CAPÍTULO 237: Trastornos frecuentes del oído externo, medio e interno

En este capítulo se abordan muchos de los trastornos no traumáticos frecuentes que afectan el oído externo, el medio y el interno. Algunos de ellos son hematoma auricular, quemaduras y congelamiento. El tratamiento de los desgarros del oído se describe en detalle en el capítulo. 46, Heridas en cara y piel cabelluda. La extracción de cuerpos extraños en el oído se expone en detalle en el capítulo 143A, Procedimientos pediátricos: cuerpos extraños nasales y ópticos, en la sección de Pediatría. El barotraumatismo del oído medio, llamado también barotitis media, se aborda en el capítulo 208, Disbarismo y complicaciones del buceo.

OÍDO EXTERNO

El pabellón es la porción externa visible del oído cuya forma atrompetada le permite recoger las vibraciones aéreas. Está compuesto de una lámina fina de cartílago elástico con piel perfectamente adherida a él. El conducto auditivo externo es un conducto en forma de S revestido de piel que va del pabellón a la membrana del tímpano (TM, tympanic membrane). El tercio externo del conducto auditivo externo es un tubo cartilaginoso incompleto. Su piel gruesa permite la proliferación de folículos pilosos y sirve de apoyo para las glándulas apocrinas y sebáceas. Los dos tercios internos del conducto están formados por hueso cubierto por una fina capa de piel muy bien adherida, que puede sufrir un desgarro con facilidad por cualquier traumatismo mínimo.

El riego sanguíneo del oído externo proviene de las arterias auricular posterior, temporal superficial y auricular profunda. Las venas que drenan la sangre del oído externo desembocan en las venas temporal superficial y la auricular posterior, que a su vez lo hacen en la vena yugular externa. La vena auricular posterior suele conectarse con el seno sigmoideo, lo que ofrece una vía para la extensión de material infectado y su paso a la cavidad intracraneal.

OÍDO MEDIO

El oído medio es una cavidad neumática en el peñasco del temporal. En su interior están los huesecillos del oído que transmiten vibraciones de la TM, a la perilinfa del oído interno. En sentido anterior comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio y en sentido posterior, con celdillas mastoideas a través del aditus ad antrum (fig. 237-1).

La membrana del tímpano es una estructura fibrosa, fina, de color gris perla, que cuando recibe luz emite un reflejo en sentido anteroinferior en forma cónica. En sentido superior, la membrana flácida es un segmento relativamente distensible de la membrana, entre los pliegues del martillo; el resto de la estructura es tensa y ha sido llamada membrana tensa. Los huesecillos del oído son el martillo, el yunque y el estribo; por lo común se pueden identificar a través de la membrana del tímpano el yunque, el mango y la apófisis corta del martillo (fig. 237-2). La figura 237-1 señala las relaciones del nervio facial, el seno sigmoideo y la arteria carótida interna, con el oído medio.

OÍDO INTERNO

El oído interno está compuesto del caracol, que contiene los receptores sensitivos auditivos y el laberinto vestibular en el cual están los receptores del equilibrio. Las crestas en los conductos semicirculares detectan la aceleración angular, y las manchas, la linear. Los nervios aferentes que provienen del laberinto vestibular llegan a los núcleos del tronco del encéfalo para conservar el movimiento uniforme de los ojos durante el desplazamiento de la cabeza, y al cerebelo, para controlar las funciones oculomotoras y posturales. El oído interno recibe sangre del sistema vertebrobasilar (fig. 237-3). Los órganos otolíticos (utrículo y sáculo) están en el vestíbulo. La arteria auditiva interna se divide en la arteria coclear y en la arteria vestibular anterior; esta última aporta sangre a los conductos semicirculares anterior y horizontal, pero no al caracol. En consecuencia, la sola oclusión de la arteria vestibular anterior origina un síndrome vestibular agudo sin hipoacusia.

La otalgia primaria es causada por trastornos auriculares y periauriculares, en tanto que la referida proviene de estructuras lejanas. La otalgia referida es frecuente por los muchos pares craneales y ramas del plexo cervical que envían fibras sensitivas al oído y otras estructuras de la cabeza y el cuello. La inervación sensitiva del oído se hace a través de los pares craneales V, VII, IX y X, y también por el plexo cervical, y en toda esta región hay innumerables superposiciones y configuraciones variables. El cuadro 237-1 incluye las causas más frecuentes de otalgia primaria y de la referida.

OTALGIA PRIMARIA

La rama mandibular del nervio trigémino media los impulsos sensitivos de la porción anterior del oído externo: el pabellón, el trago, el conducto auditivo externo y la cara exterior de la membrana del tímpano. El nervio facial transporta estímulos sensitivos del conducto auditivo externo y la piel retroarticular. El nervio glosofaríngeo y la rama auricular del neumogástrico (nervio de Arnold) transportan impulsos sensitivos de estructuras del oído medio. Las ramas del segundo y tercer nervios cervicales forman la rama mastoidea y la rama auricular del plexo cervical que reciben estímulos de la piel sobre la glándula parótida y zona retroauricular, respectivamente.

Los trastornos de cualquier zona del oído o la piel y estructuras vecinas pueden originar otalgia primaria. Por medio de la anamnesis y la exploración física del oído externo, del conducto auditivo externo y de la membrana del tímpano, se podrá identificar el origen de la otalgia primaria, y administrar el tratamiento específico, según sea apropiado.

OTALGIA REFERIDA

Las ramas maxilar y mandibular del nervio trigémino reciben estímulos sensitivos de la nasofaringe, los senos paranasales, los dientes, la glándula parótida y los músculos de la masticación. El nervio facial posee fibras sensitivas que reciben estímulos de la mucosa nasal y de los senos etmoidal y esfenoidal. El nervio glosofaríngeo transporta impulsos sensitivos provenientes de la nasofaringe, la trompa de Eustaquio, el paladar blando, la retrofaringe y las amígdalas. El nervio vago media las sensaciones de las fosillas glosoepiglóticas (valéculas) y los senos piriformes, desde la laringe a través del nervio laríngeo superior, y desde la porción cervical del esófago y la tráquea a través del nervio laríngeo recurrente.

Las piezas dentales impactadas o con abscesos, por lo común molares del maxilar inferior, a menudo originan otalgia. Entre las causas frecuentes de tal síntoma¹ están la oclusión defectuosa, el bruxismo, traumatismos mandibulares, caries dental, trastornos de la articulación temporomandibular y prótesis dentales mal ajustadas. La neuralgia del trigémino o tic doloroso ocasiona dolor intenso en una mitad de la cara. La neuralgia herpética del ganglio geniculado o síndrome de Ramsay Hunt, es el ataque del conducto auditivo externo y el pabellón por el virus del herpes zóster, con la aparición de parálisis facial que puede persistir mucho después de que desaparecieron las vesículas (neuralgia posherpética).

El diagnóstico del origen de la otalgia referida exige la anamnesis y la exploración física minuciosas de las cavidades nasales y de la boca, la nasofaringe, la orofaringe, la faringe y el cuello. La valoración ulterior y el tratamiento dependen de la certeza diagnóstica.

El acúfeno es la percepción de sonidos sin que existan estímulos externos; tales ruidos pueden ser constantes, pulsátiles, de tono alto o bajo, silbantes, chasquidos o zumbidos; prevalece más entre los 40 y los 70 años y no predomina en ningún género en particular.²

El acúfeno se divide en dos tipos: objetivo y subjetivo. El primero puede ser percibido por el explorador; el segundo es más frecuente. Se desconoce su origen preciso, aunque se piensa que proviene del daño de las células ciliadas del caracol. El cuadro 237-2 señala algunas causas de acúfenos.²

Los efectos secundarios de fármacos son la causa de acúfenos en por lo menos el 10% de los casos² y los medicamentos a los que se ha achacado más a menudo son ácido acetilsalicílico (que puede producir acúfenos con dosis de apenas 1.5 g/día) o compuestos que la contienen, antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos, en particular los aminoglucósidos. Véase el cuadro 237-3 queincluyeuna lista de los fármacos ototóxicos más comunes.

En general, el diagnóstico exacto obliga a referir al enfermo a un otorrinolaringólogo. Se ha sugerido el uso de muchos fármacos para tratar los acúfenos, pero los únicos que han sido útiles para aliviarlos son los antidepresivos, porque no suele identificarse alguna causa corregible.

La hipoacusia repentina es la pérdida de la audición que tiene lugar en un plazo de tres días o menos. Su incidencia aumenta conforme la persona envejece y no predomina en género alguno. Entre los indicadores de un mal pronóstico están la hipoacusia más profunda desde el comienzo y la presencia de vértigo. Muchos casos de hipoacusia repentina son idiopáticos, pero otras causas comprenden infección, orígenes vasculares y traumatismos, así como las perturbaciones metabólicas y los efectos de fármacos ototóxicos (cuadro 237-4).³

Desde hace mucho se ha vinculado a las infecciones virales, y de manera particular a la parotiditis, con la hipoacusia repentina. Las ramas terminales y el sitio interóseo de las arterias que riegan el oído interno hacen que ese órgano tenga una vulnerabilidad peculiar ante diversas enfermedades vasculares y hematológicas. El síndrome de Cogan es un trastorno autoinmunitario cuya manifestación inicial incluye la hipoacusia bilateral, que de manera clásica se acompaña de acúfenos y vértigo. La hipoacusia repentina también puede ser causada por rotura de la membrana timpánica.

Se ha dicho que intervienen en la hipoacusia muchos fármacos de uso frecuente (cuadro 237-3).^4-10 Muchos causan la hipoacusia repentina inducida por fármacos, pero una norma general es que el riesgo de la pérdida auditiva aumenta con las dosis y la duración de uso, y es agravado todavía más por factores que entorpecen el metabolismo de fármacos y su excreción, como la insuficiencia renal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La valoración comienza con la anamnesis y la exploración física minuciosas. La hipoacusia repentina por conducción puede ser consecuencia de la obstrucción del conducto auditivo externo y perturbaciones de la membrana del tímpano o de los huesecillos. El médico debe valorar todos los fármacos que recibe el enfermo en busca de posibles medicamentos ototóxicos. El antecedente de traumatismo o el recuerdo de un “chasquido” antes de que se perdiera la audición pueden denotar perforación de la membrana timpánica o luxación de un huesecillo. El acúfeno o el vértigo coexistente orienta hacia la posibilidad de enfermedad de Ménière; también hay que considerar alguna posible enfermedad sistémica.

El diagnóstico diferencial comprende causas potencialmente reversibles, y otras que pueden ser ominosas (cuadro 237-4). Si en la exploración física no se identifica el origen, se necesitará la consulta de urgencia con el otorrinolaringólogo.

OTITIS EXTERNA

La otitis externa comprende infecciones e inflamación del conducto auditivo externo y el pabellón. Se divide en los tipos difuso agudo y maligno.

Otitis externa difusa aguda También se conoce simplemente como otitis externa u oído de nadador y es una infección que se caracteriza por prurito y dolor espontáneo y a la palpación en el oído externo. Los signos físicos comprenden eritema y edema del conducto auditivo externo, que pueden abarcar el trago y el pabellón. Otros signos son la expulsión de material transparente o purulento por el oído y la aparición de costras en el conducto auditivo externo. Al evolucionar la enfermedad el dolor puede volverse intolerable y aparecer con la masticación o cualquier movimiento de la piel periauricular. El edema cada vez más intenso culminará en el angostamiento del conducto auditivo y en deficiencias de la audición. En casos graves, la infección puede propagarse a partes blandas periauriculares y ganglios linfáticos, incluso con protrusión del pabellón hacia fuera, como consecuencia de la inflamación.

Fisiopatología Entre los factores predisponentes para que surja otitis externa están el traumatismo de la piel del conducto auditivo externo y el aumento de pH local. Los factores en cuestión incluyen contacto frecuente con agua por nadar o bañarse en tinas, piscinas o lagos de agua dulce y vivir en un entorno húmedo. El traumatismo muy a menudo proviene de rascarse o exagerar en el retiro del tapón de cerumen; este último es una mezcla ácida de secreciones de glándulas sebáceas y apocrinas y células epiteliales descamadas; forma una barrera física que protege la piel del conducto auditivo externo, sitio en que su pH ácido le confiere propiedades antimicrobianas.

Microbiología Los microorganismos que con mayor frecuencia causan la otitis externa maligna son Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae y especies de Proteus, así como Staphylococcus aureus, y en particular P. aeruginosa.¹¹

En climas tropicales, en sujetos inmunodeprimidos o después de un periodo prolongado de antibioticoterapia puede surgir otomicosis o el ataque del oído externo por hongos; muchos casos son causados por Aspergillus o Candida.¹²

Las causas no infecciosas incluyen dermatitis por contacto, por fármacos tópicos o resinas en prótesis auditivas, seborrea y psoriasis. Aunque, en términos generales, no es una enfermedad laboral, la otitis externa causada por infestación de ácaros ha sido señalada en personas que trabajan con aves de corral.¹³

Tratamiento El tratamiento comprende analgésicos, limpieza del conducto auditivo externo, uso de fármacos acidificantes, antimicrobianos tópicos y, en ocasiones, corticoesteroides. La limpieza se podrá realizar con la irrigación suave a base de peróxido de hidrógeno y aspiración cuidadosa.

Los antibióticos ototópicos no ototóxicos constituyen el tratamiento de primera línea, en particular si se desconoce la integridad de la membrana del tímpano, si se tiene certeza de que hay perforación de la misma o existen tubos de timpanostomía. Las quinolonas ototópicas como ofloxacino y ciprofloxacino son eficaces y tienen actividad contra estafilococos y Pseudomonas. Además, en Estados Unidos la Food and Drug Administration ha aprobado el uso de ofloxacino tópico en lactantes y niños y constituye el único antibiótico ototópico aprobado por dicha organización para usar en personas con abertura del oído medio.¹⁴

El cuadro 237-5 incluye los componentes de muchos preparados óticos. Entre las consideraciones para orientar en la selección de un fármaco están el riesgo de ototoxicidad, el costo y el cumplimiento terapéutico. Son pocos los casos establecidos de ototoxicidad, pero existe el riesgo teórico de efectos tóxicos auditivos y vestibulares con el uso de aminoglucósidos, polimixina y preparados con ácido acético.^3,4,14

Este riesgo al parecer es insignificante si está intacta la membrana del tímpano, pero hay pruebas de que los aminoglucósidos tópicos son absorbidos a nivel sistémico.^15,16

La sensación ardorosa que surge con los preparados ácidos puede disminuir el cumplimiento terapéutico. Las personas que no toleran los preparados óticos con pH bajo pueden utilizar gotas oftálmicas un poco más alcalinas.

Si el costo es un factor que interviene en el tratamiento y no hay contraindicaciones identificadas, cabe utilizar gotas de ácido acético, que son más baratas que las quinolonas. En ese caso se utilizará una suspensión y no una solución; en teoría, con ella hay menor posibilidad de penetración del oído medio, con la ototoxicidad resultante.

Se instila el fármaco en el oído limpio, con la cabeza inclinada hacia el lado contrario y esta posición se conservará durante 3 min. Si el edema del conducto externo lo obstruye, se introducirá una mecha comercial o un segmento de gasa en dicho conducto y se le conservará húmedo con las gotas óticas.

Por medio de cultivos en busca de bacterias y hongos se podrá orientar el tratamiento de casos que no mejoran. Los antibióticos orales se reservan para personas febriles y aquellas con extensión periauricular. Se pedirá a las personas con otitis externa que eviten factores predisponentes para eliminar las recidivas. Entre las estrategias están “tapones” en el oído mientras se nada o baña (algodón en rama impregnado con vaselina o tapones comerciales), uso breve de un secador de pelo para eliminar el agua del conducto auditivo y no usar aplicadores con punta de algodón u otros dispositivos para extraer el cerumen.

El tratamiento específico de la otomicosis comprende antimicóticos sistémicos como fluconazol (200 mg × 1 dosis, para seguir con 100 mg todos los días durante tres o cinco días más).¹¹Aspergillus no es sensible a muchos de los antimicóticos orales, con la excepción del itraconazol.¹⁷ Las gotas de corticoesteroides tópicos pueden servir en casos de seborrea y psoriasis.

Se pedirá a los pacientes que sean revisados en citas ulteriores por su médico familiar o por un otorrinolaringólogo en término de una semana, en busca de alguna enfermedad más grave o de otitis externa maligna si el cuadro empeora en cualquier momento o no mejora con el tratamiento.

Otitis externa maligna Se trata de una infección letal en el conducto auditivo externo y abarca el pabellón auditivo y partes blandas, con extensión variable a la base del cráneo. En >90% de los casos es causada por P. aeruginosa.¹¹Si la infección se circunscribe a partes blandas y cartílago se le denomina otitis externa necrosante; si afecta el hueso temporal o la base del cráneo, se le llama osteomielitis de la base craneal.

Fisiopatología La otitis externa maligna comienza como una simple otitis externa que se propaga a tejidos más profundos del conducto auditivo externo y afecta el cartílago, el periostio, partes blandas y el hueso, y la anatomía normal del oído facilita la propagación de la infección. El suelo cartilaginoso del conducto auditivo externo tiene las llamadas grietas de Santorini, por las cuales se puede propagar la infección a estructuras más profundas. La infección puede abarcar las celdillas mastoideas, el seno sigmoideo, la glándula parótida y la base del cráneo, así como el VII par craneal en el sitio en el que sale del agujero estilomastoideo, y los pares IX, X, y XI en el agujero yugular.

La diabetes y la inmunodepresión son factores que predisponen a la infección por Pseudomonas. El cerumen de los diabéticos tiene pH más alto que el de testigos normales, lo cual constituye otro daño más de los mecanismos locales de defensa. La vasculopatía fina de los diabéticos puede originar degeneración cartilaginosa, lo que favorece todavía más la propagación de la infección.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico Hay que sospechar otitis externa maligna en toda persona que muestra otitis externa persistente a pesar de que durante dos o tres semanas se aplicó algún antimicrobiano. El cuadro típico inicial incluye otalgia y edema del conducto auditivo externo, con otorrea o sin ella. La otalgia puede ser mucho más intensa que la observada en la otitis externa común. En el suelo del conducto auditivo externo se puede identificar tejido de granulación.

Se deben explorar los dos oídos, los dos pabellones, desde sus caras anterior, lateral y posterior. En el oído infectado se advertirá eritema, edema, y sobresaldrá más que el oído no afectado. También hay que valorar estructuras cercanas. Puede haber parotiditis y el trismo denota afectación del músculo masetero o de la articulación temporomandibular. La afectación de pares craneales constituye un signo grave. El séptimo par suele ser el primer nervio afectado por extensión craneal y la presencia de disfunción del IX, X y XI pares denota una enfermedad todavía más extensa. Complicaciones posibles más graves son la trombosis de los senos lateral o sigmoideo y la meningitis. Como paso siguiente, se buscará la confirmación radiográfica y la estadificación de la enfermedad mediante tomografía computarizada de la cabeza.

La otitis externa maligna en niños tiende a seguir una evolución progresiva y rápida, de modo que pueden tener mal aspecto desde que son llevados al médico, con fiebre, leucocitosis e incluso bacteriemia/septicemia; asimismo, hay mayor posibilidad de que ellos, en comparación con los adultos, tengan afectación de la membrana del tímpano, del oído medio y el nervio facial. Los pacientes con SIDA tienden a ser jóvenes, con microorganismos etiológicos diferentes de Pseudomonasy el pronóstico en ellos es peor que el de individuos sin SIDA.

Tratamiento Se deben administrar antibióticos en el servicio de urgencias: imipenem en niños o un aminoglucósido y una penicilina contra seudomonas, o en adultos una cefalosporina o una quinolona.¹¹ Casos escogidos de infección temprana pueden ser tratados fuera del hospital, con quinolonas orales. Es probable que los casos benignos se resuelvan con un solo ciclo de antibioticoterapia, en tanto que los problemas más avanzados pueden necesitar antibióticos por vía IV ± desbridamiento quirúrgico.

OTITIS MEDIA

La otitis media (OM) es más bien una enfermedad de lactantes y niños (cap. 114, Trastornos del oído y de la mastoides en lactantes y niños, en la sección de Pediatría). Los adultos pueden presentar dicha forma de otitis, pero su incidencia y prevalencia máximas se localizan en los años preescolares, para disminuir conforme el niño crece. Son pocas las publicaciones, o no las hay, que sugieran que el diagnóstico o el tratamiento de la otitis media en adultos difiere del que se administra en niños. Se cree que la disminución de la incidencia de OM de la niñez a la adolescencia se debe a los cambios de la anatomía de la trompa de Eustaquio. Entre la lactancia y la vida adulta el ángulo de la trompa mencionada y su longitud pueden aumentar, lo que facilita el drenaje del oído medio y constituye una barrera física mayor contra la migración de bacterias de la nasofaringe al oído medio.

Aspectos microbiológicos En un estudio, 70% de todos los casos de OM tuvo algún virus como microorganismo causal cuando se pudo cultivar.¹⁸ Las bacterias patógenas identificadas más a menudo en OM aguda fueron Streptococcus pneumoniae (49%), Haemophilus influenzae (29%) y Moraxella catarrhalis (28%). La variedad de Haemophilus obtenida a menudo en cultivos no tiene un tipo conocido, de tal forma que muchos niños no obtienen protección alguna con la vacuna contra H. influenzae de tipo b que reciben ahora de manera periódica. Muchos adultos nunca recibieron la vacuna, por lo que no están protegidos de todas las cepas de la gripe por Haemophilus. Los microorganismos predominantes que intervienen en OM crónica son S. aureus, P. aeruginosa y bacterias anaerobias.¹⁹ La vacuna antineumocócica pentavalente (PCV7, pneumococcal vaccine) aprobada para usar en Estados Unidos protege contra serotipos de S. pneumoniae que causan una gran proporción de casos que antes causaban OM. Muchos de estos patógenos también eran farmacorresistentes. Sin embargo, no es de sorprender que el uso generalizado de PCV7 haya contribuido al incremento relativo de algunos de los serotipos distintos de PCV7; de ellos, muchos tampoco son susceptibles a la penicilina.^20,21

Diagnóstico El típico paciente de otitis media muestra en un principio otalgia con fiebre o sin ella. Aparecen en forma variable otorrea e hipoacusia, en tanto que son poco frecuentes signos como acúfenos, vértigo y nistagmo, aunque pueden surgir. En la observación se advierte retracción o protrusión de la membrana del tímpano; puede tener color rojo, lo cual denota inflamación, o amarillo o blanquecino como resultado de líquido en el oído medio. En la otoscopia neumática casi siempre se observa muy poca movilidad de tal membrana. Es importante valorar siempre la función del nervio facial, por su cercanía con el oído medio.

Tratamiento No hay guías terapéuticas específicas para adultos. Cada vez es más común, si el paciente es >2 años de edad y no tiene fiebre ni otalgia intensa, considerar sólo el uso de analgésicos y esperar 48 h para ver si los síntomas muestran resolución expontánea.²² Muchos de los casos tienen etiología viral. La amoxicilina en dosis altas es eficaz contra los tres patógenos principales, pero cerca del 30% de las cepas de H. influenzae e incluso 80% de las cepas de M. catarrhalis han generado lactamasa β, lo cual les confiere algún grado de resistencia a la amoxicilina. Al contar con la vacuna antineumocócica, la frecuencia de neumococos resistentes a penicilina disminuyó de 15.4 a 6.7% en un estudio realizado en la costa oeste de Estados Unidos.²³

El fármaco preferido para iniciar el tratamiento sigue siendo la amoxicilina. En adultos que pesan >40 kg, la dosis es de 500 a 875 mg cada 12 h, o 250 a 500 mg cada 8 h, durante siete a 10 días. Otros fármacos son trimetoprim-sulfametoxazol, azitromicina o cefuroxima (cefalosporina de segunda generación). Si la otitis media no mejora con los fármacos iniciales después de 72 h, se considerará la posibilidad de cambiar a cefuroxima o amoxicilina-clavulanato.

Para aplacar el dolor intenso se puede administrar acetaminofén o ibuprofeno, o incluso narcóticos. Se pueden usar medicamentos tópicos como antipirina/benzocaína en gotas óticas. La otitis media con derrame obliga a utilizar los mismos antimicrobianos, pero durante tres semanas, y se puede agregar prednisona.¹⁹

Los adultos con otitis media aguda simple deben ser vigilados para valorar la eficacia del tratamiento y asegurar que no existe obstrucción anatómica de la trompa de Eustaquio, por ejemplo, por alguna neoplasia oculta. Todo paciente que acuda con complicaciones de otitis media o que parezca tener septicemia debe recibir atención urgente para realizar timpanocentesis diagnóstica y terapéutica y la posible hospitalización para antibioticoterapia por vía IV.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de OM son la intratemporal y la intracraneal. La perforación de la membrana timpánica suele ser una complicación intratemporal frecuente y muy a menudo se produce en la membrana tensa, por la mayor tensión que ejercen las secreciones en el oído medio, lo que genera otorrea. En general, la curación tiene lugar en una semana, aunque puede quedar la perforación por largo tiempo. Como consecuencia de la presencia del líquido en el oído medio puede quedar una hipoacusia temporal de conducción. La hipoacusia debe resolverse a medida que se resorba el líquido. Puede aparecer laberintitis serosa aguda cuando las toxinas bacterianas penetran en el oído interno por la ventana redonda. Una complicación poco común es la parálisis del nervio facial que obliga a la consulta otorrinolaringológica de urgencia.

Mastoiditis aguda La mastoiditis aguda es consecuencia de la propagación de la infección del oído medio a las celdillas mastoideas por medio del aditus ad antrum. Al bloquearse este orificio, la cavidad mastoidea se torna un espacio cerrado y las celdillas se inflaman y llenan de líquido. A la propagación por los conductos venosos hasta el periostio suprayacente se le denomina mastoiditis aguda con periostitis. Además de la otalgia y la fiebre, las personas con mastoiditis mostrarán eritema retroauricular, hinchazón y dolor al tacto, con protrusión del pabellón y obliteración del pliegue retroauricular. En general, el diagnóstico se confirma con los datos de la anamnesis y la exploración física, pero está indicada la práctica de algunos estudios radiográficos. Las radiografías de la mastoides mostrarán opacificación de esa zona por la acumulación de líquido, y por medio de CT se definirá la magnitud de la afectación del hueso. La mastoiditis exige la administración de antibióticos IV, timpanocentesis y miringotomía. Los fármacos de primera línea más utilizados sobre bases empíricas desde el comienzo son vancomicina o nafcilina (guía Sanford, 2008).²⁴ Otros regímenes incluyen cefotaxima y ceftriaxona para la mastoiditis aguda, e imipenem o piperacilina/tazobactam para el cuadro crónico. Al final pueden ser necesarios la incisión y el drenaje del absceso subperióstico o la mastoidectomía.

El colesteatoma auditivo es un cúmulo de células epidérmicas y de queratina exfoliada dentro del oído medio o la mastoides; conforme se expande erosiona la cadena de huesecillos, el laberinto óseo o el conducto del nervio facial. Los colesteatomas suelen infectarse y si muestran extensión al interior del cráneo la situación puede ser letal.

Complicaciones intracraneales Es más probable que surjan complicaciones intracraneales de OM en la fase crónica que en la aguda y, en términos generales, su frecuencia ha disminuido con el uso generalizado de antibióticos para su tratamiento. Sin embargo, la extensión supurada intracraneal es una complicación grave y hay que investigar de manera apropiada los signos y los síntomas que sugieren tal trastorno. La meningitis y el absceso cerebral constituyen las complicaciones intracraneales más frecuentes de OM; los microorganismos causales prevalentes son S. pneumoniae y H. influenzae de tipo b, aunque con el uso de la vacuna contra este último tipo de H. influenzae ha disminuido de manera drástica la frecuencia de la complicación. Otras complicaciones posibles son el absceso extradural y el empiema subdural.

Trombosis del seno transverso La trombosis del seno transverso es otra complicación ominosa de OM aguda. Aparece cuando se propaga la infección y la inflamación dentro de la mastoides, con inflamación de los senos transverso o sigmoide vecinos. Pueden observarse tromboflebitis reactiva con formación de coágulos murales, empiema intraluminal o perforación de la pared venosa.

La cefalea es la manifestación más frecuente, y se observa menos el papiledema, la parálisis del VI par y el vértigo. La angiografía con fase venosa y la MRI son más sensibles que la CT para diagnosticar la trombosis del seno transverso. El régimen de antibióticos utilizados debe proteger de Staphylococcus, Streptococcus y anaerobios de las vías respiratorias altas y tener penetración satisfactoria de la barrera hematoencefálica. Un régimen inicial sobre bases empíricas^25,26 es la combinación de penicilina por vía IV o nafcilina, ceftriaxona y metronidazol.

TIMPANITIS AMPOLLOSA

Esta timpanitis es un trastorno doloroso del oído que se caracteriza por formación de ampollas en la membrana del tímpano y en la porción profunda del conducto auditivo externo. Se piensa que surgen las ampollas entre el epitelio inferior muy inervado y la capa anterior fibrosa de la membrana del tímpano, lo cual explica la otalgia intensa. Las ampollas se pueden llenar de sangre, suero o material serosanguinolento. Se pueden acumular en forma reactiva derrames de oído medio. La otorrea, resultado de la rotura de una ampolla, es breve. Suele aparecer con este cuadro hipoacusia reversible y puede ser de conducción, neurosensitiva o mixta. Se ha dicho que intervienen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci y otros patógenos virales más, pero la asociación no es clara.²⁷ El tratamiento incluye el alivio del dolor, en tanto que otra opción es administrar antibióticos contra la timpanitis ampollosa no complicada. Se pueden administrar antibióticos para tratar la otitis media persistente.

El tratamiento de los desgarros del oído se describe en detalle en el capítulo 46, Heridas en cara y piel cabelluda.

El pabellón de la oreja, por sobresalir a un lado de la cara, por tener tejido subcutáneo delgado y una gran superficie, es muy susceptible a los efectos de los extremos de temperatura. En el congelamiento, el aspecto de la oreja es pálido en un inicio. En lesiones superficiales de este tipo, el tejido subyacente sigue siendo suave y flexible, pero en las lesiones profundas dichos planos se endurecen mucho. Con el calentamiento puede surgir dolor del oído, con edema y formación de vesículas; en caso de que se formen estas últimas, es necesario dejar que se resorban de manera espontánea. El oído debe ser calentado en un medio aséptico y con rapidez, a base de gasas humedecidas y con solución salina calentadas a 38 a 40°C. El proceso de calentamiento puede ser muy doloroso y es necesario administrar analgésicos.

Son frecuentes las quemaduras de la mitad superior del cuerpo, y las de la cara y el cuello componen alrededor de 30% de todas las lesiones de este tipo. Las quemaduras térmicas directas tienen la suficiente intensidad para ocasionar necrosis y esfacelo de todo el oído externo. Incluso con lesiones menos graves, las alteraciones de la piel auricular pueden dañar el cartílago subyacente, y una vez dañado, es muy susceptible de sufrir infección. Los factores que afectan la cicatrización de las quemaduras incluyen la profundidad de las mismas, la aparición de infecciones y la presión externa o fricción en la oreja quemada.

Las quemaduras que rebasan las de primer grado deben ser atendidas en la unidad de quemaduras o por un otorrinolaringólogo. Si la quemadura es una lesión aislada y es de segundo grado aunque poco intensa, el tratamiento en el servicio de urgencias debe comprender la limpieza meticulosa, la irrigación con solución salina normal, la aplicación de alguna pomada antimicrobiana que no contenga sulfas y la colocación de un apósito sin presión. La pomada de sulfadiazina argéntica ocasiona cambios en la pigmentación de la piel y por razones estéticas será mejor no utilizarla por arriba de las clavículas. Es importante en término de 24 h referir al quemado a un especialista. Las quemaduras importantes de segundo grado con ampollas o las de tercer grado obligarán a referir al paciente con urgencia a un centro de quemaduras para el tratamiento ulterior.²⁸

La osteocondritis es una complicación de las quemaduras del oído que puede dejar zonas desfiguradas. La condritis puede aparecer incluso en 20% de las quemaduras importantes del oído y surgir en cualquier sitio, de dos a cinco semanas después de la lesión. Los signos característicos de la condritis comprenden dolor sordo, seguido de eritema, edema, dolor intensísimo a la palpación e incremento del ángulo auriculocefálico (la protrusión lateral del oído en relación con la cabeza). Una vez aparecida la condritis, el tratamiento debe ser enérgico para conservar la arquitectura del oído y suele consistir en desbridamiento quirúrgico. En general, el uso de antibióticos sistémicos solos se considera ineficaz.

Cualquier traumatismo del oído puede originar un hematoma en él; debido a que la cara anterior del pabellón no tiene grasa subcutánea, cualquier fuerza no penetrante aplicada a tal zona tiende a seccionar por fuerzas de cizallamiento el pericondrio, el cartílago subyacente y desgarrar los vasos vecinos. El cartílago depende de la sangre que llevan los vasos pericondrales para ser viable, y cualquier interrupción de los nutrimentos que recibe de ellos puede originar necrosis. Además, cualquier cúmulo subpericondrial puede originar estimulación del pericondrio suprayacente, lo que produce la formación asimétrica de cartílago nuevo y un aspecto deforme de la anatomía del oído externo. Se ha llamado al pabellón auricular deforme “orejas de coliflor”, que es muy frecuente entre boxeadores o luchadores, a consecuencia de los traumatismos repetidos de la cabeza y del oído. El hematoma auricular por sí mismo es una inflamación dolorosa que disimula el contorno normal de la zona. La sangre puede depositarse de inmediato u horas después de la lesión. Por medio de la aspiración sola no se evacua del todo el coágulo, situación que a veces culmina en deformidad y mayores complicaciones. El tratamiento se orienta a eliminar la acumulación del líquido y conservar la presión en la zona durante varios días para evitar que se acumule de nuevo.

ASPIRACIÓN DE HEMATOMA DEL OIDO Y COLOCACIÓN DE APÓSITOS

El operador, por medio de una técnica estéril y después de aplicar algún anestésico local hace una incisión semicircular a través de la piel, teniendo cuidado de no lesionar el pericondrio subyacente. El tamaño de la incisión debe ser mínimo, apenas suficiente para drenar el hematoma y se le situará en una zona en que haya la menor posibilidad de deformidades estéticas; en general, para lograrlo se secciona la piel dentro de la curva interna de la hélice o la antihélice. Hecho lo anterior, se puede extraer la sangre acumulada por aspiración suave o raspado.^29,30

Hay algunas formas de evitar que reaparezca el hematoma. Se colocará un rollo usado en odontología o un tapón pequeño, estéril y firme, recubierto de pomada con antibióticos sobre el sitio vuelto a suturar, con puntos continuos unidos a un refuerzo similar en la cara contraria de ese oído. Se aplicará un apósito suave, sin presión, y se revalorará el oído en 24 h para asegurar que no se ha acumulado de nuevo la sangre. También se puede colocar un apósito a presión si no se desea suturar un rollo dental a través del cartílago. Simplemente se taponará la hélice con gasa impregnada con vaselina y después se colocará gasa simple por delante y por detrás del oído. Por último, se rodeará la cabeza con un vendaje compresivo (fig. 237-4). Los antibióticos con fin profiláctico se reservan para pacientes inmunodeprimidos y deben proteger contra P. aeruginosa y S. aureus, que son los dos patógenos que con mayor frecuencia intervienen en la condritis postraumática.

Los cuerpos extraños en niños en sentido interno al istmo óseo obligan con frecuencia a administrar sedación con el niño consciente o incluso anestesia general, para ser extraído de manera segura. Los instrumentos más idóneos para tal tarea son asas/cucharillas para cerumen, un gancho en ángulo recto y pinzas de cocodrilo (fig. 237-5). En caso de un insecto vivo se le bañará con solución de lidocaína al 2% o lidocaína viscosa, lo cual paralizará de inmediato al insecto agresor y así se logrará una leve anestesia tópica. Hecho lo anterior se aspirará el líquido con un tubo en mariposa y se extraerá al insecto con aspiración suave o con una pinza, bajo visualización directa (fig. 237-6). Se tendrá gran cuidado de asegurar que no quedan restos del insecto dentro del oído. Consúltese también el capítulo 143A, Procedimientos pediátricos: cuerpos extraños nasales y óticos, en la sección de Pediatría.

La irrigación con agua a temperatura ambiente es adecuada en caso de partículas pequeñas como arena dura o cerumen y con ello se movilizan objetos que están en un sitio distal. La irrigación no debe utilizarse, salvo que se visualice del todo la membrana del tímpano y no esté perforada. Una contraindicación relativa de la irrigación es la sustancia orgánica que se expanda cuando se humedece.

La revisión completa del conducto auditivo después de extraer un cuerpo extraño es importante para descartar alguna lesión más significativa de la piel de dicha estructura, de la membrana del tímpano o de los huesecillos, causada por dicho cuerpo o su extracción. Las perforaciones pequeñas curan en forma espontánea. Hay que pensar en los antibióticos tópicos en casos de lesión cutánea más grave o si el cuerpo extraño estaba hecho de material orgánico, o generó una reacción inflamatoria local (cuadro 237-5).

Si bien algunos pacientes con tapón de cerumen acuden con manifestaciones que no tienen ninguna relación con el oído, muchos señalarán disminución de la audición, o una situación de plétora o presión dentro del oído, mareos, acúfenos u otalgia; los síntomas suelen ser desencadenados por el uso de aplicadores con punta de algodón. La mayor parte de las veces se usan cucharillas/asas para cerumen para extraer ese material impactado (fig. 237-5). En casos muy difíciles o si hay oclusión total del conducto, se puede ablandar el material con peróxido de hidrógeno a mitad de potencia, bicarbonato de sodio, aceite mineral o preparados que se obtienen sin receta como peróxido de carbamida en presentación ótica. Si se deja 30 min, se reblandecerá el cerumen y se facilitará su extracción. Si el lavado es la medida más indicada, por lo común se realiza con una jeringa o pera para oído, un catéter IV flexible de calibre 18 o una jeringa unida a un tubo de un catéter de infusión de mariposa. El líquido que se va a aplicar debe estar a la temperatura corporal para evitar que surja vértigo. Es necesario introducir el catéter en el conducto cartilaginoso (tercio externo) y lavar con suavidad toda la porción superior del conducto auditivo externo. Con esta técnica, la presión del chorro se orienta hacia la pared del conducto y no hacia la membrana del tímpano. La irrigación del conducto en caso que no esté infectado el oído medio suele originar enrojecimiento temporal de la membrana del tímpano, por lo que hay que tener cautela si después se establece el diagnóstico de otitis media.

La lesión yatrógena más frecuente que surge con la introducción de líquidos en el oído por medio de una jeringa es la perforación traumática de la membrana del tímpano. Entre los factores predisponentes para que ocurra tal problema están la cirugía otológica previa, otitis media previa o actual y otitis externa grave. En casos de duda es mejor diferir el lavado y referir al paciente al otorrinolaringólogo. Cuando se averigüe si se produjo la perforación, es importante confiar en los síntomas (hipoacusia repentina, otalgia intensa o vértigo), y no en los signos, porque el líquido de lavado y los restos pueden entorpecer la visualización de la membrana del tímpano. Si se sospecha que hubo perforación, conviene en este caso tranquilizar al paciente, administrar analgésicos y referir al enfermo con el otorrinolaringólogo en un plazo de una a dos semanas. No se necesitan antibióticos con fin profiláctico.³¹ En caso de sospechar lesión de los huesecillos, está justificada la consulta de urgencia con el otorrinolaringólogo.

Las perforaciones de la membrana del tímpano suelen ser consecuencia de infecciones del oído medio o resultado de barotraumatismos, traumatismos penetrantes o no penetrantes, sonidos muy intensos o, en raras ocasiones, por rayos. Si la situación es consecuencia de traumatismos no penetrantes o de sonidos intensos, la perforación casi siempre se produce en la membrana tensa, por lo común en sentido anterior o inferior. Esta membrana es la zona más grande de la membrana timpánica, tiene unas cuantas células de espesor y por ello se desgarra con facilidad.

En general, la persona señala dolor e hipoacusia de comienzo agudo, con otorrea sanguinolenta o sin ella; también pueden ocurrir vértigo o acúfenos acompañantes, aunque suelen ser transitorios, salvo que se haya lesionado el oído interno o roto la ventana redonda u oval. Es importante visualizar la membrana del tímpano en su totalidad y limpiar el conducto para eliminar sangre y restos hísticos.

Muchas de las perforaciones de la membrana del tímpano curan en forma espontánea. Las que son consecuencia de traumatismos no penetrantes o de sonidos intensos y que son lesiones aisladas pueden ser tratadas con el alta del paciente y su referencia con un especialista para valoración más detenida o un audiograma formal lo antes posible, después que se produjo la lesión. Se pedirá a los enfermos que eviten la entrada de agua al conducto del oído. No necesitarán antibióticos tópicos o sistémicos, salvo que se sospeche la permanencia del cuerpo extraño en el conducto o en el oído medio. Las perforaciones en el cuadrante posterosuperior o aquellas que son consecuencia de traumatismos penetrantes tienen una mayor posibilidad de dañar la cadena de huesecillos y habrá que referir al paciente con el otorrinolaringólogo en término de 24 h.

Reconocimiento: los autores agradecen las aportaciones de Anne Tintinalli, autora de este capítulo, en la edición anterior.