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La otitis externa comprende infecciones e inflamación del conducto auditivo externo y el pabellón. Se divide en los tipos difuso agudo y maligno.
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Otitis externa difusa aguda También se conoce simplemente como otitis externa u oído de nadador y es una infección que se caracteriza por prurito y dolor espontáneo y a la palpación en el oído externo. Los signos físicos comprenden eritema y edema del conducto auditivo externo, que pueden abarcar el trago y el pabellón. Otros signos son la expulsión de material transparente o purulento por el oído y la aparición de costras en el conducto auditivo externo. Al evolucionar la enfermedad el dolor puede volverse intolerable y aparecer con la masticación o cualquier movimiento de la piel periauricular. El edema cada vez más intenso culminará en el angostamiento del conducto auditivo y en deficiencias de la audición. En casos graves, la infección puede propagarse a partes blandas periauriculares y ganglios linfáticos, incluso con protrusión del pabellón hacia fuera, como consecuencia de la inflamación.
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Fisiopatología Entre los factores predisponentes para que surja otitis externa están el traumatismo de la piel del conducto auditivo externo y el aumento de pH local. Los factores en cuestión incluyen contacto frecuente con agua por nadar o bañarse en tinas, piscinas o lagos de agua dulce y vivir en un entorno húmedo. El traumatismo muy a menudo proviene de rascarse o exagerar en el retiro del tapón de cerumen; este último es una mezcla ácida de secreciones de glándulas sebáceas y apocrinas y células epiteliales descamadas; forma una barrera física que protege la piel del conducto auditivo externo, sitio en que su pH ácido le confiere propiedades antimicrobianas.
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Microbiología Los microorganismos que con mayor frecuencia causan la otitis externa maligna son Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae y especies de Proteus, así como Staphylococcus aureus, y en particular P. aeruginosa.11
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En climas tropicales, en sujetos inmunodeprimidos o después de un periodo prolongado de antibioticoterapia puede surgir otomicosis o el ataque del oído externo por hongos; muchos casos son causados por Aspergillus o Candida.12
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Las causas no infecciosas incluyen dermatitis por contacto, por fármacos tópicos o resinas en prótesis auditivas, seborrea y psoriasis. Aunque, en términos generales, no es una enfermedad laboral, la otitis externa causada por infestación de ácaros ha sido señalada en personas que trabajan con aves de corral.13
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Tratamiento El tratamiento comprende analgésicos, limpieza del conducto auditivo externo, uso de fármacos acidificantes, antimicrobianos tópicos y, en ocasiones, corticoesteroides. La limpieza se podrá realizar con la irrigación suave a base de peróxido de hidrógeno y aspiración cuidadosa.
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Los antibióticos ototópicos no ototóxicos constituyen el tratamiento de primera línea, en particular si se desconoce la integridad de la membrana del tímpano, si se tiene certeza de que hay perforación de la misma o existen tubos de timpanostomía. Las quinolonas ototópicas como ofloxacino y ciprofloxacino son eficaces y tienen actividad contra estafilococos y Pseudomonas. Además, en Estados Unidos la Food and Drug Administration ha aprobado el uso de ofloxacino tópico en lactantes y niños y constituye el único antibiótico ototópico aprobado por dicha organización para usar en personas con abertura del oído medio.14
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El cuadro 237-5 incluye los componentes de muchos preparados óticos. Entre las consideraciones para orientar en la selección de un fármaco están el riesgo de ototoxicidad, el costo y el cumplimiento terapéutico. Son pocos los casos establecidos de ototoxicidad, pero existe el riesgo teórico de efectos tóxicos auditivos y vestibulares con el uso de aminoglucósidos, polimixina y preparados con ácido acético.3,4,14
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Este riesgo al parecer es insignificante si está intacta la membrana del tímpano, pero hay pruebas de que los aminoglucósidos tópicos son absorbidos a nivel sistémico.15,16
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La sensación ardorosa que surge con los preparados ácidos puede disminuir el cumplimiento terapéutico. Las personas que no toleran los preparados óticos con pH bajo pueden utilizar gotas oftálmicas un poco más alcalinas.
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Si el costo es un factor que interviene en el tratamiento y no hay contraindicaciones identificadas, cabe utilizar gotas de ácido acético, que son más baratas que las quinolonas. En ese caso se utilizará una suspensión y no una solución; en teoría, con ella hay menor posibilidad de penetración del oído medio, con la ototoxicidad resultante.
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Se instila el fármaco en el oído limpio, con la cabeza inclinada hacia el lado contrario y esta posición se conservará durante 3 min. Si el edema del conducto externo lo obstruye, se introducirá una mecha comercial o un segmento de gasa en dicho conducto y se le conservará húmedo con las gotas óticas.
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Por medio de cultivos en busca de bacterias y hongos se podrá orientar el tratamiento de casos que no mejoran. Los antibióticos orales se reservan para personas febriles y aquellas con extensión periauricular. Se pedirá a las personas con otitis externa que eviten factores predisponentes para eliminar las recidivas. Entre las estrategias están “tapones” en el oído mientras se nada o baña (algodón en rama impregnado con vaselina o tapones comerciales), uso breve de un secador de pelo para eliminar el agua del conducto auditivo y no usar aplicadores con punta de algodón u otros dispositivos para extraer el cerumen.
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El tratamiento específico de la otomicosis comprende antimicóticos sistémicos como fluconazol (200 mg × 1 dosis, para seguir con 100 mg todos los días durante tres o cinco días más).11Aspergillus no es sensible a muchos de los antimicóticos orales, con la excepción del itraconazol.17 Las gotas de corticoesteroides tópicos pueden servir en casos de seborrea y psoriasis.
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Se pedirá a los pacientes que sean revisados en citas ulteriores por su médico familiar o por un otorrinolaringólogo en término de una semana, en busca de alguna enfermedad más grave o de otitis externa maligna si el cuadro empeora en cualquier momento o no mejora con el tratamiento.
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Otitis externa maligna Se trata de una infección letal en el conducto auditivo externo y abarca el pabellón auditivo y partes blandas, con extensión variable a la base del cráneo. En >90% de los casos es causada por P. aeruginosa.11Si la infección se circunscribe a partes blandas y cartílago se le denomina otitis externa necrosante; si afecta el hueso temporal o la base del cráneo, se le llama osteomielitis de la base craneal.
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Fisiopatología La otitis externa maligna comienza como una simple otitis externa que se propaga a tejidos más profundos del conducto auditivo externo y afecta el cartílago, el periostio, partes blandas y el hueso, y la anatomía normal del oído facilita la propagación de la infección. El suelo cartilaginoso del conducto auditivo externo tiene las llamadas grietas de Santorini, por las cuales se puede propagar la infección a estructuras más profundas. La infección puede abarcar las celdillas mastoideas, el seno sigmoideo, la glándula parótida y la base del cráneo, así como el VII par craneal en el sitio en el que sale del agujero estilomastoideo, y los pares IX, X, y XI en el agujero yugular.
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La diabetes y la inmunodepresión son factores que predisponen a la infección por Pseudomonas. El cerumen de los diabéticos tiene pH más alto que el de testigos normales, lo cual constituye otro daño más de los mecanismos locales de defensa. La vasculopatía fina de los diabéticos puede originar degeneración cartilaginosa, lo que favorece todavía más la propagación de la infección.
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Manifestaciones clínicas y diagnóstico Hay que sospechar otitis externa maligna en toda persona que muestra otitis externa persistente a pesar de que durante dos o tres semanas se aplicó algún antimicrobiano. El cuadro típico inicial incluye otalgia y edema del conducto auditivo externo, con otorrea o sin ella. La otalgia puede ser mucho más intensa que la observada en la otitis externa común. En el suelo del conducto auditivo externo se puede identificar tejido de granulación.
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Se deben explorar los dos oídos, los dos pabellones, desde sus caras anterior, lateral y posterior. En el oído infectado se advertirá eritema, edema, y sobresaldrá más que el oído no afectado. También hay que valorar estructuras cercanas. Puede haber parotiditis y el trismo denota afectación del músculo masetero o de la articulación temporomandibular. La afectación de pares craneales constituye un signo grave. El séptimo par suele ser el primer nervio afectado por extensión craneal y la presencia de disfunción del IX, X y XI pares denota una enfermedad todavía más extensa. Complicaciones posibles más graves son la trombosis de los senos lateral o sigmoideo y la meningitis. Como paso siguiente, se buscará la confirmación radiográfica y la estadificación de la enfermedad mediante tomografía computarizada de la cabeza.
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La otitis externa maligna en niños tiende a seguir una evolución progresiva y rápida, de modo que pueden tener mal aspecto desde que son llevados al médico, con fiebre, leucocitosis e incluso bacteriemia/septicemia; asimismo, hay mayor posibilidad de que ellos, en comparación con los adultos, tengan afectación de la membrana del tímpano, del oído medio y el nervio facial. Los pacientes con SIDA tienden a ser jóvenes, con microorganismos etiológicos diferentes de Pseudomonasy el pronóstico en ellos es peor que el de individuos sin SIDA.
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Tratamiento Se deben administrar antibióticos en el servicio de urgencias: imipenem en niños o un aminoglucósido y una penicilina contra seudomonas, o en adultos una cefalosporina o una quinolona.11 Casos escogidos de infección temprana pueden ser tratados fuera del hospital, con quinolonas orales. Es probable que los casos benignos se resuelvan con un solo ciclo de antibioticoterapia, en tanto que los problemas más avanzados pueden necesitar antibióticos por vía IV ± desbridamiento quirúrgico.
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La otitis media (OM) es más bien una enfermedad de lactantes y niños (cap. 114, Trastornos del oído y de la mastoides en lactantes y niños, en la sección de Pediatría). Los adultos pueden presentar dicha forma de otitis, pero su incidencia y prevalencia máximas se localizan en los años preescolares, para disminuir conforme el niño crece. Son pocas las publicaciones, o no las hay, que sugieran que el diagnóstico o el tratamiento de la otitis media en adultos difiere del que se administra en niños. Se cree que la disminución de la incidencia de OM de la niñez a la adolescencia se debe a los cambios de la anatomía de la trompa de Eustaquio. Entre la lactancia y la vida adulta el ángulo de la trompa mencionada y su longitud pueden aumentar, lo que facilita el drenaje del oído medio y constituye una barrera física mayor contra la migración de bacterias de la nasofaringe al oído medio.
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Aspectos microbiológicos En un estudio, 70% de todos los casos de OM tuvo algún virus como microorganismo causal cuando se pudo cultivar.18 Las bacterias patógenas identificadas más a menudo en OM aguda fueron Streptococcus pneumoniae (49%), Haemophilus influenzae (29%) y Moraxella catarrhalis (28%). La variedad de Haemophilus obtenida a menudo en cultivos no tiene un tipo conocido, de tal forma que muchos niños no obtienen protección alguna con la vacuna contra H. influenzae de tipo b que reciben ahora de manera periódica. Muchos adultos nunca recibieron la vacuna, por lo que no están protegidos de todas las cepas de la gripe por Haemophilus. Los microorganismos predominantes que intervienen en OM crónica son S. aureus, P. aeruginosa y bacterias anaerobias.19 La vacuna antineumocócica pentavalente (PCV7, pneumococcal vaccine) aprobada para usar en Estados Unidos protege contra serotipos de S. pneumoniae que causan una gran proporción de casos que antes causaban OM. Muchos de estos patógenos también eran farmacorresistentes. Sin embargo, no es de sorprender que el uso generalizado de PCV7 haya contribuido al incremento relativo de algunos de los serotipos distintos de PCV7; de ellos, muchos tampoco son susceptibles a la penicilina.20,21
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Diagnóstico El típico paciente de otitis media muestra en un principio otalgia con fiebre o sin ella. Aparecen en forma variable otorrea e hipoacusia, en tanto que son poco frecuentes signos como acúfenos, vértigo y nistagmo, aunque pueden surgir. En la observación se advierte retracción o protrusión de la membrana del tímpano; puede tener color rojo, lo cual denota inflamación, o amarillo o blanquecino como resultado de líquido en el oído medio. En la otoscopia neumática casi siempre se observa muy poca movilidad de tal membrana. Es importante valorar siempre la función del nervio facial, por su cercanía con el oído medio.
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Tratamiento No hay guías terapéuticas específicas para adultos. Cada vez es más común, si el paciente es >2 años de edad y no tiene fiebre ni otalgia intensa, considerar sólo el uso de analgésicos y esperar 48 h para ver si los síntomas muestran resolución expontánea.22 Muchos de los casos tienen etiología viral. La amoxicilina en dosis altas es eficaz contra los tres patógenos principales, pero cerca del 30% de las cepas de H. influenzae e incluso 80% de las cepas de M. catarrhalis han generado lactamasa β, lo cual les confiere algún grado de resistencia a la amoxicilina. Al contar con la vacuna antineumocócica, la frecuencia de neumococos resistentes a penicilina disminuyó de 15.4 a 6.7% en un estudio realizado en la costa oeste de Estados Unidos.23
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El fármaco preferido para iniciar el tratamiento sigue siendo la amoxicilina. En adultos que pesan >40 kg, la dosis es de 500 a 875 mg cada 12 h, o 250 a 500 mg cada 8 h, durante siete a 10 días. Otros fármacos son trimetoprim-sulfametoxazol, azitromicina o cefuroxima (cefalosporina de segunda generación). Si la otitis media no mejora con los fármacos iniciales después de 72 h, se considerará la posibilidad de cambiar a cefuroxima o amoxicilina-clavulanato.
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Para aplacar el dolor intenso se puede administrar acetaminofén o ibuprofeno, o incluso narcóticos. Se pueden usar medicamentos tópicos como antipirina/benzocaína en gotas óticas. La otitis media con derrame obliga a utilizar los mismos antimicrobianos, pero durante tres semanas, y se puede agregar prednisona.19
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Los adultos con otitis media aguda simple deben ser vigilados para valorar la eficacia del tratamiento y asegurar que no existe obstrucción anatómica de la trompa de Eustaquio, por ejemplo, por alguna neoplasia oculta. Todo paciente que acuda con complicaciones de otitis media o que parezca tener septicemia debe recibir atención urgente para realizar timpanocentesis diagnóstica y terapéutica y la posible hospitalización para antibioticoterapia por vía IV.
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Las complicaciones de OM son la intratemporal y la intracraneal. La perforación de la membrana timpánica suele ser una complicación intratemporal frecuente y muy a menudo se produce en la membrana tensa, por la mayor tensión que ejercen las secreciones en el oído medio, lo que genera otorrea. En general, la curación tiene lugar en una semana, aunque puede quedar la perforación por largo tiempo. Como consecuencia de la presencia del líquido en el oído medio puede quedar una hipoacusia temporal de conducción. La hipoacusia debe resolverse a medida que se resorba el líquido. Puede aparecer laberintitis serosa aguda cuando las toxinas bacterianas penetran en el oído interno por la ventana redonda. Una complicación poco común es la parálisis del nervio facial que obliga a la consulta otorrinolaringológica de urgencia.
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Mastoiditis aguda La mastoiditis aguda es consecuencia de la propagación de la infección del oído medio a las celdillas mastoideas por medio del aditus ad antrum. Al bloquearse este orificio, la cavidad mastoidea se torna un espacio cerrado y las celdillas se inflaman y llenan de líquido. A la propagación por los conductos venosos hasta el periostio suprayacente se le denomina mastoiditis aguda con periostitis. Además de la otalgia y la fiebre, las personas con mastoiditis mostrarán eritema retroauricular, hinchazón y dolor al tacto, con protrusión del pabellón y obliteración del pliegue retroauricular. En general, el diagnóstico se confirma con los datos de la anamnesis y la exploración física, pero está indicada la práctica de algunos estudios radiográficos. Las radiografías de la mastoides mostrarán opacificación de esa zona por la acumulación de líquido, y por medio de CT se definirá la magnitud de la afectación del hueso. La mastoiditis exige la administración de antibióticos IV, timpanocentesis y miringotomía. Los fármacos de primera línea más utilizados sobre bases empíricas desde el comienzo son vancomicina o nafcilina (guía Sanford, 2008).24 Otros regímenes incluyen cefotaxima y ceftriaxona para la mastoiditis aguda, e imipenem o piperacilina/tazobactam para el cuadro crónico. Al final pueden ser necesarios la incisión y el drenaje del absceso subperióstico o la mastoidectomía.
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El colesteatoma auditivo es un cúmulo de células epidérmicas y de queratina exfoliada dentro del oído medio o la mastoides; conforme se expande erosiona la cadena de huesecillos, el laberinto óseo o el conducto del nervio facial. Los colesteatomas suelen infectarse y si muestran extensión al interior del cráneo la situación puede ser letal.
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Complicaciones intracraneales Es más probable que surjan complicaciones intracraneales de OM en la fase crónica que en la aguda y, en términos generales, su frecuencia ha disminuido con el uso generalizado de antibióticos para su tratamiento. Sin embargo, la extensión supurada intracraneal es una complicación grave y hay que investigar de manera apropiada los signos y los síntomas que sugieren tal trastorno. La meningitis y el absceso cerebral constituyen las complicaciones intracraneales más frecuentes de OM; los microorganismos causales prevalentes son S. pneumoniae y H. influenzae de tipo b, aunque con el uso de la vacuna contra este último tipo de H. influenzae ha disminuido de manera drástica la frecuencia de la complicación. Otras complicaciones posibles son el absceso extradural y el empiema subdural.
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Trombosis del seno transverso La trombosis del seno transverso es otra complicación ominosa de OM aguda. Aparece cuando se propaga la infección y la inflamación dentro de la mastoides, con inflamación de los senos transverso o sigmoide vecinos. Pueden observarse tromboflebitis reactiva con formación de coágulos murales, empiema intraluminal o perforación de la pared venosa.
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La cefalea es la manifestación más frecuente, y se observa menos el papiledema, la parálisis del VI par y el vértigo. La angiografía con fase venosa y la MRI son más sensibles que la CT para diagnosticar la trombosis del seno transverso. El régimen de antibióticos utilizados debe proteger de Staphylococcus, Streptococcus y anaerobios de las vías respiratorias altas y tener penetración satisfactoria de la barrera hematoencefálica. Un régimen inicial sobre bases empíricas25,26 es la combinación de penicilina por vía IV o nafcilina, ceftriaxona y metronidazol.
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Esta timpanitis es un trastorno doloroso del oído que se caracteriza por formación de ampollas en la membrana del tímpano y en la porción profunda del conducto auditivo externo. Se piensa que surgen las ampollas entre el epitelio inferior muy inervado y la capa anterior fibrosa de la membrana del tímpano, lo cual explica la otalgia intensa. Las ampollas se pueden llenar de sangre, suero o material serosanguinolento. Se pueden acumular en forma reactiva derrames de oído medio. La otorrea, resultado de la rotura de una ampolla, es breve. Suele aparecer con este cuadro hipoacusia reversible y puede ser de conducción, neurosensitiva o mixta. Se ha dicho que intervienen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci y otros patógenos virales más, pero la asociación no es clara.27 El tratamiento incluye el alivio del dolor, en tanto que otra opción es administrar antibióticos contra la timpanitis ampollosa no complicada. Se pueden administrar antibióticos para tratar la otitis media persistente.