquetas transfundidas sobreviven durante tres a cinco días a menos que haya alguna enfermedad que consume plaquetas.
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La causa de la trombocitopenia es importante para la decisión de transfundir plaquetas.16-18 Por ejemplo, con la púrpura trombocitopénica idiopática, enfermedad gobernada por anticuerpos antiplaquetarios, las plaquetas son más grandes, jóvenes y funcionales, por lo cual rara vez está indicada una transfusión profiláctica, no obstante un recuento plaquetario muy reducido. Por el contrario, en la hipoplasia plaquetaria, la función de las plaquetas es deficiente, lo cual eleva el riesgo hemorrágico aunque las plaquetas se encuentren aumentadas. Los pacientes con otras enfermedades, como infecciones, fiebre, fármacos y problemas del sistema nervioso central (SNC) tienen mayor tendencia o riesgo hemorrágico; por tanto, el umbral para administrar una transfusión de plaquetas es menor.
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Las transfusiones plaquetarias por lo general son específicas según el grupo sanguíneo puesto que las plaquetas se sumergen en plasma. Por consiguiente, los pacientes que reciben plaquetas son sujetos a muchas de las complicaciones descritas más adelante para las transfusiones de plasma en la sección sobre Complicaciones de las transfusiones de sangre. Según sea la disponibilidad, algunas veces es necesario utilizar plaquetas que no son específicas para el grupo sanguíneo. Este método se evita en niños o pacientes que reciben transfusiones múltiples debido a que aumentan el riesgo por estas complicaciones. Asimismo, la transfusión de plaquetas que no son específicas para el grupo sanguíneo acortan la vida de las plaquetas transfundidas. La dosis de plaquetas refleja la indicación (cuadro 233-2).
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Es imposible ofrecer recomendaciones claras a los pacientes con plaquetas no funcionales (fármacos antiplaquetarios, uremia, enfermedad de von Willebrand o hiperglobulinemia) y hemorragia activa. En la enfermedad de von Willebrand, las plaquetas normales ayudan a transportar factor de von Willebrand (vWF, von Willebrand factor) a la ubicación de la hemorragia. Por el contrario, en los pacientes urémicos, las plaquetas transfundidas no funcionan mejor que las naturales. En estos casos complejos, vale la pena consultar con un hematólogo o especialista en transfusiones.
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Al igual que el PRBC, las plaquetas se pueden leucorreducir o lavar. Algunos individuos que reciben transfusiones múltiples sufren aloinmunización y son resistentes a las transfusiones de plaquetas, lo cual se advierte cuando el recuento plaquetario no se eleva lo suficiente después de la transfusión. Estos pacientes necesitan plaquetas compatibles según el grupo sanguíneo o el antígeno leucocítico humano. Otros factores que repercuten en la eficacia de la transfusión plaquetaria son duración de las plaquetas almacenadas, septicemia bacteriana, antibióticos, enfermedad de injerto contra hospedador, coagulación intravascular diseminada y esplenomegalia.
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Las contraindicaciones relativas para la transfusión de plaquetas son enfermedades que se acompañan de activación plaquetaria, como púrpura trombocitopénica trombótica o trombocitopenia inducida por heparina, donde la transfusión empeora la trombosis. En estos casos, algunas veces es necesario administrar una transfusión plaquetaria, pero es importante consultar con el especialista correspondiente. La evidencia de los efectos nocivos de la transfusión plaquetaria en la púrpura trombocitopénica trombótica es incierta, pero vale la pena evitarla siempre que sea posible.19
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TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO
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El plasma fresco congelado (FFP, fresh frozen plasma) se obtiene después de separar la sangre completa de los eritrocitos y plaquetas y posteriormente se congela durante ocho horas.20 Cada unidad de FFP tiene un volumen de 200 a 250 ml y contiene cerca de una unidad de factor de la coagulación y 2 mg de fibrinógeno por mililitro (cuadro 233-1). El FFP se utiliza para restituir rápidamente deficiencias múltiples de la coagulación como sucede en la insuficiencia hepática, sobredosis de warfarina, coagulación intravascular diseminada y transfusión masiva en pacientes con hemorragia (cuadro 233-3). Asimismo, se usa durante una hemorragia por deficiencia de un factor de la coagulación. La respuesta al FFP se vigila mediante pruebas del sistema de la coagulación, como tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), índice internacional normalizado (INR, International Normalized Ratio) y tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT, activated partial thromboplastin time). Sin embargo, las unidades de FFP tienen un INR de 0.9 a 1.2, de manera que la transfusión no reduce el INR del paciente por debajo de 1.2 a 1.3. Es un error administrar FFP en repetidas ocasiones a los pacientes con un INR ligeramente elevado con la esperanza de alcanzar un INR de 1.0.
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La administración profiláctica de FFP en pacientes sin hemorragia no está indicada y tampoco es necesaria siempre para ciertos procedimientos en los pacientes con una coagulopatía. Por ejemplo, los sujetos que se someten a una parecentesis y toracocentesis no tienen mayor riesgo hemorrágico hasta que el PT, el INR o el aPTT sean más del doble del testigo. Durante las transfusiones masivas, la sustitución de todo el volumen sanguíneo deja sólo una tercera parte de los factores normales y, aunque el PT y el aPTT sean anormales, no siempre existe una coagulopatía clínica.
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Otras indicaciones posibles para utilizar FFP en comunicación con el especialista correspondiente es deficiencia de antitrombina y angioedema hereditario (el FFP contiene esterasa C1).21,22
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El FFP tarda entre 20 y 40 min en descongelarse y este proceso no se puede acelerar con calor artificial. Algunos hospitales de traumatología y otras especialidades guardan unidades previamente descongeladas de FFP para administrarlas en caso de urgencia. Cuando es necesario invertir rápidamente una coagulopatía y no se dispone de FFP previamente descongelado, se debe consultar con un hematólogo o especialista en transfusiones sobre las opciones, como concentrado de complejo de protrombina o factor VIII recombinante activado.23
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Para las deficiencias de ciertos factores aislados, lo mejor y más seguro es usar el factor específico (cuadro 233-4).
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La actividad funcional de los factores de la coagulación transfundidos varía, por lo que el incremento del factor de la coagulación específico que se observa después de transfundir FFP también varía. En general, una unidad de FFP eleva entre 3 y 5% la mayor parte de los factores de la coagulación en el adulto de 70 kg. La costumbre frecuente de administrar dos unidades de FFP a un adulto (~7 a 8 ml/kg) eleva 10% los factores de la coagulación, que en casi todos los casos es un beneficio sin importancia desde el punto de vista clínico. Para corregir una deficiencia importante de un factor de la coagulación, se necesita una dosis de 15 ml/kg (o 4 unidades en un adulto de 70 kg) (cuadro 233-1). El FFP debe ser compatible con el grupo ABO y después de la transfusión es importante valorar de nuevo los resultados de las pruebas de hemorragia y coagulación. En caso de consumo de algún factor de la coagulación, la administración de los siguientes FFP dependen de los resultados de las pruebas de la coagulación repetidas.
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TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO
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El crioprecipitado es la fracción de crioproteína insoluble del FFP. El volumen de una unidad de crioprecipitado es de 20 a 50 ml y contiene cerca de 225 mg de fibrinógeno y 80 unidades de factores VIII y vW. El crioprecipitado contiene también un poco de factor XIII y fibronectina. Ahora que ya se elaboran productos de factor VIII recombinante para la hemofilia, la función principal del crioprecipitado es restituir fibrinógeno o vWF. Los pacientes con hemorragia y una concentración de fibrinógeno <100 mg/100 ml por una enfermedad hepática grave, coagulación intravascular diseminada y coagulopatía por dilución, mejoran con el crioprecipitado, pero no se ha demostrado de una manera concluyente que el resultado clínico mejore (cuadro 233-5). La dosis de crioprecipitado es de una unidad por 5 kg, lo cual eleva el fibrinógeno ~75 mg/100 ml. Por lo general, se administran 10 unidades cada vez.
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OTROS PRODUCTOS DERIVADOS DEL PLASMA
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La inmunoglobulina que se aplica por vía IV es IgG con virus atenuados. Las indicaciones en la etiqueta para utilizar inmunoglobulina IV son púrpura trombocitopénica idiopática, infección por VIH en niños, inmunodeficiencia humoral primaria, síndrome de Guillain-Barré y diversos tratamientos nuevos que no se describen en la etiqueta, como enfermedad de Kawasaki y trastornos autoinmunitarios. La dosis y el modo de administración varían según cada indicación. Sus reacciones adversas comprenden anafilaxia, principalmente deficiencia de IgA (relativamente rara), reacciones febriles, cefalea e insuficiencia renal. Algunos pacientes tienen serología positiva transitoria contra hepatitis C y citomegalovirus.
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La albúmina es una proteína plasmática purificada con virus desactivados que de modo normal corresponde a 50% de las proteínas circulantes y 75% de la presión oncótica plasmática. La transfusión de albúmina en los pacientes con una presión oncótica reducida eleva de manera transitoria la presión oncótica, pero la albúmina se distribuye rápidamente hacia los espacios extravasculares. Por tanto, en vista del costo y la falta de eficacia comprobada en comparación con el cristaloide, no se observan ventajas para utilizar albúmina con el objeto de expandir el volumen.24,25
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La antitrombina es una proteína que inhibe la coagulación. Su deficiencia puede ser adquirida o congénita y casi siempre se acompaña de trombosis difícil de corregir. Está indicado restituir la antitrombina ante un cuadro de trombosis por deficiencia de antitrombina y para la profilaxis contra la trombosis durante ciertos procedimientos. Asimismo, se puede tomar en consideración en pacientes con deficiencia de trombina cuando es difícil una heparinización adecuada o se observan trombosis recurrentes no obstante la anticoagulación. También se recomienda tratar a los individuos con deficiencia de antitrombina con concentrado antes de una cirugía mayor o un procedimiento obstétrico donde los riesgos hemorrágicos por anticoagulación son inaceptables. Hoy día se está investigando el tratamiento con antitrombina en la septicemia, la coagulación intravascular diseminada y otras enfermedades trombóticas. La dosis depende de la indicación. La administración de 50 U (1 U es la cantidad de antitrombina que contiene 1 ml de plasma almacenado) de concentrado de antitrombina por kilogramo eleva la concentración plasmática de antitrombina hasta ~120% de la cifra normal en el individuo con una deficiencia congénita. La concentración plasmática de antitrombina se vigila para cerciorarse de que permanece >80%. Se recomienda aplicar concentrado de antitrombina a 60% de la dosis inicial a intervalos de 24 h para mantener la concentración de antitrombina dentro de los límites normales.
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La transfusión masiva se define como la restitución de un volumen sanguíneo o ~10 U de concentrado de eritrocitos (PRBC) en un periodo de 24 h. En el paciente con una hemorragia aguda abundante, si sólo se restituyen los eritrocitos, la falta de plaquetas y factores de la coagulación provoca una coagulopatía pronunciada. De modo habitual, la adición de plaquetas y de FFP a las transfusiones masivas de PRBC se limitaba a determinadas indicaciones. Sin embargo, la investigación más reciente con transfusiones masivas indica que es mejor para el paciente el uso de plaquetas y plasma fresco congelado mucho antes de lo que se creía. Hay evidencia contradictoria de que la transfusión de gran cantidad de plaquetas y FFP aumenta las complicaciones, como insuficiencia de múltiples órganos e infecciones. En varios hospitales, se han diseñado protocolos para transfusión masiva, donde el banco de sangre libera de forma automática plaquetas y FFP cuando se solicitan numerosos PRBC.26 La proporción entre concentrado de eritrocitos, plaquetas y FFP que se debe utilizar durante una transfusión masiva es controversial. Algunos expertos sugieren una proporción de 1:1:1, pero se acostumbra una proporción menor de plaquetas y FFP; se necesita más investigación sobre este tema.27 Las indicaciones tradicionales para la restitución de plaquetas o factores de la coagulación durante las transfusiones masivas comprenden: 1) cuando el recuento plaquetario es <50 000/ml, se necesita una transfusión de plaquetas; 2) si el INR es >1.5, se infunde plasma fresco congelado, y 3) si la concentración de fibrinógeno es <100 mg/100 ml, se administra crioprecipitado.
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En cualquier paciente en el que se administra una transfusión masiva, es importante obtener las muestras suficientes para realizar varias pruebas cruzadas desde el principio. Una vez que el enfermo ha recibido cerca de un volumen de producto transfundido, las muestras nuevas contendrán tanta sangre del donante que se confundirán las pruebas cruzadas ulteriores de las unidades. Durante una transfusión masiva, un peligro es la hipotermia, por lo cual tanto la sangre como el cristaloide se deben calentar al igual que el paciente. La hipocalcemia por el citrato de calcio que se utiliza como conservador es rara, pero se debe contemplar durante las transfusiones masivas con signos o síntomas de hipocalcemia.